Anda di halaman 1dari 9

NO NANDA

1.
Kerusakan

NOC
NIC
Integritas Integritas Jaringan: Kulit Pengawasan Kulit

Kulit

& Membran Mukosa

Data Penunjang :

Sensasi IER

Kulit luka, gatal, warna Elestisita IER


kulit hitam abu2, kering Hidrasi IER
bersisik
Turgor kulit jelek

Amati warna, kehangatan (suhu), bengkak, getaran,


tekstur, edema, dan nanah pada ektremitas.
Rasional : Hangat dan pelunakan adalah tanda
kerusakan jaringan

Pigmentasi IER
Perspirasi IER

Periksa kemerahan, perubahan suhu yang ekstrim,

Warna IER

atau drainase dari kulit dan membran mukosa.

Tekstur IER

Rasional: melihat adanaya tanda-tanda kerusakan


integritas kulit.
Pantau sumber tekanan dan pergeseran
Rasional : tekanan akan memperburuk keadaan
integritas kulit
Pantau infeksi, khususnya pada daerah edematous
Rasional : adanya infeksi dapat membuat kerusakan
integritas kulit lebih parah
Pantau area yang tidak berwarna dan memar kulit dan
membrane mukosa

Rasional : kulit harus berwarna merah muda atau


mirip dengan warna kulit sekitarnya. Sianosis dan
pengisian lambat dapat menunjukkan kongesti vena,
yang dapat menimbulkan iskemia atau nekrosis
jaringan.
Pantau kelainan kekeringan dan kelembaban kulit
Rasional : Terlalu kering atau terlalu lembab
merusak kulit dan mempercepar kerusakan.
Periksa keketatan pakaian
Rasional : Edema dependen yang disebabkan pakian
yang terlalu ketat, meningkatkan resiko tertekan dan
kerusakan pada kulit.
Catat perubahan kulit atau membrane mukosa
Tegakkan ukuran untuk pencegahan lanjutan yang
lebih buruk

2.

Nyeri

Kontrol Resiko

Data penunjang :

Klien melaporkan nyeri Kaji nyeri secara komprehensif ( lokasi, karakteristik,

Mengatupkan rahang /
mengepalkan tangan
Agitasi
Ansietas

durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi ).

Ekspresi wajah tenang

Rasional: Membantu mengidentifikasi tindakan yang

klien dapat istirahat dan

tepat untuk memberikan kenyamanan.

tidur

Perubahan pola tidur


Menarik

berkurang dg scala 2-3

Manajemen Nyeri :

diri

bila

v/s dbn

Gunakan

teknik

komunikasi

terapeutik

untuk

mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.


Rasional : komunikasi teraupetik adalah tindakan yang

disentuh
Mual dan muntah

tanpa memerlukan alat sehingga paling mudah untuk

Gambaran kurus

dilakukan

P : Pruritus
Q : Sejauh mana sakit

Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri

dirasakan

seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.

R : tergantung daerah

Rasional: Meningkatkan lingkungan yang sejuk.

yang kontak dengan


Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non

penyebab
S : Ringan-berat (0-10)

farmakologis).

Rasional : Penanganan nyeri baik farmakologis/non

kapan

terjadi

(mendadak/perlahan)

dapat mengurangi/menghilangkan nyeri

Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi


dll) untuk mengetasi nyeri.
Rasional : Membantu klien untuk mengurangi persepsi
nyeri atau mengalihkan perhatian klien dari nyeri
pemberian obat.
Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi
nyeri.
Rasional : Derajat nyeri sehubungan dengan luas dan
dampak psikologi sesuai dengan kondisi tubuh.
Diharapkan dapat menurunkan atau menghilangkan
nyeri.

Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.


Rasional : untuk menentukan intervensi selanjutnya.
Monitor TTV
Rasional : Mengetahui keadaan actual klien
3.

Gangguan Pola Tidur

Kontrol resiko :

Sleep Enhancement

Data penunjang :

Pola

Kua;itas

nyenyak

tidur

terganggu

Rasional :

Melaporkan

gatal

Mengetahui faktor penyebab gangguan

pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien.

mereda

tidur

menurun

Mencapai tidur yang Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur

Mengenali ttindakan Jelaskan pentingnya tidur yang Adekuat.

Kulit kemerahan

untuk meningkatkan

Rasional : Meningkatkan pengetahuan klien akan

Panas

tidur

pentingnya tidur untuk penyembuhan penyakitnya.

Gatal

Mempertahankan
kondisi

lingkungan Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum

yang tepat

tidur (mendengarkan musik)


Rasional : menurunkan stimulasi sensori dengan
menghambat suara-suar lain di lingkunagn sekitar.
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Rasional

Lingkungan

yang

nyaman

dapat

meningkatkan kualitas tidur

Menjaga agar kulit selalu lembab.


Rasional: Tindakan ini mencegah kehilangan air,
kulit yang kering dan gatal biasanya tidak dapat
disembuhkan tetapi bisa dikendalikan.

4.

Gangguan citra tubuh


Data penunjang :

Perasaan
percaya

tidak
diri

Control resiko :

Body image positif

Mampu

atau

Perasaan terisolasi.

terhadap tubuhnya
Rasional : Dapat menunjukkan depresi atau

mengidentifikasi

minder.

Body image enhancement


Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien

keputusasaan, kebutuhan untuk pengkajian lanjut

kekuatan personal

atau intervensi lebih intensif.

Mendiskripsikan
secara

factual

perubahan

fungsi

Identifikasi

psikososial

terhadap

perkembangan.

tubuh

stadium

Rasional: Terdapat hubungan antara stadium

Mempertahankan

perkembangan,

interaksi sosial

citra

diri

dan

reaksi

serta

pemahaman klien terhadap kondisi kulitnya.

Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan


dan prognosis Penyakit
Rasional: membantu meningkatkan penerimaan diri
dan sosialisasi.

Dorong klien mengungkapkan perasaannya


Rasional: klien

membutuhkan

pengalaman

didengarkan dan dipahami.

Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam


kelompok kecil
Rasional: membantu

meningkatkan

penerimaan

diri dan sosialisasi.

5.

Kurang pengetahuan

Kowlwdge : disease

Data penunjang :

Process & health

Pasien

Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga


Rasional:

secara Behavior

Menyatakan

verbal adanya masalah

memberikan

data

dasar

untuk

mengembangkan rencana penyuluhan


dan

keluarga

Ketidakakuratan

menyatakan

mengikuti

pemahaman

tentang

hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,

penyakit,

kondisi,

gambarkan tanda dan

instruksi,

perilaku tidak sesuai

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana

gejala penyakit, serta

prognosis dan program

gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat.

pengobatan

Rasional : Meningkatan pengetahuan dan mengurangi

Pasien
mampu
prosedur

dan

keluarga

cemas.

melaksanakan
yang

dijelaskan secara benar

Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara


yang tepat

Pasien

dan

Rasional : Membantu mengidentifikasi tindakan

keluarga

yang tepat untuk memberikan kenyamanan.

mampu

menjelaskan

kembali

apa

dijelaskan

perawat/tim

yang
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat

kesehatan lainnya

Rasional: Klien harus memiliki perasaan bahwa


sesuatu dapat mereka perbuat, kebanyakan klien
merasakan manfaat.

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan


Rasional: memungkinkan klien memperoleh cara
yang tepat untuk melakukan terapi.

Dukung

pasien

untuk

mengeksplorasi

atau

mendapatkan second opinion dengan cara yang


tepat atau diindikasikan.
Rasional : Mendapatkan intervensi yang paling
tepat untuk klien.

Nasihati klien agar kulit teap lembab dan fleksibel


dengan tindakan hidrasi danpengolesan krim serta

losion kulit.
Rasional: stratum korneum memerlukan air agar
tetap

fleksibel.

Pengolesan

krim/lotion

akan

melembabkan kulit dan mencegah kulit tidak kering,


kasar, retak dan bersisik.