Anda di halaman 1dari 11

Asuhan Keperawatan Teori

I.

Pengkajian
1. Identitas Klien
Mencakup identitas klien yaitu nama, umur, jenis kelamin, suku
bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, status pekawinan, alamat, dan
tanggal masuk rumah sakit. Identitas penanggung jawab yaitu nama,
umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat, suku bangsa,
hubungan dengan penderita/pasien.
2. Keluhan Utama
Pada anamnesis keluhan utama yang lazim didapatkan adalah nyeri
abdomen, diare, tenesmus intermiten, dan perdarahan rektal. Keluhan
nyeri biasanya bersifat kronis, yaitu berupa nyeri kram pada kuadran
periumbilikal kiri bawah. Kondisi rasa sakit bisa mendahului diare dan
mungkin sebagian pasien melaporkan perasaan nyaman setelah BAB.
Diare biasanya disertai darah. Pasien melaporkan mengeluarkan fases cair
10-20 kali sehari. Pasien juga mengeluh saat BAB seperti ada yang
menghalangi.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada pengkajian riwayat penyakit sekarang, kondisi ringan karena
karena kolitis ulseratif adalah penyakit mukosa yang terbatas pada kolon,
gejala yang paling umum adalah pendarahan anus, diare, dan sakit perut.
Pada kondisi kolitis ulseratif berat terjadi pada sekitar 100% dari pasien,
didapat keluhan lainnya yang menyertai, seperti peningkatan suhu tubuh,
mual, muntah, anoreksia, perasaan lemah, dan penurunan nafsu makan.
Pasien dengan kolitis yang paras dapat mengalami komplikasi yang
mengancam nyawa, termasuk pendarahan parah, mengkolon toksik, atau
perforasi usus.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Riwayat penyakit dahulu penting digali untuk menentukan penyakit
dasar yang menyebabkan kondisi enteritis regional. Pengkajian
predisposisi seperti genetik, lingkungan, infeksi, imunitas, makanan, dan
merokok perlu didokumentasikan. Anamnesis penyakit sistemik, seperti
DM, hipertensi, dan tuberculosis dipertimbangkan sebagai sarana
pengkajian preoperatif.

5. Riwayat Psikososial
Pengkajian psikososial akan didapatkan peningkatan kecemasan
karena nyeri abdomen dan rencana pembedahan, serta perlunya
pemenuhan informasi prabedah.
II. Pemeriksaan Fisik
Temuan pada pemeriksaan fisik bervariasi tergantung pada sejauh
mana, durasi, dan tingkat keparahan penyakit. Pemeriksaan fisik yang
didapatkan sesuai dengan menifestasi klinik yang muncul. Pada kolitis
ulseratif berat survey umum pasien terlihat lemah dan kesakitan. TTV
mengalami perubahan sekunder dari nyeri dan diare. Suhu badan pasien akan
naik 38,5oC dan terjadi takikardia. Pengkajian berat badan yang disesuaikan
dengan tinggi badan dapat menentukan status nutrisi.
Pada pemeriksaan fisik focus akan didapatkan :
B1
: Takipnea dapat hadir karena sembelit atau sebagai mekanisme
kompensasi asidosis dalam kasus dehidrasi parah.
B2
: Takikardia dapat mewakili anemia atau hipovolemia. Turgor kulit
>3 detik menandakan gejala dehidrasi.
B3
: Perubahan tingkat kesadaran berhubungan dengan penurunan
perfusi ke otak. Pasien dengan episkleritis dapat hadir dengan
erythematous yang menyakitkan mata.
B4
: Oliguria dan anuria pada dehidrasi berat.
B5
: Inpeksi
kram abdomen didapatkan. Perut didapatkan kembung. Pada
kondisi kronis, status nutrisi bisa didapatkan tanda-tanda
kekurangan gizi, seperti atrofi otot dan pasien terlihat kronis.
Palpasi
Nyeri tekan abdomen (tenderness), menunjukkan penyakit parah
dan kemungkinan perforasi. Nyeri lepas dapat terjadi pada kuadran
kanan bawah. Sebuah massa dapat teraba menunjukkan obstruksi
atau megakolon. Pembesaran limpa mungkin menunjukkan
hipertensi portal dari hepatitis autoimun terkait atau kolongitis
sklerosis.
Perkusi
Nyeri ketuk dna timpani akibat adanya flatulen.
Auskultasi
bising usus bisa normal, hiperaktif atau hipoaktif. Nada
gemerincing bernada tinggi dapat ditmukan dalam kasus-kasus
obstruksi.
B6
: Kelemahan fisik umum sekunder dari keletihan dan pemakaian
energy setelah nyeri dan diare. Nyeri sendi (arthralgia) adalah

gejala umum yang ditemukan pada penyakit inflamasi usus. Sendi


besa, seperti lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, dan siku,
yang paling sering terlibat, tetapi setiap sendi dapat terlibat. Pada
integument, kulit pucat mungkin mengungkapkan anemia,
penurunan tugor kulit dalam kasus dehidrasi, eritema nodosum
dapat terlihat pada permukaan ekstensor.
Pemeriksaan Fungsi Gordon :
a. Aktivitas/istirahat
Gejala
: Kelemahan, kelelahan, malaise, cepat lelah. Insomnia, tidak
tidur semalaman karena diare. Merasa gelisah dan ansietas.
Pembatasan aktivitas/kerja sehubungan dengan efek proses
penyakit.
b. Sirkulasi
Tanda

TD
Kulit/
membran mukosa

: Takikardia (respons terhadap demam, dehidrasi,


proses inflamasi, dan nyeri) Kemerahan, area
ekimosis (kekurangan vitamin K)
: Hipotensi, termasuk postural.
: turgor buruk, kering, lidah pecah-pecah
(dehidrasi/malnutrisi)

c. Integritas ego
Gejala
: Ansietas, ketakutan, emosi kesal, mis. Perasaan tak
berdaya/tak ada harapan. Factor stress akut/kronis, missal
hubungan dengan keluarga/pekerjaan, Pengobatan yang
mahal, faktor budaya peningkatan prevalensi pada populasi
yahudi
Tanda
: Menolak, perhatian menyempit, depresi.
d. Eliminasi
Gejala
: Tekstur feses bervariasi dari bentuk lunak sampai bau atau
ber air, episode diare berdarah tak dapat diperkirakan,
hilang timbul, sering, tak dapat di control ( sebanyak 20-30
kali defekasi/hari): perasaan dorongan/kram (tenesmus):
defekasi berdarah/pus/mukosa dengan atau tanpa keluar
feses
Tanda
: Menurunnya bising usus, tak ada peristaltic atau adanya
peristaltic yang dapat di lihat. Hemoroid, fisura anal (25%):
fistula perianal ( lebih sering pada crohn ). Oliguria

e. Makanan/ cairan
Gejala
: Anoreksia, mual/muntah, penurunan berat badan, tidak
toleran terhadap diet/sensitive missal buah segar sayur,
produk susu, makanan berlemak.
Tanda
: Penurunan lemak subkutan/ massa otot. Membrane mokusa
pucat; luka, inflamasi rongga mulut.
f. Hygiene
Tanda
: Ketidakmampuan mempertahanan perawatan diri, stomatitis
menunjukkan kekurangan vitamin. Bau badan
g. Nyeri/ kenyamanan
Gejala
: Nyeri/nyeri tekan pada kuadran kiri bawah ( mungkin
hilang dengan defekasi), titik nyeri berpindah, nyeri tekan
(artritis), nyeri mata, fotopobia (iritis)
Tanda
: Nyeri tekan abdomen/distensi.
h. Keamanan
Gejala
: Riwayat lupus eritematosus, anemia hemolitik, vaskulitis.
Arthritis ( memperburuk gejala dengen eksaserbasi penyakit
usus ). Peningkatan suhu 39,6-40 (eksaserbasi akut).
Penglihatan kabur. Alergi terhadap makanan/produk susu (
mengeluarkan histamine kedalam usus dan mempunyai efek
inflamasi )
Tanda
: Lesi kulit mungkin ada missal eritema nodusum (
meningkat, nyeri tekan, kemerahan, dan bengkak) pada
tangan , muka ; pioderma gangrenosa ( lesi tekan purulen/
lepuh dengan batas ke unguan) pada paha, kaki, dan mata,
ankilosa spondilitis, uveitis, konjungtivitis iritis.
i. Seksualitas
Gejala
: Frekuensi menurun/menghindari aktivitas seksual.
j. Intraksi sosial
Gejala
: Masalah hubungan/peran sehubungan dengan kondisi
ketidakmampuan aktif dalam social
k. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala
: Riwayat keluarga berpenyakit inflamasi usus.
Pertimbangan Rencana pemulangan : DRG menunjukkan rerata lama
dirawat 7,1 hari. bantuan dengan program diet, program
obat, dukungan psikologi.

III. Diagnosa keperawatan


a. Nyeri b.d. iritasi intestinal, diare, kram abdomen, respons pembedahan.
b. Risiko ketidakseimbangan cairan tubuh b.d. keluar cairan tubuh dari
muntah.
c. Aktual/risiko tinggi ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b.d. intake makanan yang kurang adekuat.
d. Pemenuhan informasi b.d. adanya evaluasi doagnostik, rencana
pembedahan, dan rencana perawatan rumah.
e. Gangguan aktivitas sehari-hari b.d. kelemahan fisik umum, keletihan
pascanyeri dan diare.
f. Risiko injuri b.d. pascaprosedur bedah kolektomi atau ilestomi.
g. Aktual/risiko ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d. kemampuan
batuk menurun, nyeri pascabedah.
h. Risiko tinggi infeksi b.d. adanya port de entree luka pascabedah.
i. Kecemasan b.d. prognosis penyakit, misinterprestasi informasi, rencana
pembedahan.
IV. Rencana Asuhan Keperawatan Teori
a. Nyeri berhubungan dengan iritasi intestinal, diare, kram abdomen,
sembelit, respons pembedahan.
Tujuan : dalam waktu 3x24 jam pascabedah, nyeri berkurang atau
teradaptasi.
Kriteria evaluasi :
- Secara subjektif pernyataan nyeri berkurang atau teradaptasi.
- Skala nyeri 0-1 (0-4).
- TTV dalam batas normal, wajah pasien rileks.
Intervensi
Rasional
Jelaskan dan bantu pasien dengan Pendekatan
dengan
menggunakan
tindakan pereda nyeri nonfarmakologi relaksasi dan nonfarmakologi lainnya
dan noninvasif.
telah menunjukkan keefektifan dalam
mengurangi nyeri.

Pendekatan PQRST dapat secara


Lakukan manajemen nyeri keperawatan komprehensif menggali kondisi nyeri
, meliputi:
pasien.
Kaji nyeri dengan pendekatan PQRST P: Penyebab nyeri dapat diakibatkan
oleh respons diare, kram abdomen, dan
sembelit atau kerusakan jaringan
pascabedah.

Q: kualitas nyeri seperti tumpul, kram,


dan mules.
R: Area nyeri pada abdomen bawah kiri.
S: pasien mengalami skala nyeri 3 (0-4).
T: Nyeri bertambah bila tidak bisa
melakukan BAB.

Pemberian oksigen dilakukan untuk


memenuhi kebutuhan oksigen pada saat
pasien mengalami nyeri pascabedah
yang dapat mengganggu kondisi
Beri oksigen nasal apabila skala nyeri hemodinamik.
3
(0-4).
Istirahat diperlukan untuk menurunkan
peristaltik
usus.
Istirahat
secara
fisiologis dan melakukan BAB di tempat
tidur akan menurunkan kebutuhan
oksigen
yang
diperlukan
untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme basal
pada aktivitas dan menurunkan keletihan
Istirahatkan pasien pada saat nyeri pascanyeri.
muncul. Biasakan pasien untuk BAB di
tempat tidur.
Pengaturan posisi semifowler dapat
membantu
merelaksasi
otot-otot
abdomen pascabedah sehingga dapat
menurunkan stimulus nyeri dari luka
pascabedah.
Memberikan
respons
vasodilatasi.
Kompres ini hanya dilakukan pada
pasien tanpa pembedahan.

Atur posisi fisiologis.

Meningkatkan intake oksigen sehingga


akan menurunkan nyeri sekunder dari
iskemia spina.
Distraksi (pengalihan perhatian) dapat
menurunkan stimulus internal.

Beri kompres hangat pada abdomen.

Manajemen sentuhan pada saat nyeri


berupa sentuhan dukungan psikologis
dapat membantu menurunkan nyeri.

Pengetahuan yang akan dirasakan


membantu mengurangi nyerinya dan
Ajarkan teknik
dapat
membantu
mengembangkan
relaksasi pernapasan dalam pada saat kepatuhan pasien terhadap rencana
nyeri muncul.
terapeutik.

Ajarkan teknik distraksi pada saat Analgetik diberikan untuk membantu


nyeri.
menghambat stimulus nyeri ke pusat
persepsi nyeri di korteks selebri
sehingga nyeri dapat berkurang.
Penurunan
respons
diare
dapat
Lakukan manajemen sentuhan.
menurunkan stimulus nyeri.

Tingkatkan pengetahuan tentang: sebabsebab nyeri dan menghubungkan berapa


lama nyeri akan berlangsung.

Kolaborasi dengan tim medi suntuk


pemberian:
Analgetik via intravena.

Antidiare.
b.

Risiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan


intake makanan yang kurang adekuat.
Tujuan: setelah 3x24 jam pada pasien nonbedah dan setelah 7x24 jam
pascabedah intake nutrisi dapat optimal dilaksanakan.
Kriteria evaluasi:
- Pasien dapat menunjukkan metode menelan makanan yang tepat.
- Keluhan mual dan muntah berkurang.

No
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

- Secara subjektif melaporkan peningkatan nafsu makan.


- Berat badan pada hari ke-7 pascabedah meningkat 0,5 kg.
Intervensi
Rasional
Kaji dan berikan nutrisi sesuai Pemberian nutrisi pada pasien
tingkat toleransi individu.
dengan enteritis regional bervariasi
sesuai dengan kondisi klinik dan
tingkat toleransi individu.
Sajikan makanan dengan cara Membantu
merangsang
nafsu
yang menarik.
makan. Hal ini dapat diberikan bila
toleransi oral tidak menjadi masalah
pada pasien.
Fasilitasi pasien memperoleh diet Diet diberikan pada pasien dengan
rendah lemak.
gejala malabsorpsi akibat hilangnya
fungsi
penyerapan
permukaan
mukosa, khususnya penyerapan
lemak. Keterlibatan ileum terminal
dapat mengakibatkan steatorrhea
(buang air besar dengan feses
bercampur lemak).
Fasilitasi pasien memperoleh diet Suplemen
serat
dikatakan
dengan kandungan serat tinggi.
bermanfaat bagi pasien dengan
penyakit kolon karena fakta bahwa
serat diubah menjadi rantai pendek
asam lemak, yang menyediakan
bahan bakar untuk penyembuhan
Fasilitasi pasien memperoleh diet mukosa kolon.
rendah serat pada gejala obstruksi. Diet
rendah
serat
biasanya
diindikasikan untuk pasien dengan
Fasilitasi untuk pemberian nutrisi gejala obstruksi.
parenteral total.
Nutrisi parenteral total (TPN)
digunakan bila gejala penyakit usus
inflamasi bertambah berat. Dengan
TPN,
perawat
dapat
mempertahankan catatan akurat
tentang intake dan output cairan,
serta berat badan pasien setiap hari.
Pantau intake dan output, anjurkan Berguna
dalam
mengukur
untuk timbang berat badan secara keefektifan nutrisi dan dukungan
periodik (sekali seminggu).
cairan.
Lakukan perawatan mulut.
Intervensi ini untuk menurunkan

8.

risiko infeksi oral.


Kolaborasi dengan ahli gizi Ahli gizi harus terlibat dalam
mengenai jenis nutrisi yang akan penentuan komposisi dan jenis
digunakan pasien.
makanan yang akan diberikan sesuai
dengan kebutuhan individu.

9.

c.

Aktual/risiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan


dengan diare, kehilangan cairan dari gastrointestinal, gangguan absorpsi
usus besar, pengeluaran elektrolit dari muntah.
Tujuan: dalam waktu 1x24 jam tidak terjadi ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit.
Kriteria:
- Pasien tidak mengeluh pusing TTV dalam batas normal, kesadaran
optimal.
- Membran mukosa lembab, turgor kulit normal, CRT >3 detik.
- Laboratorium: Nilai elekrolit normal, analisis gas darah normal.
Intervensi
Rasional
Kaji terhadap adanya tanda kekurangan Sebagai parameter dasar untuk
volume cairan: kulit dan membran pemberian intervensi terapi cairan
mukosa kering, penurunan turgor kulit, atau pemenuhan hidrasi.
oliguria, kelelahan, penurunan suhu,
peningkatan hematokrit, peningkatan
berat jenis urine, dan hipotensi.
Intervensi pemenuhan cairan:
Identifikasi faktor penyebab, awitan Parameter
dalam
menentukan
(onset), spesifikasi usia dan adanya intervensi
kedaruratan.
Adanya
riwayat penyakit lain.
riwayat keracunan dan usia anak atau
lanjut usia memberikan tingkat
keparahan
dari
kondisi
ketidakseimbangan
cairan
dan
Lakukan pemasangan IVFD.
elektrolit.
Apabila kondisi diare dan muntah
berlanjut, maka lakukan pemasangan

IVFD. Pemberian cairan intravena


disesuaikan dengan derajat dehidrasi.
Pemberian 1-2 L cairan Ringer Laktat
dengan
tetesan
cepat
sebagai
kompensasi awal hidrasi cairan
Dokumentasi dengan akurat tentang diberikan untuk mencegah syok
asupan dan haluaran cairan.
hipovolemik.
Bantu pasien apabila muntah.

Sebagai
evaluasi
penting
dari
intervensi hidrasi dan mencegah
terjadinya over hidrasi.
Aspirasi
muntah dapat
terjadi
terutama pada usia lanjut dengan
perubahan
kesadaran.
Perawat
mendekatkan tempat muntah dan
memberikan masase ringan pada
pundak untuk membantu menurunkan
respons nyeri dari muntah.

Intervensi pada penurunan kadar


elektrolit:
Untuk mendeteksi adanya kondisi
Evaluasi kadar elektrolit serum.
hiponatremi dan hipokalemi sekunder
dari hilangnya elektrolit dari plasma.
Perubahan klinik seperti penurunan
Dokumentasikan perubahan klinik dan urine output secara akut perlu
laporkan dengan tim medis.
diberitahu kepada tim medis untuk
mendapatkan intervensi selanjutnya
dan menurunkan risiko terjadinya
asidosis metabolik.
Monitor khusus ketidakseimbangan Individu lansia dapat dengan cepat
elektrolit pada lansia.
mengalami dehidrasi dan menderita
kadar kalium rendah (hipokalemia)
sebagai akibat diare. Individu lansia
yang menggunakan digitalis harus
waspada terhadap cepatnya dehidrasi
dan hipokalemia pada diare. Individu
ini juga diintruksikan untuk mengenali
tanda-tanda hipokalemia karena kadar
kalium rendah dapat memperberat
kerja
digitalis,
yang
dapat

menimbulkan toksisitas digitalis.


Kolaborasi dengan tim medis terapi
farmakologis.
Antimikroba.
Antimikroba diberikan sesuai dengan
pemeriksaan feses agar pemberian
antimkroba dapat rasional diberikan
dan mencegah terjadinya resistensi
obat.
Antidiare/antimotilitas.
Agen
ini
digunakan
untuk
menurunkan frekuensi diare. Salah
satu obat yang lazim diberikan adalah
Loperamide (Imodium).