No.

Form
Edisi / Revisi
1/0

FORMULIR DATA PELAMAR

: PSL-02
Tgl. Terbit
11/03/2002
Hal. : 1 / 2

A. IDENTITAS
NAMA LENGKAP

ALAMAT

KEWARGANEGARAAN :

AGAMA :

TEMPAT/TGL. LAHIR

JENIS KELAMIN

: L/P

STATUS PERKAWINAN :

SAUDARA ANAK KE

DARI :

KTP NO.

TELP.

SIM A/B NO.

HANDPHONE ( HP )

SIM C NO.

E-MAIL

BERSAUDARA

B. KELUARGA
NAMA

HUBUNGAN KEL.

TGL LHR

PENDIDIKAN TERAKHIR

PEKERJAAN / ALAMAT

TGL LHR

PENDIDIKAN

KETERANGAN

AYAH
IBU
SAUDARA
SAUDARA

TANGGUNGAN KELUARGA
NAMA

HUBUNGAN KEL.
ISTRI
ANAK
ANAK
ANAK

C. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

JENIS

NAMA SEKOLAH

THN MASUK / THN KELUAR

BERIJAZAH ?

SEKOLAH DASAR

YA

TIDAK

SEK. LANJUTAN PERTAMA

YA

TIDAK

SEK. LANJUTAN ATAS

YA

TIDAK

AKADEMI/PERG. TINGGI (S1)

YA

TIDAK

PERGURUAN TINGGI (S2)

YA

TIDAK

PENDIDIKAN NON FORMAL (KURSUS / PELATIHAN)

JENIS

NAMA LEMBAGA

TAHUN

TEMPAT

BERIJAZAH ?
YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA
BAHASA YANG DIKUASAI

AKTIF/PASIF

MESIN/ALAT KANTOR YANG DIKUASAI

TIDAK
BERIJAZAH ?

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

D. PENGALAMAN KERJA (lanjut ke hlm 3)

DARI/SAMPAI TAHUN

NAMA PERUSAHAAN

JABATAN/TUGAS

ALASAN MENGUNDURKAN DIRI

Sambungan Form : PSL-02

E. HAL-HAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN LAMARAN KERJA

Hal. : 2 / 2

GAJI SDR. YANG TERAKHIR

PENGHASILAN LAIN

PEKERJAAN YANG SDR. KUASAI

ALASAN/TUJUAN SDR. MELAMAR PEKERJAAN DIPERUSAHAAN INI
MACAM PEKERJAAN YANG DIINGINKAN

GAJI YANG DIINGINKAN

BERSEDIAKAH SDR. BERTUGAS KELUAR KOTA ?

BERSEDIAKAH SDR. MENGIKUTI PEMERIKSAAN PSYCHOLOGIS/MEDIS ATAU LAINNYA ?
F. LAIN - LAIN
APAKAH KEGEMARAN SAUDARA ?
APAKAH SDR. ANGGOTA PARTAI/PERKUMPULAN ? SEBUTKAN
RUMAH SIAPAKAH YANG SDR TEMPATI SEKARANG
KENDARAAN APA YANG SDR MILIKI/PAKAI ?
APAKAH SDR. MENGIDAP SUATU PENYAKIT CHRONIS/MENAHUN ? SEBUTKAN
SDR MENDAPAT REKOMENDASI/REFERENSI DARI :
NAMA

JABATAN

NAMA PERUSAHAAN

TELPON

ALAMAT

TELPON

SIAPAKAH KARYAWAN/KARYAWATI PERUSAHAAN INI YG. SDR KENAL ?

BAGAIMANA HUBUNGAN SDR DGN. NAMA TERSEBUT ?
BILA SDR BERHALANGAN SIAPA YANG DAPAT DIHUBUNGI ?
NAMA

HUBUNGAN

G. HAL-HAL LAIN/TAMBAHAN YANG PERLU SDR KEMUKAKAN

Jakarta, ..

Nama : ..

Tanda tangan : .

Lampiran : *) = disesuaikan dengan kebutuhan

1. Fotocopy ijazah
2. Referensi kerja
3. Fotocopy KTP
4. Kartu Keluarga
5. Surat Keterangan kesehatan dari dokter *)
6. Surat keterangan berkelakuan baik *)

CATATAN :

ada
ada
ada
ada
ada
ada

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

DITERIMA :

MASUK :

JABATAN :

GAJI :
GAJI
Tanggal, .
Disetujui oleh :

DIREKTUR PERSONALIA & HRD

Tambahan
D. PENGALAMAN KERJA
DARI/SAMPAI TAHUN

NAMA PERUSAHAAN

NAMA PROYEK

DESKRIPSI PROYEK

TUGAS & TANGGUNG JAWAB