Anda di halaman 1dari 260

ACUAN (TARIF)

JASA MEDIK DOKTER

Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia


Jakarta, Oktober 2013

Kata Pengantar
Puji Syukur kita panjatkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa kita diberikan kesehatan dan kekuatan
dalam melaksanakan tugas sebagai insan profesi maupun melakukan aktifitas sehari-hari di
masyarakat. Sebagai Organisasi Profesi,Ikatan Dokter Indonesia berperan menghasilkan kebijakan
dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada Masyarakat. Peran dokter sebagai Profesi
tidak terlepas dari Sistem yang berlaku di Indonesia.
Pemerintah telah menerbitkan UU No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
yang mengamanatkan bahwa setiap orang atau warga negara berhak atas jaminan sosial untuk
dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak dan meningkatkan martabatnya menuju
terwujudnya masyarakat Indonesia yang sejahtera, adil dan makmur. Program jaminan sosial
menurut Undang-Undang tersebut meliputi: jaminan kesehatan, jaminan kecelakaan kerja, jaminan
hari tua, jaminan pensiun dan jaminan kematian.
Sehubungan dengan jaminan kesehatan, Dokter sebagai salah satu pemberi pelayanan kesehatan,
mempunyai arti penting dalam pelaksanaan SJSN. Kinerja dan perilaku dokter berpengaruh besar
pada seluruh biaya pelayanan kesehatan. Terkait hal ini Ikatan Dokter Indonesia telah Menyusun
Acuan (Tarif) Jasa Medis Dokter. Acuan ini diharapkan menjadi salah satu dasar perhitungan dalam
menetapkan tarif keseluruhan jasa pelayanan sebagaimana yang dirancang dalam pembiayaan BPJS
Ina CBGs. Acuan ini merupakan dasar perhitungan dalam mencapai kesepakatan besaran jasa
medis yang akan diterima dan atau diberikan antara Para Dokter dengan Direksi Rumah Sakit; di
masing-masing Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya
Kami menyadari bahwa acuan (tarif) jasa medis ini masih belum sempurna, oleh karena itu kami
mengharapkan kritik dan saran dari Bapak/Ibu/Saudara untuk perbaikan yang akan datang.
Terima kasih kepada seluruh pihak yang telah berkontribusi sehingga tersusunnya Acuan (Tarif) Jasa
Medis Ini. Semoga acuan (tarif) ini memberikan bermanfaat demi peningkatan pelayanan kesehatan
bagi masyarakat.

Ketua Tim Pokja Harmonisasi Tarif Jasa Medis

Dr. H. N Nazar, Sp.B, M.H.Kes

Kata Sambutan
Ketua Umum Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia
Salam Sehat Indonesia,
Dalam mewujudkan sistem kesehatan yang baik tidak lepas dari dua sistem yaitu sistem pelayanan dan
sistem pembiayaan kesehatan. Dalam sistem pelayanan, selain sarana prasarana pelayanan, standar
pelayanan dari tenaga kesehatan harus tetap diperhatikan. Standar pelayanan merupakan bagian dari
standar profesi yang merupakan kewenangan organisasi profesi untuk menyusunnya. Begitupun dengan
standar pembiayaan, diperlukan suatu kendali agar masyarakat dapat merasakan pelayanan kesehatan
yang bermutu.
Kedua sistem di atas, yaitu sistem pelayanan dan sistem pembiayaan mengharuskan IDI sebagai
organisasi profesi kedokteran untuk terlibat di dalamnya. Hal ini disebabkan IDI memiliki peran yang
diamanahkan oleh Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran yaitu Kendali
Mutu dan Kendali Biaya. Atas amanah ini, IDI diharuskan mengeluarkan aturan dan kebijakan organisasi
yang dijadikan acuan bagi seluruh dokter yang melakukan praktik di Indonesia agar tercipta sistem
kesehatan yang baik.
Terkait dengan kendali biaya, selain fokus pada pembiayaan di layanan primer, IDI dengan segenap
Perhimpunan Dokter Spesialis (PDSp) bersama menyusun acuan tarif dokter spesialis, dimana
diharapkan menjadi acuan bagi penetapan standar tarif dalam pelayanan kesehatan di masa
mendatang. Apalagi, menjelang pelaksanaan Sistem Jaminan Sosial Nasional di bidang kesehatan,
permasalahan terkait pembiayaan harus tuntas berdasarkan usulan IDI. Hal ini untuk menjaga agar tidak
terjadi disharmoni antar spesialisasi, serta dapat meminimalisir potensi moral hazard di dalam
pembiayaan.
Semoga dengan buku acuan (tarif) jasa dokter spesialis ini dapat memberikan kontribusi besar terhadap
perbaikan mutu pelayanan dokter Indonesia pada khususnya serta sistem kesehatan di Indonesia pada
umumnya. Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada tim penyusun dan segenap pengurus
perhimpunan yang terlibat dalam penyusunan acuan ini. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa meridhoi
upaya kita semua. Amin
Billahit Taufiq Walhidayah,

Ketua Umum
Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia

Dr.Zaenal Abidin,M.H.

DAFTAR ISI

Kata Sambutan.. i
Kata Pengantar................................................................................................................................. ii
Daftar Isi........................................................................................................................................... iii-iv
Pendahuluan.................................................................................................................................... v-viii
Lingkup Bedah.................................................................................................................................. 1
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Umum......................................... 2-13
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Anak............................................ 14-18
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis BedahOrthopaedi&Traumatologi.....

19-27

Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah PlastikRekonstruksi&Estetik.....

28-40

Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Saraf............................................ 41-45
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Toraks Kardiovaskular................ 46-52
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis BedahUrologi........................................ 53-58
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Obstetri&Ginekologi............................ 59-63
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis THT........................ 64-71
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Mata...................................................... 72-77
Lingkup Non-Bedah.......................................................................................................................... 78
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Penyakit Dalam........................................................... 79-84
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Jantung&PembuluhDarah........................................

85-88

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Anak............................................................................ 89-90


Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Saraf (Neurologi)......................................................... 91-95
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Kulit&Kelamin............................................................

96-98

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis KedokteranJiwa.......................................................... 99-100


Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis OnkologiRadiasi.........................................................

101-102

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis KedokteranNuklir....................................................... 103-106


Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Kedokteran Olahraga.................................................. 107

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Okupasi.......................................................... 108-110


Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Akupuntur.................................................................... 111-115
Lingkup Penunjang Medis................................................................................................................ 116
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis FarmakologiKlinik.................................................... 117
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Gizi Klinis..................................................................... 118
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik....................................................... 119-121
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Parasitologi Klinik........................................................ 122
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Patologi Anatomi......................................................... 123-124
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Patologi Klinik.............................................................. 125
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Radiologi...................................................................... 126-159
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik....................................................... 160-164
Lingkup Anestesi,Terapi Intensif di ICU, dan Pengelolaan Nyeri...................................................... 165
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Anestesi....................................................................... 166-243
Lampiran.244-246
Referensi.......................................................................................................................................... 247-249

Pendahuluan
Perkembangan sosio kultural dan kemajuan Ilmu Kedokteran saat ini menuntut hubungan
dokter pasien bukan lagi merupakan hubungan yang bersifat paternalistik tetapi menjadi
hubungan yang didasari pada kedudukan yang seimbang. Ketika dalam hubungan itu disertai dengan
hak dokter untuk mendapatkan imbalan jasa dari pasien dan pasien bersedia memenuhinya maka
hubungan itu menjadi hubungan kontraktual. Hubungan kontraktual terjadi karena para pihak yaitu
dokter dan pasien masing-masing diyakini mempunyai kebebasan dan mempunyai kedudukan yang
setara. Kedua belah pihak mengadakan suatu perikatan atau perjanjian di mana masing-masing
pihak harus melaksanakan peranan atau fungsinya satu terhadap yang lain. Peranan tersebut bisa
berupa hak dan kewajiban. Seluruh proses tersebut diatas berlangsung dan berlaku dalam lingkup
Rumah Sakit.
Hubungan dokter-pasien sangat dipengaruhi oleh etika profesi kedokteran, sebagai bentuk
konsekuensi kewajiban profesi yang merupakan batasan atau rambu-rambu hubungan tersebut.
Kewajiban tersebut tertuang di dalam prinsip moral profesi, yaitu autonomy (menghormati hak-hak
pasien), beneficence (berorientasi kepada kebaikan pasien), non maleficence (tidak mencelakakan
atau memperburuk keadaan pasien) dan justice (keadilan distribusi, meniadakan diskriminasi)
sebagai prinsip utama profesionalisme seorang dokter.
Sebagai salah satu konsekuensi dari hubungan profesionalisme tersebut maka secara tidak
langsung menyangkut masalah pembiayaan Jasa Medis, merupakan hal yang sangat sensitif.
Dengan adanya perkembangan aturan pemerintah tentang pelaksanaan BPJS, ditenggarai
bahwa perhitungan komponen jasa medis yang tidak proporsional berpotensi terjadinya
kecenderungan penurunan profesionalisme seorang dokter hingga kemungkinan menimbulkan
moral hazard.
Mengingat penting dan sangat mendasarnya hal tersebut di atas, maka PB-IDI kembali membentuk
Pokja Harmonisasi (Tarif) Jasa Medis Dokter (SK No 474/PB/A.4/06/2013 tanggal 19 Juni 2013)
tentang Tim Kelompok Kerja Harmonisasi Tarif Jasa Medis Ikatan Dokter Indonesia .Tugas utama
Pokja adalah menyusun Acuan (Tarif) Jasa Medis Dokter untuk semua tingkat pelayanan (primer,
sekunder & tertier). Acuan Jasa Medis ini diharapkan menjadi salah satu dasar perhitungan dalam
menetapkan tarif keseluruhan jasa pelayanan sebagaimana yang dirancang dalam pembiayaan BPJS
Ina CBGs. Tidak kurang pentingnya pula bahwa Acuan Jasa Medis ini merupakan dasar
perhitungan dalam mencapai kesepakatan besaran jasa medis yang akan diterima dan atau
diberikan antara Para Dokter dengan Direksi Rumah Sakit; di masing-masing Rumah Sakit.

Esensi dari acuan jasa medis ini adalah pernyataan sikap para dokter anggota IDI bagaimana
selayaknya penghargaan terhadap tindak profesi yang dikonversi dalam bentuk nominal, sekaligus
menunjukan bagaimana besarnya kontribusi profesi dokter untuk program BPJS ini.
Oleh karena itu sebagai representative dari seluruh dokter Indonesia, IDI telah membuat
suatu ketetapan bersama tentang tata cara pembiayaan imbalan jasa (dikenal dengan jasa medis)
yang bersumber dari masukan seluruh Perhimpunan Dokter-Dokter dilingkungan IDI, MPPK;
narasumber dari bidang terkait; seluruhnya terhimpun dalam Pokja Harmonisasi Acuan Tarif Jasa
Medis. Sebagai perbandingan kami juga melakukan bench marking jasa medis / take home pay para
dokter di negara-negara tetangga seperti Malaysia, Thailand, Filipina, Myanmar, Australia, dan
Jerman.
Setelah melalui proses interaktif dan sangat partisipatif dari seluruh peserta pokja dihasilkan
tarif jasa medis yang cukup berkeadilan, bukan hanya bagi dokter atau tenaga medis tetapi juga bagi
semua pihak terkait; termasuk Rumah Sakit.
Disepakati dan ditetapkan bahwa Acuan Tarif Jasa Medis menyesuaikan dan selaras dengan
masa transisi periode awal era BPJS - Ina CBGs, yaitu berdasarkan:
1. Kinerja atau upaya yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa sampai tindakan/prosedur
medis yang diperlukan termasuk rehabilitasi. ini diformulasikan dalam scoring system.
2. Nilai nominal aplikatif yang merupakan bagian dari komponen tarif pelayanan yaitu Relative
Value Unit.
Scoring system merupakan kumpulan dari 5 (lima) variabel, yang bersifat konstan, yaitu:
1. Kualifikasi SDM ( F.1 )
2. Pencapaian Kompetensi ( F.2.1 )
3. Tindakan atau prosedur yang memerlukan bantuan, misalnya anestesi ( F.2.2 )
4. Faktor tanggung jawab atau risiko ( F.3 )
5. Faktor waktu, yang diperlukan melakukan tindakan (F.4 )
Relative Value Unit merupakan komponen harga satuan setiap tindakan; bersifat fleksibel
baik terhadap masing-masing spesialisasi, maupun terhadap sebagian/sekelompok spesialis yang
akan mengalami penyesuaian mengikuti kesepakatan dan kondisi masing-masing pemangku
kepentingan di masing-masing Rumah Sakit.
Oleh karena itu sangat penting bahwa terteranya dengan jelas posisi Jasa Medis setiap
dokter / setiap tindakan dalam hal ini Regulasi dari Kemenkes sebagai pengadil sangat dibutuhkan,
vi

untuk menghindari sak-wasangka terhadap Direksi Rumah Sakit sebagai pembagi Jasa Medis
tersebut.
Berdasarkan kesepakatan dan wacana selama pembahasan dalam Pokja Harmonisasi Acuan
Tarif Jasa Medis melalui pertemuan diskusi berkelanjutan yang komprehensif, diyakini bahwa cara
pembayaran-penghasilan profesi yang paling ideal adalah sistem remunerasi. Namun untuk
menyusun sistem remunerasi tersebut memerlukan referensi dan penelaahan akademis yang lebih
sempurna serta dibutuhkan waktu yang cukup panjang; sehingga disepakati dalam masa transisi ini
cara pembayaran-penghasilan profesi dokter mengacu pada:
1. Penghasilan jasa tetap ( basic salary )
2. Penghasilan jasa Profesi ( fee for service )
Penghasilan jasa tetap yang selanjutnya disebut sebagai basic salary merupakan penghasilan
dasar setiap dokter yang besarannya bersifat tetap dalam kurun waktu tertentu sesuai dengan
kesepakatan bersama antara dokter dan Rumah Sakit. Penghasilan dasar ini meliputi / terdiri dari
antara lain: gaji pokok, tunjangan fungsional, tunjangan keluarga, tunjangan natura, dan lain-lain
sejenisnya selain penghasilan dari Jasa Medis. Dikenal juga sebagai fee for position.
Acuan Basic salary yang ideal antara lain :
1. Acuan basic salary Dokter Pelayanan Primer : Rp 12.500.000,00 sampai Rp 15.000.000,00 / bulan
2. Acuan basic salary Dokter Spesialis

: Rp 22.500.000,00 sampai Rp 42.500.000,00 / bulan

Penghasilan jasa Profesi yang selanjutnya disebut sebagai fee for service besarannya
tergantung dari kinerja / produktivitas dokter yang bersangkutan; merupakan tambahan penghasilan
positif terhadap basic salary. Diperhitungkan dari hasil kinerja, performance, atau produktifitas
dokter yang bersangkutan yang telah melebihi nilai nominal basic salary. dikenal juga sebagai Fee for
performance dan fee for person.
Khusus mengenai basic salary Dokter Pelayanan Primer, acuan tersebut di atas diajukan
kalau Panduan Cara Pembayaran Dokter Pelayanan Primer belum terformulasi.
Selain kedua hal di atas dinilai perlu keseragaman tarif konsultasi di poliklinik, ruang rawat,
perawatan khusus, emergensi/UGD, dll. Sebagai berikut:
Untuk BPJS/PBI/Kelas III:
a. Konsultasi poliklinik dokter umum

: Rp 25.000,00 - Rp 50.000,00

b. Konsultasi poliklinik dokter spesialis/

: Rp 75.000,00 - Rp 100.000,00

UGD dan perawatan khusus


c. Visite/ruang rawat inap

: Rp 50.000,00 - Rp 75.000,00
vii

Acuan Tarif Jasa Medis tersebut di atas merupakan tarif dasar ( tarif sosial ) bagi perawatan
kelas III; untuk perhitungan tarif profesional dianjurkan menggunakan faktor pengali yang
ditetapkan berdasarkan gradasi kelas perawatan, yaitu:
Kelas II

- Faktor pengali (1.10 - 1.15)

Kelas I

- Faktor pengali (1.20 - 1.25)

VIP

- Faktor pengali (1.30 - 1.40)


Seyogyanya komponen tarif jasa medis wajib tertabulasi atau tertulis dengan jelas disamping

tarif pelayanan yang ditentukan oleh setiap Rumah Sakit.


Pokja Harmonisasi Acuan Tarif Jasa Medis akan terus bekerja, tidak saja hanya memantau
dan mengevaluasi pelaksanaan acuan tarif jasa medis ini; namun yang lebih penting lagi adalah
realisasi tarif lanjutan (dengan melakukan survey, study banding, perhitungan real cost) sehingga
terwujud tarif rasional, berkeadilan dengan referensi akademik yang dapat dipertanggungjawabkan;
serta kesepahaman implementasi clinical pathway yang mempengaruhi biaya pelayanan secara
keseluruhan.
Kami menyadari bahwa acuan (tarif) jasa medis ini masih belum sempurna, masih belum
sesuai benar dengan apa yang kita harapkan, namun ini adalah tahap awal dari salah satu
pernyataan eksistensi para dokter anggota IDI. Koreksi, kritik dan saran para sejawat akan sangat
bermakna bagi perbaikan-perbaikan dikemudian hari.
Terima kasih dan maaf yang sebesar-besarnya kepada seluruh teman sejawat yang sejak
semula dikeluarkannya SK Pokja ini yaitu dari MPPK, unsur pimpinan PB IDI, perwakilan-perwakilan
seluruh perhimpunan, para konsultan dan tim ahli serta seluruh anggota Pokja; yang hampir tidak
pernah absen dalam setiap rapat pembahasan sampai tahap akhir rapat pleno dengan penuh
semangat dan keikhlasan berkontribusi demi terwujudnya acuan (tarif) jasa medis ini. Kiranya Yang
Maha Kuasa jualah yang akan membalas semuanya ini.
Kepada institusi pembuat regulasi dan pemangku kebijakan di negeri ini, kami nyatakan
inilah kontribusi IDI dalam menyokong program Universal Health Coverage dengan tetap
mengutamakan Patient Safety.

viii

LINGKUP
BEDAH
1

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

Aff Arch Barr


Aff Arch Barr dan suspensi maksila
Amputasi Above Knee
Amputasi Below Knee
Amputasi Jari (Phalangs - Traumatik)
Amputation of digiti single **
Anal fistulectomy
Anal fistulotomy
Aneurisma A. Brachialis (diluar graft)
Aneurisma A. Femoralis (diluar graft)
Appendicostomy
Arterial pungsi, kanulasi, sectie
Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika
Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika
AV Shunt (Lokal Anestesi)
Axillary dissection
Babcock
Batu Saluran Kemih *
Bilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)
Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not otherwise specified
Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose
Bilateral Ovariectomy
Bilateral radical mastectomy
Bilateral repair of direct inguinal hernia
Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthetis
Bilateral repair of femoral hernia with/without graft of prosthesis
Bilateral repair of indirect inguinal hernia

24.8
24.8
84.17
84.15
84.01
84.01
49.12
49.11
39.52
39.52
47.91
38.91
39.27
39.27
39.27
40.51
38.59
56.2/56.0
85.24
53.17
85.2
65.51
85.46
53.11
53.14
53.31
53.12

25
25
25
25
25
20
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
20
25
25
25
25
25
25
25
25
25

F2.1 F2.2 F3 F4
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
90
45
45
45
45

15
45
45
45
15
15
45
45
45
45
45
15
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

5
5
15
15
5
5
5
5
15
15
45
15
5
5
5
15
15
5
15
15
15
45
45
15
15
15
15

5
5
25
25
5
15
25
15
25
45
25
15
15
15
15
25
20
20
25
15
25
30
45
15
15
15
15

TOTAL
SKOR
95
125
155
155
65
100
145
135
155
175
185
85
135
135
105
155
150
135
155
145
155
190
250
145
145
145
145

RVU
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

JASA
1,900,000
2,500,000
3,100,000
3,100,000
1,300,000
2,000,000
2,900,000
2,700,000
3,100,000
3,500,000
3,700,000
1,700,000
2,700,000
2,700,000
2,100,000
3,100,000
3,000,000
2,700,000
3,100,000
2,900,000
3,100,000
3,800,000
5,000,000
2,900,000
2,900,000
2,900,000
2,900,000

NO

NAMA TINDAKAN

28 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis


29 Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified
30 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect
Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or
31
prosthesis
32 Bilateral simple mastectomy
33 Biopsi pembuluh darah (perifer) *
34 Biopsi Perikardium *
35 Biopsi terbuka bronkhus *
36 Biopsi terbuka diafragma *
37 Biopsi terbuka mediastinum *
38 Biopsi terbuka paru *
39 Biopsi terbuka pleura *
40 Biopsi terbuka pleura dengan VATS *
41 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks *
42 Biopsy insisional dengan anastesi lokal
43 Biopsy of anus
44 Biopsy of perianal tissue
45 Caecostomy
46 Cholecystectomy
47 Choledochoplasty
48 Clipping Costae (diluar plate)
49 Closed reduction of temporomandibular dislocation
50 Closure of anal fistula
51 Closure of appendiceal fistula
52 Closure of cholecystostomy
53 Closure of fistula of large intestine
54 Closure of fistula of small intestine, except duodenum
55 Closure of intestinal stoma
56 Closure of leceration of liver
57 Colostomy, not otherwise specified

45
45
45

TOTAL
SKOR
15 15 145
15 15 145
15 15 145

20000
20000
20000

2,900,000
2,900,000
2,900,000

45

45

15 15

145

20000

2,900,000

45
15
45
45
15
45
45
45
45
15
15
15
15
45
45
90
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45

45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45

15
5
45
15
15
15
15
15
15
5
5
5
5
15
45
15
15
5
15
15
15
15
15
15
45
15

165
70
180
150
120
150
150
150
150
95
65
65
65
175
185
215
155
105
115
150
150
150
150
150
205
155

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

3,300,000
1,400,000
3,600,000
3,000,000
2,400,000
3,000,000
3,000,000
3,000,000
3,000,000
1,900,000
1,300,000
1,300,000
1,300,000
3,500,000
3,700,000
4,300,000
3,100,000
2,100,000
2,300,000
3,000,000
3,000,000
3,000,000
3,000,000
3,000,000
4,100,000
3,100,000

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2 F3 F4

53.15
53.10
53.13

25
25
25

45
45
45

53.16

25

85.42
38.21
37.24
33.25
34.27
34.26
33.28
34.24
34.24
34.23
83.21
49.23
49.22
45.72
51.22
51.72
79.39
76.93
49.73
47.92
51.92
46.76
46.74
46.51
50.61
46.10

25
20
20
20
20
20
20
20
20
20
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

35
15
25
25
25
25
25
25
25
10
5
5
5
45
25
40
25
15
15
20
20
20
20
20
45
25

RVU

JASA

NO
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88

NAMA TINDAKAN
Combustio (Luka Bakar) *
Common duct exploration for removal of calculus
Compartement excision
complete glossectomy
Complete thyroidectomy
Control of hemorrhage of anus
Debridement mediastinum (Sternotomi) *
Debridement-nekrotomi luka gangren
Deseksi submandibula
Disartikulasi sendi ekstremitas
Diseksi leher radikal / radikal neck dissection *
Dislokasi bahu *
Drainage of appediceal abscess
Drainage of pancreatic cyst by catheter
Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah
Eksisi gld submandibula
Eksisi higroma leher *
Eksisi kista tiroglosus
Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal
Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh
Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi
Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap lokal
Eksisi pada bronkhus
Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula
Eksisi Pseudoaneurisma
Eksisi Tumor Dinding dada *
Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit
Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal
Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer **
Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) **
Ekskokleasi epulis

ICD IX-CM

F1

86.28
51.41
83.14
25.3
06.4
49.95
77.31
86.22
40.21
84.06
40.4
81.82
47.2
52.01
38.21
26.3
40.29
06.7
27.42+27.57
86.4+86.74
86.4
27.49+27.57
32
26.21
39.52
34.79
86.4+86.7
86.2
38.60
38.60
24.3

20
25
25
25
25
25
20
25
25
25
20
20
25
25
25
25
20
25
25
25
25
25
25
25
25
20
25
20
20
20
25

F2.1 F2.2 F3 F4
15
90
90
90
45
15
45
15
45
45
90
15
45
45
45
45
45
45
45
90
45
90
90
45
45
15
45
15
15
15
45

45
45
45
45
45
45
45
15
45
15
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
45
15

15
15
15
45
45
15
15
15
45
15
15
5
15
15
5
15
15
15
15
15
15
15
15
5
15
15
15
5
15
15
5

15
20
20
40
25
15
30
15
25
15
20
15
20
45
10
25
35
25
45
40
25
40
40
15
25
25
45
5
25
25
15

TOTAL
SKOR
110
195
195
245
185
115
155
85
185
115
190
70
150
175
130
155
160
155
175
215
155
215
215
135
155
120
175
60
120
120
105

RVU
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

JASA
2,200,000
3,900,000
3,900,000
4,900,000
3,700,000
2,300,000
3,100,000
1,700,000
3,700,000
2,300,000
3,800,000
1,400,000
3,000,000
3,500,000
2,600,000
3,100,000
3,200,000
3,100,000
3,500,000
4,300,000
3,100,000
4,300,000
4,300,000
2,700,000
3,100,000
2,400,000
3,500,000
1,200,000
2,400,000
2,400,000
2,100,000

TOTAL
SKOR
125
125
175
95
70
150
190
140
200
120
150
120
120

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

2,500,000
2,500,000
3,500,000
1,900,000
1,400,000
3,000,000
3,800,000
2,800,000
4,000,000
2,400,000
3,000,000
2,400,000
2,400,000

15 25

120

20000

2,400,000

5
15
5
5
5
15
15
15
5
15
15
45
15
15
15
15

105
205
65
95
125
115
140
215
100
155
195
185
175
175
120
150

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

2,100,000
4,100,000
1,300,000
1,900,000
2,500,000
2,300,000
2,800,000
4,300,000
2,000,000
3,100,000
3,900,000
3,700,000
3,500,000
3,500,000
2,400,000
3,000,000

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1

89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

Ekskokleasi kista folikuler


Ekskokleasi kista radikuler
Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma)
Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran <2cm **
Ekstirpasi kista dermoid *
Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks *
Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks dengan VATS *
Embolektomi (diluar alat)
Embolektomi/trombektomi aorta
Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri ekstremitas bawah *
Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri abdominal *
Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas atas (diluar alat) *
Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas bawah (diluar alat) *
Embolektomi/trombektomi pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular)
(diluar alat) *
Endoscopic polypectomy of rectum
Endoscopic thyroidectomy
Evakuasi Hematom (pasca pungsi)
Evakuasi hematom di ekstremitas (pasca pungsi HD/traumatik)
Excision of ectopic breast tissue
Excision of hemorrhoids
excision of lesion of breast with narcose
Excision of other bile duct
Excision of perianal skin tags
Excision of thyroglossal duct or trac
Exploration of common duct
Exploratory laparotomy
Exteriorization of large intestine
Exteriorization of small intestine
Fasciotomy *
Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat patahan *

86.2
86.2
39.99
86.2
83.39
86.05
34.99
38.0
38.04
38.08
38.06
38.03
38.09

25
25
25
20
20
20
20
25
20
20
20
20
20

45
45
45
15
15
45
90
45
90
15
45
15
15

45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45

5
5
15
5
5
15
15
15
15
15
15
15
15

38.02

20

15

45

48.36
06.3
86.01
86.01
85.24
49.46
85.2
51.69
49.0
06.7
51.51
54.11
46.03
46.01
83.14
76.74

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
20
20

45
90
15
15
45
45
45
90
45
45
90
45
45
45
15
45

15
45
15
45
45
15
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45

102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118

F2.1 F2.2 F3 F4
5
5
45
10
15
25
20
10
30
25
25
25
25

15
30
5
5
5
15
10
40
10
25
20
25
45
45
25
25

RVU

JASA

NO
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149

NAMA TINDAKAN
Fiksasi interna fraktur nasal
Fiksasi interna Fraktur Panfacial
Fiksasi Sternum (Wire, Plate) (diluar wire/plate) *
Fraktur Antebrachi
Fraktur Colles & Pergelangan tangan lainnya
Fraktur Cruris
Fraktur Femur *
Fraktur Humerus *
Fraktur klavikula
Fraktur Olekranon
Fraktur Patela
Fraktur Suprakondiler Humerus
Free skin graft
Full-thickness skin graft to hand
Full-thickness skin graft to other sites *
Gastrostomi *
Groin dissection
Hemiglosektomi
Hidrokel Testis/Funikuli **
Hipertropi Prostat Beningna (BPH) *
Ileostomy, not otherwise specified *
Incision of perianal abscess
Incisional hernia repair
Incisional hernia repair with prosthesis
insertion of synthetic implant in facial bone
Insisi abses dengan anastesi lokal
Insisi flegmon dasar mulut
Internal drainage of pancreatic cyst
Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula
Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan/ lebih
Internal Fiksasi fraktur Mandibula segmental

ICD IX-CM

F1

21.7
76.79
78.59
79.32
79.32
79.36
79.35
79.31
78.51
79.32
79.39
79.31
86.60
86.61
86.63
43.1
40.54
25.2
61.2
60.3
46.20
49.01
53.51
53.61
76.92
86.03
27.0
52.4
76.76
76.74
76.76

25
25
20
25
25
25
20
20
25
25
25
25
25
25
20
20
25
25
20
20
20
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

F2.1 F2.2 F3 F4
45
90
45
45
45
45
15
15
45
45
45
45
45
45
15
15
45
45
15
15
15
15
45
45
45
15
45
45
90
90
90

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
45
45
15
45
45
45
45
45

15
45
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
5
5
15
5
15
15
15
15
15
5
15
15
15
5
15
15
15
15
15

25
50
45
15
15
45
45
25
5
25
25
45
10
10
25
10
45
45
25
40
45
15
25
25
45
5
15
45
20
20
20

TOTAL
SKOR
155
255
170
145
145
175
140
120
135
155
155
175
130
130
120
95
175
175
120
135
140
75
155
155
175
65
145
175
195
195
195

RVU
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

JASA
3,100,000
5,100,000
3,400,000
2,900,000
2,900,000
3,500,000
2,800,000
2,400,000
2,700,000
3,100,000
3,100,000
3,500,000
2,600,000
2,600,000
2,400,000
1,900,000
3,500,000
3,500,000
2,400,000
2,700,000
2,800,000
1,500,000
3,100,000
3,100,000
3,500,000
1,300,000
2,900,000
3,500,000
3,900,000
3,900,000
3,900,000

NO
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180

NAMA TINDAKAN
Intra-abdominal manipulation of intestine, not otherwise specified
Intra-abdominal manipulation of large intestine
Intra-abdominal manipulation of small intestine
Labioshisis *
Laparoscopic appendectomy
Laparoscopic appendectomy (elective)
Laparoscopic cholecystectomy
Laparoscopic incidental appendectomy
Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions
Laparoscopy
Large-to-large intestinal anastomosis
Laringectomi *
Laringectomi dengan diseksi leher *
Left hemicolectomy
Left lateral anal sphincterotomy
Ligasi vaskular ekstremitas
Ligation of hemorrhoids
Lobektomi parsial (reseksi paru segmental) *
Local excision of lesion of breast
Local excision of rectal lesion or tissue
Maksilektomi total + Rekonstruksi *
Mediastinostomy
Modifikasi RND / functional neck dissection
Multipel excision of lesion of breast with narcose
Muscle flap graft to breast
Muscle flap graft to breast (TRAM flap/LD flap)
Mutilasi digiti ekstremitas (Multiple)
Open biopsi of breast
Open biopsy of gallbladder or bile ducts
Open biopsy of liver
Open biopsy of pancreas

ICD IX-CM

F1

46.80
46.82
46.81
27.54
47.01
47.01
51.23
47.11
54.51
54.21
45.94
30.3
30.4
45.75
49.51
38.8
49.45
32.3
85.21
49.3
76.45+76.91
34.1
40.4
85.2
85.85
85.85
85.01
85.1
51.13
50.12
52.12

25
25
25
20
25
25
25
25
25
25
25
20
20
25
25
25
25
20
25
25
20
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

F2.1 F2.2 F3 F4
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
90
90
45
45
15
45
90
45
45
90
90
90
45
90
90
45
45
45
45
45

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
45
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

45
45
45
5
15
15
15
15
45
15
45
15
15
45
15
5
15
15
5
5
15
15
45
15
15
15
15
15
15
15
15

25
25
25
10
25
25
25
25
45
25
30
40
40
35
25
15
15
40
10
15
20
40
40
30
20
20
10
5
25
25
25

TOTAL
SKOR
185
185
185
95
155
155
155
155
205
155
190
210
210
195
155
75
115
210
100
105
190
215
245
160
195
195
140
135
155
155
155

RVU
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

JASA
3,700,000
3,700,000
3,700,000
1,900,000
3,100,000
3,100,000
3,100,000
3,100,000
4,100,000
3,100,000
3,800,000
4,200,000
4,200,000
3,900,000
3,100,000
1,500,000
2,300,000
4,200,000
2,000,000
2,100,000
3,800,000
4,300,000
4,900,000
3,200,000
3,900,000
3,900,000
2,800,000
2,700,000
3,100,000
3,100,000
3,100,000

5
5
25
45
45
45
50
35
20
15
45
5
15
10
20
15
5
45

TOTAL
SKOR
95
125
120
175
175
175
255
165
115
145
205
105
85
140
115
105
95
205

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

1,900,000
2,500,000
2,400,000
3,500,000
3,500,000
3,500,000
5,100,000
3,300,000
2,300,000
2,900,000
4,100,000
2,100,000
1,700,000
2,800,000
2,300,000
2,100,000
1,900,000
4,100,000

95

20000

1,900,000

15
5
45
45
15
15
45
45
45
45
15

45
15
25
40
40
25
50
35
25
15
20

145
105
185
245
215
125
255
195
185
145
195

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

2,900,000
2,100,000
3,700,000
4,900,000
4,300,000
2,500,000
5,100,000
3,900,000
3,700,000
2,900,000
3,900,000

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1

181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198

Open biopsy of rectum


open biopsy of salivary gland or duct
open reduction of alveolar fracture *
open reduction of malar and zygomatic fracture
Open reduction of mandibular fractur
open reduction of maxillary fracture
Operasi Commando
Osteotomi eksisi tulang maksilofasial
Other appendectomy (elective) *
Other bilateral femoral herniorraphy
Other destruction of lesion of liver
Other diagnostic procedures of abdominal region
Other excision of perianal tissue
Other hernia repair
Other incidental appendectomy *
Other incision of anus
Other incision of skin and subcutaneous tissue
Other laparotomy
Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous
tissue
Other lysis of peritoneal adhesions
Other operations on anus
Other operations on intestines
Other operations on pancreas
Other operations on the breast/ Reconstruction of the breast
Other operations on trachea
Other pancreatotomy
Other partial excision of large intestine
Other partial thyroidectomy
Other procedures on hemorrhoids
Other reconstruction of other facial bone

48.25
26.12
76.77
76.72
76.76
76.74
25.4
76.39
47.0
53.29
50.29
54
49.3
53.9
47.19
49.93
86.09
54.19

25
25
20
25
25
25
25
25
20
25
25
25
25
25
20
25
25
25

45
45
15
45
45
45
90
45
15
45
45
15
15
45
15
15
15
45

15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45

5
5
15
15
15
15
45
15
15
15
45
15
15
15
15
5
5
45

86.2

25

15

45

54.5
49.9
46.9
52.9
85.9
31.99
52.09
45.79
06.3
49.4
76.46

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

15
15
45
90
90
15
90
45
45
15
90

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

F2.1 F2.2 F3 F4

RVU

JASA

NO

20
20
25
25
45
45
10
25
35
45
25
10
25
20
20
45
45
50
45
50
20
45
15

TOTAL
SKOR
195
195
125
125
175
175
100
125
195
175
150
140
120
225
225
140
250
255
175
255
225
205
115

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

3,900,000
3,900,000
2,500,000
2,500,000
3,500,000
3,500,000
2,000,000
2,500,000
3,900,000
3,500,000
3,000,000
2,800,000
2,400,000
4,500,000
4,500,000
2,800,000
5,000,000
5,100,000
3,500,000
5,100,000
4,500,000
4,100,000
2,300,000

10

95

20000

1,900,000

5 15
15 20
5 5
5 5
5 5
15 15

100
195
125
125
65
115

20000
20000
20000
20000
20000
20000

2,000,000
3,900,000
2,500,000
2,500,000
1,300,000
2,300,000

ICD IX-CM

F1

76.43
25.59
54.72
49.79
46.7
54.75
86.62
86.69
45.93
54.63
53.49
53.29
27.6
06.89
06.81
26.2
26.32
43.5
25.2
50.22
76.31
41.43
39.95

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
20
25
20
25
25
20
25
25
25
25
25
25
25

90
90
15
15
45
45
15
15
45
45
45
45
15
90
90
15
90
90
45
90
90
45
15

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

15
15
15
15
15
15
5
15
45
15
15
15
15
45
45
15
45
45
15
45
45
45
15

234 Pasang Implantable Central Venous Access (diluar alat:port-a-cath,celsite) *

38.93

20

15

45

235
236
237
238
239
240

34.04
86.75
76.97
76.97
38.93
24.7

20
25
25
25
25
25

15
90
45
45
15
45

45
45
45
45
15
15

211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233

NAMA TINDAKAN
Other reconstruction of mandible
Other repair and plastic operation of tongue
Other repair of abdominal wall
Other repair of anal sphincter
Other repair of intestine
Other repair of mesentery
Other skin graft to hand
Other skin graft to other sites
Other small-to-large intestinal anastomosis
Other suture of abdominal wall
Other umbilical herniorraphy*
Other unilateral femoral herniorraphy
Palatoshisis **
Parathyroidectomy subtotal
Parathyroidectomy total
Parotidektomi superfisial *
Parotidektomi total
Partial Gastrectomy
partial glossectomy
Partial hepatectomy
partial mandibulectomy hemimandibulectomy
Partial splenectomy
Pasang Double Lumen Hemodialysis (HD) (diluar alat)

Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat) *


Pedicle or flaps graft, not otherwise specified
Pelepasan plat & skrup maksilofasial 3 tempat atau lebih
Pelepasan plat & skrup tulang maksilofasial 1-2 tempat
Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) (diluar alat)
Pemasangan interdental wiring / arch bar

F2.1 F2.2 F3 F4

RVU

JASA

NO

TOTAL
SKOR
115
185
155
105
170
150
175
175
185
120
200
60
155
190
210
155
170
65
155
145
190
155

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

2,300,000
3,700,000
3,100,000
2,100,000
3,400,000
3,000,000
3,500,000
3,500,000
3,700,000
2,400,000
4,000,000
1,200,000
3,100,000
3,800,000
4,200,000
3,100,000
3,400,000
1,300,000
3,100,000
2,900,000
3,800,000
3,100,000

45 50

255

20000

5,100,000

45
45
45

45 40
45 50
45 40

245
255
245

20000
20000
20000

4,900,000
5,100,000
4,900,000

90

45

15 40

215

20000

4,300,000

90

45

15 40

215

20000

4,300,000

ICD IX-CM

F1

54.98
38.6
34.09
37.00
37.31
37.12
46.13
46.23
55.01
34.09
34.5
34.6
32.21
53.81
32.5
06.7
34.51
86.01
86.4
54.61
34.03
49.94

25
25
25
20
20
20
25
25
25
20
20
20
25
20
20
25
20
25
25
25
20
25

45
45
45
15
45
45
45
45
45
15
90
15
45
90
90
45
45
15
45
15
90
15

15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
15
45
45
45
45

15
45
15
15
15
15
15
15
45
15
15
5
15
15
15
15
15
5
15
15
15
45

263 Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan Bypass Graft synthetic (diluar protesa)

39.5

25

90

45

264 Rekonstruksi fraktur blow-out


265 Rekonstruksi menggunakan flap bebas
266 Rekonstruksi sternum & dinding dada
Rekonstruksi vaskular ekstremitas inferior (Arteri femoralis & poplitea) (diluar
267
graft)
Rekonstruksi vaskular ekstremitas superior (Arteri brakialis,radialis & ulnaris)
268
(diluar graft)

74.46
86.74
34.79

25
25
25

90
90
90

39.5

25

39.5

25

241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262

NAMA TINDAKAN
Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter (diluar alat)
Pembedahan teleangiectasis
Pembuatan Thoracic window
Pericardiocentesis *
Perikardiektomi *
Perikardiotomi/ Pericardial window *
Permanent colostomy
Permanent ileostomy
Pionephrosis
Pleural window (Eloeser Flap) *
Pleurektomi *
Pleurodesis (pleurosklerosis) *
Plikasi Bulae / Bleb Emfisematous
Plikasi diafragma *
Pneumonectomy *
Prosedur Sistrunk kista duktus tiroglosus
Pulmonary decortication *
Pungsi hematom/ seroma
Radical excision of skin lesion
Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall
Redo Torakotomi *
Reduction of anal prolapse

F2.1 F2.2 F3 F4
15
25
25
10
45
25
45
45
25
25
30
5
25
20
40
25
45
5
25
45
20
25

RVU

JASA

10

NO
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299

NAMA TINDAKAN
Release Kontraktur mandibula
Release tong tie *
Release tortikolis
Removal of foreign body from retro-peritoneal cavity
Removal of foreign body from peritoneal cavity
Reopening of recent laparotomy site
Repair aneurisma Aorta Abdominalis (diluar protesa) *
Repair Ar.Poplitea & Femoralis (diluar graft)
Repair Laserasi Diafragma *
Repair of diaphragmatic hernia, abdominal approach
Repair of direct inguinal hernia
Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis
Repair of gastroschisis
Repair of indirect inguinal hernia
Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis
Repair of laceration of gallbladder
Repair of other bile ducts
Repair of other hernia of anterior abdominal wall
Repair of other hernia of anterior abdominal wall with prosthesis
Repair of umbilical hernia with prosthesis *
Repair pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular) *
Reposisi Dislokasi sendi rahang dengan Pembiusan ( TMJ ) *
Reposisi Dislokasi TMJ tanpa pembiusan
Reposisi tertutup Fraktur Condilus Mandibula
Reposisi tertutup fraktur nasal
Resection of transverse colon
Reseksi maksila infrastuktural
Reseksi maksila suprastuktural
Reseksi mandibula dengan rekonstruksi graft tulang / K-wire **
Reseksi mandibula tanpa rekonstruksi
Revisi Arteriovenous shunt *

ICD IX-CM

F1

86.84
25.91
83.85
54.92
54.92
54.12
38.34
39.31
34.82
53.7
53.01
53.03
54.71
53.02
53.04
51.91
51.79
53.5
53.6
53.41
39.32
76.93
76.93
76.75
21.7
45.74
76.39
76.39
76.3+76.91
76.42
39.42

25
20
25
25
25
25
20
25
20
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
20
20
20
25
25
25
25
25
25
20
25
20

F2.1 F2.2 F3 F4
45
15
45
45
45
45
90
45
45
45
45
45
90
45
45
45
90
15
15
15
90
15
15
15
15
45
45
45
90
45
15

15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
45
45
45
45
45
45

15
5
15
15
15
15
45
45
15
15
15
15
45
15
15
45
45
15
45
15
15
15
15
15
15
45
45
45
15
45
15

30
15
45
45
45
45
50
45
25
45
10
10
30
10
10
45
40
25
25
25
30
15
5
15
15
35
45
55
20
45
25

TOTAL
SKOR
130
100
175
175
175
175
250
205
150
175
140
140
235
140
140
205
245
125
155
120
200
110
75
85
85
195
205
215
190
205
120

RVU
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

JASA
2,600,000
2,000,000
3,500,000
3,500,000
3,500,000
3,500,000
5,000,000
4,100,000
3,000,000
3,500,000
2,800,000
2,800,000
4,700,000
2,800,000
2,800,000
4,100,000
4,900,000
2,500,000
3,100,000
2,400,000
4,000,000
2,200,000
1,500,000
1,700,000
1,700,000
3,900,000
4,100,000
4,300,000
3,800,000
4,100,000
2,400,000

11

NO
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329

NAMA TINDAKAN
Revisi Thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD) (diluar alat)
Revision of anastomosis of large intestine
Revision of anastomosis of small intestine
Revision of stoma of large intestine
Revision of stoma of small intestine
Revision of tracheostomy
Right hemicolectomy
Rupture Buli-buli *
Rupture tendon Achiles
Scleroterapi dan / atau ligasi hemangioma
Sigmoidectomy
Simple suture of common bile duct
Sirkumsisi ***
Skleroterapi vena (Varises, Hemangioma) *
Small-to-small intestinal anastomosis
Split-thickness graft to breast
Stripping varises ekstremitas inferior
Subtotal mastectomy
Suture of laceration of anus
Suture of laceration of large intestine
Suture of laceration of small intestine, except duodenum
Suture of peritoneum
Temporary colostomy
Temporary ileostomy *
Thoracal Symphatectomy dengan Video Assissted Thoracoscopic Surgery
(VATS)
Thoracocentesis *
Thymectomy dengan VATS
Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid **
Tiroidektomi total dengan Berry Picking
Tiroidektomi total dengan diseksi leher fungsional

TOTAL
SKOR
105
175
175
125
125
115
195
150
155
105
195
205
55
60
195
165
155
205
145
155
155
175
155
170

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

2,100,000
3,500,000
3,500,000
2,500,000
2,500,000
2,300,000
3,900,000
3,000,000
3,100,000
2,100,000
3,900,000
4,100,000
1,100,000
1,200,000
3,900,000
3,300,000
3,100,000
4,100,000
2,900,000
3,100,000
3,100,000
3,500,000
3,100,000
3,400,000

45 45

205

20000

4,100,000

15
45
15
45
45

105
225
120
225
225

20000
20000
20000
20000
20000

2,100,000
4,500,000
2,400,000
4,500,000
4,500,000

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2 F3 F4

34.04
46.93
46.93
46.43
46.41
31.74
45.73
57.81
83.73
39.92
45.76
51.71
64
39.92
45.91
85.82
38.5
85.23
49.9
46.75
46.73
54.64
46.11
46.21

25
25
25
25
25
25
25
20
25
25
25
25
20
20
25
25
25
25
25
25
25
25
25
20

15
45
45
15
15
15
45
15
45
15
45
45
5
15
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

5
15
15
15
15
15
45
15
15
5
45
45
5
5
45
15
45
45
15
15
15
15
15
15

05.2+32.25

25

45

45

34.91
07.8
06.3
06.4
06.4+40.21

20
25
20
25
25

15
90
15
90
90

45
45
45
45
45

15
45
45
25
25
15
35
55
25
15
35
45
10
5
35
35
25
45
15
25
25
45
25
45

10
20
25
20
20

RVU

JASA

12

NO
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345

NAMA TINDAKAN
Torakotomi/ Sternotomi Eksplorasi *
Torsio testis **
Total Gastrectomy
Total splenectomy *
Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses trakea ***
Trakeostomi temporary **
Tumor Jinak Kulit&Tumor Non Neoplastik Kulit *
Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)
Unilateral radical mastectomy
Unilateral repair of femoral/inguinal hernia with/without graft or prosthesis
Unilateral simple mastectomy
Unilateral thyroid lobectomy
Vascular shunting (Splenorenal shunt, De palma shunt)
Vena punctie, kanulasi, sectie *
Whipple Procedure
Wide excision of Soft tissue tumor

ICD IX-CM

F1

34.02
62.5
43.9
41.5
31.1
31.1
86.2
85.24
85.45
53.0
85.41
06.2
39.1
38.94
52.7
86.4

20
20
25
20
20
20
20
25
25
25
25
25
25
20
25
25

F2.1 F2.2 F3 F4
45
45
90
45
45
15
15
45
45
45
45
45
90
15
90
45

45
45
90
45
45
15
15
45
45
45
45
45
45
15
45
45

15
15
45
15
15
15
5
15
45
15
15
45
90
5
90
15

45
35
50
45
15
5
5
5
45
10
15
25
50
5
50
20

TOTAL
SKOR
170
160
300
170
140
70
60
135
205
140
145
185
300
60
300
150

RVU
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

JASA
3,400,000
3,200,000
6,000,000
3,400,000
2,800,000
1,400,000
1,200,000
2,700,000
4,100,000
2,800,000
2,900,000
3,700,000
6,000,000
1,200,000
6,000,000
3,000,000

Keterangan :
*
Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)

13

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH ANAK

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

NAMA TINDAKAN
Abdominoperineal Pull Through (Malformasi Anorectal)
Abdominorectal Pull Through (Swenson Procedure)
Amputasi Eksisi Kista Bronchiogenik
Appendektomi *
Bedah Laparoskopi Anak
Billroth I & li/Reseksi Gaster Parsial
Biopsi Rektum "Full Thickness"
Biopsi Eksisional Dalam Narkose
Biopsi Insisional Dalam Narkose
Biopsi Perlaparatomi
Biopsi/Eksisi KGB, Lipoma. Ateroma, Ganglion
CDH (Paediatrik)
Chordektomi
Cystojejenostomi
Debulking
Detorsi Testis + Orcidopexy **
Duodenoduodenostomi/Duodenojejunostomi
Eksisi Baker Cyst
Eksisi Granuloma Umbilikal
Eksisi Hemangioma Besar/Multiple
Eksisi Hemangioma Dengan Skin Graft STSG/FTSG
Eksisi Hemangioma Kecil
Eksisi Higroma Colli/Limfangioma Simple *
Eksisi Higroma Colli/Axilla Pada Neonatus
Eksisi Kelenjar Getah Bening
Eksisi Kelenjar Liur Submandibula
Eksisi Kista Brachial

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

48.89
48.89
32.0
47.0
54.21
43.6
48.25
76.11
76.11
54.19
82.21

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

180
180
180
15
180
180
45
45
45
45
45
180
45
180
180
45
180
45
90
90
180
90
45
180
45
45
90

30.22
57.1
62.5
45.91
83.39
86.3
38.6
38.6
38.6
40.29
40.23
40.3
26.3
32.6

90
90
45
45
45
90
45
45
45
90
45
90
45
90
90
45
90
45
45
90
90
45
45
90
45
45
90

TOTAL
SKOR
90 145 530
90 145 530
15 30
295
15 15
115
45 20
315
180 145 620
15 10
140
5 10
130
5 10
130
90 20
270
5
5
125
180 75
550
15 20
150
90 60
445
90 60
445
15 30
160
180 75
550
5 10
130
5 10
175
90 80
375
90 80
465
15 10
185
15 30
160
90 20
405
5 10
130
5 10
130
45 20
270
F3

F4

RVU

JASA

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

10,600,000
10,600,000
5,900,000
2,300,000
6,300,000
12,400,000
2,800,000
2,600,000
2,600,000
5,400,000
2,500,000
11,000,000
3,000,000
8,900,000
8,900,000
3,200,000
11,000,000
2,600,000
3,500,000
7,500,000
9,300,000
3,700,000
3,200,000
8,100,000
2,600,000
2,600,000
5,400,000

14

NO
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58

NAMA TINDAKAN
Eksisi Kista Duktus Tiroglosus
Eksisi Kista Saluran Empedu
Eksisi Kista Urachus
Eksisi Neuroblastoma
Eksisi Teratoma Retroperitoneal
Eksisi Teratoma Sacrococcygeal
Eksisi Tumor Jaringan Lunak Ukuran Kecil (Marginal Margin Excisi)
Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit <3 Cm **
Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit >3 Cm
Endorectal Pull Through (Soave-Bolley Procedure)
Esofagomyotomi (Operasi Heller)
Esofagostomi + Gastrostomi (Atresia Esofagus)
Esophagus Replacement Procedure
Fistulektomi Kompleks
Fundoplikasi Gaster
Gastrostomi Anak *
Gastrostomi Neonatus
Genitoplasty (Clitoroplasty, Vaginoplasty, Phalioplasty)
Glosektomi Totalis
Hemiglosektomi
Hemimandibulektomi
Herniotomi
Herniotomi Bilateral
Herniotomi Pada Hernia Strangulata
Herniotomi Residif
Herniotomi Umbilikalis *
Herniotomy + Laparotomy + Reseksi + Anastomosis
Ligasi Tinggi Kelas II (Narkose) **
Ileostomi *
Insisi Abses Perianal
Insisi Drainase/Debridement Abses

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

06.7
51
54.3
04.07
54.99
54.99
86.2
86.2
86.2
48.41
42.7
42.85
42.8
48.73
44.66
43.1
43.0
70.79
25.3
25.2
76.31
53
53.1
53+46.03
53
53.4
54.1
63.1
46.2
49.0
86.01

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

45
180
45
180
180
90
45
15
45
180
180
90
180
45
180
15
90
90
90
90
90
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45

45
180
45
180
90
90
15
5
15
90
90
45
180
45
90
5
90
90
90
90
90
15
15
90
15
15
90
15
15
15
15

30
60
20
75
30
20
5
5
5
75
50
30
75
10
30
5
20
20
20
20
30
10
15
15
15
20
25
10
10
10
5

45
90
45
90
90
90
45
45
45
90
90
45
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

TOTAL
SKOR
190
535
180
550
415
315
135
95
135
460
435
235
550
170
370
95
270
270
270
270
280
140
145
220
145
120
230
140
140
140
135

RVU

JASA

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

3,800,000
10,700,000
3,600,000
11,000,000
8,300,000
6,300,000
2,700,000
1,900,000
2,700,000
9,200,000
8,700,000
4,700,000
11,000,000
3,400,000
7,400,000
1,900,000
5,400,000
5,400,000
5,400,000
5,400,000
5,600,000
2,800,000
2,900,000
4,400,000
2,900,000
2,400,000
4,600,000
2,800,000
2,800,000
2,800,000
2,700,000

15

NO

NAMA TINDAKAN

59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

Insisi Tongue Tie *


Jari, Polydactyly, Amputasi With Rekonstruksi
Jari, Ring Constriction (Multiple), Koreksi
Jarj, Ring Constriction (Single), Koreksi
Jari, Syndactyly (Multiple)
Jari, Syndactyly (Single) Koreksi
Kelainan Umbilikus
Kolesistektomi
Kolostomi Anak
Kolostomi Neonatus
Ladd
Laparaskopik Appendektomi
Laparaskopik Diagnostik/Biopsi
Laparaskopik Gastrektomi
Laparaskopik Lobektomi
Laparatomi + Appendektomi Pada App Perforasi
Laparatomi + Milking/Reseksi Pada Invaginasi
Laparatomi + Reseksi Anasm
Laparatomi + Reseksi Usus Halus/Kolon
Laparatomi Adhesiolisis
Laparatomi Eksplorasi/Biopsi
Laparatomi Pada Perforsi Usus
Laparatomi Pada Trauma Abdomen
Laparatomi Pada Peritonitis Neonatus
Limpoma, Atheroma, dll
Lobektomi Sub Totalis (Tiroid)
Marsupialisasi dengan Ranula (Kelas 2)
Minimal/Limited PSARP
Near Total Tiroidektomi
Nefrektomi Parsial *
Nefrouretektomi Tumor Wilms

ICD IX-CM

F1

25.1
86.26
86.84
86.84
86.85
86.85
54.3
51.2
46.1
46.1

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

47.01
54.21
44.95
50.25
54.1+47.0
54.1
54.1
54.1
54.1
54.1
54.1
54.1
54.1
86.21
06.2
26.21
49.99
06.4
55.4
55.51

F2.1 F2.2
15
45
90
45
45
45
45
45
45
45
90
90
90
90
90
45
45
45
45
45
45
45
45
90
15
45
45
90
45
45
45

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
90
90
45
45
45
45
45
45
45
90
90
45
45
45
45
45
45
45

F3

F4

5
15
15
15
45
45
45
90
45
90
90
45
45
90
90
90
90
45
90
90
90
90
180
180
5
45
45
45
45
45
45

10
10
10
5
15
10
10
25
20
20
40
10
10
40
85
40
40
30
45
40
20
50
75
75
5
30
10
30
30
30
50

TOTAL
SKOR
100
140
185
135
175
170
170
230
180
225
290
215
215
335
380
245
245
190
250
245
225
255
415
460
95
190
170
235
190
190
210

RVU
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

JASA
2,000,000
2,800,000
3,700,000
2,700,000
3,500,000
3,400,000
3,400,000
4,600,000
3,600,000
4,500,000
5,800,000
4,300,000
4,300,000
6,700,000
7,600,000
4,900,000
4,900,000
3,800,000
5,000,000
4,900,000
4,500,000
5,100,000
8,300,000
9,200,000
1,900,000
3,800,000
3,400,000
4,700,000
3,800,000
3,800,000
4,200,000

16

NO
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120

NAMA TINDAKAN
Orchidektomi
Orchidektomi Bilateral
Orchidektomy Sub Kabsuler
Parotidektomi Radikal
Parotidektomi Superfisialis
Parotidektomi Totalis
Pasang Akses Port Ceisite *
Pasang PEG
Pemasangan Double Lumen Kateter Dengan Lokal Anestesi
Plikasi Diafragma
Polipektomi
Polipektomi Rektum
Portoenterostomi (Operas! Kassai)
Postero Sagital Anorectoplaty/PSARP
Posterosagital Anorectovaginourethroplasty/PSARVUP
Potong Stump
Prosedur Tiersch Pada Prolap Rekti
PSARP + Laparotomy
Pyeloplasty
Pyloromyotomi (Operasi Fredet Ramstedt)
Release Sinekhia Vulva
Repair Bladder Extrophy
Repair Cloacal Extrophy
Repair Defek Dinding Perut (Omphalocele/Gastroschizis)
Repair Defek Hernia Umbilikalis *
Repair Fistel Rectovaginal
Repair Ruptura Perineum Lama
Repair Vesika Urinaria
Reseksi + Anastomosis Esofagus
Reseksi Anastomosis Pada Atresia Usus, Duplikasi
Reseksi Esofagus & Rekonstruksi

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

62.3
62.4
62.3
26.32
26.31
26.32
38.93
43.11
39.95
53.81
48.35
48.35
51.37
49.99
49.99
8.43
48.99
49.99+54.11
55.87
43.3
71.0
57.86
48.99
53.49
53.4
70.73
71.75
57.81
42.6
46.99
42.6

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

45
45
45
90
90
90
15
45
45
45
45
45
180
90
180
45
90
90
90
90
45
180
180
90
15
90
90
90
90
90
180

45
45
45
90
90
90
5
45
15
90
15
15
180
90
90
15
45
90
90
90
45
180
180
180
15
90
90
90
180
90
180

20
20
20
60
50
60
5
15
15
20
15
15
165
85
165
10
20
100
20
20
10
165
165
85
20
30
30
20
40
50
165

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
90
90
90
45
45
90
45
45
45
90
90
90
45
135
45
45
90
45
90

TOTAL
SKOR
180
180
180
310
300
310
95
175
145
225
145
145
640
380
550
140
225
395
270
270
170
640
640
470
120
370
280
270
425
300
640

RVU

JASA

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

3,600,000
3,600,000
3,600,000
6,200,000
6,000,000
6,200,000
1,900,000
3,500,000
2,900,000
4,500,000
2,900,000
2,900,000
12,800,000
7,600,000
11,000,000
2,800,000
4,500,000
7,900,000
5,400,000
5,400,000
3,400,000
12,800,000
12,800,000
9,400,000
2,400,000
7,400,000
5,600,000
5,400,000
8,500,000
6,000,000
12,800,000

17

NO
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142

NAMA TINDAKAN
Reseksi Gaster
Reseksi Hepar (Tumor, Trauma)
Reseksi Sigmoid
Reseksi Urachus
Retrorectal Pull Through (Duhamel Procedure)
Salpingo Oophorektomi Bilateral
Sirkumsisi (Narkose) ***
Sistostomi
Skleroterapi Dengan Anestesi
Sphincterotomy
Splenectomi Pada Trauma *
Splenektomi Ec. Hipertensi Portal/Kelainan Hematologi Lain
Suntik Scleroting Agent Malformasi Vaskular
Thoracotomi +Anastomosis Esofagus
Tiroidektomi Subtotalis **
Total Gastrektomi Dan Rekonstruksi
Tracheostomi **
Transanal Mucosektomy
Uretero Neosistostomi
Uretroplasty (Hipopadia) *
Vena Seksi Dan Pasang Akses Vaskuler
Yeyunostomi

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

43,5
50.22
45.76
57.51
48,65
65.,6
64.0
57.17
49.42
49.5
41.5
41.5
39.92
34.02+42.6
06.3
43.9
31.1
49.99
56.74
58.45
38.39
46.32

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

90
180
45
45
90
45
15
45
45
45
45
45
45
180
15
180
45
90
90
45
45
45

90
90
45
45
90
45
45
45
45
45
45
45
45
90
45
90
45
90
90
45
45
45

TOTAL
SKOR
90 40
335
180 165 640
45 30
190
45 20
180
90 40
335
45 20
180
15 10
110
15 10
140
15 10
140
45 10
170
15 40
170
90 30
235
15 10
140
90 85
470
15 20
120
90 165 550
15 10
140
180 100 485
90 40
335
45 40
200
15 10
140
45 20
180
F3

F4

RVU

JASA

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

6,700,000
12,800,000
3,800,000
3,600,000
6,700,000
3,600,000
2,200,000
2,800,000
2,800,000
3,400,000
3,400,000
4,700,000
2,800,000
9,400,000
2,400,000
11,000,000
2,800,000
9,700,000
6,700,000
4,000,000
2,800,000
3,600,000

Keterangan :
*
Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)

18

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

NAMA TINDAKAN
HAND
Jari, extra digit, amputasi
Jari, various lesions, Ray amputasi (single)
Jari, various lesions, amputasi (multiple)
Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi
Jari, various, amputation (single) **
Angkat K-Wire with anestesia regional
Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis
Nerve, Various Lesions, biopsy
Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ capsulotomy
Jari, injury, debridement
Jari, crush injuries (complex) wound debridement
Jari, crush injury (simple), wound debridement
Jari, macrodactyly, debulking
Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome (other), Decompression
(unilateral)
Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression
(bilateral)
Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression with
nerve transportation/ endoneurolysis
Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple), drainage
Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), drainage
Jari, superficial infection, drainage
Jari, deep infection, drainage
Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage
Jari, jaringan lunak tumor, excision
Jari, wart/com/naevus, excision
Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodular synovitis, excision

F1 F2.1 F2.2 F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

84.01/86.26
84.01
84.01
86.26
84.01
97.88
81.25
04.1
82.35
79.64
79.64
79.64
82.83

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

90
90
90
90
45
90
90
90
90
90
90
90
90

15
15
15
45
15
15
45
15
45
45
45
45
45

15
15
15
45
5
15
45
15
15
45
45
45
45

40
40
40
40
10
40
60
60
60
40
40
40
60

185
185
185
245
100
185
265
205
235
245
245
245
265

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

3,700,000
3,700,000
3,700,000
4,900,000
2,000,000
3,700,000
5,300,000
4,100,000
4,700,000
4,900,000
4,900,000
4,900,000
5,300,000

82.83

25

90

45

45

45

20,000

5,000,000

04.49

25

90

45

45

60

20,000

5,300,000

04.49

25

90

45

45

60

20,000

5,300,000

83.01
83.01
82.09
82.09
82.04
82.29
82.29
82.21

25
25
25
25
25
25
25
25

90
90
90
90
90
90
90
90

45
45
45
45
45
45
45
45

45
45
45
45
45
45
45
45

60
60
60
40
40
60
60
40

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

5,300,000
5,300,000
5,300,000
4,900,000
4,900,000
5,300,000
5,300,000
4,900,000

ICD IX-CM

250
265
265
265
265
265
245
245
265
265
245

19

NO
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53

NAMA TINDAKAN

Tendon Sheath & jaringan Subkutis, ganglion/small bursa, excision


Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment
Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle
Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap (division)
Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit), free full thickness graft
Nerve defect, peripheral graft
Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft
Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect grafting (single)
Jari, ring construction (single), koreksi
Thumb, Deformitas, Koreksi
Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi
Jari, swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi
Jari, deformities, koreksi
Jari, Syndactyly (single) koreksi
Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap (division)
Thumb, paralysis, oppnens plasty
Jari, deformities, osteotomy
Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment, pulley rekonstruksi
Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna *
Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna (multiple) *
Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fixation (single)
Jari, deformities, major reconstruction procedure
Jari, Defect/contracture (single) Rekonstruksi
Jari, defect/contracture (multiple) rekonstruksi
Carpus, delayed/non union, rekonstruksi
Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome, Release (unilateral)
Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral), Release
Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple), Release
Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release (bilateral with
Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release (bilateral with
54
endoneurolysis)

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3

F4

82.21
79.32
82.29
86.74
86.63
04.5
83.81
83.81
86.89
82.6
86.89
86.89
86.89
86.85
86.73
82.71
77.29
82.71/83.83
79.33/79.84
79.34/79.84
79.34/79.84
82.6
86.89
86.89
86.89
04.43
82.01
82.01
04.49

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

90
90
90
90
90
90
90
90
135
135
135
135
135
135
90
180
180
180
90
90
90
180
180
180
180
90
90
90
90

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
45
45
45
45

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

40
60
60
60
60
60
60
60
45
60
60
60
60
45
60
60
60
60
60
60
40
60
45
60
60
60
45
60
60

04.49

25

90

45

45

60

TOTAL
SKOR
245
265
265
265
265
265
265
265
295
310
310
310
310
295
265
400
400
400
310
310
290
400
385
400
400
265
250
265
265
265

RVU

JASA

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

4,900,000
5,300,000
5,300,000
5,300,000
5,300,000
5,300,000
5,300,000
5,300,000
5,900,000
6,200,000
6,200,000
6,200,000
6,200,000
5,900,000
5,300,000
8,000,000
8,000,000
8,000,000
6,200,000
6,200,000
5,800,000
8,000,000
7,700,000
8,000,000
8,000,000
5,300,000
5,000,000
5,300,000
5,300,000

20,000

5,300,000

20

NO
55
56
57
58
59
60
61

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3

F4

82.01
86.85
80.92
86.89
82.01
86.89
78.6

25
25
25
25
25
25
25

90
90
90
90
90
90
90

45
45
45
45
45
45
45

45
45
45
45
45
45
45

60
60
60
60
45
60
40

TOTAL
SKOR
265
265
265
265
250
265
245

RVU

JASA

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

5,300,000
5,300,000
5,300,000
5,300,000
5,000,000
5,300,000
4,900,000

20,000

5,300,000

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

5,900,000
6,200,000
5,900,000
6,200,000
6,200,000

Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral), release


Jari, syndactyly (multiple)
Elbow, tennis elbow, release
Jari, deformity, instrinsic muscle release
Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release
Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation
Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Removal
Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascular
bundle
Tendon-extensor (extremitas atas) injury, repair (single)
Tendon-extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple)
Nail bed, Laceration, repair (single)
Artery, large, injury, repair with grafting
Nerve digital, injury, primary repair

86.05

25

90

45

45

60

83.7/82.46
83.7/82.46
86
39.58
04.74

25
25
25
25
25

135
135
135
135
135

45
45
45
45
45

45
45
45
45
45

45
60
45
60
60

265
295
310
295
310
310

68 Kulit dan Jaringan subkutis, laceration ( superficial ) of more than 7 cm , repair

86.8

25

135

45

45

60

310

20,000

6,200,000

69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83

04.74
86.27
04.74
04.74
04.3
81.7
84.22
86.84
77.19
82.01
82.01
82.11
84.01
84.01
86.89

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

180
135
180
180
90
90
180
180
180
90
90
90
90
90
180

90
90
90
90
45
45
90
90
90
45
45
45
45
45
90

45 60
45 60
45 60
45 60
45 60
45 60
90 120
45 60
45 60
45 45
45 60
45 60
45 45
45 60
45 60

400
355
400
400
265
265
505
400
400
250
265
265
250
265
400

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

8,000,000
7,100,000
8,000,000
8,000,000
5,300,000
5,300,000
10,100,000
8,000,000
8,000,000
5,000,000
5,300,000
5,300,000
5,000,000
5,300,000
8,000,000

62
63
64
65
66
67

Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple)


Nail Bed, Laceration, Repair (multiple)
Nerve digital, Injury, microsurgical (single)
Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (single)
Nerve various lesions, primary/ secondary suture
Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty
Replantasi
Jari/Digit, Stump, Revision
Jari, Scar, Revision Osteotomy
Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (single)
Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, Tenolysis (multiple)
Tendon (wkstremitas atas) , contracture, tenotomy
Jari, Trauma, Terminalisation (single)
Jari, trauma, terminalisation (multiple)
Jari, deformity, instrinsic muscle transfer

21

NO

NAMA TINDAKAN

84 Nerve ulnar, entrapment, transposition


SPINE
85 Plaster application of the spine
86 Facet Block Multilevel
87 Facet Block (1 level)
88 Foraminal Block Multilevel
89 Foraminal Block (1 level)
Manipulation & Reduction of simple fracture and dislocation with general
90
anaesthesia
91 Biopsy Vertebra (1 level) *
92 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF) *
93 Anterior cervcal discetomy + Fusion (ACDF) *
Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/
94
Instrumentation.
Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/
95
Instrumentation.
96 Scoliosis kurva kurang dari 70o Corrective Surgery *
97 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis*
98 Scoliosis kurva lebih dari 70o Corrective Surgery *
Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang
99
dari 3 m *
100 Mayor desloughing, wound debridement of the spine *
101 Debridement and anterior fusion in TB Spine *
102 Total Disc Replacement (Multilevel) *
103 Discograph (1 level) *
104 Discograph Multilevel *
105 Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus *
106 Micro endoscopic Disectomy (1 level) *
107 Microscopic Disectomy (1 Level)
108 Open Disectomy Multilevel *
109 Posterolateral Fusion *

04.74

25

90

45

45

TOTAL
RVU
SKOR
60
265 20,000

84.59
03.96
03.96
03.09
03.09

25
25
25
25
25

45
90
90
90
90

45
90
90
90
90

45
90
90
90
90

40
40
20
40
20

200
335
315
335
315

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

4,000,000
6,700,000
6,300,000
6,700,000
6,300,000

04.8

25

90

90

90

40

335

20,000

6,700,000

77.49
81.02
81.02+80.51

25
25
25

90
90
90

45
90
90

90 40
90 120
90 120

290
415
415

20,000
20,000
20,000

5,800,000
8,300,000
8,300,000

03

25

180

90

180 120

20,000

11,900,000

03

25

180

90

180 120

595

20,000

11,900,000

81.6
77.39
81.6

25
25
25

180 90 180 120


180 90 180 120
90 180 180 210

595
595
685

20,000
20,000
20,000

11,900,000
11,900,000
13,700,000

77.39

25

90

180 180 210

20,000

13,700,000

77.69
86.28+81.02/81.04
84.6
87.29
87.29
80.51
80.51
80.51
80.51
81.03/81.05/81.08

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

90
90
90
90
90
90
90
90
90
90

90
90
90
90
90
90
90
90
90
90

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

8,300,000
8,300,000
8,300,000
6,300,000
6,700,000
8,300,000
8,300,000
8,300,000
8,300,000
8,300,000

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3

90
90
90
90
90
90
90
90
90
90

F4

120
120
120
20
40
120
120
120
120
120

595

685
415
415
415
315
335
415
415
415
415
415

JASA
5,300,000

22

110 Alar transverse fusion *


111 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis *
112 Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis + Stabilization *

81.0
03.09
03.09

25
25
25

90
90
90

90
90
90

TOTAL
RVU
SKOR
90 120 415 20,000
90 120 415 20,000
90 120 415 20,000

113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization

03.09

25

90

90

90 120

415

20,000

8,300,000

114
115
116
117
118

03.09
79.39
81.05
81.03
78.69

25
25
25
25
25

90
90
90
90
90

90
90
90
90
90

90
90
90
90
90

120
120
120
120
40

415
415
415
415
335

20,002
20,000
20,000
20,000
20,000

8,300,830
8,300,000
8,300,000
8,300,000
6,700,000

80.26
80.21
80.2
80.21
80.21
80.29
80.26
80.21
80.2
86.22
81.8
81.45
81.45
81.45
81.45
81.82
81.55
81.85
81.54
81.80

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

90
135
90
135
135
90
135
135
90
90
135
90
90
90
90
135
135
135
90
90

90
90
90
90
90
90
90
90
90
45
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

60
60
60
60
60
60
60
40
60
40
60
60
60
60
60
60
80
60
60
60

310
355
310
355
355
310
355
335
310
245
355
310
310
310
310
355
375
355
310
310

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

6,200,000
7,100,000
6,200,000
7,100,000
7,100,000
6,200,000
7,100,000
6,700,000
6,200,000
4,900,000
7,100,000
6,200,000
6,200,000
6,200,000
6,200,000
7,100,000
7,500,000
7,100,000
6,200,000
6,200,000

NO

119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138

NAMA TINDAKAN

Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization *


Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture *
Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation *
Posterior Cervical Fusion *
Removal of implants (Plate, Nail, Screw) *
KNEE
Arthroscopy Debridement Knee
Arthroscopy Diagnostic Shoulder
Arthroscopy Remove Loose Body
Arthroscopy Debridement Shoulder
Rotator Cuff Repair by Arthroscopy
Arthroscopy Meniscus Repair
Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee
Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder
Arthroscopy Diagnostic
Open Knee Debridement
Shoulder Hemiarthroplasty
Anterior Cruciate Ligament Reconstruction
Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction
Lateral Collateral Ligament Reconstruction
Medial Collateral Ligament Reconstruction
Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI
Revisi Total knee replacement
Revisi Total Shoulder replacement
Total Knee Replacement
Total Shoulder Replacement

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3

F4

JASA
8,300,000
8,300,000
8,300,000

23

NO
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166

NAMA TINDAKAN
ONCOLOGY
Ray Amputation Jari
Open Biopsy : Soft Tissue
Open Biopsy Bone Tumor
Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft)
Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor
Wide excision Soft Tisue Sarcoma/
Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil)
Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease
Hemipelvectomy
Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma
Limb ablation : above /below knee amputation Bone Tumor
Forequarter amputation
Limb salvage Surgery Tahap 1
Limb salvage Surgery Tahap 2
Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi dengan fibular
transfer/hemiartroplasty
Limb salvage Surgery : Tumor Resection only
Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction
Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis
ORIF : MBD
Total Patellectomy dan rekonstruksi
PAEDIATRIC
Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition
Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur
Koreksi curly toe
Koreksi overriding toe polidactily
Koreksi syrdactyly kaki
Debridement fraktur terbuka pada anak
Nekrotomy
Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

84.01
86.11
77.4
78.0
86.3
86.4
86.2
81.4
84.19
84.17
84.17
84.09
84.0/84.1
84.0/84.1

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

45
90
90
45
180
180
90
180
180
90
90
180
180
180

45
90
45
45
90
45
45
90
90
45
45
90
90
90

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

40
40
40
120
120
120
40
80
120
120
60
120
120
120

200
290
245
280
460
415
245
420
460
325
265
460
460
460

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

4,000,000
5,800,000
4,900,000
5,600,000
9,200,000
8,300,000
4,900,000
8,400,000
9,200,000
6,500,000
5,300,000
9,200,000
9,200,000
9,200,000

81.4

25

180

90

45 120

20,000

9,200,000

84.1
84.1
84.1
79.3
77.96

25
25
25
25
25

180
180
180
180
90

90
90
90
90
90

45 120
45 120
45 120
45 80
45 60

460
460
460
460
420
310

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

9,200,000
9,200,000
9,200,000
8,400,000
6,200,000

81.1
79.0
77.58
77.58
86.85
79.6
86.22

25
20
25
25
25
20
20
25

90
90
90
90
90
90
90
90

45
45
45
45
45
45
45
45

45
45
45
45
45
45
45
45

265
240
265
265
265
240
240
265

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

5,300,000
4,800,000
5,300,000
5,300,000
5,300,000
4,800,000
4,800,000
5,300,000

60
40
60
60
60
40
40
60

24

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

167
168
169
170
171
172
173

Skin Graft
Percutaneous Tendon Tenotomy
Open Achilles Tendon Lengthening
Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH
Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak
Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili
Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE
Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina Bifida,
torticollis
Posteromedial soft tissue release CTEV
Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual dislokasi lutut pada
anak
Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi
Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku
pada anak
Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits
Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak
Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak
Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak
Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III - IV
Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus
Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder
Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple arthrodesis )
Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul
Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty
Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral
Osteomy
Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur
supracondylar, lateral condyle)
Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV, Blount
disease, kelainan kongenital , malunion fraktur)

174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191

F1 F2.1 F2.2 F3

F4

86.7
83.13
83.85
79.00
79.05
80.70
78.1

25
25
25
25
20
25
25

90
90
90
90
90
90
90

45
45
45
45
45
45
45

45
45
45
45
45
45
45

60
60
60
60
40
60
60

78.1

25

90

45

45

60

83.84

25

90

45

45

60

83.84

25

90

45

45

60

86.28

25

90

45

45

60

25

90

45

45

60

86.22
79.30
83.75
79.30
79.5
77.51
77.29
81.2
81.40
79.85

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

90
90
90
90
90
90
90
180
180
180

45
45
45
45
45
45
90
90
90
90

45
90
90
90
90
90
180
90
180
180

60
80
80
80
80
80
120
80
120
80

79.85

25

90

45

90 120

25

180

90

90 120

25

180

90

90 120

78.25

TOTAL
SKOR
265
265
265
265
240
265
265
265
265
265
265
265
265
330
330
330
330
330
505
465
595
555
370
505
505

RVU

JASA

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

5,300,000
5,300,000
5,300,000
5,300,000
4,800,000
5,300,000
5,300,000

20,000

5,300,000

20,000

5,300,000

20,000

5,300,000

20,000

5,300,000

20,000

5,300,000

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

5,300,000
6,600,000
6,600,000
6,600,000
6,600,000
6,600,000
10,100,000
9,300,000
11,900,000
11,100,000

20,000

7,400,000

20,000

10,100,000

20,000

10,100,000

25

NO
192
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221

NAMA TINDAKAN
Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan
alat khusus
TRAUMA
Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint Arthroplasty
Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement
Nekrotik Tissue - Debridement
Jaringan Granulasi - STSG
Non Union = Bone graft
Fraktur collum femur pada orang tua
Fraktur intertrochanter femur pada orang tua
Joint Stiffness - Liberation
Multiple Fracture Tulang Panjang-MIPO/ORIF & Removal Implant > 1
Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone)
Open Fraktur shaft tibia grade 3
Open Fraktur shaft femur grade 3
Open Fraktur shaft radius grade 3
Open Fraktur shaft ulna grade 3
Open Fraktur shaft humerus grade 3
osteomyelitis
Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ORIF Fracture Pelvic Simple
Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus)
Closed Fraktur shaft tibia
Closed Fraktur distal tibia
Closed Fraktur shaft femur *
Closed Fraktur shaft radius
Closed Fraktur shaft ulna
Closed Fraktur shaft humerus *
Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60)
Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2
Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2
Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2

ICD IX-CM

81.9
86.22
86.22
86.22
81.20/78.4
79.35
79.35
80.4
79.30
79.30
79.36
79.35
79.32
79.32
79.31
77.9
79.29/79.39
79.30
79.36
79.36
79.35
79.32
79.32
79.31
79.35
79.36
79.35
79.32

F1 F2.1 F2.2 F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

25

180

90

90 120

505

20,000

10,100,000

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

135
90
90
90
135
135
135
135
135
90
135
135
135
135
135
135
135
135
90
135
15
90
90
15
135
90
90
90

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

90
45
45
45
45
90
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
45
15
90
45
45
45

375
245
245
245
310
355
355
330
310
245
310
310
310
310
310
310
310
310
245
310
140
245
245
140
335
245
245
245

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

7,500,000
4,900,000
4,900,000
4,900,000
6,200,000
7,100,000
7,100,000
6,600,000
6,200,000
4,900,000
6,200,000
6,200,000
6,200,000
6,200,000
6,200,000
6,200,000
6,200,000
6,200,000
4,900,000
6,200,000
2,800,000
4,900,000
4,900,000
2,800,000
6,700,000
4,900,000
4,900,000
4,900,000

80
40
40
40
60
60
60
80
60
40
60
60
60
60
60
60
60
60
40
60
40
40
40
40
40
40
40
40

26

NO
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244

NAMA TINDAKAN
Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2
Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2
Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic
Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14)
Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular
Closed Fraktur supracondylar femur
Closed Fraktur intercondylar femur
Fraktur collum femur pada anak muda (<60)
Fraktur subtrochanter femur pada anak muda (<60)
Fraktur intertrochanter femur pada anak muda (<60)
Fraktur galeazi
Fraktur montegia
Fraktur neck humerus pada anak muda (<60)
Fraktur neck humerus pada orang tua (>60)
Instability Joint Infection (TR.05)
Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport
Neglected Case - Bone Reconstruction
Kompartemen Otot
Acute Ankle joint dislocation
Acute Knee joint dislocation
Acute Hip joint dislocation
Acute elbow joint dislocation
Acute glenohumeral joint dislocation *

ICD IX-CM
79.32
79.31
79.39
79.39
79.36
79.35
79.35
79.35
79.35
79.35
79.32
79.32
79.31
79.31
81.96
78.35/78.37
78.0
81.54
79.87
78.86
79.85
79.82
81.82

F1 F2.1 F2.2 F3

F4

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
60
60
60
60
40
40
40
40
40
10

90
123
135
135
135
135
135
123
123
123
123
123
123
135
135
135
135
90
90
90
90
90
15

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
90
45
45
45
45
45
15

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
90
45
45
45
45
45
45
45
45
5

TOTAL
SKOR
245
277.5
290
290
290
290
290
277.5
277.5
277.5
277.5
277.5
277.5
355
310
310
355
245
245
245
245
245
70

RVU

JASA

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

4,900,000
5,550,000
5,800,000
5,800,000
5,800,000
5,800,000
5,800,000
5,550,000
5,550,000
5,550,000
5,550,000
5,550,000
5,550,000
7,100,000
6,200,000
6,200,000
7,100,000
4,900,000
4,900,000
4,900,000
4,900,000
4,900,000
1,400,000

Keterangan :
*
Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)

27

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH PLASTIK REKONSTRUKSI DAN ESTETIK

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

NAMA TINDAKAN
ALVEOLAR BONE GRAFT DENGAN ALLOGRAFT, GA *
AMPUTASI KOMPLEK, GA
AMPUTASI SEDERHANA, GA **
ANGKAT JAHITAN, LA
ANKYLOSIS RELEASE, GA
BEDAH MIKRO, GA
BIOPSI, LA
BOUTONNNIERE DEFORMITY REPAIR, LA
BURIED DERMAL FLAP (THOMPSON PROCEDURE), GA
CHORDEE EXCISION + URETHROPLASTY 1 TAHAP, GA
CHORDEE EXCISION, GA **
CIRCUMFERENTIAL WIRING + ARCHBARR, GA
CIRCUMSISI, LA ***
CLOSED RECUCTION + IMF(EYELET), GA
CLOSED REDUCTION + ARCHBARR, GA
CLOSED REDUCTION + BANDAGE, LA
CLOSED REDUCTION WITH SPLINT, LA
COMMISSUROPLASTY - COMPOSITE FLAP(MICROSURGERY), GA
COMMISSUROPLASTY - DIRECT CLOSURE, LA
COMMISSUROPLASTY - EAR CARTILAGE GRAFT, LA
COMMISSUROPLASTY - GASTRO OMENTAL FREE FLAP(MICROSURGERY), GA
COMMISSUROPLASTY - JEJUNAL FREE AUTOGRAFT (MICROSURGERY), GA
COMMISSUROPLASTY - REGIONAL FLAP, LA
COMMISSUROPLASTY - SKIN FLAP LOKAL, LA
COMMISSUROPLASTY - SKIN GRAFT, GA
COMMISSUROPLASTY, LA
CROSS-FACIAL VERVE GRAFT, GA

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

24.2
84.04
84.01
97.39
76.95
86.89
76.11
82.71
86.7
64.42
64.42
24.7
64.00
76.7
76.7
76.7
76.7
27.57
27.51
27.57
27.57
27.57
27.57
27.57
27.55
27.5
04.5

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

15
45
15
15
90
180
15
45
90
180
45
45
5
45
45
15
15
180
90
180
180
180
180
180
90
90
180

15
5
5
5
45
90
5
5
45
45
15
15
5
5
5
5
5
90
45
45
90
90
45
45
15
15
90

20
15
10
5
60
130
5
5
70
50
20
10
5
15
15
5
5
130
30
30
130
130
80
20
30
30
130

45
45
45
15
45
45
15
15
45
45
45
45
15
45
45
15
15
45
15
15
45
45
15
15
45
15
45

TOTAL
SKOR
120
135
100
65
265
470
65
95
275
345
150
140
55
135
135
65
65
470
205
295
470
470
345
285
205
175
470

RVU

JASA

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

2,400,000
2,700,000
2,000,000
1,300,000
5,300,000
9,400,000
1,300,000
1,900,000
5,500,000
6,900,000
3,000,000
2,800,000
1,100,000
2,700,000
2,700,000
1,300,000
1,300,000
9,400,000
4,100,000
5,900,000
9,400,000
9,400,000
6,900,000
5,700,000
4,100,000
3,500,000
9,400,000

28

NO

RVU

JASA

5
20
20
10
10
40
5
40
40
20
5
30
60
60
20
40
40
40
40
40
5
5
40
40
40

TOTAL
SKOR
65
150
150
110
80
200
65
200
140
285
95
130
265
205
150
120
120
200
200
120
95
65
140
200
140

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

1,300,000
3,000,000
3,000,000
2,200,000
1,600,000
4,000,000
1,300,000
4,000,000
2,800,000
5,700,000
1,900,000
2,600,000
5,300,000
4,100,000
3,000,000
2,400,000
2,400,000
4,000,000
4,000,000
2,400,000
1,900,000
1,300,000
2,800,000
4,000,000
2,800,000

15

10

140

20000

2,800,000

15
15
5
15

10
10
10
40

140
140
100
140

20000
20000
20000
20000

2,800,000
2,800,000
2,000,000
2,800,000

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

DEBRIDEMEN DAN NEKROTOMI DEKUBITUS, LA


DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT > 30 %, GA
DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT 15 - 30 %, GA
DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, GA *
DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, LA
DISTANT FLAP, GA
DORSUMSISI, LA
DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, GA
DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, LA
EKSISI BASALIOMA DENGAN SKIN FLAP, LA
EKSISI FISTEL PREAURIKULA, LA
EKSISI GANGLION, LA
EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, GA
EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, LA
EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA
EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA **
EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA **
EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP, GA
EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, GA
EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, LA**
EKSISI INTRAKELOIDAL + JAHIT PRIMER, LA **
EKSISI INTRAKELOIDAL DILUAR WAJAH, LA
EKSISI INTRAKELOIDAL WAJAH, LA
EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - KOMPLEK, GA
EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLAST, GA

86.28
86.28
86.28
86.28
86.28
86.74
64.49
86.74
86.74
86.4
18.21
82.21
38.6
38.6
38.6
38.6
38.6
38.6
38.6
38.6
86.2
86.2
86.2
86.2
70.14+86.62

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

15
45
45
15
15
45
15
45
45
180
45
45
90
90
45
45
45
45
45
45
45
15
45
45
45

15
45
45
45
15
45
15
45
15
15
15
15
45
15
45
15
15
45
45
15
15
15
15
45
15

5
15
15
15
15
45
5
45
15
45
5
15
45
15
15
15
15
45
45
15
5
5
15
45
15

53 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT, GA

70.14+86.62

25

45

45

54
55
56
57

86.84
70.14+86.62
70.14+86.62
86.66

25
25
25
25

45
45
45
45

45
45
15
15

28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52

NAMA TINDAKAN

EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SINGLE Z PLASTY, GA


EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING , GA
EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING, LA
EKSISI KELOID DENGAN FLAP, LA

29

NO
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88

NAMA TINDAKAN
EKSISI KISTA DERMOID, LA *
EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH SIMPLE, LA
EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH MULTIPLE, LA
EKSISI NEVUS WAJAH MULTIPLE , LA
EKSISI NEVUS WAJAH SIMPLE , LA
EKSISI POLIDAKTILI SIMPLE DEWASA, LA
EKSISI POLYDACTYLY COMPLEX, GA
EKSISI POYDACTYLY SIMPLE, GA
EKSISI RINOFIMA, GA
EKSISI RINOFIMA, LA
EKSISI TRAGUS ASESORIUS, LA
EKSISI VERUKA, LA
EKSTIRPASI TUMOR JINAK, DILUAR WAJAH ,LA *
EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT DI LUAR WAJAH, GA
EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, GA
EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, LA
EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM, LA
EKTIRPASI ATEROM DILUAR WAJAH, LA
EKTIRPASI ATEROM WAJAH, LA
EKTIRPASI LIPOMA DILUAR WAJAH, LA
EKTIRPASI LIPOMA WAJAH, LA
ENDOSCOPIC RECONSTRUCTIVE SURGERY, GA
ESCHARECTOMY DENGAN TANGENSIAL EKSISI, GA
ESCHAROTOMY, LA
FACIAL SLING DENGAN ALOGRAFT, GA
FASCIOCUTANEUS FLAP, GA
FASCIOTOMY BURNED COMPARTEMENT SYNDROME, GA *
FINGER TIP INJURY REPAIR - COMPOSITE GRAFT, LA
FINGER TIP INJURY REPAIR - NEUROVASCULAR ISLAND/DISTANT FLAP, GA
FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN FLAP LOKAL, LA
FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN GRAFTING, LA

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

83.39
44.81
44.81
86.3
86.3
82.39
80.9
82.39
21.3
21.3
18.2
86.2
86.2
86.2
86.2
86.2
86.05
86.21
86.21
86.3
86.3
17.49
86.22
86.22
86.22
86.75
83.14
84.22
77.9
77.9
86.62

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

15
15
45
45
45
90
90
90
90
90
15
15
15
15
45
45
45
15
45
15
45
180
15
15
90
90
15
15
90
90
45

15
15
15
15
15
15
45
45
45
15
15
15
15
45
45
15
15
15
15
15
15
45
45
15
45
45
45
15
45
15
15

TOTAL
SKOR
5 10
70
5
5
65
5
5
95
5 40
130
5 10
100
15 60
205
45 65
270
45 65
270
45 65
270
15 55
200
5
5
65
5
5
65
0
5
60
5
5
95
15 10
140
5 10
100
5
5
95
5
5
65
5
5
95
5
5
65
5
5
95
90 130 470
5
5
95
5
5
65
45 130 335
45 70
275
15 20
120
5 40
100
45 70
275
45 100 275
15 40
140

F3

F4

RVU

JASA

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

1,400,000
1,300,000
1,900,000
2,600,000
2,000,000
4,100,000
5,400,000
5,400,000
5,400,000
4,000,000
1,300,000
1,300,000
1,200,000
1,900,000
2,800,000
2,000,000
1,900,000
1,300,000
1,900,000
1,300,000
1,900,000
9,400,000
1,900,000
1,300,000
6,700,000
5,500,000
2,400,000
2,000,000
5,500,000
5,500,000
2,800,000

30

RVU

JASA

45
45
15
15
45
45
45
45
15
45
15
45
15
15

TOTAL
SKOR
90 130 470
45 70
275
15 40
140
15 20
90
90 130 470
90 130 470
45 70
275
45 40
200
15 20
120
45 70
275
15 60
205
15 30
120
5 10
60
5 10
60

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
10000
10000
10000

9,400,000
5,500,000
2,800,000
1,800,000
9,400,000
9,400,000
5,500,000
4,000,000
2,400,000
5,500,000
4,100,000
1,200,000
600,000
600,000

15

45

95

20000

1,900,000

25

15

15

65

20000

1,300,000

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

15
90
15
15
15
45
45
90
90
45
45
5
5

15
15
45
45
45
45
15
45
15
45
15
15
15

5
5
5
5
5
45
15
45
15
45
15
5
5

5
5
5
5
5
40
40
60
60
40
40
5
5

65
140
95
95
95
200
140
265
205
200
140
55
55

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

1,300,000
2,800,000
1,900,000
1,900,000
1,900,000
4,000,000
2,800,000
5,300,000
4,100,000
4,000,000
2,800,000
1,100,000
1,100,000

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102

FINGER TIP INJURY REPAIR - TOE TRANSFER, GA


FRAKTUR DAN DISLOKASI - ORIF DENGAN MINIPLATE, GA *
FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN INTRAMEDULARY WIRE, LA
FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN SPLINT TANGAN, LA
FREE FLAP, GA
FREE GRACILLIS TRANSFER, GA
FRONTOZYGOMATICOMAXILLARY SUSPENSION, GA
FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DI LUAR WAJAH, GA
FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DI LUAR WAJAH, LA *
FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, GA
FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, LA
INSISI ABSES PERIKONDRITIS, GA
INSISI ABSES PERIKONDRITIS, LA *
INSISI ABSCESS, LA
INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU TRIAMCINOLON
ACETONID, GA
INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU TRIAMCINOLON
ACETONID, LA
INJEKSI SKLEROTING AGENT, LA
INSERSI TULANG RAWAN TELINGA AKIBAT AVULSI TELINGA, LA
IOID + ARCHBARR FRAKTUR 1 SISI, GA
IOID + ARCHBARR FRAKTUR 2 SISI, GA
IOID + IMF(EYELET) FRAKTUR 1 SISI, GA
JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, GA
JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, LA
JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, GA
JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, LA
JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, GA
JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, LA
KAUTERISASI LESI KULIT JINAK, LA
KAUTERISASI PAPILOMA KULIT , LA

82
79.84
79.1
79.74
83.77
76.7
86.63
86.63
86.63
86.63
86.63
86.01
86.01
86.01

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

180
90
45
15
180
180
90
45
45
90
90
5
5
5

99.23

25

99.23
99.25
18.71
76.73
76.73
76.75
86.59
86.59
86.59
86.59
86.59
86.59
86.3
86.3

103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

F3

F4

31

NO
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147

NAMA TINDAKAN
KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, LA
KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, GA
LABIOPLASTY BILATERAL, GA
LABIOPLASTY PADA MICROFORM, LA
LABIOPLASTY SUMBING BIBIR UNILATERAL, GA *
LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, LA
LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, GA
LE FORT I OSTEOTOMY, GA
LOBULOPLASTY, LA
MALLET FINGER REPAIR, LA
MANDIBULAR DISTRACTION, GA
MANDIBULAR RECONST WITH NON VASCULARIZED BONE GRAFT, GA **
MANDIBULAR RECONST WITH TMJ PLATE REKONSTRUCTION, GA
MANDIBULAR RECONST WITH VASCULARIZED BONE GRAFT(MIKRO) - DEFEK
BOYD T, GA
MASTOPEXY, GA
MAXILLARY RECONST.WITH NON VASCULARIZED BONE GRAFT, GA *
MAXILLARY RECONST.WITH VASCULARIZED BONE GRAFT(MIKRO), GA
MEDIAL/LATERAL CANTHOPLASTY, GA
MELAKUKAN NEKROTOMI LUAS, GA
MELAKUKAN NEKROTOMI SEDANG, LA
MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA
MYOCUTANEUS FLAP, GA
OMENTAL FLAP, GA
OPEN REDUCTION WITH IMPLANT AND SEPTOPLASTY, LA
OPEN REDUCTION WITH WIRE/TITANIUM IMPLANT, GA
OPERASI BEDAH MIKRO YANG LAIN, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, LA *
OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, LA *
OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, GA

RVU

JASA

15
45
45
15
45
15
45
45
15
15
45
45
45

TOTAL
SKOR
15 40
275
45 40
335
45 40
200
15 60
205
5
5
95
15 40
140
45 40
200
90 130 470
5
5
65
5 50
140
90 130 470
15 15
190
90 130 470

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

5,500,000
6,700,000
4,000,000
4,100,000
1,900,000
2,800,000
4,000,000
9,400,000
1,300,000
2,800,000
9,400,000
3,800,000
9,400,000

180

45

90 130

470

20000

9,400,000

180
90
180
90
15
15
90
90
180
180
180
180
90
180
90
180

45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
15
45
15
45

90
15
90
45
5
5
45
45
90
90
90
90
15
45
15
45

470
190
470
335
95
65
275
275
470
470
470
470
200
345
200
345

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

9,400,000
3,800,000
9,400,000
6,700,000
1,900,000
1,300,000
5,500,000
5,500,000
9,400,000
9,400,000
9,400,000
9,400,000
4,000,000
6,900,000
4,000,000
6,900,000

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

86.84
86.84
27.54
27.54
27.54
27.54+21.87
27.54+21.87
76.65
18.71
82.84
76.43
76.91
76.95

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

180
180
45
90
15
45
45
180
15
45
180
90
180

76.99

25

85.6
76.91
76.99
8.59
86.22
86.22
83.0
83.0
54.74
21.88
76.74
86.89
21.87
21.87
08.01+08.02
08.01+08.02

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

F3

F4

130
15
130
130
5
5
70
70
130
130
130
130
55
50
60
50

32

NO
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178

NAMA TINDAKAN
OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, LA
OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, LA *
OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, LA
OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : PAYUDARA DAN SEKITARNYA, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : BOKONG, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : GENITALIA EKSTERNA DAN SEKITARNYA, GA
OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, GA
OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, LA
OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, LA
OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, GA
OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, LA
OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, GA
ORBITAL BONE AND EYE SOCKET RECONSTRUCTION, GA
ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN RIBS BONE GRAFT, GA
ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN SILICON PLATE, GA
ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 1 SISI, GA
ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 2 SISI, GA
ORIF DENGAN 1 APPROACH, GA *
ORIF DENGAN 2 APPROACH, GA
ORIF DENGAN 3 APPROACH, GA
ORIF DENGAN GINGGIVO-BUCAL APPROACH, GA
ORIF DENGAN INFRACILIAR APPROACH, GA
ORIF DENGAN TRANSCONJUNCTIVAL APPROACH, GA
ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT I, GA
ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT II, GA
ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III BICORONAL APPROACH, GA
ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III, GA
OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - CLOSE PRIMARY, GA

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

79.28
79.28
18.4+18.71
18.4+18.71
76.0+86.0
76.0+86.0
85.7
86.89
64.4
86.74
86.74
27.9
27.9
86.8
86.8
16.09
16.01
16.2
76.79
76.79
76.74
76.79
76.79
76.79
76.79
76.79
76.74
76.74
76.74
76.74
76.76

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

90
180
90
180
90
90
180
180
180
180
90
90
180
90
180
180
180
180
45
90
45
45
90
45
45
45
45
45
180
180
90

15
45
15
45
15
45
45
45
45
45
15
15
45
15
45
90
90
90
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
90
90
45

60
40
65
40
130
130
40
40
40
40
60
60
40
60
40
130
130
130
50
130
20
110
130
40
40
40
40
110
130
130
130

15
45
15
45
15
45
45
45
45
45
15
15
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

TOTAL
SKOR
205
335
210
335
275
335
335
335
335
335
205
205
335
205
335
470
470
470
210
335
150
270
335
200
200
200
200
270
470
470
335

RVU

JASA

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

4,100,000
6,700,000
4,200,000
6,700,000
5,500,000
6,700,000
6,700,000
6,700,000
6,700,000
6,700,000
4,100,000
4,100,000
6,700,000
4,100,000
6,700,000
9,400,000
9,400,000
9,400,000
4,200,000
6,700,000
3,000,000
5,400,000
6,700,000
4,000,000
4,000,000
4,000,000
4,000,000
5,400,000
9,400,000
9,400,000
6,700,000

33

NO
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209

NAMA TINDAKAN
OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - DISTANT/FREE FLAP, GA
OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT, GA
PALATOPLASTY COMPLETE, GA **
PALATOPLASTY INCOMPLETE, GA
PASANG ARCHBARR 1 SISI, LA
PASANG ARCHBARR 2 SISI, LA
PHARYNGOPLASTY, GA
PRIMARY/SECONDARY REPAIR NERVE INJURY (BEDAH MIKRO), GA
RECONSTRUCTION OF CENTRAL RAY DEFICIENCY, GA
RECONSTRUCTION OF RADIAL RAY DEFICIENCY, GA
REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), GA
REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), GA
REKONSTRUKSI DENGAN FREE VASCULARIZED BONE GRAFT, GA
REKONSTRUKSI DENGAN MENGGUNAKAN TISSUE EXPANSION, GA
REKONSTRUKSI DENGAN MUSCLE FLAP DENGAN SKIN GRAFT, GA
REKONSTRUKSI DENGAN MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA
REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, GA
REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, LA
REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, GA
REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA
REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, GA
REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, LA
REKONSTRUKSI DENGAN TISSUE EXPANTION+SKIN FLAP, GA
REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + MYOCUTANEUS FREE FLAP, GA
REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + REGIONAL FLAP, GA
REKONSTRUKSI IBU JARI - DEEPENING FIRST DIGITAL WEB SPACE, LA
REKONSTRUKSI IBU JARI - POLICIZATION, GA
REKONSTRUKSI IBU JARI - TOE TO THUMB TRANSFER, GA
REKONSTRUKSI KELAINAN GENITALIA EKSTERNA YANG LAIN, LA
REKONSTRUKSI KELAINAN GENITALIA EKSTERNA YANG LAIN, GA
REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, LA

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

76.41
76.76
27.6
27.6
76.75
76.75
29.4
4.7
82.9
82.9
86.74
86.74
86.74
86.93
86.7
86.7
86.7
86.7
86.7
86.7
86.6
86.6
86.93+86.70
82.69
82.69
82.89
82.61
82.81
71.9
71.9
18.79

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

180
45
15
45
90
90
90
180
45
45
180
180
180
90
90
90
45
45
45
45
45
45
90
180
90
90
90
90
90
90
90

90
45
15
45
15
15
45
90
45
45
90
90
90
15
45
45
45
15
45
15
45
15
45
90
45
45
45
45
15
45
15

130
110
20
40
60
60
130
130
40
40
130
130
130
30
130
130
110
100
110
100
40
40
130
130
130
100
130
140
130
130
130

45
45
45
45
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
15
45
15
45
45
45
15
45
45
15
45
15

TOTAL
SKOR
470
270
120
200
205
205
335
470
200
200
470
470
470
205
335
335
270
200
270
200
200
140
335
470
335
275
335
345
275
335
275

RVU

JASA

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

9,400,000
5,400,000
2,400,000
4,000,000
4,100,000
4,100,000
6,700,000
9,400,000
4,000,000
4,000,000
9,400,000
9,400,000
9,400,000
4,100,000
6,700,000
6,700,000
5,400,000
4,000,000
5,400,000
4,000,000
4,000,000
2,800,000
6,700,000
9,400,000
6,700,000
5,500,000
6,700,000
6,900,000
5,500,000
6,700,000
5,500,000

34

NO
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

NAMA TINDAKAN
REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, GA
REKONSTRUKSI MANDIBULA DENGAN COSTOCHONDRAL GRAFT, GA
REKONSTRUKSI SOFT TISSUE DAN TULANG, GA
REKONSTRUKSI SOFT TISSUE YANG LAIN, GA
REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, GA
REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, LA
REKONSTRUKSI TELINGA - ELEVASI FLAP DAUN TELINGA + SKIN GRAFT, GA
REKONSTRUKSI TELINGA - OPERASI INSERSI GRAFT TULANG RAWAN, GA
REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, LA
REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, GA
REKONSTRUKSI VERMILION, GA
REKOSTRUKSI SOFTTISSUE DAN TULANG PADA HIPERTELORISM, GA
RELEASE BURIED PENIS, LA
RELEASE BURIED PENIS, GA *
RELEASE EKSTROPION, LA *
RELEASE EKSTROPION, GA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN DERMAGRAM, LA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN FREE FLAP, GA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, GA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, LA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, GA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, LA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, GA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, LA
RELEASE KONTRAKTUR LEHER, LA
RELEASE KONTRAKTUR LEHER, GA
RELEASE KONTRAKTUR LINIER, LA
RELEASE KONTRAKTUR LINIER, GA
RELEASE VAGINA ACRETA, LA
RELEASE VAGINA ACRETA, GA
REPAIR BLEPHAROPTOSIS, LA

ICD IX-CM

F1

18.79
25
76.43
25
83.99
25
83.99
25
16.98
25
16.98
25
18.71
25
18.71
25
18.79
25
18.79
25
27.59
25
16.98
25
64.44
25
64.44
25
08.44
25
08.44
25
86.84
25
86.84+86.71+86.7425
86.84+86.71+86.7425
86.84+86.71+86.7425
86.84+86.63 25
86.84+86.63 25
86.84
25
86.84
25
86.84
25
86.84
25
86.84
25
86.84
25
70.76
25
70.76
25
08.33
25

F2.1 F2.2

F3

F4

90
180
180
90
90
90
180
180
90
90
45
180
45
45
45
45
45
180
90
180
45
90
45
90
90
90
90
45
90
45
180

45
90
90
45
45
15
90
90
15
45
15
90
45
15
15
15
45
90
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

130
130
130
130
130
130
130
130
60
70
10
130
15
15
15
10
10
130
130
40
110
100
110
90
130
130
100
110
100
110
70

45
45
45
45
45
15
45
45
15
45
45
45
15
45
15
45
15
45
45
15
45
15
45
15
15
45
15
45
15
45
15

TOTAL
SKOR
335
470
470
335
335
275
470
470
205
275
140
470
145
145
115
140
140
470
335
275
270
275
270
265
305
335
275
270
275
270
335

RVU

JASA

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

6,700,000
9,400,000
9,400,000
6,700,000
6,700,000
5,500,000
9,400,000
9,400,000
4,100,000
5,500,000
2,800,000
9,400,000
2,900,000
2,900,000
2,300,000
2,800,000
2,800,000
9,400,000
6,700,000
5,500,000
5,400,000
5,500,000
5,400,000
5,300,000
6,100,000
6,700,000
5,500,000
5,400,000
5,500,000
5,400,000
6,700,000

35

NO
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271

NAMA TINDAKAN
REPAIR BLEPHAROPTOSIS, GA
REPAIR BIBIR DENGAN - ESTLANDER FLAP, GA
REPAIR BIBIR DENGAN BERNARD-BUROWS FLAP, GA
REPAIR BIBIR DENGAN KARAPANDZIC METHODE, GA
REPAIR CAMPTODACTYLY, GA
REPAIR CLEFT EAR LOBE, LA
REPAIR CLINODACTYLY, GA
REPAIR CREEPLE HYPOSPADIA, GA
REPAIR DUCTUS NASOLACRIMALIS, GA
REPAIR DUCTUS PAROTIS, GA
REPAIR EPISPADIA, GA *
REPAIR FISTEL PALATUM DENGAN BUCAL ATAU LINGUAL FLAP, GA
REPAIR FISTEL PALATUM, GA
REPAIR FISTEL URETHRA COMPLEX, GA
REPAIR FISTEL URETHRA SEDERHANA, GA
REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, LA
REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, GA *
REPAIR PALPEBRA DENGAN TARSOCONJUNCTIVAL GRAFT, GA
REPAIR PALPEBRA DENGAN HARD PALATE MUCOSAL GRAFT, GA
REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, LA
REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, GA
REPAIR PALPEBRA DENGAN ORAL MUCOSAL GRAFT, GA
REPAIR PALPEBRA DENGAN POSTERIOR LAMELLAR RECONSTRUCTION, GA
REPAIR PALPEBRA DENGAN SEPTAL CHONDROMUCOSAL GRAFT, GA
REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN FLAP REGIONAL, LA
REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN GRAFT, LA
REPAIR PALPEBRA DENGAN SLIDING TRANSCONJUNCTIVAL FLAP, LA
REPAIR PALPEBRA KOMPLEK, GA
REPAIR PALPEBRA SIMPLE, LA *
REPAIR POLYSYNDACTYLY, GA
REPAIR SOFT TISSUE KOMPLEK, LA

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

08.33
27.57
27.57
27.57
08.51
18.39
77.34
58.45
9.73
26.4
58.45
27.53
27.53
58.43
58.43
08.36
08.36
08.61
08.62
08.61
08.61
08.62
08.70
08.70
08.71
08.72
08.71
08.73
08.71
86.85
86.59

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

90
90
90
90
90
45
90
90
90
180
90
90
45
90
45
45
45
90
90
90
45
45
45
90
90
90
180
90
45
45
90

45
45
45
45
45
5
45
45
45
90
45
45
45
45
45
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
15

130
130
130
130
130
5
130
130
130
130
135
130
110
130
110
20
20
130
130
100
110
40
40
130
100
100
70
130
10
110
60

45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
45
45
15
45
45
45
45
15
15
15
45
15
45
15

TOTAL
SKOR
335
335
335
335
335
95
335
335
335
470
340
335
270
335
270
120
150
335
335
275
270
200
200
335
275
275
335
335
110
270
205

RVU

JASA

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

6,700,000
6,700,000
6,700,000
6,700,000
6,700,000
1,900,000
6,700,000
6,700,000
6,700,000
9,400,000
6,800,000
6,700,000
5,400,000
6,700,000
5,400,000
2,400,000
3,000,000
6,700,000
6,700,000
5,500,000
5,400,000
4,000,000
4,000,000
6,700,000
5,500,000
5,500,000
6,700,000
6,700,000
2,200,000
5,400,000
4,100,000

36

NO
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301

NAMA TINDAKAN
REPAIR SOFTTISUE SIMPLE, LA
REPAIR SYARAF TEPI, GA
REPAIR SYMBRACHYDACTYLY, GA
REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN MULTIPLE, GA
REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN TUNGGAL, LA
REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPEL+ PULLEY RECONST, GA
REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPLE, GA
REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL + PULLEY RECONST, GA
REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL, LA
REPAIR TRAUMA TELINGA KOMPLEK, GA *
REPAIR TRAUMA TELINGA SIMPLE, LA
REPALATOPLASTY, GA
REPLANTASI JARI MULTIPLE, GA
REPLANTASI JARI TUNGGAL, GA
REPOSISI DISLOKASI TMJ, GA *
RESEKSI RAHANG, GA
RESTORASI DAN REKONSTRUKSI SOFTISSUE+ BONE DENGAN MULTIPLE
APPROACH, GA
REVASKULARISASI JARI MULTIPLE, GA
REVASKULARISASI JARI TUNGGAL, GA
REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, GA
REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, LA
REVISI DENGAN FLAP JAUH, GA
REVISI DENGAN FLAP LOKAL, GA
REVISI DENGAN FLAP LOKAL, LA
REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, GA
REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, LA
REVISI LABIOPLASTY, LA
REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA
REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA
REVISI PARUT WAJAH, LA

TOTAL
SKOR
140
470
270
335
275
470
335
470
275
200
140
270
470
470
110
270

RVU

JASA

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

2,800,000
9,400,000
5,400,000
6,700,000
5,500,000
9,400,000
6,700,000
9,400,000
5,500,000
4,000,000
2,800,000
5,400,000
9,400,000
9,400,000
2,200,000
5,400,000

90 130

470

20000

9,400,000

90
90
45
45
45
45
15
5
5
15
5
5
15

470
470
335
275
335
270
205
140
100
140
140
100
205

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

9,400,000
9,400,000
6,700,000
5,500,000
6,700,000
5,400,000
4,100,000
2,800,000
2,000,000
2,800,000
2,800,000
2,000,000
4,100,000

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

86.59
04.74
86.85
82.46
82.46
82.44
82.44
82.44
82.44
18.7
18.4
27.6
84.22
84.22
76.93
76.4

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

45
180
45
90
90
180
90
180
90
45
45
45
180
180
15
45

15
45
45
45
15
45
45
45
15
45
15
45
45
45
45
45

15
90
45
45
45
90
45
90
45
45
15
45
90
90
15
45

40
130
110
130
100
130
130
130
100
40
40
110
130
130
10
110

84.9

25

180

45

84.22
84.22
86.84
86.84
86.74
86.74
86.74
86.84
86.84
27.54
86.74
86.74
86.84

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

180
180
90
90
90
45
90
45
45
45
45
45
90

45
45
45
15
45
45
15
45
15
15
45
15
15

130
130
130
100
130
110
60
20
10
40
20
10
60

37

NO
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332

NAMA TINDAKAN
REVISI PARUT, GA
REVISI PARUT, LA
REVISI STUMP, LA
REVISIS PARUTDILUAR WAJAH, LA
RHYNOPHYMA REPAIR, LA
ROUZERPLASTY, LA
NAILBED RECONSTRUCTION, GA
SECONDARY LIP REPAIR , GA
SECONDARY HECHTING, LA
SECONDARY REPAIR LABIOPLASTY, LA
SECONDARY RHYNOPLASTY, LA
SEMI OPEN REDUCTION (GILLIES PROCEDURE), GA
SEPARASI COMPLETE SYNDACTTLY, GA
SEPARASI COMPLEX SYNDACTYLY, GA
SEPARASI SYNDACTYLY, GA
SIMPLE ADVANCEMENT FLAP (FLAP KULIT SEDERHANA), LA
SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA
SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, GA
SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, LA
SKIN AND FASCIAL GRAFTS, LA
SKIN FLAP KOMPLEK LEBIH DARI SATU FLAP, GA
SKIN FLAP KOMPLEK, GA
SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, GA
SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, LA
SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, GA
SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, LA
SKIN FLAP SEDERHANA , LA
SKIN GRAFTING YANG LUAS, GA
SKIN GRAFTING DENGAN LUAS SEDANG, GA
SKINGRAFTING YANG SEDERHANA, GA
SOFT TISSUE REKONSTRUKSI, LA

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

86.84
86.84
86.84
86.84
21.89+21.4
86.86+86.23
86.86
27.5
86.89
27.54
21.87+21.84
21.87
86.85
86.85
86.85
86.7
86.7
86.7
86.7
86.7
86.7
86.7
86.71+86.74
86.71+86.74
86.71+86.74
86.71+86.74
86.71+86.74
86.69
86.69
86.69
86.8

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

15
15
45
45
90
15
45
90
15
90
180
45
45
45
45
15
15
45
45
90
45
45
90
90
45
45
90
90
90
45
90

5
5
15
15
45
5
5
5
5
15
45
5
45
45
45
5
5
15
15
15
45
45
5
5
5
5
15
45
45
15
15

40
30
40
40
100
5
20
40
5
60
70
20
50
110
50
10
30
15
30
60
110
110
40
70
20
50
60
130
70
70
60

45
15
15
15
15
15
45
45
15
15
15
45
45
45
45
15
15
45
15
15
45
45
45
15
45
15
15
45
45
45
15

TOTAL
SKOR
130
90
140
140
275
65
140
205
65
205
335
140
210
270
210
70
90
145
130
205
270
270
205
205
140
140
205
335
275
200
205

RVU

JASA

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
10000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

2,600,000
1,800,000
2,800,000
2,800,000
5,500,000
1,300,000
2,800,000
4,100,000
650,000
4,100,000
6,700,000
2,800,000
4,200,000
5,400,000
4,200,000
1,400,000
1,800,000
2,900,000
2,600,000
4,100,000
5,400,000
5,400,000
4,100,000
4,100,000
2,800,000
2,800,000
4,100,000
6,700,000
5,500,000
4,000,000
4,100,000

38

NO

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

45 110

270

20000

5,400,000

45
45
15
45
45
15
45
15
45
45
15
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

15
5
5
45
90
45
90
45
90
5
15
15
45
15
90
90
45
45
90
90
90
90
90
90

70
50
50
130
130
70
130
70
130
5
60
30
130
60
130
130
130
130
130
130
130
130
130
130

200
140
140
335
470
335
470
335
470
95
205
205
335
205
470
470
335
335
470
470
470
470
470
470

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

4,000,000
2,800,000
2,800,000
6,700,000
9,400,000
6,700,000
9,400,000
6,700,000
9,400,000
1,900,000
4,100,000
4,100,000
6,700,000
4,100,000
9,400,000
9,400,000
6,700,000
6,700,000
9,400,000
9,400,000
9,400,000
9,400,000
9,400,000
9,400,000

90

45

45 130

335

20000

6,700,000

180
180
180

45
45
45

90 130
90 130
90 130

470
470
470

20000
20000
20000

9,400,000
9,400,000
9,400,000

ICD IX-CM

F1

333 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS DENGAN PERAWATAN KHUSUS, GA

86.69

25

45

45

334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357

86.69
86.69
86.69
86.75
81.71
81.72
81.71
81.79
76.46
86.22
86.3
86.22
83.89
83.62
82.9
82.9
82.9
86.93
80.29
80.10
87.13
02.06
86.73
81.71

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

45
15
45
90
180
180
180
180
180
15
90
90
90
90
180
180
90
90
180
180
180
180
180
180

86.61

25

64.5
64.5
64.45

25
25
25

358
359
360
361

NAMA TINDAKAN

SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS, GA


SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, GA
SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, LA
STAGED SUBCUTANEOUS EXCISION UNDERNEATH FLAPS, GA
STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA
STIFF FINGER JOINT - CAPSULOYOMY-TENOLYSIS, LA
STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH TITANIUM IMPLANT, GA
STIFF FINGER JOINT - VOLAR PLATE RELEASE, LA
SUPRAORBITAL BONE RECONSTRUCTION, GA
SURGICAL DEBRIDEMENT/SHARP DEBRIDEMENT, GA
TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING , LA
TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING, GA
TEMPORALIS MUSCLE FASCIA TRANSFER, GA
TENDON REPAIR, LA
TENDON TRANSFER MULTIPLE, GA
TENDON TRANSFER TUNGGAL, GA
TENDOPLASTY, GA
TISSUE EXPANTION, GA
TMJ ARTHROSCOPY AND TREATMENT, GA
TMJ ARTHROTOMY, GA
TMJ LAVAGE DENGAN C-ARM, GA
TOTAL CRANIAL VAULT RECONSTRUCTION, GA
TOTAL JOINT REPL WITH VASCULARIZED BONE GRAFT, GA
TOTAL JOINT REPLACEMENT WITH IMPLANT, GA
TOTAL SKIN AND SUBCUTANEOUS TISSUE EXCISION DG SKIN GRAFT
(CHARLES), GA
TRANSEKSUAL FEMALE TO MALE, GA
TRANSEKSUAL MALE TO FEMALE, GA
TRANSPLATATION PENIS, GA

F2.1 F2.2

F3

F4

39

NO
362
363
364
365
366
367
368

NAMA TINDAKAN
URETHROPLASTY, GA *
FACIAL BONE COUNTOURING - ANGLE RESHAPING, GA
FACIAL BONE COUNTOURING - GENIOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA
FACIAL BONE COUNTOURING - MALARPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA
FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS GENIOPLASTY, GA
FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS MALARPLASTY, GA
FACIAL BONE COUNTOURING - SPLIT MANDIBLE OSTEOTOMY, GA

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

58.45
76.09
76.92
76.92
76.68
76.65
76.64

25
25
25
25
25
25
25

90
180
180
180
180
180
180

15
90
90
90
90
90
90

25
130
130
130
130
130
130

45
45
45
45
45
45
45

TOTAL
SKOR
200
470
470
470
470
470
470

RVU

JASA

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

4,000,000
9,400,000
9,400,000
9,400,000
9,400,000
9,400,000
9,400,000

Keterangan :
*
Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)

40

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH SARAF

NO

NAMA TINDAKAN

1 KRANIOTOMI/TREPANASI KONVENSIONAL
Neoplasma / proses desak ruang
a. lama operasi lebih dari 4 jam
2
b. lama operasi kurang dari 4 jam
3
4 Koreksi likworhoe
5 Penyakit vaskuler
6 Epidural/Subdural hematoma
KRANIOTOMI/TREPANASI BEDAH MIKRO
Neoplasma basis kranium
a. lama operasi lebih dari 4 jam
7
b. lama operasi kurang dari 4 jam
8
AVM/Aneurisma
a. lama operasi lebih dari 4 jam
9
b. lama operasi kurang dari 4 jam
10
11 Transphenoidal approach
OPERASI ENDOSKOPI
a. lama operasi lebih dari 4 jam
12
b. lama operasi kurang dari 4 jam
13
OPERASI ENDOVASKULAR
Diagnostik
a. Angiografi cerebral
14
b. Angiografi spinal
15
c. Balloon Occlusion Test
16
d. WADA Tes
17
Terapi
a. Aneurysma

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

01.24
01.24
01.24
01.24
01.24

25 90 180 90 120
25 90 180 90 40
25 90 90 45 30
25 180 180 90 40
25 45 90 90 20

505
425
280
515
270

20000
20000
20000
20000
20000

10,100,000
8,500,000
5,600,000
10,300,000
5,400,000

01.24
01.24

25 180 180 180 120


25 180 180 180 40

685
605

20000
20000

13,700,000
12,100,000

01.24
01.24
01.24

25 180 180 180 80


25 180 180 180 40
25 90 90 90 40

645
605
335

20000
20000
20000

12,900,000
12,100,000
6,700,000

02.99
02.99

25
25

90
90

180 90 80
180 90 40

465
425

20000
20000

9,300,000
8,500,000

88.41
88.41

25
25
25
25

90
90
90
90

15
15
15
15

140
145
145
145

20000
20000
20000
20000

2,800,000
2,900,000
2,900,000
2,900,000

89.10

5
5
5
5

5
10
10
10

41

NO
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

32
33
34
35
36

37

NAMA TINDAKAN
* Coilling < 4 coil
* Coilling > 4 Coil
b. Embolisasi AVM
* Simple
* Kompleks
c. Embolisasi Dural Arteri-Vena Fistula
d. Oklusi Carotid Cavernous Fistula
e. Intra-arterial trombolisis
f. Intra-arterial trombektomi
KRANIOPLASTI
A. lama operasi lebih dari 4 jam
B. lama operasi kurang dari 4 jam
KOREKSI IMPRESI FRAKTUR KOMPLIKATA DISERTAI LASERASI CEREBRI
A. lama operasi lebih dari 4 jam
B. lama operasi kurang dari 4 jam
REKONSTRUKSI MENINGOENSEFALOKEL
A. Kranial anterior / posterior
B. Spinal (Spina Bifida)
PEMBEDAHAN TULANG BELAKANG
Fusi korpus vertebra
a. approach anterior
* Anterior cervical corpectomy + fusion (ACCF)
* Anterior cervical discectomy + fusion (ACDF )
* Total Disc Replacement (Multilevel)
* Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF)
b. approach posterior
* Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) + Posterior stabilisation
Laminektomi
a. laminektomi kompleks
* Fusi posterior servikal

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

39.79
39.79

25
25

90
90

45
45

15 25
15 50

200
225

20000
20000

4,000,000
4,500,000

39.72
39.72
39.72
39.72
39.74
39.74

25
25
25
25
25
25

90
90
90
90
90
90

45
45
45
45
45
45

15
15
15
15
15
15

25
50
30
25
15
25

200
225
205
200
190
200

20000
20000
20000
20000
20000
20000

4,000,000
4,500,000
4,100,000
4,000,000
3,800,000
4,000,000

02.0
02.0

25
25

45
45

45
45

15 80
15 40

210
170

20000
20000

4,200,000
3,400,000

02.06+02.92
02.06+02.92

25
25

45
45

45
45

90 80
90 25

285
230

20000
20000

5,700,000
4,600,000

02.12
03.59

25
25

45
45

45
45

45 30
45 40

190
200

20000
20000

3,800,000
4,000,000

81.02
81.02+80.51
84.6
81.0

25
25
25
25

90
90
90
90

90
90
90
45

90
90
90
45

120
120
120
120

415
415
415
325

20000
20000
20000
20000

8,300,000
8,300,000
8,300,000
6,500,000

81.05

25

90

90

90 120

415

20000

8,300,000

81.03

25

90

90

90 120

415

20000

8,300,000

42

NO
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51

NAMA TINDAKAN
* Laminektomi dekompresikasus spondilolistesis dan stabilisasi
* Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Stabilisasi posterior
* Diskektomi terbuka
*Diskektomi perendoscopi
* Diskektomi Microskopik
* Diskektomi terbuka multilevel
b. laminektomi sederhana
* Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis
* Laminectomy Decompresi HNP with Stabilization
Tumor spinal
a. daerah kranioservikal
b. daerah servikal
c. daerah torakolumbal
Deformitas spinal
Deformitas Atlanto-axial
Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/
Instrumentation.
Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/
Instrumentation.

52 Scoliosis kurva kurang dari 70 o Corrective Surgery


53 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis
54 Scoliosis kurva lebih dari 70 o Corrective Surgery
55 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang
dari 3 cm
Prosedur lain
56 Percutaneous vertebroplasty
57 Biopsi vertebra (1 level)
58 Mayor desloughing, wound debridement of the spine
59 Debridement and anterior fusion in TB Spine
60 Discograph (1 level)

F1 F2.1 F2.2 F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

03.09
81.05
80.51
80.51
80.51
80.51

25
25
25
25
25
25

90
90
90
90
90
90

90
90
90
90
90
90

90
90
90
90
90
90

120
120
120
120
120
120

415
415
415
415
415
415

20000
20000
20000
20000
20000
20000

8,300,000
8,300,000
8,300,000
8,300,000
8,300,000
8,300,000

03.09
03.09

25
25

90
90

90
90

90 120
90 120

415
415

20000
20000

8,300,000
8,300,000

03.01
03.01
03.01

25
25
25

90
90
90

180 90 80
180 90 80
90 90 40

465
465
335

20000
20000
20000

9,300,000
9,300,000
6,700,000

81.01

25

90

90

90 80

375

20000

7,500,000

25 180

90 180 120

595

20000

11,900,000

25 180
25 180
25 180

90 180 120
90 180 120
90 180 120

595

20,000

11,900,000

595
595

20000
20000

11,900,000
11,900,000

25 180

90 180 210

685

20000

13,700,000

180

90 180 210

685

20000

13,700,000

90
45
90
90
90

15
45
90
90
90

185
210
415
415
315

20000
20000
20000
20000
20000

3,700,000
4,200,000
8,300,000
8,300,000
6,300,000

ICD IX-CM

81.6
77.39
81.6
77.39

25

81.65
77.49
77.69
86.28+81.02/81.0
87.29

25
25
25
25
25

15
45
90
90
90

40
50
120
120
20

JASA

43

NO
61
62
63
64
65

66
67

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81

NAMA TINDAKAN
Discograph Multilevel
Posterolateral Fusion
Alar transverse fusion
Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture
Removal of implants (Plate, Nail, Screw)
NEUROPLASTI/ANASTOMOSIS & EKSPLORASI
A. Bedah Mikro
* Pleksus Brakhialis
* Saraf Perifer
B. Konvensional
ANASTOMOSIS/PEMASANGAN PINTASAN
Ventriculoatrium (VA-Shunt)
Ventriculoperitonium (VP-Shunt)
COMPLICATED FUNCTIONAL NEUROSURGERY
Operasi Stereotaktik
Perkutaneus Paravertebral / Viseral Blok
Perkutaneus Kordotomi
KOREKSI IMPRESI FRAKTUR SEDERHANA
a. lama operasi lebih dari 1 jam
b. lama operasi kurang dari 1 jam
Pemasangan Fiksasi Interna
PEMUTUSAN DAN EKSISI SARAF
Neurektomie / neurolise
Dekompresi saraf perifer
Reseksi ligamentum
SIMPLE FUNCTIONAL NEUROSURGERY
Perkutaneus Rhizotomi (PRGR)
Perkutaneus Facet Denervasi
EKSTIRPASI TUMOR
Ekstirpasi kista jinak kranium

F1 F2.1 F2.2 F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

87.29
81.03/81.05/81.08
81.0
79.39
78.69

25
25
25
25
25

90
90
90
90
90

90
90
90
90
90

90
90
90
90
90

40
120
120
120
40

335
415
415
415
335

20000
20000
20000
20000
20000

6,700,000
8,300,000
8,300,000
8,300,000
6,700,000

04.74
04.74
04.74

25
25
25

90
90
45

90
45
45

45 60
15 30
15 15

310
205
145

20000
20000
20000

6,200,000
4,100,000
2,900,000

02.32
02.34

25
25

90
45

45
45

45 20
45 10

225
170

20000
20000

4,500,000
3,400,000

03.21
03.9
03.21

25
25
25

90
90
90

90
90
90

45 70
45 40
45 40

320
290
290

20000
20000
20000

6,400,000
5,800,000
5,800,000

02.06
02.06
02.06

25
25
25

45
45
90

90
90
90

45 20
45 10
45 40

225
215
290

20000
20000
20000

4,500,000
4,300,000
5,800,000

05.9
04.49
03.09

25
25
25

90
45
45

45
45
45

45 20
15 20
15 20

225
150
150

20000
20000
20000

4,500,000
3,000,000
3,000,000

03.1
03.96

25
25

45
45

45
45

15 40
15 30

170
160

20000
20000

3,400,000
3,200,000

01.59

25

45

45

15 15

145

20000

2,900,000

ICD IX-CM

JASA

44

NO

NAMA TINDAKAN

82 Ekstirpasi eksostose tulang


VENTRIKULOSTOMI
83 Continuous ventricular drainage
84 Pemasangan traksi servikal
85 Pungsi Cairan Otak per
86 Paket pengobatan
87 Biopsi saraf kutaneus / otot
88 Blok Saraf perifer

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

01.6

25

45

45

15 15

145

20000

2,900,000

02.2
93.41/93.42
01.09

25
25
25

45
45
45

45
15
15

15 15
15 15
5 5

145
115
95

20000
20000
20000

2,900,000
2,300,000
1,900,000

04.1
04.81

25
25

15
45

15
15

5
5

65
105

20000
20000

1,300,000
2,100,000

5
15

Keterangan :
*
Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)

45

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH TORAKS KARDIOVASKULAR

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

NAMA TINDAKAN
Konsultasi spesialistik (rawat jalan / inap)
Pemeriksaan rutin (follow-up)
Pemasangan PDT (temporary percutaneus dilatational tracheostomy)
Trakheostomi **
Trakheostomi dengan penyulit ***
Trakheostomi trakhea mediastinal
Eksisi trakhea (simpel)
Repair trakhea / revisi trakheostomi dalam anestesi lokal
Repair trakhea (servikalis) dalam anestesi Syaraf
Repair trakhea mediastinal / karina
Biopsi terbuka bronkhus (diagnostik)*
Biopsi terbuka paru (diagnostik) *
Eksisi terbatas (simpel) pada bronkhus
Eksisi terbatas (simpel) pada paru
Eksisi terbatas (simpel) pada paru dengan Torakoskopik (VATS)
Plikasi Bulae / Emfisematosa
Reseksi segmental / lobektomi parsial paru *
Reseksi segmental / lobektomi parsial dengan Torakoskopik (VATS)
Lobektomi / bilobektomi
Lobektomi / bilobektomi dengan Torakoskopik (VATS)
Pneumonektomi *
Pneumonektomi dengan Torakoskopik (VATS)
Lung Volume Reduction
Dekortikasi *
Dekortikasi dengan Torakoskopik (VATS)
Air plumbage
Torakoplasti

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2 F2.3

31.1
31.1
31.1
31.21
31.5
31.7
31.7
31.7
33.25
33.28
32.1
32.2
32.20
32.21
32.3
32.30
32.4
32.41
32.5
32.50
32.22
34.51
34.52
33.32
33.34

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

45
15
45
15
45
45
45
45
180
180
45
45
180
180
180
180
90
180
180
180
90
180
180
45
90
180
180

0
0
15
15
45
90
45
15
45
90
45
45
90
90
90
90
45
90
90
90
45
90
90
45
90
45
45

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

TOTAL
SKOR
0
5
75
0 2.5 42.5
45 5
135
5 10
70
15 10
140
90 20
270
90 10
215
15 10
110
180 25
455
180 80
555
15 20
150
15 20
150
90 30
415
90 30
415
90 30
415
90 35
420
15 35
210
90 80
465
180 80
555
180 100 575
15 35
210
180 100 575
180 35
510
15 40
170
180 80
465
180 80
510
180 80
510
F3

F4

RVU
2000
2000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

JASA
150,000
85,000
2,700,000
1,400,000
2,800,000
5,400,000
4,300,000
2,200,000
9,100,000
11,100,000
3,000,000
3,000,000
8,300,000
8,300,000
8,300,000
8,400,000
4,200,000
9,300,000
11,100,000
11,500,000
4,200,000
11,500,000
10,200,000
3,400,000
9,300,000
10,200,000
10,200,000

46

NO
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58

NAMA TINDAKAN
Operasi kolaps paru lainnya
Operasi repair paru/bronkhus (laserasi,ruptur,fistula,hemostasis,dll)
Pemasangan Chest Drainage Interkostal (WSD, kateter) *
Pemasangan Chest Drainage pada kasus Distres Pernapasan
Evakuasi efusi/empiema melalui torakoskopik (VATS)
Pleural Window (Eloeser Flap) *
Mediastinoskopi
Biopsi dinding dada *
Biopsi pleura terbuka *
Biopsi pleura dengan torakoskopik (VATS) *
Biopsi mediastinum per kutan
Biopsi mediastinum terbuka *
Biopsi diafragma *
Eksisi Timor Mediastinum
Tiroidektomi substernal
Timektomi
Timektomi dengan penyulit
Timektomi dengan Torakoskopik (VATS)
Simpatektomi torakal terbuka
Simpatektomi torakal dengan torakoskop
Pleurektomi *
Pleurodesis (pleurosklerosis) terbuka *
Repair dinding dada tanpa torakotomi (laserasi, trauma)
Repair fistula melalui torakotomi (fistula bronkopleural, bronkopleurokutan)
Rekonstruksi Dinding Dada / Eksisi Tumor Dinding Dada *
Repair kelainan Pektus Ekskavatum / Karinatum
Repair kelainan Pektus Ekskavatum / Karinatum dengan VATS
Eksisi lesi / jaringan pada diafragma
Repair laserasi Diafragma *
Repair Hernia Diafragmatika
Plikasi Diafragma *

TOTAL
SKOR
0 180 80
510
0 180 30
415
0
45 5
100
22.5 45 10 192.5
0
90 30
415
0
15 20
120
0
45 15
175
0
5
5
95
0
15 20
150
0
15 20
150
0
45 5
135
0
15 20
150
0
15 20
120
0 180 80
465
0 180 30
325
0 180 80
465
45 180 100 530
0 180 80
465
0 180 30
370
0 180 20
405
0
15 25
200
0
0
5
60
0
45 5
165
0
90 30
415
0
15 20
120
0 180 120 505
0 180 120 595
0
45 20
180
0
15 20
150
0 180 30
370
0
15 15
190

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2 F2.3

33.39
33.4
34.04
34.04
34.06
34.09
34.22
34.23
34.24
34.24
34.25
34.26
34.27
34.3
06.5
07.8
07.8
07.8
05.2
05.2
34.5
34.6
34.72
34.73
34.79
34.74
34.74
34.81
34.82
53.75/53.80
53.81

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

180
90
15
45
180
15
45
15
45
45
45
45
15
90
45
90
90
90
45
90
90
15
45
180
15
90
180
45
45
45
90

45
90
15
45
90
45
45
45
45
45
15
45
45
90
45
90
90
90
90
90
45
15
45
90
45
90
90
45
45
90
45

F3

F4

RVU
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

JASA
10,200,000
8,300,000
2,000,000
3,850,000
8,300,000
2,400,000
3,500,000
1,900,000
3,000,000
3,000,000
2,700,000
3,000,000
2,400,000
9,300,000
6,500,000
9,300,000
10,600,000
9,300,000
7,400,000
8,100,000
4,000,000
1,200,000
3,300,000
8,300,000
2,400,000
10,100,000
11,900,000
3,600,000
3,000,000
7,400,000
3,800,000

47

NO
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA TINDAKAN
Insisi esofageal web
Esofagostomi servikal
Biopsi terbuka esofagus (torakotomi)
Eksisi lokal lesi esofagus servikal
Eksisi lokal lesi esofagus (torakotomi)
Esofagektomi parsial
Esofagektomi total
Anastomosis dan rekonstruksi esofagus di intra torakal
Anastomosis dan rekonstruksi esofagus antesternal
Esofagomiotomi
Repair laserasi esofagus (torakotomi)
Tutup esofagostomi servikal
Tutup esofagostomi torakal (torakotomi)
Repair fistula esofagus (torakotomi)
Repair striktur esofagus (torakotomi)
Dilatasi esofagus (torakotomi)
Ligasi Duktus Torasikus terbuka
Ligasi Duktus Torasikus dengan VATS
Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru Terbuka *
Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru dengan VATS *
Fiksasi Costae (clipping, wire) *
Fiksasi Sternum (wire, plate) *
Debridement Leher
Debridement Mediastinitis (sternotomi) *
Torakosintesis *
Torakotomi / Sternotomi Eksplorasi *
Torakotomi Eksplorasi pada Trauma Jantung / Repair Laserasi Jantung
Redo Torakotomi *
Valvuloplasti tanpa penggantian (replacement) dengan operasi terbuka
Penggantian katup jantung (replacement)
Operasi pada struktur lain katup jantung

TOTAL
SKOR
45
0
45 15
175
45
0
45 20
180
45
0
90 30
370
45
0
45 25
185
90
0
90 30
415
90
0
90 80
465
90
0
90 100 485
90
0 180 120 595
90
0
90 100 395
90
0
90 35
420
90
0
90 30
415
45
0
45 20
180
90
0
90 25
275
90
0
90 35
420
90
0
90 35
420
90
0
90 35
330
90
0
90 25
410
90
0
90 35
420
45
0
15 20
150
45
0
15 15
190
45
0
15 40
170
45
0
15 40
170
45 22.5 90 20 247.5
45
15 15 10
155
45
0
15 5
105
45
0
15 40
170
180 22.5 180 35 487.5
45
15
0 15
190
90
0 180 30
505
90
0 180 90
565
90
0 180 80
555

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2 F2.3

42.01
42.11
42.25
42.3
42.3
42.41
42.42
42.5
42.6
42.7
42.82
42.83
42.83
42.84
42.85
42.92
40.64
40.64
86.05
34.99
79.39
78.59

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

45
45
180
45
180
180
180
180
90
180
180
45
45
180
180
90
180
180
45
90
45
45
45
45
15
45
45
90
180
180
180

77.31
34.91
34.02
34.02
34.03
35.1
35.2
35.3

F3

F4

RVU
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

JASA
3,500,000
3,600,000
7,400,000
3,700,000
8,300,000
9,300,000
9,700,000
11,900,000
7,900,000
8,400,000
8,300,000
3,600,000
5,500,000
8,400,000
8,400,000
6,600,000
8,200,000
8,400,000
3,000,000
3,800,000
3,400,000
3,400,000
4,950,000
3,100,000
2,100,000
3,400,000
9,750,000
3,800,000
10,100,000
11,300,000
11,100,000

48

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

TOTAL
SKOR
180 80
555
180 80
555
180 30
505
180 30
505
180 25
500
180 25
500
180 80
555
180 100 575
180 90
565
180 100 575
180 120 595

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

11,100,000
11,100,000
10,100,000
10,100,000
10,000,000
10,000,000
11,100,000
11,500,000
11,300,000
11,500,000
11,900,000

90

180 120

595

20000

11,900,000

90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
45
15
15
45

0
0
0
0
0
0
0
0
0
90
90
90
90
0
0
0
0
0

180
180
180
180
90
180
180
180
180
180
180
180
180
180
90
15
45
45

505
505
555
555
415
575
575
595
595
665
665
665
665
575
375
105
150
180

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

10,100,000
10,100,000
11,100,000
11,100,000
8,300,000
11,500,000
11,500,000
11,900,000
11,900,000
13,300,000
13,300,000
13,300,000
13,300,000
11,500,000
7,500,000
2,100,000
3,000,000
3,600,000

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2 F2.3

90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100

Repair otot papiler katup jantung


Repair Korda Tendinea
Annuloplasti katup jantung
Septostomi / Prosedur Rashkind dengan operasi terbuka
Septostomi dengan Prosedur Blalock-Hanlon
Repair ASD dengan prostesis, operasi terbuka
Repair VSD dengan prostesis, operasi terbuka
Repair AVSD (endocardial cushion defect) dengan prostesis, operasi terbuka
Repair Total pada Tetralogi Falllot (TOF)
Repair Total pada Total Anomolous Pulmonary Veins Connenction (TAPVC)
Repair Total pada Trunkus Arteriosus
Koreksi Total pada Transposition of Great Arteries (TGA), Arterial Switch
Operation (ASO)
Kreasi Konduit/shunt Ventrikel Kanan dan Arteri Pulmonal, BT-Shunt (Rastelli)
Kreasi Konduit/shunt Ventrikel Kiri dan Aorta
Kreasi Konduit/shunt Atrium Kanan dan Arteri Pulmonal, Prosedur Fontan
Operasi revisi pada operasi koreksi jantung sebelumnya
Angioplasti dengan operasi terbuka, end-arterectomy / pemasangan stent
CABG, 1 vessel
CABG, 2 vessels
CABG, 3 vessels
CABG, 4 vessels / lebih
CABG, 1 vessel dengan penyulit
CABG, 2 vessels dengan penyulit
CABG, 3 vessels dengan penyulit
CABG, 4 vessels / lebih dengan penyulit
Endoscopic/thoracoscopic revascularization
Repair aneurisma arteri koronaria
Perikardiosintesis *
Perikardiotomi / pericardial window *
Biopsi perikardium (sternotomi parsial) *

35.31
35.32
35.33
35.41
35.42
35.51
35.53
35.54
35.81
35.82
35.83

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180

90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90

35.84

25

180

35.92
35.93
35.94
35.95
36.03
36.11
36.12
36.13
36.14
36.11
36.12
36.13
36.14
36.33
36.91
37.00
37.12
37.24

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
45
45
45

101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119

F3

F4

30
30
80
80
30
100
100
120
120
100
100
100
100
100
35
5
20
20

RVU

JASA

49

NO
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148

NAMA TINDAKAN
Biopsi jantung (sternotomi)
Perikardiektomi *
Repair aneurisma jantung
Prosedur ablasi, prosedur Maze
Ventricular remodelling, prosedur Batista
Remodelling Atrium kiri (eksisi, koreksi) (tanpa disertai tindakan koreksi lain)
Implantasi Cardiac/Ventricular Support Device (epikardial/surface of the
heart), operasi terbuka
Pemasangan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal)
Pemasangan IABP
Pemasangan CPB temporer untuk Heart Assist
Repair Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal)
Pelepasan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal)
Pemasangan Implantable Heart Assist System: LVAD, RVAD, rotary pump
Insersi pacemaker permanen (inisial atau replacement)
Pengangkatan atau revisi pacemaker permanen
Internal Resusitasi / Cardiac Massage (operasi terbuka)
Embolektomi / trombektomi pembuluh daerah servikal (karotis, jugular) *
Embolektomi / trombektomi pembukuh darah ekstremitas atas (radialis,
ulnaris, poplitea) *
Embolektomi / trombektomi Aorta *
Embolektomi / trombektomi Pembuluh Arteri Abdominal *
Embolektomi / trombektomi Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah *
Embolektomi / trombektomi Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah *
Biopsi pembuluh darah (perifer) *
Eksisi Hemangioma **
Repair pembuluh daerah servikal (karotis, jugular) *
Repair pembuluh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris, poplitea)
Repair Aorta (Abdominalis) *
Repair Aorta Torakalis
Repair Pembuluh Arteri Abdominal

0
0
0
0
0
0

TOTAL
SKOR
90 30
280
45 10
170
180 35
510
90 30
370
180 100 575
90 30
415

20000
20000
20000
20000
20000
20000

5,600,000
3,400,000
10,200,000
7,400,000
11,500,000
8,300,000

90

90

30

415

20000

8,300,000

180
45
180
180
180
180
45
45
45
15

90
15
90
90
90
90
15
15
45
45

0
0
0
0
0
0
0
0
22.5
0

180
45
180
90
90
180
60
45
180
15

30
15
20
20
20
30
7.5
7.5
20
20

505
145
495
405
405
505
152.5
137.5
337.5
120

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

10,100,000
2,900,000
9,900,000
8,100,000
8,100,000
10,100,000
3,050,000
2,750,000
6,750,000
2,400,000

25

15

45

15

20

120

20000

2,400,000

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

90
45
15
15
15
15
90
45
90
180
90

45
45
45
45
15
45
45
90
45
90
90

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

15
15
15
15
5
15
15
45
45
180
180

25
20
20
20
10
20
25
25
45
90
80

200
150
120
120
70
120
200
230
250
565
465

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

4,000,000
3,000,000
2,400,000
2,400,000
1,400,000
2,400,000
4,000,000
4,600,000
5,000,000
11,300,000
9,300,000

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2 F2.3

37.25
37.31
37.32
37.33
37.35
37.36

25
25
25
25
25
25

45
45
180
180
180
180

90
45
90
45
90
90

25

180

37.60
37.61
37.62
37.63
37.64
37.66
37.80
37.89
37.91
38.02

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

38.03
38.04
38.06
38.08
38.09
38.21
38.6
38.32
38.33
38.34
38.35
38.36

F3

F4

RVU

JASA

50

NO

NAMA TINDAKAN

149 Repair Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah


150 Repair Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah
151 Reseksi dan replacement pembuluh daerah servikal (karotis, jugular)
Reseksi dan replacement pembuluh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris,
152
poplitea)
153 Reseksi dan replacement Aorta (Abdominalis)
154 Reseksi dan replacement Aorta Torakalis
155 Reseksi dan replacement Pembuluh Arteri Abdominal
156 Reseksi dan replacement Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah
157 Reseksi dan replacement Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah
158 Ligasi dan stripping vena
159 Pemasangan arterial line (pungsi)
160 Pemasangan CVP (double lumen)
161 Vena Seksi *
162 Pintas arteri sistemik - pulmonal
163 Pintas vena intra-abdominal (mesokaval, portokaval)
164 Bypass aorta-subklavia-karotis
165 Bypass aorta-renal
166 Bypass aorta-iliaka-femoral
167 Anastomosis untuk hemodialisis (AV Shunt/Cimino shunt)
168 Bypass pembuluh lainnya (femoro-femoral, femoro-popliteal, femorotibial)
169 Sutur (jahit) pembuluh arteri (perifer)
170 Sutur (jahit) pembuluh vena (perifer)
171 Revisi AV-shunt *
172 Tutup / angkat AV-shunt
173 Repair AV fistula (clipping, ligasi, divisi) (perifer)
174 Repair pembuluh (perifer) dengan jaringan tubuh
175 Repair pembuluh (perifer) dengan patch graft
176 Endovaskular repair
177 Implantasi Graft Aorta endovaskular
178 Insersi non-drug-eluting stent ke pembuluh darah perifer

30
30
80

TOTAL
SKOR
280
280
465

20000
20000
20000

5,600,000
5,600,000
9,300,000

45

35

285

20000

5,700,000

180
180
180
45
45
45
45
45
5
180
90
180
90
90
45
90
15
15
15
15
15
45
45
45
90
45

100
120
90
80
80
20
5
5
10
25
80
100
90
90
20
80
5
5
20
10
20
30
30
25
30
20

575
595
475
330
330
180
95
95
70
500
375
575
475
475
150
375
105
105
120
110
195
235
235
230
415
285

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

11,500,000
11,900,000
9,500,000
6,600,000
6,600,000
3,600,000
1,900,000
1,900,000
1,400,000
10,000,000
7,500,000
11,500,000
9,500,000
9,500,000
3,000,000
7,500,000
2,100,000
2,100,000
2,400,000
2,200,000
3,900,000
4,700,000
4,700,000
4,600,000
8,300,000
5,700,000

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2 F2.3

F3

F4

38.38
38.39
38.32

25
25
25

90
90
180

90
90
90

0
0
0

45
45
90

38.33

25

90

90

38.34
38.35
38.36
38.38
38.39
38.5
38.91
38.93
38.94
39.0
39.1
39.22
39.24
39.25
39.27
39.29
39.31
39.32
39.42
39.43
39.53
39.56
39.57
39.7
39.73
39.90

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

180
180
90
90
90
45
15
15
15
180
90
180
180
180
45
90
45
45
15
45
90
90
90
90
180
180

90
90
90
90
90
45
5
5
15
90
90
90
90
90
15
90
15
15
45
15
45
45
45
45
90
15

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

RVU

JASA

51

NO

NAMA TINDAKAN

179 Injeksi Sklerosing Agent ke Vena *

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2 F2.3

F3

F4

39.92

25

15

15

TOTAL
SKOR
60

RVU
20000

JASA
1,200,000

Keterangan :
*
Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)

52

TARIF JASA MEDIK DOKTER SPESIALIS BEDAH UROLOGI

NO
I
1
2
3
II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

NAMA TINDAKAN
ADRENAL
Adrenalektomi (abdominotorakal)
Laparoskopi adrenalektomi
Adrenalektomi
GINJAL
Biopsi ginjal terbuka
Deroofing/unroofing kista
Deroofing kista ginjal per laparoskopi
Extended pyelolithotomy
Anatropic nephrolithotomy (bivalve)
Ganti nefrostomi
Koreksi horseshoe kidney
Nefrektomi
Nefrektomi per laparoskopi
Nefrektomi radikal
Nefrektomi parsial *
Nefropeksi/ renopeksi
Nefrostomi perkutan/ temporer
Nefrostomi terbuka/ permanen
Nefroureterektomi
PCNL/ PNL
Pielolitotomi
Pielokalikotomi
Pieloplasti
Pieloplasti per laparoskopi
Rekonstruksi renovaskuler
Nefrektomi donor transplant

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

180 60
90 60
90 20

490
310
270

20,000
20,000
20,000

9,800,000
6,200,000
5,400,000

45
45
45
45
45
15
45
45
45
90
45
15
15
45
45
45
45
45
45
45
90
90

180
180
235
190
195
110
190
190
245
245
190
150
110
180
245
235
180
190
190
245
390
370

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

3,600,000
3,600,000
4,700,000
3,800,000
3,900,000
2,200,000
3,800,000
3,800,000
4,900,000
4,900,000
3,800,000
3,000,000
2,200,000
3,600,000
4,900,000
4,700,000
3,600,000
3,800,000
3,800,000
4,900,000
7,800,000
7,400,000

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

07.3
07.3
07.2

25
25
25

180
90
90

45
45
45

55.24
55.31
55.34
55.11

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

45
45
90
45
45
45
45
45
90
45
45
45
45
45
90
90
45
45
45
90
190
180

45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45

55.93
55.85
55.4/55.5
55.4/55.5
55.5
55.4
55.7
55.03/55.04
55.02
55.51
55.9
55.11
55.11
55.8
55.8
55.9
55.6

F4

20
20
30
30
35
10
30
30
40
40
30
20
10
20
40
30
20
30
30
40
40
30

53

NO
23
24
25
26
27
28
29
30
III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
13
14
15
16
17
18
IV
1
2
3
4

NAMA TINDAKAN
Transplantasi resipien
Operasi trauma ginjal repair vaskular
Operasi trauma ginjal repair parenkim (renoraphy)
Operasi trauma ginjal nefrektomi
Biopsi ginjal perkutan
Laparoskopi Nefrektomi
Nefroureterektomi per laparoskopik
Nefrektomi donor transplant per laparoskopi
URETER
Anastomosis end to end ureter
Cabut DJ stent
Drainase periureter
Ekstraksi batu *
Insersi DJ stent
Reimplantasi ureter unilateral/ ureteroneosistostomi
Reimplantasi ureter bilateral
RPG, URS diagnostik
Tailoring ureter
Transuretero-ureterostomi
Ureterolithotomi proksimal
Ureterolithotomi distal
Ureterolisis
Ureterostomi
Ureterouretostomi
URS/ lithotripsi
Ureterolitotomi proksimal per laparoskopik
BULI-BULI
Augmentasi buli
Bladder neck rekonstruksi
Divertikulektomi buli
Divertikulektomi buli per laparoskopi

RVU

JASA

40
40
45
40
10
40
50
40

TOTAL
SKOR
470
380
250
245
110
290
300
380

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

9,400,000
7,600,000
5,000,000
4,900,000
2,200,000
5,800,000
6,000,000
7,600,000

45
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
90

20
5
10
10
10
20
40
15
30
30
15
30
15
20
30
30
20

180
105
110
140
170
180
200
175
190
190
175
190
175
180
190
190
225

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

3,600,000
2,100,000
2,200,000
2,800,000
3,400,000
3,600,000
4,000,000
3,500,000
3,800,000
3,800,000
3,500,000
3,800,000
3,500,000
3,600,000
3,800,000
3,800,000
4,500,000

90
45
45
45

40
40
30
40

380
245
160
245

20,000
20,000
20,000
20,000

7,600,000
4,900,000
3,200,000
4,900,000

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

55.6

25
25
25
25
25
25
25
25

180
180
45
45
45
90
90
180

45
45
45
45
15
45
45
45

180
90
90
90
15
90
90
90

56.7
97.6
56.9
56.2/56.0
59.8
56.74
56.8
87.74
56.8
56.75
56.2
56.2
59.02
56.6
56.75
98.51
56.2

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

45
15
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

57.87
57.85
57.9

25
25
25
25

180
90
45
90

45
45
15
45

55.8
55.23
55.4/55.51
55.51

54

NO
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
V
1
2
3
4
VI
1
2
3
4

NAMA TINDAKAN
Ekstrofi buli rekonstruksi
Evakuasi bekuan darah (clot)
Litholapaksi
Lithotripsi
Neobladder
Psoas Hitch/ Boari flap
Repair fistel enterovesika
Repair fistel vesikokutan
Repair fistel vesikorektal
Repair fistel vesikovagina
Repair fistel vesikovagina kompleks
Sectio alta/ vesikolithotomi
Sistoskopi ODS
Sistoskopi
Sistostomi perkutan
Sistostomi terbuka
Sistektomi total/ radikal
Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi
Sistektomi per laparoskopi
TUR tumor buli
Operasi repair buli trauma *
DIVERSI URIN/ CONDUIT
Ileal conduit (Bricker)
Ureterosigmoidostomi (Coffey)
Ureterokutaneostomi
Neobladder
URETRA
Businasi/ dilatasi uretra
Divertikulum uretra
Epispadia *
Fistulektomi/ repair fistel uretra

RVU

JASA

40
15
20
20
40
30
40
30
40
30
40
20
10
10
10
15
40
30
40
10
20

TOTAL
SKOR
380
175
180
180
380
190
380
190
380
190
245
150
140
110
110
145
290
190
245
185
150

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

7,600,000
3,500,000
3,600,000
3,600,000
7,600,000
3,800,000
7,600,000
3,800,000
7,600,000
3,800,000
4,900,000
3,000,000
2,800,000
2,200,000
2,200,000
2,900,000
5,800,000
3,800,000
4,900,000
3,700,000
3,000,000

90
90
45
90

40
30
30
80

380
235
190
420

20,000
20,000
20,000
20,000

7,600,000
4,700,000
3,800,000
8,400,000

15
15
45
15

5
20
45
20

105
120
340
120

20,000
20,000
20,000
20,000

2,100,000
2,400,000
6,800,000
2,400,000

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

57.84
57.0
57.0
98.51
57.9
57.9
57.83
57.84
57.83
57.84
57.84
57.1
57.31
57.31
57.17
57.18
57.71
57.6
57.6/57.7
57.4
57.81

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

180
45
45
45
180
45
180
45
180
45
45
45
45
45
45
45
90
45
90
45
45

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
15
15
45
45
45
45
15
45

90
45
45
45
90
45
90
45
90
45
90
45
15
15
15
15
90
45
45
90
15

56.51
56.71
56.61
57.9

25
25
25
25

180
45
45
180

45
45
45
45

58.6
58.4
58.45
58.43

25
25
25
25

45
45
180
45

15
15
45
15

55

NO
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
VII
1
2
3
4
5
6
7
8
VIII
1
2
3
4

NAMA TINDAKAN
Uretroplasti hipospadia *
Hipospadia subkoronal
Insisi posterior urethral valve
Uretrotomi interna (Sachse)
Johanson I
Johanson II
Kalibrasi uretra
Meatotomi
Meatoplasti
Pasang kateter
Pasang kateter dengan mandrain
Railroading ruptur uretra
PER (primary endoscopic realignment )
Reseksi-anastomosis uretra
Uretroskopi/ uretrosistoskopi
Uretroplasti bukal graf *
Uretrotomi eksterna
PROSTAT
Biopsi prostat
Masase prostat
Prostatektomi terbuka *
Prostatektomi retropubik
Prostatektomi radikal
TUR Prostat/ TUIP/ BNI
TVP/TMP
Laparoskopik Radikal Prostatektomi
GENITALIA & INGUINAL
Biopsi penis
Biopsi testis
Diseksi kelenjar getah bening inguinal
Sirkumsisi, Dorsumsisi ***

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

58.45
58.45
58.0
58.0
58.46
58.46
89.29
58.1
58.47
59.8
59.8
58.4
58.49
58.44
58.22/58.21
58.46

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

60.11/60.12
99.94
60.3
60.3
60.4
60.5
60.29
60.29

25
25
25
25
25
25
25
25

64.11
62.11/62.12
40.24
64.0

25
25
25
25

RVU

JASA

30
30
10
10
15
30
5
5
10
5
5
20
15
20
5
40
15

TOTAL
SKOR
130
190
170
140
145
160
105
105
110
105
105
180
175
180
105
200
115

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

2,600,000
3,800,000
3,400,000
2,800,000
2,900,000
3,200,000
2,100,000
2,100,000
2,200,000
2,100,000
2,100,000
3,600,000
3,500,000
3,600,000
2,100,000
4,000,000
2,300,000

15
15
15
45
90
90
45
90

5
5
35
20
40
10
10
80

105
105
135
150
290
185
140
330

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

2,100,000
2,100,000
2,700,000
3,000,000
5,800,000
3,700,000
2,800,000
6,600,000

15
15
45
5

5
5
20
5

105
105
150
55

20,000
20,000
20,000
20,000

2,100,000
2,100,000
3,000,000
1,100,000

F3

F4

45
45
45
15
15
15
15
15
15
15
15
45
45
45
15
45
15

15
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
45
45
45
15
45
15

45
45
45
45
90
45
45
90

15
15
15
15
45
15
15
45

45
45
45
5

15
15
15
15

56

NO
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

NAMA TINDAKAN
Eksisi chordae/ chordektomi **
Eksisi plaque (Peyronie disease )
Eksplorasi testis (microsurgery )
Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis
Funikokelektomi
Hidrokel per skrotal **
Hidrokel per inguinal/ ligasi tinggi **
Insisi abses perineum
Insisi abses skrotum
Operasi priapismus (prosedur Winter)
Koreksi priapismus
Ligasi v. Spermatika interna (microsurgery )
Limfadenektomi ilioinguinal
Orkhidektomi
Orkhidektomi extended
Orkhidektomi ligasi tinggi
Orkhidektomi subkapsuler
Orkhidopeksi (torsio testis) **
Orkhidopeksi (UDT)
Orkhidopeksi per laparoskopi
Penektomi parsial
Penektomi total/ amputasi penis
Reparasi penis
Skrotoplasti
Spermatokelektomi
Varikokelektomi (Palomo)
Vasektomi (anestesi lokal)
Vasektomi (narkose)
Vasoepididimostomi
Vasovasostomi
Vasografi

ICD IX-CM

F1

64.42
64.2
62.99
64.44
61.92
61.2
61.2
61.0
61.0
64.98
64.98
63.1
40.24
62.3/62.4
62.3/62.4
62.3/62.4
62.3/62.4
62.5
62.5
62.5
64.3
64.3
64.49
61.49
63.2
63.1
63.73
63.73
63.6+63.4
63.6
87.94

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

F2.1 F2.2
45
45
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
90
45
45
45
45
45
45
45
45
90
90
45

45
15
15
15
15
15
45
15
15
45
15
15
15
15
15
15
15
45
45
45
15
15
15
15
15
15
15
45
15
15
15

F3

F4

15
45
45
45
45
45
45
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
45
45
15

20
10
20
20
15
15
20
5
5
5
20
15
20
10
15
15
10
30
20
20
15
20
20
20
15
10
10
10
30
25
5

TOTAL
SKOR
150
140
195
150
145
145
180
105
105
165
150
145
150
140
145
145
140
160
180
225
145
150
150
150
145
110
110
140
205
200
105

RVU

JASA

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

3,000,000
2,800,000
3,900,000
3,000,000
2,900,000
2,900,000
3,600,000
2,100,000
2,100,000
3,300,000
3,000,000
2,900,000
3,000,000
2,800,000
2,900,000
2,900,000
2,800,000
3,200,000
3,600,000
4,500,000
2,900,000
3,000,000
3,000,000
3,000,000
2,900,000
2,200,000
2,200,000
2,800,000
4,100,000
4,000,000
2,100,000

57

NO
36
37
IX
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

NAMA TINDAKAN

Eksisi webbed penis


Buried penis *
LAIN-LAIN
Diseksi kelenjar getah bening pelvis
Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi
ESWL
Holmium YaG laser
Kauterisasi
Laparotomi eksplorasi
Limfadenektomi retroperitoneal/ RPLND
MMK/ sling uretra
Operasi sistokel
Operasi urakhus/ reseksi urakhus
Pasang kateter Tenckhoff untuk CAPD
Cabut kateter Tenckhoff untuk CAPD
Punksi dan sklerosing kista ginjal
Tindakan pembedahan testis untuk pengambilan spermatozoa ( TESA / TESE /
14
PESA / MESA )
15 Konsultasi /Visite

ICD IX-CM

F1

64.4
64.44

25
25

45
45

40..53
40.53
98.5
98.2

55.96

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

99.96

25

54.11
40.29
59.5
70.5
57.51

F2.1 F2.2

F3

F4

45
45

45
15

10
15

45
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

45
45
15
15
15
45
45
15
15
15
15
15
15

45
45
15
90
15
45
45
45
45
45
15
15
15

15
20
20
20

90

15

45

25

TOTAL
RVU
SKOR
170
20,000
145
20,000

JASA
3,400,000
2,900,000

20
20
15
20
20
15
10
10

175
225
120
195
100
180
180
145
150
150
115
110
110

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

3,500,000
4,500,000
2,400,000
3,900,000
2,000,000
3,600,000
3,600,000
2,900,000
3,000,000
3,000,000
2,300,000
2,200,000
2,200,000

10

185

20,000

3,700,000

25

500,000

Keterangan :
*
Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)

58

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

NAMA TINDAKAN
Pasang IUD
Ektraksi IUD
Pasang Implant
Aff Implan
Kolposkopi
Kardiotokografi
Papsmear
IVA
Biopsi
Hidrotubasi
Inseminasi
Swim up sperma + inseminasi
Histeroskopi Office
Kriosurgery
Irigasi/vaginal toilet
Mikrokuret
Punksi cavum Douglas
Pasang + laminaria
Debridement Luka Operasi
Podofilin
Pasang pesarium
Swab vagina
Ektripasi polip
Pasang/angkat tampon
Suntik KB/Obat/vaksin
- Dasar
- Lanjut (Konsultasi tingkat IV oleh expert)

ICD IX-CM

F1

69.7
97.71
99.23

5
5
5
10
20
20
20

5
5
5
5
15
5
15

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
5
20
5
20
5
5
20
25

15
15
15
15
45
15
5
15
15
5
15
5
5
5
15
5
0
15
45

70.21
75.34
70.29
70.29
70.24
69.92
99.96 + 69.92
68.12
67.33
70.91
69.09
70
69.93
54.3
96.18
70.29
71.9
75.8
99.24
99.24
99.24

F2.1 F2.2

RVU

JASA

5
5
5
5
5
5
5

TOTAL
SKOR
15
15
15
20
40
30
40

5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000

5
5
5
5
35
10
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
1
5
5

40
40
40
40
100
45
30
40
40
30
40
15
30
15
40
15
6
40
75

5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000

75,000
75,000
75,000
100,000
200,000
150,000
200,000
Gratis
200,000
200,000
200,000
200,000
500,000
225,000
150,000
200,000
200,000
150,000
200,000
75,000
150,000
75,000
200,000
75,000
30,000
200,000
375,000

F3

F4

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

59

NO
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56

NAMA TINDAKAN
- Khusus (Intervensi)
Induksi / akselerasi persalinan
Partus pervaginam tanpa penyulit
Partus pervaginam dengan penyulit (EV-EF dll)
Manual plasenta post partum
Manual plasenta rujukan
Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 post partum, robekan serviks
Persalinan dengan embryotomi
Kuretase pascapersalinan
Kuretase abortus
Sectio caesaria tanpa penyulit
Section dengan penyulit (perlekatan berat, histerorafi).
Section caesaria + histerektomi obstetri
Operasi obstetri Khusus (plasenta akreta)
Kecil
Sistoskopi LEETZ
Kista Bartholin/kista Gartner
Konisasi
Ekstraksi IUD dengan anestesi
Polip serviks
Kauterisasi kondiloma akuminata
Penjahitan laserasi ringan
Drainase abses
Shirodkar
Kolpotomi pada abses cavum Douglas
Sedang
Ekstirpasi
Mioma geburt
Robekan serviks/forniks
Hematoma / ruptur
Histerorafi

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

99.24
73.4
73.59
73.59
75.4
75.4
75.62
73.8
69.02
69.02
74.0
74.0
74.0 + 74.99
68.9

25
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

90
5
5
45
5
45
45
45
45
45
45
45
45
45

57.32
71.2
67.2
97.71
69.99
71.9
75.6
71.9
67.53
70.12

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

71.9
68.29
75.51
75.9
69.99

20
20
20
20
20

10
5
60
60
5
5
15
35
15
5
5
15
25
40

TOTAL
SKOR
155
30
85
125
30
70
100
100
100
85
90
130
150
165

5000
5000
10000
10000
5000
5000
5000
10000
10000
10000
20000
20000
20000
20000

775,000
150,000
850,000
1,250,000
150,000
350,000
500,000
1,000,000
1,000,000
850,000
1,800,000
2,600,000
3,000,000
3,300,000

0
0
0
5
5
5
5
5
5
5

10
10
10
5
5
5
5
5
5
5

75
75
75
90
90
90
90
90
90
90

10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000

750,000
750,000
750,000
900,000
900,000
900,000
900,000
900,000
900,000
900,000

5
5
5
5
5

15
15
15
15
15

100
100
100
100
100

10000
10000
10000
10000
10000

1,000,000
1,000,000
1,000,000
1,000,000
1,000,000

F3

F4

15
0
0
0
0
0
15
0
15
15
15
45
45
45

15
0
0
0
0
0
5
0
5
0
5
5
15
15

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

0
0
0
15
15
15
15
15
15
15

45
45
45
45
45

15
15
15
15
15

RVU

JASA

60

NO

NAMA TINDAKAN

Besar
57 Kolporafi anterior
58 Kolporafi posterior
Khusus
59 Repair fistula
60 Vaginoplasti
61 Rekonstruksi vagina
62 Histerektomi pervaginam + kolpoperineoplasti
63 Purandare
64 Penyulit + 50%
TINDAKAN GINEKOLOGI
Kecil
65 Tubektomi
66 Kemoterapi
Sedang
67 Kehamilan ektopik
68 Miomektomi
69 Kistektomi
70 Salpingo-ooforektomi
71 Pemasangan Implan Tableport
72 Laparotomi Diagnostik
73 Ligasi Arteri Hipogastrica / Uterina
74 Ekstirpasi Giant Condiloma
75 Penyulit + 50%
Besar
76 Histerektomi
77 Miomektomi
78 Reseksi adenomiosis
79 Infeksi panggul/PUS dengan perlekatan.
80 Adhesiolisis perlekatan berat pelvik.
81 Repair tuba (tubaplasti)

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

15
15

5
5

5
5

90
90

20000
20000

1,800,000
1,800,000

45
45
45
45
45
45

45
45
45
45
45
45

5
5
5
5
5
5

15
15
15
15
15
15

130
130
130
130
130
130

20000
20000
20000
20000
20000
20000

2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000

20
20

45
45

15
0

5
0

5
5

90
70

10000
5000

900,000
350,000

20
20
20
20
20
20
20
20
20

45
45
45
45
45
45
45
45
45

15
15
15
15
15
15
15
15
15

5
5
5
5
5
5
5
5
5

15
15
15
15
15
15
15
15
15

100
100
100
100
100
100
100
100
100

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

2,000,000
2,000,000
2,000,000
2,000,000
2,000,000
2,000,000
2,000,000
2,000,000
2,000,000

20
20
20
20
20
20

45
45
45
45
45
45

45
45
45
45
45
45

5
5
5
5
5
5

15
15
15
15
15
15

130
130
130
130
130
130

20000
20000
20000
20000
20000
20000

2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000

ICD IX-CM

F1

70.29
70.29

20
20

45
45

71.72
70.79
70.62
68.5 + 70.79
71.9

20
20
20
20
20
20

66.5
99.25
74.3
68.29
71.9
65.0
71.9
38.86
71.9

68.4
68.29
69.1
54.11
65.8
66.7

F2.1 F2.2

JASA

61

NO

NAMA TINDAKAN

82 Transposisi Ovarium
83 Penyulit + 50 %
Khusus
84 Histerektomi radikal
85 Staging Laparatomi
86 Trachelectomy Radical Servix
87 Eksenterasi (Anterior Posterior)
88 Vulvektomi radikal
89 Debulking Kanker Ovarium Lanjut
90 Ultra Radikal Histerektomi
91 Operasi Frozen Pelvic
92 Relaparatomi High-risk complication
93 Penyulit + 50%
LAPAROSKOPI/ HISTEROSKOPI
Kecil
94 Tubektomi
95 Second Look
96 Histeroskopi diagnostik
97 Laparoskopi diagnostik
Sedang
98 Kistektomi
99 Ooforektomi/salpingektomi
100 Salpingoooforektomi
101 Eksplorasi ektraksi IUD translokasi.
102 Adhesiolisis Perlekatan Ringan
103 Penyulit + 50%
104 Transposisi Ovarium
105 Ovareksi
Besar
106 Histerektomi
107 Miomektomi

15
15

TOTAL
SKOR
130
130

20000
20000

2,600,000
2,600,000

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

50
50
50
50
50
50
50
50
50
50

225
225
225
225
225
225
225
225
225
225

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000

15
15
15
15

5
5
5
5

5
5
5
5

90
90
90
90

20000
20000
20000
20000

1,800,000
1,800,000
1,800,000
1,800,000

90
90
90
90
90
90
90
90

45
45
45
45
45
45
45
45

5
5
5
5
5
5
5
5

15
15
15
15
15
15
15
15

175
175
175
175
175
175
175
175

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

3,500,000
3,500,000
3,500,000
3,500,000
3,500,000
3,500,000
3,500,000
3,500,000

90
90

45
45

15
15

50
50

225
225

20000
20000

4,500,000
4,500,000

ICD IX-CM

F1

F3

F4

65.79

20
20

45
45

45
45

5
5

68.6
54.11
69.99
71.9
71.5

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

90
90
90
90
90
90
90
90
90
90

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

66.2
66.2
68.12
54.21

20
20
20
20

45
45
45
45

71.9
65.5 / 66.4
65.6
97.71
65.81
65.99
65.9

20
20
20
20
20
20
20
20

68.41
68.29

25
25

68.6
71.9
54.12

F2.1 F2.2

RVU

JASA

62

NO
108
109
110
111
112
113
114
115

NAMA TINDAKAN

Adhesiolisis Perlekatan berat


Reseksi endometriosis
Reseksi adenomiosis
Histeroskopi operatif
Rekanalisasi tuba
Laparaskopi histerektomi radikal
Laparaskopi Histerektomi / Kistektomi / Adesiolisis Berat
Penyulit + 50%
Khusus
116 Onkologi
117 Penyulit + 50 %

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

65.81
68.23
68.29
68.12
66.7
68.61
68.61 / 71.9 /

25
25
25
25
25
25
25
25

90
90
90
90
90
90
90
90

25
25

90
90

50
50
50
50
50
50
50
50

TOTAL
SKOR
225
225
225
225
225
225
225
225

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000

50
50

255
255

20000
20000

5,100,000
5,100,000

F3

F4

45
45
45
45
45
45
45
45

15
15
15
15
15
15
15
15

45
45

45
45

RVU

JASA

Keterangan :
*
Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)

63

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS THT

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

NAMA TINDAKAN
Neurootologi
Audiologi Nada Murni
Timpanometri
BERA NO
E.N.G Komputer
Test Sisi/ Decay
Audiometri Tutur
Vibrasi
Fasialis N VIII
Posturografi NO
Tes Keseimbangan dengan Frezels
Audiometri Tes gliserol
Terapi Reposisi Otolot
OAE NO
Tes Keseimbangan Sederhana
Otologi
Irigasi Liang Telinga
Ekstrasi Benda Asing Telinga
Insisi Abses
Biopsi (Biopsi Otologi)
Ekstraksi jaringan granulasi
Parasintesis
Otomikroskopi Diagnostik
Ear toilet
Ambil bahan kultur
Pasang gromet
Patch Test Diagnostik
Patch Paper Therapi
Benda Asing dg Penyulit
Kaustik Jar Granulasi
Serumen dg Penyulit

ICD IX-CM

F1

95.41
95.41
95.41
95.24
95.46
95.41
95.42
89.13
95.46
95.46
95.41
95.46
95.46
95.46

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

15
15
45
45
15
15
15
15
15
15
15
15
15
5

96.52
98.11
18.09
18.12
98.11
20.09
18.1
96.52
18.19
20.01

5
5
5
20
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15

5
5
5
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

98.11
18.29
96.52

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

2
2
5
35
5
5
5
10
15
15
15
25
5
5

37
37
70
100
40
40
40
45
50
50
50
60
40
30

5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000

185,000
185,000
350,000
500,000
200,000
200,000
200,000
225,000
250,000
250,000
250,000
300,000
200,000
150,000

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

15
15
15
40
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
35

10000
10000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000

150,000
150,000
75,000
200,000
125,000
125,000
125,000
125,000
125,000
125,000
125,000
125,000
125,000
125,000
175,000

F2.1 F2.2

64

NO

NAMA TINDAKAN

30 Ekstrasi Kolesteatom Eksterna


Rinologi
31 Pasang Tampon Anterior
32 Pasang Tampon Posterior
33 Angkat Tampon Anterior
34 Angkat Tampon Posterior
35 Kaustik Hidung
36 Kauterisasi Hidung
37 Ekstraksi Benda Asing Hidung
38 Irigasi Sinus
39 Nasoendoskopi
40 Nasoendoskopi Dengan Tindakan
41 Sinuskopi/ Sinoskopi
42 Sinuskopi/ Sinoskopi Dengan Tindakan
43 Penatalaksanaan Epistaksis
44 Ekstraksi Polip
45 Insisi Abses/ Hematoma Septum
Laring-faring
46 Telelaringoskopi Rigid
47 Telelaringoskopi Flexibel
48 Analisis Suara
49 Insisi Abses Peritonsil
50 Insisi Abses Sub Madibula
51 Biopsi Tumor Oval Cavity LF
52 Biopsi Tumor Hipofaring LF
53 Pasang NGT
54 Kaustik Faring ( IX )
55 Ganti perban Laringektomi
56 Ganti Cuci Kanul
57 Dekanulasi
58 Nasolaringoskopi
Plastik Rekonstruksi
59 Pseudokista THT
60 Dokumentasi + tata Laksana THT
61 Reposisi Hidung THT

ICD IX-CM

F1

98.11

15

15

21.01
21.02
97.32
97.32
21.03
21.03
98.12
22
22.19
22.19
22.19
22.19
21.0
21.31
21.1

5
5
5
5
5
5
5
5
20
20
20
20
15
15
20

31.42
31.42
93.85
28.0
27.0
27.24
31.43
96.07

31.42
18.3
21.7

RVU

JASA

20

TOTAL
SKOR
50

5000

250,000

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

10
15
10
15
10
5
5
5
5
5
10
15
10
20
5

20
35
20
35
20
25
25
25
40
40
45
50
40
50
40

5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
10000
5000
5000
5000
5000
5000

100,000
175,000
100,000
175,000
100,000
125,000
125,000
125,000
200,000
400,000
225,000
250,000
200,000
250,000
200,000

0
0
0
15
15
15
15
0
0
0
0
0
0

0
0
0
5
5
5
5
0
0
0
0
0
0

15
30
15
5
5
5
10
5
5
10
10
15
25

50
65
50
60
60
60
65
40
40
45
45
50
60

5000
5000
5000
10000
10000
10000
10000
5000
5000
5000
5000
10000
5000

250,000
325,000
250,000
600,000
600,000
600,000
650,000
200,000
200,000
225,000
225,000
500,000
300,000

15
0
15

5
0
5

5
5
5

60
15
60

10000
5000
10000

600,000
75,000
600,000

F2.1 F2.2

F3

F4

5
15
5
15
5
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

20
5
20

15
5
15

65

NO
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93

NAMA TINDAKAN
Ekstirpasi tumor jinak THT
Inj Kenacort THT
Insisi Abses Plastik THT *
Revisi Jaringan Parut THT
Angkat Jahitan Plastik THT
Wound toilet THT
Alergi
Tes Alergi : Skin Prick Test
Tes Alergi : Stallerponit Test
Tes Alergi : Quick Test
Tes Alergi : Intra Dermal Test
Onkologi
Nasoendoskopi hdg Rigid
Nasoendoskopi Dg Fiber
Biopsi Tumor Hidung Onko
Biopsi Sinus Maksila Onko
Biopsi Lidah Palatum Onko
Biopsi Hippfaring Onko
Biopsi Nasofaring Rigid Onko
Biopsi Nasofaring Fiber Onko
Biopsi Insisional Tumor Leher Onko
Ekstirpasi tumor jinak
Tampon Hidung Anterior Onko
Tampon Hidung Posterior
Angkat Tampon Anterior
Angkat Tampon Sinus
Ganti Provox
Ambil Sediaan Spes Kultur
Wound toilet
Pain Management
Debridement
Pasang NGT
Kemoterapi tumor
THT Komunitas
BOA/VRA

ICD IX-CM

F1

18.3
99.23
86.01
99.23
97.38
96.59

20
20
20
20
15
15

15
15
15
15
15
15

20
20
20
20
22.19
22.19
21.22
22.11
25.01+27.21
31.43
29.12
29.12
86.11
18.3
21.01
21.02
97.32
97.32
18.19
96.59
86.22
96.07
99.25

5
5
5
5
5
5

TOTAL
SKOR
60
40
60
60
35
35

10000
5000
10000
10000
5000
5000

600,000
200,000
600,000
600,000
175,000
175,000

0
0
0
0

5
10
15
20

70
75
80
85

5000
5000
5000
5000

350,000
375,000
400,000
425,000

0
0
15
15
15
15
15
15
15
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
5
5
5
5
5
5
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
35

40
40
60
60
60
60
60
60
60
60
40
40
40
40
70
40
30
40
40
40
100

5000
5000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000

200,000
200,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
200,000
200,000
200,000
200,000
350,000
200,000
150,000
200,000
200,000
200,000
500,000

30

5000

150,000

F2.1 F2.2

F3

F4

15
0
15
15
0
0

5
0
5
5
0
0

45
45
45
45

0
0
0
0

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
45
15
5
15
15
15
45

20

RVU

JASA

66

NO
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125

NAMA TINDAKAN
Speech Assement
Tes Psikolog
Observasi Kecerdasan
Terapi Bicara
DPOAE Skrining Kom
DPOAE Diagnosis Kom
ASSR Kom
ABR Click / Tone Burst Kom
Nasalance
ABR Bone Kom
ABR Skrining
Ear Toilet
Mapping Implan Koklea
Free Field Test
Timpano High Frequensi
DPOAE 11 Frequensi Kom
Endoskopi
RINOLARINGOSKOPI FLEKSIBEL
FEES
PASANG NGT GUIDING
PASANG NGT TANPA GUIDING
ESOFAGOSKOPI FLEKSIBEL
SLEEPNASOENDOSKOPI
EKSTRAKSI BA DENGAN RFL
BIOPSI ENDOSKOPI
TRANSNASAL ESOPHAGOSKOPI
Operasi
Turbinoplasty
Pilar Implant
Somnoplasty
RF Dasar Lidah
Laring-faring
UPPP (Uvulo Palatopharyngo Plasty )
Laringoskopi Diagnostik
Laringoskopi dengan Ekstirpasi

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR
30
40
40
40
40
40
70
70
40
50
65
40
80
40
40
20

RVU

JASA

5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000

150,000
200,000
200,000
200,000
200,000
200,000
350,000
350,000
200,000
250,000
325,000
200,000
400,000
200,000
200,000
100,000

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

5
15
15
15
15
15
45
45
15
15
15
15
45
15
15

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
30
5
15
5
5

31.42
22.9
96.07
96.07
42.23
96.01
98.13 / 98.14
31.43
42.23

20
20
20
20
20
20
20
20
20

15
45
15
15
45
45
15
15
45

0
15
0
0
0
15
15
15
15

0
5
0
0
0
5
5
5
5

25
15
15
5
20
10
5
15
10

60
100
50
40
85
95
60
70
95

5000
5000
5000
5000
10000
10000
10000
10000
10000

300,000
500,000
250,000
200,000
850,000
950,000
600,000
700,000
950,000

21.69

27.99

20
20
20
20

15
15
15
15

45
45
45
45

5
5
5
5

5
5
10
10

90
90
95
95

20000
20000
20000
20000

1,800,000
1,800,000
1,900,000
1,900,000

31.42
31.43

20
20
20

45
15
45

45
15
15

15
5
5

25
5
20

150
60
105

20000
20000
20000

3,000,000
1,200,000
2,100,000

94.0
94.01
93.85

96.52
20.96

67

NO
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NAMA TINDAKAN
TA/T
TA/T dengan Coblation Laser
Ekstirpasi Papiloma Laring
Ekstsisi Ca Laring dengan Laser
Eksplorasi Asbes Submandibula
Eksplorasi Asbes Parafaring
Eksplorasi Asbes Multiple
Trakeostomi **
Trakeostomi dengan penyulit ***
Ekstirpasi Kista Bronchialis
Laringofisure
Pemasangan T-Tube
Laringektomi *
RND *
Laringektomi + RND *
Tiroidektomi Total
Tiroidektomi Subtotal **
Rinologi
Ekstraksi Benda Asing ( Narkosis )
Konkotomi/ Konkoplasti
Septum Reseksi/ SMR
Septoplasti
Caldwell-Luc
Irigasi Sinus/ DAWO
Sinuskopi/Sinoskopi ( Narkosis )
Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan
Nasoendoskopi Dengan tindakan
BSEF/FESS 1 : Mini
BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid
BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid
BSEF/ FESS 4 :Mini+maksila /etmoid+frontal/ sfenoid
BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor, penutupan defek intrakranial
Plastik Rekonstruksi
Labioplasti Unilateral THT
Reseksi Septum THT

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4
5
5
5
10
5
10
30
15
15
10
20
30
35
20
40
35
35

TOTAL
SKOR
60
90
90
125
55
95
115
70
140
95
105
145
210
190
210
120
120

20000
20000
20000
20000
10000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

1,200,000
1,800,000
1,800,000
2,500,000
550,000
1,900,000
2,300,000
1,400,000
2,800,000
1,900,000
2,100,000
2,900,000
4,200,000
3,800,000
4,200,000
2,400,000
2,400,000

RVU

JASA

30.3
40.4
30.4
06.4
06.3

20
20
20
20
15
20
20
20
20
20
20
20
25
20
20
20
20

15
45
45
45
15
15
15
15
45
15
15
45
90
90
90
15
15

15
15
15
45
15
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45

5
5
5
5
5
5
5
5
15
5
5
5
15
15
15
5
5

98.12
21.69
21.5
21.5
22.61
22.02
22.11
22.11
96.01
22.62
22.62
22.62
22.62
22.62

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
25
20
20
20

15
15
15
15
15
15
15
15
15
45
90
90
90
180

45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45

5
5
5
5
5
5
5 10
5 10
5 10
5
5
5 10
5 10
5
5
15 15
15 40
15 80
15 100

90
90
90
95
95
65
90
95
95
120
190
210
250
360

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

1,800,000
1,800,000
1,800,000
1,900,000
1,900,000
1,300,000
1,800,000
1,900,000
1,900,000
2,400,000
3,800,000
4,200,000
5,000,000
7,200,000

27.54
21.5

20
20

15
15

45
45

5
5

90
90

20000
20000

1,800,000
1,800,000

30.09
31.69
27.0
28.0
28.0
31.1
31.1
32.09
31,6

5
5

68

NO

NAMA TINDAKAN

159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178

Pembukaan lubang hidung THT


Revisi parut THT
Skingrafting tidak luas THT
Labioplasti Bilateral THT
Rekonstruksi fraktur rahang THT
Palatoplasty THT *
Faringeal Flap THT
Forehead Flap THT
Otoplasty THT *
Regional Flap tidak luas THT
SeptoPlasty ec trauma hidung
Rinoplasty THT *
Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT
Septorinoplasty THT
Rekonstruksi telinga ( Mirotia ) Thp 1THT
Rekonstruksi telinga ( Mirotia ) Thp 2 THT
Rekonstruksi hidung dgn defek THT
Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate Screw THT
Rekonstruksi Mandibula THT **
Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT
Otologi
Kanaloplasti/kanalomeatoplasty
Miringoplasti
Mastoidektomi sederhana
Mastoidektomi radikal
Mastoidektomi radikal dengan penyulit
Timpanoplasti
Pemasangan Grommet
Ekstraksi benda asing
Biopsi
Stapedektomi
Dekompresi nervus fasialis
Meatoplasti
Temporal Bone Ressection
Implantasi koklea

179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192

ICD IX-CM

86.60
27.54
76.46
27.6

18.7
21.5
21.87
21.84
21.84
18.4+18.71
18.4+18.71
21.84
21.84
76.91
18.79
18.6
19.4
20.41
20.42
20.49
19.4
20.01
98.11
20.32
19.1
04.49
18.6
20.96

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
25
25
20

15
15
45
45
90
15
45
45
90
45
45
90
90
90
90
90
90
90
90
45

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

TOTAL
SKOR
5
5
90
5
5
90
5
5
120
5 20
135
15 40
210
15 25
120
15 10
135
15 10
135
15 30
200
15 10
135
5 10
125
15 30
200
15 30
200
15 60
230
15 40
210
15 40
210
15 40
210
15 100 275
15 15
190
5 10
125

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

90
90
45
45
90
90
45
15
15
90
45
45
90
180

15
15
45
45
45
45
45
15
15
45
45
45
45
45

5 20
5 40
15 40
15 80
15 80
15 60
5
5
5
5
5
5
15 30
15 40
15 20
15 100
15 120

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

150
170
165
205
250
230
120
60
60
200
165
145
270
380

RVU

JASA

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

1,800,000
1,800,000
2,400,000
2,700,000
4,200,000
2,400,000
2,700,000
2,700,000
4,000,000
2,700,000
2,500,000
4,000,000
4,000,000
4,600,000
4,200,000
4,200,000
4,200,000
5,500,000
3,800,000
2,500,000

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

3,000,000
3,400,000
3,300,000
4,100,000
5,000,000
4,600,000
2,400,000
1,200,000
1,200,000
4,000,000
3,300,000
2,900,000
5,400,000
7,600,000

69

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1

Onkologi
193 Belloque tampon dengan narkosis
97.32
20
194 Biopsi tumor hidung, lidah, Nasofaring ( Narkosis )
21.22 / 25.01 / 29.1220
195 Eksplorasi nasofaring
20
Panendoskopi (eksplorasi NF,laringoskopi,esofagoskopi,bronkoskopi dengan
196
20
biopsi)
197 Insisional biopsi kelenjar leher
40.21
20
198 Ekstirpasi tumor jinak sinonasal,oral cavity
21.23
20
199 Hemiglosektomi
25.2
20
200 Hemoglosektomi + Diseksi leher
25.3 + 40.4
20
201 Wide eksisi tumor tonsil,orofaring
28.92
20
202 Ekstirpasi Angiofibroma
20
203 Ligasi a.karotis eksterna
38.82
20
204 Maksilektomi parsial
76.39
20
205 Maksilektomi total/radikal
76.45
20
206 Diseksi leher radikal *
40.4
20
207 Diseksi leher modified
40.40
20
208 Diseksi leher bilateral
40.42
20
209 Mandibulektomi parsial
76.31
20
210 Ekstirpasi tumor jinak kel liur
26.3
20
211 Parotidektomi *
26.2
20
212 Tiroidektomi Subtotal **
06.3
20
213 Tiroidektomi Total
06.4
20
Endoskopi (Bronkoesofagoskopi)
214 Esofagoskopi Diagnostik
42.22
20
215 Esofagoskopi BA+ Penyulit
42.24
20
216 Esofagoskopi BA+ Tanpa Penyulit
42.24
20
217 Esofagoskopi Dilatasi
42.24
20
218 Bronkoskopi Diagnostik
33.21
20
219 Bronkoskopi Ekstraksi Tanpa Penyulit
33.23
20
220 Bronkoskopi Ekstraksi Dengan Penyulit
33.23
20
221 Sleep Nasoendoskopi
96.01
20
222 Sialendoskopi Diagnostik
20
223 Sialendoskopi Diagnostik dan Terapeutik
20
224 Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi
20

F2.1 F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

15
15
15

45
45
15

5
5
15

5
10
10

90
95
75

20000
20000
20000

1,800,000
1,900,000
1,500,000

45

45

45

40

195

20000

3,900,000

15
45
45
90
45
15
15
45
45
45
45
45
45
15
15
15
15

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

5 20
45 30
45 30
90 80
45 40
15 40
15 25
15 40
15 100
15 85
15 40
15 80
15 80
15 40
15 45
15 25
15 25

105
185
185
325
195
135
120
165
225
210
165
205
205
135
140
120
120

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

2,100,000
3,700,000
3,700,000
6,500,000
3,900,000
2,700,000
2,400,000
3,300,000
4,500,000
4,200,000
3,300,000
4,100,000
4,100,000
2,700,000
2,800,000
2,400,000
2,400,000

15
45
45
45
45
45
45
15
15
45
45

15
15
15
15
45
45
45
15
15
15
15

5
15
5
5
5
5
15
5
5
5
5

65
125
105
105
125
135
155
60
60
105
95

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

1,300,000
2,500,000
2,100,000
2,100,000
2,500,000
2,700,000
3,100,000
1,200,000
1,200,000
2,100,000
1,900,000

10
30
20
20
10
20
30
5
5
20
10

70

NO

NAMA TINDAKAN

225 Pan-Esofagoskopi
226 Pan-Bronkoskopi
227 Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi

ICD IX-CM

F1

33.22
96.04

20
20
20

F2.1 F2.2
15
15
15

15
15
45

F3

F4

5
5
5

10
10
5

TOTAL
SKOR
65
65
90

RVU
20000
20000
20000

JASA
1,300,000
1,300,000
1,800,000

Keterangan :
*
Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Kompetensi tumpang tindih dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)

71

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS MATA

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

NAMA TINDAKAN
Visite
Assesment kampimetri
Assesment kelainan papil
Assesment pergerakan bola mata
Assesment Low Vision
Diagnostik I
Biometri
Foto Fundus
HRT (Heidelberg Retina Tomography)
Humphrey
Keratometri
OCT (Optical Coherence Tomography)
Refraksi
Retinometri
Specular Microscope
Tonometri
Visante Glaucoma / 1 mata
Visante Refractive/1 Mata
Lensometer
Automated Refracto keratometer
Diagnostik II
ERG
Fitting Lensa Kontak
Foto Fluorescein Angiography (F.F.A.)
Funduscopy
Gonioscopy
Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

95.05
95.03
95.15
95.01

20
20
20
20
20

45
45
45
45
45

95.01
95.11
95.09
95.09
95.09
95.09
95.31
95.09
95.09
95.03
95.03
95.01
95.09
95.09

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

95.21
95.32
95.12
95.03
95.03
95.32

20
20
20
20
20
20

RVU

JASA

5
5
5
5
5

TOTAL
SKOR
70
70
70
70
70

2000
2000
2000
2000
2000

140,000
140,000
140,000
140,000
140,000

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

12.5
12.5
12.5
12.5
12.5
12.5
12.5
12.5
12.5
12.5
12.5
12.5
12.5
12.5

2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000

25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000

0
0
0
0
0
0

5
5
5
3
5
5

40
40
40
37.5
40
30

5000
5000
5000
5000
5000
5000

200,000
200,000
200,000
187,500
200,000
150,000

F3

F4

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

15
15
15
15
15
5

0
0
0
0
0
0

72

NO
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53

NAMA TINDAKAN
Pemeriksaan Retcam
Scraping cornea / pengambilan utk sediaan apus
Tonografi
U.S.G.
WFDT
VEP
Hesscreen
Synoptophore test
Streak (anak)
Tindakan Non Bedah
Anel Test
Epilasi Bulu Mata
Extraksi corpus alienum cornea / conjungtiva 150.000
Oklusi punctum dengan silicone plug
Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal
Lithiasis
Spoeling/ irigasi Bola Mata
Tindakan Bedah Minor
Eksisi Chalazion/Hordeolum
Corpus alineum dengan operating microscope
Injeksi botox pada blefarospasme
Laser
Goniotomi
Laser Iridotomy
Fotokoagulasi Laser
Laser Trabeculoplasty (POLTRAB) (SLT)
Photo Dynamic Theraphy ( PDT)
YAG Laser
Kamar Bedah
Angkat jahitan Kornea
Aspirasi / irigasi/ Reformasi COA

ICD IX-CM

F1

95.03

20
20
20
20
20
20
20
20
20

15
15
15
15
5
15
5
15
5

20
20
20
20
20
20
20

95.26
95.13
95.23

8.93
9.91
9.99
9.99
9.99
8.21

12.52
12.12
12.73

RVU

JASA

10
5
5
5
5
5
5
5
5

TOTAL
SKOR
65
40
40
40
30
40
30
40
30

5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000

325,000
200,000
200,000
200,000
150,000
200,000
150,000
200,000
150,000

0
0
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5
5

40
40
60
60
60
60
60

5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000

200,000
200,000
300,000
300,000
300,000
300,000
300,000

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

5
5
15
15
5
5
15
20
15
5

75
75
100
100
60
60
100
75
100
60

10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000

750,000
750,000
1,000,000
1,000,000
600,000
600,000
1,000,000
750,000
1,000,000
600,000

15
15

5
5

15
15

70
70

10000
10000

700,000
700,000

F2.1 F2.2

F3

F4

15
0
0
0
0
0
0
0
0

5
0
0
0
0
0
0
0
0

15
15
15
15
15
15
15

0
0
15
15
15
15
15

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

15
15
45
45
15
15
45
15
45
15

20
20

15
15

73

NO
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83

NAMA TINDAKAN
Flap Conjungtiva/Amnion Graft
DSAEK
ECCE/ICCE/SICS
ECCE/SICS + IOL
Eksisi Pterigium
Keratoplasty tembus
Lasik 1 (satu) mata
Limbal Relaxing Incision (LRI)
Phaco
Phaco + IOL
Phaco + IOL multIfokal /torik
Phakik IOL
Repair of laceration, cornea, non perforating
Repair of laceration, cornea and/or sclera, perforating
Reposisi IOL
Reposisi Iris
Sekunder IOL
Tatto cornea
Ekstraksi IOL
Ekstraksi Corpus alienum cornea
Anterior lamellar keratoplasty
Implantasi Piggyback IOL
Implantasi iris artifisial
Keratoprosthesis
PTK : Phototherapeutic keratectomy
Ekstirpasi kelainan kornea
Ekstraksi Corpus alienum segmen anterior
Repair iridodyalisis
Exchange IOL
Ekstraksi epithelial downgrowth
Glaukoma

ICD IX-CM

F1

8.6

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

13.4
13.4+13.71
11.3
11.6
11.7
13.4
13.4+13.71
13.4+13.71
13.4+13.71
11.51
11.51
13.9
12.39
13.72
11.91
13.8
13.0
11.61
13.7
12.97
11.73
11.79
11.49
12.00
12.97
13.7
12.93

F2.1 F2.2
45
90
45
45
15
45
15
15
90
90
90
45
15
45
45
15
45
15
15
15
45
45
45
90
45
45
45
45
45
15

15
45
45
45
15
45
15
15
15
15
15
15
15
45
15
15
15
15
15
15
45
15
15
45
15
15
15
15
15
15

F3

F4

5
5
15
15
5
15
15
5
15
15
15
15
15
15
5
5
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

10
30
25
30
10
40
10
5
15
15
30
20
10
25
5
5
20
25
10
15
15
5
5
30
10
10
10
10
10
20

TOTAL
SKOR
95
190
150
155
65
165
75
60
155
155
170
115
75
150
90
60
115
90
75
70
130
90
90
190
95
95
95
95
95
75

RVU
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
10000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

JASA
1,900,000
3,800,000
3,000,000
3,100,000
1,300,000
3,300,000
1,500,000
1,200,000
3,100,000
3,100,000
3,400,000
2,300,000
1,500,000
3,000,000
1,800,000
1,200,000
2,300,000
1,800,000
1,500,000
700,000
2,600,000
1,800,000
1,800,000
3,800,000
1,900,000
1,900,000
1,900,000
1,900,000
1,900,000
1,500,000

74

NO

NAMA TINDAKAN

84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106

Anterior / Posterior Sklerotomi


Cyclo Cryo
Gonioplasty/Goniotomy
Iridektomi perifer
Paracentesis
Tindakan Cyclodia Termi
Trabekulektomi
Trabekulektomi + Phaco +IOL
Tubes implan
Tubes implan + Phaco + IOL
Transkleral Foto Coagulasi
Revisi Blab
Reformasi COA
Trabekulotomi (pada anak/bayi)
Trabekulotomi + trabekulektomi (pada anak/bayi)
Vitreo Retina
Evakuasi silicon oil
Evakuasi silicon oil + Phaco/ECCE + IOL
Evakuasi silicon oil + ECCE
Injeksi intravitreal
Pengangkatan encircling silicone band
Pneumatic retinopexy
Posterior vitrectomy +/- Sceral buckling
Posterior vitrectomy+ endo laser dengan atau tanpa Silikon Oil/Gas + injeksi
intravitreal
Posterior vitrectomy + Phaco + IOL
Posterior vitektomi + SB + Endo laser + Silikon Oil/Gas + Phaco+ IOL
Scleral buckling
Scleral Buckle + Cryo + C3F8
Scleral buckling + Phaco +IOL
Strabismus

107
108
109
110
111
112

ICD IX-CM
12.72
12.52
12.97
12.91
12.71
12.64
12.64+13.4+13.71

12.73

12.54
12.54+12.64

14.75

14.4
14.4+14.52
14.4+13.4+13.71

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

15
15
15
15
15
15
15
90
45
90
15
15
15
15
15

15
15
15
15
15
15
15
45
15
45
15
15
15
45
45

5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
5
5
5
15
15

5
5
5
20
5
5
5
30
30
60
5
20
20
5
15

TOTAL
SKOR
60
60
60
75
60
60
60
190
115
230
60
75
75
100
110

20
20
20
20
20
20
20

15
90
90
15
45
45
45

15
45
45
15
15
15
45

5
15
5
15
5
5
15

5
15
5
10
10
20
25

60
185
165
75
95
105
150

20000
20000
20000
10000
20000
10000
20000

1,200,000
3,700,000
3,300,000
750,000
1,900,000
1,050,000
3,000,000

20

90

45

15

25

195

20000

3,900,000

20
20
20
20
20

180
180
45
45
90

45
45
15
15
45

15
15
15
15
15

25
30
15
15
60

285
290
110
110
230

20000
20000
20000
20000
20000

5,700,000
5,800,000
2,200,000
2,200,000
4,600,000

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

RVU

JASA

20000
20000
20000
10000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
10000
10000
20000
20000

1,200,000
1,200,000
1,200,000
750,000
1,200,000
1,200,000
1,200,000
3,800,000
2,300,000
4,600,000
1,200,000
750,000
750,000
2,000,000
2,200,000

75

NO
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141

NAMA TINDAKAN
Strabismus 1 otot
Strabismus 2 otot
Strabismus 3 otot
Strabismus 4 otot
Injeksi botox pada strabismus
Rekonstruksi Bedah Mata
Blefaroplasty 2 kelopak
Cryo/cauter pada trichiasis
Eksternal DCR + silikon tube
Eksisi tumor kecil kelopak
Endoskopi DCR + silikon tube
Ekstirpasi Tumor Adneksa + rekosntruksi
Ektropion 1 kelopak *
Entropion 1 kelopak
Eviserasi /enukleasi+implan
Eviserasi /enukleasi
Fraktur Multiple
Koreksi Ptosis *
Koreksi Lagoftalmos dengan beban emas
Graft Bibir pada Ptisis Bulbi
Oklusi punctum lakrimal
Koreksi simblefaron
Probing
Rekonstruksi fraktur dasar orbita
Rekonstruksi Palpebra dengan Graft *
Rekonstruksi soket kontraktur
Rekonstruksi soket landai
Repair Ruptur palpebra *
Repair Ruptur palpebra (dengan rupture canalis lacrimalis)
Tarsorafi
Tumor

ICD IX-CM

9.81+9.83
9.81+9.83
8.44
8.44
16.31
16.3
8.36
8.38
9.91
9.4
08.01+08.02
8.8
8.8
8.71
8.89
8.52

20
20
20
20
20

45
90
90
90
45

45
45
45
45
15

5
5
5
15
15

10
20
30
50
10

TOTAL
SKOR
125
180
190
220
105

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

90
15
90
15
90
180
45
45
45
45
180
45
45
45
15
45
15
90
90
90
90
45
90
15

45
15
45
15
45
45
15
15
45
15
45
45
15
15
0
15
15
45
45
45
45
15
45
15

15
5
15
5
45
45
15
15
15
15
45
15
15
5
0
5
5
15
15
45
15
15
15
5

40
5
20
15
60
60
20
20
60
20
80
25
10
10
5
25
5
80
30
60
30
15
20
10

210
60
190
70
260
350
115
115
185
115
370
150
105
95
40
110
60
250
200
260
200
110
190
65

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

RVU

JASA

20000
20000
20000
20000
10000

2,500,000
3,600,000
3,800,000
4,400,000
1,050,000

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
10000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

4,200,000
1,200,000
3,800,000
1,400,000
5,200,000
7,000,000
2,300,000
2,300,000
3,700,000
2,300,000
7,400,000
3,000,000
2,100,000
1,900,000
400,000
2,200,000
1,200,000
5,000,000
4,000,000
5,200,000
4,000,000
2,200,000
3,800,000
1,300,000

76

NO
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159

NAMA TINDAKAN
Orbitotomi anterior
Orbitotomi lateral
Orbitotomi lateral + superior/medial
orbital dekompresi 1 tulang
orbital dekompresi 2 tulang
orbital dekompresi 3 tulang
Biopsi tumor orbita
Biopsi tumor kelopak
Eksenterasi
Eksisi tumor adneksa
Ekstirpasi Tumor Orbita
Extended Eksenterasi
Pediatric oftalmologi
Pediatric Cataract
Hemangioma : injeksi intralesi
Combined Trabeculotomy dan trabeculectomy (Pediatric)
Pupilloplasty, membranectomy, anterior vitrectomy, secondary IOL
RetCam+Narkose (Pediatric)
Trabeculotomy, untuk glaucoma congenital (Pediatric)

10
30
80
15
20
60
10
5
60
40
40
40

TOTAL
SKOR
125
190
250
185
190
350
95
90
185
165
165
210

20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

2,500,000
3,800,000
5,000,000
3,700,000
3,800,000
7,000,000
1,900,000
1,800,000
3,700,000
3,300,000
3,300,000
4,200,000

20
20
30
45
30
20

145
145
155
170
155
145

20000
20000
20000
20000
20000
20000

2,900,000
2,900,000
3,100,000
3,400,000
3,100,000
2,900,000

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

16.0
16.0
16.0

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

45
90
90
90
90
180
15
15
45
45
45
90

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

5
5
15
15
15
45
5
5
15
15
15
15

20
20
20
20
20
20

45
45
45
45
45
45

45
45
45
45
45
45

15
15
15
15
15
15

16.23
16.5

16.59

12.54+12.64

12.54

RVU

JASA

Keterangan :
*
Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)

77

LINGKUP
NON-BEDAH
78

TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

NO
1
2
3
4
5

NAMA TINDAKAN
Konsultasi rawat jalan
Konsultasi rawat inap
Konsultasi perioperatif
Konsultasi ICCU
Konsultasi gawat darurat

89.0
89.08
89.08
89.08
89.08

20
20
20
20
20

45
45
45
45
45

5
5
5
5
5

5
5
5
5
5

5
5
5
5
5

TOTAL
SKOR
80
80
80
80
80

06.11
06.11
06.11
06.19
06.19
06.19

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15

15
15
15
15
15
45
45
45
45
45
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5

5
5
5
15
15
15
15
25
35
15
5
5
5
10
25

25
25
25
25
25

90
90
90
90
90

5
5
5
5
45

5
5
5
5
5

10
20
5
10
40

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2 F3

F4

RVU

JASA

2000
2000
2000
2000
2000

160,000
160,000
160,000
160,000
160,000

90
90
90
100
100
140
140
150
160
140
50
50
50
55
70

5000
5000
5000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
2000
5000
5000
5000
5000

450,000
450,000
450,000
1,000,000
1,000,000
1,400,000
1,400,000
1,500,000
1,600,000
1,400,000
100,000
250,000
250,000
275,000
350,000

135
145
130
135
205

5000
5000
5000
10000
10000

675,000
725,000
650,000
1,350,000
2,050,000

Endokrin
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

FNAB (Biopsi Tiroid)


Aspirasi Tiroid
Aspirasi + Biopsi Tiroid
FNAB (Biopsi Tiroid) USG Guided
Aspirasi Tiroid USG Guided
Aspirasi + Biopsi Tiroid USG Guided
Injeksi Etoksi Sklerol USG Guided
Aspirasi + Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG Guided
Aspirasi + Biopsi + Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG Guided
Tes Dinamik Endokrin
Pemeriksaan Kaki (Deteksi Dini)
Perawatan Kaki Non Ulkus
Perawatan Kaki Luka Ringan
Perawatan Kaki Luka Sedang
Perawatan Kaki Luka Berat

21
22
23
24
25

Esofagogastroduodenoscopy (EGD)
Kolonoskopi
Rectosigmoidoskopi
Skleroterapi VE
STE VE Histoacryl

86.28
86.28
86.28
86.28

Gastroenterologi
45.13
45.23
45.24
42.33

79

NO
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55

NAMA TINDAKAN
Ligasi VE termasuk ligator
Businasi Hurtz ( Akhalasia)
Savary Bouge
Hemorhoid kontrol (anuskopi)
STE Hemorhoid ( termasuk obat )
Polipektomi SCBA
Polipektomi SCBB
Hemostasis SCBA ( endoclip/APC )
Hemostasis SCBB ( endoclip/APC)
ERCP Diagnostik
ERCP + Sphinterotomi
ERCP+Sphinterotomi + ekstraksi batu sederhana
ERCP + sphinterotomi+ ekstraksi batu sulit
ERCP + sphinterotomi + stent
PEG ( SCBA)
Ekstraksi benda asing di SCBA
Ekstraksi benda asing di SCBB
Pemasangan Flocare ( guided endoscopy)
Manometri
Enteroskopi Double baloon
EUS diagnostik
EUS + FNA
EUS Teurapetik
Kapsul endoskopi
Pemakaian APC
Pemakaian C-arm
Pemasangan NJT
Pneumatic bouginasi dilation
Pemasangan stent SCBA
Pemasangan stent SCBB

ICD IX-CM
42.39
42.92
49.95 (49.21)
49.42
45.30
45.42
44.43
45.43
51.1
51.10+51.85
51.10+51.85+51.88
51.10+51.85+51.88
51.10+51.85+51.87
43.11
98.03
98.04
89.32

F1
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
20
20
20
20
25
25
25
25
25
25
5
10
25
25
25
25

F2.1 F2.2 F3
90
15
90
15
15
90
90
90
90
90
90
90
90
90
15
15
15
15
90
90
90
90
90
90
15
45
45
45
45
45

45
5
45
5
5
45
45
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
5
5
5
45
45
45
45

5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
15
15
15
15
15
5
5
5
5
15
5
15
15
5
5
5
5
5
5
5

F4
5
5
5
5
5
5
10
10
20
10
5
40
60
75
25
5
15
5
5
20
15
40
20
40
5
5
5
5
10
20

TOTAL
SKOR
170
55
170
55
55
170
175
145
155
185
180
215
235
250
120
90
100
90
140
195
180
215
195
165
35
70
125
125
130
140

RVU
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
5000
20000
10000
10000
20000
10000
5000
5000
20000
20000
20000
20000

JASA
1,700,000
550,000
1,700,000
550,000
550,000
1,700,000
1,750,000
1,450,000
1,550,000
1,850,000
3,600,000
4,300,000
4,700,000
5,000,000
2,400,000
1,800,000
2,000,000
1,800,000
700,000
3,900,000
1,800,000
2,150,000
3,900,000
1,650,000
175,000
350,000
2,500,000
2,500,000
2,600,000
2,800,000

Hematologi Onkologi

80

NO
56
57
58
59
60
61
62
63

NAMA TINDAKAN
BMP Aspirasi
BMP Aspirasi + biopsi
Kemoterapi /siklus
Transfusi komponen darah
Phlebotomi
Infus obat
Injeksi intra tekal
Aferesis

Rhematologi
64 Injeksi intra arkuler +jar lunak
65 Pungsi sendi kecil
66 Pungsi sendi besar

99.7

25
25
25
20
20
20
20
25

45
45
15
15
15
15
15
90

15
15
5
5
15
5
5
5

5
5
5
5
5
5
5
5

10
20
10
15
5
15
5
25

TOTAL
SKOR
100
110
60
60
60
60
50
150

81.92
81.92
81.92

20
25
25

15
45
45

5
15
15

5
5
5

5
10
10

50
100
100

10000
10000
10000

500,000
1,000,000
1,000,000

33.23
33.23+33.24
33.23+33.24
33.23+33.24
31.99
31.99
34.28
34.28
34.24
34.24
89.38

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
45
15

5
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
15
15

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

5
10
10
10
5
10
25
5
5
5
5
5
5
5
5
5
30
5

50
65
65
65
50
55
70
50
50
50
50
50
50
50
50
60
115
60

10000
10000
10000
10000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
10000
10000
10000

500,000
650,000
650,000
650,000
250,000
275,000
350,000
250,000
250,000
250,000
250,000
250,000
250,000
250,000
250,000
600,000
1,150,000
600,000

ICD IX-CM
41.38
41.31
99.25
99.0
38.99

F1

F2.1 F2.2 F3

F4

RVU

JASA

10000
20000
5000
5000
5000
5000
10000
10000

1,000,000
2,200,000
300,000
300,000
300,000
300,000
500,000
1,500,000

Pulmonologi
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

Bronkoskopi
Bronkoskopi + Biopsi
Bronkoskopi + Brushing
Bronkoskopi + Brushing + Foto
TTB
TTB guided USG
Pungsi Pleura
Pungsi Pleura Guided USG
FNAB
Biopsi pleura
Spirometri
FNAB + USG Guided
Mantoux test
USG Paru
Mini WSD
WSD
Torakoskopi
CVC

99.33
88.73
34.04
34.04
34.21

81

NO

NAMA TINDAKAN

85
86
87
88
89
90
91
92
93
94

Inhalasi
Pleurodesis
Terapi oksigen
EBUS
Spirometri + bronkodilator
TTNA
TBNA
Aspirasi pneumothorak
Intubasi dengan fleksibel bronkoskopi
TTNA dan TTB Guided CT

95
96
97
98
99
100
101
102

USG Hepar
fibroscan
Biopsi hepar
Aspirasi abses hepar
Pungsi Ascites Guided USG
Pungsi Ascites
PTBD
MRCP

103
104
105
106

Skin Prick tes


Patch tes
Provokasi oral tes
Provokasi obat suntik

107
108
109
110
111
112

EKG
Treadmill (pendampingan)
Treadmill (intepretasi)
Treadmill (pendampingan + intepretasi)
Holter reading
Echocardiografi dasar

ICD IX-CM
34.6

89.37

33.32
33.79

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

45
45
15
45
15
15
15
15
15
15

15
15
5
45
5
5
5
5
5
5

5
5
5
15
5
5
5
5
5
5

5
5
5
35
5
5
10
5
5
5

TOTAL
SKOR
90
90
50
160
50
50
55
50
50
50

25
25
25
25
25
25
25
25

15
45
45
45
15
15
90
90

5
5
15
15
5
5
45
5

5
5
15
15
5
5
15
5

5
30
20
25
5
5
40
25

55
110
120
125
55
55
215
150

10000
10000
10000
10000
10000
10000
20000
20000

550,000
1,100,000
1,200,000
1,250,000
550,000
550,000
4,300,000
3,000,000

20
20
20
25

15
15
15
45

5
5
5
5

5
5
5
5

5
5
10
20

50
50
55
100

5000
5000
5000
5000

250,000
250,000
275,000
500,000

20
25
25
25
25
25

15
45
45
45
45
45

5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5

5
10
5
5
20
20

50
90
85
85
100
100

5000
5000
5000
5000
5000
5000

250,000
450,000
425,000
425,000
500,000
500,000

F1

F2.1 F2.2 F3

F4

RVU

JASA

10000
10000
5000
10000
5000
10000
10000
10000
10000
10000

900,000
900,000
250,000
1,600,000
250,000
500,000
550,000
500,000
500,000
500,000

Hepatologi
88.74
50.1
50.0
54.91+88.74
54.91

Alergi Imunologi

Kardiologi
89.52
89.41
89.41
89.41
89.50
88.72

82

NO

NAMA TINDAKAN

113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137

Echocardiografi kompleks
Dobutamin stress echo
Doppler Carotis
Doppler vaskular tungkai (1)
Doppler vaskular tungkai (2)
CT angiografi
MRI Cardiac
Calcium Score
Corangiografi diagnosis
Arteriografi / venografi
PTCA lesi sederhana
(14 stent)
PTCA lesi kompleks
( > 4 stent)
PTCA CTO
Kateterisasi rongga jantung
Biopsi jaringan jantung
EP study diagnostik
EP study + Ablasi sederhana
EP study + Ablasi kompleks
(3D mapping)
PTMV
TAVI
ASD/VSD occluder
LAA occluder

138
139
140
141
142

Hemodialisis
Biopsi ginjal
USG Ginjal
CDL temporary
CDL semipermanen

ICD IX-CM
88.72
88.71
88.77
88.77
88.92

88.40/88.60
0.66
00.45/00.46/00.47
0.66
0.48
0.66
37.25

35.71/35.72

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

45
45
45
45
45
45
45
45
90
90

5
5
5
5
5
5
5
5
15
15

5
5
5
5
5
5
5
5
15
15

40
5
5
20
40
20
10
20
5
5

TOTAL
SKOR
120
85
85
100
120
100
90
100
150
150

25

90

45

45

75

280

20000

5,600,000

25

90

45

45

75

280

20000

5,600,000

25
25
25
25
25

90
90
90
90
90

15
15
45
45
45

15
15
45
45
90

5
5
20
45
125

150
150
225
250
375

20000
20000
20000
20000
20000

3,000,000
3,000,000
4,500,000
5,000,000
7,500,000

25
25
25
25

90
90
90
90

45
45
45
45

90
90
90
90

25
100
25
25

275
350
275
275

20000
20000
20000
20000

5,500,000
7,000,000
5,500,000
5,500,000

5
25
25
25
25

5
45
45
15
45

5
15
5
5
15

5
5
5
5
5

10
10
5
5

30
100
85
55
90

5000
10000
5000
10000
10000

150,000
1,000,000
425,000
550,000
900,000

F1

F2.1 F2.2 F3

F4

RVU

JASA

5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
20000
20000

600,000
425,000
425,000
500,000
600,000
500,000
450,000
500,000
3,000,000
3,000,000

Ginjal Hipertensi
39.95
55.23/55.24
88.75

83

NO
143
144
145
146
147
148

NAMA TINDAKAN
Peritoneal Dialisa Transfer set
Peritoneal Dialisa PET set
ABPM
Pungsi Kista Ginjal
Transplantasi
HD SLED

ICD IX-CM

55.6

F1
25
25
25
25
25
5

F2.1 F2.2 F3
45 15
5
45 15
5
45 15
5
45 15
5
180 180 180
5
5
5

TOTAL
SKOR
90
90
90
5
95
1435
2000
40
60
F4

RVU
10000
10000
10000
10000
20000
5000

JASA
900,000
900,000
900,000
950,000
40,000,000
300,000

84

TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

NAMA TINDAKAN
Konsultasi awal pasien baru 10 menit
Konsultasi awal pasien baru 20 - 30 menit
Konsultasi awal pasien baru 45 menit
Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi 5 menit
Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi 10 -15 menit
Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi 25 menit
EKG resting
Treadmill Test
Ambullatory Holter Monitoring
Ambullatory Blood Pressure Monitoring
2D Echocardiography elektif Dewasa
Dupplex Sonografi Vaskular : arteri extrimitas, a. Renalis, a. Carotis
Trans-cranial Doppler
Flow Mediated Dilation (FMD)
Ankle-brakial Index/ Ankle pressure / Toe Pressure
Laser Fluximetri (TCPO2)
Contrast Echo
Echocardiografi TTE neonatus - anak
Echocardiografi TTE 2D RV fungsi TDI, Strain, Speckle Tracking
Echocardiografi TTE 2D penilaian khusus :
intervensi non bedah/bedah, CRT
Echocardiografi TTE 2D intraprosedural intervensi non bedah
Echocardiografi TEE 2D diagnostik tanpa anestesi umum
Echocardiografi TEE 3D diagnostik tanpa anestesi umum
Thalium scanning
Lung Perfusion Scanning
MSCT Koroner / Aorta/arteri perifer

88.72
88.72
88.72

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

45
45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
90
90
90
90

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
5

5
5
5
5
5
5
5
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

5
5
10
5
5
5
5
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
15

TOTAL
SKOR
80
80
85
80
80
80
50
95
85
85
85
85
85
85
85
130
130
140
135

88.72

20

90

10

130

10000

600,000

88.72
88.72
88.72
89.44

20
20
20
20
20
20

90
90
90
90
90
90

5
15
15
5
5
5

15
15
15
15
5
5

10
10
10
10
10
10

140
150
150
140
130
130

10000
10000
10000
10000
10000
10000

600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000

ICD IX-CM

89.52
89.41
89.50
89.61
88.72
88.77

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

RVU

JASA

2000
2000
2000
2000
2000
2000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
10000
10000
10000

100,000
200,000
300,000
100,000
200,000
300,000
50,000
400,000
400,000
400,000
400,000
400,000
400,000
400,000
400,000
400,000
600,000
600,000
600,000

85

NO
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57

NAMA TINDAKAN
MSCT Kongenital bayi/anak
MRI/MRA
Echocardiografi Stress / Dobutamin stress
Echocardiografi TEE 2D durante operasi/intervensi perkutan
Echocardiografi TEE 2D diagnostik dengan anestesi umum
Echocardiografi TEE 2D durante intervensi non bedah / bedah
Echocardiografi TEE 3D echo intraprosedural intervensi non bedah
Echocardiografi TEE 3D echo intraprosedural intervensi bedah
Echocardiografi Epicardial 2D durante bedah
Echocardiografi Fetal
MRI/MRA Kongenital bayi/anak
Arteri Ekstremitas / Renalis / pembuluh darah lain/ Aorta (aortografi)
Arteri Ekstra Kranial ( 4 vessel study) / Visceralis
Venografi
Catheter-directed thrombolysis (DVT)
Thrombectomy Vena / arteri
Percutaneous Intra Arterial Trombolisis (PIAT)
Percutaneous Tranluminal Angioplasty (PTA)
PTA dengan Stenting / dengan Debulking Device
Percutaneous thrombosuction
Percutaneous thrombosuction + PTA
Percutaneous thrombosuction + PTA + Stenting
TEVAR / EVAR + Fenestrasi
TEVAR via arteriotomi
TEVAR / EVAR + Fenestrasi via arteriotomi
TEVAR / EVAR dengan Panthalon/limb extensin via arteriotomi
Vena Cava Filter Implantation
Sclerotherapy Laser External
Sclerotherapy Laser Endovenous
Embolisasi/coiling Fistula
Stem Cell Delivery pada limb/extremity ischemia

ICD IX-CM
88.92
88.72
88.72
88.72
88.72
88.72
88.72
88.72
88.92
88.4
88.6
38
0.66
0.66

39.92
39.92
39.53

F1
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

F2.1 F2.2
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90

15
5
5
90
90
90
90
90
90
5
90
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

F3

F4

5
5
15
15
15
15
15
15
15
5
15
5
5
5
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

10
10
15
20
10
20
20
20
10
20
20
10
10
10
20
20
20
20
20
20
30
30
100
100
100
100
30
30
30
20
20

TOTAL
SKOR
140
130
145
235
225
235
235
235
225
140
235
140
140
140
160
160
160
160
160
160
170
170
240
240
240
240
170
170
170
160
160

RVU
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
15000
15000
15000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000

JASA
650,000
600,000
800,000
800,000
800,000
800,000
800,000
800,000
800,000
800,000
800,000
2,750,000
3,250,000
2,750,000
3,500,000
3,500,000
3,500,000
4,000,000
4,500,000
5,000,000
4,500,000
5,000,000
4,500,000
5,000,000
5,000,000
5,000,000
4,500,000
3,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000

86

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88

Laser Endovenous Sclerotherapy + phlebectomy


Ascending Aortic Repair/elephant trunk + TEVAR
Debranching procedure + TEVAR
Angiografi koroner
Penyadapan Jantung kanan dan kiri
Functional Flow Reserve (FFR)
IVUS
Biopsi miokard
PCI 1 vessel
PCI 2 vessel / Primary PCI / coilling FISTULA Koroner
PCI > 3 vessel / CTO / Left Main
PCI dengan Rotablator
BMV
Non surgical valve implantation
Tilt Table Test
EPSL
Alcohol Septal Ablation
LAA Closure
Temporary Pace Maker
Ablasi
PPM Single Chamber
PPM Dual Chamber
CRT/CRTD
ICD
Penyadapan sederhana
Penyadapan semi kompleks (on ventilator pro O2 test)
Penyadapan kompleks (neonatus, ventilator, cito, bius umum, PJB kompleks)
Ballon Atrial Septostomy (BAS)
Oklusi PDA/MAPCA/FISTULA dengan Amplatzer, Coil, PFM, ADO2
Ballon Pulmonal Valvuloplasty (BPV)
STENTING PDA/ a. Pulmonalis/a.Renalis

39.92

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

180
180
180
45
45
90
90
90
90
90
90
90
90
90
45
90
90
90
45
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90

180
180
180
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
45
15
15
15
15
15
15
15
90
15
15
15

100
100
100
10
20
5
5
10
10
10
30
20
15
20
20
10
20
20
10
120
15
15
15
15
20
30
30
20
20
20
30

88.5

37.25
36.06
36.06
36.06
36.06
35.2

37.78
37.81
37.83
0.51

35,41
35,96

90
90
90
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
5
15
90
90
15
15
15
15
15
15
15
90
90
90
90
90
90

TOTAL
SKOR
570
570
570
105
115
145
145
150
150
150
170
160
155
160
105
150
235
235
105
290
155
155
155
155
160
245
245
310
235
235
245

RVU
20000
20000
20000
15000
15000
10000
15000
15000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
10000
15000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
15000
15000
15000
20000
20000
20000
20000

JASA
6,000,000
6,500,000
6,500,000
2,750,000
3,500,000
500,000
2,000,000
2,000,000
4,000,000
4,500,000
5,000,000
5,500,000
5,000,000
6,500,000
1,500,000
4,000,000
5,000,000
5,000,000
2,000,000
8,000,000
3,500,000
4,000,000
6,000,000
4,500,000
3,500,000
4,000,000
4,500,000
3,500,000
4,500,000
4,500,000
5,000,000

87

NO

NAMA TINDAKAN

89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103

Oklusi ASD dengan Amplatzer, Lifetech


Radiofrequency Ablation Pulmonal
Ballon Aorta Valvuloplasty (BAV)
Co arctatio Ballon + Stenting
Oklusi VSD denganAmplatzer, NIT, Lifetech
Pulmonary Valve Replacement perkutan
Hybrid Procedure pada Peny Jantung Kongenital
Central venous Line
Intubasi Emeregency
Intravenous Trombolitik
CPR
Pemasangan IABP
Perikardiosintesis (pericardial tapping)
6 Minute Walk Test
Rehabilitasi Fase I, II, III perminggu

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

35.71

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

90
90
90
90
90
90
180
45
15
45
15
45
45
45
45

35.72

96.04
99.10

37.0

90
90
90
90
90
90
90
15
90
5
90
15
15
5
5

TOTAL
SKOR
15 30
245
90 30
320
15 30
245
15 30
245
15 30
245
45 30
275
90 100 480
15 10
105
180 10
315
15 15
100
180 10
315
90 10
180
15 10
105
15 5
90
15 20
105
F3

F4

RVU
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
10000
10000
10000
10000
15000
15000
10000
10000

JASA
5,000,000
6,000,000
5,500,000
5,500,000
5,500,000
6,500,000
7,000,000
1,500,000
1,500,000
2,000,000
2,500,000
2,500,000
2,500,000
600,000
600,000

88

TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS ANAK

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

1 Konsultasi ICU Non Emergensi (Pertama Kali)


2 Konsultasi ICU Emergensi (Pertama Kali)
3 Konsultasi ICU Perhari (Follow Up)
Pasien Kritis dengan 3 atau Lebih Gagal Organ (Sofa Score > 15/ Pelod
4
Score>20) (Per Hari)
Pasien Kritis dengan 1 atau 2 Gagal Organ (Sofa Score 6 - 15/ Pelod Score 15 5
20) (Per Hari)
Pasien Kritis dengan Potensi Gagal Organ (Sofa Score < 6/ Pelod Score < 15)
6
(Per Hari)
7 Continous Renal Replacement Therapy (CRRT)/ Plasmapheresis (Per Hari)
99.71
Inotropes/ Cardiac Output Study and Management (Termasuk Uscom/ Echo
8
88.72
oleh Intensivist) (Per hari)
9 Intracranial Pressure Monitor (Per Hari)
10 Intra-Aortic Ballon Pump (IABP) (Per Hari)
97.44
11 Sedation/ Paralysis/ Analgesia (Per Hari)
12 Total Paranteral Nutrition (TPN) (Per Hari)
99.15
Ventilator termasuk Recruitment, CPAP, HFO)
93.90
13 Brochoscopy
33.22
14 Cardiopulmonary Resuccitation (Termasuk Intubasi)
99.60 + 96.04
15 Central Venous Pressure/ Dialysis Catheter Insertion/ Jugular/ PICC
38.93
16 Central Venous Pressure/ Dyalisis Catheter Insertion/ Jugular with USG/ PICCO
39.93
17 Chest Tube Insertion/ Pleural Puncture
34.04
18 Intubasi atau Ekstubasi Pipa Endotrakeal
96.04
19 Double Lumen Tube Intubation
20 IABP - Insertion and Removal
97.44
21 Intra-Arterial Line Insertion
22 Intracranial Pressure Monitor Inserrtion

20
20
20

45
45
45

15
15
5

15
45
5

TOTAL
SKOR
5
100
10
135
5
80

20

90

45

15

20

20

90

15

15

20

90

15

20

90

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

RVU

JASA

5,000
5,000
5,000

500,000
675,000
400,000

190

5,000

950,000

145

5,000

725,000

135

5,000

675,000

45

15

40

210

5,000

1,050,000

90

45

15

15

185

5,000

925,000

45
90
45
15
45
90
15
15
15
15
15
90
90
45
45

45

15

15

45
15
5
15
45
45
5
5
15
15
15
90
15
45

50
5
5
5
20
20
10
20
10
5
30
30
20
20

140
250
130
60
130
220
145
95
105
105
100
200
275
145
175

5,000

45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

10,000
10,000
5,000
10,000
10,000
10,000
20,000
20,000
20,000
10,000
10,000
20,000
10,000
20,000

700,000
2,500,000

1,300,000
300,000
1,300,000
2,200,000
1,450,000
1,900,000
2,100,000
2,100,000
1,000,000
2,000,000
5,500,000
1,450,000
3,500,000

89

NO
23
24
25
26
27
28

NAMA TINDAKAN
Pulmonary Artery Catheter Insertion/ PICCO Catheter Insertion
Transvenous Pacing Wire Insertion
Exchange Transfusion
Intraosseus Access
Lumbar Puncture
Head Ultrasound (Neonatas)

ICD IX-CM

99.01
3.31
88.71

F1
20
20
20
20
20
20

F2.1 F2.2
90
90
90
15
15
45

45
90
15
5
5
5

F3
45
45
15
5
5
5

F4
20
40
30
5
5
5

TOTAL
RVU
SKOR
220 20,000
285 20,000
170 10,000
50 5,000
50 5,000
80 5,000

JASA
4,400,000
5,700,000
1,700,000
250,000
250,000
400,000

90

TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS SARAF (NEUROLOGI)

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

NAMA TINDAKAN
Pemeriksaan Klinis Neurologi umum
Cerebral DSA
Spinal DSA
IV Trombolisis
IA Thrombolisis
Thrombektomi
Stent Karotis
Stent Vertebralis
Stent Intrakranial
Embolisasi
Coiling
Lumbal Punksi
Blok Epidural
EEG
Long term monitoring EEG
NCV
EMG
NCV + EMG
Evoked Potential
PSG
IOM
sTMS (diagnostik)
rTMS (terapeutik)
Fungsi luhur diagnostik
Fungsi luhur terapeutik
Neurorestorasi (neurofasilitasi)
Neurorestorasi (diagnostik)

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

89.13

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

45
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
90
90
90
90
90
90
90
90
90
180
90
90
90
5
5
90

5
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

99.10
99.10
38.00
0.45
0.45
0.45
39.79
39.79
3.31
3.91
84.19
89.19
93.08
93.08
95.23

5
45
45
5
5
90
90
90
180
180
180
15
15
5
5
5
5
5
5
5
90
5
5
5
5
5
5

TOTAL
SKOR
5
80
10
300
10
300
5
255
5
255
20
355
15
350
15
350
25
250
25
450
25
450
5
145
5
145
10
130
160
280
10
130
10
130
20
140
10
130
160
280
160
455
10
130
10
130
10
130
10
45
10
45
10
130
F4

RVU
2000
20000
20000
15000
15000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
5000
10000
5000
10000
5000
5000
5000
10000
10000
20000
5000
2000
5000
2000
2000
5000

JASA
160,000
6,000,000
6,000,000
3,825,000
3,825,000
7,100,000
7,000,000
7,000,000
5,000,000
9,000,000
9,000,000
725,000
1,450,000
650,000
2,800,000
650,000
650,000
700,000
1,300,000
2,800,000
9,100,000
650,000
260,000
650,000
90,000
90,000
650,000

91

NO
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58

NAMA TINDAKAN
NO/NOT diagnostik
Funduskopi
TCD
TCD Buble Contrast
Dupplex Perifer
Carotid Dopler
USG Pembuluh darah
USG Neuromuscular
Trigger Point Manual
Trigger Point USG
Intraartikuler 1 Manual
Intraartikuler 1 USG
Intraartikuler 2 Manual
Intraartikuler 2 USG
Carpal Tunnel Syndrome Manual
Carpal Tunnel Syndrome USG
De Quervain Syndrome Manual
De Quervain Syndrome USG
Guyon Syndrome Manual
Guyon Syndrome USG
Tennis Elbow Manual
Tennis Elbow USG
Golfer Elbow Manual
Golfer Elbow USG
Tendinitis Bicipitalis Manual
Tendinitis Bicipitalis USG
Impingement USG
Supra Scapular USG
Supra Scapular C ARM
Gleno-Humeral USG
Gleno-Humeral C ARM

ICD IX-CM
16.21

88.71
88.77
88.79

4.43

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90

5
5
5
5
5
5
5
5
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

10
5
10
10
10
10
5
5
5
10
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
5
10

5
5
5
5
5
5
5
5
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

TOTAL
SKOR
130
125
130
130
130
130
125
125
145
150
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
150
145
150

RVU
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
2000
5000
2000
5000
2000
5000
2000
5000
2000
5000
2000
5000
2000
5000
2000
5000
2000
5000
5000
5000
10000
5000
10000

JASA
650,000
625,000
650,000
650,000
650,000
650,000
625,000
625,000
290,000
750,000
290,000
725,000
290,000
725,000
290,000
725,000
290,000
725,000
290,000
725,000
290,000
725,000
290,000
725,000
290,000
725,000
725,000
725,000
1,500,000
725,000
1,500,000

92

NO
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA TINDAKAN
Acromio-Clavicular Joint USG
Acromio-Clavicular Joint C ARM
Teres mayor manual
Teres mayor USG
PRPP Injection manual
PRPP Injection USG
PRPP Injection C ARM
Radiofrekwensi manual
Radiofrekwensi USG
Radiofrekwensi C ARM
Fluid Collection Aspiration manual
Fluid Collection Aspiration USG
Injeksi Botox manual
Injeksi Botox USG
Trigger Finger manual
Trigger Finger USG
Fascitis Plantaris manual
Fascitis Plantaris USG
Tarsal Tunnel Syndrome manual
Tarsal Tunnel Syndrome USG
Peroneal Entrapment manual
Peroneal Entrapment USG
Tibial Entrapment manual
Tibial Entrapment USG
Tendinitis Patella manual
Tendinitis Patella USG
Tendinitis Patella C ARM
Popliteal Entrapment manual
Popliteal Entrapment USG
Bakers Cyst manual
Bakers Cyst USG

ICD IX-CM

82.01

4.44

83.39

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

5
10
5
5
5
10
15
5
5
10
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
5
5
5
5

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

TOTAL
SKOR
145
150
145
145
145
150
155
145
145
150
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
150
145
145
145
145

RVU
5000
10000
2000
5000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
10000
15000
10000
15000
10000
15000
10000
15000
10000
15000
10000
15000
10000
15000
10000
15000
20000
10000
15000
10000
15000

JASA
725,000
1,500,000
290,000
725,000
2,900,000
3,000,000
3,100,000
2,900,000
2,900,000
3,000,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
3,000,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000

93

NO
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120

NAMA TINDAKAN
Femoral Entrapment manual
Femoral Entrapment USG
Piriformis Syndrome USG
Piriformis Syndrome C ARM
Sacroiliac Joint Dysfunction USG
Sacroiliac Joint Dysfunction C ARM
Thorakal Facet Joint Injection USG
Thorakal Facet Joint Injection C ARM
Thorakal Median Branch Injection USG
Thorakal Median Branch Injection C ARM
Thorakal Transforaminal Injection USG
Thorakal Transforaminal Injection C ARM
Thorakal Interlaminar Injection manual
Thorakal Interlaminar Injection USG
Thorakal Interlaminar Injection C ARM
PRPP Injection thorakal USG
PRPP Injection thorakalC ARM
Radiofrekwensi thorakal USG
Radiofrekwensi thorakal C ARM
Neuromodulasi thorakal
Lumbar Facet Joint Injection USG
Lumbar Facet Joint Injection C ARM
Lumbar Median Branch Injection USG
Lumbar Median Branch Injection C ARM
Lumbar Transforaminal Injection USG
Lumbar Transforaminal Injection C ARM
Lumbar Interlaminar Injection manual
Lumbar Interlaminar Injection USG
Lumbar Interlaminar Injection CARM
Lumbar Intradiscal Injection USG
Lumbar Intradiscal Injection C ARM

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

5
5
5
10
5
10
5
10
5
10
5
10
5
5
10
10
15
15
20
20
5
10
10
10
5
10
5
5
10
5
10

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

TOTAL
SKOR
145
145
145
150
145
150
145
150
145
150
145
150
145
145
150
150
155
155
160
160
145
150
150
150
145
150
145
145
150
145
150

RVU
10000
15000
15000
20000
15000
20000
15000
20000
15000
20000
15000
20000
10000
15000
20000
15000
20000
15000
20000
20000
15000
20000
15000
20000
15000
20000
10000
15000
20000
15000
20000

JASA
1,450,000
2,175,000
2,175,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
1,450,000
2,175,000
3,000,000
2,250,000
3,100,000
2,325,000
3,200,000
3,200,000
2,175,000
3,000,000
2,250,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
1,450,000
2,175,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000

94

NO
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146

NAMA TINDAKAN
Lumbar Sympathetic Injection USG
Lumbar Sympathetic Injection C ARM
Sacral Transforaminal Injection USG
Sacral Transforaminal Injection C ARM
Sacral Epidural Injection manual
Sacral Epidural Injection USG
Sacral Epidural Injection C ARM
Sacral Adhesiolysis C ARM
Kyphoplasty C ARM
Radiofrekwens ilumbosacral USG
Radiofrekwensi lumbosacral C ARM
Neuromodulasi lumbosacral C ARM
Servikal Facet Joint Injection USG
Servikal Facet Joint Injection C ARM
Servikal Median Branch Injection USG
Servikal Median Branch Injection C ARM
Servikal Interlaminar Injection USG
Servikal Interlaminar Injection C ARM
Servikal Sympathetic Injection manual
Servikal Sympathetic Injection USG
Servikal Sympathetic Injection C ARM
PRPP Injectionservikal USG
PRPP Injection servikal C ARM
Radiofrekwensiservikal USG
Radiofrekwensi servikal C ARM
Neuromodulasi servikal

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

5
10
5
10
5
5
10
10
10
10
15
20
10
15
10
15
10
15
5
10
15
10
15
10
15
20

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

TOTAL
SKOR
145
150
145
150
145
145
150
150
150
150
155
160
150
155
150
155
150
155
145
150
155
150
155
150
155
160

RVU
15000
20000
15000
20000
10000
15000
20000
20000
20000
15000
20000
20000
15000
20000
15000
20000
15000
20000
10000
15000
20000
15000
20000
15000
20000
20000

JASA
2,175,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
1,450,000
2,175,000
3,000,000
3,000,000
3,000,000
2,250,000
3,100,000
3,200,000
2,250,000
3,100,000
2,250,000
3,100,000
2,250,000
3,100,000
1,450,000
2,250,000
3,100,000
2,250,000
3,100,000
2,250,000
3,100,000
3,200,000

95

TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

NAMA TINDAKAN
Konsultasi
Bedah Skapel I
Bedah Skapel II
Bedah Skapel III
skin graft 1
skin graft 2
skin flap 1
skin flap 2
Bedah Listrik I
Bedah Listrik II
Bedah Listrik III
Steroid Intralesi I
Steroid Intralesi II
Steroid Intralesi III
Angkat jahitan / Ganti verban
Nitrogen cair I
Nitrogen cair II
Nitrogen cair III
Ekstrasi komedo I
Ekstrasi komedo II
Ekstrasi komedo III
Subsicion I (1- 2 lesi)
Subsicion II (3-5 lesi)
Subsicion III (6-8 lesi)
Cantharidin I (< 5 lesi)
Cantharidin II (> 5 lesi)
Enukleasi moluskum I (1 - 5 Lesi)

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3

F4

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
10
10
10
5
25
25
25
10
10
10
25
25
25
25
25
25

5
10
15
20
10
20
10
20
5
10
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
15
5
5
5

45
45
45
45
90
90
90
90
45
45
45
15
15
15
5
45
45
45
15
15
15
45
45
45
45
45
45

5
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

TOTAL
SKOR
95
140
145
150
185
195
185
195
135
140
145
50
50
50
35
95
95
95
50
50
50
95
100
105
95
95
95

RVU

JASA

2000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
10000
10000
10000
5000
5000
5000
5000
10000
10000
10000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000

190,000
2,800,000
2,900,000
3,000,000
3,700,000
3,900,000
3,700,000
3,900,000
1,350,000
1,400,000
1,450,000
250,000
250,000
250,000
175,000
950,000
950,000
950,000
250,000
250,000
250,000
475,000
500,000
525,000
475,000
475,000
475,000

96

NO
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58

NAMA TINDAKAN
Enukleasi moluskum II (> 5 lesi)
Uji tusuk Standar
Uji tusuk obat
Uji tempel Standar
Uji tempel obat
Uji penisilin
Uji Provokasi obat
Uji Serum autolog
UV Localized I
UV Whole body II
Peeling Wajah ( AHA , TCA )
Peeling wajah & Leher ( AHA, TCA )
Laser CO2 1
Laser CO2 II
Laser CO2 III
Injeksi Filler I ( 1 syringe)
Injeksi Filler II (2 syringe)
Injeksi Botox I (< 50 unit)
Injeksi Botox II (> 50 unit)
Pengambilan spesimen kerokan kulit + Woods lamp
Pemeriksaan spesimen pus untuk Gram
Pengambilan spesimen kerokan kulit utk KOH /kultur
Clamidia quick strip
Peniskopi
Insisi Abses
Podopilin 25 % I (1 - 5 Lesi)
Podopilin 25 % II (> 5 Lesi)
Pengambilan Spesimen Duh Pria
Pengambilan Spesimen Duh Wanita tanpa spekulum
Pengambilan Spesimen Duh Wanita dengan spekulum
Pemeriksaan Ph Vagina

ICD IX-CM

86.11
91.61
86.11

86.04

70.29

F1 F2.1 F2.2 F3

F4

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
10
10
10
10
25
10
25
25
10
10
10
10

10
10
10
20
20
20
20
10
5
5
10
10
5
10
15
5
10
5
10
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
15
45
15
45
45
15
15
15
15

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

TOTAL
SKOR
100
130
130
140
140
140
140
130
125
125
130
130
135
140
145
125
130
125
130
50
50
50
50
95
50
95
95
50
50
50
50

RVU

JASA

5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
10000
10000
10000
15000
15000
15000
15000
5000
5000
5000
5000
5000
10000
5000
5000
5000
5000
5000
5000

500,000
650,000
650,000
700,000
700,000
700,000
700,000
650,000
625,000
625,000
650,000
650,000
1,350,000
1,400,000
1,450,000
1,875,000
1,950,000
1,875,000
1,950,000
250,000
250,000
250,000
250,000
475,000
500,000
475,000
475,000
250,000
250,000
250,000
250,000

97

NO
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79

NAMA TINDAKAN
Tes amin
Tes Asam asetat
Biopsi I
Biopsi II
Biopsi III
Laser V Beam I (< 50)
Laser V Beam II (< 51-100)
Laser V Beam III (>100-120)
Laser NDYag I (1/4 wajah)
Laser NDYag II (1/2 wajah)
Laser NDYag III
Miniliposuction perut (satu sisi)
Miniliposuction paha (satu sisi)
Miniliposuction lengan atas (satu sisi)
Miniliposuction punggung (satu sisi)
Fat Transfer
Perawatan Ulkus I (1-5 lesi)
Perawatan Ulkus II (5 lesi)
debridement
face lift I (1/3 atas) (satu sisi)
face lift II (2/3 atas) (satu sisi)

ICD IX-CM
70.29
86.11
86.11
86.11
86.3
86.3
86.3

86.83
86.83
86.83
86.83

86.28
86.82
86.82

F1 F2.1 F2.2 F3

F4

10
10
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
10
10
10
25
25

5
5
5
10
15
5
10
15
5
10
15
60
60
40
60
10
5
10
10
20
40

15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
90
90
90
90
90
15
15
15
90
90

5
5
15
15
15
15
15
15
15
15
15
45
45
45
45
15
5
5
15
45
45

15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
45
45
45

TOTAL
SKOR
50
50
135
140
145
135
140
145
135
140
145
265
265
245
265
185
50
55
95
225
245

RVU

JASA

5000
5000
20000
20000
20000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
20000
20000
20000
20000
20000
10000
10000
10000
20000
20000

250,000
250,000
2,700,000
2,800,000
2,900,000
1,350,000
1,400,000
1,450,000
1,350,000
1,400,000
1,450,000
5,300,000
5,300,000
4,900,000
5,300,000
3,700,000
500,000
550,000
950,000
4,500,000
4,900,000

Catatan : Miniliposuction dan Face lift menggunakan anestesi tumesent

98

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

NO

NAMA TINDAKAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Konsul Dokter Spesialis Jiwa (Psikiatri)


Pelayanan Medik Jiwa Ringan
Pelayanan Medik Jiwa Sedang
Pelayanan Medik Jiwa Rumit
Assesment Psikologi Sederhana
Pemeriksaan test IQ
Tes Proyeksi Kepribadian
Paket Pemeriksaan KESWAR
TKMI Remaja
Psikoterapi
Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI) (Per
Hari)
Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI)
Psikoterapi Keluarga Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI)
Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental
Organik (GMO) (Per Hari)
Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental
Organik (GMO) (Per Hari)
Psikoterapi Keluarga pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental
Organik (GMO)
Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Bangsal Reguler/ Maintenance/
Tenang (Per Hari)
Visume Et Repertum Psychiatricum (Av Los 14 Hari) (Per Paket)
Akomodasi Pelayanan Rawat Inap (T.C) - (Per Hari)
Detoxifikasi (Per Paket)
Intoxifikasi (Per Paket)
Eval. Psikologi/ Seleksi ke Rehabilitasi &/ Rawat Lanjutan

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

94.3

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

45
45
45
90
45
45
45
45
45
45

5
5
5
15
5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

20
30
40
40
5
20
20
20
20
10

TOTAL
SKOR
75
85
95
150
60
75
75
75
75
65

94.12

20

45

15

20

94.3
94.42

20
20

45
45

5
5

15
15

94.12

20

45

94.3

20

45

94.42

20

94.12

94.6
94.6
94.19

ICD IX-CM
94.19
94.19
94.19
94.01
94.02

RVU

JASA

2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000

150,000
170,000
190,000
300,000
120,000
150,000
150,000
150,000
150,000
130,000

85

2000

170,000

15
15

80
80

2000
2000

160,000
160,000

10

15

75

2000

150,000

15

15

80

2000

160,000

45

15

15

80

2000

160,000

20

45

15

10

75

2000

150,000

20
20
20
20
20

90
45
90
90
45

15
5
5
5
5

5 480
5 20
15 10
15 20
5 20

590
75
120
130
75

2000
2000
2000
2000
2000

1,180,000
150,000
240,000
260,000
150,000

99

ac

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
23
24
25
26
27

NAMA TINDAKAN
Eval. Psikologi Sederhana
Eval. Psikologi Sedang
Eval. Psikologi Canggih
Psikoterapi Lengkap
Psikoterapi Singkat

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

94.19
94.19
94.19
94.3
94.3

20
20
20
20
20

45
45
45
45
45

5
5
5
5
5

20
25
30
20
10

5
5
15
15
15

TOTAL
SKOR
75
80
95
85
75

RVU
2000
2000
2000
2000
2000

JASA
150,000
160,000
190,000
170,000
150,000

100

ac

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu
ac

TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS ONKOLOGI RADIASI

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

NAMA TINDAKAN
Clinical Assessment /FU
Paket Konsultasi pasien kontrol selama radiasi (5-6 kali)
Simulator
CT Simulator (Kontras)
CT Simulator (Non Kontras)
Treatment planning system 2D
Treatment planning system 3D
Treatment planning system kompleks (IMRT)
Treatment planning system Stereotactic
Treatment Planning System Brakhiterapi 2D
Treatment Planning System Brakhiterapi 3D
Radioterapi konvensional 2 & 2.5 D
Radioterapi 3D Conformal
Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT)
Stereotactic Radiotherapy
Stereotactic Radiosurgery
Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT)
Brakhiterapi Ovoid
Brakhiterapi Silinder
Brakhiterapi Plesio
Brakhiterapi Mould
Brakhiterapi intrakaviter ginekologi lengkap
Brakhiterapi intrakaviter nasofaring
Brakhiterapi interstisial payudara
Brakhiterapi interstisial Intra Operatif
Brakhiterapi Interstisial head/neck
Brakhiterapi interstisial implantasi lainnya

ICD IX-CM
V58.0

(92.23 Radioisotopic
teleradiotherapy,
92.24 Teleradiotherapy
using photons,
92.3 Stereotactic
radiosurgery)

(92.27 Implantation or
insertion of radioactive
elements)

F1

F2.1 F2.2

25 45
5
25 45
5
25 45
5
25 45
5
25 45
5
25 45
5
25 45
5
25 90
15
25 270 15
25 45
5
25 112.5 15
25 45
5
25 45
5
25 45
5
25 90
5
25 270 45
25 90
5
25 45
15
25 45
15
25 45
15
25 45
15
25 56.25 15
25 90
15
25 90
45
25 90
45
25 113 15
25 90
45

F3

F4

15
15
15
15
15
15
15
15
45
45
45
15
15
15
15
90
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

10
5
5
5
5
10
20
80
60
30
60
5
5
5
10
60
10
15
15
15
15
20
20
10
15
20
20

TOTAL
SKOR
100
95
95
95
95
100
110
225
415
150
258
95
95
95
145
490
145
145
145
145
145
161.25
195
215
220
217.5
225

RVU
5000
5000
5000
5000
5000
10000
10000
10000
10000
20000
20000
5000
5000
10000
10000
20000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
20000
20000
20000
20000

JASA
500,000
475,000
475,000
475,000
475,000
1,000,000
1,100,000
2,250,000
4,150,000
3,000,000
5,150,000
475,000
475,000
950,000
1,450,000
9,800,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,612,500
1,950,000
4,300,000
4,400,000
4,350,000
4,500,000

101

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

28
29
30
31

N
O

NO

NAMA TINDAKAN
3D Brakiterapi
Imobilisasi dengan stereotactic G-Frame, bodyfix & Headfix
Imobilisasi dengan thermoplastic mask & Hybrid Mask
Pengukuran paparan radiasi

y
bu

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

93.59 Other
immobilization, pressure,

25
25
25
25

135
113
45
45

45
45
15
15

40
10
5
20

45
45
5
5

TOTAL
SKOR
290
237.5
95
110

RVU
20000
20000
5000
10000

ac

JASA
5,800,000
4,750,000
475,000
1,100,000

102

.c

tr

om

to
k
lic

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

om

to

bu

(92.27 Implantation or
insertion of radioactive
elements)

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu
ac

TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN NUKLIR

NO

NAMA TINDAKAN

A. KONSULTASI
1 DOKTER SPESIALIS
2 DOKTER SUBSPESIALIS
B. DIAGNOSTIK IN-VIVO
PLANAR STATIK
3 SIDIK TESTIS
4 THYROID SCANNING /SIDIK TIROID
5 PLANAR SERIAL + PERASAT
6 VENTILASI PARU
7 SLN / Sentinel nodus limfatikus
8 LIMFOSKINTIGRAFI
9 FLEBOGRAFI
PLANAR SERIAL ONE DAY
10 DAKRIOSISTOGRAFI
11 DETEKSI DIVERTIKULUM MECKEL
12 VENOGRAFI
13 GASTRIC EMPTYING TEST
14 PERFUSI PARU
15 SIDIK POOLING DARAH HATI
16 RENAL SCANNING
17 SIDIK HATI
18 SIDIK LIMPA
19 SIDIK MIOKARD INFARK AKUT
20 SIDIK PARATIROID
21 SIDIK OTAK Tc-99m
22 SIDIK SISTEM HEPATOBILIARIS
PLANAR SERIAL MULTY DAYS

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

20
20

45
90

5
5

5
5

10
10

85
130

2000
2000

170000
260000

92.19
92.01

20
20

15
15

5
5

5
5

5
5

50
50

5000
5000

250000
250000

92.16
88.6

20
20
20
20

15
15
15
15

5
5
5
5

5
5
5
5

5
10
10
10

50
55
55
55

5000
5000
5000
5000

250000
275000
275000
275000

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
45
45
15

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

5
10
10
5
10
10
10
10
10
20
20
20
20

50
55
55
50
55
55
55
55
55
65
95
95
65

5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000

250000
275000
275000
250000
275000
275000
275000
275000
275000
325000
475000
475000
325000

ICD IX-CM

87.05
88.6
92.15
92.05
92.03
92.02
92.05
92.19
92.13
92.11
92.02

103

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

23 DETEKSI LOKASI PERDARAHAN INTESTINAL


24 SIDIK CEREBRO SPINAL FLUID
PLANAR DINAMIK
25 CARDIAC FIRST PASS STUDY
26 GLOMERULAR FILTRATION RATE
27 RENOGRAFI KONVENSIONAL
28 EFFECTIVE RENAL PLASMA FLOW
29 OESOPHAGEAL MOTILITY STUDY
30 SIDIK KELENJAR PAROTIS (SALIVA)
PLANAR DINAMIK MULTY DAYS
31 SIDIK TULANG 3 FASE
PLANAR DINAMIK PERASAT
32 RENOGRAFI KAPTOPRIL
33 RENOGRAFI DIURESIS
34 SISTOGRAFI
35 VENTRIKULOGRAFI/MUGA
36 OESOPHAGEAL REFLUX STUDY
WHOLE BODY ONE DAY
37 SIDIK TULANG
WHOLE BODY MULTY DAYS
38 SST MIBI
39 WBP / SST Iodium
WB SPECT ONE DAY
40 SST MIBI
41 WBP / SST Iodium
WB SPECT MULTY DAYS
42 SST MIBI
43 WBP / SST Iodium
SPECT
44 SIDIK OTAK HMPAO
SPECT + PERASAT

RVU

JASA

20
20

TOTAL
SKOR
95
95

5000
5000

475000
475000

5
5
5
5
5
5

5
10
20
20
10
5

50
55
65
65
55
50

5000
5000
5000
5000
5000
5000

250000
275000
325000
325000
275000
250000

15

90

5000

450000

45
45
45
45
45

5
5
5
5
5

5
5
5
5
5

5
5
15
10
5

80
80
90
85
80

5000
5000
5000
5000
5000

400000
400000
450000
425000
400000

20

45

10

85

5000

425000

92.01

20
20

45
45

5
5

5
5

25
25

100
100

5000
5000

500000
500000

92.01

20
20

45
45

5
5

5
5

25
25

100
100

5000
5000

500000
500000

92.01

20
20

90
90

5
5

5
5

20
20

140
140

5000
5000

700000
700000

92.11

20

45

20

95

5000

475000

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

92.19
92.19

20
20

45
45

5
5

5
5

92.03
89.32
92.19

20
20
20
20
20
20

15
15
15
15
15
15

5
5
5
5
5
5

92.14

20

45

20
20
20
20
20

92.14

92.03

87.77
92.05

ac

104

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
45
46
47
48
49

NAMA TINDAKAN

MYOCARD PERFUSION SCAN


VIABILITAS MIOKARD
SPECT SERIAL
SIDIK INFEKSI
SKINTIMAMOGRAFI
PET
50 FDG PET ONKOLOGI
51 GALIUM 68 ONKOLOGI
52 NaF PET TULANG
PET + PERASAT
53 FDG PET CARDIOLOGI
54 FDG PET NEUROLOGI
C. IN-VITRO DIAGNOSTIC
HORMON
55 T3
56 Ft4
57 TSHs
58 TIROGLOBULIN
59 ANTIBODI ANTI TIROGLOBULIN
60 TSHs NEONATAL
D. TERAPI
TERAPI RAWAT JALAN
61 Keloid (per 1 cm 2)
62 NaI-131 dosis 1-9 mCi
63 NaI-131 dosis 10-19 mCi
64 NaI-131 dosis 20-29.9 mCi
TERAPI RAWAT INAP
65 Bone Pain Paliatif
66 NaI-131 dosis 30-49 mCi
67 NaI-131 dosis 50-74 mCi
68 NaI-131 dosis 75-99 mCi

RVU

JASA

20
20

TOTAL
SKOR
140
140

5000
5000

700000
700000

5
5

20
20

140
140

5000
5000

700000
700000

5
5
5

45
45
45

40
30
20

200
190
180

5000
5000
5000

1000000
950000
900000

180
180

5
5

45
45

40
40

290
290

5000
5000

1450000
1450000

20
20
20
20
20
20

15
15
15
15
45
15

5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5

5
5
5
10
10
5

50
50
50
55
85
50

2000
2000
2000
2000
2000
2000

100000
100000
100000
110000
170000
100000

20
20
20
20

15
15
15
90

5
5
5
5

5
5
5
5

5
5
20
5

50
50
65
125

10000
10000
10000
10000

500000
500000
650000
1250000

20
20
20
20

90
90
90
90

5
5
5
5

15
15
15
15

25
10
30
40

155
140
160
170

10000
10000
10000
10000

1550000
1400000
1600000
1700000

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

92.05

20
20

90
90

5
5

5
5

20
20

90
90

5
5

20
20
20

90
90
90

20
20

ac

105

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

69 NaI-131 dosis 100-124 mCi


70 NaI-131 dosis 125-149 mCi
71 NaI-131 dosis 150-174 mCi
72 NaI-131 dosis 175-200 mCi
73 Sinovectomy Radiasi
E. LAIN-LAIN
74 UJI BEBAN FARMAKOLOGI

RVU

JASA

45
60
70
80
10

TOTAL
SKOR
175
365
375
385
95

10000
10000
10000
10000
10000

1750000
3650000
3750000
3850000
950000

50

10000

500000

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

20
20
20
20
20

90
180
180
180
45

5
15
15
15
5

15
90
90
90
15

20

15

ac

CATATAN : Pemeriksaan yang belum tercantum diatas akan di buat kemudian bila diperlukan.

106

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu
ac

TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN OLAHRAGA

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

NAMA TINDAKAN

Konsultasi
Konsultasi/Assestment Muskuloskeletal
Tes Treadmill
Tes Sepeda Astrand
Tes Bangku
Tes Rocport
Tes Dinamometer
Tes Kalistenik
Tes Sit and Reach
Tes Fleksometer
Tes Kebugaran Lain
BFA
Skin Fold Calipper
Program Latihan Jasmani
Tindakan pencegahan cedera

ICD IX-CM

89.41
93.19
93.19
93.19

93.19
93.19
93.07

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

45
45
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
5
45
5

5
5
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
15
15

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
5

75
80
50
50
50
50
40
40
40
40
40
50
40
95
50

2,000
5,000
10000
10,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5000
5,000
5,000
15000
10000

200,000
250,000
250000
250,000
75,000
200,000
75,000
75,000
50,000
75,000
75,000
150,000
75,000
350,000
75,000

0
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

107

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu
ac

TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS OKUPASI

NO

NAMA TINDAKAN

1
2
3
4
5
6

Konsultasi awal penanganan kasus per kasus


Diagnosis Okupasi dan terapi penanganan kasus per kasus
Fit for work penagangan kasus per kasus
Return to work penanganan kasus per kasus
Kompensasi kerja/kecacatan kerja penanganan kasus per kasus
Konsultasi awal penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus)
Diagnosis Okupasi dan terapi penanganan kasus rujukan kedokteran kerja
(per kasus)
Fit for work penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus)
Return to work penanganan kasus rujukan kediokteran kerja (per kasus)
Kompensasi kerja/kecacatan kerja penanganan kasus rujukan kedokteran
kerja (per kasus)
Perencanaan kegiatan sesuai risiko pekerjaan dalam medical check up
pekerja (per kegiatan)
Pemeriksaan fisik dalam medical check up pekerja (per orang)
Reviewer dalam medical check up pekerja ( per orang)
Spirometri kedokteran okupasi dalam medical check up pekerja
(per orang)
Audiometri kedokteran okupasi dalam medical check up pekerja
( per orang)
ILO radiografi dalam medical check up pekerja ( per orang)
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : logam
(per orang)
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : pelarut
organik (per orang)
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : fiber (per
orang)

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

RVU

JASA

5
10
10
10
10
5

TOTAL
SKOR
75
100
100
100
100
75

2000
2000
2000
2000
2500
2000

150,000
200,000
200,000
200,000
250,000
150,000

20

10

100

2000

200,000

20
20

20
20

10
10

100
100

2000
2000

200,000
200,000

30

20

20

10

100

2500

250,000

20

30

20

25

10

105

8000

840,000

20
20

30
30

0
0

15
15

5
5

70
70

1000
1000

70,000
70,000

89.37

20

30

15

70

1000

70,000

95.41

20

30

15

70

1000

70,000

20

30

15

70

1000

70,000

20

30

15

70

500

35,000

20

30

15

70

500

35,000

20

30

15

70

500

35,000

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3

F4

20
20
20
20
20
20

30
30
30
30
30
30

0
20
20
20
20
0

20
20
20
20
20
20

20

30

20

20
20

30
30

20

108

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

NAMA TINDAKAN
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : debu
(per orang)
Penilaian status Kesehatan Kerja dalam medical check up pekerja
(per orang)
Penerbitan sertifikat Laik Kerja dalam medical check up pekerja
(per orang)
Pembuatan analisis dan laporan sebagai Konsultan Kedokteran Kerja
dalam Program K3 (Per kegiatan)
Presentasi hasil sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3
(per kegiatan)
Perencanaan ( termasuk pembuatan proposal ) sebagai Konsultan
Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan)
Pelaksanaan ( walk through survey, health risk assessment ) tidak
termasuk pemeriksaan lingkungan kerja sebagai Konsultan Kedokteran
Kerja dalam Program K3 (per kegiatan)
Evaluasi sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per
kegiatan)
Tatalaksana evakuasi medik dalam menangani kasus intervensi dan high
risk
Tatalaksana Industrial Disaster dalam menangani kasus intervensi dan
high risk
Tatalaksana kegiatan lainnya yang termasuk high risk
1. Interpretasi Pemerikaan Penunjang ( per kasus )
Spirometri kedokteran okupasi dalam interprestasi pemeriksaan
penunjang (per kasus)
Audiometri kedokteran okupasi dalam interprestasi pemeriksaan
penunjang (per kasus)
ILO radiografi dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus)
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang
(per kasus) : logam berat

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

20

30

15

70

500

35,000

20

30

15

70

1000

70,000

20

30

15

70

1000

70,000

20

30

20

20

10

100

7000

700,000

20

30

20

20

10

100

7000

700,000

20

30

20

20

10

100

7000

700,000

20

30

30

20

10

110

7500

825,000

20

30

20

20

10

100

10000

1,000,000

20

20

10

100

10000

1,000,000

30

20
20

20
20

10
10

100
100

10000
8000

1,000,000
800,000

20

30

15

70

1000

70,000

20

30

15

70

1000

70,000

20

30

15

70

1000

70,000

20

30

15

70

500

35,000

20
20
20

89.37
95.41

30
30

ac

JASA

109

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

NAMA TINDAKAN
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang
(per kasus) : pelarut organik
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang
(per kasus) : fiber
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang
(per kasus) : debu
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan
biomonitoring (per kasus) : logam berat
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan
biomonitoring (per kasus) : pelarut organik
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan
biomonitoring (per kasus) : fiber
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan
biomonitoring (per kasus) : debu
Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan target pekerja (per kegiatan)
Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan manajemen (per kegiatan)
Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan target dokter (per kegiatan)

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

20

30

15

70

500

35,000

20

30

15

70

500

35,000

20

30

15

70

500

35,000

20

30

15

70

500

35,000

20

30

15

70

500

35,000

20

30

15

70

500

35,000

20

30

15

70

500

35,000

20
20
20

30
30
30

20
35
35

25
35
35

5
5
5

100
125
125

12000
12000
12000

ac

JASA

1,200,000
1,500,000
1,500,000

CATATAN
Beberapa jenis tindakan dapat dilakukan oleh dokter umum yang telah mendapat pelatihan hiperkes dan keselamatan kerja atau oleh dokter
Magister Kedokteran Kerja/okupasi sampai BATAS KEWENANGAN tertentu sesuai pedoman kompetensi Kolegium Kedokteran Okupasi Indonesia
Perbandingan tarif jasa medis sbb : dokter umum (+hiperkes) : Megister Kedokteran Kerja : Spesialis Kedokteran Okupasi = 1 : 1,5 : 2

110

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu
ac

TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS AKUPUNTUR

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

NAMA TINDAKAN
Clinical Assesment
Akupunktur tubuh
Akupunktur telinga
Akupunktur kulit kepala
Akupunktur pergelangan tangan
Akupunktur pergelangan kaki
Akupunktur hidung
Akupunktur mata
Akupunktur tubuh + telinga
Akupunktur tubuh + kulit kepala
Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala
Akupunktur INMAS
Elektro akupunktur tubuh
Elektro Akupunktur telinga
Elektro Akupunktur kulit kepala
Elektro Akupunktur pergelangan tangan
Elektro Akupunktur pergelangan kaki
Elektro Akupunktur hidung
Elektro Akupunktur mata
Elektro Akupunktur tubuh + telinga
Elektro Akupunktur tubuh + kulit kepala
Elektro Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala
Elektro Akupunktur INMAS
Akupunktur tubuh + TDP (termis)
Akupunktur telinga + TDP (termis)
Akupunktur kulit kepala + TDP (termis)
Akupunktur pergelangan tangan + TDP (termis)

ICD IX-CM

F1

99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

F2.1 F2.2
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
45
45

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

F3

F4

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

5
5
5
5
5
5
5
5
10
10
15
5
5
5
5
5
5
5
5
10
10
15
5
5
5
5
5

TOTAL
SKOR
95
65
95
95
95
95
95
95
100
100
105
95
95
95
95
95
95
95
95
100
100
105
95
65
95
95
95

RVU
2000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000

JASA
190,000
325,000
475,000
475,000
475,000
475,000
475,000
475,000
500,000
500,000
525,000
475,000
950,000
950,000
950,000
950,000
950,000
950,000
950,000
1,000,000
1,000,000
1,050,000
950,000
650,000
950,000
950,000
950,000

111

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58

NAMA TINDAKAN
Akupunktur pergelangan kaki + TDP (termis)
Akupunktur hidung + TDP (termis)
Akupunktur mata + TDP (termis)
Akupunktur tubuh + telinga + TDP (termis)
Akupunktur tubuh + kulit kepala + TDP (termis)
Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala + TDP (termis)
Akupunktur INMAS + TDP (termis)
Elektro Akupunktur tubuh + TDP (termis)
Elektro Akupunktur telinga + TDP (termis)
Elektro Akupunktur kulit kepala + TDP (termis)
Elektro Akupunktur pergelangan tangan + TDP (termis)
Elektro Akupunktur pergelangan kaki + TDP (termis)
Elektro Akupunktur hidung + TDP (termis)
Elektro Akupunktur mata + TDP (termis)
Elektro Akupunktur tubuh + telinga + TDP (termis)
Elektro Akupunktur tubuh + kulit kepala + TDP (termis)
Elektro Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala + TDP (termis)
Elektro Akupunktur INMAS + TDP (termis)
Laserpunktur wajah
Laserpunktur tubuh
Laserpunktur telinga
Laserpunktur kulit kepala
Laserpunktur pergelangan tangan
Laserpunktur pergelangan kaki
Laserpunktur hidung
Laserpunktur tubuh + telinga
Laserpunktur tubuh + kulit kepala
Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala
Laserpunktur INMAS
Laserpunktur wajah menggunakan multi lead
Laserpunktur tubuh menggunakan multi lead

ICD IX-CM

F1

99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

F2.1 F2.2
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

F3

F4

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

5
5
5
10
10
15
5
5
5
5
5
5
5
5
10
10
15
5
5
5
5
5
5
5
5
10
10
15
5
5
5

TOTAL
SKOR
95
95
95
100
100
105
95
95
95
95
95
95
95
95
100
100
105
95
95
95
95
95
95
95
95
100
100
105
95
95
95

RVU
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
20000
20000

ac

JASA
950,000
950,000
950,000
1,000,000
1,000,000
1,050,000
950,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,500,000
1,500,000
1,575,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,500,000
1,500,000
1,575,000
1,425,000
1,900,000
1,900,000

112

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA TINDAKAN
Laserpunktur telinga menggunakan multi lead
Laserpunktur kulit kepala menggunakan multi lead
Laserpunktur pergelangan tangan menggunakan multi lead
Laserpunktur pergelangan kaki menggunakan multi lead
Laserpunktur hidung menggunakan multi lead
Laserpunktur tubuh + telinga menggunakan multi lead
Laserpunktur kulit kepala menggunakan multi lead
Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala menggunakan multi lead
Laserpunktur INMAS menggunakan multi lead
Laserpunktur wajah menggunakan single lead
Laserpunktur tubuh menggunakan single lead
Laserpunktur telinga menggunakan single lead
Laserpunktur kulit kepala menggunakan single lead
Laserpunktur pergelangan tangan menggunakan single lead
Laserpunktur pergelangan kaki menggunakan single lead
Laserpunktur hidung menggunakan single lead
Laserpunktur tubuh + telinga menggunakan single lead
Laserpunktur tubuh + kulit kepala menggunakan single lead
Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala menggunakan single lead
Laserpunktur INMAS menggunakan single lead
Aquapunktur tubuh
Aquapunktur telinga
Aquapunktur kulit kepala
Aquapunktur tubuh + telinga
Aquapunktur tubuh + kulit kepala
Aquapunktur tubuh + telinga + kulit kepala
Aquapunktur INMAS
Akupunktur telinga dengan seed
Akupunktur telinga dan pemasangan jarum tekan
Akupunktur telinga dengan magnit
Cupping

ICD IX-CM

F1

99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

F2.1 F2.2
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

F3

F4

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

5
5
5
5
5
10
10
15
5
5
5
5
5
5
5
5
10
10
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

TOTAL
SKOR
95
95
95
95
95
100
100
105
95
95
95
95
95
95
95
95
100
100
105
95
95
95
95
95
95
95
95
95
95
95
65

RVU
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
5000
5000
5000
10000
10000
15000
10000
10000
10000
10000
5000

ac

JASA
1,900,000
1,900,000
1,900,000
1,900,000
1,900,000
2,000,000
2,000,000
2,100,000
1,900,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,500,000
1,500,000
1,575,000
1,425,000
475,000
475,000
475,000
950,000
950,000
1,425,000
950,000
950,000
950,000
950,000
325,000

113

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

5
5
20

TOTAL
SKOR
65
95
245

5000
15000
20000

325,000
1,425,000
4,900,000

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

93.35

15
45
180

5
5
5

15
15
15

RVU

JASA

90 Moksibusi
91 Sonopunktur
92 Akupunktur Anestesi untuk pembedahan singkat (sampai dengan 2 jam)
Akupunktur Anestesi untuk pembedahan sedang (lebih dari 2 jam hingga
93
4jam)

99.91

25
25
25

99.91

25

180

15

40

265

20000

5,300,000

94 Akupunktur Anestesi untuk pembedahan lama (lebih dari 4 jam hingga 6 jam)

99.91

25

180

15

60

285

20000

5,700,000

99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

5
5
5
10
10
10
15
5
5
5
10
10

95
95
95
100
100
100
105
95
95
95
100
100

15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
20000
20000
20000
20000
20000

1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,500,000
1,500,000
1,500,000
1,575,000
1,900,000
1,900,000
1,900,000
2,000,000
2,000,000

99.92

25

45

15

15

105

20000

2,100,000

99.92

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

45
45
45
15
15
15
15
15
15
15

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

5
5
5
5
5
5
5
5
10
10

95
95
95
65
65
65
65
65
70
70

10000
10000
10000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000

950,000
950,000
950,000
325,000
325,000
325,000
325,000
325,000
350,000
350,000

95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Akupunktur tubuh dan Tanam Benang catgut


Akupunktur ekstremitas dan Tanam Benang catgut
Akupunktur wajah dan Tanam Benang catgut
Akupunktur tubuh + ekstremitas dan Tanam Benang catgut
Akupunktur tubuh + wajah dan Tanam Benang catgut
Akupunktur ekstremitas + wajah dan Tanam Benang catgut
Akupunktur tubuh + ekstremitas + wajah dan Tanam Benang catgut
Akupunktur tubuh dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi
Akupunktur ekstremitas dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi
Akupunktur wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi
Akupunktur tubuh + wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi
Akupunktur ekstremitas + wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi
Akupunktur tubuh + ekstremitas + wajah dan Tanam Benang dengan teknik
penetrasi
Akupunktur diagnosis dan terapi dengan Voll
Diagnosis dengan Kirlian photography
Diagnosis dengan Neurometer
Akupresur tubuh
Akupresur telapak tangan
Akupresur telapak kaki
Akupresur kulit kepala
Akupresur tulang belakang
Akupresur tubuh + telapak tangan
Akupresur tubuh + telapak kaki

ac

114

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
118
119
120
121
122

NAMA TINDAKAN

Akupresur tubuh + kulit kepala


Akupresur tubuh + tulang belakang
Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki
Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki + kulit kepala
Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki + tulang belakang
Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki + kulit kepala + tulang
123
belakang

ICD IX-CM

25
25
25
25
25

15
15
15
15
15

5
5
5
5
5

15
15
15
15
15

10
10
15
15
15

TOTAL
SKOR
70
70
75
75
75

25

15

15

20

80

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

RVU

JASA

5000
5000
5000
5000
5000

350,000
350,000
375,000
375,000
375,000

5000

400,000

ac

115

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

LINGKUP
PENUNJANG MEDIS
116

ac

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu
ac

TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS FARMAKOLOGI KLINIK

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1

Clinical Assessment /FU

89.0

25

F2.1 F2.2
45

F3

F4

15

10

TOTAL
SKOR
100

RVU

JASA

5000

500,000

117

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS GIZI KLINIK

NO
1
2
3
4
5
6
7
8

NAMA TINDAKAN
Konsultasi Sp.GK
Assessment awal atau reassessment TTG
Pemantauan TTG (visit ulang)
Interpretasi BIA
Interpretasi kalorimetri indirek
Interpretasi penilaian respons alergi terhadap makanan (immuno cap )
Interpretasi status anti-oksidan
Tindakan insersi pipa makanan

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

89.0
89.07
89.07

20
20
20
20
20
20
20
20

45
45
45
45
45
45
45
15

0
15
15
15
15
15
15
15

10
5
5
10
10
10
10
10

96.6

0
0
0
0
0
0
0
5

TOTAL
SKOR
75
85
85
90
90
90
90
65

RVU

JASA

2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000

150,000
170,000
170,000
180,000
180,000
180,000
180,000
130,000

118

ac

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS MIKROBIOLOGI KLINIK

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

NAMA TINDAKAN
PEMERIKSAAN MIKROSKOPIK (DIRECT SPECIMEN)
Gram
BTA Sputum
Difteri Neisser
Jamur
Trichomonas
Vaginosis bakterialis
Pengecatan Medan Gelap
BTA Reitz Serum Lepra
Jamur kerokan kulit
BIAKAN, IDENTIFIKASI, DAN UJI RESISTENSI
Darah aerob konvensional
Darah aerob otomatik
Urin aerob konvensional
Urin aerob otomatik
Sputum aerob konvensional
Sputum aerob otomatik
Nanah/pus aerob konvensional
Nanah/pus aerob otomatik
Tinja aerob konvensional
Tinja aerob otomatik
Cair otak aerob konvensional
Cair otak aerob otomatik
Cair tubuh lain aerobik konvensional
Cair tubuh lain aerobik otomatik
Darah anaerob
Urin anaerob

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2

91.91
90.41
91.91
91.92
91.41
91.41
91.91
91.91
91.92

5
5
5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5
5
15

15

0
0
0
0
0
0
0
0
0

90.53
90.53
91.35
91.35
90.45
90.45
91.85
91.85
90.95
90.95
90.05
90.05
91.85
91.95
90.53
91.35

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

0
15
0
15
0
15
0
15
0
15
0
15
0
15
15
15

F3

F4

TOTAL
SKOR

0
0
0
0
0
0
0
0
0

5
5
5
5
5
15
5
15

15
15
15
15
15
25
15
35

20

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
20
20

RVU

JASA

40

2,000
2,000
2,000
2,000
2,000
2,000
2,000
2,000
2,000

30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
50,000
30,000
70,000
80,000

75
90
75
90
75
90
75
90
75
90
75
90
75
90
100
100

5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000

375,000
450,000
375,000
450,000
375,000
450,000
375,000
450,000
375,000
450,000
375,000
450,000
375,000
450,000
500,000
500,000

119

ac

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

17
18
19
20

Sputum anaerob
Nanah/pus anaerob
Tinja anaerob
Cair tubuh lain anaerob

90.45
91.85
90.95
91.85

20
20
20
20

45
45
45
45

15
15
15
15

0
0
0
0

20
20
20
20

TOTAL
SKOR
100
100
100
100

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

BIAKAN KHUSUS
Difteri tanpa uji resistensi
Difteri dengan uji resistensi
Gonore tanpa uji resistensi
Gonore dengan uji resistensi
Jamur tanpa uji resistensi
Jamur dengan uji resistensi
MTB tanpa uji resistensi
MTB dengan uji resistensi
Leptospira tanpa uji resistensi
Skrining MRSA (tenggorok, hidung, permukaan tubuh)

91.92
91.93
91.92
91.93
91.92
91.93
90.42
90.43
91.92
91.93

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

5
15
5
15
5
15
5
15
5
15

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

10
15
10
15
10
15
10
15
10
40

50
65
50
65
50
65
50
65
50
90

5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000

250,000
325,000
250,000
325,000
250,000
325,000
250,000
325,000
250,000
450,000

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

PEMERIKSAAN MOLEKULAR
Viral load HIV
Viral load HBV
Viral load HCV
PCR Influenza A
PCR Influenza B
PCR CMV
PCR Herpes simpleks virus
PCR Varicella zoster virus
RT-PCR Influenza B
Duplex PCR Legionella pneumophila & Legionella spp
Multiplex PCR Moraxella catarrhalis & Haemophilus influenzae
Multiplex PCR C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis, C. crusei

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

45
45
45
15
15
15
15
15
15
15
15
15

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10

90
90
90
60
60
60
60
60
60
60
60
60

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

900,000
900,000
900,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2

F3

F4

RVU

JASA

5,000
5,000
5,000
5,000

500,000
500,000
500,000
500,000

120

ac

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

14
15
16
17
18

Multiplex PCR Neisseria meningitis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus


influenzae, Mycobacterium tuberculosis
Multiplex nested PCR Dengue 1-4
PCR Chlamydia pneumoniae
PCR Leptospira
PCR M.tuberculosis
PCR MOTT

1
2
3
4
5
6
7

PEMERIKSAAN SEROLOGI
Widal
Tubex (IgM S.typhi)
NS1 (antigen Dengue, ELISA)
Rapid test dengue blot (IgG, IgM)
VDRL
TPHA
Leptospira MAT

13

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

20

15

15

10

60

10,000

600,000

20
20
20
20
20

15
15
15
15
15

15
15
15
15
15

0
0
0
0
0

20
10
10
10
10

70
60
60
60
60

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

700,000
600,000
600,000
600,000
600,000

20
5
5
5
5
5
5

5
15

0
15
15
15
0
0
15

0
0
0
0
0
0
0

5
10

30
45
20
20
15
15
20

5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000

150,000
225,000
100,000
100,000
75,000
75,000
100,000

5
5

5
5

JASA

121

ac

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS PARASITOLOGI KLINIK

NO
1
2
3
4
5
6
7
8

NAMA TINDAKAN

Interpretasi hasil lab


Identifikasi parasit dari cairan tubuh
Identifikasi larva dari otopsi
Konsultasi rawat jalan
Konsultasi rawat inap/visitasi
Pembacaan sediaan histologi parasitologi-mikologi
Pemeriksaan parasit di jaringan
Tindakan biopsi sentuh

ICD IX-CM

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

91.84
89.8
89.0
89.0
91.94
91.94

20
20
20
20
20
20
20
20

15
15
45
45
45
45
45
45

5
5
5
0
0
0
5
15

0
0
0
0
0
0
0
0

10
10
10
10
10
20
20
20

TOTAL
SKOR
50
50
80
75
75
85
90
100

RVU

JASA

2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000

100,000
100,000
160,000
150,000
150,000
170,000
180,000
200,000

122

ac

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu
ac

TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS PATOLOGI ANATOMI

NO

NAMA TINDAKAN

A. HISTOPATOLOGI
1 Jaringan kecil
2 Jaringan sedang
3 Jaringan besar
Biopsi khusus
4 Esofagus
5 Gaster
6 Duodenum
7 Colon
8 Ginjal
9 Hati
10 Prostat
11 Sumsum tulang
12 Otak
Potong beku
13 Potong beku tanpa batas sayatan
14 Potong beku dengan batas sayatan
B. SITOPATOLOGI
15 Serviks Pap smear
16 Serviks hormonal
17 Fungsi plasenta
18 Serviks liquid base
19 Sputum 1x/urin 1x
20 Sputum 3x/urin serial 3x
21 Pemeriksaan cairan/bilasan/sikatan
22 Pemeriksaan aspirat
23 FNA superfisial

ICD IX-CM

42.25
44.15
45.15
45.26
55.24
50.12
60.12
41.31
01.14

91.46
91.86
91.46
90.46
90.46
91.96
91.96

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

20
20
20

45
45
45

0
0
0

45
45
45

5
20
50

115
130
160

5000
5000
5000

575000
650000
800000

20
20
20
20
20
20
20
20
20

45
45
45
45
45
45
45
45
45

0
0
0
0
0
0
0
0
0

45
45
45
45
45
45
45
45
45

5
5
5
5
5
5
5
5
5

115
115
115
115
115
115
115
115
115

5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000

575000
575000
575000
575000
575000
575000
575000
575000
575000

20
20

180
180

15
15

45 100
90 100

360
405

5000
5000

1800000
2025000

20
20
20
20
20
20
20
20
20

15
45
45
45
15
45
45
45
45

0
0
0
0
0
0
0
0
0

5
45
5
5
5
45
45
45
45

45
125
75
75
45
125
115
120
115

5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
10000

225000
625000
375000
375000
225000
625000
575000
600000
1150000

5
15
5
5
5
15
5
10
5

123

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

24 FNA deep
C. HISTOKIMIA
25 Pemeriksaan histokimia
D. IMUNOHISTOKIMIA
26 Panel kanker payudara
Kasus sulit/diagnostik
27 Panel limfoma
28 Panel sotf tissue
29 Panel tumor undifferentiated/sulit
30 Panel GIST
31 FISH (fluorecence in-situ hybridization)
32 k-ras
33 CISH (chromogenic in-situ hybridization )
E. KONSUL SLIDE
34 Konsul slide

ICD IX-CM

20

45

45

20

TOTAL
SKOR
130

20

45

45

115

5000

575000

20

90

45

30

185

5000

925000

20
20
20
20
20
20
20

90
90
90
90
90
90
90

0
0
0
0
0
0
0

45
45
45
45
45
45
45

50
50
50
50
40
40
40

205
205
205
205
195
195
195

5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000

1025000
1025000
1025000
1025000
975000
975000
975000

20

45

45

115

5000

575000

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

RVU

ac

JASA

10000

1300000

124

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

ac

JASA

125

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

ac

JASA

126

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu
ac

TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER PATOLOGI KLINIK

NO

NAMA TINDAKAN

A. PEMERIKSAAN UMUM TANPA EKSPERTISE


1 Konsultasi
B. PEMERIKSAAN UMUM DENGAN EKSPERTISE
Tingkat kesulitan I
2 Morfologi darah tepi
3 Analisis hemoglobin
4 Elektroforesis protein
Tingkat kesulitan II
5 Analisis flowsitometri
6 Pemeriksaan sitokimia
7 Imunoelektroforesis/imunofiksasi/immunotyping
8 Pemeriksaan sitokin
Tingkat kesulitan III
9 Morfologi aspirat sumsum tulang
10 Pewarnaan MGG sitologi sumsum tulang
11 Genotyping (HPV, HBV, HCV, HIV)
12 PCR EBV dan analisis mutasi gen
13 Flebotomi terapeutik
Tingkat kesulitan IV
14 Konsultasi
15 Analisis sitokrom (sitogenetika)
16 DNA sequencing
17 Pemeriksaan sitokin
C. PEMERIKSAAN SETARA TINDAKAN BEDAH MINOR
18 Aspirasi/biopsi sumsum tulang
19 Aspirasi cairan LCS

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

70

2,000

140,000

15
15
15

0
0
0

5
5
5

5
5
5

45
45
45

2,000
2,000
2,000

90,000
90,000
90,000

20
20
20
20

15
15
15
15

0
0
0
0

5
5
5
5

15
15
15
15

55
55
55
55

2,000
2,000
2,000
2,000

110,000
110,000
110,000
110,000

20
20
20
20
20

45
45
45
45
45

0
0
0
0
0

5
5
5
5
5

15
15
15
15
15

85
85
85
85
85

2,000
2,000
2,000
2,000
2,000

170,000
170,000
170,000
170,000
170,000

89.0

20
20
20
20

45
45
45
45

0
0
0
0

5
5
5
5

15
15
15
15

85
85
85
85

5,000
5,000
5,000
5,000

425,000
425,000
425,000
425,000

41.31
1.09

20
20

45
45

0
0

5
5

15
15

85
85

10,000
10,000

850,000
850,000

ICD IX-CM

F1

89.0

20

45

20
20
20

90.69
90.66

38.99

F2.1 F2.2

JASA

125

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu
ac

TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

Mielografi, fossa posterior, supervisi dan interpretasi radiologi


Pemeriksaan radiologi, mata, untuk deteksi benda asing
Pemeriksaan radiologi, mandibula; sebagian, kurang dari empat proyeksi
Pemeriksaan radiologi, mandibula; lengkap, minimal empat proyeksi
Pemeriksaan radiologi, mastoid; kurang dari tiga proyeksi tiap sisi
Pemeriksaan radiologi, mastoid; lengkap, minimal tiga proyeksi tiap sisi
Pemeriksaan radiologi, meatus auditorius internus, lengkap
Pemeriksaan radiologi, tulang wajah; kurang dari tiga proyeksi
Pemeriksaan radiologi, tulang wajah; lengkap, minimal tiga proyeksi
Pemeriksaan radiologi, tulang nasal, lengkap, minimal tiga proyeksi
Dakriosistografi, duktus nasolakrimal, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemeriksaan radiologi; foramen optik
Pemeriksaan radiologi; orbita, lengkap, minimal empat proyeksi
Pemeriksaan radiologi, sinus, paranasal, kurang dari tiga proyeksi
Pemeriksaan radiologi, sinus, paranasal, lengkap, minimal tiga proyeksi
Pemeriksaan radiologi, sella tursika
Pemeriksaan radiologi, kalvaria; kurang dari empat proyeksi
Pemeriksaan radiologi, kalvaria; lengkap, minimal empat proyeksi
Pemeriksaan radiologi, gigi; satu proyeksi

87.02
95.14
87.16
87.16
87.17
87.17
87.17
87.0
87.0
87.16
87.05/87.09
95.14
87.16
87.16
87.16
87.02
87.17
87.17
87.11

20
5
5
5
5
5
5
5
5
5
20
5
5
5
5
5
5
5
5

45
5
5
5
5
5
5
5
5
5
45
5
5
5
5
5
5
5
5

15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
15
0
0
0
0
0
0
0
0

15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
0
0
0
0
0
0
0
0

15
5
5
10
5
10
5
5
10
10
10
5
10
5
10
5
5
10
5

TOTAL
SKOR
110
15
15
20
15
20
15
15
20
20
95
15
20
15
20
15
15
20
15

20 Pemeriksaan radiologi, gigi; pemeriksaan sebagian, kurang dari seluruh mulut

87.11

15

5000

75,000

21 Pemeriksaan radiologi, gigi; lengkap, seluruh mulut


Pemeriksaan radiologi, sendi temporomandibula, buka dan tutup mulut;
22
unilateral
Pemeriksaan radiologi, sendi temporomandibula, buka dan tutup mulut;
23
bilateral
24 Artrografi sendi temporomandibula, supervisi dan interpretasi radiologi

87.11

10

20

5000

100,000

87.13

15

5000

75,000

87.13

10

20

5000

100,000

87.13

20

90

15

15

20

160

5000

800,000

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

RVU

JASA

5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000

550,000
75,000
75,000
100,000
75,000
100,000
75,000
75,000
100,000
100,000
475,000
75,000
100,000
75,000
100,000
75,000
75,000
100,000
75,000

126

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

25 Sefalogram, ortodonti
26 Orthopantogram
27 Pemeriksaan radiologi; leher, jaringan lunak
Pemeriksaan radiologi; faring atau laring, termasuk fluoroskopi dan/atau
28
teknik magnifikasi

87.0

5
5
5

5
5
5

0
0
0

0
0
0

5
5
5

TOTAL
SKOR
15
15
15

87.09

20

45

15

10

95

5000

475,000

20

45

15

10

95

5000

475,000

87.09
87.09
87.09
87.3
87.02
87.3

20
5
20
5
20
5

45
5
45
5
90
5

15
0
15
0
15
0

15
0
15
0
15
0

10
5
10
5
20
5

105
15
105
15
160
15

5000
5000
5000
5000
5000
5000

525,000
75,000
525,000
75,000
800,000
75,000

87.3

10

20

5000

100,000

87.3

10

20

5000

100,000

87.3

15

10

35

5000

175,000

95.14

15

5000

75,000

87.3

15

10

35

5000

175,000

87.3

15

5000

75,000

87.31
87.31

20
20

45
45

0
0

0
0

5
10

70
75

5000
5000

350,000
375,000

20

45

15

10

90

5000

450,000

87.43

15

5000

75,000

87.43

15

5000

75,000

ICD IX-CM
87.01

29 Evaluasi faring dan bicara dinamik kompleks dengan cine atau rekaman video
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46

Laringografi, kontras, supervisi dan interpretasi radiologi


Pemeriksaan radiologi, kelenjar liur untuk batu
Sialografi, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemeriksaan radiologi, toraks; satu proyeksi, frontal
Sisternografi, kontras positif, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral
Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan
prosedur top lordotik
Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan
proyeksi oblik
Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan
fluoroskopi
Pemeriksaan radiologi mata untuk deteksi benda asing
Pemeriksaan radiologi, toraks, lengkap, minimal empat proyeksi; dengan
fluoroskopi
Pemeriksaan radiologi, toraks, proyeksi khusus (seperti pemeriksaan lateral
dekubitus, Bucky)
Bronkografi, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
Bronkografi, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan alat pacu jantung, fluoroskopi dan radiografi, supervisi dan
interpretasi radiologi
Pemeriksaan radiologi, iga, unilateral; dua proyeksi
Pemeriksaan radiologi, iga, unilateral; termasuk toraks posteroanterior,
minimal tiga proyeksi

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

RVU

ac

JASA

5000
5000
5000

75,000
75,000
75,000

127

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

47 Pemeriksaan radiologi, iga, bilateral; tiga proyeksi


Pemeriksaan radiologi, iga, bilateral; termasuk toraks posteroanterior,
48
minimal empat proyeksi
49 Pemeriksaan radiologi; sternum, minimal dua proyeksi
50 Pemeriksaan radiologi; sendi sternoklavikula, minimal tiga proyeksi
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lengkap, studi survei, anteroposterior
51
dan lateral
52 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, satu proyeksi, level tertentu
53 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; dua atau tiga proyeksi
54 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; minimal empat proyeksi
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; lengkap, termasuk
55
pemeriksaan oblik dan fleksi dan/atau ekstensi
56 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, torakolumbal, tegak (skoliosis)
57 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, dua proyeksi
58 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, tiga proyeksi
59 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, minimal empat proyeksi
60 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakolumbal, dua proyeksi
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; skoliosis program, termasuk
61
pemeriksaan supine dan erect
62 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; dua atau tiga proyeksi
63 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; minimal empat
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; lengkap, termasuk
64
proyeksi bending, minimal 6 proyeksi
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral, hanya proyeksi
65
bending, minimal empat proyeksi
66 Pemeriksaan radiologi, pelvis; satu atau dua proyeksi
67 Pemeriksaan radiologi, pelvis; lengkap, minimal tiga proyeksi
68 Pemeriksaan radiologi, sendi sakroiliaka; kurang dari tiga proyeksi
69 Pemeriksaan radiologi, sendi sakroiliaka; tiga proyeksi atau lebih
70 Pemeriksaan radiologi, sakrum dan koksigea, minimal dua proyeksi
71 Mielografi, servikal, supervisi dan interpretasi radiologi

87.43

TOTAL
SKOR
15

87.43

10

20

5000

100,000

87.43
87.43

5
5

5
5

0
0

0
0

5
5

15
15

5000
5000

75,000
75,000

87.2

10

20

5000

100,000

87.2
87.2
87.2

5
5
5

5
5
5

0
0
0

0
0
0

5
5
10

15
15
20

5000
5000
5000

75,000
75,000
100,000

87.2

10

20

5000

100,000

87.2
87.2
87.2
87.2
87.2

5
5
5
5
5

5
5
5
5
5

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

5
5
10
10
5

15
15
20
20
15

5000
5000
5000
5000
5000

75,000
75,000
100,000
100,000
75,000

87.2

10

20

5000

100,000

87.2
87.2

5
5

5
5

0
0

0
0

5
10

15
20

5000
5000

75,000
100,000

87.2

10

20

5000

100,000

87.2

10

20

5000

100,000

88.25
88.25
88.25
88.25
88.25
87.21

5
5
5
5
5
20

5
5
5
5
5
90

0
0
0
0
0
15

0
0
0
0
0
5

5
10
5
10
5
20

15
20
15
20
15
150

5000
5000
5000
5000
5000
5000

75,000
100,000
75,000
100,000
75,000
750,000

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

RVU

ac

JASA

5000

75,000

128

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

72 Mielografi, torakal, supervisi dan interpretasi radiologi


73 Mielografi, lumbosakral, supervisi dan interpretasi radiologi
Mielografi, dua regio atau lebih (seperti lumbal/torakal, servikal/torakal,
74
lumbal/servikal, lumbal/torakal/servikal), supervisi dan interpretasi radiologi
75 Epidurografi, supervisi dan interpretasi radiologi
76 Diskografi, servikal atau torakal, supervisi dan interpretasi radiologi
Vertebroplasty perkutan atau sacroplasti dengan pedoman fluoroskopi,
77
supervisi dan interpretasi
78 Diskografi, lumbal, supervisi dan interpretasi radiologi
79 Pemeriksaan radiologi; klavikula, lengkap
80 Pemeriksaan radiologi; skapula, lengkap
81 Pemeriksaan radiologi, bahu; satu proyeksi
82 Pemeriksaan radiologi, bahu; lengkap, minimal dua proyeksi
83 Pemeriksaan radiologi, bahu, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemeriksaan radiologi; sendi akromioklavikula, bilateral, dengan atau tanpa
84
beban
85 Pemeriksaan radiologi; humerus, minimal dua proyeksi
86 Pemeriksaan radiologi, cubiti; dua proyeksi
87 Pemeriksaan radiologi, cubiti; lengkap, minimal tiga proyeksi
88 Pemeriksaan radiologi, cubiti, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi
89 Pemeriksaan radiologi; antebrachii, dua proyeksi
90 Pemeriksaan radiologi; ekstremitas atas, bayi, minimal dua proyeksi
91 Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan; dua proyeksi
92 Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan; lengkap, minimal tiga proyeksi
Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan, artrografi, supervisi dan
93
interpretasi radiologi
94 Pemeriksaan radiologi, tangan; dua proyeksi
95 Pemeriksaan radiologi, tangan; minimal tiga proyeksi
96 Pemeriksaan radiologi, jari tangan, minimal dua proyeksi
97 Pemeriksaan radiologi, coxae, unilateral; satu proyeksi
98 Pemeriksaan radiologi, coxae, unilateral; lengkap, minimal dua proyeksi

87.21
87.21

20
20

90
90

15
15

5
5

20
20

TOTAL
SKOR
150
150

87.21

20

90

15

20

150

5000

750,000

87.29

20
20

90
180

15
15

5
5

20
20

150
240

5000
5000

750,000
1,200,000

87.29

20

180

15

30

250

5000

1,250,000

87.29
87.43
87.43
87.43
87.43
87.43

5
5
5
5
5
20

5
5
5
5
5
90

0
0
0
0
0
15

0
0
0
0
0
15

5
5
5
5
10
20

15
15
15
15
20
160

5000
5000
5000
5000
5000
5000

75,000
75,000
75,000
75,000
100,000
800,000

87.43

15

5000

75,000

88.21
88.22
88.22
88.22
88.22
88.24
88.22
88.22

5
5
5
20

5
5
5
90

0
0
0
15

0
0
0
15

5
5
10
20

5
5
5

5
5
5

0
0
0

0
0
0

5
5
10

15
15
20
160
0
15
15
20

5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000

75,000
75,000
100,000
800,000
0
75,000
75,000
100,000

88.22

20

90

15

15

20

160

5000

800,000

88.23
88.23
88.23
88.25
88.25

5
5
5
5
5

5
5
5
5
5

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

5
10
5
5
5

15
20
15
15
15

5000
5000
5000
5000
5000

75,000
100,000
75,000
75,000
75,000

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

RVU

ac

JASA

5000
5000

750,000
750,000

129

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122

NAMA TINDAKAN
Pemeriksaan radiologi, coxae, bilateral, minimal dua proyeksi untuk tiap
coxae, termasuk proyeksi anteroposterior pelvis
Pemeriksaan radiologi, coxae, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemeriksaan radiologi, coxae, intraoperatif
Pemeriksaan radiologi, pelvis dan coxae, bayi atau anak, minimal dua proyeksi
Pemeriksaan radiologi, artrografi sendi sakroiliaka, supervisi dan interpretasi
radiologi
Pemeriksaan radiologi, femur, dua proyeksi
Pemeriksaan radiologi, genu; satu atau dua proyeksi
Pemeriksaan radiologi, genu; tiga proyeksi
Pemeriksaan radiologi, genu; lengkap, empat proyeksi atau lebih
Pemeriksaan radiologi, genu; bilateral, erect, anteroposterior
Pemeriksaan radiologi, genu, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemeriksaan radiologi; tibia dan fibula, dua proyeksi
Pemeriksaan radiologi; ekstremitas bawah, bayi, minimal dua proyeksi
Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki; dua proyeksi
Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki; lengkap, minimal tiga proyeksi
Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki, artrografi, supervisi dan interpretasi
radiologi
Pemeriksaan radiologi, pedis; dua proyeksi
Pemeriksaan radiologi, pedis; lengkap, minimal tiga proyeksi
Pemeriksaan radiologi; calcaneus, minimal dua proyeksi
Pemeriksaan radiologi; jari kaki, minimal dua proyeksi
Pemeriksaan radiologi, abdomen; satu proyeksi anteroposterior
Pemeriksaan radiologi, abdomen; proyeksi anteroposterior dan proyeksi
tambahan oblik dan cone
Pemeriksaan radiologi, abdomen; lengkap, termasuk proyeksi dekubitus
dan/atau erect
Pemeriksaan radiologi, abdomen; serial akut abdomen lengkap, termasuk
proyeksi supine, erect, dan/atau dekubitus, toraks proyeksi tunggal

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

TOTAL
SKOR

RVU

ac

JASA

88.25

10

20

5000

100,000

88.25
88.25
88.26

20
5
5

90
5
5

15
0
0

15
0
0

20
5
5

160
15
15

5000
5000
5000

800,000
75,000
75,000

88.25

20

90

15

15

20

160

5000

800,000

88.27
88.27
88.27
88.27
88.27
88.27
88.27
88.29
88.28
88.28

5
5
5
5
5
20
5
5

5
5
5
5
5
90
5
5

0
0
0
0
0
15
0
0

0
0
0
0
0
15
0
0

10
5
5
10
10
20
10
10

20
15
15
20
20
160
20
20
0
15

5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000

100,000
75,000
75,000
100,000
100,000
800,000
100,000
100,000
0
75,000

88.28

20

90

15

15

20

160

5000

800,000

88.28
88.28
88.28
88.28
88.0

5
5
5
5
5

5
5
5
5
5

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

5
5
5
5
5

15
15
15
15
15

5000
5000
5000
5000
5000

75,000
75,000
75,000
75,000
75,000

88.0

10

20

5000

100,000

88.0

10

20

5000

100,000

88.0

10

20

5000

100,000

130

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131

132

133
134
135
136
137
138
139

NAMA TINDAKAN
Peritoneogram (yaitu, setelah penyuntikan udara atau kontras), supervisi dan
interpretasi radiologi
Pemeriksaan radiologi; faring dan/atau esofagus servikal
Pemeriksaan radiologi; esofagus
Fungsi menelan, dengan cineradiografi/videoradiografi
Pengangkatan benda asing, esofagus, menggunakan balon kateter, supervisi
dan interpretasi radiologi
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan atau tanpa film
delayed, tanpa BNO
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan atau tanpa film
delayed, dengan BNO
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan usus halus,
termasuk film serial multipel
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan
barium densitas tinggi spesifik, agen effervescent, dengan atau tanpa
glukagon; dengan atau tanpa film delayed, tanpa BNO
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan
barium densitas tinggi spesifik, agen effervescent, dengan atau tanpa
glukagon; dengan atau tanpa film delayed, dengan BNO
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan
barium densitas tinggi spesifik, agen effervescent, dengan atau tanpa
glukagon; dengan follow-through usus halus
Pemeriksaan radiologi, usus halus, termasuk film serial multipel
Pemeriksaan radiologi, usus halus, termasuk film serial multipel; melalui
tabung enteroklisis
Duodenografi, hipotonik
Pemeriksaan radiologi, kolon; barium enema, dengan atau tanpa BNO
Pemeriksaan radiologi, kolon; kontras udara dengan barium densitas tinggi
spesifik, dengan atau tanpa glukagon
Enema terapi, kontras atau udara, untuk reduksi intususepsi atau obstruksi
intraluminal lain (seperti, ileus mekonium)

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

TOTAL
SKOR

RVU

ac

JASA

88.13

20

45

15

15

10

105

5000

525,000

87.09
87.62

5
5
20

5
5
45

0
0
15

0
0
5

5
5
10

15
15
95

5000
5000
5000

75,000
75,000
475,000

20

45

15

85

20000

1,700,000

87.62

10

20

5000

100,000

87.62

10

20

5000

100,000

87.62

10

20

5000

100,000

87.62

15

35

5000

175,000

87.62

15

15

45

5000

225,000

87.62

15

15

45

5000

225,000

87.63

10

20

5000

100,000

87.63

15

35

5000

175,000

87.63
87.64

5
5

5
5

0
15

0
5

10
5

20
35

5000
5000

100,000
175,000

87.64

15

35

5000

175,000

96.29

15

35

5000

175,000

131

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

140 Kolesistografi, kontras oral


Kolesistografi, kontras oral; pemeriksaan tambahan atau ulangan atau
141
dengan hari lainnya
Kolangiografi dan/atau pankreatografi; intraoperatif, supervisi dan
142
interpretasi radiologi
Kolangiografi dan/atau pankreatografi; pemeriksaan tambahan intraoperatif,
143 supervisi dan interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode untuk
prosedur utama)
Kolangiografi dan/atau pankreatografi; melalui kateter yang telah ada,
144
supervisi dan interpretasi radiologi
145 Kolangiografi, perkutaneus, transhepatik, supervisi dan interpretasi radiologi
Pengangkatan batu duktus biliaris pasca operasi, perkutaneus melalui saluran
146 T-tube, basket, atau snare (seperti, teknik Burhenne), supervisi dan
interpretasi radiologi
Kateterisasi endoskopi sistem duktus biliaris, supervisi dan interpretasi
147
radiologi
Kateterisasi endoskopi sistem duktus pankreatikus, supervisi dan interpretasi
148
radiologi
Kombinasi kateterisasi endoskopi sistem duktus bilier dan pankreatikus,
149
supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan tabung gastrointestinal panjang (seperti Miller-Abbott),
150
termasuk fluoroskopi dan film multipel, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan tabung enteroklisis perkutaneus, supervisi dan interpretasi
151
radiologi
Pelebaran intraluminal striktur dan/atau obstruksi (seperti esofagus),
152
supervisi dan interpretasi radiologi
Pelebaran perkutaneus transhepatik striktur duktus biliaris, dengan atau
153
tanpa pemasangan stent, supervisi dan interpretasi radiologi
Urografi (pielografi), intravena, dengan atau tanpa BNO, dengan atau tanpa
154
tomografi
155 Urografi, infus, teknik drip dan/atau teknik bolus

87.59

15

TOTAL
SKOR
35

87.59

15

35

5000

175,000

87.59

15

35

5000

175,000

87.59

15

35

5000

175,000

87.59

20

90

15

15

30

170

5000

850,000

87.59

20

90

15

15

30

170

5000

850,000

51.10

20

180

15

45

40

300

5000

1,500,000

87.53

20

180

15

45

40

300

5000

1,500,000

87.53

20

180

15

45

40

300

5000

1,500,000

87.54

20

180

15

45

40

300

5000

1,500,000

96.08

20

180

15

45

40

300

5000

1,500,000

96.43

20

180

15

45

40

300

5000

1,500,000

20

180

15

45

40

300

5000

1,500,000

20

180

15

45

40

300

5000

1,500,000

15

10

40

5000

200,000

15

10

40

5000

200,000

ICD IX-CM

87.73

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

RVU

ac

JASA

5000

175,000

132

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

156 Urografi, infus, teknik drip dan/atau teknij bolus; dengan nefrotomografi
157 Urografi, retrograd, dengan atau tanpa BNO
Urografi, antegrad, (pyelostogram, nefrostogram, lopogram), supervisi dan
158
interpretasi radiologi
159 Sistografi, minimal tiga proyeksi, supervisi dan interpretasi radiologi
Vasografi, vesikulografi, atau epididimografi, supervisi dan interpretasi
160
radiologi
161 Corpora cavernosografi, supervisi dan interpretasi radiologi
162 Uretrosistografi, retrograd, supervisi dan interpretasi radiologi
163 Uretrosistografi, voiding, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemeriksaan radiologi, studi kista renal, translumbal, visualisasi kontras,
164
supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan kateter intra pelvis renalis secara perkutan untuk injeksi atau
165
drainase; supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan kateter atau stent ureter melalui pelvis renalis secara perkutan
166
untuk injeksi atau drainase; supervisi dan interpretasi radiologi
167 Dilatasi nefrostomi, ureter, atau uretra; supervisi dan interpretasi radiologi
168 Pelvimetri, dengan atau tanpa lokalisasi plasenta
169 Histerosalfingografi, supervisi dan interpretasi radiologi
170 Kateterisasi transervikal tuba fallopii, supervisi dan interpretasi radiologi
Perineogram (seperti, vaginogram, untuk determinasi jenis kelamin atau
171
perluasan anomali)
172 Fluoroscopy dengan durasi lebih dari 1 jam (contoh: fluoroskopi jantung)
Pemeriksaan radiologik dari rongga hidung hingga rektum untuk mencari
173
benda asing, satu proyeksi, anak
Pemeriksaan radiologik sinus, fistula atau abses, supervisi dan interpretasi
174
radiologi
175 Pemeriksaan radiologik, spesimen bedah (payudara)
176 Pemeriksaan tomografi, selain urografi
Pemeriksaan radiologik pergerakan kompleks (contoh: hypercyclocidal),
177
potongan tubuh (contoh: mastoid polytomografi), selain urografi, unilateral

87.73
87.74

5
5

5
5

15
15

5
5

10
10

TOTAL
SKOR
40
40

87.73

15

10

40

5000

200,000

87.76

15

10

40

5000

200,000

87.94

15

10

40

5000

200,000

87.99
87.76
87.76

5
5
5

5
5
5

15
15
15

5
5
5

10
10
10

40
40
40

5000
5000
5000

200,000
200,000
200,000

87.79

15

10

40

5000

200,000

20

180

15

15

40

270

5000

1,350,000

20

180

15

15

40

270

5000

1,350,000

88.25
87.82/87.83

20
5
20
20

180
5
15
180

15
0
0
15

15
0
0
15

40
10
10
40

270
20
45
270

5000
5000
5000
5000

1,350,000
100,000
225,000
1,350,000

87.89

20

45

15

40

125

5000

625,000

20

45

15

10

95

5000

475,000

88.39

10

20

5000

100,000

88.39

10

20

5000

100,000

87.36
88.38

5
5

5
5

0
0

0
0

10
10

20
20

5000
5000

100,000
100,000

88.39

10

20

5000

100,000

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

RVU

ac

JASA

5000
5000

200,000
200,000

133

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198

NAMA TINDAKAN
Pemeriksaan radiologik pergerakan kompleks (contoh: hypercyclocidal),
potongan tubuh (contoh: mastoid polytomografi), selain urografi, bilateral
Cineradiografi/videoradiografi
Cineradiografi/videoradiografi dengan x-ray
Prosedur fluoroskopi yang tidak tercantum (contoh: intervensi diagnostik)
Prosedur radiologi konvensional/fluoroskopi yang tidak tercantum
Fluoroskopi untuk mencari akses dan pemasangan kateter, penggantian
kateter, atau pelepasan kateter; supervisi dan interpretasi radiologi
Fluoroskopi untuk pemasangan jarum (contoh: biopsi, aspirasi, injeksi)
Fluoroskopi untuk lokalisasi jarum atau kateter tulang belakang untuk
diagnostik atau terapetik
Duktogram atau galaktogram satu duktus payudara, supervisi dan interpretasi
radiologi
Duktogram atau galaktogram lebih dari satu duktus payudara, supervisi dan
interpretasi radiologi
Pemeriksaan usia tulang
pemeriksaan panjang tulang (orthoroentgenogram, scanogram)
Pemeriksaan survey tulang; terbatas (contoh: untuk metastasis)
Pemeriksaan survey tulang; lengkap (contoh: tulang axial dan appendikular)
Pemeriksaan survey tulang; anak
Pemeriksaan survey sendi, satu proyeksi, dua sendi atau lebih
Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu
atau lebih lokasi, tulang axial (coxae, pelvis, tulang belakang)
Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu
atau lebih lokasi, tulang appendikular (radius, carpal, kalkaneus)
Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu
atau lebih lokasi, penilaian fraktur tulang belakang
USG intravaskular (non-koroner) saat evaluasi diagnostik atau terapetik;
pembuluh darah awal
USG intravaskular (non-koroner) saat evaluasi diagnostik atau terapetik;
pembuluh darah tambahan

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

88.39

10

20

5000

100,000

88.39
88.39

5
5
5
5

5
5
5
5

15
15
15
15

5
5
5
5

10
10
10
10

40
40
40
40

5000
5000
5000
5000

200,000
200,000
200,000
200,000

15

10

40

5000

200,000

15

10

40

5000

200,000

15

10

40

5000

200,000

87.35

15

10

40

5000

200,000

87.35

15

10

40

5000

200,000

88.33
88.33
88.33
88.33
88.33
88.33

5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5

0
0
0
0
0
0

0
0
15
15
15
15

10
10
20
20
10
20

20
20
45
45
35
45

5000
5000
5000
5000
5000
5000

100,000
100,000
225,000
225,000
175,000
225,000

88.98

15

10

40

5000

200,000

88.98

15

10

40

5000

200,000

88.98

15

10

40

5000

200,000

20

15

10

55

5000

275,000

20

15

10

55

5000

275,000

88.77
88.77

ac

134

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
199
200

201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214

NAMA TINDAKAN
USG intravaskular (non-koroner), supervisis dan interpretasi radiologi;
pembuluh darah awal
USG intravaskular (non-koroner), supervisis dan interpretasi radiologi;
pembuluh darah tambahan
Ekoensefalografi, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar
(gray scale) (untuk penentuan ukuran ventrikel, delineasi isi cerebral dan
deteksi massa cairan atau kelainan intrkranial lain), termasuk ensefalografi Amode sebagai komponen sekunder jika menjadi indikasi
USG mata, diagnostik; B-scam dam A-scan kuantitatif dilakukan bersamaan
USG mata, diagnostik; hanya A-scan kuantitatif
USG mata, diagnostik; B-scan (dengan atau tanpa superimposisi A-scan nonkuantitatif)
USG mata, diagnostik; USG segmen anterior, immersion (water bath) B-scan
atau biomikroskopi resolusi tinggi
USG mata, diagnostik; pakhimetri kornea, unilateral atau bilateral (penentuan
ketebalan kornea)
Biometri mata dengan ekografi USG, A-scan
Biometri mata dengan ekografi USG, A-scan; dengan pengukuran kekuatan
lensa intraokular
USG mata lokalisasi benda asing
USG, jaringan lunak kepala dan leher (tiroid, paratiroid, parotis), B-scan
dan/atau real time dengan dokumentasi gambar
USG, toraks, B-scan (termasuk mediastinum) dan/atau real time dengan
dokumentasi gambar
USG, payudara, (unilateral atau bilateral), B-scan dan/atau real time dengan
dokumentasi gambar
USG, abdomen, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar;
lengkap
USG, abdominal, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar;
terbatas (satu organ, kuadran, follow-up)

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

20

15

10

55

5000

275,000

20

15

10

55

5000

275,000

88.71

20

45

15

90

5000

450,000

95.13
95.13

20
20

5
5

15
15

5
5

10
10

55
55

5000
5000

275,000
275,000

95.13

20

15

10

55

5000

275,000

95.13

20

15

15

10

65

5000

325,000

95.13

20

15

15

10

65

5000

325,000

95.13

20

15

15

10

65

5000

325,000

95.13

20

15

15

10

65

5000

325,000

95.13

20

15

15

60

5000

300,000

88.71

20

15

15

60

5000

300,000

88.73

20

15

15

60

5000

300,000

88.73

20

15

15

60

5000

300,000

88.76

20

15

15

60

5000

300,000

88.76

20

15

15

60

5000

300,000

88.77
88.77

ac

135

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
215
216
217
218
219

220

221

222

223

224

225

NAMA TINDAKAN
USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau real time dengan
dokumentasi gambar; lengkap
USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau real time dengan
dokumentasi gambar; terbatas
USG renal hasil transplantasi; real time dengan doppler duplex dan
dokumentasi gambar
USG, kanalis spinalis dan isi
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan
maternal, trimester pertama (<14 minggu 0 hari), transabdominal; gestasi
tunggal atau pertama
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan
maternal, trimester pertama (<14 minggu 0 hari), transabdominal; tiap
gestasi tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan
maternal, setelah trimester pertama (> atau = 14 minggu 0 hari),
transabdominal; gestasi tunggal atau pertama
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan
maternal, setelah trimester pertama (> atau = 14 minggu 0 hari),
transabdominal; tiap gestasi tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur
utama)
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan
maternal dengan pemeriksaan anatomi fetus detail, transabdominal; gestasi
tunggal atau pertama
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan
maternal dengan pemeriksaan anatomi fetus detail, transabdominal; tiap
gestasi tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, pengukuran
translusensi nuchal fetus pada trimester pertama, transvaginal atau
transabdominal; gestasi pertama atau tunggal

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

TOTAL
SKOR

RVU

ac

JASA

88.76

20

15

15

60

5000

300,000

88.76

20

15

15

60

5000

300,000

88.75

20

15

15

60

5000

300,000

88.75

20

15

15

60

5000

300,000

88.78

20

15

15

60

5000

300,000

88.78

20

15

15

60

5000

300,000

88.78

20

15

15

60

5000

300,000

88.78

20

15

15

60

5000

300,000

88.78

20

15

15

60

5000

300,000

88.78

20

15

15

60

5000

300,000

88.78

20

15

15

60

5000

300,000

136

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
226

227

228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241

NAMA TINDAKAN
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, pengukuran
translusensi nuchal fetus pada trimester pertama, transvaginal atau
transabdominal; tiap gestasi tambahan
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, terbatas (denyut
jantung janin, lokasi plasenta, posisi janin dan/atau volume cairan amnion
kualitatif), satu fetus atau lebih
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, follow-up
(reevaluasi ukuran janin dengan menentukan parameter ukuran standar dan
volume cairan amnion, reevaluasi sistem organ yang terduga atau pasti
abnormal pada scan sebelumnya), transabdominal, per fetus
USG, uterus hamil lainnya yang tidak tercantum
Profil biofisik janin; dengan tes non stres
Profil biofisik janin; tanpa tes non-stres
Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan dokumentasi
gambar (2D), dengan atau tanpa perekaman M-mode
Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan dokumentasi
gambar (2D), dengan atau tanpa perekaman M-mode; follow up atau
pemeriksaan ulang
Ekokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau continuous wave dengan
tampilan spektral; lengkap
Ekokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau continuous wave dengan
tampilan spektral; follow up atau pemeriksaan ulang
USG, transvaginal
Saline infusion sonohysterography (SIS), termasuk color flow Doppler, saat
dilakukan
USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi
gambar; lengkap
USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi
gambar; terbatas atau follow-up (untuk folikel)
USG, skrotum dan isinya
USG, transrektal;

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

TOTAL
SKOR

RVU

ac

JASA

88.78

20

15

15

60

5000

300,000

88.78

20

15

15

60

5000

300,000

88.78

20

15

15

60

5000

300,000

88.78
75.34
75.34

20
20
20

15
15
15

15
15
15

5
5
5

5
5
5

60
60
60

5000
5000
5000

300,000
300,000
300,000

75.32

20

15

15

60

5000

300,000

75.32

20

15

15

60

5000

300,000

75.32

20

15

15

15

70

5000

350,000

75.32

20

15

15

15

70

5000

350,000

88.79

20

15

15

60

5000

300,000

20

15

15

60

5000

300,000

88.76

20

15

15

60

5000

300,000

88.76

20

15

15

60

5000

300,000

88.79
88.79

20
20

15
15

15
15

5
5

5
5

60
60

5000
5000

300,000
300,000

137

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
242
243
244
245
246
247
248
249

NAMA TINDAKAN
USG, transrektal; pemeriksaan volume prostat untuk rencana terapi
brakhiterapi (prosedur terpisah)
USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan dokumentasi gambar,
lengkap
USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan dokumentasi gambar,
terbatas
USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar; dinamik
(memerlukan manipulasi dokter)
USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar; terbatas, statis
(tidak memerlukan manipulasi dokter)
Panduan USG untuk perikardiosentesis, supervisi dan interpretasi gambar
Panduan USG untuk biopsi endomiokardium, supervisi dan interpretasi
gambar
Panduan USG perbaikan kompresi pseudoaneurisma arteri atau fistula
arteriovena (termasuk evaluasi USG diagnostik, kompresi lesi dan
pengambilan gambar)

Panduan USG untuk akses vaskular dengan evaluasi USG untuk lokasi akses
potensial, dokumentasi patensi vaskular tertentu, visualisasi masuknya jarum
250
ke vaskuler dengan USG real time secara bersamaan, dengan perekaman dan
pelaporan permanen (Daftar terpisah selain kode prosdeur utama)
251 Panduan USG untuk, dan monitoring, ablasi jaringan viseral
Panduan USG untuk transfusi janin intrauterin atau kordosentesis, supervisi
252
dan interpretasi gambar
Panduan USG untuk pemasangan jarum (biopsi, aspirasi, injeksi, lokalisasi
253
alat), supervisi dan interpretasi gambar
254 Panduan USG untuk sampling vilus korion, supervisi dan interpretasi gambar
255 Panduan USG untuk amniosentesis, supervisi dan interpretasi gambar
256 Panduan USG untuk aspirasi sel telur, supervisi dan interpretasi gambar
257 Panduan USG untuk pemasangan lapang radiasi terapi
258 Panduan USG untuk pemasangan radioelemen interstisial

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

TOTAL
SKOR

RVU

ac

JASA

88.79

20

15

15

60

5000

300,000

88.79

20

15

15

60

5000

300,000

88.79

20

15

15

60

5000

300,000

88.79

20

15

15

60

5000

300,000

88.79

20

15

15

60

5000

300,000

37.0

20

45

15

90

5000

450,000

37.24

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

88.77

20

45

15

90

5000

450,000

88.79

20

45

15

90

5000

450,000

88.79

20

45

15

90

5000

450,000

88.79

20

45

15

90

5000

450,000

88.79
88.79
88.79
88.79
88.79

20
20
20
20
20

45
45
45
45
45

15
15
15
15
15

5
5
5
5
5

5
5
5
5
5

90
90
90
90
90

5000
5000
5000
5000
5000

450,000
450,000
450,000
450,000
450,000

138

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

259 USG follow-up (spesifik)


260 USG endoskopi gastrointestinal, supervisi dan interpretasi
USG pengukuran densitas tulang dan interpretasinya, lokasi perifer, berbagai
261
metode
262 USG intraoperasi
Prosedur USG yang tidak tercantum (diagnostik, intervensi), USG Doppler,
263
USG muskuloskeletal, TCD
USG intravaskular (pembuluh darah koroner atau graft), supervisi dan
264
interpretasi radiologi, pembuluh darah awal
USG intravaskular (pembuluh darah koroner atau graft), supervisi dan
265 interpretasi radiologi, tiap pembuluh darah tambahan (Daftar terpisah selain
kode prosedur utama)
266 Echocardiografi transthorakal untuk diagnostik penyakit jantung kongenital
267 Echocardiografi transthorakal untuk kontrol penyakit jantung kongenital
Echocardiografi, transthorakal, secara langsung dengan dokumentasi gambar,
268 rekaman M-mode, dengan echo-doppler spectral atau echo-collor flow
doppler
Echocardiografi, transthorakal, secara langsung dengan dokumentasi gambar,
269
dengan atau tanpa rekaman M-mode; lengkap
Echocardiografi, transthorakal, secara langsung dengan dokumentasi gambar,
270
dengan atau tanpa rekaman M-mode; terbatas atau follow up
Echocardiografi, transesofagus, secara langsung dengan dokumentasi
271 gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode, termasuk pemasangan probe,
pengambilan gambar, pelaporan dan interpretasi
Echocardiografi, transesofagus, secara langsung dengan dokumentasi
272 gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode, hanya pemasangan probe
trans-esofagus saja
Echocardiografi, transesofagus, secara langsung dengan dokumentasi
273 gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode, pengambilan gambar,
interpretasi dan pelaporan saja

88.79
88.74

20
20

15
15

15
15

5
5

5
5

TOTAL
SKOR
60
60

88.79

20

15

15

60

5000

300,000

88.79

20

35

5000

175,000

88.79

20

15

15

15

70

5000

350,000

88.77

20

15

15

60

5000

300,000

88.77

20

15

15

60

5000

300,000

88.72
88.72

20
20

15
15

15
15

5
5

5
5

60
60

5000
5000

300,000
300,000

88.72

20

15

15

15

70

5000

350,000

88.72

20

15

15

60

5000

300,000

88.72

20

15

15

60

5000

300,000

88.72

20

15

15

60

5000

300,000

88.72

20

15

15

60

5000

300,000

88.72

20

15

15

60

5000

300,000

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

15

RVU

ac

JASA

5000
5000

300,000
300,000

139

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
274
275
276
277
278
279
280
281

282
283
284
285
286
287
288
289
290

NAMA TINDAKAN
Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, termasuk
pemasangan probe, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan
Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, termasuk
pemasangan probe, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan
Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital,
pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan saja
Echocardiografi, trans-esofagus (TEE) untuk tujuan monitoring, termasuk
pemasangan probe, pengambilan gambar dan interpretasi fungsi pompa
jantung
Echocardiografi doppler, doppler spectral; lengkap
Echocardiografi doppler, doppler spectral; terbatas atau pemeriksaan follow
up (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
Echocardiografi, collor flow velocity doppler (Daftar terpisah selain kode
prosedur utama)
Echocardiografi, transthorakal, pada saat test stres jantung dengan alat
treadmill atau obat, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan
atau tanpa rekaman M-mode, dengan interpretasi dan pelaporan.
Echocardiografi, transthorakal, pada saat test stres jantung dengan alat
treadmill atau obat, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan
atau tanpa rekaman M-mode, dengan interpretasi dan pelaporan, serta
monitoring EKG, dan supervisi
Echocardiografi dengan pemakaian zat kontras saat tes stres jantung
Pengukuran laju aliran darah dengan doppler, pembuluh darah awal
Pengukuran laju aliran darah dengan doppler, pembuluh darah tambahan
EKG intra-jantung
Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan lengkap, bilateral
Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan terbatas, unilateral
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan
lengkap
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan
terbatas atau follow up

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

TOTAL
SKOR

RVU

ac

JASA

88.72

20

15

15

60

5000

300,000

88.72

20

15

15

60

5000

300,000

88.72

20

15

15

60

5000

300,000

88.72

20

15

15

60

5000

300,000

88.72

20

15

15

15

70

5000

350,000

88.72

20

15

15

15

70

5000

350,000

88.72

20

15

15

15

70

5000

350,000

88.72

20

15

15

60

5000

300,000

88.72

20

15

15

60

5000

300,000

88.72
88.72
88.72
89.52

20
20
20
20
20
20

45
45
45
15
15
15

15
15
15
15
15
15

15
15
15
15
15
15

10
10
10
10
15
5

105
105
105
75
80
70

5000
5000
5000
5000
5000
5000

525,000
525,000
525,000
375,000
400,000
350,000

88.71

20

45

15

15

10

105

5000

525,000

88.71

20

45

15

90

5000

450,000

140

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
291
292
293
294

295

296
297
298
299
300

301

302

NAMA TINDAKAN
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan
reaksi pembuluh darah
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; deteksi emboli
tanpa injeksi gelembung mikro intravena
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; deteksi emboli
dengan injeksi gelembung mikro intravena
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas atas atau bawah,
satu tingkat, bilateral (contoh: ankle-brachial indices, analisis gelombang
doppler, volume plethysmografi, pengukuran tekanan oksigen transkutan)
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas atas atau bawah,
dua tingkat atau lebih, pemeriksaan bilateral lengkap (contoh: pengukuran
tekanan darah segmental, analisis gelombang doppler, volume
plethysmografi, pengukuran tekanan oksigen transkutan, pengukuran tes
provokasi postural, pengukuran dengan reaksi hyperemia)
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas bawah pada saat
istirahat dan setelah uji stres jantung; pemeriksaan bilateral lengkap
USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri; pemeriksaan
bilateral lengkap
USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri; pemeriksaan
unilateral atau terbatas
USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri; pemeriksaan bilateral
lengkap
USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri; pemeriksaan
unilateral atau terbatas
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada vena ekstremitas, pemeriksaan
bilateral lengkap (contoh: analisis gelombang doppler dengan respon
terhadap kompresi atau manuver lain, phleborheografi, hambatan
plethysmografi)
USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap kompresi dan
manuver lain; pemeriksaan bilateral lengkap

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

20

45

15

90

5000

450,000

88.71

20

45

15

15

10

105

5000

525,000

88.71

20

45

15

15

10

105

5000

525,000

88.77

20

15

15

15

70

5000

350,000

20

15

15

15

70

5000

350,000

20

15

15

15

15

80

5000

400,000

20

15

15

60

5000

300,000

20

15

15

60

5000

300,000

20

15

15

60

5000

300,000

20

15

15

60

5000

300,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

15

15

60

5000

300,000

88.71

ac

88.77
88.77
88.77
88.77
88.77
88.77

88.77
88.77

141

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315

316
317
318

NAMA TINDAKAN
USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap kompresi dan
manuver lain; pemeriksaan unilateral terbatas
USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen, pelvis, skrotum, dan
atau retroperitoneal; pemeriksaan lengkap
USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen, pelvis, skrotum, dan
atau retroperitoneal; pemeriksaan terbatas
USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau grafting; pemeriksaan
lengkap
USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau grafting; pemeriksaan
terbatas
USG duplex pembuluh darah penis; pemeriksaan lengkap
USG duplex pembuluh darah penis; pemeriksaan terbatas
USG duplex akses hemodialisis
Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus, termasuk dengan
bantuan MRI; dengan volume leiomyomata kurang dari 200cc
Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus, termasuk dengan
bantuan MRI; dengan volume leiomyomata lebih dari 200cc
Pemetaan akses vaskular
USG skrining aorta abdominal dengan B-scan dan atau secara langsung
dengan dokumentasi gambar
Panduan melokalisir secara stereotaktik untuk biopsi payudara atau
penempatan jarum (contoh: untuk penyuntikan atau wire localization ), setiap
lesi, interpretasi dan supervisi radiologi
Panduan mamografik untuk penempatan jarum, payudara (contoh: untuk
penyuntikan atau wire localization ), setiap lesi, interpretasi dan supervisi
radiologi
Mamografi; unilateral
Mamografi; bilateral

319 Mamografi skrining, bilateral (setiap payudara diperiksa dengan dua proyeksi)

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

20

15

15

60

5000

300,000

20

15

15

60

5000

300,000

20

15

15

60

5000

300,000

20

15

15

60

5000

300,000

20

15

15

60

5000

300,000

20
20
20

15
15
15

15
15
15

15
5
5

15
5
5

80
60
60

5000
5000
5000

400,000
300,000
300,000

20

15

15

60

5000

300,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

15

15

60

5000

300,000

20

15

15

60

5000

300,000

87.37

20

180

15

20

240

5000

1,200,000

87.37

20

45

15

90

5000

450,000

87.37
87.37

5
5

5
5

15
15

5
5

5
5

35
35

5000
5000

175,000
175,000

87.37

15

10

40

5000

200,000

88.77
88.77
88.77
88.77
88.77
88.79
88.79
88.79

88.77
88.79

ac

142

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341

NAMA TINDAKAN
Mamografi skrining, menghasilkan citra digital langsung, bilateral, semua
proyeksi
Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital langsung, bilateral, semua
proyeksi
Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital langsung, unilateral semua
proyeksi
Uptake tiroid; penentuan tunggal
Uptake tiroid; penentuan multipel
Uptake tiroid; stimulasi, supresi atau pelepasan (tidak termasuk studi uptake
awal)
Tiroid scan, dengan uptake; penentuan tunggal
Tiroid scan, dengan uptake; penentuan multipel
Tiroid scan, saja
Tiroid scan, dengan aliran vaskular
Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; regio terbatas (seperti leher dan
toraks saja)
Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; dengan pemeriksaan tambahan
(seperti urinary recovery)
Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; whole body
Uptake karsinoma tiroid dengan metastasis (daftar terpisah selain kode
prosedur utama)
Scan paratiroid
Scan adrenal, korteks dan/atau medulla
Prosedur endokrin yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik
Scan sumsum tulang; regio terbatas
Scan sumsum tulang; regio multipel
Scan sumsum tulang; whole body
Volume plasma, teknik volume-dilusi radiofarmaka (prosedur terpisah);
sampling tunggal
Volume plasma, teknik volume-dilusi radiofarmaka (prosedur terpisah);
sampling multipel

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

87.37

15

10

40

5000

200,000

87.37

15

10

40

5000

200,000

87.37

15

10

40

5000

200,000

92.01
92.01

20
20

45
45

15
15

5
5

5
5

90
90

5000
5000

450,000
450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20
20
20
20

45
45
45
45

15
15
15
15

5
5
5
5

5
5
5
5

90
90
90
90

5000
5000
5000
5000

450,000
450,000
450,000
450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

92.01

20

45

15

90

5000

450,000

92.13
92.19
92.29
92.05
92.05
92.05

20
20
20
20
20
20

45
45
45
45
45
45

15
15
15
15
15
15

5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5

90
90
90
90
90
90

5000
5000
5000
5000
5000
5000

450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

92.01
92.01
92.01
92.01
92.01
92.01
92.01
92.01

ac

143

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

342 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah), sampling tunggal
343 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah), sampling multipel
Penentuan volume whole blood, termasuk pengukuran terpisah volume
344
plasma dan volume sel darah merah (teknik volume-dilusi radiofarmaka)
345 Studi red cell survival
Studi red cell survival; diferensial kinetik organ/jaringan, (seperti sekuestrasi
346
lien dan/atau hepar)
Sekustrasi labeled red cell, diferensial organ/jaringan (seperti lien dan/atau
347
hepar)
348 Scan lien saja, dengan atau tanpa aliran vaskular
Kinetik, pemriksaan survival trombosit, dengan atau tanpa lokalisasi
349
diferensial organ/jaringan
350 Studi survival trombosit
351 Scan limfe dan KGB
Prosedur hematopoietik, retikuloendotelial, dan limfatik yang tidak
352
tercantum, kedokteran nuklir diagnostik
353 Scan hepar; hanya statik
354 Scan hepar; dengan aliran vaskular
355 Scan hepar (SPECT);
356 Scan hepar (SPECT); dengan aliran vaskular
357 Scan hepar dan lien; hanya statik
358 Scan hepar dan lien; dengan aliran vaskular
359 Pemeriksaan fungsi hepar dengan agen hepatobilier, dengan gambar serial
Scan sistem duktus hepatobilier, termasuk kandung empedu, dengan atau
360 tanpa intervensi farmakologi, dengan atau tanpa pengukuran kuantitatif
fungsi kandung empedu
361 Scan kelenjar liur;
362 Scan kelenjar liur; dengan gambar serial
363 Studi fungsi kelenjar liur
364 Bone scan dan/atau scan sendi; regio terbatas
365 Bone scan dan/atau scan sendi; regio multipel

ICD IX-CM

92.05
92.05
92.05
92.05
92.05
92.05
92.05
92.05
92.02
92.02
92.02
92.02
92.02 + 92.05
92.02 + 92.05
92.02

92.02
92.19
92.19
92.19
92.14
92.14

20
20

45
45

15
15

5
5

5
5

TOTAL
SKOR
90
90

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20
20

45
45

15
15

5
5

5
5

90
90

5000
5000

450,000
450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20
20
20
20
20
20
20

45
45
45
45
45
45
45

15
15
15
15
15
15
15

5
5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5
5

90
90
90
90
90
90
90

5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000

450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20
20
20
20
20

45
45
45
45
45

15
15
15
15
15

5
5
5
5
5

5
5
5
5
5

90
90
90
90
90

5000
5000
5000
5000
5000

450,000
450,000
450,000
450,000
450,000

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

RVU

ac

JASA

5000
5000

450,000
450,000

144

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

Bone scan dan/atau scan sendi; whole body


Bone scan dan/atau scan sendi; tiga fase
Bone scan dan/atau scan sendi; tomografi (SPECT)
Scan miokardium, positron emission tomography (PET), evaluasi metabolik
Scan miokardium, infark nyata, planar; kualitatif atau kuantitatif
Scan miokardium, infark nyata, planar; dengan ejection fraction melalui
371
teknik first pass
Scan miokardium, infark nyata, planar; SPECT tomografi dengan atau tanpa
372
kuantifikasi
366
367
368
369
370

373

374

375

376
377
378
379
380

Scan blood pool jantung, gated equilibrium; planar, pemeriksaan tunggal


pada istirahat atau stres (olahraga dan/atau farmakologi), studi gerak dinding
dengan ejection fraction, dengan atau tanpa proses kuantitatif tambahan
Scan blood pool jantung, gated equilibrium; pemeriksaan multipel, studi
gerak dinding dengan ejection fraction, pada istirahat atau stres (olahraga
dan/atau farmakologi), dengan atau tanpa proses kuantitatif tambahan;
Scan blood pool jantung, (planar), teknik first pass; satu pemeriksaan, saat
istirahat atau dengan stres (istirahat dan/atau farmakologi), studi gerakan
dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa kuantifikasi
Scan blood pool jantung, (planar), teknik first pass; pemeriksaan multipel,
saat istirahat dan dengan stres (olahraga dan/atau farmakologi), studi
gerakan dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa kuantifikasi
Scan miokardium, positron emission tomography (PET), perfusi; satu
pemeriksaan saat istirahat atau stres
Scan miokardium, positron emission tomography (PET), perfusi; pemeriksaan
multipel saat istirahat dan/atau stres
Scan blood pool jantung, gated equilibrium, SPECT, saat istirahat, studi gerak
dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa proses kuantitatif
Scan blood pool jantung, gated equilibrium, satu pemeriksaan, saat istirahat,
dengan ejeksi fraksi ventrikel kanan melalui melalui teknik first pass (Daftar
terpisah selain kode prosedur utama)

ICD IX-CM
92.14
92.14
92.14
92.05
92.05
92.05
92.05

20
20
20
20
20

45
45
45
45
45

15
15
15
15
15

5
5
5
5
5

5
5
5
5
5

TOTAL
SKOR
90
90
90
90
90

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

RVU

ac

JASA

5000
5000
5000
5000
5000

450,000
450,000
450,000
450,000
450,000

92.05

92.05

92.05

92.05
92.05
92.05
92.05

92.05

145

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

381 Prosedur kardiovaskuler yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik


382 Scan perfusi paru, partikulat
383 Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi; satu kali nafas
Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi; rebreathing dan washout,
384
dengan atau tanpa satu kali nafas
385 Scan ventilasi paru, aerosol; satu proyeksi
Scan ventilasi paru, aerosol; proyeksi multipel (proyeksi anterior, posterior,
386
lateral)
Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi, aerosol, satu proyeksi atau
387
multipel
388 Scan ventilasi paru, gas, satu kali nafas, proyeksi tunggal
Scan ventilasi paru, gas, dengan rebreathing dan washout dengan atau tanpa
389
satu kali nafas; satu proyeksi
Scan ventilasi paru, gas, dengan rebreating dan washout, dengan atau tanpa
390
satu kali nafas; proyeksi multipel (proyeksi anterior, posterior, lateral)
391 Studi fungsi diferensial kuantitatif paru (ventilasi/perfusi)
392 Prosedur respiratori yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik
393 Scan otak, prosedur terbatas; statik
394 Scan otak, prosedur terbatas; dengan aliran vaskular
395 Scan otak, pemeriksaan lengkap; statik
396 Scan otak, pemeriksaan lengkap; dengan aliran vaskular
397 Scan otak, pemeriksaan lengkap; tomografi (SPECT)
398 Scan otak, positron emission tomography (PET); evaluasi metabolik
399 Scan otak, positron emission tomography (PET); evaluasi perfusi
400 Scan otak, hanya aliran vaskular
Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi);
401
sisternografi
Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi);
402
ventrikulografi
Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); evaluasi
403
shunt

ICD IX-CM
92.09
92.15
92.15
92.15
92.15
92.15
92.15
92.15
92.15
92.15
92.15
92.15
92.11
92.11
92.11
92.11
92.11
92.11
92.11
92.11
92.19
92.19
92.19

20
20
20

45
45
45

15
15
15

5
5
5

5
5
5

TOTAL
SKOR
90
90
90

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

90
90
90
90
90
90
90
90
90
90

5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000

450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

RVU

ac

JASA

5000
5000
5000

450,000
450,000
450,000

146

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
404
405
406
407
408
409
410
411

412
413
414
415
416
417
418
419

NAMA TINDAKAN
Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi);
tomografi (SPECT)
Deteksi dan lokalisasi kebocoran cairan serebrospinal
Dakriosistografi radiofarmaka
Prosedur sistem saraf yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik
Renal scan; hanya statik
Renal scan; dengan aliran vaskular
Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu pemeriksaan tanpa
intervensi farmakologi
Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu pemeriksaan, dengan
intervensi farmakologi (angiotensin converting enzyme inhibitor dan/atau
diuretik)
Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; pemeriksaan multipel, dengan
dan tanpa intervensi farmakologi (angiotensin converting enzyme inhibitor
dan/atau diuretik)
Renal scan, tomografi (SPECT)
Pemeriksaan fungsi ginjal, studi radioisotop bukan scan
Pemeriksaan residu vesika urinaria
Pemeriksaan refluks ureter (voiding cystogram dengan radiofarmaka)
Scan testis; dengan aliran vaskular
CT, kepala atau otak; tanpa kontras
CT, kepala atau otak; dengan kontras

420 CT, kepala atau otak; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain
CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam;
tanpa kontras
CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam;
422
dengan kontras
CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam;
423
tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain
424 CT, regio maksilofasial; tanpa kontras
421

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

20

45

15

90

5000

450,000

92.19
92.03
92.03

20
20
20
20
20

45
45
45
45
45

15
15
15
15
15

5
5
5
5
5

5
5
5
5
5

90
90
90
90
90

5000
5000
5000
5000
5000

450,000
450,000
450,000
450,000
450,000

92.03

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

92.19
92.19

ac

92.03
20

45

15

90

5000

450,000

92.03
92.03
92.03
87.76
87.76
92.19
87.03
87.03

20
20
20
20
20
20
20

45
45
45
45
45
15
15

15
15
15
15
15
15
15

5
5
5
5
5
5
15

5
5
5
5
5
5
5

90
90
90
90
90
60
70

5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000

450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
300,000
350,000

87.03

20

15

15

15

70

5000

350,000

87.03

20

15

15

60

5000

300,000

87.03

20

15

15

15

70

5000

350,000

87.03

20

15

15

15

70

5000

350,000

87.03

20

15

15

60

5000

300,000

147

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

425 CT, regio maksilofasial; dengan kontras


CT, regio maksilofasial; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan
426
lain
427 CT, jaringan lunak leher; tanpa kontras
428 CT, jaringan lunak leher; dengan kontras
CT, jaringan lunak leher; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan
429
lain
CT angiografi, kepala, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan
430
lain, termasuk gambar pasca proses
CT angiografi, leher, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain,
431
termasuk gambar pasca proses
432 CT, toraks; tanpa kontras
433 CT, toraks; dengan kontras
434 CT, toraks; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain
CT angiografi, toraks (nonkoroner), dengan kontras (termasuk gambar
435
nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses
436 CT, vertebra servikal; tanpa kontras
437 CT, vertebra servikal; dengan kontras
438 CT, vertebra servikal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain
439 CT, vertebra torakal; tanpa kontras
440 CT, vertebra torakal; dengan kontras
441 CT, vertebra torakal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain
442 CT, vertebra lumbal; tanpa kontras
443 CT, vertebra lumbal; dengan kontras
444 CT, vertebra lumbal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain
CT angiografi, pelvis, dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika
445
dikerjakan) dan gambar pasca proses
446 CT, pelvis; tanpa kontras
447 CT, pelvis; dengan kontras
448 CT, pelvis; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain
449 CT, ekstremitas atas; tanpa kontras

87.03

20

15

15

15

TOTAL
SKOR
70

87.03

20

15

15

15

70

5000

350,000

87.03
87.03

20
20

15
15

15
15

5
15

5
5

60
70

5000
5000

300,000
350,000

87.03

20

15

15

15

70

5000

350,000

87.03

20

45

15

20

105

5000

525,000

87.03

20

45

15

20

105

5000

525,000

87.41
87.41
87.41

20
20
20

15
15
15

15
15
15

5
15
15

5
5
5

60
70
70

5000
5000
5000

300,000
350,000
350,000

87.41

20

45

15

15

15

110

5000

550,000

87.22
87.22
87.22
87.23
87.23
87.23
87.24
87.24
87.24

20
20
20
20
20
20
20
20
20

15
15
15
15
15
15
15
15
15

15
15
15
15
15
15
15
15
15

5
15
15
5
15
15
5
15
15

5
5
5
5
5
5
5
5
5

60
70
70
60
70
70
60
70
70

5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000

300,000
350,000
350,000
300,000
350,000
350,000
300,000
350,000
350,000

88.38

20

45

15

15

15

110

5000

550,000

88.38
88.38
88.38
88.38

20
20
20
20

15
15
15
15

15
15
15
15

5
15
15
5

5
5
5
5

60
70
70
60

5000
5000
5000
5000

300,000
350,000
350,000
300,000

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

RVU

ac

JASA

5000

350,000

148

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

450 CT, ekstremitas atas; dengan kontras


451 CT, ekstremitas atas; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain
CT angiografi, ekstremitas atas, dengan kontras (termasuk gambar
452
nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses
453 CT, ekstremitas bawah; tanpa kontras
454 CT, ekstremitas bawah; dengan kontras
455 CT, ekstremitas bawah; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan
CT angiografi, ekstremitas bawah, dengan kontras (termasuk gambar
456
nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses
457 CT, abdomen; tanpa kontras
458 CT, abdomen; dengan kontras
459 CT, abdomen; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain
CT angiografi, abdomen dan pelvis, dengan kontras (termasuk gambar
460
nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses
Angiografi tomografi terkomputerisasi, abdomen, dengan kontras, (termasuk
461
gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses
462 CT abdomen dan pelvis tanpa kontras
463 CT abdomen dna pelvis dengan kontras
464 CT abdomen dan pelvis 1 + regio
465 Kolonografi CT, diagnostik, termasuk gambar pasca proses; tanpa kontras
Kolonografi CT, diagnostik, termasuk gambar pasca proses; dengan kontras
466
(termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan)
467 Kolonografi CT, skrining, termasuk gambar pasca proses
CT, jantung, tanpa kontras, dengan pemeriksaan kalsium koroner secara
468
kuantitatif
CT, jantung, dengan kontras, untuk pemeriksaan struktur dan morfologi
469 jantung (termasuk gambar 3D, penilaian fungsi jantung, dan evaluasi struktur
vena jika dilakukan)

88.38
88.38

20
20

15
15

15
15

15
15

5
5

TOTAL
SKOR
70
70

88.38

20

45

15

15

15

110

5000

550,000

88.38
88.38
88.38

20
20
20

15
15
15

15
15
15

5
15
15

5
5
5

60
70
70

5000
5000
5000

300,000
350,000
350,000

88.38

20

45

15

15

15

110

5000

550,000

88.01
88.01
88.01

20
20
20

15
15
15

15
15
15

5
15
15

5
5
5

60
70
70

5000
5000
5000

300,000
350,000
350,000

88.01 + 88.38

20

45

15

15

15

110

5000

550,000

88.01 + 88.38

20

45

15

15

15

110

5000

550,000

88.01 + 88.38
88.01 + 88.38
88.01 + 88.38
88.02

20
20
20
20

45
45
45
45

15
15
15
15

5
15
5
5

5
15
5
5

90
110
90
90

5000
5000
5000
5000

450,000
550,000
450,000
450,000

88.02

20

45

15

15

15

110

5000

550,000

88.02

20

45

15

90

5000

450,000

87.42

20

45

15

15

100

5000

500,000

87.42

20

45

15

15

25

120

5000

600,000

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

RVU

ac

JASA

5000
5000

350,000
350,000

149

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

470

471

472

473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486

NAMA TINDAKAN
CT, jantung, dengan kontras, untuk pemeriksaan struktur dan morfologi pada
kondisi penyakit jantung bawaan (termasuk gambar 3D, penilaian fungsi
ventrikel kiri jantung, fungsi dan struktur ventrikel kanan, dan evaluasi
struktur vena)
Angiografi CT, jantung, arteri koroner dan bypass graft (jika ada), dengan
kontras, termasuk gambar 3D (meliputi evaluasi strutur dan morfologi
jantung, penilaian fungsi jantung, dan evaluasi struktur vena jika dikerjakan)
Angiografi CT, pemeriksaan aorta abdominalis dan iliofemoral bilateral,
dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar
pasca proses
Panduan radiologik (contoh: fluoroskopi, USG, atau CT) untuk drainase
perkutan (contoh: abses, pengambilan spesimen), dengan penempatan
kateter, interpretasi dan supervisi radiologi
Panduan CT untuk penempatan jarum (contoh: biopsi, aspirasi, penyuntikan,
dan penentuan letak), interpretasi dan supervisi radiologi
Panduan CT untuk ablasi dan pemantauan jaringan parenkimal
CT, pemeriksaan densitas mineral tulang, satu lokasi atau lebih; tulang-tulang
aksial (contoh: pelvis, vertebra)
Analisis perfusi serebral menggunakan CT dengan kontras, termasuk peta
parametrik pasca proses dengan penentuan aliran darah otak, volume darah
otak, dan rerata waktu transit
Angiografi CT untuk perencanaan tindakan bedah
MRI sendi temporomandibula
MRI orbita, wajah, dan leher; tanpa kontras
MRI orbita, wajah, dan leher; dengan kontras
MRI orbita, wajah, dan leher; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
sekuens lain
MRA, kepala; tanpa kontras
MRA, kepala; dengan kontras
MRA, kepala; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain
MRA, leher; tanpa kontras

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

TOTAL
SKOR

RVU

ac

JASA

87.42

20

45

15

15

25

120

5000

600,000

87.42

20

45

15

15

45

140

5000

700,000

87.42

20

45

15

15

45

140

5000

700,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

45

15

90

5000

450,000

20

15

15

15

70

5000

350,000

20

45

15

15

25

120

5000

600,000

88.97
88.97
88.97

20
20
20
20

45
45
45
45

15
15
15
15

15
5
5
15

25
5
5
15

120
90
90
110

5000
5000
5000
5000

600,000
450,000
450,000
550,000

88.97

20

45

15

30

115

5000

575,000

88.91
88.91
88.91
88.97

20
20
20
20

45
45
90
45

15
15
15
15

5
15
5
5

10
25
30
10

95
120
160
95

5000
5000
5000
5000

475,000
600,000
800,000
475,000

150

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

487
488
489
490

MRA, leher; dengan kontras


MRA, leher; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain
MRI, otak (termasuk batang otak); tanpa kontras
MRI, otak (termasuk batang otak); dengan kontras
MRI, otak (termasuk batang otak); tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
491
sekuens lain
MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi
492
(untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); tanpa kontras
493

494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507

MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi
(untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); dengan kontras
MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi
(untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); tanpa kontras,
diikuti dengan kontras dan sekuens lain
MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); tanpa
MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); dengan
MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); tanpa
kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain
MRA, toraks (tidak termasuk miokardium), dengan atau tanpa kontras
MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; tanpa kontras
MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; dengan kontras
MRI, kanalis spinalis dan isinya, torakal; tanpa kontras
MRI, kanalis spinalis dan isinya, torakal; dengan kontras
MRI, kanalis spinalis dan isinya, lumbal; tanpa kontras
MRI, kanalis spinalis dan isinya, lumbal; dengan kontras
MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
sekuens lain; servikal
MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
sekuens lain; torakal
MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
sekuens lain; lumbal

88.97
88.97
88.91
88.91

20
20
20
20

45
90
45
45

15
15
15
15

15
5
5
15

25
30
10
20

TOTAL
SKOR
120
160
95
115

88.91

20

90

15

25

155

5000

775,000

88.91

20

180

90

90

60

440

5000

2,200,000

88.91

20

180

90

90

80

460

5000

2,300,000

88.91

20

180

90

90

80

460

5000

2,300,000

88.92
88.92

20
20

45
45

15
15

5
15

5
20

90
115

5000
5000

450,000
575,000

88.92

20

45

15

15

45

140

5000

700,000

88.92
88.93
88.93
88.93
88.93
88.93
88.93

20
20
20
20
20
20
20

45
45
45
45
45
45
45

15
15
15
15
15
15
15

15
5
15
5
15
5
15

45
10
10
10
10
10
10

140
95
105
95
105
95
105

5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000

700,000
475,000
525,000
475,000
525,000
475,000
525,000

88.93

20

45

15

15

50

145

5000

725,000

88.93

20

45

15

15

50

145

5000

725,000

88.93

20

45

15

15

50

145

5000

725,000

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

RVU

ac

JASA

5000
5000
5000
5000

600,000
800,000
475,000
575,000

151

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

25
5
20
30
25
5
20

TOTAL
SKOR
120
90
115
125
120
90
115

5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000

600,000
450,000
575,000
625,000
600,000
450,000
575,000

30

115

5000

575,000

15
15

5
15

5
20

90
115

5000
5000

450,000
575,000

45

15

30

115

5000

575,000

20
20
20

45
45
45

15
15
15

15
5
15

5
20
30

100
105
125

5000
5000
5000

500,000
525,000
625,000

88.94

20

45

15

15

95

5000

475,000

88.94
88.94

20
20

45
45

15
15

5
15

5
20

90
115

5000
5000

450,000
575,000

88.94

20

45

15

15

30

125

5000

625,000

88.94
88.97
88.97
88.97
88.97
88.92
88.92

20
20
20
20
20
20
20

45
45
45
45
45
45
180

15
15
15
15
15
15
15

15
5
15
15
15
5
45

5
20
30
50
30
20
60

100
105
125
145
125
105
320

5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000

500,000
525,000
625,000
725,000
625,000
525,000
1,600,000

88.92

20

180

15

45

80

340

5000

1,700,000

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

508
509
510
511
512
513
514

MRA, kanalis spinalis dan isinya, dengan atau tanpa kontras


MRI, pelvis; tanpa kontras
MRI, pelvis; dengan kontras
MRI, pelvis; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain
MRA, pelvis, dengan atau tanpa kontras
MRI, ekstremitas atas, selain sendi; tanpa kontras
MRI, ekstremitas atas, selain sendi; dengan kontras
MRI, ekstremitas atas, selain sendi; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
sekuens lain
MRI, sendi ekstremitas atas, tanpa kontras
MRI, sendi ekstremitas atas, dengan kontras
MRI, sendi ekstremitas atas, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
sekuens lain
MRA, ekstremitas atas, dengan atau tanpa kontras
MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; tanpa kontras
MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; dengan kontras
MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; tanpa kontras, diikuti dengan kontras
dan sekuens lain
MRI, sendi ekstremitas bawah, tanpa kontras
MRI, sendi ekstremitas bawah, dengan kontras
MRI, sendi ekstremitas bawah, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
sekuens lain
MRA, ekstremitas bawah, dengan atau tanpa kontras
MRI, abdomen; tanpa kontras
MRI, abdomen; dengan kontras
MRI, abdomen; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain
MRA, abdomen, dengan atau tanpa kontras
MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras
MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, dengan stress imaging
MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, diikuti dengan kontras
dan sekuens lain

88.93
88.95
88.95
88.95
88.95
88.94
88.94

20
20
20
20
20
20
20

45
45
45
45
45
45
45

15
15
15
15
15
15
15

15
5
15
15
15
5
15

88.94

20

45

15

88.94
88.94

20
20

45
45

88.94

20

88.94
88.94
88.94

515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

RVU

ac

JASA

152

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
534
535
536

537
538
539
540
541
542
543
544
545

546
547

NAMA TINDAKAN
MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, diikuti dengan kontras
dan sekuens lain; dengan stress imaging
MRI cardiac untuk mapping kecepatan aliran (Daftar terpisah selain kode
prosedur utama)
Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI, USG, atau
modalitas tomografi lainnya, tidak dibutuhkan gambar setelah proses pada
tempat kerja independen
Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI, USG, atau
modalitas tomografi lainnya, dibutuhkan gambar setelah proses pada tempat
kerja independen
MR spektroskopi
Prosedur MRI
MR terpimpin untuk penempatan jarum (biopsi, aspirasi, injeksi, atau
penempatan alat tertentu) dengan supervisi dan interpretasi radiologi
MR terpimpin, dsn monitoring ablasi jaringan parenkim
MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; unilateral
MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; bilateral
MRI, aliran darah sumsum tulang
Deteksi komputerisasi (computer aided) termasuk analisis algoritme
komputer dari data MRI untuk deteksi lesi/ karakteristik, analisis
farmakokinetik, dengan interpretasi lanjutan dari dokter, MRI payudara
(Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR terpimpin; total
volume jaringan leiomyomata kurang dari 200 cc
USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR terpimpin; total
volume jaringan leiomyomata sama atau lebih dari 200 cc

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

TOTAL
SKOR

RVU

ac

JASA

88.92

20

180

15

45

80

340

5000

1,700,000

88.92

20

180

15

45

80

340

5000

1,700,000

88.90
88.90

20
20

45
45

15
15

15
5

15
5

110
90

5000
5000

550,000
450,000

88.90

20

90

15

15

40

180

5000

900,000

88.90
88.92
88.92
88.94

20
20
20
20

90
45
45
45

15
15
15
15

15
15
15
15

40
5
10
5

180
100
105
100

5000
5000
5000
5000

900,000
500,000
525,000
500,000

88.90

20

45

15

15

100

5000

500,000

88.90

20

45

15

15

100

5000

500,000

88.90

20

45

15

15

10

105

5000

525,000

88.90

88.90

153

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

Penempatan kateter selektif (permintaan pertama), arteri renal dan arteri


asesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal,
flouroskopi, injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan
548
pencitraan, dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran
ketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses
berlangsung; unilateral
Penempatan kateter selektif (permintaan pertama), arteri renal dan arteri
asesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal,
flouroskopi, injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan
549
pencitraan, dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran
ketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses
berlangsung; bilateral

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

TOTAL
SKOR

RVU

ac

JASA

20

45

15

15

100

20000

2,000,000

20

45

15

15

10

105

20000

2,100,000

Penempatan kateter super selektif (permintaan pertama atau selanjutnya


atau cabang arteri renal yang lebih tinggi), arteri renal dan arteri asesori renal
untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi,
550
injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, dan
supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat
dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung; unilateral

20

45

15

15

100

20000

2,000,000

Penempatan kateter super selektif (permintaan pertama atau selanjutnya


atau cabang arteri renal yang lebih tinggi), arteri renal dan arteri asesori renal
untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi,
551
injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, dan
supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat
dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung; bilateral

20

45

15

15

10

105

20000

2,100,000

Insersi filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular, vena


552 seleksi, dan supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur, dan
pencitraan terpimpin (USG dan flouroskopi)

20

90

15

45

30

200

20000

4,000,000

154

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
553

554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571

NAMA TINDAKAN
Reposisi filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular,
vena seleksi, dan supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur, dan
pencitraan terpimpin (USG dan flouroskopi)
Pelepasan filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular,
vena seleksi, dan supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur, dan
pencitraan terpimpin (USG dan flouroskopi)
Pemasangan kateter atau intrakateter ke dalam pelvis ginjal untuk drainase
dan/atau injeksi, perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan kateter ureter atau stent ke dalam ureter melalui pelvis ginjal
untuk drainase dan/atau injeksi, perkutaneus, supervisi dan interpretasi
radiologi
Pelebaran nefrostomi, ureter, atau uretra, supervisi dan interpretasi radiologi
Aortografi, torakal, tanpa serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi
Aortografi, torakal, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi
Aortografi, abdominal, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi
Aortografi, abdominal dengan iliofemoral ekstremitas bawah bilateral,
kateter, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi
Angiografi, servikoserebral, kateter, termasuk pembuluh darah asal, supervisi
dan interpretasi radiologi
Angiografi, brakhial, retrograd, supervisi dan interpretasi radiologi
Angiografi, karotis eksterna, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi
radiologi
Angiografi, karotis eksterna, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi
radiologi
Angiografi, karotis, serebral, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
Angiografi, karotis, serebral, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
Angiografi, karotis, servikal, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
Angiografi, karotis, servikal, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
Angiografi, vertebra, servikal, dan/atau intrakranial, supervisi dan interpretasi
radiologi
Angiografi, spinal, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

TOTAL
SKOR

RVU

ac

JASA

20

45

15

15

30

125

20000

2,500,000

20

45

15

15

30

125

20000

2,500,000

20

90

45

15

10

180

20000

3,600,000

20

90

45

15

20

190

20000

3,800,000

88.42
88.42
88.47

20
20
20
20

90
45
45
45

45
15
15
15

15
5
5
5

20
40
30
30

190
125
115
115

20000
20000
20000
20000

3,800,000
2,500,000
2,300,000
2,300,000

88.47

20

45

15

30

115

20000

2,300,000

88.41

20

45

15

10

95

20000

1,900,000

88.41

20

45

15

10

95

20000

1,900,000

88.41

20

45

15

10

95

20000

1,900,000

88.41

20

45

15

20

105

20000

2,100,000

88.41
88.41
88.41
88.41

20
20
20
20

45
45
45
45

15
15
15
15

5
5
5
5

10
20
10
20

95
105
95
105

20000
20000
20000
20000

1,900,000
2,100,000
1,900,000
2,100,000

88.41

20

45

15

10

95

20000

1,900,000

88.49

20

45

15

10

95

20000

1,900,000

155

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

572 Angiografi, ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi


88.48
573 Angiografi, ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
88.48
Angiografi, ginjal, unilateral, selektif (termasuk flush aortogram), supervisi
574
88.45
dan interpretasi radiologi
Angiografi, ginjal, bilateral, selektif (termasuk flush aortogram), supervisi dan
575
88.45
interpretasi radiologi
Angiografi, viseral, selektif atau supraselektif, selektif (dengan atau tanpa
576
88.47
flush aortogram), supervisi dan interpretasi radiologi
577 Angiografi, adrenal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi
88.49
578 Angiografi, adrenal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi
88.49
Angiografi, pelvis, selektif atau supraselektif, supervisi dan interpretasi
579
88.49
radiologi
580 Angiografi, pulmonal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi
88.43
581 Angiografi, pulmonal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi
88.43
Angiografi, pulmonal, dengan kateter nonselektif atau injeksi vena, supervisi
582
88.43
dan interpretasi radiologi
583 Angiografi, mammaria interna, supervisi dan interpretasi radiologi
88.49
Angiografi, selektif, tiap pembuluh darah tambahan diperiksa setelah
584 pemeriksaan dasar, supervisi dan interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain
88.49
kode prosedur utama)
Limfangiografi, hanya ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi
585
88.34 + 88.36
radiologi
Limfangiografi, hanya ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi
586
88.34 + 88.36
radiologi
Limfangiografi, pelvis/abdomen, unilateral, supervisi dan interpretasi
587
88.04
radiologi
588 Limfangiografi, pelvis/abdomen, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
88.04
Shuntogram untuk investigasi shunt nonvaskular yang terpasang indwelling
589 (seperti LeVeen shunt, ventriculoperitoneal shunt, indwelling infusion pump),
supervisi dan interpretasi radiologi
590 Splenoportografi, supervisi dan interpretasi radiologi
88.64

20
20

45
45

15
15

5
5

10
20

TOTAL
SKOR
95
105

20

45

15

10

95

20000

1,900,000

20

45

15

20

105

20000

2,100,000

20

45

15

20

105

20000

2,100,000

20
20

45
45

15
15

5
5

20
20

105
105

20000
20000

2,100,000
2,100,000

20

45

15

20

105

20000

2,100,000

20
20

45
45

15
15

5
5

20
30

105
115

20000
20000

2,100,000
2,300,000

20

45

15

20

105

20000

2,100,000

20

45

15

20

105

20000

2,100,000

20

45

15

20

105

20000

2,100,000

20

45

15

20

105

20000

2,100,000

20

45

15

20

105

20000

2,100,000

20

45

15

20

105

20000

2,100,000

20

45

15

20

105

20000

2,100,000

20

45

15

20

105

20000

2,100,000

20

45

15

20

105

20000

2,100,000

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

RVU

ac

JASA

20000
20000

1,900,000
2,100,000

156

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

591 Venografi, ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi


592 Venografi, ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
Venografi, cava, inferior, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi
593
radiologi
Venografi, cava, superior, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi
594
radiologi
595 Venografi, ginjal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi
596 Venografi, ginjal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi
597 Venografi, adrenal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi
598 Venografi, adrenal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi
Venografi, sinus venosus (petrosus dan sagital inferior) atau jugular, kateter,
599
supervisi dan interpretasi radiologi
600 Venografi, sinus sagitalis superior, supervisi dan interpretasi radiologi
601 Venografi, epidural, supervisi dan interpretasi radiologi
602 Venografi, orbita, supervisi dan interpretasi radiologi
Percutaneous transhepatic portography dengan evaluasi hemodinamik,
603
supervisi dan interpretasi radiologi
Percutaneous transhepatic portography tanpa evaluasi hemodinamik,
604
supervisi dan interpretasi radiologi
Venografi hepatik, wedged atau bebas, dengan evaluasi hemodinamik,
605
supervisi dan interpretasi radiologi
Venografi hepatik, wedged atau bebas, tanpa evaluasi hemodinamik,
606
supervisi dan interpretasi radiologi
Sampling vena dengan kateter, dengan atau tanpa angiografi (untuk hormon
607
paratiroid, renin), supervisi dan interpretasi radiologi
Terapi transkateter, embolisasi, berbagai metode, supervisi dan interpretasi
608
radiologi
Terapi transkateter, infus, berbagai metode (trombolisis selain koroner),
609
supervisi dan interpretasi radiologi
Angiografi melalui kateter terpasang untuk pemeriksaan follow-up pada
610
terapi, embolisasi, atau infus transkateter

88.66
88.66

20
20

45
45

15
15

5
5

20
20

TOTAL
SKOR
105
105

88.65

20

45

15

20

105

20000

2,100,000

88.61

20

45

15

20

105

20000

2,100,000

88.67
88.67
88.67
88.67

20
20
20
20

45
45
45
45

15
15
15
15

5
5
5
5

20
20
20
20

105
105
105
105

20000
20000
20000
20000

2,100,000
2,100,000
2,100,000
2,100,000

88.67

20

45

15

15

20

115

20000

2,300,000

88.67
88.67
88.67

20
20
20

45
45
45

15
15
15

15
15
15

20
20
20

115
115
115

20000
20000
20000

2,300,000
2,300,000
2,300,000

20

180

15

45

30

290

20000

5,800,000

20

180

15

45

30

290

20000

5,800,000

88.64

20

45

15

20

105

20000

2,100,000

88.64

20

45

15

20

105

20000

2,100,000

20

45

15

20

105

20000

2,100,000

20

180

15

45

60

320

20000

6,400,000

20

180

15

45

60

320

20000

6,400,000

20

45

15

20

105

20000

2,100,000

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

RVU

ac

JASA

20000
20000

2,100,000
2,100,000

157

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

622

NAMA TINDAKAN
Pergantian kateter intravaskular yang telah terpasang pada terapi trombolitik
dengan monitoring kontras, supervisi dan interpretasi radiologi
Pengangkatan mekanik materi obstruksi perikateter (seperti fibrin sheath)
dari alat vena sentral melalui akses vena terpisah, supervisi dan interpretasi
radiologi
Pengangkatan mekanik materi obstruksi intraluminal (intrakateter) dari alat
vena sentral melalui lumen alat, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan filter IVC perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi
Hipertermia, dihasilkan secara eksternal; superfisial (pemanasan hingga
kedalaman 4 cm atau kurang)
Hipertermia, dihasilkan secara eksternal; profunda (pemanasan dengan
kedalaman lebih dari 4 cm)
Hipertermia, dihasilkan melalui probe interstisial; 5 aplikator interstisial atau
kurang
Hipertermia, dihasilkan melalui probe interstisial; lebih dari 5 aplikator
interstisial
Hipertermia dihasilkan melalui probe intrakavitas
Perbaikan endovaskular aneurisma atau diseksi aorta abdominalis infrarenal,
supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan ekstensi proksimal atau distal prostesis untuk perbaikan
endovaskuler aneurisma aorta infrarenal atau arteri iliaka, pseudoaneurisma,
atau diseksi, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan transkateter stent intravaskular, (kecuali koroner, karotis, dan
vertebralis), perkutaneus dan/atau terbuka, supervisi dan interpretasi
radiologi, tiap pembuluh darah

ICD IX-CM

88.8
88.8
88.8
88.8
88.8

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

TOTAL
SKOR

RVU

ac

JASA

20

180

15

45

60

320

20000

6,400,000

20

180

15

45

60

320

20000

6,400,000

20

180

15

45

60

320

20000

6,400,000

20

180

15

45

10

270

20000

5,400,000

20

15

40

20000

800,000

20

15

15

50

20000

1,000,000

20

180

15

15

15

245

20000

4,900,000

20

180

15

15

15

245

20000

4,900,000

20

180

15

15

15

245

20000

4,900,000

20

180

45

90

40

375

20000

7,500,000

20

180

45

90

40

375

20000

7,500,000

20

180

45

90

20

355

20000

7,100,000

623

Pengambilan transkateter, perkutaneus, benda asing intravaskular (seperti


kateter vena atau arteri yang fraktur), supervisi dan interpretasi radiologi

20

180

15

90

10

315

20000

6,300,000

624

Angioplasti balon transluminal, arteri perifer, supervisi dan interpretasi


radiologi

20

180

45

90

40

375

20000

7,500,000

158

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
625
626
627
628
629
630

631

632

633

NAMA TINDAKAN
Angioplasti balon transluminal, tiap arteri perifer tambahan, supervisi dan
interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
Angioplasti balon transluminal, ginjal atau arteri viseral lain, supervisi dan
interpretasi radiologi
Angioplasti balon transluminal, tiap arteri viseral tambahan, supervisi dan
interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
Biopsi transkateter, supervisi dan interpretasi radiologi
Angioplasti balon transluminal, vena (seperti stenosis subklavia), supervisi
dan interpretasi radiologi
Percutaneous transhepatic biliary drainage dengan monitoring kontras,
supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan perkutaneus kateter drainase untuk kombinasi drainase bilier
internal dan eksternal atau pada stent drainase untuk drainase bilier internal
pada pasien dengan obstruksi bilier mekanik nonoperatif, supervisi dan
interpretasi radiologi
Pergantian tabung atau kateter drainase perkutaneus dengan monitoring
kontras (sistem gastrointestinal, genitourinal, abses), supevisi dan
interpretasi radiologi
Panduan radiologi (fluoroskopi, USG, atau CT) untuk drainase perkutaneus
(abses, pengambilan spesimen) dengan pemasangan kateter, supervisi dan
interpretasi radiologi

ICD IX-CM

F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

39.50

20

180

45

90

40

375

20000

7,500,000

39.50

20

180

45

90

40

375

20000

7,500,000

39.50

20

180

45

90

40

375

20000

7,500,000

20

45

15

85

20000

1,700,000

20

180

45

90

40

375

20000

7,500,000

20

180

45

45

30

320

20000

6,400,000

20

180

90

180 30

500

20000

10,000,000

20

90

45

90

30

275

20000

5,500,000

20

90

45

90

30

275

20000

5,500,000

39.50

ac

159

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu
ac

TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIS

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

RVU

JASA

5
5
10
5
5
5

TOTAL
SKOR
70
70
75
70
70
70

2000
2000
2000
2000
2000
2000

140000
140000
150000
140000
140000
140000

70

2000

140000

70

2000

140000

45

70

2000

140000

20

45

70

2000

140000

89.07

20

45

70

2000

140000

89.07

20

45

10

75

2000

150000

89.07

20

45

10

75

2000

150000

89.07
89.07
89.07
89.07
89.07
89.07
89.07

20
20
20
20
20
20
20

45
45
45
45
45
45
45

0
0
0
0
0
0
0

0
5
5
5
5
5
5

5
5
10
5
10
5
5

70
75
80
75
80
75
75

2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000

140000
150000
160000
150000
160000
150000
150000

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

Konsultasi pasien baru 10 menit


Konsultasi pasien baru 20 - 30 menit
Konsultasi pasien baru 45 menit
Konsultasi pasien lama 5 menit
Konsultasi pasien lama 10 - 15 menit
Konsultasi pasien lama 25 menit
Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif
pasien baru (usia < 18 tahun)
Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif
pasien baru (usia > 18 tahun)
Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif
pasien lama (usia < 18 tahun)
Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif
pasien lama (usia > 18 tahun)
Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan
faktor resiko, 15 menit
Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan
faktor resiko, 30 menit
Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan
faktor resiko, 45 menit
Konsultasi tatap muka diluar jam kerja atau hari libur
Kunjungan rumah pasien baru, < 60 menit
Kunjungan rumah pasien baru, > 60 menit
Kunjungan rumah pasien lama, < 60 menit
Kunjungan rumah pasien lama, > 60 menit
Konsultasi dan perencanaan pasien lama melalui telepon
Konsultasi dan perencanaan pasien lama melalui online internet

89.07
89.07
89.07
89.07
89.07
89.07

20
20
20
20
20
20

45
45
45
45
45
45

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

89.07

20

45

89.07

20

45

89.07

20

89.07

160

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

21 Bahan edukasi kesehatan seperti pamflet dll


22 Edukasi kesehatan kelompok
23 Menuliskan laporan untuk asuransi dan perusahaan
Mengumpulkan dan menginterpretasikan data medis pasien yang dibawa dari
24
luar
25 Evaluasi Prosthesis Lengan Atas dan Bahu
26 Evaluasi Prosthesis Lengan Bawah dan Siku
27 Evaluasi Prosthesis Lengan, Not Otherwise Specified
28 Evaluasi Prosthesis Lutut Atas
29 Evaluasi Prosthesis Lutut Bawah
30 Evaluasi Prosthesis Kaki, Not Otherwise Specified
31 Uji sensibilitas
32 Uji fungsi kognisi
33 Uji fungsi komunikasi
34 Uji fungsi menelan
35 Uji integrasi sensori motor
36 Uji keseimbangan statis dan dinamis
37 Uji kontrol postur
38 Uji fungsi eksekusi gerak
39 Uji berkemih
40 Uji fungsi defekasi
41 Uji kemampuan fungsional dan perawatan diri
42 Evaluasi orthosis
43 Evaluasi prosthesis
44 Uji kekuatan otot
45 Uji fleksibilitas dan lingkup gerak sendi
46 Biofeedback (Electromyographic and pressure)
47 Uji motorik halus
48 Uji fungsi lokomotor
49 Uji pola jalan
50 Uji dekondisi

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

89.07
89.07
89.07

20
20
20

45
45
15

89.07

20

84.41
84.42
84.43
84.45
84.46
84.47
89.13
89.15
89.15
89.15
89.15
89.15
89.15
89.15
89.23
89.34
93.01
93.02
93.03
93.04
93.05
93.08
93.09
93.09
93.09
93.09

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

RVU

JASA

5
10
5

TOTAL
SKOR
75
80
40

2000
2000
2000

150000
160000
80000

40

2000

80000

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5
10
10
10
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

50
50
50
50
50
50
95
95
95
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90

2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000

100000
100000
100000
100000
100000
100000
190000
190000
190000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000

F3

F4

0
0
0

5
5
0

15

15
15
15
15
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

5
5
5
5
5
5
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

ac

161

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

51 Uji fungsi kardiorespirasi


Latihan lingkup gerak sendi, peregangan, inhibisi aktif (termasuk latihan otot
52
dasar panggul)
53 Latihan penguatan otot ( Noland Kick off Table/NK Table, EN tree, cybex)
54 Latihan pernapasan
Latihan koordinasi dan ketrampilan motorik ( Frenkel exercise,
55
Neurodevelopmental treatment,
Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation, Rood, Motor relearning program
56
)
57 Terapi latihan lain ( skoliosis, osteoporosis, koreksi postur)
58 Traksi manual, mekanik
59 Latihan ambulasi dan keseimbangan
60 Chek Out Orthosis (spinal, anggota gerak atas, anggota gerak bawah)
61 Latihan jalan menggunakan orthosis, prostesis, dan alat bantu jalan
62 Pool therapy
63 Whirlpools
64 Hubbard tanks, contrast bath, pulse lavage (other
65 Ultrasound, shortwave diathermy, microwave diathermy (diathermy)
66 Parrafin bath, infrared radiation
67 Latihan ketahanan kardiopulmonar (aerobic, anaerobic)
Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS) , Neuro Muscular Elctrical
68
Stimulater (NMES)
69 Low Power Cold Laser / Low-level Laser Therapy
70 Dry needling
71 Spray and stretch
72 Tapping and strapping
73 Injeksi intraartikular
74 Injeksi botulinum toksin A
75 Casting
76 Manipulasi (spinal, sendi perifer )
77 Massage (manual, mekanik)

RVU

JASA

TOTAL
SKOR
90

2000

180000

10

25

2000

50000

0
0

5
5

10
10

25
25

2000
2000

50000
50000

10

25

2000

50000

20

45

15

90

2000

180000

93.19
93.21
93.22
93.23
93.24
93.31
93.32
93.33
93.34
93.35
93.36

5
5
5
20
20
20
20
20
5
5
5

5
5
5
15
15
45
45
45
5
5
5

0
0
0
15
15
15
15
15
0
0
0

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

10
10
10
5
5
5
5
5
10
10
10

25
25
25
60
60
90
90
90
25
25
25

2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000

50000
50000
50000
120000
120000
180000
180000
180000
50000
50000
50000

93.39

10

25

2000

50000

93.8
93.8
93.8
93.8
93.8
93.8
93.53
93.6
93.6

20
20
20
20
20
20
20
20
20

15
15
15
15
45
45
45
5
5

15
15
15
15
15
15
15
5
5

5
5
5
5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
15
15
5
5
5

60
60
60
60
100
100
90
40
40

2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000

120000
120000
120000
120000
200000
200000
180000
80000
80000

ICD IX-CM

F1

F2.1 F2.2

F3

F4

93.09

20

45

15

93.11

93.13
93.18

5
5

5
5

93.19

ac

162

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1

Manual Lymphatic Drainage (MLD)


Tatalaksana gangguan berbahasa tidak spesifik (termasuk disleksia, dispraxia)
Tatalaksana gangguan berbahasa
Tatalaksana gangguan proses fungsi pasca laringektomi
Tatalaksana kesulitan makan pada anak
Tatalaksana gangguan proses bicara pada kelainan kraniofasial
Tatalaksana gangguan fonasi atau produksi suara
Tatalaksana gangguan artikulasi
Tatalaksana keterlambatan bicara bahasa
Tatalaksana gangguan kelancaran bicara
Tatalaksana gangguan menelan
Recreation therapy (Group therapy, Play therapy)
Terapi Edukasi
Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari-hari (teknik remediasi, teknik adaptasi,
adaptive equipment)
Terapi multi sensori terintegrasi
Rehabilitasi pre-vokasional dan rehabilitasi okupasi
Penanganan gangguan persepsi kognisi
Tatalaksana gangguan sensasi somatosensori
Music therapy
Rehabilitasi paliatif
Evaluasi kondisi sosial dan pelaku rawat
Evaluasi kondisi sosial dan pelaku rawat
Evaluasi Sepatu koreksi
Evaluasi Alat bantu jalan
Evaluasi kondisi sosial dan pelaku rawat
Terapi Inhalasi
Postural drainage
Evaluasi kemampuan intelektual, academic achievement tests
Tes kepribadian ( stabilitas emosional, motivasi, hubungan interpersonal dan
perilaku )

93.66
93.71
93.72
93.73
93.73
93.74
93.75
93.75
93.75
93.75
93.75
93.81
93.82

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

93.83

20

93.83
93.83
93.83
93.83
93.84
93.89
93.89
93.89
93.89
93.89
93.89
93.94
93.99
94.01
94.02

RVU

JASA

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

TOTAL
SKOR
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60

2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000

120000
120000
120000
120000
120000
120000
120000
120000
120000
120000
120000
120000
120000

60

2000

120000

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
5
5
15

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

60
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
40
40
60

2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000

120000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
80000
80000
120000

15

60

2000

120000

F2.1 F2.2

F3

F4

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

15

15

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
5
5
15

20

15

ac

163

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

107 Penelusuran minat dan bakat


108 Terapi dingin (Ice massage,vapocoolant spray)
109 Ultraviolet Radiation (UVR)

ICD IX-CM

F1

94.08
99.81
99.82

20
20
20

F2.1 F2.2
15
5
5

15
5
5

F3

F4

5
5
5

5
5
5

TOTAL
SKOR
60
40
40

RVU

JASA

2000
2000
2000

120000
80000
80000

ac

164

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

LINGKUP ANESTESI, TERAPI INTENSIF DI ICU,


DAN PENGELOLAAN NYERI

165

ac

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu
ac

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH UMUM)

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

NAMA TINDAKAN

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

Aff Arch Barr


Aff Arch Barr dan suspensi maksila
Amputasi AK
Amputasi BK
Amputasi Jari
Amputation of digiti single
Anal fistulectomy
Anal fistulotomy
Aneurisma A. Brachialis (diluar graft)
Aneurisma A. Femoralis (diluar graft)
Appendicostomy
Arterial pungsi, kanulasi, sectie
Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika
Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika
AV Shunt (Lokal Anestesi)
Axillary dissection
Babcock
Batu Saluran Kemih
Bilareral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)
Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not
otherwise specified
Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose
Bilateral Ovariectomy
Bilateral radical mastectomy
Bilateral repair of direct inguinal hernia
Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or
prosthetis

166

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

26 Bilateral repair of femoral hernia with graft of prosthesis


27 Bilateral repair of indirect inguinal hernia
28 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or
prosthesis
29 Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified
30 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect
31 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect,
with graft or prosthesis
32 Bilateral simple mastectomy
33 Biopsi pembuluh darah (perifer)
34 Biopsi Perikardium
35 Biopsi terbuka bronkhus
36 Biopsi terbuka diafragma
37 Biopsi terbuka mediastinum
38 Biopsi terbuka paru
39 Biopsi terbuka pleura
40 Biopsi terbuka pleura dengan VATS
41 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks
42 Biopsy insisional dengan anastesi lokal
43 Biopsy of anus
44 Biopsy of perianal tissue
45 Caecostomy
46 Cholecystectomy
47 Choledochoplasty
48 Clipping Costae (diluar plate)
49 Closed reduction of temporomandibular dislocation
50 Closure of anal fistula
51 Closure of appendiceal fistula
52 Closure of cholecystostomy
53 Closure of fistula of large intestine
54 Closure of fistula of small intestine, except duodenum

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

20
20
20
20
20
20
20

45
45
45
45
45
45
45

45
45
45
45
45
45
45

15
15
15
15
15
15
15

20
20
20
20
20
20
20

145
145
145
145
145
145
145

10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000

1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000

20

45

45

15

20

145

10000

1,450,000

ac

167

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

RVU

JASA

20
20

TOTAL
SKOR
145
145

10000
10000

1,450,000
1,450,000

15
15

20
20

145
145

10000
10000

1,450,000
1,450,000

15
15

20
20

145
145

10000
10000

1,450,000
1,450,000

NO

NAMA TINDAKAN

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80

Closure of intestinal stoma


Closure of leceration of liver
Colostomy, not otherwise specified
Combustio (Luka Bakar)
Common duct exploration for removal of calculus
Compartement excision
complete glossectomy
Complete thyroidectomy
Control of hemorrhage of anus
Debridement mediastinum (Sternotomi)
Debridement-nekrotomi luka gangren
Deseksi submandibula
Disartikulasi sendi ekstremitas
Diseksi leher radikal / radikal neck dissection
Dislokasi bahu
Drainage of appediceal abscess
Drainage of pancreatic cyst by catheter
Drainage of pancreatic cyst catheter
Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah
Eksisi gld submandibula
Eksisi higroma leher
Eksisi kista tiroglosus
Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal
Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh
Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi
Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap
lokal
Eksisi pada bronkhus
Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula
Eksisi Pseudoaneurisma
Eksisi Tumor Dinding dada

20
20

45
45

45
45

15
15

20
20

45
45

45
45

20
20

45
45

45
45

81
82
83
84

ac

168

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99

Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit
Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal
Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer
Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma)
Ekskokleasi epulis
Ekskokleasi kista folikuler
Ekskokleasi kista radikuler
Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma)
Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran <2cm
Ekstirpasi kista dermoid
Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks
Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks dengan VATS
Embolektomi (diluar alat)
Embolektomi/trombektomi aorta
Embolektomi/trombektomi pembuluh daarah arteri
ekstremitas bawah
Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri abdominal
Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas atas
(diluar alat)
Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas
bawah (diluar alat)
Embolektomi/trombektomi pembuluh darah regio servikal
(karotis,jugular) (diluar alat)
Endoscopic polypectomy of rectum
Endoscopic thyroidectomy
Evakuasi Hematom (pasca pungsi)
Evakuasi hematom di ekstremitas (pasca pungsi
HD/traumatik)
Excision of ectopic breast tissue
Excision of hemorrhoids
excision of lesion of breast with narcose

100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

ac

JASA

169

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141

NAMA TINDAKAN
Excision of other bile duct
Excision of perianal skin tags
Excision of thyroglossal duct or trac
Exploration of common duct
Exploratory laparotomy
Exteriorization of large intestine
Exteriorization of small intestine
Fasciotomy
Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat patahan
Fiksasi interna fraktur nasal
Fiksasi interna Fraktur Panfacial
Fiksasi Sternum (Wire, Plate) (diluar wire/plate)
Fraktur Antebrachi
Fraktur Colles & Pergelangan tangan lainnya
Fraktur Cruris
Fraktur Femur
Fraktur Humerus
Fraktur klavikula
Fraktur Olekranon
Fraktur Patela
Fraktur Suprakondiler Humerus
Free skin graft
Full-thickness skin graft to hand
Full-thickness skin graft to other sites
Gastrostomi
Groin dissection
Hemiglosektomi
Hidrokel Testis/Funikuli
Hipertropi Prostat Beningna (BPH)
Ileostomy, not otherwise specified
Incision of perianal abscess

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

20

45

45

45

30

185

10000

1,850,000

ac

170

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA TINDAKAN
Incisional hernia repair
Incisional hernia repair with prosthesis
insertion of synthetic implant in facial bone
Insisi abses dengan anastesi lokal
Insisi flegmon dasar mulut
Internal drainage of pancreatic cyst
Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula
Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan/ lebih
Internal Fiksasi fraktur Mandibula segmental
Intra-abdominal manipulation of intestine, not otherwise
Intra-abdominal manipulation of large intestine
Intra-abdominal manipulation of small intestine
Labioshisis
Laparoscopic appendectomy
Laparoscopic appendectomy (elective)
Laparoscopic cholecystectomy
Laparoscopic incidental appendectomy
Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions
Laparoscopy
Large-to-large intestinal anastomosis
Laringectomi
Laringectomi dengan diseksi leher
Left hemicolectomy
Left lateral anal sphincterotomy
Ligasi vaskular ekstremitas
Ligation of hemorrhoids
Lobektomi parsial (reseksi paru segmental)
Local excision of lesion of breast
Local excision of rectal lesion or tissue
Maksilektomi total + Rekonstruksi
Mediastinostomy

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

20
20
20

45
45
45

45
45
45

45
45
45

30
30
30

185
185
185

10000
10000
10000

1,850,000
1,850,000
1,850,000

ac

171

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

ac

JASA

173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200

Modifikasi RND / functional neck dissection


Multipel excision of lesion of breast with narcose
Muscle flap graft to breast
Muscle flap graft to breast (TRAM flap/LD flap)
Mutilasi digiti ekstremitas
Open biopsi of breast
Open biopsy of gallbladder or bile ducts
Open biopsy of liver
Open biopsy of pancreas
Open biopsy of rectum
open biopsy of salivary gland or duct
open reduction of alveolar fracture
open reduction of malar and zygomatic fracture
Open reduction of mandibular fractur
open reduction of maxillary fracture
Operasi Commando
Osteotomi eksisi tulang maksilofasial
Other appendectomy (elective)
Other bilateral femoral herniorraphy
Other destruction of lesion of liver
Other diagnostic procedures of abdominal region
Other excision of perianal tissue
Other hernia repair
Other incidental appendectomy
Other incision of anus
Other incision of skin and subcutaneous tissue
Other laparotomy
Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin
and subcutaneous tissue
201 Other lysis of peritoneal adhesions
202 Other operations on anus

172

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233

Other operations on intestines


Other operations on intestines
Other operations on pancreas
Other operations on the breast/ Reconstruction of the breast
Other operations on trachea
Other pancreatotomy
Other partial excision of large intestine
Other partial thyroidectomy
Other procedures on hemorrhoids
other reconsteruction of other facial bone
other reconstruction of mandible
other repair and plastic operation of tongue
Other repair of abdominal wall
Other repair of anal sphincter
Other repair of intestine
Other repair of mesentery
Other skin graft to hand
Other skin graft to other sites
Other small-to-large intestinal anastomosis
Other suture of abdominal wall
Other umbilical herniorraphy
Other unilateral femoral herniorraphy
Palatoshisis
Parathyroidectomy subtotal
Parathyroidectomy total
Parotidektomi superfisial
Parotidektomi total
Partial Gastrectomy
partial glossectomy
Partial hepatectomy
partial mandibulectomy hemimandibulectomy

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

ac

JASA

173

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

ac

JASA

234 Partial splenectomy


235 Pasang Double Lumen Hemodialysis (HD) (diluar alat)
236 Pasang Implantable Central Venous Access (diluar alat: port-acath, celsite)
237 Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat)
238 Pedicle or flaps graft, not otherwise specified
239 Pelepasan plat & skrup maksilofasial 3 tempat atau lebih
240 Pelepasan plat & skrup tulang maksilofasial 1-2 tempat
241 Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) (diluar alat)
242 Pemasangan interdental wiring / arch bar
243 Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter (diluar alat)
244 Pemasangan Thoraks Drain/ Water Sealed Drainage (WSD)
(diluar alat)
245 Pembedahan teleangiectasis
246 Pembuatan Thoracic window
247 Pericardiocentesis
248 Perikardiektomi
249 Perikardiotomi/ Pericardial window
250 Permanent colostomy
251 Permanent ileostomy
252 Pionephrosis
253 Pleural window (Eloeser Flap)
254 Pleurektomi
255 Pleurodesis (pleurosklerosis)
256 Plikasi Bulae / Bleb Emfisematous
257 Plikasi diafragma
258 Pneumonectomy
259 Prosedur Sistrunk kista duktus tiroglosus
260 Pulmonary decortication
261 Pungsi hematom/ seroma
262 Radical excision of skin lesion

174

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

263
264
265
266

Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall


Redo Torakotomi
Reduction of anal prolapse
Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan Bypass Graft synthetic
(diluar protesa)
Rekonstruksi fraktur blow-out
Rekonstruksi menggunakan flap bebas
Rekonstruksi sternum & dinding dada
Rekonstruksi vaskular ekstremitas inferior (Arteri femoralis &
poplitea) (diluar graft)
Rekonstruksi vaskular ekstremitas superior (Arteri
brakialis,radialis & ulnaris) (diluar graft)
Release Kontraktur mandibula
Release tong tie
Release tortikolis
Removal of foreign body from peritoeal cavity
Removal of foreign body from peritoneal cavity
Reopening of recent laparotomy site
Repair aneurisma Aorta Abdominalis (diluar protesa)
Repair Ar.Poplitea & Femoralis (diluar graft)
Repair Laserasi Diafragma
Repair of diaphragmatic hernia, abdominal approach
Repair of direct inguinal hernia
Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis
Repair of gastroschisis
Repair of indirect inguinal hernia
Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis
Repair of laceration of gallbladder
Repair of other bile ducts
Repair of other hernia of anterior abdominal wall

267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

ac

JASA

175

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

ac

JASA

290 Repair of other hernia of anterior abdominal wall with


prosthesis
291 Repair of umbilical hernia with prosthesis
292 Repair pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular)
293 Reposisi Dislokasi sendi rahang dengan Pembiusan ( TMJ )
294 Reposisi Dislokasi TMJ tanpa pembiusan
295 Reposisi tertutup Fraktur Condilus Mandibula
296 Reposisi tertutup fraktur nasal
297 Resection of transverse colon
298 Reseksi maksila infrastuktural
299 Reseksi maksila suprastuktural
300 Reseksi mandibula dengan rekonstruksi graft tulang / K-wire
301 Reseksi mandibula tanpa rekonstruksi
302 Revisi Arteriovenous shunt
303 Revisi Thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD) (diluar
alat)
304 Revision of anastomosis of large intestine
305 Revision of anastomosis of small intestine
306 Revision of stoma of large intestine
307 Revision of stoma of small intestine
308 Revision of tracheostomy
309 Right hemicolectomy
310 Rupture Buli-buli
311 Rupture tendon Achiles
312 Scleroterapi dan / atau ligasi hemangioma
313 Sigmoidectomy
314 Simple suture of common bile duct
315 Sirkumsisi
316 Skleroterapi vena (Varises, Hemangioma)
317 Small-to-small intestinal anastomosis
318 Split-thickness graft to breast

176

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348

NAMA TINDAKAN

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

ac

JASA

Stripping varises ekstremitas inferior


Subtotal mastectomy
Suture of laceration of anus
Suture of laceration of large intestine
Suture of laceration of small intestine, except duodenum
Suture of peritoneum
Temporary colostomy
Temporary ileostomy
Thoracal Symphatectomy dengan Video Assissted
Thoracoscopic Surgery (VATS)
Thoracocentesis
Thymectomy dengan VATS
Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid
Tiroidektomi total dengan Berry Picking
Tiroidektomi total dengan diseksi leher fungsional
Torakotomi/ Sternotomi Eksplorasi
Torsio testis
Total Gastrectomy
Total splenectomy
Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses trakea
Trakeostomi temporary
Tumor Jinak Kulit&Tumor Non Neoplastik Kulit
Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)
Unilateral radical mastectomy
Unilateral repair of femoral hernia with graft or prosthesis
Unilateral simple mastectomy
Unilateral thyroid lobectomy
Vascular shunting (Splenorenal shunt, De palma shunt)
Vena punctie, kanulasi, sectie
Whipple Procedure
Wide excision of Soft tissue tumor

177

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu
ac

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH ANAK)

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

NAMA TINDAKAN
Abdominoperineal Pull Through (Malformasi Anorectal)
Abdominorectal Pull Through (Swenson Procedure)
Amputasi Eksisi Kista Bronchiogenik
Appendektomi
Bedah Laparoskopi Anak
Billroth I & li/Reseksi Gaster Parsial
Biopsi Rektum "Full Thickness"
Biopsi Eksisional Dalam Narkose
Biopsi Insisional Dalam Narkose
Biopsi Perlaparatomi
Biopsi/Eksisi KGB, Lipoma. Ateroma, Ganglion
CDH (Paediatrik)
Chordektomi
Cystojejenostomi
Debulking
Detorsi Testis + Orcidopexy
Duodenoduodenostomi/Duodenojejunostomi
Eksisi Baker Cyst
Eksisi Granuloma Umbilikal
Eksisi Hemangioma Besar/Multiple
Eksisi Hemangioma Dengan Skin Graft STSG/FTSG
Eksisi Hemangioma Kecil
Eksisi Higroma Colli/Limfangioma Simple
Eksisi Higroma Colli/Axilla Pada Neonatus
Eksisi Kelenjar Getah Bening
Eksisi Kelenjar Liur Submandibula
Eksisi Kista Brachial

80
80
60

TOTAL
SKOR
325
325
215

10000
10000
10000

3,250,000
3,250,000
2,150,000

45
90

60
160

215
405

10000
10000

2,150,000
4,050,000

90

45

60

260

10000

2,600,000

45
45
45
45
45
45

90
45
90
90
45
90

90
15
90
90
15
90

80
20
80
80
20
80

325
145
325
325
145
325

10000
10000
10000
10000
10000
10000

3,250,000
1,450,000
3,250,000
3,250,000
1,450,000
3,250,000

20
20
20
20

45
45
45
45

45
90
90
45

15
90
90
15

20
80
80
20

145
325
325
145

10000
10000
10000
10000

1,450,000
3,250,000
3,250,000
1,450,000

20

45

90

90

80

325

10000

3,250,000

20

45

90

45

60

260

10000

2,600,000

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

20
20
20

45
45
45

90
90
45

90
90
45

20
20

45
45

45
90

20

45

20
20
20
20
20
20

RVU

JASA

178

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57

NAMA TINDAKAN
Eksisi Kista Duktus Tiroglosus
Eksisi Kista Saluran Empedu
Eksisi Kista Urachus
Eksisi Neuroblastoma
Eksisi Teratoma Retroperitoneal
Eksisi Teratoma Sacrococcygeal
Eksisi Tumor Jaringan Lunak Ukuran Kecil (Marginal Margin
Excisi)
Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit <3 Cm
Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit >3 Cm
Endorectal Pull Through (Soave-Bolley Procedure)
Esofagomyotomi (Operasi Heller)
Esofagostomi + Gastrostomi (Atresia Esofagus)
Esophagus Replacement Procedure
Fistulektomi Kompleks
Fundoplikasi Gaster
Gastrostomi Anak
Gastrostomi Neonatus
Genitoplasty (Clitoroplasty, Vaginoplasty, Phalioplasty)
Glosektomi Totalis
Hemiglosektomi
Hemimandibulektomi
Herniotomi
Herniotomi Bilateral
Herniotomi Pada Hernia Strangulata
Herniotomi Residif
Herniotomi Umbilikalis
Herniotomy + Laparotomy + Reseksi + Anastomosis
Ligasi Tinggi Kelas II (Narkose)
Ileostomi
Insisi Abses Perianal

30
80

TOTAL
SKOR
185
325

10000
10000

1,850,000
3,250,000

90
90

80
80

325
325

10000
10000

3,250,000
3,250,000

90
90

90
90

80
80

325
325

10000
10000

3,250,000
3,250,000

45

90

90

80

325

10000

3,250,000

20

45

90

90

80

325

10000

3,250,000

20
20
20
20
20

45
45
45
45
45

90
90
90
90
90

45
45
45
45
45

60
60
60
60
60

260
260
260
260
260

10000
10000
10000
10000
10000

2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

20
20

45
45

45
90

45
90

20
20

45
45

90
90

20
20

45
45

20

RVU

ac

JASA

179

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88

NAMA TINDAKAN
Insisi Drainase/Debridement Abses
Insisi Tongue Tie
Jari, Polydactyly, Amputasi With Rekonstruksi
Jari, Ring Constriction (Multiple), Koreksi
Jarj, Ring Constriction (Single), Koreksi
Jari, Syndactyly (Multiple)
Jari, Syndactyly (Single) Koreksi
Kelainan Umbilikus
Kolesistektomi
Kolostomi Anak
Kolostomi Neonatus
Ladd _
Laparaskopik Appendektomi
Laparaskopik Diagnostik/Biopsi
Laparaskopik Gastrektomi
Laparaskopik Lobektomi
Laparatomi + Appendektomi Pada App Perforasi
Laparatomi + Milking/Reseksi Pada Invaginasi
Laparatomi + Reseksi Anasm
Laparatomi + Reseksi Usus Halus/Kolon
Laparatomi Adhesiolisis
Laparatomi Eksplorasi/Biopsi
Laparatomi Pada Perforsi Usus
Laparatomi Pada Trauma Abdomen
Laparatomi Pada Peritonitis Neonatus
Limpoma, Atheroma, dll
Lobektomi Sub Totalis (Tiroid)
Marsupialisasi dengan Ranula (Kelas 2)
Minimal/Limited PSARP
Near Total Tiroidektomi
Nefrektomi Parsial

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

20

45

45

45

30

185

10000

1,850,000

20

45

45

15

20

145

10000

1,450,000

20

45

45

45

20

175

10000

1,750,000

20

45

90

45

60

260

10000

2,600,000

20

45

90

90

120

365

10000

3,650,000

20
20

45
45

90
90

90
90

120
120

365
365

10000
10000

3,650,000
3,650,000

ac

JASA

180

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119

NAMA TINDAKAN
Nefrouretektomi Tumor Wilms
Orchidektomi
Orchidektomi Bilateral
Orchidektomy Sub Kabsuler
Parotidektomi Radikal
Parotidektomi Superfisialis
Parotidektomi Totalis
Pasang Akses Port Ceisite
Pasang PEG
Pemasangan Double Lumen Kateter Dengan Lokal Anestesi
Plikasi Diafragma
Polipektomi
Polipektomi Rektum
Portoenterostomi (Operas! Kassai)
Postero Sagital Anorectoplaty/PSARP
Posterosagital Anorectovaginourethroplasty/PSARVUP
Potong Stump
Prosedur Tiersch Pada Prolap Rekti
PSARP + Laparotomy
Pyeloplasty
Pyloromyotomi (Operasi Fredet Ramstedt)
Release Sinekhia Vulva
Repair Bladder Extrophy
Repair Cloacal Extrophy
Repair Defek Dinding Perut (Omphalocele/Gastroschizis)
Repair Defek Hernia Umbilikalis
Repair Fistel Rectovaginal
Repair Ruptura Perineum Lama
Repair Vesika Urinaria
Reseksi + Anastomosis Esofagus
Reseksi Anastomosis Pada Atresia Usus, Duplikasi

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

20
20
20
20

45
45
45
45

45
45
45
90

15
15
15
15

20
20
20
20

145
145
145
190

10000
10000
10000
10000

1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,900,000

20

45

90

90

60

305

10000

3,050,000

20
20
20
20
20

45
45
45
45
45

45
45
90
90
90

15
15
90
90
90

20
20
160
120
160

145
145
405
365
405

10000
10000
10000
10000
10000

1,450,000
1,450,000
4,050,000
3,650,000
4,050,000

20

45

90

90

120

365

10000

3,650,000

20
20
20

45
45
45

90
90
90

90
90
90

160
160
120

405
405
365

10000
10000
10000

4,050,000
4,050,000
3,650,000

20

45

90

90

60

305

10000

3,050,000

20

45

90

90

120

365

10000

3,650,000

ac

JASA

181

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142

NAMA TINDAKAN
Reseksi Esofagus & Rekonstruksi
Reseksi Gaster
Reseksi Hepar (Tumor, Trauma)
Reseksi Sigmoid
Reseksi Urachus
Retrorectal Pull Through (Duhamel Procedure)
Salpingo Oophorektomi Bilateral
Sirkumsisi (Narkose)
Sistostomi
Skleroterapi Dengan Anestesi
Sphincterotomy
Splenectomi Pada Trauma
Splenektomi Ec. Hipertensi Portal/Kelainan Hematologi Lain
Suntik Scleroting Agent Malformasi Vaskular
Thoracotomi +Anastomosis Esofagus
Tiroidektomi Subtotalis
Total Gastrektomi Dan Rekonstruksi
Tracheostomi
Transanal Mucosektomy
Uretero Neosistostomi
Uretroplasty (Hipopadia)
Vena Seksi Dan Pasang Akses Vaskuler
Yeyunostomi

160
90
160

TOTAL
SKOR
405
335
405

10000
10000
10000

4,050,000
3,350,000
4,050,000

90

90

335

10000

3,350,000

45

15

30

155

10000

1,550,000

45

90

90

120

365

10000

3,650,000

20

45

90

90

160

405

10000

4,050,000

20
20
20

45
45
45

90
90
45

90
90
15

120
90
20

365
335
145

10000
10000
10000

3,650,000
3,350,000
1,450,000

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

20
20
20

45
45
45

90
90
90

90
90
90

20

45

90

20

45

20

RVU

ac

JASA

182

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu
ac

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH ORTHOPEDI)

NO

NAMA TINDAKAN

HAND
Jari, extra digit, amputasi
Jari, various lesions, Ray amputasi (single)
Jari, various lesions, amputasi (multiple)
Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi
Jari, various, amputation (single)
Angkat K-Wire with anestesia regional
Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis
Nerve, Various Lesions, biopsy
Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ capsulotomy
Jari, injury, debridement
Jari, crush injuries (complex) wound debridement
Jari, crush injury (simple), wound debridement
Jari, macrodactyly, debulking
Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome (other),
Decompression (unilateral)
15 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other)
decompression (bilateral)
16
Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other)
decompression with nerve transportation/ endoneurolysis
17 Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple),
drainage
18 Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single),
drainage
19 Jari, superficial infection, drainage
20 Jari, deep infection, drainage
21 Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage
22 Jari, jaringan lunak tumor, excision
23 Jari, wart/com/naevus, excision
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

20

45

45

45

40

195

10,000

1,950,000

20
20
20
20
20
20
20

45
45
45
45
45
45
45

45
45
45
45
45
45
45

45
45
45
45
45
45
45

40
40
60
40
60
60
60

195
195
215
195
215
215
215

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

1,950,000
1,950,000
2,150,000
1,950,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000

20

45

45

45

60

215

10,000

2,150,000

20

45

45

45

60

215

10,000

2,150,000

20

45

45

45

60

215

10,000

2,150,000

20

45

45

45

60

215

10,000

2,150,000

20
20
20
20
20
20

45
45
45
45
45
45

45
45
45
45
45
45

45
45
45
45
45
45

60
60
60
60
60
60

215
215
215
215
215
215

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000

183

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

24 Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodular


synovitis, excision
25 Tendon Sheath & jaringan Subkutis, ganglion/small bursa,
excision
26
Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment
27
Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle
28 Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap
(division)
29 Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit), free full
thickness graft
30 Nerve defect, peripheral graft
31 Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft
32
Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect grafting (single)
33 Jari, ring construction (single), koreksi
34 Thumb, Deformitas, Koreksi
35 Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi
36
Jari, swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi
37 Jari, deformities, koreksi
38 Jari, Syndactyly (single) koreksi
39 Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged
local flap (division)
40 Thumb, paralysis, oppnens plasty
41 Jari, deformities, osteotomy
42 Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment, pulley
rekonstruksi
43 Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi
interna
44 Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna
(multiple)
45 Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fixation
(single)

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

20

45

45

45

60

215

10,000

2,150,000

20

45

45

45

60

215

10,000

2,150,000

20

45

45

45

60

215

10,000

2,150,000

20

45

45

45

60

215

10,000

2,150,000

20

45

45

45

60

215

10,000

2,150,000

20
20
20

45
45
45

45
45
45

45
45
45

60
60
60

215
215
215

10,000
10,000
10,000

2,150,000
2,150,000
2,150,000

20
20
20
20

45
45
45
45

45
45
45
90

45
45
45
45

60
60
60
60

215
215
215
260

10,000
10,000
10,000
10,000

2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,600,000

20
20
20

45
45
45

90
90
90

45
45
45

60
60
60

260
260
260

10,000
10,000
10,000

2,600,000
2,600,000
2,600,000

20
20
20

45
45
45

90
90
45

45
45
45

60
60
60

260
260
215

10,000
10,000
10,000

2,600,000
2,600,000
2,150,000

20

45

90

90

120

365

10,000

3,650,000

20

45

90

45

60

260

10,000

2,600,000

ac

184

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59

NAMA TINDAKAN
Jari, deformities, major reconstruction procedure
Jari, Defect/contracture (single) Rekonstruksi
Jari, defect/contracture (multiple) rekonstruksi
Carpus, delayed/non union, rekonstruksi
Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome, Release
(unilateral)
Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral),
Release
Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple),
Release
Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release
(bilateral with endoneurolysis)
Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release
(bilateral with endoneurolysis)
Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral),
release
Jari, syndactyly (multiple)
Elbow, tennis elbow, release
Jari, deformity, instrinsic muscle release

Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release


60 Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation
61
Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Removal
62 Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of
neurovascular bundle
63
Tendon-extensor (extremitas atas) injury, repair (single)
64
Tendon-extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple)
65 Nail bed, Laceration, repair (single)
66 Artery, large, injury, repair with grafting
67 Nerve digital, injury, primary repair
68 Kulit dan Jaringan subkutis, laceration ( superficial ) of more
than 7 cm , repair

RVU

JASA

60
60
120
120

TOTAL
SKOR
260
260
365
365

10,000
10,000
10,000
10,000

2,600,000
2,600,000
3,650,000
3,650,000

45

60

215

10,000

2,150,000

45

45

60

215

10,000

2,150,000

45

45

45

60

215

10,000

2,150,000

20
20
20
20

45
45
45
45

45
45
45
45

45
45
45
45

60
60
60
60

215
215
215
215

10,000
10,000
10,000
10,000

2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000

20
20

45
45

45
45

45
45

60
60

215
215

10,000
10,000

2,150,000
2,150,000

20

45

45

45

60

215

10,000

2,150,000

20

45

45

45

60

215

10,000

2,150,000

20

45

45

45

60

215

10,000

2,150,000

20
20
20
20

45
45
45
45

45
90
90
90

45
45
45
45

60
60
60
60

215
260
260
260

10,000
10,000
10,000
10,000

2,150,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000

20

45

90

45

60

260

10,000

2,600,000

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

20
20
20
20

45
45
45
45

90
90
90
90

45
45
90
90

20

45

45

20

45

20

ac

185

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78

NAMA TINDAKAN
Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple)
Nail Bed, Laceration, Repair (multiple)
Nerve digital, Injury, microsurgical (single)
Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair
(single)
Nerve various lesions, primary/ secondary suture
Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty
Replantasi
Jari/Digit, Stump, Revision
Jari, Scar, Revision Osteotomy

Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (single)


79 Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, Tenolysis
(multiple)
80 Tendon (wkstremitas atas) , contracture, tenotomy
81 Jari, Trauma, Terminalisation (single)
82 Jari, trauma, terminalisation (multiple)
83 Jari, deformity, instrinsic muscle transfer
84 Nerve ulnar, entrapment, transposition
SPINE
85 Plaster application of the spine
86 Facet Block Multilevel
87 Facet Block (1 level)
88 Foraminal Block Multilevel
89 Foraminal Block (1 level)
90 Manipulation & Reduction of simple fracture and dislocation
with general anaesthesia
91 Biopsy Vertebra (1 level)
92 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion ( ACCF )
93 Anterior cervcal discetomy + Fusuon (ACDF )
94 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with
Stabilization/ Instrumentation.
95 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with
Stabilization/ Instrumentation.
96 Scoliosis kurva kurang dari 70o Corrective Surgery

RVU

JASA

60
60
120

TOTAL
SKOR
260
260
365

10,000
10,000
10,000

2,600,000
2,600,000
3,650,000

90

120

365

10,000

3,650,000

45
45
90

45
45
90

60
60
120

215
215
365

10,000
10,000
10,000

2,150,000
2,150,000
3,650,000

45
45
45
45
45

45
45
45
45
45

45
45
45
45
45

60
60
60
60
60

215
215
215
215
215

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000

20
25
25

45
90
90

90
90
90

45
90
90

60
120
120

260
415
415

10,000
10,000
10,000

2,600,000
4,150,000
4,150,000

25

90

90

90

120

415

10,000

4,150,000

25

90

90

90

120

415

10,000

4,150,000

25

90

90

90

120

415

10,000

4,150,000

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

20
20
20

45
45
45

90
90
90

45
45
90

20

45

90

20
20
20

45
45
45

20
20
20
20
20

ac

186

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

97 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis


98 Scoliosis kurva lebih dari 70o Corrective Surgery
99 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward
gaze kurang dari 3 m
100 Mayor desloughing, wound debridement of the spine
101 Debridement and anterior fusion in TB Spine
102 Total Disc Replacement (Multilevel)
103 Discograph (1 level)
104 Discograph Multilevel
105 Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus
106 Micro endoscopic Disectomy (1 level)
107 Microscopic Disectomy (1 Level)
108 Open Disectomy Multilevel
109 Posterolateral Fusion
110 Alar transverse fusion
111 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis
112 Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis +
Stabilization
113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis
with Stabilization
114
Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization
115 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture
116 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior
stabilisation
117 Posterior Cervical Fusion
118 Removal of implants (Plate, Nail, Screw)
KNEE
119 Arthroscopy Debridement Knee
120 Arthroscopy Diagnostic Shoulder
121 Arthroscopy Remove Loose Body
122 Arthroscopy Debridement Shoulder
123 Rotator Cuff Repair by Arthroscopy
124 Arthroscopy Meniscus Repair

RVU

JASA

120

TOTAL
SKOR
415

10,000

4,150,000

200

495

10,000

4,950,000

90
90
90
90
45
45
90
90
90
90
90
90
90

200
120
120
120
60
120
120
120
120
120
120
120
120

495
415
415
415
260
320
415
415
415
415
415
415
415

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

4,950,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
2,600,000
3,200,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000

90

90

120

415

10,000

4,150,000

90

90

90

120

415

10,000

4,150,000

25
25

90
90

90
90

90
90

120
120

415
415

10,000
10,000

4,150,000
4,150,000

25
25
20

90
90
45

90
90
90

90
90
45

120
120
120

415
415
320

4,150,000
4,150,000
3,200,000

20
20
20
20
20
20

45
45
45
45
45
45

90
90
90
90
90
90

45
45
45
45
45
45

60
120
60
120
120
60

260
320
260
320
320
260

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

25

90

90

90

25

90

90

90

25
25
25
25
20
20
25
25
25
25
25
25
25

90
90
90
90
45
45
90
90
90
90
90
90
90

90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90

25

90

25

ac

2,600,000
3,200,000
2,600,000
3,200,000
3,200,000
2,600,000

187

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee


Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder
Arthroscopy Diagnostic
Open Knee Debridement
Shoulder Hemiarthroplasty
Anterior Cruciate Ligament Reconstruction
Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction
Lateral Collateral Ligament Reconstruction
Medial Collateral Ligament Reconstruction

20
20
20
20
20
20
20
20
20

45
45
45
45
45
45
45
45
45

90
90
90
45
90
90
90
90
90

45
45
45
45
45
45
45
45
45

120
120
60
40
120
60
60
60
60

320
320
260
195
320
260
260
260
260

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

3,200,000
3,200,000
2,600,000
1,950,000
3,200,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000

Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI


Revisi Total knee replacement
Revisi Total Shoulder replacement
Total Knee Replacement
Total Shoulder Replacement
ONCOLOGY
Ray Amputation Jari
Open Biopsy : Soft Tissue
Open Biopsy Bone Tumor
Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft)
Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor
Wide excision Soft Tisue Sarcoma/
Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil)
Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease
Hemipelvectomy
Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue
Tumor/sarcoma

20
20
20
20
20

45
45
45
45
45

90
90
90
90
90

45
45
45
45
45

120
120
60
60
60

320
320
260
260
260

3,200,000
3,200,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000

20
20

45
45

45
90

45
45

40
60

195
260

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

20
20
20

45
45
45

90
90
90

45
45
45

60
120
120

260
320
320

10,000
10,000
10,000

2,600,000
3,200,000
3,200,000

20
20

45
45

90
90

90
90

120
120

365
365

10,000
10,000

3,650,000
3,650,000

20

45

90

45

60

260

10,000

2,600,000

Limb ablation : above /below knee amputation Bone Tumor


Forequarter amputation
Limb salvage Surgery Tahap 1
Limb salvage Surgery Tahap 2
Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi dengan
fibular transfer/hemiartroplasty

20
20
20
20

45
45
45
45

90
90
90
90

45
90
90
90

60
120
120
120

260
365
365
365

10,000
10,000
10,000
10,000

2,600,000
3,650,000
3,650,000
3,650,000

20

45

90

90

120

365

10,000

3,650,000

NAMA TINDAKAN

ac

125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148

1,950,000
2,600,000

149
150
151
152
153

188

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

154 Limb salvage Surgery : Tumor Resection only


155 Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction
156
Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis
157 ORIF : MBD
158 Total Patellectomy dan rekonstruksi
PAEDIATRIC
159 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition
160 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur
femur
161 Koreksi curly toe
162 Koreksi overriding toe polidactily
163 Koreksi syrdactyly kaki
164 Debridement fraktur terbuka pada anak
165 Nekrotomy
166 Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy
167 Skin Graft
168 Percutaneous Tendon Tenotomy
169 Open Achilles Tendon Lengthening
170
Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH
171 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada
anak
172 Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili
173 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE
174 Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy,
Arthrogryposis, Spina Bifida, torticollis
175 Posteromedial soft tissue release CTEV
176 Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual
dislokasi lutut pada anak
177
Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi
178 Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur
seputar sendi siku pada anak

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

20
20

45
45

90
90

90
90

120
120

TOTAL
SKOR
365
365

20
20
20

45
45
45

90
90
90

90
90
45

120
120
60

365
365
260

20

45

90

45

60

20
20
20

45
45
45

90
90
90

45
45
45

20
20
20
20

45
45
45
45

90
90
90
90

20

45

20
20

RVU

JASA

10,000
10,000

3,650,000
3,650,000
3,650,000
3,650,000
2,600,000

260

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

60
60
60

260
260
260

10,000
10,000
10,000

2,600,000
2,600,000
2,600,000

45
45
45
45

60
60
60
60

260
260
260
260

10,000
10,000
10,000
10,000

2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000

90

45

60

260

10,000

2,600,000

45
45

90
90

45
45

60
60

260
260

10,000
10,000

2,600,000
2,600,000

20
20

45
45

90
90

45
45

60
60

260
260

10,000
10,000

2,600,000
2,600,000

20

45

90

45

60

260

10,000

2,600,000

20

45

90

45

60

260

10,000

2,600,000

20

45

90

45

60

260

10,000

2,600,000

ac

2,600,000

189

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

179 Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic


Osteomyelits
180 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang
pada anak
181 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus
Neuromuskular anak
182 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra
Artikular pada anak
183 Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter
Harris III - IV
184 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus
185 Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder
186
Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple arthrodesis )
187 Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada
kasus panggul
188
Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty
189 Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty
dan Femoral Osteomy
190
Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya
malunion fraktur supracondylar, lateral condyle)
191
Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya
CTEV, Blount disease, kelainan kongenital , malunion fraktur)
192 Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang
menggunakan alat khusus
TRAUMA
194 Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint
Arthroplasty
195 Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement
196 Nekrotik Tissue - Debridement
197 Jaringan Granulasi - STSG
198 Non Union = Bone graft

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

20

45

90

45

60

260

10,000

2,600,000

20

45

90

45

80

280

10,000

2,800,000

20

45

90

45

80

280

10,000

2,800,000

20

45

90

45

80

280

10,000

2,800,000

20
20
20

45
45
90

90
90
90

45
45
90

80
80
120

280
280
410

10,000
10,000
10,000

2,800,000
2,800,000
4,100,000

20

90

90

90

120

410

10,000

4,100,000

20

90

90

90

120

410

10,000

4,100,000

20

90

90

90

120

410

10,000

4,100,000

20

90

90

90

120

410

10,000

4,100,000

20

90

90

90

120

410

10,000

4,100,000

20

90

90

90

120

410

10,000

4,100,000

20

45

90

45

120

320

10,000

3,200,000

ac

190

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

199
200
201
202

Fraktur collum femur pada orang tua


Fraktur intertrochanter femur pada orang tua
Joint Stiffness - Liberation
Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF dan Removal
Implant > 1
Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long
Bone)
Open Fraktur shaft tibia grade 3
Open Fraktur shaft femur grade 3
Open Fraktur shaft radius grade 3
Open Fraktur shaft ulna grade 3
Open Fraktur shaft humerus grade 3
osteomyelitis
Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ ORIF Fracture
Pelvic Simple

20
20
20

45
45
45

90
90
90

45
45
45

120
120
120

203
204
205
206
207
208
209
210

TOTAL
SKOR
320
320
320

RVU

JASA

10,000
10,000
10,000

3,200,000
3,200,000
3,200,000

ac

211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus


Closed Fraktur shaft tibia
Closed Fraktur distal tibia
Closed Fraktur shaft femur
Closed Fraktur shaft radius
Closed Fraktur shaft ulna
Closed Fraktur shaft humerus
Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60)
Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2
Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2
Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2
Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2
Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2
Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic
Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14)
Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular
Closed Fraktur supracondylar femur
Closed Fraktur intercondylar femur

191

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244

NAMA TINDAKAN
Fraktur collum femur pada anak muda (<60)
Fraktur subtrochanter femur pada anak muda (<60)
Fraktur intertrochanter femur pada anak muda (<60)
Fraktur galeazi
Fraktur montegia
Fraktur neck humerus pada anak muda (<60)
Fraktur neck humerus pada orang tua (>60)
Instability Joint Infection (TR.05)
Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport
Neglected Case - Bone Reconstruction
Kompartemen Otot
Acute Ankle joint dislocation
Acute Knee joint dislocation
Acute Hip joint dislocation
Acute elbow joint dislocation
Acute glenohumeral joint dislocation

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

20

45

90

45

120

320

10,000

3,200,000

20

45

90

45

120

320

10,000

3,200,000

ac

192

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu
ac

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH PLASTIK)

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

NAMA TINDAKAN
ALVEOLAR BONE GRAFT DENGAN ALLOGRAFT, GA
AMPUTASI KOMPLEK, GA
AMPUTASI SEDERHANA, GA
ANGKAT JAHITAN, LA
ANKYLOSIS RELEASE, GA
BEDAH MIKRO, GA
BIOPSI, LA
BOUTONNNIERE DEFORMITY REPAIR, LA
BURIED DERMAL FLAP (THOMPSON PROCEDURE), GA
CHORDEE EXCISION + URETHROPLASTY 1 TAHAP, GA
CHORDEE EXCISION, GA
CIRCUMFERENTIAL WIRING + ARCHBARR, GA
CIRCUMSISI, LA
CLOSED RECUCTION + IMF(EYELET), GA
CLOSED REDUCTION + ARCHBARR, GA
CLOSED REDUCTION + BANDAGE, LA
CLOSED REDUCTION WITH SPLINT, LA
COMMISSUROPLASTY - COMPOSITE FLAP(MICROSURGERY),
GA
COMMISSUROPLASTY - DIRECT CLOSURE, LA
COMMISSUROPLASTY - EAR CARTILAGE GRAFT, LA
COMMISSUROPLASTY - GASTRO OMENTAL FREE
FLAP(MICROSURGERY), GA
COMMISSUROPLASTY - JEJUNAL FREE AUTOGRAFT
(MICROSURGERY), GA
COMMISSUROPLASTY - REGIONAL FLAP, LA
COMMISSUROPLASTY - SKIN FLAP LOKAL, LA

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

20
20

45
45

45
90

45
90

40
160

195
405

10,000
10,000

1,950,000
4,050,000

20
20
20

45
45
45

45
90
45

45
90
15

60
60
20

215
305
145

10,000
10,000
10,000

2,150,000
3,050,000
1,450,000

20

45

90

90

160

405

10,000

4,050,000

20

45

90

90

160

405

10,000

4,050,000

20

45

90

90

160

405

10,000

4,050,000

JASA

193

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

COMMISSUROPLASTY - SKIN GRAFT, GA


COMMISSUROPLASTY, LA
CROSS-FACIAL VERVE GRAFT, GA
DEBRIDEMEN DAN NEKROTOMI DEKUBITUS, LA
DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT > 30 %, GA
DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT 15 - 30 %, GA
DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, GA
DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, LA
DISTANT FLAP, GA
DORSUMSISI, LA
DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, GA
DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, LA
EKSISI BASALIOMA DENGAN SKIN FLAP, LA
EKSISI FISTEL PREAURIKULA, LA
EKSISI GANGLION, LA
EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, GA
EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, LA
EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT
FLAP, GA
EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT
FLAP, LA
EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA
EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP, GA
EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, GA
EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, LA
EKSISI INTRAKELOIDAL + JAHIT PRIMER, LA
EKSISI INTRAKELOIDAL DILUAR WAJAH, LA
EKSISI INTRAKELOIDAL WAJAH, LA
EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - KOMPLEK, GA
EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN MULTIPLE Z
PLAST, GA

43
44
45
46
47
48
49
50
51
52

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

20

45

90

90

160

405

10,000

4,050,000

20

45

45

15

20

145

10,000

1,450,000

20

45

45

45

40

195

10,000

1,950,000

20

45

45

45

40

195

10,000

1,950,000

20

45

45

45

20

175

10,000

1,750,000

ac

JASA

194

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

53 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SIMPLE


ADVANCEMENT, GA
54 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SINGLE Z
55 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING , GA
56 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING, LA
57 EKSISI KELOID DENGAN FLAP, LA
58 EKSISI KISTA DERMOID, LA
59 EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH SIMPLE, LA
60 EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH MULTIPLE, LA
61 EKSISI NEVUS WAJAH MULTIPLE , LA
62 EKSISI NEVUS WAJAH SIMPLE , LA
63 EKSISI POLIDAKTILI SIMPLE DEWASA, LA
64 EKSISI POLYDACTYLY COMPLEX, GA
65 EKSISI POYDACTYLY SIMPLE, GA
66 EKSISI RINOFIMA, GA
67 EKSISI RINOFIMA, LA
68 EKSISI TRAGUS ASESORIUS, LA
69 EKSISI VERUKA, LA
70 EKSTERPASI TUMOR JINAK, DILUAR WAJAH ,LA
71 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT DILUAR WAJAH, GA
72 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, GA
73 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, LA
74 EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM, LA
75 EKTIRPASI ATEROM DILUAR WAJAH, LA
76 EKTIRPASI ATEROM WAJAH, LA
77 EKTIRPASI LIPOMA DILUAR WAJAH, LA
78 EKTIRPASI LIPOMA WAJAH, LA
79 ENDOSCOPIC RECONSTRUCTIVE SURGERY, GA
80 ESCHARECTOMY DENGAN TANGENSIAL EKSISI, GA
81 ESCHAROTOMY, LA
82 FACIAL SLING DENGAN ALOGRAFT, GA

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

20
20
20

45
45
45

90
45
45

45
45
45

20
20
20

220
175
175

10,000
10,000
10,000

2,200,000
1,750,000
1,750,000

20

45

90

90

160

405

10,000

4,050,000

ac

JASA

195

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

40

TOTAL
SKOR
195

10,000

1,950,000

45

40

195

10,000

1,950,000

90
45

90
45

160
60

405
215

10,000
10,000

4,050,000
2,150,000

45
45
45
45

90
90
45
45

90
90
45
45

160
160
20
20

405
405
175
175

10,000
10,000
10,000
10,000

4,050,000
4,050,000
1,750,000
1,750,000

45

45

45

20

175

10,000

1,750,000

NO

NAMA TINDAKAN

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

83
84
85
86

FASCIOCUTANEUS FLAP, GA
FASCIOTOMY BURNED COMPARTEMENT SYNDROME, GA
FINGER TIP INJURY REPAIR - COMPOSITE GRAFT, LA
FINGER TIP INJURY REPAIR - NEUROVASCULAR
ISLAND/DISTANT FLAP, GA
FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN FLAP LOKAL, LA
FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN GRAFTING, LA
FINGER TIP INJURY REPAIR - TOE TRANSFER, GA
FRAKTUR DAN DISLOKASI - ORIF DENGAN MINIPLATE, GA
FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN INTRAMEDULARY
FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN SPLINT TANGAN,
FREE FLAP, GA
FREE GRACILLIS TRANSFER, GA
FRONTOZYGOMATICOMAXILLARY SUSPENSION, GA
FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH,
FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH,
FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, GA
FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, LA
INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, GA
INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, LA
INCISI ABSCESS, LA, LA
INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU
TRIAMCINOLON ACETONID, GA
INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU
TRIAMCINOLON ACETONID, LA
INJEKSI SKLEROTING AGENT, LA
INSERSI TULANG RAWAN TELINGA AKIBAT AVULSI TELINGA,
LA
IOID + ARCHBARR FRAKTUR 1 SISI, GA
IOID + ARCHBARR FRAKTUR 2 SISI, GA
IOID + IMF(EYELET) FRAKTUR 1 SISI, GA

20

45

45

45

20

45

45

20
20

45
45

20
20
20
20
20

87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109

RVU

ac

JASA

196

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130

JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, GA


JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, LA
JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, GA
JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, LA
JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, GA
JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, LA
KAUTERISASI LESI KULIT JINAK, LA
KAUTERISASI PAPILOMA KULIT , LA
KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, LA
KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, GA
LABIOPLASTY BILATERAL, GA
LABIOPLASTY PADA MICROFORM, LA
LABIOPLASTY SUMBING BIBIR UNILATERAL, GA
LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, LA
LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, GA
LE FORT I OSTEOTOMY, GA
LOBULOPLASTY, LA
MALLET FINGER REPAIR, LA
MANDIBULAR DISTRACTION, GA
MANDIBULAR RECONST WITH NON VASCULARIZED BONE
MANDIBULAR RECONST WITH TMJ PLATE REKONSTRUCTION,
GA
MANDIBULAR RECONST WITH VASCULARIZED BONE
GRAFT(MIKRO) - DEFEK BOYD T, GA
MASTOPEXY, GA
MAXILLARY RECONST.WITH NON VASCULARIZED BONE
GRAFT, GA
MAXILLARY RECONST.WITH VASCULARIZED BONE
MEDIAL/LATERAL CANTHOPLASTY, GA
MELAKUKAN NEKROTOMI LUAS, GA
MELAKUKAN NEKROTOMI SEDANG, LA

131
132
133
134
135
136
137

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

20

45

45

45

60

215

10,000

2,150,000

20

45

45

45

40

195

10,000

1,950,000

20

45

45

45

60

215

10,000

2,150,000

20

45

90

90

40

285

10,000

2,850,000

20

45

90

90

40

285

10,000

2,850,000

20

45

90

90

40

285

10,000

2,850,000

20

45

90

90

160

405

10,000

4,050,000

20

45

90

90

40

285

10,000

2,850,000

20

45

90

90

40

285

10,000

2,850,000

ac

JASA

197

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

60
60
160

TOTAL
SKOR
215
215
405

10,000
10,000
10,000

2,150,000
2,150,000
4,050,000

90
90

40
160

285
405

10,000
10,000

2,850,000
4,050,000

90

45

60

260

10,000

2,600,000

45

90

45

60

260

10,000

2,600,000

20

45

90

45

60

260

10,000

2,600,000

20

45

90

45

60

260

10,000

2,600,000

20
20

45
45

90
90

45
45

90
60

290
260

10,000
10,000

2,900,000
2,600,000

20
20
20

45
45
45

90
90
45

45
45
45

60
60
60

260
260
215

10,000
10,000
10,000

2,600,000
2,600,000
2,150,000

20

45

45

45

90

245

10,000

2,450,000

20

45

45

45

60

215

10,000

2,150,000

20

45

90

90

160

405

10,000

4,050,000

20

45

90

90

160

405

10,000

4,050,000

NO

NAMA TINDAKAN

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154

MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA
MYOCUTANEUS FLAP, GA
OMENTAL FLAP, GA
OPEN REDUCTION WITH IMPLANT AND SEPTOPLASTY, LA
OPEN REDUCTION WITH WIRE/TITANIUM IMPLANT, GA
OPERASI BEDAH MIKRO YANG LAIN, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, LA
OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, LA
OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, LA
OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, LA
OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, LA
OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : PAYUDARA DAN SEKITARNYA, GA

20
20
20

45
45
45

45
45
90

45
45
90

20
20

45
45

90
90

20

45

20

OPERASI REKONSTRUKSI : BOKONG, GA


OPERASI REKONSTRUKSI : GENITALIA EKSTERNA DAN
OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, GA
OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, LA
OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, LA
OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, GA
OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, LA
OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, GA
ORBITAL BONE AND EYE SOCKET RECONSTRUCTION, GA
ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN RIBS
BONE GRAFT, GA
165 ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN SILICON
166 ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 1 SISI,

155
156
157
158
159
160
161
162
163
164

RVU

ac

JASA

198

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194

ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 2 SISI,


ORIF DENGAN 1 APPROACH, GA
ORIF DENGAN 2 APPROACH, GA
ORIF DENGAN 3 APPROACH, GA
ORIF DENGAN GINGGIVO-BUCAL APPROACH, GA
ORIF DENGAN INFRACILIAR APPROACH, GA
ORIF DENGAN TRANSCONJUNCTIVAL APPROACH, GA
ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT I, GA
ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT II, GA
ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III BICORONAL APPROACH, GA
ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III, GA
OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - CLOSE
OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - DISTANT/FREE
OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT, GA
PALATOPLASTY COMPLETE, GA
PALATOPLASTY INCOMPLETE, GA
PASANG ARCHBARR 1 SISI, LA
PASANG ARCHBARR 2 SISI, LA
PHARYNGOPLASTY, GA
PRIMARY/SECONDARY REPAIR NERVE INJURY (BEDAH
RECONSTRUCTION OF CENTRAL RAY DEFICIENCY, GA
RECONSTRUCTION OF RADIAL RAY DEFICIENCY, GA
REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY),
REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY),
REKONSTRUKSI DENGAN FREE VASCULARIZED BONE GRAFT,
REKONSTRUKSI DENGAN MENGGUNAKAN TISSUE
REKONSTRUKSI DENGAN MUSCLE FLAP DENGAN SKIN GRAFT,
REKONSTRUKSI DENGAN MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA

195 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, GA


196 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, LA

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

20
20

45
45

90
90

45
45

60
90

260
290

10,000
10,000

2,600,000
2,900,000

20
20
20
20
20

45
45
45
45
45

90
90
90
90
90

45
90
90
90
90

30
90
90
90
160

230
335
335
335
405

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

2,300,000
3,350,000
3,350,000
3,350,000
4,050,000

20

45

45

45

30

185

10,000

1,850,000

20
20

45
45

45
90

15
90

20
160

145
405

10,000
10,000

1,450,000
4,050,000

20
20
20

45
45
45

90
90
90

90
45
90

160
45
160

405
245
405

10,000
10,000
10,000

4,050,000
2,450,000
4,050,000

20
20

45
45

90
90

90
90

90
90

335
335

10,000
10,000

3,350,000
3,350,000

20

45

90

45

30

230

10,000

2,300,000

ac

JASA

199

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

40

TOTAL
SKOR
195

10,000

1,950,000

90

90

335

10,000

3,350,000

90

90

160

405

10,000

4,050,000

45

90

90

90

335

10,000

3,350,000

20

45

90

90

90

335

10,000

3,350,000

20

45

45

45

60

215

10,000

2,150,000

20
20
20
20

45
45
45
45

90
90
90
90

90
90
90
45

90
90
90
90

335
335
335
290

10,000
10,000
10,000
10,000

3,350,000
3,350,000
3,350,000
2,900,000

20

45

90

45

30

230

10,000

2,300,000

20

45

90

90

90

335

10,000

3,350,000

20

45

45

45

40

195

10,000

1,950,000

NO

NAMA TINDAKAN

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

197
198
199
200
201

REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, GA


REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA
REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, GA
REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, LA
REKONSTRUKSI DENGAN TISSUE EXPANTION+SKIN FLAP, GA

20

45

45

45

20

45

90

20

45

20

202 REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + MYOCUTANEUS


FREE FLAP, GA
203 REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + REGIONAL FLAP, GA
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220

REKONSTRUKSI IBU JARI - DEEPENING FIRST DIGITAL WEB


REKONSTRUKSI IBU JARI - POLICIZATION, GA
REKONSTRUKSI IBU JARI - TOE TO THUMB TRANSFER, GA
REKONSTRUKSI KELAINAN GENETALIA EKSTERNA YANG LAIN,
REKONSTRUKSI KELAINAN GENETALIA EKSTERNA YANG LAIN,
REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, LA
REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, GA
REKONSTRUKSI MANDIBULA DENGAN COSTOCHONDRAL
REKONSTRUKSI SOFT TISSUE DAN TULANG, GA
REKONSTRUKSI SOFT TISSUE YANG LAIN, GA
REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, GA
REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, LA
REKONSTRUKSI TELINGA - ELEVASI FLAP DAUN TELINGA +
SKIN GRAFT, GA
REKONSTRUKSI TELINGA - OPERASI INSERSI GRAFT TULANG
RAWAN, GA
REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN
PENYERTA, LA
REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN
PENYERTA, GA
REKONSTRUKSI VERMILION, GA

RVU

ac

JASA

200

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251

NAMA TINDAKAN
REKOSTRUKSI SOFTTISSUE DAN TULANG PADA
RELEASE BURRIED PENIS, LA
RELEASE BURRIED PENIS, GA
RELEASE EKSTROPION, LA
RELEASE EKSTROPION, GA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN DERMAGRAM, LA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN FREE FLAP, GA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, GA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, LA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, GA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, LA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, GA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, LA
RELEASE KONTRAKTUR LEHER, LA
RELEASE KONTRAKTUR LEHER, GA
RELEASE KONTRAKTUR LINIER, LA
RELEASE KONTRAKTUR LINIER, GA
RELEASE VAGINA ACRETA, LA
RELEASE VAGINA ACRETA, GA
REPAIR BLEPHAROPTOSIS, LA
REPAIR BLEPHAROPTOSIS, GA
REPAIR BIBIR DENGAN - ESTLANDER FLAP, GA
REPAIR BIBIR DENGAN BERNARD-BUROWS FLAP, GA
REPAIR BIBIR DENGAN KARAPANDZIC METHODE, GA
REPAIR CAMPTODACTYLY, GA
REPAIR CLEFT EAR LOBE, LA
REPAIR CLINODACTYLY, GA
REPAIR CREEPLE HYPOSPADIA, GA
REPAIR DUCTUS NASOLACRIMALIS, GA
REPAIR DUCTUS PAROTIS, GA
REPAIR EPISPADIA, GA

90

TOTAL
SKOR
335

10,000

3,350,000

15

20

145

10,000

1,450,000

90
45

90
45

60
60

305
215

10,000
10,000

3,050,000
2,150,000

45

45

45

40

195

10,000

1,950,000

20

45

45

45

40

195

10,000

1,950,000

20

45

90

90

60

305

10,000

3,050,000

20

45

45

45

30

185

10,000

1,850,000

20
20
20
20
20

45
45
45
45
45

90
90
45
90
90

45
90
45
90
45

90
90
60
90
30

290
335
215
335
230

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

2,900,000
3,350,000
2,150,000
3,350,000
2,300,000

20
20
20
20
20

45
45
45
45
45

90
90
90
90
90

45
45
45
45
45

30
30
30
30
30

230
230
230
230
230

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

2,300,000
2,300,000
2,300,000
2,300,000
2,300,000

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

20

45

90

90

20

45

45

20
20

45
45

20

RVU

ac

JASA

201

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

30
60
60

TOTAL
SKOR
230
215
215

10,000
10,000
10,000

2,300,000
2,150,000
2,150,000

45
45

60
60

215
215

10,000
10,000

2,150,000
2,150,000

45

45

60

215

10,000

2,150,000

45

45

45

60

215

10,000

2,150,000

20

45

45

45

40

195

10,000

1,950,000

20
20
20

45
45
45

90
90
90

90
45
90

60
30
60

305
230
305

10,000
10,000
10,000

3,050,000
2,300,000
3,050,000

20
20
20
20

45
45
45
45

90
90
90
45

90
90
90
45

60
60
60
40

305
305
305
195

10,000
10,000
10,000
10,000

3,050,000
3,050,000
3,050,000
1,950,000

NO

NAMA TINDAKAN

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263

REPAIR FISTEL PALATUM DENGAN BUCAL ATAU LINGUAL


REPAIR FISTEL PALATUM, GA
REPAIR FISTEL URETHRA COMPLEX, GA
REPAIR FISTEL URETHRA SEDERHANA, GA
REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, LA
REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, GA
REPAIR PALPEBRA DENGAN TARSOCONJUNCTIVAL GRAFT, GA
REPAIR PALPEBRA DENGAN HARD PALATE MUCOSAL GRAFT,
REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, LA
REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, GA
REPAIR PALPEBRA DENGAN ORAL MUCOSAL GRAFT, GA
REPAIR PALPEBRA DENGAN POSTERIOR LAMELLAR
RECONSTRUCTION, GA
REPAIR PALPEBRA DENGAN SEPTAL CHONDROMUCOSAL
GRAFT, GA
REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN FLAP REGIONAL, LA
REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN GRAFT, LA
REPAIR PALPEBRA DENGAN SLIDING TRANSCONJUNCTIVAL
REPAIR PALPEBRA KOMPLEK, GA
REPAIR PALPEBRA SIMPLE, LA
REPAIR POLYSYNDACTYLY, GA
REPAIR SOFT TISSUE KOMPLEK, LA
REPAIR SOFTTISUE SIMPLE, LA
REPAIR SYARAF TEPI, GA
REPAIR SYMBRACHYDACTYLY, GA
REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN MULTIPLE, GA
REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN TUNGGAL, LA
REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPEL+ PULLEY
REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPLE, GA
REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL + PULLEY
REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL, LA

20
20
20

45
45
45

90
45
45

45
45
45

20
20

45
45

45
45

20

45

20

264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280

RVU

ac

JASA

202

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310

NAMA TINDAKAN
REPAIR TRAUMA TELINGA KOMPLEK, GA
REPAIR TRAUMA TELINGA SIMPLE, LA
REPALATOPLASTY, GA
REPLANTASI JARI MULTIPLE, GA
REPLANTASI JARI TUNGGAL, GA
REPOSISI DISLOKASI TMJ, GA
RESEKSI RAHANG, GA
RESTORASI DAN REKONSTRUKSI SOFTISSUE+ BONE DENGAN
MULTIPLE APPROACH, GA
REVASKULARISASI JARI MULTIPLE, GA
REVASKULARISASI JARI TUNGGAL, GA
REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, GA
REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, LA
REVISI DENGAN FLAP JAUH, GA
REVISI DENGAN FLAP LOKAL, GA
REVISI DENGAN FLAP LOKAL, LA
REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, GA
REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, LA
REVISI LABIOPLASTY, LA
REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA
REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA
REVISI PARUT WAJAH, LA
REVISI PARUT, GA
REVISI PARUT, LA
REVISI STUMP, LA
REVISIS PARUTDILUAR WAJAH, LA
RHYNOPHYMA REPAIR, LA
ROUZERPLASTY, LA
NAILBED RECONSTRUCTION, GA
SECONDARY LIP REPAIR , GA
SECONDARY HECHTING, LA

40

TOTAL
SKOR
195

10,000

1,950,000

45
90
90

30
200
160

230
445
405

10,000
10,000
10,000

2,300,000
4,450,000
4,050,000

45
90

45
90

60
160

215
405

10,000
10,000

2,150,000
4,050,000

45
45
45

90
45
45

90
15
15

200
20
20

445
145
145

10,000
10,000
10,000

4,450,000
1,450,000
1,450,000

45
45

45
45

15
15

20
20

145
145

10,000
10,000

1,450,000
1,450,000

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

20

45

45

45

20
20
20

45
45
45

90
90
90

20
20

45
45

20
20
20
20
20

RVU

ac

JASA

203

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333

SECONDARY REPAIR LABIOPLASTY, LA


SECONDARY RHYNOPLASTY, LA
SEMI OPEN REDUCTION (GILLIES PROCEDURE), GA
SEPARASI COMPLETE SYNDACTTLY, GA
SEPARASI COMPLEX SYNDACTYLY, GA
SEPARASI SYNDACTYLY, GA
SIMPLE ADVANCEMENT FLAP (FLAP KULIT SEDERHANA), LA
SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA
SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, GA
SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, LA
SKIN AND FASCIAL GRAFTS, LA
SKIN FLAP KOMPLEK LEBIH DARI SATU FLAP, GA
SKIN FLAP KOMPLEK, GA
SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, GA
SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, LA
SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, GA
SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, LA
SKIN FLAP SEDERHANA , LA
SKIN GRAFTING YANG LUAS, GA
SKIN GRAFTING DENGAN LUAS SEDANG, GA
SKINGRAFTING YANG SEDERHANA, GA
SOFT TISSUE REKONSTRUKSI, LA
SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS DENGAN
PERAWATAN KHUSUS, GA
SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS, GA
SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, GA
SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, LA
STAGED SUBCUTANEOUS EXCISION UNDERNEATH FLAPS, GA

334
335
336
337

338 STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH SILICONE


IMPLANT, GA

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

20
20
20

45
45
45

45
45
45

45
45
45

40
60
40

195
215
195

10,000
10,000
10,000

1,950,000
2,150,000
1,950,000

20
20

45
45

45
45

45
15

40
20

195
145

10,000
10,000

1,950,000
1,450,000

20
20
20

45
45
45

45
45
45

45
45
45

60
30
40

215
185
195

10,000
10,000
10,000

2,150,000
1,850,000
1,950,000

20

45

45

45

60

215

10,000

2,150,000

20

45

45

45

40

195

10,000

1,950,000

20

45

45

45

60

215

10,000

2,150,000

20

45

90

90

160

405

10,000

4,050,000

ac

JASA

204

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

339 STIFF FINGER JOINT - CAPSULOYOMY-TENOLYSIS, LA


340 STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH TITANIUM
IMPLANT, GA
341 STIFF FINGER JOINT - VOLAR PLATE RELEASE, LA
342 SUPRAORBITAL BONE RECONSTRUCTION, GA
343 SURGICAL DEBRIDEMENT/SHARP DEBRIDEMENT, GA
344 TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING , LA
345 TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING, GA
346 TEMPORALIS MUSCLE FASCIA TRANSFER, GA
347 TENDON REPAIR, LA
348 TENDON TRANSFER MULTIPLE, GA
349 TENDON TRANSFER TUNGGAL, GA
350 TENDOPLASTY, GA
351 TISSUE EXPANTION, GA
352 TMJ ARTHROSCOPY AND TREATMENT, GA
353 TMJ ARTHROTOMY, GA
354 TMJ LAVAGE DENGAN C-ARM, GA
355 TOTAL CRANIAL VAULT RECONSTRUCTION, GA
356 TOTAL JOINT REPL WITH VASCULARIZED BONE GRAFT, GA
357 TOTAL JOINT REPLACEMENT WITH IMPLANT, GA
358 TOTAL SKIN AND SUBCUTANEOUS TISSUE EXCISION DG
SKINGRAFT (CHARLES), GA
359 TRANSEKSUAL FEMALE TO MALE, GA
360 TRANSEKSUAL MALE TO FEMALE, GA
361 TRANSPLATATION PENIS, GA
362 URETHROPLASTY, GA
363 FACIAL BONE COUNTOURING - ANGLE RESHAPING, GA
364 FACIAL BONE COUNTOURING - GENIOPLASTY WITH SILICONE
IMPLANT, GA
365 FACIAL BONE COUNTOURING - MALARPLASTY WITH SILICONE
IMPLANT, GA

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

20

45

90

90

160

405

10,000

4,050,000

20

45

90

90

160

405

10,000

4,050,000

20

45

45

45

40

195

10,000

1,950,000

20
20
20

45
45
45

90
90
45

90
90
45

160
100
60

405
345
215

10,000
10,000
10,000

4,050,000
3,450,000
2,150,000

20
20
20
20
20
20
20

45
45
45
45
45
45
45

90
90
90
90
90
90
90

90
90
90
90
90
90
45

160
160
160
160
160
160
30

405
405
405
405
405
405
230

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

4,050,000
4,050,000
4,050,000
4,050,000
4,050,000
4,050,000
2,300,000

25
25
25

100
100
100

90
90
90

90
90
90

160
160
160

465
465
465

10,000
10,000
10,000

4,650,000
4,650,000
4,650,000

20
20

45
45

90
90

90
90

160
160

405
405

10,000
10,000

4,050,000
4,050,000

20

45

90

90

160

405

10,000

4,050,000

ac

JASA

205

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

366 FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS GENIOPLASTY, GA


367 FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS MALARPLASTY, GA
368 FACIAL BONE COUNTOURING - SPLIT MANDIBLE

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

20
20
20

45
45
45

90
90
90

90
90
90

160
160
160

TOTAL
SKOR
405
405
405

RVU
10,000
10,000
10,000

ac

JASA
4,050,000
4,050,000
4,050,000

206

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu
ac

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH SARAF)

NO

NAMA TINDAKAN

1 Kraniotomi / Trepanasi Konvensional


A. Neoplasma / proses desak ruang
a. lama operasi lebih dari 4 jam
2
b. lama operasi kurang dari 4 jam
3
4 B. Koreksi likworhoe
5 C. Penyakit vaskuler
6 D. Epidural/Subdural hematoma
Kraniotomi / Trepanasi Bedah Mikro
A. Neoplasma basis kranium
a. lama operasi lebih dari 4 jam
7
b. lama operasi kurang dari 4 jam
8
B. AVM / Aneurisma
a. lama operasi lebih dari 4 jam
9
b. lama operasi kurang dari 4 jam
10
11 C. Transpenoidal approach
Operasi Endoskopi
12 A. lama operasi lebih dari 4 jam
13 B. lama operasi kurang dari 4 jam
Operasi Endovaskuler
A. Diagnostik
14 a. Angiografi cerebral
15 b. Angiografi spinal
16 c. Balon Occlusion Test
17 d. WADA Tes
B. Terapi
a. Aneurysma
18 * Coilling < 4 coil

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

25
25
25
25

90
90
90
90

90
90
90
90

90
90
45
90

160
40
20
90

455
335
270
385

10,000
10,000
10,000
10,000

4,550,000
3,350,000
2,700,000
3,850,000

25
25

90
90

90
90

90
90

160
40

455
335

10,000
10,000

4,550,000
3,350,000

25
25

90
90

90
90

90
90

160
40

455
335

10,000
10,000

4,550,000
3,350,000

25
25

90
90

90
90

90
90

90
40

385
335

10,000
10,000

3,850,000
3,350,000

207

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

25
25
25

90
90
90

90
90
90

90
90
90

120
120
120

415
415
415

10,000
10,000
10,000

4,150,000
4,150,000
4,150,000

25

90

90

90

60

355

10,000

3,550,000

25

90

90

45

40

290

10,000

2,900,000

ac

19 * Coilling > 4 Coil


b. Embolisasi AVM
20 * Simple
21 * Kompleks
22 c. Embolisasi Dural Arteri-Vena Fistula
23 d. Oklusi Carotid Cavernous Fistula
24 e. Intra Arterial Trombolysis
25 f. Intra Arterial Trombectomy
Kranioplasti
26 A. lama operasi lebih dari 4 jam
27 B. lama operasi kurang dari 4 jam

28
29
30
31

32
33
34
35

36

37

Koreksi impresi fraktur komplikata disertai laserasi serebri)


A. lama operasi lebih dari 4 jam
B. lama operasi kurang dari 4 jam
Rekonstruksi meningoensefalokel
A. Kranial anterior / posterior
B. Spinal (Spina Bifida)
Pembedahan tulang belakang
A. Fusi korpus vertebra
a. approach anterior
* Anterior cervical corpectomy + fusion (ACCF)
* Anterior cervical discectomy + fusion (ACDF )
* Total Disc Replacement (Multilevel)
* Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF)
b. approach posterior
* Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) + Posterior
stabilisation
B. Laminektomi
a. laminektomi kompleks
* Posterior Cervical Fusion

208

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

25

90

90

45

40

290

10,000

2,900,000

25
25
25
25
25

90
90
90
90
90

90
90
90
90
90

45
45
45
45
45

40
40
40
40
40

290
290
290
290
290

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

2,900,000
2,900,000
2,900,000
2,900,000
2,900,000

25

90

90

45

30

280

10,000

2,800,000

25

90

90

45

30

280

10,000

2,800,000

25
25

90
90

90
90

90
90

120
120

415
415

10,000
10,000

4,150,000
4,150,000

o
52 Scoliosis kurva kurang dari 70 Corrective Surgery
53 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis

25
25

90
90

90
90

90
90

160
160

455
455

10,000
10,000

4,550,000
4,550,000

o
54 Scoliosis kurva lebih dari 70 Corrective Surgery
Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward
55 gaze kurang dari 3 cm
Other Procedure
56 Percucateus Vertebroplasty
57 Biopsy Vertebra (1 level)

25

90

90

90

160

455

10,000

4,550,000

25

45

90

90

160

410

10,000

4,100,000

NO
38
39
40
41
42
43

44
45
46
47
48
49
50
51

NAMA TINDAKAN
* Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis +
Stabilization
* Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior
stabilisation
* Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus
* Endoscopic Disectomy (1 level)
* Microscopic Disectomy (1 Level)
* Open Disectomy Multilevel
b. laminektomi sederhana
* Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis
* Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization
C. Tumor spinal
a. daerah kranioservikal
b. daerah servikal
c. daerah torakolumbal
Spinal Deformity
Deformitas Atlanto-axial
Anterior dan Posterior Surgery in spinal Disease with
Stabilization/Instrumentation
Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/
Instrumentation

ac

209

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
58
59
60
61
62
63
64
65

66
67

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80

NAMA TINDAKAN
Mayor desloughing, wound debridement of the spine
Debridement and anterior fusion in TB Spine
Discograph (1 level)
Discograph Multilevel
Posterolateral Fusion
Alar transverse fusion
Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture
Removal of implants (Plate, Nail, Screw)
Neuroplasti/anastomosis & Eksplorasi
A. Bedah Mikro
a. Pleksus Brakhialis
b. Saraf Perifer
B. Konvensional
Anastomosis / pemasangan pintasan
A. Ventriculo atrium (VA-Shunt)
B. Ventriculo peritonium (VP-Shunt)
Complicated Functional Neurosurgery
A. Operasi Stereotaktik
B. Perkutaneus Paravertebral / Viseral Blok
C. Perkutaneus Kordotomi
Koreksi impresi fraktur sederhana
a. lama operasi lebih dari 1 jam
b. lama operasi kurang dari 1 jam
Pemasangan Fiksasi Interna
Pemutusan dan eksisi saraf
- Neurektomie / neurolise
Dekompresi saraf perifer
- Reseksi ligamentum
Simple Functional Neurosurgery
A. Perkutaneus Rhizotomi (PRGR)
B. Perkutaneus Facet Denervasi

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

20

45

45

45

20

175

10,000

1,750,000

20
20
20

45
45
45

45
45
45

45
45
45

20
15
30

175
170
185

10,000
10,000
10,000

1,750,000
1,700,000
1,850,000

20

45

45

45

20

175

10,000

1,750,000

20
20

45
45

45
45

15
15

20
20

145
145

10,000
10,000

1,450,000
1,450,000

ac

210

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
81
82
83
84
85
86
87
88

NAMA TINDAKAN
Ekstirpasi tumor
A. Ekstirpasi kista jinak kranium
B. Ekstirpasi eksostose tulang
Ventrikulostomi
Continuous ventricular drainage
Pemasangan traksi servikal
Pungsi Cairan Otak per
Paket pengobatan
Biopsi saraf kutaneus / otot
Blok Saraf perifer

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

20
20

45
45

45
45

15
15

20
20

145
145

10,000
10,000

1,450,000
1,450,000

20

45

45

15

20

145

10,000

1,450,000

ac

211

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu
ac

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH THORAX KARDIOVASKULER)
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

NAMA TINDAKAN
Konsultasi spesialistik (rawat jalan / inap)
Pemeriksaan rutin (follow-up)
Pemasangan PDT (temporary percutaneus dilatational tracheostomy)
Trakheostomi
Trakheostomi dengan penyulit
Trakheostomi trakhea mediastinal
Eksisi trakhea (simpel)
Repair trakhea / revisi trakheostomi dalam anestesi lokal
Repair trakhea (servikalis) dalam anestesi Syaraf
Repair trakhea mediastinal / karina
Biopsi terbuka bronkhus (diagnostik)
Biopsi terbuka paru (diagnostik)
Eksisi terbatas (simpel) pada bronkhus
Eksisi terbatas (simpel) pada paru
Eksisi terbatas (simpel) pada paru dengan Torakoskopik (VATS)
Plikasi Bulae / Emfisematosa
Reseksi segmental / lobektomi parsial paru
Reseksi segmental / lobektomi parsial dengan Torakoskopik (VATS)
Lobektomi / bilobektomi
Lobektomi / bilobektomi dengan Torakoskopik (VATS)
Pneumonektomi
Pneumonektomi dengan Torakoskopik (VATS)
Lung Volume Reduction
Dekortikasi
Dekortikasi dengan Torakoskopik (VATS)
Air plumbage
Torakoplasti
Operasi kolaps paru lainnya
Operasi repair paru / bronkhus (laserasi, ruptur, fistula, hemostasis, dll)

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

20
20

45
45

90
45

45
15

60
30

260
155

10,000
10,000

2,600,000
1,550,000

20
25

45
45

90
90

45
90

120
160

320
410

10,000
10,000

3,200,000
4,100,000

20
20
20
20

45
45
45
45

90
90
90
90

45
45
45
45

120
120
120
120

320
320
320
320

10,000
10,000
10,000
10,000

3,200,000
3,200,000
3,200,000
3,200,000

25
25
25

45
45
45

90
90
90

45
90
90

120
160
160

325
410
410

10,000
10,000
10,000

3,250,000
4,100,000
4,100,000

25
25

45
45

90
90

90
90

160
160

410
410

10,000
10,000

4,100,000
4,100,000

25
25
25
25
25

45
45
45
45
45

90
90
90
90
90

90
90
90
90
90

160
160
160
160
160

410
410
410
410
410

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

4,100,000
4,100,000
4,100,000
4,100,000
4,100,000

30 Pemasangan Chest Drainage Interkostal (WSD, kateter)

212

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51

Pemasangan Chest Drainage pada kasus Distres Pernapasan


Evakuasi efusi/empiema melalui torakoskopik (VATS)
Pleural Window (Eloeser Flap)
Mediastinoskopi
Biopsi dinding dada
Biopsi pleura terbuka
Biopsi pleura dengan torakoskopik (VATS)
Biopsi mediastinum per kutan
Biopsi mediastinum terbuka
Biopsi diafragma
Eksisi Timor Mediastinum
Tiroidektomi substernal
Timektomi
Timektomi dengan penyulit
Timektomi dengan Torakoskopik (VATS)
Simpatektomi torakal terbuka
Simpatektomi torakal dengan torakoskop
Pleurektomi
Pleurodesis (pleurosklerosis) terbuka
Repair dinding dada tanpa torakotomi (laserasi, trauma)
Repair fistula melalui torakotomi (fistula bronkopleural, bronkopleurokutan)

52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63

Rekonstruksi Dinding Dada / Eksisi Tumor Dinding Dada


Repair kelainan Pektus Ekskavatum / Karinatum
Repair kelainan Pektus Ekskavatum / Karinatum dengan VATS
Eksisi lesi / jaringan pada diafragma
Repair laserasi Diafragma
Repair Hernia Diafragmatika
Plikasi Diafragma
Insisi esofageal web
Esofagostomi servikal
Biopsi terbuka esofagus (torakotomi)
Eksisi lokal lesi esofagus servikal
Eksisi lokal lesi esofagus (torakotomi)

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

25

45

90

90

160

410

10,000

4,100,000

20

45

45

15

20

145

10,000

1,450,000

25

45

90

90

160

410

10,000

4,100,000

25
25
25
25
25

45
45
45
45
45

90
90
90
90
90

90
90
90
90
90

90
120
90
90
90

340
370
340
340
340

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

3,400,000
3,700,000
3,400,000
3,400,000
3,400,000

20
20

45
45

45
90

15
90

30
120

155
365

10,000
10,000

1,550,000
3,650,000

25
25
20

45
45
45

90
90
45

90
90
15

120
120
30

370
370
155

10,000
10,000
10,000

3,700,000
3,700,000
1,550,000

20

45

90

90

90

335

10,000

3,350,000

20

45

45

45

60

215

10,000

2,150,000

20

45

90

90

60

305

10,000

3,050,000

ac

213

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87

Esofagektomi parsial
Esofagektomi total
Anastomosis dan rekonstruksi esofagus di intra torakal
Anastomosis dan rekonstruksi esofagus antesternal
Esofagomiotomi
Repair laserasi esofagus (torakotomi)
Tutup esofagostomi servikal
Tutup esofagostomi torakal (torakotomi)
Repair fistula esofagus (torakotomi)
Repair striktur esofagus (torakotomi)
Dilatasi esofagus (torakotomi)
Ligasi Duktus Torasikus terbuka
Ligasi Duktus Torasikus dengan VATS
Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru Terbuka
Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru dengan VATS
Fiksasi Costae (clipping, wire)
Fiksasi Sternum (wire, plate)
Debridement Leher
Debridement Mediastinitis (sternotomi)
Torakosintesis
Torakotomi / Sternotomi Eksplorasi
Torakotomi Eksplorasi pada Trauma Jantung / Repair Laserasi Jantung
Redo Torakotomi
Valvuloplasti tanpa penggantian (replacement) dengan operasi terbuka

20
25
25
25
25
20

45
45
45
45
45
45

90
90
90
90
90
90

90
90
90
90
90
90

90
120
160
120
120
90

335
370
410
370
370
335

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

3,350,000
3,700,000
4,100,000
3,700,000
3,700,000
3,350,000

20
25
25
20
25
25

45
45
45
45
45
45

45
90
90
90
90
90

45
90
90
90
90
90

60
120
120
60
120
120

215
370
370
305
370
370

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

2,150,000
3,700,000
3,700,000
3,050,000
3,700,000
3,700,000

20

45

45

45

30

185

10,000

1,850,000

25

45

90

90

120

370

10,000

3,700,000

25

45

90

90

120

370

10,000

3,700,000

88
89
90
91
92
93
94
95
96

Penggantian katup jantung (replacement)


Operasi pada struktur lain katup jantung
Repair otot papiler katup jantung
Repair Korda Tendinea
Annuloplasti katup jantung
Septostomi / Prosedur Rashkind dengan operasi terbuka
Septostomi dengan Prosedur Blalock-Hanlon
Repair ASD dengan prostesis, operasi terbuka
Repair VSD dengan prostesis, operasi terbuka

25
25
25
25
25
25
25
25
25

45
45
45
45
45
45
45
45
45

90
90
90
90
90
90
90
90
90

90
90
90
90
90
90
90
90
90

120
120
120
120
120
120
120
120
120

370
370
370
370
370
370
370
370
370

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000

ac

214

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

97 Repair AVSD (endocardial cushion defect) dengan prostesis, operasi terbuka

25

45

90

90

120

370

10,000

3,700,000

98 Repair Total pada Tetralogi Falllot (TOF)


99 Repair Total pada Total Anomolous Pulmonary Veins Connenction (TAPVC)

25
25

45
45

90
90

90
90

120
120

370
370

10,000
10,000

3,700,000
3,700,000

100 Repair Total pada Trunkus Arteriosus


101 Koreksi Total pada Transposition of Great Arteries (TGA), Arterial Switch
Operation (ASO)
102 Kreasi Konduit/shunt Ventrikel Kanan dan Arteri Pulmonal, BT-Shunt
(Rastelli)
103 Kreasi Konduit/shunt Ventrikel Kiri dan Aorta
104 Kreasi Konduit/shunt Atrium Kanan dan Arteri Pulmonal, Prosedur Fontan

25
25

45
45

90
90

90
90

120
120

370
370

10,000
10,000

3,700,000
3,700,000

25

45

90

90

120

370

10,000

3,700,000

25
25

45
45

90
90

90
90

120
120

370
370

10,000
10,000

3,700,000
3,700,000

105 Operasi revisi pada operasi koreksi jantung sebelumnya


106 Angioplasti dengan operasi terbuka, end-arterectomy / pemasangan stent

25
25

45
45

90
90

90
90

120
120

370
370

10,000
10,000

3,700,000
3,700,000

107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

90
90
90
90
90
90
90
90
90
90

90
90
90
90
90
90
90
90
90
90

120
120
120
120
120
120
120
120
120
120

370
370
370
370
370
370
370
370
370
370

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000

20

45

90

90

20

265

10,000

2,650,000

25
25
25

45
45
45

90
90
90

90
90
90

120
120
120

370
370
370

10,000
10,000
10,000

3,700,000
3,700,000
3,700,000

NO

NAMA TINDAKAN

CABG, 1 vessel
CABG, 2 vessels
CABG, 3 vessels
CABG, 4 vessels / lebih
CABG, 1 vessel dengan penyulit
CABG, 2 vessels dengan penyulit
CABG, 3 vessels dengan penyulit
CABG, 4 vessels / lebih dengan penyulit
Endoscopic/thoracoscopic revascularization
Repair aneurisma arteri koronaria
Perikardiosintesis
Perikardiotomi / pericardial window
Biopsi perikardium (sternotomi parsial)
Biopsi jantung (sternotomi)
Perikardiektomi
Repair aneurisma jantung
Prosedur ablasi, prosedur Maze
Ventricular remodelling, prosedur Batista

ac

215

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

125 Remodelling Atrium kiri (eksisi, koreksi) (tanpa disertai tindakan koreksi lain)

25

45

90

90

120

370

10,000

3,700,000

126 Implantasi Cardiac/Ventricular Support Device (epikardial/surface of the


heart), operasi terbuka
127 Pemasangan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal)

25

45

90

90

120

370

10,000

3,700,000

25

45

90

90

120

370

10,000

3,700,000

128 Pemasangan IABP


129 Pemasangan CPB temporer untuk Heart Assist
130 Repair Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal)

25
25

45
45

90
90

90
90

120
120

370
370

10,000
10,000

3,700,000
3,700,000

131 Pelepasan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal)

25

45

90

90

120

370

10,000

3,700,000

132 Pemasangan Implantable Heart Assist System: LVAD, RVAD, rotary pump

25

45

90

90

120

370

10,000

3,700,000

20

45

45

45

40

195

10,000

1,950,000

25
25

45
45

90
90

90
90

120
120

370
370

10,000
10,000

3,700,000
3,700,000

NO

133
134
135
136

NAMA TINDAKAN

ac

Insersi pacemaker permanen (inisial atau replacement)


Pengangkatan atau revisi pacemaker permanen
Internal Resusitasi / Cardiac Massage (operasi terbuka)
Embolektomi / trombektomi pembuluh daerah servikal (karotis, jugular)

137 Embolektomi / trombektomi pembukuh darah ekstremitas atas (radialis,


ulnaris, poplitea)
138 Embolektomi / trombektomi Aorta
139 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Arteri Abdominal
140 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah
141 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah
142
143
144
145
146
147
148

Biopsi pembuluh darah (perifer)


Eksisi Hemangioma
Repair pembuluh daerah servikal (karotis, jugular)
Repair pembuluh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris, poplitea)
Repair Aorta (Abdominalis)
Repair Aorta Torakalis
Repair Pembuluh Arteri Abdominal

216

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO

NAMA TINDAKAN

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

149
150
151
152

20
20
25
20

45
45
45
45

45
45
90
45

45
45
90
45

40
40
120
40

195
195
370
195

10,000
10,000
10,000
10,000

1,950,000
1,950,000
3,700,000
1,950,000

153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168

Repair Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah


Repair Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah
Reseksi dan replacement pembuluh daerah servikal (karotis, jugular)
Reseksi dan replacement pembuluh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris,
poplitea)
Reseksi dan replacement Aorta (Abdominalis)
Reseksi dan replacement Aorta Torakalis
Reseksi dan replacement Pembuluh Arteri Abdominal
Reseksi dan replacement Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah
Reseksi dan replacement Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah
Ligasi dan stripping vena
Pemasangan arterial line (pungsi)
Pemasangan CVP (double lumen)
Vena Seksi
Pintas arteri sistemik - pulmonal
Pintas vena intra-abdominal (mesokaval, portokaval)
Bypass aorta-subklavia-karotis
Bypass aorta-renal
Bypass aorta-iliaka-femoral
Anastomosis untuk hemodialisis (AV Shunt/Cimino shunt)
Bypass pembuluh lainnya (femoro-femoral, femoro-popliteal, femorotibial)

25
25
25
20
20
20

45
45
45
45
45
45

90
90
90
45
45
45

90
90
90
45
45
45

120
120
120
90
90
20

370
370
370
245
245
175

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

3,700,000
3,700,000
3,700,000
2,450,000
2,450,000
1,750,000

25
25
25
25
25
20
20

45
45
45
45
45
45
45

90
90
90
90
90
45
45

90
90
90
90
90
15
90

120
120
120
120
120
20
120

370
370
370
370
370
145
320

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
1,450,000
3,200,000

169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179

Sutur (jahit) pembuluh arteri (perifer)


Sutur (jahit) pembuluh vena (perifer)
Revisi AV-shunt
Tutup / angkat AV-shunt
Repair AV fistula (clipping, ligasi, divisi) (perifer)
Repair pembuluh (perifer) dengan jaringan tubuh
Repair pembuluh (perifer) dengan patch graft
Endovaskular repair
Implantasi Graft Aorta endovaskular
Insersi non-drug-eluting stent ke pembuluh darah perifer
Injeksi Sklerosing Agent ke Vena

20
20
20
20
25
20

45
45
45
45
45
45

45
45
45
45
90
45

15
15
15
15
90
15

20
60
60
60
120
60

145
185
185
185
370
185

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

1,450,000
1,850,000
1,850,000
1,850,000
3,700,000
1,850,000

ac

217

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu
ac

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH UROLOGI)

NO

NAMA TINDAKAN

I
1
2
3
II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

ADRENAL
Adrenalektomi (abdominotorakal)
Laparoskopi adrenalektomi
Adrenalektomi
GINJAL
Biopsi ginjal terbuka
Deroofing/ unroofing kista
Deroofing kista ginjal per laparoskopi
Extended pyelolithotomy
Anatropic nephrolithotomy (bivalve)
Ganti nefrostomi
Koreksi horseshoe kidney
Nefrektomi
Nefrektomi per laparoskopi
Nefrektomi radikal
Nefrektomi parsial
Nefropeksi/ renopeksi
Nefrostomi perkutan/ temporer
Nefrostomi terbuka/ permanen
Nefroureterektomi
PCNL/ PNL
Pielolitotomi
Pielokalikotomi
Pieloplasti
Pieloplasti per laparoskopi
Rekonstruksi renovaskuler
Nefrektomi donor transplant

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

20

45

90

90

120

365

10,000

3,650,000

20

45

45

45

60

215

10,000

2,150,000

20
20

45
45

45
45

45
45

60
60

215
215

10,000
10,000

2,150,000
2,150,000

20
20

45
45

45
45

45
45

60
60

215
215

10,000
10,000

2,150,000
2,150,000

20
20
20

45
45
45

45
90
90

45
90
90

60
120
90

215
365
335

10,000
10,000
10,000

2,150,000
3,650,000
3,350,000

218

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
23
24
25
26
27
28
29
30
III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
13
14
15
16
17
18
IV
1
2
3
4

NAMA TINDAKAN
Transplantasi resipien
Operasi trauma ginjal repair vaskular
Operasi trauma ginjal repair parenkim (renoraphy)
Operasi trauma ginjal nefrektomi
Biopsi ginjal perkutan
Laparoskopi Nefrektomi
Nefroureterektomi per laparoskopik
Nefrektomi donor transplant per laparoskopi
URETER
Anastomosis end to end ureter
Cabut DJ stent
Drainase periureter
Ekstraksi batu
Insersi DJ stent
Reimplantasi ureter unilateral/ ureteroneosistostomi
Reimplantasi ureter bilateral
RPG, URS diagnostik
Tailoring ureter
Transuretero-ureterostomi
Ureterolithotomi proksimal
Ureterolithotomi distal
Ureterolisis
Ureterostomi
Ureterouretostomi
URS/ lithotripsi
Ureterolitotomi proksimal per laparoskopik
BULI-BULI
Augmentasi buli
Bladder neck rekonstruksi
Divertikulektomi buli
Divertikulektomi buli per laparoskopi

RVU

JASA

120
60
60
60

TOTAL
SKOR
415
215
215
215

10,000
10,000
10,000
10,000

4,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000

45
45
45

60
60
90

215
215
245

10,000
10,000
10,000

2,150,000
2,150,000
2,450,000

45

15

20

145

10,000

1,450,000

45

45

15

20

145

10,000

1,450,000

20

45

45

45

60

215

10,000

2,150,000

20

45

45

90

120

320

10,000

3,200,000

20

45

45

45

90

245

10,000

2,450,000

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

25
20
20
20

90
45
45
45

90
45
45
45

90
45
45
45

20
20
20

45
45
45

45
45
45

20

45

20

ac

219

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

RVU

JASA

120
20

TOTAL
SKOR
325
145

10,000
10,000

3,250,000
1,450,000

90

120

325

10,000

3,250,000

45

90

120

320

10,000

3,200,000

45

45

15

20

145

10,000

1,450,000

20
20

45
45

45
45

15
45

20
90

145
245

10,000
10,000

1,450,000
2,450,000

20
20

45
45

45
45

45
15

30
20

185
145

10,000
10,000

1,850,000
1,450,000

20
20
20

45
45
45

45
45
45

90
45
15

120
40
20

320
195
145

10,000
10,000
10,000

3,200,000
1,950,000
1,450,000

NO

NAMA TINDAKAN

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
V.
1
2
3
4
VII.
1
2
3
4

Ekstrofi buli rekonstruksi


Evakuasi bekuan darah (clot)
Litholapaksi
Lithotripsi
Neobladder
Psoas Hitch/ Boari flap
Repair fistel enterovesika
Repair fistel vesikokutan
Repair fistel vesikorektal
Repair fistel vesikovagina
Repair fistel vesikovagina kompleks
Sectio alta/ vesikolithotomi
Sistoskopi ODS
Sistoskopi
Sistostomi perkutan
Sistostomi terbuka
Sistektomi total/ radikal
Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi
Sistektomi per laparoskopi
TUR tumor buli
Operasi repair buli trauma
DIVERSI URIN/ CONDUIT
Ileal conduit (Bricker)
Ureterosigmoidostomi (Coffey)
Ureterokutaneostomi
Neobladder
PROSTAT
Biopsi prostat
Masase prostat
Prostatektomi terbuka
Prostatektomi retropubik

25
20

45
45

45
45

90
15

25

45

45

20

45

20

ac

220

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
5
6
7
8
VI.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
VIII
1
2
3
4

NAMA TINDAKAN
Prostatektomi radikal
TUR Prostat/ TUIP/ BNI
TVP/TMP
Laparoskopik Radikal Prostatektomi
URETRA
Businasi/ dilatasi uretra
Divertikulum uretra
Epispadia
Fistulektomi/ repair fistel uretra
Uretroplasti hipospadia
Hipospadia subkoronal
Insisi posterior urethral valve
Uretrotomi interna (Sachse)
Johanson I
Johanson II
Kalibrasi uretra
Meatotomi
Meatoplasti
Pasang kateter
Pasang kateter dengan mandrain
Railroading ruptur uretra
PER (primary endoscopic realignment )
Reseksi-anastomosis uretra
Uretroskopi/ uretrosistoskopi
Uretroplasti bukal graf
Uretrotomi eksterna
GENITALIA & INGUINAL
Biopsi penis
Biopsi testis
Diseksi kelenjar getah bening inguinal
Sirkumsisi, Dorsumsisi

RVU

JASA

40
40

TOTAL
SKOR
240
165

10,000
10,000

2,400,000
1,650,000

45

40

195

10,000

1,950,000

45

15

20

145

10,000

1,450,000

45
45

45
45

45
15

30
20

185
145

10,000
10,000

1,850,000
1,450,000

20
20

45
45

45
45

15
15

20
20

145
145

10,000
10,000

1,450,000
1,450,000

20

45

45

15

20

145

10,000

1,450,000

20

45

45

15

20

145

10,000

1,450,000

20

45

45

15

20

145

10,000

1,450,000

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

20
20

45
45

90
45

45
15

20

45

45

20

45

20
20

ac

221

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

NAMA TINDAKAN
Eksisi chordae/ chordektomi
Eksisi plaque (Peyronie disease )
Eksplorasi testis (microsurgery )
Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis
Funikokelektomi
Hidrokel per skrotal
Hidrokel per inguinal/ ligasi tinggi
Insisi abses perineum
Insisi abses skrotum
Operasi priapismus (prosedur Winter)
Koreksi priapismus
Ligasi v. Spermatika interna (microsurgery )
Limfadenektomi ilioinguinal
Orkhidektomi
Orkhidektomi extended
Orkhidektomi ligasi tinggi
Orkhidektomi subkapsuler
Orkhidopeksi (torsio testis)
Orkhidopeksi (UDT)
Orkhidopeksi per laparoskopi
Penektomi parsial
Penektomi total/ amputasi penis
Reparasi penis
Skrotoplasti
Spermatokelektomi
Varikokelektomi (Palomo)
Vasektomi (anestesi lokal)
Vasektomi (narkose)
Vasoepididimostomi
Vasovasostomi
Vasografi

RVU

JASA

20

TOTAL
SKOR
145

10,000

1,450,000

15
15
15
15
15

20
20
20
20
20

145
145
145
145
145

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000

45
45
45

15
15
15

20
20
20

145
145
145

10,000
10,000
10,000

1,450,000
1,450,000
1,450,000

45
45

45
45

15
15

20
20

145
145

10,000
10,000

1,450,000
1,450,000

20

45

45

15

20

145

10,000

1,450,000

20
20
20
20
20
20

45
45
45
45
45
45

45
45
45
45
45
45

15
15
15
15
15
15

20
20
20
20
20
20

145
145
145
145
145
145

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

20

45

45

15

20
20
20
20
20

45
45
45
45
45

45
45
45
45
45

20
20
20

45
45
45

20
20

ac

222

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
36
37
IX.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

NAMA TINDAKAN

Eksisi webbed penis


Buried penis
LAIN-LAIN
Diseksi kelenjar getah bening pelvis
Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi
ESWL
Holmium YaG laser
Kauterisasi
Laparotomi eksplorasi
Limfadenektomi retroperitoneal/ RPLND
MMK/ sling uretra
Operasi sistokel
Operasi urakhus/ reseksi urakhus
Pasang kateter Tenckhoff untuk CAPD
Cabut kateter Tenckhoff untuk CAPD
Punksi dan sklerosing kista ginjal
Tindakan pembedahan testis untuk pengambilan
spermatozoa ( TESA / TESE / PESA / MESA )
15 Konsultasi /Visite

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

20
20

45
45

45
45

15
15

20
20

145
145

10,000
10,000

1,450,000
1,450,000

20

45

45

15

20

145

10,000

1,450,000

20
20
20
20
20

45
45
45
45
45

45
45
45
45
45

15
15
15
15
15

20
20
20
20
20

145
145
145
145
145

10,000
10,000
10,000
10,000
10,000

1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000

20

45

45

15

20

145

10,000

1,450,000

ac

223

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu
ac

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (OBGIN)

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

NAMA TINDAKAN

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

JASA

Pasang IUD
Ektraksi IUD
Pasang Implant
Aff Implan
Kolposkopi
Kardiotokografi
Papsmear
IVA
Biopsi
Hidrotubasi
Inseminasi
Swim up sperma + inseminasi
Histeroskopi Office
Kriosurgery
Irigasi/vaginal toilet
Micro kuret
Punksi Cavumdouglas
Pasang + laminaria
Debridement
Luka Operasi
Podofilin
Pasang pesarium
Swab vagina
Ektripasi polip
Pasang/angkat tampon
Suntik KB/Obat/vaksin
- Dasar

224

.c

tr

om

k
lic
C

om

k
lic
C

.c

re

k e r- s o ft w a

ac

ww

ww

tr

to

to

bu

N
O

PD

PD

k e r- s o ft w a

re

F -X C h a n ge

F -X C h a n ge

W
N
O
y
bu

NO
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55

NAMA TINDAKAN

F1

F2.1

F2.2

F3

F4

TOTAL
SKOR

RVU

ac

JASA

- Lanjut (Konsultasi tingkat IV oleh expert)


- Khusus (Intervensi)
Induksi / akselerasi persalinan
Partus pervaginam tanpa penyulit
Partus pervaginam dengan penyulit (EV-EF dll)
Manual plasenta post partum
Manual plasenta rujukan
Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 post partum, robekan
serviks
Persalinan dengan embryotomi
Kuretase pasca persalinan
Kuretase abortus
Sectio caesaria tanpa penyulit :
Section dengan penyulit (perlekatan berat, histerorafi).
Section caesaria + histerektomi obstetri
Operasi obstetri Khusus (Plasenta akreta)
Kecil : cystoskopi LEETZ
- Kristabartholin/ kista gartner
- Konisasi
- Ekstraksi IUD dengan anestesi
- Polip servix
- Cautersasi kondiloma akuminata
- Penjahitan laserasi ringan.
- Drainase abses.
- Shirodkar.
_ Kolpotomi pada abses cavum douglasi
Sedang
- Ekstirpasi
- Mioma geburt
- Robekan serviks/forniks
- Hematoma / ruptur

225

.c

tr

om

k
lic
C

om

k<