Visum Et Repertum Nomor 353 /

/ 4.13 / VI / 2014

Halaman pertama dari tiga halaman

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. ABDUL MOELOEK
Jl. Dr. RivaI No.6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG

Nomor : 353 /
Lamp

/ 4.13 / VI / 2014

Bandar Lampung, 22 Juni 2014

Perihal : Hasil Pemeriksaan Luar

Atas Nama I Gusti

PROJUSTISIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini Norma Julianti, dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, atas permintaan tertulis dari Choiri,
Pangkat AIPTU,
NRP. 66030163, Jabatan Ka. SPK II, atas nama Kepala Kepolisian Sektor Teluk Betung Selatan,
dengan suratnya Nomor : R / 46 / VI / 2014 / Reskrim, tertanggal tiga Maret tahun dua ribu empat
belas. Maka pada tanggal tiga Maret tahun dua ribu empat belas, pukul enam waktu Indonesia
barat, bertempat di ruang bedah jenazah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Abdul Moeloek Provinsi
Lampung, telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, dengan identitas yang menurut
surat permintaan tersebut adalah-------------

Nama

: I Gusti -----------------------------------------------------------

Umur

: 46Tahun -------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin

: Laki - Laki -----------------------------------------------------------------

Kewarganegaraan

: Indonesia -------------------------------------------------------------------

Agama

: Islam ------------------------------------------------------------------------

Alamat

: Jl. Ikan Hiu Teluk Betung Utara --------------------

Visum Et Repertum Nomor 353 /

/ 4.13 / VI / 2014

Halaman ke dua dari tiga halaman

A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

9.

10.
11.
12.
a.

b.
c.

d.

e.

Hasil pemeriksaan : --------------------------------------------------------------------------------Pemeriksaan Luar : --------------------------------------------------------------------------------Label mayat : Tidak ada -----------------------------------------------------------------------------Tutup / bungkus mayat : Satu helai kain panjang warna putih, bahan katun dan terdapat
bercak darah ------------------------------------------------------------------------------------------Perhiasan mayat : Tidak ada ------------------------------------------------------------------------Pakaian mayat : Celana dalam warna putih, merk GT Man, ukuran S dan terdapat bercak
darah ---------------------------------------------------------------------------------------------------Benda disamping mayat : Tidak ada ---------------------------------------------------------------Kaku mayat terdapat pada persendian tangan dan kaki dan sukar dilawan, lrebam mayat
tidak ada ----------------------------------------------------------------------------------------------Mayat adalah mayat seorang laki - laki, bangsa Indonesia, kulit sawo matang, umur kurang
lebih empat puluh tahun, gizi baik, zakar disunat, panjang tubuh seratus delapan puluh senti
meter -------------------------------------------------------------------------------------Rambut kepala berwarna hitam, panjang tiga puluh dua meter. Alis berwarna hitam,
tumbuhnya lurus, panjang nol koma lima senti meter. Bulu mata berwarna hitam,
tumbuhnya lurus, panjang nol koma lima senti meter, rambut kumis dan jenggot tercukur
rapih ----------------------------------------------------------------------------------------------------Mata kanan dan mata kiri tertutup. Selaput bening mata kanan dan mata kiri jernih.
Teleng mata kanan dan mata kiri bulat dengan diameter nol koma lima senti meter.
Tirai
mata kanan dan mata kiri coklat. Selaput bola mata kanan dan mata kiri pucat. Selaput
kelopak mata kanan dan mata kiri pucat ------------------------------------------------10. Hidung -----------------------------Hidung dan kedua daun telinga berbentuk biasa. Mulut tertutup, lidah tidak terjulur dan
tidak tergigit ------------------------------------------------------------------------------------------Dari lubang mutlut, lubang hidung, lubang telinga, lubang kemaluan dan lubang pelepasan
tidak keluar apa - apa -------------------------------------------------------------------Luka - luka :------------------------------------------------------------------------------------------Pada dada kanan, empat belas senti meter dari garis pertengahan depan, enam belas koma
lima senti meter di bawah puncak bahu, terdapat luka terbuka, tepi rata, sudut luka lancip,
dasar luka rongga dada, jika dirapatkan membentuk garis lurus sepanjang empat senti meter
--------------------------------------------------------------------------------Pada leher belakang terdapat luka terbuka, tepi rata, sudut luka lancip, dasar luka otot, jika
dirapatkan membentuk garis lurus sepanjang tiga senti meter -----------------------Pada punggung kiri, sebelas senti meter dari garis pertengahan belakang, tiga puluh senti
meter di bawah puncak bahu, terdapat luka terbuka, tepi rata, sudut luka lancip, dasar luka
rongga punggung, jika dirapatkan membentuk garis lurus sepanjang empat senti meter ---------------------------------------------------------------------------------------Pada punggung kiri, satu senti meter dari garis pertengahan belakang, lima koma lima senti
meter di bawah puncak bahu, terdapat luka terbuka, tepi rata, sudut luka lancip, dasar luka
otot, jika dirapatkan membentuk garis lurus sepanjang empat senti meter -Pada punggung kanan, sebelas senti meter dari garis pertengahan belakang, enam senti
meter di bawah puncak bahu, terdapat luka lecet gores berwarna merah, sepanjang enam
senti meter ---------------------------------------------------------------------

Visum Et Repertum Nomor 353 /

/ 4.13 / VI / 2014

Halaman ke tiga dari tiga halaman

f. Pada kepala belakang terdapat luka lecet tekan berwarna merah, ukuran tiga senti meter kali
dua senti meter ----------------------------------------------------------------------13. Patah tulang : Tidak ditemukan --------------------------------------------------------------------B. Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan sesuai surat permintaan penyidik dari Kepolisian
Sektor Teluk Betung Selatan, dengan suratnya nomor : R / 46 / VI / 2014 / Reskrim,
tertanggal tiga puluh satu Mei tahun dua ribu empat belas --------------------------------------

KESIMPULAN : -----------------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan mayat seorang laki - laki berumur kurang lebih empat puluh enam tahun
ini ditemukan luka terbuka pada dada kanan, leher belakang dan punggung kiri serta ditemukanb
luka lecet gores akibat kekerasan tajam. Ditemukan luka lecet tekan pada kepala belakang akibat
kekerasan tumpul. Sebab pasti mati orang ini tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan
pemeriksaan bedah jenazah ( tidak dilakukan autopsi )---------------------------------------------------

Demikianlah visum et Repertum ini dibuat dengan sebenar - benarnya, dan menggunakan keilmuan
saya yang sebaik - baiknya, mengingat sumpah sesuai pada waktu menerima jabatan.---

dokter tersebut di atas,

dr. Norma Julianti

NIP. 1991 0220 201312 2 006