Anda di halaman 1dari 46

LAPORAN KASUS

Stroke berulang Sama Sisi e.c Infark


Aterotrombotik Sistem Karotis Kanan Faktor
Risiko Hipertensi, Alkoholik, Narkotik dan
Stroke Sebelumnya

Oleh:

M. Fatony Hadikusuma
Pembimbing:

dr. Dikdik S, Sp. S


RSUD Banjar

STASE NEUROLOGI

RSUD CIANJUR

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Usia
Agama
Pekerjaan
Alamat

: Ny. D
: Perempuan
: 57 tahun
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: Desa Buniwangi Kec.
Pagelaran Cianjur

Tanggal Masuk
UGD
:10/7/14 Pukul 20.00 WIB
GANDARIA
: 11/7/14 Pukul 08.00 WIB
2

ANAMNESIS

Lemah tubuh
KELUHAN sebelah
kanan
UTAMA

ALLO-ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan lemah tubuh sebelah kanan sejak
12 jam sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya pukul 06.00
pagi saat pasien bangun tidur, pasien hendak ke kamar mandi
kemudian mengeluh lemah tubuh sebelah kanan secara tiba-tiba
disertai bicara rero dan mulut miring ke kanan. Pasien hanya bisa
mengangkat pergelangan tangan, tapi tidak bisa mengangkat
sikunya. Pasien juga mengeluh sakit kepala seperti rasa tertusuktusuk tetapi tidak bertambah berat, sakit kepala hilang timbul di
seluruh bagian kepala. Kejang, demam, mual, tersedak, baal
sekitar mulut, pandangan berbayang dan penurunan kesadaran
disangkal. Tidak ada riwayat kepala terbentur atau trauma.
pasien tidak mengeluh baal/kesemutan. BAK dan BAK normal.

12 Jam SMRS
4

ANAMNESIS

RPD

Riwayat stroke sebelah kiri 1 Tahun yang lalu


rawat jalan 7 hari membaik tanpa gejala sisa
Riwayat hipertensi sejak 10 tahun SMRS rajin
kontrol tapi 2 minggu terakhir tidak kontrol.
Riwayat DM sejak 3 tahun SMRS rajin kontrol
tapi 2 minggu terakhir tidak kontrol.

ANAMNESIS

RPK

Riwayat stroke dalam


keluarga disangkal
Riwayat hipertensi tidak
diketahui
Riwayat DM tidak diketahui

ANAMNESIS
Riw. Pengobatan

Riw. Psikososial

Konsumsi obatobatan darah


tinggi dan diabetes
melitus, tapi
dalam 2 minggu
terakhir berhenti
karena merasa
tidak ada keluhan.

Pasien bekerja
sebagai ibu rumah
tangga
Jarang berolahraga

PEMERIKSAAN FISIK
KU
Kesadaran

TTV

Tampak sakit sedang


Composmentis

TD
Nadi
RR
Suhu

: 170/100 mmHg
: 78x/menit (kuat, cukup, regular)
: 20x/menit
: 37 C
8

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kepala

: normochepal

Mata

: anemis (-/-), ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)

Hidung

: normonasi, deviasi septum (-), sekret (-)

Mulut

: mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah tremor (-),


faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, gigi geligi tidak lengkap

Telinga

: normotia, sekret (-)

Leher

: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

Thorax

Jantung : ictus cordis teraba membesar 2-3 jari kea rah lateral di Linea
Axillaris Anterior Sinistra. BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru

: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Abdomen
Inspeksi

: bentuk datar

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), organomegali (-), nyeri


epigastrium (-)

Auskultasi

: BU (+) normal

Ekstremitas
Atas

: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),


sianosis (-/-)

Bawah

: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),


sianosis (-/-)
10

STATUS NEUROLOGIK
Kesadaran
GCS

: Compos mentis
: E4 M6 V (afasia motorik)

Rangsang meningeal

- Kaku Kuduk (-)


- Lasegue, kernig tidak terbatas
- Brudzinski I,II,III (-/-/-)
- Petrick dan Kontrapetrick (-/-)

11

PEMERIKSAAN NERVUS KRANIAL


Nervus Olfaktorius
Daya pembau

kanan

kiri

Normosmia

normosmia

12

N.II (OPTIKUS )

Mata kanan

Mata kiri

Visus

6/6

6/6

Lapang Pandang

Normal

Normal

a. Arteri : vena

2:3

2:3

b. Papil nervi optici

Bentuk bulat, berwarna Bentuk bulat, berwarna

Funduskopi

kuning

kemerahan, kuning

kemerahan,

batas tegas, fisiologik batas tegas, fisiologik


cupping, papil edema cupping, papil edema

c. Retina

(-)

(-)

Warna Orange

Warna Orange

Nervus Okulomotoris
Kanan

Kiri

Medial

Baik

Baik

Atas

Baik

Baik

Bawah

Baik

Baik

Ptosis
Gerakan Mata

Ukuran Pupil

Pupil bulat isokor ODS 3 mm

Refleks Cahaya Langsung

Refleks Cahaya Konsensual

baik

baik

Akomodasi

14

Nervus Trokhlearis
Gerakan Mata Medial Bawah

Kanan

Kiri

Baik

Baik

NERVUS TRIGEMINUS
Menggigit

Normal

Membuka mulut

normal

Sensibilitas
Oftalmikus

Maksilaris

Mandibularis

Refleks kornea

Refleks bersin

Normal
15

Nervus Abdusens
Gerakan mata ke
lateral

Kanan

Kiri

NERVUS FACIALIS
Kerutan Kulit Dahi
Lipatan naso-labial
Mengangkat alis
Menyeringai
Parese N. VII dextra sentral

Kanan

Kiri

+
+

+
+

Normal

Normal

Tertinggal

Normal
16

Nervus Vestibulochoclearis

Tes bisik
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Schwabach

Kanan
Normal
Normal
Tidak ada
lateralisasi
Normal

Kiri
Normal
Normal
Tidak ada
lateralisasi
Normal

Keseimbangan
a. Test Romberg

Sulit dinilai

Sulit dinilai

b. Test telunjuk-hidung

Baik

Baik

17

Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus


Arkus faring

Gerakan simetris

Daya Kecap Lidah 1/3


belakang
Uvula

Tidak dilakukan

Menelan
Refleks muntah

Letak ditengah,
gerak simetris
Normal
+ kanan kiri

18

Nervus Assesorius
Kanan

Kiri

Memalingkan kepala

baik

baik

Mengangkat bahu

baik

baik

NERVUS HIPOGLOSUS
Sikap lidah

Deviasi ke kanan

Fasikulasi

Tremor lidah

Atrofi otot lidah

Parese N.XII dekstra sentral

19

Motorik

2+

2+

Tonus normal, atrofi (-)

Vegetatif
: Baik
Fungsi luhur: dilakukan pada tanggal 11/7/2014, score 27 : normal
R.fisiologis : BTR ++/++
brachioradialis ++/++
KPR ++/++
APR ++/++
R. Patologis: Babinski -/Chaddock -/Oppenheim (-/-)
Gordon (-/-)

20

Pemeriksaan Sensorik
Rasa raba:

kanan-kiri sama
Rasa nyeri:

kanan-kiri sama
Rasa suhu:

kanan-kiri sama
21

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
10 /7/14

Pemeriksaan Darah

Hasil

Rujukan

Hemoglobin

13,4

14,0-18,0 g/dL

Hematokrit

40,8

42,0-52,0 %

Trombosit

233

150-450 103/l

Leukosit

11,3

4,8-10,8 103/l

GDS

243

70-110 mg/%

Ureum

30,4

10-50 mg%

Creatinin

0,9

0,5-1,1 mg%

Kolesterol Total

144

< 200 mg%

Trigliserida

139

< 150 mg%

Asam Urat

3.9

2.4-5,7 mg%

SGOT

16

< 40 UL

SGPT

23

< 42 UL

EKG Pembesaran Jantung (LVH)

22

DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA

Diagnosa Klinis

: Stroke berulang beda sisi

Diagnosa Etiologi

: Infark serebri

Diagnosa Lokalis

: Sistem Karotis Kiri

Diagnosa Faktor Resiko

: Hipertensi, DM dan Riwayat


Stroke Sebelumnya

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosa Klinis

: Stroke berulang beda sisi

Diagnosa Etiologi

: Perdarahan Intraserebri

Diagnosa Lokalis

: Sistem Karotis Kiri

Diagnosa Faktor Resiko

: Hipertensi, DM dan Riwayat

Stroke Sebelumnya

PENUNJANG

CT Scan
Foto Thoraks

23

PENGOBATAN
Tujuan pada stroke iskemik adalah untuk
menyelamatkan jaringan otak yang menjadi

disfungsional akibat iskemia, tetapi tetap intak


secara struktural.
Tindakan Awal
ABCs Bed rest
Kepala dan tubuh atas dalam posisi 300 dengan bahu pada

sisi lemah diganjal dengan bantal.


Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan oksigen.
(pemberian Oksigen 1-2 L / menit)
Pemasangan infus (RL 20 gtt/menit)
Monitor jantung (ECG)
Nutrisi enteral dgn nasogastrik tube (NGT)
Pemasangan dauer kateter urin.

24

PENGOBATAN

Nonmedikamentosa :

Diet rendah garam 200-400 mg / hari

Diet cukup kalori :


Energi cukup, yaitu 24-25 Kkal/kg BB. Pada fase akut energi diberikan 1100-1500

KKal/hari.

Protein cukup, yaitu 0,8-1 gr/kgBB.

Lemak Cukup, yaitu 20-25% dari kebutuhan Energi total. Utamakan sumber lemak

tidak jenuh ganda, batasi sumber lemak jenuh yaitu < 10% dari kebutuhan energi
total. Kolesterol dibatasi < 300 mg.
Karbohidrat cukup, yaitu 60-70% dari kebutuhan Energi total. Untuk pasien dengan

diabetes mellitus diutamakan karbohidrat kompleks.

25

PENGOBATAN

Medikamentosa :
Terapi platelet
Citicolin
Piracetam

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: Aspilet 1 x 80 mg
: 3 x 500 mg
: 3x400 mg

: dubia ad bonam
: dubia ad malam

26

RESUME
Seorang wanita usia 57 tahun, bekerja sebagai ibu rmuah tangga . Datang ke RSUD
Cianjur pada tanggal 10/7/14 dengan keluhan :

Lemah tubuh
KELUHAN sebelah
kanan
UTAMA

27

Analisa
kasus

28

DAFTAR MASALAH
1. Mengapa pasien ini didiagnosa Stroke
infark ?
2. Apa saja faktor risiko pada pasien ini?
3. Bagaimana penatalaksanaan stroke
infark?

4. Bagaimana terjadinya edema serebri


pada pasien ini?
5. Bagaimana pencegahan stroke?
29

DEFINISI STROKE

Stroke adalah defisit neurologis baik fokal atau global


yang terjadi secara mendadak atas dasar terjadi
gangguan pembuluh darah otak yang memiliki pola
dan gejala yang berhubungan dengan waktu.

30

DIAGNOSIS
Berdasarkan klinis anamnesis & pemeriksaan neurologis
Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke
Algritma stroke Gajah Mada Penurunan kesadaran (-),

nyeri kepala hebat (-), babinski (-)


Skor stroke Sirriraj
CT-scan (gold standar) untuk membedakan infark dgn
perdarahan.
MRI lebih sensitif mendeteksi infark sereberi dini dan infark
batang otak.

31

DIAGNOSIS
PIS

Infark

Gejala prodromal /TIA

Aktivitas pada onset

Aktif

Istirahat

Penurunan kesadaran

sering

Jarang

Tanda RM

Tanda kenaikan TIK

Sangat sering

jarang

CT- scan

Masa hiperdensitas

Daerah hipodensitas

32

DIAGNOSIS
Gejala klinis

PIS

Infark

Defisit fokal

Berat

Berat ringan

Onset

Menit/jam

Pelan (jam/hari)

Nyeri kepala

Hebat

Ringan

Muntah pada awalnya

Sering

Tidak, ke lesi BO

Hipertensi

Hampir selalu

Sering kali

Penurunan kesadaran

Ada

Tidak ada

Kaku kuduk

Jarang

Tidak ada

Hemiparesis

Sering dari awal

Sering dari awal

Gangguan bicara

Bisa ada

Sering

Likuor

Berdarah

Jernih

Parese N. III

Tidak ada

Tidak ada
33

Pada pasien ini


Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaa neurologis
Defisit neurologis fokal berupa hemiparese dextra yang terjadi tiba-tiba saat

pasien beristirahat
Riw. Stroke sebelumnya, riw. Hipertensi & DM yang tidak terkontrol dalam 2

minggu terakhir
Pemeriksaan fisik, tanda vital TD 170/100 mmHg, HR: 78 kali/menit, RR: 20

kali/menit, S: 370C
Status neurologis tampak sakit sedag, kesadaran composmentis, berbicara

disartria, RM (-), SO: refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor ODS 3 mm, GBM
kesegala arah, wajah parese N. VII kanan sentral, parese N. XII kanan sentral
Motorik

2+

2+

tonus baik, atrofi (-)

Sensorik dan vegetatif baik


FL tidak dilakukan
RF BTR/KPR/APR (++/++/++)
RP Bab/Chad (-/-)
34

DIAGNOSIS
Berdasarkan skor stroke
Skor Siriraj:
= (2,5 x kesadaran) + (2 x
vomitus) + (2 x headache) +
(0,1 x diastole) (3 x n
ateroma) 12
= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) +
(0,1 x 100) (3 x 1) 12
= (0 + 0 + 0 + 10 3) 12
= 7-12
= -5
35

DIAGNOSIS
Dimana
Derajat kesadaran

0 = composmentis, 1 = somnolen, 2 =

sopor
Muntah

0 = tidak ada, 1 = ada

Nyeri kepala

0 = tidak ada, 1 = ada

Ateroma

0 = tidak ada, 1 = salah satu atau lebih


(DM, angina, penyakit pembuluh darah)

Hasil
Skor > 1 : perdarahan supratentorial
Skor < 1 : infark serebri

36

Skor gajah mada

37

Faktor risiko
Dapat dimodifikasi

Hipertensi
Penyakit jantung (fibrilasi atrium)
Diabetes melitus
Merokok
Konsumsi alkohol
Hiperlipidemia
Kurang aktifitas
Stenosis arteri karotis

Tidak dapat dimodifikasi

Usia
Jenis kelamin
Ras/suku
Faktor genetik
Riw. Stroke sebelumnya
38

Pada pasien ini


Riw. Stroke

sebelumnya
Hipertensi dengan TD
170/100 mmHg
Diabetes Melitus
dengan GDS 243 mg
%

39

PENATALAKSANAAN
Tindakan awal
Bed rest
Kepala dan tubuh atas dalam posisi 300 dengan

bahu pada sisi lemah diganjal dengan bantal.


Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan
oksigen.
Pemasangan infus
Monitor jantung (ECG)
Nutrisi enteral dgn nasogastrik tube (NGT)
Pemasangan dauer kateter urin.

40

PENGOBATAN

Nonmedikamentosa :
Diet rendah garam
Diet cukup kalori
Medikamentosa :
Terapi trombolitik : Aspilet 1 x 80 mg
Citicolin 3 x 500 mg
Piracetam 3x400 mg
Sitikolin :
Indikasi untuk kehilangan kesadaran karena kerusakan otak / infark serebri memepercepat
rehabilitasi ekstrimitas pasien paska hemiplegik
E/S mual, insomnias, dizzness, kejang, nausea, anoreksia, malaise, diplopia
Piracetam :
Indikasi: gangguan kognitif, gangguan sirkulasi serebral, gejala involusi , gejala paska trauma
KI: gangguan ginjal berat, penderita hipersensitif

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: dubia ad bonam
: dubia ad malam

41

Edema serebri

Jika hipoperfusi menetap lebih lama daripada yang dapat ditoleransi oleh
jaringan otak, terjadi kematian sel.

Stroke iskemik/infark tidak reversibel.

Kematian sel dengan kolaps sawar darah-otak mengakibatkan influks


cairan ke dalam jaringan otak yang infark (edema serebri yang menyertai).

Infark dapat mulai membengkak dalam beberapa jam setelah kejadian


iskemik, membengkak maksimal dalam beberapa hari kemudian dan
kemudian perlahan-lahan kembali mengecil.

42

Ambang kematian sel


Ambang fungsional
Batas aliran darah otak (50-60 cc/100 gram/menit), yang

bila tidak terpenuhi akan menyebabkan terhentinya fungsi


neulogis, tetapi integritas sel-sel saraf masih utuh.

Ambang aktivitas listrik otak


Batas aliran darah otak (15 cc/100 gram/menit) yang bila

tak tercapai akan menyebabkan aktivitas listrik neuronal


terhenti. Ini berarti sebagian struktur intrasel telah berada
dalam proses disintegrasi.

Ambang kematian sel


Batas aliran darah otak yang bila tak terpenuhi, akan

menyebabkan kerusakan total sel-sel otak (CBF kurang dari


15 cc/100.menit/gram)
43

pencegahan
Primer

Mencegah stroke pertama dengan


mengobati faktor risiko predisposisi
Sekunder
Mencegah stroke setelah setidaknya
terjadi satu episode iskemia serebri
44

DAFTAR PUSTAKA
Baehr, M. dan M. Frotscher. Diagnosis Topik

dan Neurologi DUUS, Anatomi Fisiologi Tanda


Gejala. Jakarta: EGC. 2010.
Gilroy. John. Basic Neurologi. 2000. The
McGraw-Hill Companies: USA
Harsono. Buku Ajar Neurologi Klinis.
Perhimpunan dokter spesialis saraf Indonesia.
UGM. 2008.
45

Terima Kasih...

46