Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 1.

Informed Consent

JUDUL PENELITIAN

: Profil Dermatitis Kontak Akibat Kerja pada


Petani di Kabupaten Gianyar dan Tabanan

INSTANSI PELAKSANA : Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

Persetujuan Setelah Pelaksanaan


(INFORMED CONSENT)

Berikut ini adalah naskah yang akan dibacakan pada Bapak / Ibu Responden
Penelitian:
Saya adalah mahasiswa S1 Program Studi Pendidikan Dokter Universitas
Udayana yang akan melakukan penelitian sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas blok Elective Study Phase III di S1 Program Studi
Pendidikan Dokter Universitas Udayana.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui prevalensi petani yang
mengalami dermatitis kontak akibat kerja di Kabupaten Gianyar dan Tabanan.
Saya mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/i untuk bersedia
menjadi responden dalam penelitian saya dan memberikan tanggapan atau
jawaban dari pertanyaan yang diberikan. Tanggapan atau jawaban bersifat bebas
dan tanpa paksaan. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan informasi yang
Saudara berikan. Penelitian ini hanya dipergunakan untuk kepentingan pendidikan
serta pengembangan ilmu pengetahuan.

Terima kasih atas kerjasama Bapak/Ibu/Saudara/i.


Setelah mendengar dan memahami penjelasan penelitian, dengan ini saya
menyatakan
SETUJU / TIDAK SETUJU*
Untuk ikut sebagai responden/sampel penelitian.
Gianyar, ..............................................
Nama Terang :
Alamat

Putu Riska Mordiana / 085737249191


*) coret yang tidak perlu