Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ANGGOTA EKSPEDISI 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap
Tempat dan tanggal lahir
Alamat

:
:
:

Perguruan Tinggi / Organisasi *)


Fakultas / Jurusan / Program Studi *)

:
:

____nama peserta____________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia :


1.

Mengikuti Ekspedisi NKRI Koridor Kepulauan Nusa Tengara 2015 dengan kesadaran sendiri
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

2.

Tunduk dan taat mengikuti segala aturan dan sanksi dari Panitia Ekspedisi NKRI Koridor
Kepulauan Nusa Tengara 2015.

3.

Ditempatkan di lokasi manapun sesuai dengan yang ditetapkan oleh Panitia Ekspedisi NKRI
Koridor Kepulauan Nusa Tengara 2015.

3.

Menyiapkan dan menyediakan sendiri peralatan dan perlengkapan pribadi sesuai dengan
yang ditentukan Panitia Ekspedisi NKRI Koridor Kepulauan Nusa Tengara 2015.

4.

Menanggung sendiri biaya transportasi dan akomodasi sebelum dan sesudah Ekspedisi NKRI
Koridor Kepulauan Nusa Tengara 2015, termasuk jika mengikuti kegiatan Ekspedisi NKRI
2015 diluar jadual, meninggalkan kegiatan atas kepentingan sendiri.

5.

Menyerahkan semua data audio,visual, tertulis, baik softcopy maupun hardcopy yang didapat
selama Ekspedisi NKRI 2015 kepada Panitia Ekspedisi NKRI Koridor Kepulauan Nusa
Tengara 2015.

7.

Mengikuti prosedur dalam mempublikasikan kegiatan Ekspedisi NKRI 2015 melalui koordinasi
dengan Panitia Ekspedisi NKRI Koridor Kepulauan Nusa Tengara 2015.

8.

Menjaga nama baik kegiatan Ekspedisi NKRI Koridor Kepulauan Nusa Tengara 2015.

9.

Menjaga keamanan dan keselamatan diri sendiri serta menanggung resiko apapun selama
mengikuti kegiatan Ekspedisi NKRI Koridor Kepulauan Nusa Tengara 2015.

Demikian pernyataan ini saya buat, telah dibaca dengan seksama, dipahami isinya dan
ditandatangani dengan penuh kesadaran serta tanggung jawab dihadapan saksi yang saya kenal .

Mengetahui Saksi,

....................., .. - Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

(_____nama jelas______)

*) Coret yang tidak perlu

(_____nama jelas peserta__)