Anda di halaman 1dari 59

PERANCANGAN ULANG FORMULIR REKAM MEDIS

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR


DI RUMAH SAKIT UMUM MAWAR
BANJARBARU TAHUN 2014

Proposal Penelitian
Diajukan Untuk Menyusun Karya Tulis Ilmiah
Sebagai Persyaratan Guna Mencapai Gelar Ahli Madya
Perekam dan Informasi Kesehatan (A.Md. RMIK)

NYOL ARIANTO
11D30047

PROGRAM STUDI PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HUSADA BORNEO BANJARBARU
2014

PERANCANGAN ULANG FORMULIR REKAM MEDIS


RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
DI RUMAH SAKIT UMUM MAWAR
BANJARBARU TAHUN 2014

NYOL ARIANTO
11D30047

PROGRAM STUDI PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HUSADA BORNEO BANJARBARU
2014

LEMBAR PERSETUJUAN

iii

LEMBAR PENGESAHAN

iv

KATA PENGANTAR
Pertama-tama penulis sampaikan rasa syukur kehadirat Tuhan Yang Maha
Esa yang telah menganugerahkan rahmat dan kasih karunia-Nya. Oleh kasih
karunianyalah penulis dapat menyusun proposal Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini
dengan

judul

PERANCANGAN

ULANG

FORMULIR

REKAM

MEDIS

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR DI RUMAH SAKIT UMUM MAWAR


BANJARBARU TAHUN 2014. Adapun Karya Tulis Ilmiah ini disusun dan di buat
untuk memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan Diploma III
Perekam dan Informasi Kesehatan STIKES Husada Borneo Banjarbaru.
Penulis menyadari dalam penyusunan maupun penulisan proposal Karya
Tulis Ilmiah ini tidak dapat terlaksana tanpa bantuan dari berbagai pihak, penulis
menyampaikan banyak terimakasih yang tak terhingga kepada Ibu Armiati, A.Md
RMIK, S.Pd selaku pembimbing utama yang telah banyak membantu dalam
menyelesaikan proposal Karya Tulis Ilmiah ini dan Ibu Firyal Yasmin, SKM
selaku pembimbing pendamping yang telah banyak memberikan masukan dan
saran, tanpa adanya bantuan dari pembimbing I dan II proposal karya Tulis
Ilmiah ini tidak dapat terselesaikan dengan baik, tidak lupa juga dalam
kesempatan ini penulis menyampaikan terimakasih yang sebesar-besarnya
kepada:
1.

Bapak DR. Suharto, SE, MM Selaku Ketua Yayasan Husada Borneo

2.

Bapak Drs. Hendro Martono, MT selaku PLH Ketua STIKES Husada Borneo
Banjarbaru yang memberikan izinnya untuk melakukan penelitian.

3.

Ibu Armiati, A.Md. RMIK, S.Pd selaku PLH Ketua Program Studi Perekam
dan Informasi Kesehatan STIKES Husada Borneo Banjarbaru

4.

Bapak dr. Suwandi Yapar, MARS selaku Direktur Rumah Sakit Umum
Mawar.

5.

Ibu Dwi Puspita Sari, SE selaku personalia RSU Mawar dan Ibu Tyna
Apriyanti, SKM selaku Kepala Rekam Medis RSU Mawar.

6.

Seluruh pegawai STIKES Husada Borneo Banjarbaru yang telah membantu


dalam pembuatan surat izin penelitian Karya Tulis Ilmiah.

7.

Seluruh Dosen mata Kuliah yang telah memberikan materi perkuliahan.

8.

Ibu, adek dan kakak-kakakku yang telah memberikan dorongan moril


maupun materiil serta doa yang tulus iklas dan mencurahkan segala kasih,
sayang dan semangat yang tiada hentinya.

9.

Kembaran saya Nyil Kurniato yang telah memberikan dukungan moril


maupun materiil dan juga memberikan semangat persaudaraan.

10. Teman-teman mahasiswa STIKES Husada Borneo Banjarbaru yang telah


membantu serta memberikan saran untuk kelancaran penulisan Karya Tulis
Ilmiah ini.
11. Teman-teman Komsel 2 Kesehatan yang telah memberikan dukungannya,
semangat maupun doanya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan imbalan atas segala amal
yang telah diberikan. Saran dan kritik yang sifatnya membangun sangat penulis
harapkan demi kesempurnaan proposal Karya Tulis Ilmiah ini. Akhir kata semoga
proposal Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat bagi semua pihak dan menjadi
pedoman bagi peneliti lain dalam melakukan penelitian selanjutnya.

Banjarbaru, 12 April 2014


Penulis

Nyol Arianto

vi

DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN COVER ...........................................................................................

HALAMAN JUDUL ............................................................................................

ii

LEMBAR PERSETUJUAN ................................................................................ iii


LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................. iv
KATA PENGANTAR ......................................................................................... v
DAFTAR ISI ...................................................................................................... vii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... ix
DAFTAR TABEL ............................................................................................... x
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................ xi
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1

Latar Belakang......................................................................................... 1

1.2

Rumusan Masalah ................................................................................... 3

1.3

Tujuan Penelitian ..................................................................................... 3

1.3.1 Tujuan Umum .......................................................................................... 3


1.3.2 Tujuan Khusus ......................................................................................... 3
1.4

Manfaat Penelitian ................................................................................... 3

1.4.1 Bagi Rumah Sakit .................................................................................... 3


1.4.2 Bagi Akademik ......................................................................................... 3
1.4.3 Bagi Mahasiswa ....................................................................................... 4
1.5

Keaslian Penelitian .................................................................................. 4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA


2.1

Tinjauan Teori .......................................................................................... 6

2.1.1 Rekam Medis ........................................................................................... 6


2.1.2 Formulir rekam medis .............................................................................. 9
2.1.3 Formulir Ringkasan Masuk Dan Keluar .................................................... 10
2.1.4 Perancangan Ulang Formulir (Redesign Form) ........................................ 16
2.2

Landasan Teori ........................................................................................ 24

2.3

Kerangka Konsep penelitian .................................................................... 26

BAB 3 METODE PENELITIAN


3.1

Rancangan Penelitian .............................................................................. 28

3.2

Lokasi dan Waktu Penelitian .................................................................... 28

vii

3.2.1 Lokasi ...................................................................................................... 28


3.2.2 Waktu Penelitian ...................................................................................... 28
3.3

Subjek Penelitian ..................................................................................... 28

3.4

Variabel Penelitian dan Definisi Operasional............................................ 28

3.4.1 Variabel Penelitian ................................................................................... 28


3.4.2 Definisi Operasional ................................................................................. 29
3.5

Instrumen Penelitian ................................................................................ 29

3.6

Teknik Pengumpulan Data ....................................................................... 29

3.6.1 Observasi ................................................................................................ 29


3.6.2 Wawancara .............................................................................................. 30
3.6.3 Studi dokumen ......................................................................................... 30
3.7

Teknik Analisis Data ................................................................................ 30

3.8

Prosedur Penelitian.................................................................................. 30

3.8.1 Tahap Persiapan Penelitian ..................................................................... 30


3.8.2 Tahap Pelaksanaan Penelitian................................................................. 31
3.8.3 Tahap Akhir Penelitian ............................................................................. 31
3.9. Jadwal Penelitian ..................................................................................... 31
3.10 Anggaran Biaya ....................................................................................... 32
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................... 33
LAMPIRAN

viii

DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Alur desain rekam medis ............................................................. 17
Gambar 2.2 Kerangka Konsep Penelitian ....................................................... 26

ix

DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 3. 1 Definisi Operasional .......................................................................... 29
Tabel 3. 2 Jadwal Penelitian .............................................................................. 31
Tabel 3. 3 Anggaran biaya penelitian ................................................................. 32

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1.

Surat Izin Penelitian dari STIKES Husada Borneo

Lampiran 2.

Surat Balasan dari Rumah Sakit Umum Mawar Banjarbaru

Lampiran 3.

Surat Permohonan Sebagai Responden

lampiran 4.

Surat Persetujuan Responden

Lampiran 5.

Pedoman Observasi

Lampiran 6.

Pedoman Wawancara

Lampiran 7. Lembar Konsultasi Penyusunan Proposal Pembimbing 1


Lampiran 8. Lembar Konsultasi Penyusunan Proposal Pembimbing 2
Lampiran 9. Lembar Saran Perbaikan Seminar Proposal Penguji 1
Lampiran 10. Lembar Saran Perbaikan Seminar Proposal Penguji 2
Lampiran 11. Daftar Hadir Seminar Proposal

xi

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1

Latar Belakang
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
kompleks, padat pakar, dan padat moral, komplek ini muncul karena
pelayanan rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan,
dan penelitian serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin
agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang profesional baik di
bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan (Rustiyanto, 2010).
Dilihat dari jenis rumah sakit salah satunya adalah rumah sakit umum
dimana pengertian dari rumah sakit umum menurut kamus besar bahasa
indonesia adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan yang
bersifat dasar, spesialistik, dan subspesialistik. Dalam sebuah rumah sakit
pasti ada penunjang medis seperti unit kerja rekam medis (UKRM) pada
sarana pelayanan kesehatan. UKRM inilah yang bertanggung jawab dalam
mengelola data pasien sehingga hasilnya dapat dimanfaatkan oleh pihak
manajemen dalam proses perencanaan dan pengambilan keputusan.
Menurut Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 menyatakan
bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran
wajib membuat rekam medis. Pelaksanaan rekam medis dilaksanakan
melaui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Isi rekam
medis rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat
identitas pasien, tangggal dan waktu, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan
fisik dan penujang medik, diagnosis, rencana penatalaksana, pengobatan
atau tindakan, persetujuan tindakan, catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan, ringkasan pulang, nama dan tanda tangan dokter yang
memberikan pelayanan.
Terciptanya rekam medis yang baik akan menghasilkan pelayanan
yang baik bagi pasien maupun pihak rumah sakit dalam memelihara
informasi pasien. Penyelenggaraan rekam medis pada sarana pelayanan
kesehatan merupakan salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi
tersebut. Berdasarkan data pada rekam medis tersebut dapat dinilai
1

2
apakah pelayanan yang diberikan sudah cukup baik mutunya, serta apakah
sudah sesuai dengan standar. Untuk itu rekam medis harus didesain
secara efektif dan efisien.
Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan yaitu rekam medis
rawat jalan dan rekam medis rawat inap. Dimana rekam medis rawat inap
terdiri dari berbagai jenis formulir salah satunya formulir ringkasan masuk
dan keluar yang selalu menjadi lembaran paling awal yang berisikan
informasi tentang identitas pasien baik itu data demografi maupun data
klinis.
Formulir rekam medis merupakan alat untuk pengumpul data pasien
dan merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang telah
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini
merupakan cermin kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan
untuk menyembuhkan pasien. Informasi dalam rekam medis yang
berkesinambungan dapat memudahkan petugas dalam memberikan
layanan

kesehatan

kepada

pasien

serta

dapat

dijadikan

dasar

pertimbangan dalam perawatan lanjutan kepada pasien.


Formulir rekam medis perlu dirancang secara jelas rapi menarik dan
informatif agar mempermudah pengguna dalam memahami dan mengisi
formulir tersebut sehingga ketidak lengkapan pengisian rekam medis dapat
di minimalisirkan. Formulir rekam medis seharusnya didesain sesuai
dengan kebutuhan pengguna yang disesuaikan dengan aturan-aturan
desain formulir rekam medis. Aturan desain formulir rekas medis meliputi
beberapa komponen yaitu komponen fisik komponen anatomi dan
komponen isi.
Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang dilakukan oleh peneliti di
Rumah Sakit Umum Mawar Banjarbaru di unit rekam medis melaui
wawancara sejak berdrinya Rumah Sakit ini belum pernah dilakukannya
evaluasi maupun perancangan ulang terhadap formulir rekam medis
ringkasan masuk dan keluar pada rekam medis rawat inap, sehingga
peneliti melakukan peninjauan dan ditemukan tidak adanya tempat bagi
dokter untuk menulis diagnosa sekunder, ruang pengkodeaan penyakit,
judul dari formulir tersebut, kurangnya instruction (perintah), elemen data

3
yang seharusnya ada pada pada fomuir ini dan jarak margin sebelaha kiri
kurang lebar untuk hole punches.
Oleh karena itu, permasalahan diatas dasar pertimbangan

bagi

peneliti untuk melakukan Perancangan Ulang Desain Formulir Rekam


Medis Ringkasan Masuk Dan Keluar di Rumah Sakit Umum Mawar
Banjarbaru tahun 2014.

1.2

Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang tersebut dapat dirumuskan masalah yaitu
bagaimanakah perancangan ulang formulir ringkasan masuk dan keluar di
Rumah Sakit Umum Mawar Banjarbaru yang dapat meningkatkan kualitas
data pelayanan?

1.3

Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum


Merancang ulang formulir ringkasan masuk dan keluar guna
meningkatkan kualitas data pelayanan di Rumah Sakit Umum Mawar
Banjarbaru.
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Manganalisis elemen data dan struktur formulir ringkasan masuk dan
keluar di Rumah Sakit Umum Mawar Banjarbaru
b. Merancang formulir ringkasan masuk dan keluar di Rumah Sakit Umum
Mawar Banjarbaru .

1.4

Manfaat Penelitian

1.4.1 Bagi Rumah Sakit


Hasil dari penelitian ini dapat dijadikan sebagai bahan masukan dan
pertimbangan bagi Rumah Sakit untuk pengadaan formulir ringkasan
masuk dan keluar.
1.4.2 Bagi Akademik
Hasil penelitian dapat menambah referensi perpustakaan STIKES
Husada Borneo.

4
1.4.3 Bagi Mahasiswa
Untuk menambah wawasan dan pengetahuan serta mampunya
mahasiswa menerapkan pengalaman yang telah di tempuh selama
menjalani pendidikan di STIKES Husada Borneo Banjarbaru.
1.5

Keaslian Penelitian
Berdasarkan survei dan pencarian yang dilakukan oleh peneliti baik
itu di perpustakaan STIKES Husada Borneo dan melalui situs internet
menyatakan bahwa penelitian yang bejudul Perancangan Ulang Formulir
Ringkasan Masuk Dan Keluar di Rumah Sakit Umum Mawar Banjarbaru
Tahun 2014 belum Pernah dilakukan sebelumnya. Namun ada penelitian
yang serupa diantarnya yaitu:
1. Sofiana Kusniya H, dkk (2012). Analisis desain formulir laporan operasi
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karanganyar, dengan melihat
dari aspek fisik dilihat dari bentuk, ukuran, bahan formulir yang
digunakan masih menggunakan kertas buram, dan warna kecoklatan
dengan kesimpulannya dalam peneltian tersebut bahwa formulirnya
masih belum memenuhi aspek anatomi seperi heading belum adanya
identitas

organisasi

yang

lengkap,

introduction

(pendahuluan),

instruction (perintah), masih perlu menambahkan instruction beri tanda


(). Perbedaan dengan peneliti yaitu pada formulir yang diteliti Formulir
ringkasan masuk dan keluar serta data yang dianalisis pada bagian
body.
2. Agung Dwi Putranto (2012). Analisis Desain Formulir Laporan Operasi
(RM 22) di Rumah Sakit Bhakti Wiratama Semarang tahun 2012,
dengan hasil perlu ditambahkannya instruksi tentang cara pengisian,
ukuran kertas harus A4 sehingga sama dengan formulir yang lainnya,
heading perlu dicantumkan nomor revisi dan tahun terbit, close perlu
adanyan nama dan tanda tangan dokter. Dilihat dari aspek isinya perlu
penambahan jenis kelamin. Perbedaan dengan peneliti terletak pada
formulir yang diteliti di sini peneliti meneliti formulir ringkasan masuk dan
keluar serta menganalisis data pada bagian body.
3. Esron

Kalalembang

(2012).

Tinjauan

Pengembangan

Formulir

Ringkasan Masuk dan Keluar di Rumah Sakit Bhayangkara Banjarmasin


tahun 2012, hasil penelitian sumber daya manusia yang mempengaruhi

5
pengisian ringkasan masuk dan keluar adalah petugas yang mengisi
formulir ringkasan masuk dan keluar di rumah sakit tersebut, tetapi
mereka seringkali tidak teliti dalam pengisian formulir tersebut dan
keluarnya masih ditemukan bagian-bagian formulir yang tidak terisi
secara lengkap, dan juga desain yang terdapat pada formulir tidak
efektif karena beberapa kolom yang menyediakan informasi tentang
pasien sangat dekat sehingga menyulitkan petugas dalam hal
pengisiannya. Perbedaan terletak pada metode penelitian, metode yang
digunakan oleh peneliti adalalah metode pengembangan.
5. Arief sadillah (2013). Redesign formulir resume medis di Rumah Sakit
PTPN

XIII

(Persero)

Danau

Salak,

hasil

penelitian

adalah

menambahkan elemen data yang seharusnya ada formulir rekam medis


sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/III/2008. Perbedaan
terletak

pada

pada

formulir

yang

didesain,

metode

penelitian

menggunakan metode deskriftif, sedangkan peneliti merancang ulang


formulir rekam medis ringkasan masuk dan keluar dengan metode yang
digunakan dalah metode pengembangan.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

Tinjauan Teori

2.1.1 Rekam Medis


a.

Pengertian rekam medis


Selama di rumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus
memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna
menghasilkan suatu diagnosis, jaminan, pengobatan dan hasil akhir
(Rustiyanto, 2010).
Untuk rekam medis itu sendiri adalah keterangan baik tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa penentuan fisik
labolatorium, diagnosa segala pelayanan dan rekam medis adalah
siapa, apa, di mana, dan bagaimana perawatan pasien tindakan medik
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
(Rustiyanto, 2010).
Menurut

permenkes

No.269/MENKES/PER/III/2008

tentang

rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen


tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Sedangkan rekam medis menurut (Huffman, 1994) adalah
rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana dan
bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa
perawatan,

yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan

pelayanan yang diperoleh serta memuat informasi yang cukup untuk


mengidentifikasi pasien membenarkan diagnosis dan pengobatan
serta merekam hasilnya.
b.

Tujuan rekam medis


Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di rumah sakit, tanpa dukungan suatu sistem
pengelolaan rekam medis baik dan benar tertib administrasi di rumah
sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan

7
tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan
upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Dilihat dari tujuan utama (primer) rekam medis menurut (Hatta,
2008) terbagi dalam 5 kepentingan yaitu untuk:
1) Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu
membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah
mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana
pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuesi segala
biayanya.
2) Pelayanan

pasien,

rekam

kesehatan

mendokumentasikan

pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis


dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayan
kesehatan. Dengan demikian rekaman itu membantu pengambilan
keputusan tentang terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis
pasien.
3) Manajemen pelayanan, rekam kesehatan yang lengkap memuat
segala aktivitas yang terjadi dalam manjemen pelayanan sehingga
digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun
pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang
diberikan.
4) Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu
menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan pelayanan di rumah
sakit,

menganalisis

kecenderungan

yang

tejadi

dan

mengomunikasikan informasi diantara klinik yang berbeda.


5) Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian
pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini yang
menentukan besarnya pembayaran yang harus di bayar, baik
secara tunai atau melaui asuransi.
Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang
berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk
kepentingan edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan.
Adapun yang dikelompokkan dalam kegunaan sekunder adalah
kegiatan yang berhubungan secara spesifik antara pasien dan tenaga
kesehatan (Hatta, 2008)

c.

Penguna Rekam Medis


Pengguna rekam medis terbagi menjadi dua yaitu pengguna
primer dan pengguna sekunder (Hatta, 2008).
1) Pengguna primer
a) Para pemberi pelayan kesehatan (provider), yang termasuk
dalam kelompok primer adalah pihak-pihak yang memberikan
pelayanan kesehatan langsung kepada pasien.
b) Para konsumen, yang termasuk dalam kelompok sekunder
adalah pasien dan keluarganya yang juga memerlukan informasi
rekam medis dirinya (perorangan/individu pasien) untuk berbagai
kepantingan.
2) Pengguna sekunder
a) Manajer pelayanan dan penujang pasien, kelompok ini adalah
pihak yang menggunakan rekam medis perorangan secara
sekunder serta tidak menangani perawatan pasien secara
langsung.
b) Pihak pengganti biaya perawatan, kelompok ini akan menelaah
sejauh apa diagnosis yang terkait dengan biaya perawatan.
c) Pengguna rekam medis sekunder lainnya adalah kantor pasien,
pengacara, periset, atau investor klinis, wartawan, kesehatan
pengambilan kebijakan.

d.

Nilai guna rekam medis


Adapun nilai guna dari rekam medis menurut (Rustiyanto,
2010) yaitu:
1) Bagi pasien
a) Menyediakan bukti asuhan keperawatan/tindakan medis yang
diterima oleh pasien.
b) Menyediakan data bagi pasien jika pasien datang untuk kedua
kali dan seterusnya.
c) Menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum
pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja kecelakaan
pribadi dan mal praktek.
2) Bagi fasilitas pelayanan kesehatan

9
a) Memiliki data yang dipakai untuk pekerja profesional kesehatan.
b) Sebagi bukti atas biaya pembiayaan pelayanan medis pasien.
c) Mengevaluasi penggunaan sumberdaya.
3) Bagi pemberi pelayanan kesehatan
a) Menyediakan

informasi

untuk

membantu

seluruh

tenaga

professional dalam merawat pasien.


b) Membantu dokter dalam menyediakan data perawat yang besifat
berkesinambungan pada berbagai tingkat pelayanan kesehatan.
c) Menyediakan data-data untuk penelitian dan pendidikan.
e.

Kegunaan rekam medis


Kegunaan rekam medis menurut (Rustiyanto, 2010) adalah
sebagai berikut:
1) Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya
yang

ikut

ambil

bagian

di

dalam

memberikan

pelayanan

pengobatan, perawatan kepada pasien.


2) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
3) Sebagai

bukti

perkembangan

tertulis
penyakit,

atas
dan

segala

tindakan

pengobatan

pelayanan,

selama

pasien

berkunjung/dirawat di rumah sakit.


4) Sebagai bahan yang beguna untuk analisa, penelitian, dan
evalusasi terhadap kualiatas pelayanan yang diberikan kepada
pasien.
5) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
6) Menyediakan data-data khususnya yang sangat beguna untuk
penelitian dan pendidikan.
7) Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan
medik pasien.
8) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.
2.1.2 Formulir rekam medis
Formulir adalah selebaran kertas dengan format tercetak dan
berisikan ruang untuk informasi yang ditentukan sebelumnya (Hosizah,

10
2006), menurut pakar lain Sayuti (2013) formulir adalah lembaran kartu
atau kertas lepas berukuran tertentu yang telah dipersiapkan terlebih
dahulu secara dicetak dengan uraian-uraian, kolom-kolom, garis-garis atau
ruang-ruang untuk menghimpun, mencatat atau menyampaikan informasi
yang diperlukan. Pengertian lain menyatakan bahwa formulir atau form
adalah sehelai kertas yang memuat informasi tetap serta ruang kosong
untuk informasi variabel. Formulir rekam medis adalah form yang
digunakan untuk mengumpulkan data pasien baik itu berupa data
demografi dan data klinis.
2.1.3 Formulir Ringkasan Masuk Dan Keluar
Formulir ringkasan masuk dan keluar ini selalu menjadi lembaran
utama pada sebuah rekam medis pasien rawat inap dan formulir ini
berisikan data demografi yang diperlukan dalam mengisi data dasar
identitas diri pasien, isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan
menurut (Hatta, 2008) setidaknya mencakup informasi tentang:
a. Nama lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama
ayah/suami/marga/she). Tuliskan nama keluarga, beri tanda koma, baru
nama sendiri. Artinya semua nama di muka tanda koma adalah nama
keluarga. Tulisan demikian untuk menyamarkan identitas pasien dari
pihak yang tidak berwenang namun saat memanggil; nama pasien
disesuaikan dengan kebiasaan yang diinginkan.
b. Nomor rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain (asuransi)
c. Alamat lengkap pasien (nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota,
yang dihuni saat ini dan kode pos bila diketahui).
d. Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran.
e. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki).
f. Status pernikahan (sendiri, janda, duda, dan cerai).
g. Nama dan alamat keluarga terdekat sewaktu-waktu dapat dihubungi.
h. Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien rawat
inap/rawat jalan/ gawat darurat
i. Nama rumah sakit (tertera pada kop formulir: nama alamat telepon,
kota.
Tujuan dari penggumpulan data informasi demografi ini untuk
menginformasikan identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan

11
organisasi pelayanan kesehatan yang terkait juga menggunakan informasi
demografi pasien sebagai basis data statistik dan sumber perencanaan
(Hatta, 2008).
Konsep standar pembakuan data pada asuhan kesehatan, tatanan
data bertujuan untuk mengetaui elemen data yang harus dikumpulkan dari
semua pasien, dan untuk menyediakan definisi yang seragam untuk istilahistilah umum, dan juga tatanan data minimum (minimum data set, MDS)
untuk berbagai fasilitas asuhan kesehatan bertujuan untuk mendorong
komparabilitas dan kompatibilitas data. Hal ini hanya bisa dicapai dengan
penggunaan butiran data yang baku dengan definisi seragam (Hatta,
2008).
Elemen data terbagi dalam dua bagian yaitu data personal dan data
kunjungan, dimana data personal meliputi:
1)

Pengidentifikasi pesonal
Nama unik atau nomor identifikasi yang akan membedakan informasi
antara individu untuk tujuan riset dan administratif. Nomor identifikasi
unik adalah elemen yang paling penting untuk dicatat secara seragam.

2)

Tanggal lahir
Tahun kelahiran agar dicatat dalam empat angka supaya menjamin
urutan kelahiran bagi yang lahir pada abat ke-20 dan ke-21

3)

Jenis kelamin
Dicatat dalam bentuk (1) laki-laki, (2) perempuan, dan (3) tidak
diketahui atau dinyatakan.

4)

Ras dan etnik


Pengumpulan ras berdasarkan (1) pribumi, (2) nonpribumi (jelaskan
rasnya). Etnik disarankan menggunakan jenis suku yang ada di
indonesia, misalnya Aceh, Batak, Melayu, Minangkabau, Sunda, Jawa,
Bali dsb.

5)

Tempat tinggal
Alamat lengkap tempat tinggal yang biasa ditempati, bukan tempat
sementara ketika mendapatkan asuhan kesehatan, Alamat dianjurkan
menggunakan kode pos di samping pola resmi berupa nama jalan dan
nomor

rumah,

RT/RW,

Kelurahan,

kecamatan

dan

kota.

12
6)

Satus perkawinan
Status perkawinan dinyatakan dalam bentuk (1) menikah, (2) tak
pernah menikah, (3) bercerai mati, (4) bercerai hidup, dan (5) tidak
diketaui atau dinyatakan.

7)

Pengaturan hidup dan tempat tinggal


Pengaturan kehidupan berdasarkan (1) tinggal sendiri, (2) tinggal
dengan istri atau suami, (3) tinggal dengan teman dekat (4) tinggal
dengan anak-anak, (5) tinggal dengan orang tua atau wali, (6) tinggal
dengan keluarga selain istri/suami, anak atau orang tua (7) tinggal
dengan orang lain, (8) tidak diketahui atau dinyatakan.

8)

Status kesehatan yang disebutkan


Masih belum ada konsensus tentang definisi baku keadaan ini, ukuran
yang sering digunakan adalah (1) sangat baik, (2) baik, (3) cukup, (4)
buruk, (5) sangat buruk.

9)

Status fungsional berhubungan dengan angka penggunaan asuhan


mendis. Skala yang digunakan bisa berupa ukuran yang dilaporkan
sendiri

seperti

keterbatasan

aktivitas

kehidupan

harian,

dan

berdasarkan nilai klinis.


10) Pendidikan
Ini adalah kelas tertinggi yang diselesaikan pasien. Untuk anak
dibawah 18 tahun pendidikan ibu hendaknya juga dicatat.
11) Hubungan pasien dengan pemegang asuransi atau orang yang berhak
Kategori ini bisa (1) diri sendiri, (2) istri/suami, (3) anak, dan (4)
lainnya.
12) Pekerjaan saat ini yang terkahir
Data ini perlu untuk melacak penyakit akibat pekerjaan disamping
pengidentifikasi status sosio-ekonomik.
Elemen data yang diuraikan dari 1-12 adalah informasi yang
dikumpulkan sewaktu pendaftaran pasien atau pada saat kedatangan awal
ke penyedia atau institusi pelayanan kesehatan. Elemen ini diperkirakan
hanya diambil sekali saja atau diperbaharui setiap tahun. Sedangkan untuk
elemen data dasar kunjungan adalah informasi yang berhubungan dengan
asuhan kesehatan spesifik yang dicatat pada setiap kunjungan diantaranya
adalah sebagai berikut :

13
1)

Jenis kunjungan
Elemen ini penting untuk penempatan kunjungan ke lokasi yang tepat
(misalnya rawat inap, rawat jalan, gawat darurat, observasi).

2)

Tanggal masuk (rawat inap)


Tanggal masuk adalah pada saat penerimaan pasien secara resmi
oleh rumah sakit untuk memperoleh asuhan dari praktisi asuhan
kesehatan atau layanan lainnya di samping memperoleh layanan
kamar, makan, dan keperawatan. Tahun masuk dinyatakan dengan
empat angka.

3)

Tanggal keluar (rawat inap)


Pasien keluar adalah ketika dinyatakan keluar secara resmi oleh
rumah sakit. Tahun juga dinyatakan dalam empat angka.

4)

Tanggal kunjungan rawat jalan dan kunjungan ke dokter


Setiap kunjungan memiliki tanggal kunjungan yang dapat digunakan
untuk menghubungkan kunjungan-kunjungan pasien tersebut.

5)

Identifikasi fasilitas
identifikasi fasilitas dimana setiap penyedia pelayanan harus memiliki
nomor unik dalam sistem data, yang hendaknya tersimpan dalam
suatu arsip nasional. Tujuan untuk penomoran adalah untuk
menyediakan

metode

tunggal

yang

universal

untuk

asuransi

kesehatan.
6)

Jenis fasilitas/tempat kunjungan


Identifikasi fasilitas mencakup nomor untuk rumah sakit, pusat bedah
rawat jalan, rumah perawatan, dan hopsis. Kalau tidak terdapat nomor
identifikasi untuk bagian tertentu rumah sakit (misalnya gawat darurat
dan rawat jalan), elemen tambahan perlu dicatat bersama identitas
fasilitas untuk membedakannya.

7)

Identifikasi praktisisi asuhan rumah (rawat jalan)


Identisfikasi praktisi asuhan kesehatan (rawat jalan) adalah nomor unik
yang diberikan kepada praktisi asuhan kesehatan yang memberikan
pelayana pada setiap kunjungan. Praktisi ini bisa berupa seseorang
yang secara profesional bertanggung jawab akan layanan, termasuk
prosedur rawat jalan kepada pasien, atau beberapa praktisi untuk
setiap layanan klinis yang diterima pasien

14
8)

Lokasi penyedia layanan atau alam kunjungan (rawat jalan)


Alamat kunjungan lengkap dengan kode pos hendaknya cukup detail
untuk

memungkinkan

perhitungan

area

statistik

kecamatan,

kabupaten/kotamadya atau provinsi.


9)

Identifikasi dokter yang melayani


Identifikasi dokter yang merawat (rawat inap) adalah nomor unik dokter
yang bertanggung jawab menuliskan ringkasan pulang pasien.

10) Identifikasi dokter yang mengoperasi


Identifikasi dokter yang mengoperasi adalah nomor unik dokter yang
memberikan pelayanan kepada pasien dan yang bertangung jawab
dalam catatan pengoperasian.
11) Spesialisasi praktisi asuhan kesehatan.
Identifikasi praktisi kesehatan adalah nomor unik praktisi asuhan
kesehatan.
12) Diagnosis utama/primer (rawat inap)
Diagnosis utama adalah kondisi yang di tentukan setelah penelaahan
sebagai paling bertanggung jawab akan kedatangan pasien ke rumah
sakit atau rumah perawatan untuk memperoleh perawatan.
13) Diagnosis sekunder
Diagnosis sekunder adalah diagnosis yang menyertai diagnosis utama
pada saat pasien masuk atau yang terjadi selama episode pelayanan.
14) Diagnosis-diagnosi lain (rawat inap)
Sebagai rekomendasi UHHDS, diagnosis lain adalah semua kondisi
yang

hadir

pada

saat

masuk

berkembang

setelahnya,

yang

mengganggu pengobatan yang diterima atau lama perawatan.


Diagnosis yang merujuk pada episode asuhan sebelumnya yang tidak
memiliki pengaruh pada perawatan sekarang tidak dimasukkan.
Kondisi yang dikode adalah menggangu asuhan pasien dalam hal
evaluasi klinis, pemberian terapi, prosedur diagnostik, lama perawatan,
atau peningkatan asuhan dan pemantauan perawat.
15) Cara keluar pasien rawat inap
Disposisi pasien ini disesuaikan dengan butiran data UHHDS dan
terbagi atas pulang hidup, pulang meninggal dunia, dan tidak
inyatakan. Untuk pulang hidup disposisi dibagi atas (a) dipulangkan ke

15
rumah atau asuhan sendiri, (b) ke rumah sakit atau rawat jalan lain, (c)
ke fasilitas perawatan khusus, (d) ke fasilitas asuhan keperawatan
sementara atau Intermediate Care Facility (IMF), (e) ke fasilitas jenis
lain untuk asuhan rawat inap atau ke layanan rawat jalan di institut lain,
(f) ke rumah, (h) pulang paksa.
16) Cara pulang pasien rawat jalan
Ini adalah pernyataan praktisi asuhan kesehatan mengenai langkah
berikut dalam asuhan pasien. Berbagai respon bisa muncul. Sedikitnya
klasifikasi berikut disarankan, yaitu (a) tanpa rencana atau kembali
kapan perlu, (b) follow up direncanakan dijadwalkan, (c) dirujuk ke
tempat lain, misalnya rumah sakit, dan (d) meninggal dunia.
Menurut departemen kesehatan Republik Indonesia dalam Pedoman
penyelenggaraan dan prosedur rekam medis Rumah Sakit di Indonesia
tahun 2006 formulir ringkasan masuk dan keluar ini sering disebut
ringkasan atau lembar muka. Selalu menjadi lembar paling depan dalam
rekam medis., lembaran ini berisikan informasi tentang identitas pasien,
cara penerimaan melaui cara masuk, dikirim oleh, serta berisi ringkasan
data pada saat pasien keluar. dan juga formulir ini merupakan sumber
informasi untuk mengindek rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah
sakit. Informasi identitas pasien sekurang-kurangnya sebagai berikut:
a. Nama pasien
b. Nomor rekam medis
c. Tanggal lahir
d. Jenis kelamin
e. Pendidikan
f. Agama
g. Alamat
h. Pekerjaan
informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya:
a. Status Perkawinan
b. Keikut sertaan dalam Askes/Asuransi lain
c. Cara masuk (dikirim oleh)
d. Penanggung jawab
e. Alamat penanggung jawab

16
f. Nama keluarga terdekat
g. Alamat Keluarga Terdekat
h. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap
i. Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
j. Bagian/spesialis
k. Ruang rawat/kelas perawatan
l. Lama dirawat
m. Diagnosis Akhir
1) Diagnosis primer
2) Diagnosis sekunder
3) Komplikasi
n. Operasi/Tindakan (jika ada)
o. Anastesi yang diberikan (jika ada)
p. Infeksi nosokomial dan penyebabnya (jika ada)
q. Immunisasi yang pernah didapat
r. Immunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat
s. Transfusi darah (jika ada)
1) Jenis golongan darah
2) Resus
3) Jumlah cc
t. Keadaan keluar : Hidup/Mati
u. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat
2.1.4 Perancangan Ulang Formulir (Redesign Form)
a. Pengertian
Perancangan ulang (redesign) definisi dari beberapa sumber
diantaranya:
Menurut Americaan Heritage Dictionary (2006), redesign means
to make a revision in the appearance or fungsion of, yang dapat
diartikan membuat revisi dalam penampilan atau fungsi.
Menurut Collin English Dictionary (2009), redesignis to change
the design of (something), yang dapat diartikan mengubah desain dari
(sesuatu).
Menurut salims ninth collegiate english-indonesia dictionary
(2000), redesain berarti merancang kembali

17
Dari

definisi

diatas

dapat

disimpulkan

bahwa

redesign

mengandung pengertian merancang ulang sesuatu sehingga terjadi


perubahan dalam penampilan atau fungsi, sehingga perancangan ulang
formulir dapat diartikan merancang kembali formulir yaitu mengubah
desain formulir rekam medis dan merevisi penampilan.
b. Alur perancangan formulir rekam medis ringkasan masuk dan keluar
Adapun alur dalam perancangan formulir rekam medis ringkasan
masuk dan keluar sebagai berikut.

Ide baru atau


revisi formulir

Mengacu pada
desain rekam
medis RCH

Pertimbangkan
nasehat menurut
hukum dokter

Pertimbangkan hal berikut sebelum memulai desain


(Silahkan melengkapi ceklis terlampir)
1. Apa alasan untuk formulir?
2. Apakah ada bentuk lain yang serupa atau
dimana informasi yang sama dikumpulkan?
3. dapatkan tujuan form dipenuhi dengan bentuk
lain/modifikasi bentu-bentuk yang sudah ada?

Mengidentifikasi
sponsor untuk
bentuk yang
diusulkan

Revisi formulir
bebasis umpan
balik

Diskusi
mengusulkan
formulir

Bentuk draf kehadiran


membentuk komite
pertemuan (gunakan
ceklis)

Bentuk kembali
formulir ke
komite formulir

Hubungu komite RCH relavan


(misalnya keselamatan pasien,
keamanan pengobatan,
pengendalian infeksi tranfusi)
untuk persetujuan penerapan isi
pada formulir

formulir disetujui untuk


dicoba didaerah klinik
(termasuk evaluasi)

Formulir ditinjau oleh sponsor


+/- komite formulir;
pengembangan jika diperlukan

Persetujuan akhir
oleh komite formulir

Menyerahkan
formulir ke
organisasi
percetakan

Gambar 2.1 Alur desain rekam medis

Penerapan
Formulir

18
c. Prinsip mendesain formulir rekam medis
Prinsip dari desain formulir adalah memiliki konsep abstrak seperti
layout (tata letak) harus memberikan kesan pandang yang baik atau
urutan butir-butir (poin) yang diuraikan harus disusun secara logis
dengan memperhatikan faktor estetika keindahan.
Kesederhanaan merupakan suatu dasar atau prinsip dalam
mendesain formulir. Standar berarti usaha yang mengetengahkan cara
pelaksanaan yang terbaik .
Teknik desain formulir (Hosizah, 2006) adalah meskipun saling
berbeda antara pemakai, tetapi memiliki konsep-konsep seperti:
1) Setiap formulir harus memiliki judul tertentu (nama formulir)
2) Setiap formulir harus diberi nomor, sehingga memudahkan dalam
pengontrolan mengenai data pasien dan jumlah formulir yang telah
digunakan
3) Setiap butir-buti dalam formulir harus diberi jarak.
4) Dalam susunan layout formulir, data yang berhubungan agar
dikelompokkan atau diletakkan dalam satu bagian.
5) Gunakan judul kolom atau judul caption (keterangan) dengan jelas,
untuk menerangkan tujuan dari formulir tersebut. Pengguna kotak
jawaban (balok box), akan lebih memudahkan dalam pengisian yang
ada seperti contohnya pertanyaan jenis kelamin laki-laki atau
perempuan.
Laki laki

Perempuan

6) Format formulir harus seimbang dengan isi, yaitu mempertimbangkan


jumlah butir-butir yang ada dengan format.
7) Untuk memudahkan dalam membuat desain formulir, buatlah sketsa
kasar dari desain yang dibuat, sehingga pengaturan layout dapat
dikerjakan dengan baik.
Sedangkan menurut American Health Information Management
Association (Maki & Eichenwald, 2010) dijelaskan bahwa prinsip-prinsip
desain formulir adalah sebagai berikut:
1)

Formulir harus mudah diisi/dilengkapi

2)

Tercantum instuksi pengisisian dan penggunaan dari formulir


tersebut.

19
3)

Pada formulir harus terdapat heading yang mencakup judul dan


tujuan secara jelas

4)

Nama dan alamat sarana pelayanan kesehatan (rumah sakit) harus


tercantum dalam setiap halaman formulir

5)

Nama, nomor rekam medis dan informasi lain tentang pasien


seharusnya tercantum dalam setiap halaman formulir. Saat ini
rumah sakit banyak menggunakan bar coding sebagai informasi
identitas pasien

6)

Bar coding juga mencakup indek formulir

7)

Nomor dan tangggal revisi formulir dicantumkan agar dipastikan


penggunaan formulir terkini

8)

Mengurangi penggunaan formulir yang tidak terpakai (out date)

9)

Layout formulir fisik harus logis

10) Data pribadi dan alamat serta informasi lain yang terkait satu
dengan yang lainnya dikelompokkan menjadi satu kesatuan
11) Seleksi jenis huruf yang terstandar. Beberapa pakar menyarankan
semua dengan huruf kapital
12) Margin (batas tepi) disediakan yang cukup untuk kepentingan hole
punches
13) Garis digunakan untuk memudahkan entri data dan memisahkan
area pada formulir
14) Shading digunakan untuk memisahkan dan penekanan area-area
formulir
15) Cek boxes digunakan untuk menyediakan ruangan pengumpulan
data.
d. Komponen formulir rekam medis
Meskipun aturan perancangan berlaku untuk formulir kertas dan
layar komputer data entry dan laporan, ada juga perbedaan yang perlu
dipertimbangkan dalam pembangunan formulir untuk dua media. Lima
komponen utama biasanya ada pada formulir kertas. Diantaranya
heading, introduction, instructions, body, dan close.
1) Heading (Kepala formulir)
Kepala formulir (Heading) dari sinilah kita bisa mengetahui
kepemilikan dari suatu formulir apabila suatu formulir digunakan dari

20
luar organisasi. Biasanya kepala formulir mencakup dari identitas
rumah sakit dan identitas organisasi dan juga memuat item yang
lengkap seperti nomor telepon, kode pos, logo rumah sakit dan
alamat identitas organisasi.
Heading (kepala formulir) menurut (Huffman, 1994) adalah
bagian dari sebuah formulir Heading memuat judul dan informasi
tentang formulir. Judul formulir mungkin muncul dalam salah satu
tempat. Posisi standarnya adalah: kiri atas, tengah, kanan atas, kiri
atau kanan bawah. Dalam file kartu vertikal, misalnya, judul harus
ditempatkan di bagian bawah formulir untuk cadangan bagian atas
untuk mengisi data. Dalam file terlihat, judul harus di bagian atas
sehingga kontrol informasi terkait bisa dilihat di bagian bawah.
subjudul harus digunakan bila judul utama membutuhkan penjelasan
lebih lanjut atau kualifikasi. Ketika formulir-formulir harus dilengkapi
dengan atau dikirim kepada orang-orang di luar organisasi, nama
fasilitas perawatan kesehatan dan alamat harus dimasukkan dalam
judul.
Informasi lain tentang formulir termasuk formulir identifikasi,
tanggal edisi, dan nomor halaman. Margin yang lebih rendah kanan
adalah lokasi tepat untuk edisi identifikasi formulir akhir di lokasi ini,
merobek ke dalam atau melenyapkan informasi dihindari jika formulir
yang dijepit di sudut kiri atas. Identifikasi Formulir juga terlihat jika
formulir terikat di bagian atas atau di sepanjang sisi kiri Stocking
formulir ini. juga difasilitasi dengan memiliki identifikasi formulir di
bagian bawah.
Ketika formulir terdiri dari beberapa halaman yang terpisah atau
dicetak kembali, identifikasi formulir akan muncul di setiap sisi dan
setiap halaman. Dengan cara ini, jika fotokopi satu sisi atau satu
halaman

dipisahkan

dari

yang

lain,

dapat

dengan

mudah

diidentifikasi. Hal ini juga membantu pengumpulan tepat forma


dengan beberapa halaman.
Tanggal Edisi atau tanggal publikasi harus muncul pada setiap
form. Ini membantu pengguna dalam menentukan apakah edisi saat
ini sedang digunakan dan membantu dalam disposisi usang saham.

21
Ketika ada beberapa halaman formulir, nomor halaman harus
diserahkan. Nomor halaman dapat di urutan numerik atau abjad.
Nomor halaman dapat ditempatkan di sudut kanan atas atau pojok
kanan bawah dari formulir. Hal ini akan membantu printer dalam
perakitan bahan untuk pencetakan dan dalam membandingkan.
Ketika

merancang

formulir

lembaran

yang

memerlukan

kelanjutan dan jumlah halaman tersebut tidak diketahui kepada


pengguna diawal, setiap halaman harus disediakan dengan ruang
untuk

penyisipan

halaman,

seperti

halaman....dari....halaman.

Nomor halaman dan jumlah halaman dimasukkan dalam ruang


kosong oleh orang yang mengisi formulir tersebut.
2) Introduction (pendahuluan)
Pendahuluan adalah bagian penting dari sebuah formulir
dimana dari pendahuluan ini kita bisa menggambarkan tujuan dari
sebuah formulir dan juga berisikan judul sehingga memudahkan bagi
pengguna maupun orang lain diluar organisasi.
Menurut

(Huffman,

menjelaskan tujuan

1994)

introduction

dari formulir. Terkadang

(Pendahuluan)
maksud

adalah

diidentifikasikan dalam memberi judul. Ketika penjelasan lebih lanjut


diperlukan, pernyataan lebih jelas mungkin disertakan pada formulir
untuk menjelaskan tujuannya
3) Instructions (instruksi)
Instuksi diperlukan dalam formulir dan sangat berperan dalam
pengisian formulir karena berisikan petunjuk tata cara pengisian
formulir tersebut dan juga untuk menghindari kesalahan mengisi
formulir tersebut oleh pengguna formulir. Instruksi umum harus
singkat dan ditempatkan di bagian atas formulir (dibawah Judul dan
di atas Body). Pengguna harus dapat dengan segera menentukan
berapa banyak salinan diminta; siapa yang harus menyerahkan
formulir, dan kepada siapa salinannya harus dikirim. Instruksi dapat
ditempatkan di bagian depan formulir jika ada ruang yang cukup. Jika
petunjuk lebih rinci diperlukan, sisi kebalikan dari formulir dapat
digunakan, namun referensi untuk ini harus dimasukkan dalam
bagian

instruksi

umum.

instruksi

yang

panjang

juga

dapat

22
ditempatkan pada lembar terpisah atau dalam sebuah brosur yang
terpisah (Huffman, 1994).

Instruksi yan terdapat di formulir harus

juga memberikan arahan kepada penggunanya tentang siapa yang


harus menada tangani, kepada siapa formulir tersebut dikirim, siapa
yang harus mengisi formulir.
Contoh:
-

Tulis dengan balpoin hitam bukan tinta cair

Tulis dengan huruf kapital.

4) Body (isi)
Body merupakan bagian terpenting dari formulir itu sendiri yang
memerlukan kerja nyata dari user (pengguna). Pertimbangan dengan
teliti yang harus diberikan kepada pengaturan data yang diminta atau
informasi yang diberikan dan mencakup pengelompokan yang tepat,
terurut, dan selaras. Pertimbangan sesuai dengan (Huffman, 1994)
harus juga diberikan untuk margin, spasi, aturan, gaya tulisan, dan
metode perekaman .
a) Margin menambahkan bukan hanya untuk penampilan formulir
dan kegunaan, tetapi pada kemampuan untuk merancang fisik
formulir. Minimum margin atas 2/16 inci, 3/6 inci di bawah,
samping 3/10
b) Spasi mengacu pada ukuran area entri data. Ketika merancang
sebuah formulir dimana data akan dimasukkan dengan mesin tik,
ikuti panduan.
c) Spasi Horisontal: Biarkan 1/12 inci untuk elit atau inci V10 untuk
tipe pica. elit 1/10 inci menampung salah satu atau pica dan
memungkinkan untuk ruang entri maksimum. Biarkan jarak ekstra,
jika diinginkan, untuk mencegah berjejal.
d) Spasi Vertikal: Ada enam garis vertikal per inci pada elit, mesin tik
standar atau pica. membolehkan 1/6 inci, atau gandanya, untuk
setiap baris pengetikan. Jika eksekutif mesin tik digunakan,
memungkinkan 5.28 garis vertikal per inci.
Ikuti panduan ini untuk spasi tulisan tangan:
Spasi Horisontal

Menyediakan 1/10 sampai 2/12 inch per


karakter,

23
Spasi Vertikal

Menyediakan 1/4 inci sampai 1/3 inci.


Ketika desain kotak digunakan, 1/3 inci
diperlukan.

e) Aturan adalah vertikal dan/atau garis horizontal. Garis mungkin


solid, putus-putus atau paralel dekat yang melayani beberapa
tujuan. Aturan membagi formulir menjadi beberapa bagian logis,
mengarahkan penulis untuk memasukkan data dalam berlanjut
tepat, menginstruksikan penulis dengan panjang jarak diinginkan
dari data yang akan dimasukkan, panduan pembaca melalui
komunikasi, dan menambah daya pikat dari formulir (jika diatur
dengan benar). Aturan sering digunakan untuk formulir kotak.
Rancangan kotak meningkatkan ruang yang tersedia pada formulir
sebanyak 25 persen. Box digunakan dalam dua teknik desain
utama, "garis" kotak dan "x" atau "memilih" kotak. Kotak garis
adalah serangkaian aturan sama tinggi, disusun secara horizontal
pada baris, menjadi tepat hanya cukup lebar untuk mengisi data.
Ketika perancang dapat garis aturan vertikal dari satu baris ke
yang lain, ini menyajikan sebuah susunan teratur dan mengurangi
penghentian biaya. Panjang dan lebar kotak harus mengikuti
petunjuk

aturan

spasi.

Keterangan

menggambarkan

entri

diperlukan boleh berada di sudut kiri atas dari kotak atau tepat di
atas kotak dalam hal kotak garis entri tersedia untuk entri data.
Pada "x" atau "suara" kotak persegi mulai dari 1/12 inci (untuk
mesin ketik) atau 1/4 inci (untuk tulis tangan atau spasi ganda
bentuk mesin tik ). Cukup daerah harus dibiarkan antara setiap
kotak horizontal dengan data yang berlaku yang tercetak dan
kotak berikutnya
f) Jenis gaya penting dalam hal mudah dibaca dan kekhasan.Untuk
satu formulir, yang terbaik adalah untuk menyimpan beberapa
ukuran yang berbeda jenis dan gaya untuk minimum. Item sama
pentingnya harus dicetak dalam tipe yang sama sepanjang seluruh
formulir. Biasanya, tipe tebal miring dan harus digunakan untuk
penekanan.

24
g) Metode rekaman sebagian besar memproduksi formulir dengan
tangan, diketik atau dicetak komputer.
5) Close (penutup)
Komponen utama terakhir dari formulir kertas adalah penutup.
Ini adalah ruang untuk otentifikasi atau tanda tangan persetujuan
(Huffman, 1994). Biasanya pada formulir bagian penutup ini berisikan
nama dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab dalam
menangani seorang pasien.
2.2

Landasan Teori
Sesuai dengan Keputusan Menteri Aparatur Negara dan Birokrasi
Republik Indonesia No. 30/KEP/M.PAN/VIII/2013 bahwa penyelia rekam
medis mempunyai tugas dan tanggung jawab diantaranya:
a. Membuat usulan bentuk formulir untuk pengolahan data kegiatan
pelayanan medis dalam rangka persiapan pengumpulan.
b. Membuat usulan bentuk formulir untuk pengolahan data kegiatan
pelayanan medis dan panduan pengisiaannya dalam rangka persiapan
pengumpulan data rekam medis
c. Memperbaiki bentuk formulir untuk pengolahan data kegiatan pelayanan
medis

dan

panduan

pengisiannya

dalam

rangka

persiapan

pengumpulan data rekam medis.


Sebelum

memulai

mendesain

sebuah

formulir,

maka

perlu

diperimbangkan tentang: tujuan penggunaan formulir, dalam kaitan dengan


banyaknya, penyebaran pemakaiannya, instruksi pengisiannya, termasuk
penandatanganannya kalau bila diperlukan; peralatan yang digunakan
untuk mengisikan data dalam formulir, apakah secara manual tulis tangan
atau manual mesik tik, atau ada alat bantu lain, dan selanjutnya bagaimana
proses tindak lanjut data yang diisikan dalam formulir; hubungan antara
formulir sebelumnya (kalau ada) dengan formulir yang sedang dirancang
(Quieble dalam Sayuti, 2013).
Dalam mendesain formulir rekam medis harus memperhatikan
pertimbangan khusus dalam konstruksi formulir (Huffman, 1994) seperti:
a. Heading
Tempat pemberian judul dari sebuah formulir dan juga menegenai
tata letaknya judul seperti kiri atas, tengah atas, kanan atas dan

25
informasi yang harus ada nama dan alamat institusi, identitas formulir
(kode formulir), logo institusi
b. Introduction
Introduction sebagai pengantar untuk menjelaskan tujuan dari
sebuah formulir dan juga berisikan judul sehingga mempermudah
pengguna maupun orang lain di luar organisasi
c. Intruction
Intruction (Iinstruksi) sangat berperan dalam pengisian formulir
karena berisikan petunjuk tata cara pengisian formulir, dan juga arahan
kepada penggunanya tentang siapa yang harus menandatangani,
kepada siapa formulir tesebut dikirim dan siapa yang harus mengisi
formulir.
Contoh:
- Tulis dengan balpoin hitam
- Tulis dengan huruf kapital
d. Body
Body merupakan bagian terpenting/inti dari formulir itu sendiri
yang memerlukan kerja nyata dari user (pengguna). pertimbangan dari
sebuah body margin, spasi, aturan gaya tulisan, dan metode
perekaman.
e. Close
Close komponen utama terakhir dari formulir kertas untuk ruang
otentikasi atau tanda tangan persetujuan.
Bila formulir dirancang dengan tepat akan bermanfaat oleh The Liang
Gie dalam sayuti (2013) yaitu:
a. Menghemat lima unsur kerja (pikiran, tenaga, waktu, ruangan, dan
material)
b. Memudahkan pengumpulan dan penyimpanan keterangan dalam
organisasi
c Sementara menurut sadarmayati ada 7 tujuan manfaat

penggunaan

formulir yaitu
1) Mengurangi kesibukan mengutip atau menyalin kembali keterangan
yang sama atau berulang-ulang (menghindarkan kelelahan dan
kebosanan).

26
2) Untuk keseragaman
3) Memudahkan dalam klasifikasi data
4) Mempermudah tata kerja dan sistem, prosedur kerja, dan sistem
kerja
5) Sebagai alat pemberi instruksi
6) Sebagai alat perencanaan, karena didalamnya terdapat data
kuantitatif dan kualitatif
7) Sebagai alat untuk pengawasan dan evaluasi
2.3

Kerangka Konsep penelitian

INPUT

PROSES

1. Formulir ringkasan

OUTPUT

1. Menganalisis data dan


struktur yang terdapat

masuk dan keluar


2. Komponen elemen

didalam formulir

data formulir ringkasan

ringkasan masuk dan

masuk dan keluar

keluar

menurut Hatta 2008

2. Mendesain ulang formulir

dan permenkes 2006

ringkasan masuk dan


keluar.

3. Keinginan dari

Formulir
ringkasan
masuk dan
keluar telah
direvisi yang
efektif dan
efisien

pengguna formulir.
Gambar 2. 2 Kerangka Konsep Penelitian
Kerangka merupakan abstaksi yang terbentuk oleh generalisasi dari
hal-hal khusus. Oleh karena itu konsep merupakan abstraksi, maka konsep
tidak dapat langsung diamati atau diukur (Notoadmodjo, 2005). Dan
Kerangka konsep pada gambar diatas menjelaskan bahwa vaiabel input
dari penelitian ini adalah formulir ringkasan masuk dan keluar, komponen
yang ada pada rekam formulir rekam medis ringkasan masuk dan keluar
menurut (Hatta, 2008), kesesuaian dengan permenkes tahun 2006, dan
mempertimbangkan keinginan dari pengguna kemudian dilanjutkan dengan
menganalisis komponen mana saja yang tidak ada pada formulir ringkasan
masuk dan keluar setelah itu selanjutnya dengan menganalisis data dan

27
struktur yang terdapat dalam rekam medis formulir ringkasan masuk dan
keluar, input tersebut akan diproses dengan cara dianalisis isi dan struktur
formulir kemudian diproses makan akan menghasilkan output berupa
formulir ringkasan masuk dan keluar yang telah direvisi sesuai dengan
standar internasional yang efektif dan efisien.

BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1

Rancangan Penelitian
Rancangan

penelitian

ini

menggunakan

metode

penelitian

pengembangan atau Research and Development adalah metode penelitian


yang digunakan untuk produk tertentu, dalam bidang administrasi produkproduk yang dihasilkan diharapkan dapat meningkatkan produktivitas,
efisiensi, dan efektivitas kerja, kenyamanan dan kepuasan pegawai yang
melaksanakan tugas, serta kepuasan pihak-pihak yang dilayani (Sugiyono,
2011) untuk penelitian ini peneliti mengembangkan formulir ringkasan
masuk dan keluar di Rumah Sakit Umum Mawar Banjarbaru
3.2

Lokasi dan Waktu Penelitian

3.2.1 Lokasi
Penelitian ini dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Mawar Banjarbaru
pada Unit Rekam Medis.
3.2.2 Waktu Penelitian
Adapun waktu yang digunakan oleh peneliti untuk melaksanakan
penelitiannya mulai dari tanggal 12 Mei sampai 7 Juni 2014.
3.3

Subjek Penelitian
Subjek penelitian atau unit analisis adalah formulir ringkasan masuk
dan keluar.

3.4

Variabel Penelitian dan Definisi Operasional

3.4.1 Variabel Penelitian


Variabel adalah sesuatu yang digunakan sebagai ciri, sifat atau
ukuran yang dimiliki didapatkan oleh satuan peneliti tentang suatu konsep
pengertian tertentu (Notoadmodjo, 2010) variabel dalam penelitian ini yaitu:
a. Redesain Formulir rekam medis
b. Formulir ringkasan masuk dan keluar

28

29
3.4.2 Definisi Operasional
Definisi operasional adalah batasan pengertian tentang variabel yang
diteliti yang didalamnya sudah mencerminkan indikator-indikator yang akan
digunakan untuk mengukuran variabel yang bersangkutan (Suharto dan
Sardjono 2010). Untuk definisi operasional dari penelitian yang saya
lakukan ini yaitu
Tabel 3. 1 Definisi Operasional
No
Variabel
1
Perancangan ulang formulir
rekam medis
2

3.5

Formulir rekam medis ringkasan


masuk dan keluar

Definisi Operasional
Adalah merevisi formulir rekam medis
yang ada dari bentuk yang lama menjadi
baru.
Adalah catatan yang berisikan identitas
pasien dan keterangan saat masuk
sampai keluar dari rumah sakit

Instrumen Penelitian
Instrumen

penelitian

adalah

alat

yang

digunakan

dalam

mengumpulkan penelitian (Suharto dan Sardjono 2010). Jadi instrumen


yang digunakan oleh peneliti untuk penelitian ini yaitu:
a. Pedoman observasi
Observasi

atau pengamatan adalah

suatu prosedur

yang

berencana, yang antara lain meliputi melihat dan jumlah dan taraf
aktifitas tertentu pada hubungannya dengan masalah yang diteliti
(Notoadmodjo, 2010) observasi yang dilakukan peneliti pada formulir
rekam medis ringkasan masuk dan keluar.
b. Pedoman wawacara
Wawancara adalah metode yang digunakan oleh peneliti untuk
mengumpulkan data, dimana peneliti mendapatkan keterangan atau
perincian secara lisan dari seseorang sasaran peneliti (reponden) atau
bercakap-cakap secara langsung atau (face to face) (Notoadmodjo,
2010).
3.6

Teknik Pengumpulan Data

3.6.1 Observasi
Observasi (pengamatan) yaitu suatu prosedur yang berencana antara
lain meliputi melihat dan mencatat dan melakukan analisis kemudian dibuat

30
kesimpulan (Sugiyono, 2011), objek yang diobservasi adalah formulir
ringkasan masuk dan keluar.
3.6.2 Wawancara
Wawancara

adalah

suatu

metode

yang

digunakan

untuk

mengumpulkan data, dimana peneliti mendapatkan keterangan atau


perincian secara lisan dari seseorang sasaran peneliti (responden) atau
bercakap-cakap secara langsung atau (face to face) (Notoadmodjo, 2010).
Wawancara dapat dilakukan secara tidak terstruktur, dan dapat dilakukan
dengan tatap muka (face to face) maupun dengan menggunakan telepon.
Wawancara tidak terstruktur adalah dimana peneliti tidak menggunakan
pedoman wawancara yang telah tersusun secara terstruktur. Pedoman
wawancara yang digunakan hanya berupa garis-garis besar permasalahan
yang ditanyakan dan dapat dilakukan melalui tatap muka maupun
menggunakan telepon (Sugiyono, 2011). Wawancara yang dilakukan oleh
peneliti yaitu kepada pengguna rekam medis formulir ringkasan masuk dan
keluar dimana pengguna formulir tersebut adalah petugas pendaftaran,
dokter, dan perawat.
3.6.3 Studi dokumen
Dekumen merupakan catatan peristiwa yang telah berlalu (Sugiyono,
2011). Dokumentasi juga merupakan kegiatan mencari data atau variabel
dari sumber berupa catatan, transkripsi, buku, prasasti dan sebagainya.
Pada penelitian ini studi dokumen yang dilakukan pada formulir
ringkasan masuk dan keluar.

3.7

Teknik Analisis Data


Teknik

nonstatistik,

menggunakan

analisis

yakni

statistik,

pengolahan
tetapi

data

dengan

dengan

analisis

tidak

kualitatif.

(Notoadmodjo, 2010).
3.8

Prosedur Penelitian

3.8.1 Tahap Persiapan Penelitian


Penelitian ini dimulai dengan peneliti meminta surat izin penelitian
sebagai persyaratan dan mempersiapkan judul peneliti, selanjutnya peneliti
melakukan

studi

pendahuluan

dengan

memberikan

surat

studi

31
pendahuluan kepada pihak Rumah Sakit Umum Mawar Banjarbaru
selanjutnya peneliti melakukan observasi langsung sehingga ditemukannya
keinginan dari peneliti untuk merumuskan masalah setelah melihat formulir
ringkasan masuk untuk merancang ulang formulir tesebut selanjutnya
merencanakan instrumen penelitian yang diperlukan untuk pengumpulan
data saat penelitian. Kegiatan ini kemudian dituangkan dalam proposal
penelitian

sampai

proposal

penelitian

selesai

dan

disetujui

oleh

pembimbing penelitian.
3.8.2 Tahap Pelaksanaan Penelitian
Pada tahap pelaksanaan ini peneliti melaksanakan pengumpulan
data, berupa observasi, studi dokumentasi dan wawancara kepada pihak
yang terkait dalam perancangan formulir.
3.8.3 Tahap Akhir Penelitian
Pada tahap ini peneliti mengolah data yang telah dikumpulkan dan
kemudian disusun sehingga menghasilkan sebuah hasil laporan penelitian.
3.9. Jadwal Penelitian
Berikut adalah jadwal penelitian yang dilakukan
pengumpulan data sampai akhir penulisan laporan penelitian.

mulai

dari

Tabel 3. 2 Jadwal Penelitian


No

Kegiatan

Identifikasi
masalah dan
topik KTI
Pengajuan
judul
Penyusunan
proposal
Seminar
proposal
Perbaikan
proposal
Pengumpulan data dan
penyusunan
KTI
Seminar
hasil KTI
Perbaikan
KTI

2
3
4
5
6

7
8

Tahun 2014
Pebruari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

32
9
10
11

Pendadaran
KTI
Revisi
Pendadaran
Pengumpulan KTI

3.10 Anggaran Biaya


Berikut adalah riancian anggaran biaya yang digunakan oleh peneliti
untuk melaksanakan penelitiannya
Tabel 3. 3 Anggaran biaya penelitian
No
Uraian
Jumlah
1
Leptop
1
2
Printer canon IP 2770
1
3
Kertas A4 @ 500
2
lembar
4
Tinta Printer
2
5
Alat tulis kantor
6
Pengadaan
sumber
tinjauan pustaka
7
Studi pendahuluan
8
Transportasi
9
Penjilidan biasa
2
10
CD
2
12
Sidang proposal
11
Tahap pengumpulan
data
12
Analisi
data
dan
penyusunan laporan
13
Sememinar hasil
Sub Total

Harga
Rp 3.000.000
Rp 500.000
Rp
43.000

Total Biaya
Rp 3.000.000
Rp 500.000
Rp
86.000

Rp
Rp
Rp

25.000
50.000
700.000

Rp
Rp
Rp

50.000
50.000
700.000

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

20.000
100.000
3.000
20.000
50.000
200.000

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

20.000
100.000
6.000
40.000
50.000
200.000

Rp

200.000

Rp

200.000

Rp

100.000

Rp 100.000
Rp 5.102.000

DAFTAR PUSTAKA
Collins. H. (2009). Collins English Dictionary. Complete & Unabridge 10th Edition.
America: William Collins Cons & Co. Ltd
Company, H. M, (2006). The American Heritage Dictionary of the English
Language, Fourth Edition. USA: Boston
Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2006). Pedoman dan
Penyelenggaraan Prosedur Rekam Medis di Rumah Sakit Indonesia
Revisi II. Jakarta: Depkes RI
Hatta, G. R. (2008). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI Press.
Hosizah. (2006). Modul Mata Kuliah Sistem Pengelolaan Rekam Medis (PSRM)
III. Jakarta: Universitas Indonesia Esa Unggul.
Huffman, E. K. (1994). Health Information Management. Berweyn: Illinois
Physician's Record Company.
Maki, K. M., & Eichenwald, S. (2010). Health Information Management Concepts,
Principles, and Practice Third Edition. Chicago: AHIMA Press.
Notoadmodjo, S. (2010). Metodologi Penelitian Kesehatan Edisi Revisi . Jakarta:
Rineka Cipta.
Rustiyanto, E. (2010). Statistik Rumah Sakit Untuk Pengambilan Keputusan.
Yogyakarta: Graha Ilmu.
Sarjono, S., & Suharto. (2010). Metodologi Penelitian Kesehatan . Surabaya:
Tiga N Surabaya.
Sayuti, A. J. (2013). Manajemen Kantor Praktis. Bandung: Alfabeta.
Sugiyono. (2011). Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R&D. Bandung:
Alfabeta.
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
(2008)
269/MENKES/III/2008 Tentang Rekam Medis. Jakarta:
Kesehatan Republik Indonesia

Nomor
Menteri

Peraturan Menteri Pendayagunaan Apatur Negara dan Roformasi Birokrasi


Republik Indonesia Nomor 30. (2013). Tentang Jabatan dan Funsional
Perekam dan Informasi Kesehatan. Jakarta: Menteri Pendayagunaan
Apatur Negara dan Birokrasi RI.

33

34
Peter, S. (2000). Salims Ninth Collegiate English-Indonessia Dictionary. Jakarta:
Modern English Press.

LAMPIRAN

35

Lampiran 3. Surat Permohonan Sebagai Responden

Lampiran 3. Surat Permohonan Sebagai Responden

Lampiran 3. Surat Permohonan Sebagai Responden

PERMOHONAN SEBAGAI RESPONDEN


Kepada Yth
Bapak/Ibu/Saudara Calon Responden
Di - RSU Mawar Banjarbaru

Dengan hormat saya yang bertandatangan di bawah ini:


Nama

: Nyol Arianto

Nim

: 11D30047

Prodi

: Perekam dan Informasi Kesehatan

Adalah mahasiswa D III Perekam dan Informasi Kesehatan STIKES


Husada Borneo Banjarbaru yang akan mengadakan penelitian sebagai persyaratan
tugas akhir dengan judul Perancangan Ulang Desain Formulir Rekam Medis
Ringkasan Masuk dan Keluar di Rumah Sakit Umum Mawar Banjarbaru Tahun
2014.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesedian Bapak/Ibu/Saudara untuk
menjadi responden dalam penelitian ini. Semua data maupun informasi yang
dikumpukan akan dijaga kerahasiaanya dan hanya akan digunakan untuk
kepentingan

penelitian

jika

bersedia

menjadi

responden

mohon

Bapak/Ibu/Saudara menandatangani persetujuan menjadi responden. Atas


perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu/Saudara saya ucapkan terima kasih.

Banjarbaru, April 2014

Nyol Arianto

Lampiran 4. Surat Persetujuan Responden


PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca dan memahami penjelasan serta tujuan dari penelitian ini,
saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

Umur

Alamat

Dengan ini bersedia untuk menjadi subyek pada penelitian saudara:


Nama

: Nyol Arianto

NIM

: 11D30047

Judul

: PERANCANGAN ULANG DESAIN FORMULIR RINGKASAN


MASUK DAN KELUAR DI RUMAH SAKIT UMUM MAWAR
BANJARBARU TAHUN 2014

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan yang sadar tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Banjarbaru,

April 2014

Lampiran 5. Pedoman Observasi


PEDOMAN OBSERVASI

PERANCANGAN ULANG DESAIN FORMULIR REKAM MEDIS RINGKASAN


MASUK DAN KELUAR DI RUMAH SAKIT UMUM MAWAR BANJARBARU

Tanggal
Lokasi
Unit Analisis

: 12 Mei 2014
: Ruangan rekam medis
: Formulir rekam medis Ringkasan masuk dan keluar.

Berikan ceklis () pada pilihan.


Daftar observasi pada komponen
No
rekam medis ringkasan masuk
dan keluar
Heading
1
a. Institusi (nama RS)
b. Alamat RS
c. Kode Pos
d. Logo RS
e. No telepon
Introduction (pendahuluan)
2.
Instruction (instruksi)
3.
Body (tubuh)
4.
Nama pasien
No rekam medis
Tanggal lahir
Jenis kelamin
Pendidikan
Agama
Alamat
Pekerjaan
Status perkawinan
Keikut sertaan dalam pihak asuransi
Cara masuk (dikirim oleh)
Penanggung jawab
Alamat penanggung jawab
Nama keluarga terdekat
Alamat keluarga terdekat
Tanggal dan jam masuk
Tanggal dan jam keluar
Bagian spesialis
Ruang rawat/kelas perawatan
Lama dirawat
Diagnosis primer
Diagnosis sekunder
Komplikasi
Operasi tindakan jika ada
Anastesi yang diberikan jika ada

Ada

Tidak

Keterangan

70714

Ditambahkan

Ditambahkan

Ditambahkan

Ditambahkan

Ditambahkan

Ditambahkan
Ditambahkan
Ditambahkan
Ditambahkan

Lampiran 5. Pedoman Observasi

Infeksi
nosokomial
dan
penyebabnya jika ada
Imunisasi yang pernah didapat
Imunisasi yang perna diperoleh
selama dirawat
Transfusi darah jika ada
a. Jenis golongan darah
c. Resus
d. Jumlah cc
Keadaan keluar
Close (penutup)
Ruangan Tanda tangan dan nama
dokter

Ditambahkan

Ditambahkan
Ditambahkan

Ditambahkan

Diperbesar

Lampiran 6 Pedoman Wawancara.

PEDOMAN WAWANCARA

PERANCANGAN ULANG DESAIN FORMULIR REKAM MEDIS RINGKASAN


MASUK DAN KELUAR DI RUMAH SAKIT UMUM MAWAR BANJARBARU

Nama

Tanggal

Bagian

Lokasi

1. Apakah ada kesulitan dalam pengisian formulir ringkasan masuk dan keluar
(lembar awal rekam medis rawat inap) ?
2. Jika ada pada bagian apa?
3. Mengapa pada bagian tersebut mengalami kesulitan
4. Untuk kolom dan ruangan pengisian apakah sudah cukup untuk tempat anda
melakukan pencatatan dan pengisian?
5. Bagaimana pendapat anda sebagai pengguna formulir ringkasan masuk dan
keluar apakah formulir ini sudah mewakili dalam pengisian data dan catatan
yang anda perlukan?
6. Apakah ada saran untuk perbaikan formulir?

Lampiran 6 Pedoman Wawancara.

Lampiran 5. Pedoman Observasi

Lampiran 5. Pedoman Observasi

Lampiran 5. Pedoman Observasi

Lampiran 11. Daftar Hadir Seminar Proposal

Lampiran 5. Pedoman Observasi

Lampiran 5. Pedoman Observasi

Anda mungkin juga menyukai