P. 1
Borang Luar Negara Siti Zaleha

Borang Luar Negara Siti Zaleha

|Views: 4,662|Likes:
Dipublikasikan oleh 6163

More info:

Published by: 6163 on Jan 04, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/07/2015

pdf

text

original

LAMPIRAN A BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURAN KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

[ Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004] 1. Butiran Diri Pegawai SITI ZALEHA BTE SHARIF ( II) Jawatan GURU PENOLONG

(i) Nama pegawai

(iii) No. Kad Pengenalan

610501 05 5308

( iv) No. Pasport antarabangsa

A 18622185

iv. Alamat Jabatan dan telefon SEKOLAH KEBANGSAAN L B JOHNSON, 71760 SEREMBAN, N.SEMBILAN. NO. TEL : 06 - 7914382 2.Butir Lawatan (i) Negara dilawati

VII) Alamat Rumah dan nombor telefon 3242 B RUMAH GURU SK LB JOHNSON 7I760 ENSTEK NO.TEL : 019 350 3235

INDONESIA

(ii) Tujuan lawatan :

MENZIARAHI KELUARGA

( iii) Jika negara Komunis / Taiwan nyatakan rujukan surat kelulusan Kementerian keselamatan luar negeri sekiranya telah diperolehi. (iv) Tarikh lawatan daripada (v) jumlah hari lawatan

17.07.2009 5
hari.

(tarikh bertolak dari Malaysia ) hingga

21.07.2009

3. Permohonan Pegawai Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan ke luar negara. 17 HB JUN 2009 SITI ZALEHA BT SHARIF …………………………………. Tarikh Nama penuh Tandatangan ___________________________________________________________________________________________________ 4. Keputusan Ketua Jabatan Permohonan ke luar negara diluluskan / tidak diluluskan 17 JUN 2009 Tarikh HJH SITI FATIMAH BT YAA’COB Nama penuh …………………………………… Tandatangan dan cop Jabatan

5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (Jika pegawai belum menggunakan kemudahan perlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini. ) Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans Kesihatan Maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindungan insurans adalah seperti berikut: (a) Butir Diri Waris ( I ) Nama waris (ii ) No Kad pengenalan 630418-04-5233 SUAMI NAZAL B HASSAN (iv) Alamat rumah dan no.telefon : 3242 B RUMAH GURU SK LB JOHNSON 71760 ENSTEK NO.TEL : 019 350 3235

(iii) Hubungan dengan pegawai

(b) Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat berikut : 3242B, RUMAH GURU SK LB JOHNSON 71760 ENSTEK NO.TEL : 019 350 3235

LAMPIRAN A

Menghadiri Persidangan Seminar, Lawatan Dan Lawatan Persendirian ke Luar Negeri ( Borang Mengikut Keperluan Surat Pekeliling Am Bil. 1 Tahun 1984) (a) Nama persidangan / Seminar / Lawatan Rasmi : …………………………. ……………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………… ……………………… (b) Tujuan : Menziarah keluarga yang berada di Bukittinggi , Sumatera Barat (c) Tempat hendak diadakan : . Indonesia………………………………………………….. (d) Tempoh : Daripada 17 JUN 2009 hingga 21 JULAI 2009……………… (e) (I ) Bilangan peserta dan nama ketua, …………………………………….. Jika bilangannya lebih daripada seorang. ……………………………………… ( ii ) Keterangan peserta Nama Pangkat …SITI ZALEHA BT SHARIF…. …. GURUPENOLONG………………… ………………………………………… …………………… ………………………………………… ……………………………………… ………………………………………… ( iii ) Sebutkan sama ada pegawai-pegawai Kedutaan Malaysia di negeri tempat Persidangan / seminar / lawatan rasmi itu diadakan akan menyertai persidangan itu. Sekiranya menyertai nyatakan mengapa kehadiran pegawai-pegawai daripada negeri ini diperlukan. ( f) ( g) Kerap Persidangan, Seminar / Lawatan rasmi Perbelanjaan ditanggung oleh ( Jika perbelanjaan ditanggung oleh kerajaan, kelulusan Perbendaharaan hendaklah diperolehi terlebih dahulu sebelum dikemukakan kepada Jabatan Perdana Menteri. Satu salinan kelulusan Perbendaharaan hendaklah dikembarkan. (h) Faedah ( “immediate’ ) kepada Negara : Sertakan surat jemputan/ tawaran : (I) Kelulusan Kementerian Hal Ehwal Dalam ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Tambang : RM ……………………… Sara hidup : RM …………………… Penginapan : RM …………………… Lain-lain : RM ……………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

Negeri Dan Kementerian Luar negeri (Jika Persidangan/ Seminar/ Lawatan Rasmi itu diadakan di Negara komunis, sosialis dan (j)

……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………

terhad.) Berapa kali pegawai tersebut di e (ii ) telah menghadiri persidangan / seminar/ lawatan Rasmi ke luar negeri. ( I ) Tahun ini (19 ______) ___________________________ kali. Tujuan : ……………………………………………………………………………… 1. Tempat: Tempoh : Tujuan : 2. Tempat : ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………..

Tempoh : ……………………………………………………………………………….. ( ii ) Tahun lepas ( 20________) _____________________ kali Tujuan : ………………………………………………………………………………… 1. (k) Tempat : ……………………………………………………………………………… Tempoh : ………………………………………………………………………………… Ulasan Ketua Jabatan : ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Tarikh : …17/06/2009…………………… …………………………………………… Tandatanghan dan Cop Rasmi Ketua Jabatan (l) Ulasan Ketua Setiausaha / Naib Chanselor : ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Tarikh : ……………… ……………………………… Tandatangan dan Cop Rasmi Jabatan
NOTA : ( Jika tidak cukup ruangan gunakan kertas tambahan

Lampiran C Fail Diri JPNS P/20729 PERMOHONAN KEBENARAN UNTUK BERCUTI (CUTI SEKOLAH) DI LUAR NEGARA MALAYSIA

(Dipenuhkan dalam 3 salinan) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7 8. 9. Nama Penuh : SITI ZALEHA BT SHARIF Jantina : PEREMPUAN Umur : ..48 Tahun… Tempat Lahir : …TG IPOH , KUALA PILAH…… No.Kad Pengenalan : ……610501-05-5308………………………………………… Alamat Rumah : 3242 B RUMAH GURU SK LB JOHNSON , 71760 ENSTEK . NS Jawatan : ….GURU PENOLONG Pangkat : ……DGA32…………… Sama ada kakitangan kerajaan : ….KAKITANGAN KERAJAAN……………………………... Tempat Kerja : …….SK LB JOHNSON 71760 ENSTEK ………………………………. Tujuan menghabiskan cuti sekolah/ cuti dI luar Negeri Persekutuan Tanah Melayu : MENZIARAHI KELUARGA . ………………………………. Adakah kamu mengambil kertas-kertas perjalanan bagi tujuan No.8 di atas ………………………………………………………………………………………. 10. Beri nama (nama-nama) Negeri (Negeri-Negeri) yang hendak dilawati dengan cara apa. (Laut/ Udara/ Jalanraya) INDONESIA , BUKITTINGGI , SUMATERA BARAT , UDARA 11. Kertas-kertas perjalanan (No.Paspot/ Visa atau mendapat kebenaran) dan Penguasa Pengeluaran (termasuk tempat dan haribulan dikeluarkan. ……….A 18622185………………………………………………………………….. 12 Kebenaran diminta Cuti/ Cuti sekolah bagi masa (tarikh) ……Cuti hujung minggu dan Cuti Rehat Khas ( 21 JULAI 2009 )………………….. 13 Nama dan alamat sahabat atau saudara jika ada di negeri pemohon hendak melawat ……….Tiada………………………………………………………………………….

14.

Alamat seberang laut dalam masa cuti/ cuti sekolah. Bagi masa dari (a) …17 JULAI 2009 hingga ..21 JULAI 2009… Alamat :

(b)…………………….. hingga……………………… Alamat : ……………………….. (c)…………………….. hingga……………………… Alamat : ……………………….. 15 Adakah kamu pergi di dalam kumpulan guru-guru atau orang ?. Ya/
(Potong mana yang tidak dikehendaki)

Tidak

16

Kalau jawapan bagi diatas ‘Ya’ sila beri keterangan tambahan seperti berikut : a) Nama, alamat dan no. telefon jika anda ketua rombongan b) Lebih kurang bilangan yang akan melancong c) Adakah pelancongan bagi: i) Guru-guru sahaja ii) Guru-guru dan murid-murid iii) Orang awam temasuk guru • Potong dua mana yang dkehendaki ……………………………………… Tandatangan Pemohon

Tarikh : …17/06/2009…….

Bahagian 11 (Untuk disudahkan oleh Pengetua/ Guru Besar Sekolah ) Pengarah Pendidikan, Negeri Sembilan darul Khusus. Permohonan ini disokong/ tidak disokong sebab perkhidmatan beliau akan/ akan tidak dikehendaki pada waktu cuti 2. Keterangan yang dinyatakan oleh si pemohon di Bahagian 1 adalah benar.

Saya telah selidiki keterangan itu. Tarikh : …17/06/2009……….. …………………………………………. Tandatangan Guru Besar

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->