PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 59 TAHUN 2014

TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1)
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Presiden Nomor 111 tahun 2013, telah
ditetapkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69
tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan;
b. bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 tahun
2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada
Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan perlu disesuaikan dengan
perkembangan dan kebutuhan pelayanan kesehatan di
fasilitas Kesehatan, sehingga perlu disempurnakan.
c. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan
Menteri tentang tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan;
Mengingat

: 1. Undang-UndangNomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
2.

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang ...

-23.

Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);

4.

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang

Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 29)sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 tahun
2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 255);
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR

TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS
KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :
1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar
dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang
diberikan.
2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan
jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif
INA-CBGs adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket
layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit
dan prosedur.
4. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP
adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi,
promotif, preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya.
5. Fasilitas Kesehatan ...

-35. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya

disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukan
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub
spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap
tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
6. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum publik yang dibentuk
untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.

BAB II
TARIF PADA FKTP
Bagian Kesatu
Tarif
Pasal 2
Tarif pelayanan kesehatan pada FKTP meliputi:
a. Tarif Kapitasi; dan
b. Tarif Non Kapitasi.
Pasal 3
(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a
diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan:
a.

administrasi pelayanan;

b.

pelayanan promotif dan preventif;

c.

pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

d.

tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non

operatif;

e.

pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk pil dan
kondom untuk pelayanan Keluarga Berencana;

f.

pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama.

(2) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b

diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan kesehatan di luar
lingkup pembayaran kapitasi yang meliputi:
a.

pelayanan ambulans;

b.

pelayanan obat rujuk balik;

c.

pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik;

d. pelayanan skrining ...

-4d.

pelayanan skrining kesehatan tertentu termasuk pelayanan terapi

krio untuk kanker leher rahim;

e.

rawat inap tingkat pertama;

f.

jasa pelayanan kebidanan dan neonatal yang dilakukan oleh bidan

atau dokter, sesuai kompetensi dan kewenangannya;

g.

pelayanan Keluarga Berencana berupa MOP/vasektomi;

h. kompensasi pada daerah yang tidak terdapat fasilitas kesehatan

yang memenuhi syarat;
i.

pelayanan darah; dan/atau

j.

pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja

sama dengan BPJS Kesehatan.
Bagian Kedua
Tarif Kapitasi
Pasal 4

(1) Besaran Tarif Kapitasi ditentukan berdasarkan seleksi dan kredensial

yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dengan mempertimbangkan sumber daya manusia,
kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan, dan komitmen
pelayanan.
(2) Standar Tarif Kapitasi di FKTP ditetapkan sebagai berikut:
a. puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara sebesar
Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah) sampai dengan Rp6.000,00 (enam
ribu rupiah);
b. rumah sakit Kelas D Pratama, klinik pratama, praktik dokter, atau
fasilitas kesehatan yang setara sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu
rupiah) sampai dengan Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah); dan
c. praktik perorangan dokter gigi sebesar Rp2.000,00 (dua ribu
rupiah).
(3) Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan berdasarkan
kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Bagian Ketiga

-5Bagian Ketiga
Tarif Non Kapitasi
Pasal 5
(1) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 ayat (2) huruf a diberikan pada pelayanan ambulans darat dan
air bagi pasien dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) sesuai dengan standar biaya ambulans yang ditetapkan oleh
Pemerintah Daerah.
(3) Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans yang ditetapkan oleh
Pemerintah Daerah, tarif ditetapkan dengan mengacu pada standar
biaya yang berlaku pada daerah dengan karakteristik geografis yang
setara pada satu wilayah.
Pasal 6
(1) Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 ayat (2) huruf b diberikan oleh ruang farmasi Puskesmas dan
apotek atau instalasi farmasi klinik pratama yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan.
(2) Dalam hal ruang farmasi Puskesmas belum dapat melakukan
pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), pelayanan obat program rujuk balik di Puskesmas obatnya
disediakan oleh apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
(3) Pedoman mekanisme penyediaan obat di Puskesmas oleh apotek yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) diatur dengan Peraturan Direktur Utama BPJS Kesehatan
setelah berkoordinasi dengan Menteri.
(4) Obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan untuk penyakit Diabetes Melitus, hipertensi, jantung, asma,
Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsi, gangguan kesehatan
jiwa kronik, stroke, dan Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) dan
penyakit kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan bersama
organisasi profesi terkait.
(5) Peresepan obat program rujuk balik harus sesuai dengan obat rujuk
balik yang tercantum dalam Formularium Nasional.
(6) Harga Obat Program Rujuk Balik yang ditagihkan kepada BPJS
Kesehatan
mengacu
pada
harga
dasar
obat
sesuai ECatalogue ditambah biaya pelayanan kefarmasian.
(7) Besarnya biaya ...

-6(7) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada

ayat (5) adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali Harga Dasar Obat
sesuai E-Catalogue.
(8) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6)
adalah sebagai berikut :
Harga Dasar Satuan Obat
< Rp50.000,00
Rp50.000,00 sampai dengan Rp250.000,00
Rp250.000,00 sampai dengan Rp500.000,00
Rp500.000,00 sampai dengan Rp1.000.000,00
Rp1.000.000,00 sampai dengan Rp5.000.000,00
Rp5.000.000,00 sampai dengan Rp10.000.000,00
Rp10.000.000,00

Faktor Pelayanan
Kefarmasian
0,28
0,26
0,21
0,16
0,11
0,09
0,07

Pasal 7
(1) Obat untuk pelayanan rumatan metadon merupakan obat program
pemerintah yang ditanggung oleh pemerintah dan/atau pemerintah
daerah.
(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperoleh di FKTP
tertentu yang ditunjuk sebagai institusi penerima wajib lapor.
Pasal 8
(1) Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik di FKTP sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf c, terdiri dari:
a. pemeriksaan gula darah sewaktu;
b. pemeriksaan gula darah puasa (GDP); dan
c. pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP).
(2) Pemeriksaan penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf b dan huruf c dilakukan untuk 1 (satu) bulan 1 (satu) kali.
(3) Dalam keadaan tertentu, pemeriksaan gula darah sewaktu
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dapat dilakukan sesuai
indikasi medis.
(4) Tarif pada masing-masing pemeriksaan gula darah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a, huruf b, dan huruf c ditetapkan
sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan
Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah).

Pasal 9

-7Pasal 9
(1) Pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 ayat (2) huruf d merupakan pelayanan yang termasuk dalam
lingkup nonkapitasi, yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(2) Dalam hal pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) memerlukan pemeriksaan penunjang IVA, Pap
Smear, gula darah, diberlakukan tarif non kapitasi sebagai berikut:
a. Pemeriksaan IVA Maksimal Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu
rupiah)
b. Pemeriksaan Pap Smear Maksimal Rp125.000,00 (seratus dua
puluh lima ribu rupiah)
c. Pemeriksaan gula darah sewaktu, pemeriksaan gula darah puasa
(GDP) dan pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP) ditetapkan
sebesar Rp.10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan
Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah).
(3) Standar tarif pelayanan terapi krio untuk kasus pemeriksaan IVA
positif sebesar Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah).
Pasal 10
(1) Tarif Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf
e yang dilakukan di FKTP diberlakukan dalam bentuk paket.
(2) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan sebesar Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah) sampai dengan
Rp120.000,00 (seratus dua puluh ribu rupiah).
(3) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
ditetapkan oleh BPJS Kesehatan bersama dengan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
Pasal 11
(1) Jasa pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana yang
dilakukan oleh bidan atau dokter sebagaimana dimaksud dalam Pasal
3 ayat (2) huruf f ditetapkan sebagai berikut:
a. pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam bentuk paket
paling sedikit 4 (empat) kali pemeriksaan, sebesar Rp200.000,00
(dua ratus ribu rupiah);
b. persalinan pervaginam normal sebesar Rp600.000,00 (enam ratus
ribu rupiah);
c. persalinan pervaginam ...

-8c. persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar sebesar di

Puskesmas PONED Rp750.000,00 (tujuh ratus lima puluh ribu
rupiah);
d. pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar dilaksanakan dengan 2
(dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan kedua
(KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan neonatus ketiga
(KN3), serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3), sebesar
Rp 25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah) untuk tiap kunjungan
dan diberikan kepada pemberi pelayanan yang pertama dalam
kurun waktu kunjungan;
e. pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED,
sebesar Rp175.000 (seratus tujuh puluh lima ribu rupiah);
f. pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah); dan
g. pelayanan KB:
1. pemasangan
atau
pencabutan
Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah);

IUD/implan

sebesar

2. pelayanan suntik KB sebesar Rp15.000,00 (lima belas ribu

rupiah) setiap kali suntik;
3. penanganan komplikasi KB sebesar Rp125.000,00 (seratus dua
puluh lima ribu rupiah); dan
4. pelayanan KB MOP/vasektomi sebesar Rp350.000,00 (tiga ratus
lima puluh ribu rupiah).
(2) Pemeriksaan ANC sesuai standar sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a meliputi:
a. Pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya dilakukan 4 (empat) kali,
dengan distribusi waktu 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan, dan 2
(dua) kali pada trimester ketiga kehamilan.
b. Pemeriksaan ANC berupa pengukuran tinggi badan dan berat
badan, pemeriksaan tekanan darah, pengukuran lingkar lengan
atas, pemeriksaan tinggi fundus uteri, pemeriksaan denyut
jantung janin dan posisi janin, skrining status dan pemberian
imunisasi tetanus toksoid, pemberian tablet tambah darah dan
asam folat, serta temu wicara.
c. Pemeriksaan ANC sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a
diberikan sesuai usia kehamilan ibu.
d. Pemeriksaan ANC ...

-9d. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium rutin

meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin dan pemeriksaan
golongan darah pada ibu hamil wajib dilakukan oleh pemberi
pelayanan antenatal yang memiliki alat pemeriksaan laboratorium
tersebut.
e. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium lainnya
dilakukan atas indikasi ibu hamil oleh pemberi pelayanan
antenatal yang memiliki alat pemeriksaan laboratorium tersebut.
(3) Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di
Puskesmas PONED sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c
meliputi penatalaksanaan untuk mengatasi kegawatdaruratan medik,
perdarahan pada kehamilan muda (abortus), preeklamsia, eklamsia,
dan persalinan macet (distosia).
(4) Pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf d terdiri dari:
a. Pelayanan ibu nifas; dan
b. Pelayanan neonatal.
(5) Pelayanan ibu nifas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a
meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu;
pemeriksaan tinggi fundus uteri; pemeriksaan lokhia dan pengeluaran
pervaginam lainnya; pemeriksaan payudara dan dukungan pemberian
ASI Eksklusif; pemberian vitamin A; pelayanan Keluarga Berencana
pasca persalinan; konseling dan edukasi perawatan kesehatan; serta
penanganan risiko tinggi dan komplikasi pada ibu nifas.
(6) Pelayanan ibu nifas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a
diberikan sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu
pada 6 jam sampai dengan hari ketiga pasca persalinan (KF1), pada
hari keempat sampai dengan hari kedua puluh delapan pasca
persalinan (KF2), dan pada hari kedua puluh sembilan sampai dengan
hari keempat puluh dua pasca persalinan (KF3).
(7) Pelayanan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b
meliputi pelayanan neonatus dengan menggunakan form Manajemen
Terpadu Bayi Muda (MTBM), memastikan pemberian vitamin K1, salep
mata antibiotika dan imunisasi hepatitis B0, perawatan tali pusat
serta konseling terkait dengan pemberian ASI Eksklusif, perawatan
tali pusat, deteksi dini tanda bahaya dan pencegahan infeksi.
(8) Pelayanan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b
diberikan sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali sesuai standar dengan
distribusi waktu pada 6 jam sampai dengan empat puluh delapan jam
pasca kelahiran (KN1), pada hari ketiga sampai dengan hari ketujuh
pasca kelahiran ...

- 10 pasca kelahiran (KN2), dan pada hari kedelapan sampai dengan hari
kedua puluh delapan pasca kelahiran (KN3).
(9) Pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
huruf
e
meliputi
penatalaksanaan
untuk
mengatasi
kegawatdaruratan
medik,
perdarahan pasca persalinan, preeklamsi, eklamsi, dan infeksi nifas.
(10) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f terdiri dari:
a. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan;
b. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi neonatal; dan
c. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal.
(11) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f dilaksanakan di
FKTP/primer.
(12) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f meliputi:
a. Tindakan untuk menjamin kelancaran jalan nafas, pemulihan
sistem respirasi, dan sirkulasi;
b. Tindakan untuk menghentikan sumber perdarahan atau infeksi;
c. Tindakan untuk mengganti cairan tubuh yang hilang;
d. Tindakan untuk mengatasi rasa nyeri atau gelisah; dan/atau
e. Tindakan pemberian obat/medikamentosa sesuai indikasi.
(13) Hasil pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dicatat pada Kartu Ibu dan
Buku Kesehatan Ibu dan Anak (Buku KIA).
(14) Buku KIA sebagaimana dimaksud pada ayat (6) wajib dibawa oleh
Peserta Jaminan Kesehatan pada tiap kunjungan untuk mendapatkan
pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana.
Pasal 12
(1) Tarif pelayanan kesehatan tingkat pertama pada daerah terpencil dan
kepulauan yang diberikan oleh dokter atau bidan/perawat, ditetapkan
berdasarkan Tarif Kapitasi.
(2) Tarif Kapitasi bagi dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per jiwa per
bulan.

(3) Tarif Kapitasi ...

- 11 (3) Tarif Kapitasi bagi bidan/perawat sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) ditetapkan sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per jiwa per
bulan.
(4) Dalam hal jumlah peserta terdaftar pada pemberi pelayanan
kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
kurang dari 1000 jiwa, pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama
dibayar sejumlah kapitasi untuk 1000 jiwa.
(5) Ketentuan mengenai daerah terpencil dan kepulauan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan berdasarkan peraturan perundangundangan.
Pasal 13
(1) Tarif pelayanan darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2)
huruf i disesuaikan dengan tarif yang diatur di masing-masing daerah,
paling banyak sebesar Rp360.000,00(tiga ratus enam puluh ribu
rupiah) per kantong (bag).
(2) Biaya bahan medis habis pakai pada pelayanan darah termasuk set
tranfusi sudah termasuk dalam paket rawat inap per hari.
Pasal 14
BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada FKTP yang tidak
bekerjasama untuk pelayanan gawat darurat dengan tarif yang berlaku
pada fasilitas kesehatan tersebut.

BAB III
TARIF PADA FKRTL
Pasal 15
(1) Tarif pelayanan kesehatan di FKRTL ditetapkan berdasarkan
kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan dengan mengacu pada standar tarif INA-CBGs.
(2) Standar Tarif INA-CBGs sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 16 ...

- 12 Pasal 16
(1) Tarif rawat jalan di FKRTL berupa klinik utama atau yang setara
diberlakukan sama dengan tarif sebagaimana tercantum dalam
standar Tarif INA-CBGs untuk kelompok rumah sakit kelas D.
(2) Tarif rawat inap di FKRTL berupa klinik utama atau yang setara
diberlakukan tarif sebesar 70% 100% (tujuh puluh persen sampai
dengan seratus persen) dari standar Tarif INA-CBGs untuk kelompok
rumah sakit kelas D yang besarannya sesuai kesepakatan antara
BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan terkait.
Pasal 17
(1) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif INA-CBGs berdasarkan
kelas rumah sakit.
(2) Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum
memiliki penetapan kelas rumah sakit, tarif rawat jalan dan rawat
inap disetarakan dengan tarif INA-CBGs rumah sakit kelas D.
(3) Terhadap pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus sesuai
kekhususannya, berlaku tarif sesuai kelas rumah sakit.
(4) Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus di luar
kekhususannya, berlaku tarif rumah sakit satu kelas di bawah
penetapannya.
Pasal 18
(1) BPJS Kesehatan dapat memberikan pembayaran kepada FKRTL yang
tidak bekerjasama yang melakukan pelayanan gawat darurat kepada
peserta Jaminan Kesehatan Nasional.
(2) Pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayar
sesuai tarif INA-CBGs berdasarkan penetapan kelas.
Pasal 19
(1) Standar Tarif untuk pemasangan pertama Continuous Ambulatory
Peritoneal Dialysis (CAPD) sesuai dengan tarif INA-CBGs.
(2) Penggunaan Consumables dan jasa pada pelayanan CAPD dibayarkan
sebesar Rp5.940.000,00/bulan.
(3) Penggunaan Transfer set pada pelayanan CAPD dibayarkan sebesar
Rp250.000,00/set.
Pasal 20 ...

- 13 Pasal 20
(1) Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum untuk 1 (satu)
bulan sesuai indikasi medis.
(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan untuk:
a. penyakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2) yang
belum dirujuk balik;
b. penyakit kronis lain yang menjadi kewenangan FKRTL.
(3) Obat sebagaimana dimaksudpada ayat (2)diberikan dengan cara :
a. sebagai bagian dari paket INA-CBGs, diberikan minimal 7 (tujuh)
hari; dan
b. bila diperlukan tambahan hari pengobatan, obat diberikan terpisah
diluar paket INA-CBGs dan harus tercantum pada Formularium
Nasional.
(4) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b,diberikan melalui
instalasi farmasi di FKRTL atau apotek yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan.
(5) Harga obat yang ditagihkan oleh instalasi farmasi di FKRTL atau
apotek sebagaimana dimaksud pada ayat (4) mengacu pada harga
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (6) ditambah faktor
pelayanan kefarmasian.
(6) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada
ayat (5) adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali harga dasar obat
sesuai E-Catalogue atau harga yang ditetapkan oleh Menteri.
(7) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6)
dengan ketentuan sebagai berikut :
Harga Dasar Satuan Obat
< Rp50.000,00
Rp50.000,00 sampai dengan Rp250.000,00
Rp250.000,00 sampai dengan Rp500.000,00
Rp500.000,00 sampai dengan Rp1.000.000,00
Rp1.000.000,00 sampai dengan Rp5.000.000,00
Rp5.000.000,00 sampai dengan Rp10.000.000,00
Rp10.000.000,00

Faktor Pelayanan
Kefarmasian
0,28
0,26
0,21
0,16
0,11
0,09
0,07

Pasal 21 ...

- 14 Pasal 21
(1) Penyediaan obat program, vaksin untuk imunisasi dasar dan alat
kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah
(2) Penggunaan obat Program untuk penyakit HIV dan AIDS, Tuberkulosa
(TB), malaria, kusta, penyakit lain, dan vaksin ditetapkan oleh
Menteri.
Pasal 22
(1) Pemberian obat untuk kemoterapi, thalassemia,
dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat III.

dan

hemofilia

(2) Fasilitas kesehatan tingkat II dapat memberikan obat kemoterapi,

thalassemia, dan hemofilia dengan mempertimbangkan kemampuan
fasilitas kesehatan dan kompetensi sumber daya manusia kesehatan.
(3) Pengajuan klaim pada pemberian obat kemoterapi berlaku sesuai
dengan tarif dasar INA-CBGs ditambah dengan tarif obat kemoterapi
yang jenisnya sesuai dengan Formularium Nasional dan besarannya
sesuai dengan E-Catalogue.
(4) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan thalassemia yang
menerima terapi kelasi besi dilakukan dengan input data pasien sesuai
pelayanan thalassemia rawat inap INA-CBGs dan hanya diklaimkan 1
kali dalam 1 bulan.
(5) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan hemofilia A dan hemofilia
B yang menerima faktor pembekuan darah dilakukan dengan input
data pasien sesuai pelayanan hemofilia A dan hemofilia B rawat inap
INA-CBGs.
(6) Pada penambahan pelayanan rawat inap hemofilia A dan hemofilia B,
berlaku penambahan pembayaran klaim diluar tarif INA-CBGs yang
besarannya sama untuk semua tingkat keparahan kasus serta semua
kelas perawatan.
(7) Besaran penambahan pembayaran hemofilia sebagaimana dimaksud
pada ayat (6) sesuai kelas rumah sakit dan regionalisasi tarif, dengan
ketentuan sebagai berikut:
REGIONAL
REG
REG
REG
REG
REG

1
2
3
4
5

RSUPN
(Rp)
12.178.400

RSKRN
(Rp)
10.898.800

KELAS RUMAH SAKIT

A
B
(Rp)
(Rp)
9.908.000
7.914.200
9.997.250
7.985.450
10.026.950
8.009.200
10.175.600
8.127.700
10.264.750
8.199.150

C
(Rp)
6.298.800
6.355.500
6.374.400
6.468.900
6.525.550

D
(Rp)
5.272.750
5.320.200
5.336.000
5.415.100
5.462.550

Pasal 23 ...

- 15 Pasal 23
Tarif pelayanan PET SCAN ditetapkan sebesar Rp.8.000.000,00 (delapan
juta rupiah).
Pasal 24
(1) Alat bantu kesehatan dibayarkan di luar paket INA-CBGs.
(2) Tarif Alat bantu kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan sebagai berikut:
NO
1

ALAT KESEHATAN
Kacamata

TARIF (Rp)

KETENTUAN

1. PBI/Hak rawat kelas 3:

Rp150.000,00
2. Hak rawat kelas 2:
Rp200.000,00
3. Hak rawat kelas 1:
Rp300.000,00

1. Diberikan paling
cepat 2 (dua) tahun
sekali

Diberikan paling cepat 5

(lima) tahun sekali atas
indikasi medis
1. Protesa alat gerak
adalah:
a. Kaki palsu
b. Tangan palsu

Alat bantu dengar

Maksimal Rp1.000.000,00

Protesa alat gerak

Maksimal Rp2.500.000,00

2. Indikasi medis
minimal:
- Sferis 0,5D
- Silindris 0,25D

2. Diberikan
paling
cepat 5 (lima) tahun
sekali atas indikasi
medis
4

Protesa gigi

Maksimal Rp1.000.000,00

1. Diberikan
paling
cepat 2 (dua) tahun
sekali atas indikasi
medis
untuk
gigi
yang sama
2. Full
protesa
maksimal
Rp1.000.000,00

gigi

3. Masing-masing
rahang
maksimal
Rp500.000,00
5

Korset
belakang

tulang

Maksimal Rp350.000,00

Diberikan paling cepat 2

(dua) tahun sekali atas
indikasi medis

- 16 NO

ALAT KESEHATAN

TARIF (Rp)

KETENTUAN

Collar neck

Maksimal Rp150.000,00

Diberikan paling cepat 2

(dua) tahun sekali atas
indikasi medis

Kruk

Maksimal Rp350.000,00

Diberikan paling cepat 5

(lima) tahun sekali atas
indikasi medis

BAB IV
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 25
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, FKTP yang telah memiliki
pelayanan spesialistik dengan fasilitas pemeriksaan penunjang yang
melebihi kompetensinya, dapat digunakan untuk mendukung pemberian
pelayanan berdasarkan kesepakatan dengan BPJS Kesehatan.

BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 26
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

- 17 Pasal 27
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 September 2014.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara
Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 22 Agustus 2014
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 12 September 2014
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
AMIR SYAMSUDIN

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 1287

LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 59 TAHUN 2014
TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN
PADA FASILITASKESEHATAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN
KESEHATAN
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT LANJUTAN (INA-CBGs)
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INA-CBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I

Deskripsi Kode INA-CBG

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)

Tarif Kelas 3
3,109,200
5,311,800
7,502,400
6,769,600
11,923,600
19,503,900
3,407,900
4,244,000
4,529,500
3,352,000
3,958,800
4,977,200

Tarif Kelas 2
3,731,100
6,374,200
9,002,800
8,123,500
14,308,300
23,404,700
4,089,500
5,092,800
5,435,400
4,022,400
4,750,500
5,972,700

Tarif Kelas 1
4,352,900
7,436,500
10,503,300
9,477,400
16,693,000
27,305,500
4,771,100
5,941,500
6,341,300
4,692,800
5,542,300
6,968,100

3,613,100

4,335,700

5,058,400

4,647,400

5,576,900

6,506,300

5,324,800
5,426,900
8,123,400
10,194,200
55,448,700
61,174,500
107,312,800
7,188,400
18,320,500
31,254,500
4,823,500
12,056,500
15,145,000

6,389,800
6,512,300
9,748,100
12,233,000
66,538,400
73,409,400
128,775,400
8,626,100
21,984,500
37,505,400
5,788,200
14,467,800
18,174,000

7,454,700
7,597,700
11,372,800
14,271,900
77,628,100
85,644,400
150,237,900
10,063,800
25,648,600
43,756,300
6,752,900
16,879,200
21,203,100

8,375,800

10,050,900

11,726,100

17,951,100

21,541,300

25,131,500

21,847,600

26,217,200

30,586,700

6,739,100

8,086,900

9,434,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36
37
38
39

B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40 B-4-11-I
41 B-4-11-II
42
43
44
45

B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10,977,000

13,172,400

15,367,800

16,183,100

19,419,700

22,656,400

9,166,800

11,000,100

12,833,500

10,195,100

12,234,100

14,273,200

15,949,100
2,836,200
4,527,400
6,245,700

19,139,000
3,403,400
5,432,900
7,494,800

22,328,800
3,970,700
6,338,400
8,744,000

5,979,800

7,175,800

8,371,800

8,963,600

10,756,400

12,549,100

10,142,300
5,406,400
7,698,500
16,544,200

12,170,800
6,487,700
9,238,200
19,853,000

14,199,300
7,569,000
10,777,900
23,161,900

5,428,700

6,514,400

7,600,100

6,324,200

7,589,100

8,853,900

9,371,000

11,245,200

13,119,400

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

5,422,900

6,507,500

7,592,000

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

6,326,500
8,474,500
4,766,300
9,953,600
17,265,800
5,431,400
7,268,000
11,310,700
3,616,400
9,028,200
18,293,600
2,718,800
5,116,800
7,064,900
4,517,400
6,337,000
9,442,000

7,591,800
10,169,400
5,719,500
11,944,400
20,718,900
6,517,700
8,721,600
13,572,900
4,339,600
10,833,800
21,952,300
3,262,500
6,140,100
8,477,900
5,420,900
7,604,400
11,330,400

8,857,100
11,864,300
6,672,800
13,935,100
24,172,100
7,604,000
10,175,200
15,835,000
5,062,900
12,639,400
25,611,000
3,806,300
7,163,500
9,890,800
6,324,400
8,871,800
13,218,800

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

35,480,700

42,576,800

49,672,900

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

54,039,600

64,847,500

75,655,400

69 D-1-10-III
70 D-1-11-I
71 D-1-11-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG

73,238,600
7,307,400
18,659,200

87,886,400
8,768,900
22,391,000

102,534,100
10,230,400
26,122,800

B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
72 D-1-11-III
73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-1-20-III
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3
29,239,400

Tarif Kelas 2
35,087,200

Tarif Kelas 1
40,935,100

7,959,900

9,551,800

11,143,800

21,936,300

26,323,500

30,710,800

34,797,400
3,469,800
5,694,300
8,958,500
6,308,100
12,872,100
17,683,100
4,275,500
5,930,200
9,106,100

41,756,900
4,163,800
6,833,100
10,750,200
7,569,800
15,446,500
21,219,700
5,130,700
7,116,200
10,927,300

48,716,300
4,857,800
7,972,000
12,541,900
8,831,400
18,020,900
24,756,300
5,985,800
8,302,300
12,748,500

3,664,000

4,396,800

5,129,500

5,185,800

6,223,000

7,260,200

6,632,800

7,959,400

9,286,000

3,929,800

4,715,700

5,501,700

8,289,700

9,947,700

11,605,600

10,713,000

12,855,600

14,998,300

91 E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

7,833,600

9,400,300

10,967,000

92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

10,903,000

13,083,600

15,264,200

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

25,784,400
8,144,400
9,884,700
20,834,300

30,941,300
9,773,200
11,861,700
25,001,200

36,098,200
11,402,100
13,838,600
29,168,100

9,220,100

11,064,100

12,908,200

12,410,000

14,892,000

17,374,000

24,705,100

29,646,100

34,587,100

4,522,800

5,427,400

6,332,000

6,319,800

7,583,700

8,847,700

11,330,400
3,624,600
5,526,000
10,816,200
4,164,600
7,212,100
10,827,800

13,596,500
4,349,500
6,631,300
12,979,400
4,997,500
8,654,500
12,993,300

15,862,600
5,074,400
7,736,500
15,142,600
5,830,500
10,096,900
15,158,900

93
94
95
96

E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102
103
104
105
106
107
108

E-4-10-III
E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

4,535,100

5,442,100

6,349,200

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

7,525,400

9,030,500

10,535,600

111
112
113
114
115
116
117

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

10,619,200
5,381,800
5,956,200
8,818,300
4,967,700
5,787,900
7,422,200

12,743,100
6,458,200
7,147,500
10,582,000
5,961,200
6,945,500
8,906,600

14,866,900
7,534,500
8,338,700
12,345,700
6,954,700
8,103,000
10,391,100

E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

2,723,100

3,267,700

3,812,400

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

3,871,400

4,645,700

5,420,000

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT

8,410,400
4,001,600
5,280,200
6,835,900
2,283,100
2,928,400
3,940,400
3,636,000
5,418,100
7,153,600

10,092,500
4,801,900
6,336,200
8,203,100
2,739,800
3,514,000
4,728,400
4,363,200
6,501,700
8,584,400

11,774,600
5,602,200
7,392,300
9,570,200
3,196,400
4,099,700
5,516,500
5,090,400
7,585,300
10,015,100

7,154,000

8,584,700

10,015,500

8,317,700

9,981,300

11,644,800

11,102,700

13,323,300

15,543,800

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

1,689,500

2,027,400

2,365,200

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

4,951,700
5,283,000
6,216,300
6,839,700
10,543,900
4,750,700
6,083,500
7,573,900

5,942,100
6,339,600
7,459,500
8,207,600
12,652,700
5,700,900
7,300,200
9,088,700

6,932,400
7,396,300
8,702,800
9,575,500
14,761,500
6,651,000
8,516,900
10,603,500

19,296,100

23,155,300

27,014,500

120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I
143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

30,048,100

36,057,700

42,067,300

144
145
146
147
148
149
150

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

57,788,100
20,105,900
23,215,400
25,161,800
14,497,700
26,402,800
55,370,500

69,345,700
24,127,100
27,858,500
30,194,100
17,397,200
31,683,400
66,444,600

80,903,300
28,148,200
32,501,600
35,226,500
20,296,700
36,964,000
77,518,700

G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

6,053,300

7,264,000

8,474,600

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

12,664,200

15,197,000

17,729,900

153
154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

22,336,900
1,826,100
4,904,000
11,065,600
13,327,100
17,305,000
34,386,700
10,908,500
28,494,400
36,697,900

26,804,300
2,191,300
5,884,800
13,278,800
15,992,500
20,766,000
41,264,000
13,090,100
34,193,300
44,037,500

31,271,600
2,556,600
6,865,600
15,491,900
18,657,900
24,227,000
48,141,400
15,271,800
39,892,200
51,377,100

G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

163 G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

5,196,100

6,235,400

7,274,600

164 G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

6,351,400

7,621,700

8,892,000

8,715,200

10,458,300

12,201,300

5,439,500

6,527,400

7,615,300

7,225,700

8,670,800

10,115,900

10,617,000

12,740,400

14,863,800

165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

6,034,500

7,241,400

8,448,300

170 G-4-12-II
171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG

7,622,000
11,070,000

9,146,400
13,284,000

10,670,800
15,498,000

3,625,000

4,350,100

5,075,100

6,321,300

7,585,500

8,849,800

7,497,200

8,996,600

10,496,000

6,149,400

7,379,200

8,609,100

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II

8,221,300

9,865,600

11,509,900

177 G-4-14-III

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
BERAT

10,318,700

12,382,500

14,446,200

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

5,024,600

6,029,500

7,034,400

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

5,996,600

7,195,900

8,395,200

180
181
182
183

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

8,463,700
4,142,100
5,499,200
11,311,900

10,156,400
4,970,500
6,599,000
13,574,300

11,849,100
5,799,000
7,698,800
15,836,600

174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II

G-4-15-III
G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

5,517,000

6,620,400

7,723,800

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

7,234,000

8,680,800

10,127,600

12,124,600

14,549,600

16,974,500

5,433,400

6,520,000

7,606,700

7,262,800

8,715,400

10,168,000

8,126,500

9,751,800

11,377,100

4,533,200

5,439,900

6,346,500

7,662,200

9,194,600

10,727,100

11,125,000
3,171,200
4,483,100
7,405,000
3,302,300
5,589,200
6,568,600
3,429,300
4,381,600
5,119,700
3,612,000
4,531,800
6,452,200
3,620,900
4,523,800
8,758,300
3,094,000
3,912,700
5,185,100

13,350,000
3,805,400
5,379,700
8,886,000
3,962,800
6,707,000
7,882,300
4,115,100
5,258,000
6,143,700
4,334,300
5,438,200
7,742,600
4,345,100
5,428,600
10,510,000
3,712,900
4,695,200
6,222,100

15,575,100
4,439,700
6,276,300
10,367,000
4,623,200
7,824,800
9,196,000
4,801,000
6,134,300
7,167,600
5,056,700
6,344,600
9,033,000
5,069,300
6,333,300
12,261,600
4,331,700
5,477,800
7,259,200

5,432,600

6,519,200

7,605,700

6,319,800

7,583,800

8,847,800

9,885,400
11,569,600
12,786,200
17,388,500
7,883,700
9,794,700
13,718,900
4,188,700
5,683,200
11,170,600
3,614,900
4,123,500
5,904,600
4,262,000
5,092,300

11,862,500
13,883,500
15,343,500
20,866,200
9,460,400
11,753,600
16,462,700
5,026,500
6,819,800
13,404,700
4,337,800
4,948,300
7,085,500
5,114,400
6,110,800

13,839,600
16,197,400
17,900,700
24,343,800
11,037,100
13,712,600
19,206,400
5,864,200
7,956,400
15,638,800
5,060,800
5,773,000
8,266,400
5,966,700
7,129,300

186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I
191 G-4-19-II
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211

G-4-19-III
G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-I

212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
228 H-4-12-III

240 I-1-04-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT

241 I-1-05-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III
235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

242 I-1-05-II
243
244
245
246

I-1-05-III
I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247 I-1-07-I
248 I-1-07-II

251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT

Tarif Kelas 3
8,533,800

Tarif Kelas 2
10,240,600

Tarif Kelas 1
11,947,300

71,933,300

86,320,000

100,706,700

73,515,800

88,219,000

102,922,100

116,043,700

139,252,500

162,461,200

39,908,300

47,890,000

55,871,700

51,481,200

61,777,500

72,073,700

63,453,800

76,144,600

88,835,300

24,539,400

29,447,300

34,355,200

29,800,300

35,760,400

41,720,500

46,288,400

55,546,100

64,803,800

41,165,700

49,398,900

57,632,000

64,970,600

77,964,700

90,958,800

103,790,100

124,548,200

145,306,200

52,819,400

63,383,300

73,947,200

63,383,500

76,060,200

88,737,000

87,215,200
38,941,400
56,409,800
67,307,300

104,658,300
46,729,700
67,691,700
80,768,700

122,101,300
54,517,900
78,973,700
94,230,200

32,091,900

38,510,300

44,928,600

39,591,900

47,510,300

55,428,700

43,194,600

51,833,600

60,472,500

4,976,900

5,972,200

6,967,600

5,533,800

6,640,500

7,747,300

7,363,800

8,836,500

10,309,300

20,692,900

24,831,500

28,970,100

23,397,000

28,076,400

32,755,700

39,055,500

46,866,600

54,677,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261
262
263
264

I-1-14-III
I-1-15-I
I-1-15-II
I-1-15-III

265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-30-III
I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15,250,600

18,300,800

21,350,900

18,505,200

22,206,200

25,907,200

23,341,700

28,010,100

32,678,400

41,082,100

49,298,500

57,515,000

51,059,000

61,270,800

71,482,600

66,904,900
7,385,100
10,898,700
20,986,600

80,285,900
8,862,100
11,771,500
25,184,000

93,666,900
10,339,100
13,733,500
29,381,300

17,606,300

21,127,500

24,648,800

45,776,600

54,932,000

64,087,300

52,802,600

63,363,200

73,923,700

23,426,600

28,111,900

32,797,300

29,332,300

35,198,800

41,065,200

36,283,600

43,540,400

50,797,100

26,405,800

31,687,000

36,968,100

32,988,100

39,585,700

46,183,300

34,677,300

41,612,800

48,548,300

19,974,500

23,969,400

27,964,300

41,551,400

49,861,700

58,171,900

64,389,700
18,434,300
45,572,800
60,869,800
4,810,600
8,589,900
12,391,700
7,401,100
9,158,900
16,943,000
4,982,000
8,062,500
9,959,800

77,267,700
22,121,200
54,687,300
73,043,700
5,353,200
10,307,900
14,870,100
8,881,400
10,990,700
20,331,600
5,978,500
9,674,900
11,951,700

90,145,600
25,808,100
63,801,900
85,217,700
6,734,800
12,025,900
17,348,400
10,361,600
12,822,500
23,720,200
6,974,900
11,287,400
13,943,700

7,155,700

8,586,900

10,018,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

306 I-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT

307 I-4-19-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

4,802,200

5,762,600

6,723,000

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

7,496,500

8,995,800

10,495,100

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT

8,949,400
5,000,500
5,775,600
8,635,700
7,510,900
9,369,300
12,781,700
4,194,000
5,220,900
7,631,300

10,739,300
6,000,700
6,930,700
10,362,800
9,013,000
11,243,200
15,338,100
5,032,700
6,265,100
9,157,600

12,529,200
7,000,800
8,085,800
12,090,000
10,515,200
13,117,000
17,894,400
5,871,500
7,309,300
10,683,800

290 I-4-13-II
291
292
293
294

I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297
298
299
300
301
302
303
304
305

I-4-15-III
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10,364,600

12,437,600

14,510,500

23,205,100
4,088,500
4,229,200
7,413,800

27,846,200
4,906,200
5,075,000
8,896,600

32,487,200
5,723,900
5,920,800
10,379,300

7,234,600

8,681,600

10,128,500

9,337,200

11,204,600

13,072,100

10,642,000
3,899,900
5,541,200
7,883,400
4,146,000
5,620,500
6,821,400
4,977,400
7,578,300

12,770,400
4,679,800
6,649,400
9,460,000
4,975,200
6,744,500
8,185,700
5,972,900
9,093,900

14,898,800
5,459,800
7,757,600
11,036,700
5,804,400
7,868,600
9,550,000
6,968,400
10,609,600

10,288,800

12,346,600

14,404,400

319 I-4-23-I

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

4,104,700

4,925,700

5,746,600

320 I-4-23-II

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

5,039,400

6,047,300

7,055,100

9,846,700

11,816,100

13,785,400

3,696,300

4,435,500

5,174,800

8,511,600

10,213,900

11,916,300

10,761,400

12,913,700

15,066,000

69,833,500

83,800,200

97,766,900

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

77,592,700

93,111,300

108,629,800

86,214,200

103,457,000

120,699,800

37,058,100

44,469,800

51,881,400

50,661,400

60,793,700

70,926,000

82,165,400

98,598,500

115,031,500

331 J-1-10-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

11,579,800

13,895,700

16,211,700

332 J-1-10-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

18,979,900

22,775,800

26,571,800

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

26,884,400

32,261,300

37,638,200

14,915,900

17,899,100

20,882,200

18,787,000

22,544,400

26,301,800

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

29,010,200

34,812,200

40,614,300

8,967,900

10,761,400

12,555,000

20,266,500

24,319,800

28,373,100

67,731,900
5,292,700
7,567,500
11,448,500
3,270,600
4,555,300
6,528,000
5,555,100
6,612,200
8,829,600
7,094,600
9,227,300
18,424,400
5,415,200
8,812,100
10,425,600

81,278,200
6,351,200
9,080,900
13,738,200
3,924,700
5,466,400
7,833,600
6,666,100
7,934,600
10,595,500
8,513,500
11,072,700
22,109,300
6,498,300
10,574,500
12,510,700

94,824,600
7,409,800
10,594,400
16,027,900
4,578,800
6,377,500
9,139,200
7,777,100
9,257,000
12,361,400
9,932,500
12,918,200
25,794,200
7,581,300
12,336,900
14,595,800

333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

5,431,400

6,517,700

7,604,000

356 J-4-15-II
357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

6,489,000
10,030,200

7,786,800
12,036,200

9,084,600
14,042,300

358 J-4-16-I

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

4,525,500

5,430,600

6,335,700

359
360
361
362
363

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT

6,359,500
10,525,700
4,524,900
5,418,700
8,153,600

7,631,400
12,630,900
5,429,900
6,502,400
9,784,300

8,903,300
14,736,000
6,334,900
7,586,200
11,415,100

J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
364
365
366
367
368
369
370
371
372

Kode INA-CBG
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378
379
380
381

K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384
385
386
387

K-1-12-III
K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

Tarif Kelas 3
2,787,900
3,834,500
4,036,300
6,325,500
7,227,900
10,045,200
6,324,800
9,058,600
14,288,800

Tarif Kelas 2
3,345,400
4,601,400
4,843,500
7,590,600
8,673,500
12,054,300
7,589,700
10,870,400
17,146,500

Tarif Kelas 1
3,903,000
5,368,300
5,650,800
8,855,700
10,119,100
14,063,300
8,854,700
12,682,100
20,004,300

3,613,500

4,336,200

5,058,900

8,226,300

9,871,500

11,516,800

11,733,400

14,080,000

16,426,700

9,742,000

11,690,400

13,638,800

12,242,900

14,691,500

17,140,100

14,349,100
7,567,800
9,935,600
25,215,000

17,219,000
9,081,400
11,922,700
30,258,000

20,088,800
10,594,900
13,909,900
35,301,000

4,087,600

4,905,200

5,722,700

5,316,400

6,379,700

7,443,000

10,532,600
4,610,000
8,050,800
8,616,800

12,639,100
5,532,000
9,661,000
10,340,100

14,745,600
6,454,000
11,271,200
12,063,500

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

7,481,200

8,977,500

10,473,700

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

8,767,800

10,521,400

12,275,000

19,897,800
14,486,000
20,233,700
35,381,100

23,877,400
17,383,200
24,280,400
42,457,300

27,856,900
20,280,400
28,327,100
49,533,500

9,518,800

11,422,600

13,326,300

18,638,000

22,365,700

26,093,300

396 K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

27,394,200

32,873,000

38,351,800

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

9,558,700

11,470,500

13,382,200

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

10,538,800

12,646,600

14,754,400

399 K-1-40-III
400 K-1-50-I
401 K-1-50-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG

21,871,500
7,303,800
9,484,900

26,245,800
8,764,600
11,381,900

30,620,100
10,225,300
13,278,900

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

Kode INA-CBG
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417
418
419
420
421
422
423

K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)

Tarif Kelas 3
13,403,900
7,230,700
11,494,000
19,077,400
3,631,700
5,420,900
9,089,400
3,624,600
4,877,600
11,041,100

Tarif Kelas 2
16,084,600
8,676,800
13,792,900
22,892,800
4,358,100
6,505,100
10,907,300
4,349,500
5,853,100
13,249,400

Tarif Kelas 1
18,765,400
10,122,900
16,091,700
26,708,300
5,084,400
7,589,200
12,725,100
5,074,500
6,828,600
15,457,600

5,429,100

6,514,900

7,600,800

7,022,900

8,427,400

9,832,000

10,817,500

12,981,000

15,144,400

4,302,600

5,163,100

6,023,700

5,775,500

6,930,600

8,085,700

9,267,400
4,494,700
6,922,300
9,853,000
4,522,800
5,424,100
6,329,100

11,120,800
5,393,600
8,306,700
11,823,600
5,427,300
6,508,900
7,594,900

12,974,300
6,292,600
9,691,200
13,794,200
6,331,900
7,593,700
8,860,700

2,732,800

3,039,400

3,545,900

3,584,400

4,301,200

5,018,100

426 K-4-17-III

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

4,043,200

4,851,800

5,660,400

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3,619,800

4,343,800

5,067,700

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5,429,600

6,515,500

7,601,400

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG

6,660,500

7,992,600

9,324,700

33,361,100

40,033,300

46,705,500

34,863,000

41,835,600

48,808,200

53,187,300

63,824,700

74,462,200

14,699,800

17,639,800

20,579,700

21,956,800

26,348,100

30,739,500

23,214,500

27,857,400

32,500,300

6,106,900

7,328,300

8,549,700

12,249,100

14,698,900

17,148,700

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-40-III
L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459
460
461
462

M-1-01-III
M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

29,781,500
11,228,900
17,284,900
21,461,000
5,452,000
6,328,300
11,551,000
4,622,400
6,353,100
14,436,200
5,422,200
7,171,600
13,328,400

35,737,800
13,474,700
20,741,900
25,753,200
6,542,400
7,593,900
13,861,200
5,546,900
7,623,800
17,323,400
6,506,600
8,605,900
15,994,100

41,694,100
15,720,500
24,198,900
30,045,500
7,632,800
8,859,600
16,171,400
6,471,400
8,894,400
20,210,600
7,591,100
10,040,200
18,659,800

3,078,000

3,693,600

4,309,200

3,617,500

4,341,000

5,064,400

5,323,200

6,387,900

7,452,500

3,611,300

4,333,600

5,055,800

5,424,300

6,509,100

7,594,000

7,646,200

9,175,400

10,704,600

16,255,800

19,507,000

22,758,200

18,144,500

21,773,400

25,402,300

25,487,600
11,314,300
18,560,700
32,721,800

30,585,100
13,577,100
22,272,800
39,266,200

35,682,700
15,840,000
25,985,000
45,810,500

35,882,400

43,058,900

50,235,400

41,969,700

50,363,600

58,757,500

51,944,500

62,333,400

72,722,300

14,052,700

16,863,300

19,673,800

17,966,700

21,560,100

25,153,400

22,481,600

26,977,900

31,474,300

10,672,400

12,806,800

14,941,300

10,925,800

13,110,900

15,296,100

18,609,900

22,331,900

26,053,800

13,060,600

15,672,700

18,284,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I
479 M-1-20-II
480
481
482
483

M-1-20-III
M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486
487
488
489

M-1-40-III
M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495
496
497
498
499
500
501

M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

17,496,700

20,996,000

24,495,300

35,642,400

42,770,900

49,899,400

22,002,200

26,402,600

30,803,000

52,606,300

63,127,600

73,648,800

113,466,900

136,160,200

158,853,600

15,159,200

18,191,000

21,222,900

21,265,400

25,518,500

29,771,500

62,684,700
10,571,500
21,927,800
32,711,700

75,221,700
12,685,800
26,313,400
39,254,000

87,758,600
14,800,200
30,698,900
45,796,400

5,293,800

6,352,600

7,411,400

9,785,000

11,742,000

13,699,000

17,037,000
6,343,800
12,726,600
19,496,500

20,444,400
7,612,500
15,271,900
23,395,800

23,851,800
8,881,300
17,817,200
27,295,100

10,232,500

12,279,000

14,325,500

12,317,700

14,781,200

17,244,800

21,527,000

25,832,300

30,137,700

26,219,000

31,462,800

36,706,600

28,840,900

34,609,100

40,377,200

31,725,000
14,904,400
17,411,900
39,839,700
3,634,800
5,420,700
10,256,000

38,070,000
17,885,300
20,894,300
47,807,700
4,361,800
6,504,800
12,307,200

44,414,900
20,866,200
24,376,600
55,775,600
5,088,800
7,588,900
14,358,400

4,529,300

5,435,200

6,341,100

9,930,300

11,916,300

13,902,400

504 M-4-11-III

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

14,357,500

17,229,000

20,100,500

505 M-4-12-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

3,615,400

4,338,500

5,061,600

506 M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

6,013,400

7,216,000

8,418,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519

M-4-13-III
M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522
523
524
525

M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9,660,200

11,592,200

13,524,200

6,020,000

7,224,000

8,427,900

9,044,800

10,853,700

12,662,700

17,898,000
6,865,600
8,467,700
12,724,500
4,071,100
5,426,500
15,392,900
3,485,500
5,581,600
9,376,700

21,477,600
8,238,800
10,161,300
15,269,400
4,885,300
6,511,800
18,471,500
4,182,600
6,698,000
11,252,100

25,057,300
9,611,900
11,854,800
17,814,400
5,699,500
7,597,100
21,550,000
4,879,700
7,814,300
13,127,400

4,523,700

5,428,500

6,333,200

6,326,900

7,592,300

8,857,700

8,835,100
3,419,200
5,152,900
6,204,300

10,602,100
4,103,000
6,183,400
7,445,200

12,369,100
4,786,800
7,214,000
8,686,100

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

3,565,700

4,278,800

4,991,900

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

6,006,000

7,207,200

8,408,400

11,730,100

14,076,100

16,422,100

3,596,800

4,316,200

5,035,500

5,266,900

6,320,300

7,373,700

5,886,400

7,063,600

8,240,900

3,621,700

4,346,000

5,070,400

4,529,700

5,435,700

6,341,600

10,155,500
250,000,000
250,000,000
250,000,000
12,201,200
16,518,800
29,261,000

12,186,600
250,000,000
250,000,000
250,000,000
14,641,500
19,822,600
35,113,200

14,217,700
250,000,000
250,000,000
250,000,000
17,081,700
23,126,300
40,965,400

6,530,300

7,836,400

9,142,400

528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534
535
536
537
538
539
540

M-4-21-III
N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
542 N-1-12-II
543
544
545
546

N-1-12-III
N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15,311,400

18,373,700

21,435,900

27,901,400
13,384,000
17,736,600
22,797,300

33,481,600
16,060,800
21,283,900
27,356,700

39,061,900
18,737,600
24,831,300
31,916,200

10,653,600

12,784,300

14,915,000

16,116,800

19,340,200

22,563,500

18,548,900

22,258,700

25,968,400

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

9,567,700

11,481,200

13,394,700

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

12,992,700

15,591,300

18,189,800

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG

15,121,800

18,146,200

21,170,500

4,516,600

5,419,900

6,323,300

5,462,900

6,555,500

7,648,000

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

10,855,700
3,120,500
5,451,900
6,783,300
3,623,500
5,430,900
7,380,200
4,499,200
5,422,000
11,781,300

13,026,800
3,744,600
6,542,300
8,140,000
4,348,200
6,517,100
8,856,300
5,399,100
6,506,300
14,137,600

15,197,900
4,368,700
7,632,700
9,496,700
5,072,900
7,603,200
10,332,300
6,298,900
7,590,700
16,493,900

3,134,000

3,760,800

4,387,700

4,447,000

5,336,400

6,225,800

7,212,300

8,654,700

10,097,200

4,113,800

4,936,500

5,759,300

5,104,500

6,125,400

7,146,300

5,825,100

6,990,200

8,155,200

4,533,600

5,440,300

6,347,000

6,968,000

8,361,600

9,755,200

12,363,300

14,836,000

17,308,700

552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
574 O-6-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5,237,900

6,285,500

7,333,100

5,780,000
7,915,300

6,936,000
9,498,300

8,092,000
11,081,400

4,214,200

5,057,100

5,899,900

4,683,600

5,620,300

6,557,000

8,416,000

10,099,100

11,782,300

579 O-6-11-III

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

2,985,700

3,582,900

4,180,000

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

3,585,800

4,303,000

5,020,200

582
583
584
585

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT

4,505,700
2,622,300
3,103,700
3,890,700

5,406,800
3,146,800
3,724,400
4,668,900

6,307,900
3,671,200
4,345,100
5,447,000

575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II

O-6-12-III
O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

586 P-8-01-I

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

83,776,300

100,531,600

117,286,900

587 P-8-01-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

103,660,600

124,392,700

145,124,800

121,668,400

146,002,100

170,335,800

99,485,100

119,382,100

139,279,100

114,119,400

136,943,300

159,767,100

130,389,500

156,467,400

182,545,300

5,614,500

6,737,400

7,860,200

7,860,200

9,432,300

11,004,300

10,939,200

13,127,000

15,314,800

45,228,500

54,274,200

63,319,900

58,696,800

70,436,200

82,175,600

84,156,500

100,987,800

117,819,100

24,593,800

29,512,500

34,431,300

34,858,400

41,830,000

48,801,700

51,359,100

61,631,000

71,902,800

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

606 P-8-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

607 P-8-08-I

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

4,548,000

5,457,600

6,367,200

608 P-8-08-II

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

6,453,400

7,744,000

9,034,700

11,803,000

14,163,600

16,524,300

3,187,700

3,825,200

4,462,700

5,017,400

6,020,900

7,024,400

9,851,300

11,821,500

13,791,800

7,978,000

9,573,600

11,169,200

16,999,500

20,399,400

23,799,300

20,374,900

24,449,900

28,524,800

10,150,500

12,180,600

14,210,700

12,840,200

15,408,200

17,976,200

13,589,700

16,307,600

19,025,600

2,551,900

3,062,300

3,572,700

6,322,600

7,587,100

8,851,600

15,402,300

18,482,700

21,563,200

4,348,600

5,218,300

6,088,000

8,852,000

10,622,400

12,392,800

9,712,300

11,654,700

13,597,200

3,261,500

3,913,800

4,566,100

6,531,300

7,837,500

9,143,800

601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II

609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,869,000

5,842,800

6,816,600

9,034,400

10,841,300

12,648,200

17,592,100

21,110,500

24,628,900

7,860,200

9,432,300

11,004,300

22,038,200

26,445,900

30,853,500

29,195,200

35,034,200

40,873,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636
637
638
639
640
641
642

S-4-10-III
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7,663,300

9,196,000

10,728,700

2,951,700

3,542,100

4,132,400

6,102,800

7,323,300

8,543,900

16,029,200

19,235,000

22,440,900

2,165,900

2,599,100

3,032,200

5,631,100

6,757,300

7,883,600

13,346,600

16,015,900

18,685,200

3,328,000

3,993,600

4,659,200

4,100,600

4,920,700

5,740,800

5,613,300
2,119,900
3,108,600
5,313,000
2,718,600
3,618,400
6,276,300

6,736,000
2,543,900
3,730,400
6,375,700
3,262,300
4,342,100
7,531,600

7,858,700
2,967,900
4,352,100
7,438,300
3,806,000
5,065,700
8,786,900

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

3,613,200

4,335,900

5,058,500

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

6,410,100

7,692,100

8,974,100

645 S-4-13-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN

12,889,200

15,467,000

18,044,800

2,031,700

2,438,100

2,844,400

4,315,500

5,178,600

6,041,700

8,183,700

9,820,400

11,457,100

1,536,700

1,844,000

2,151,400

2,900,000

3,480,000

4,060,000

3,756,000
6,332,600
8,053,600
13,438,400

4,507,200
7,599,100
9,664,400
16,126,000

5,258,400
8,865,600
11,275,100
18,813,700

3,052,200

3,662,700

4,273,100

4,529,800

5,435,700

6,341,700

6,962,200

8,354,600

9,747,100

2,566,100

3,079,300

3,592,500

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651
652
653
654

S-4-15-III
S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

660 T-1-10-III

Deskripsi Kode INA-CBG

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT

661 T-4-10-I

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

659 T-1-10-II

662 T-4-10-II
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669
670
671
672

T-4-12-III
U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675
676
677
678
679
680
681

U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684
685
686
687

U-1-14-III
U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690 U-1-20-III
691 U-1-30-I
692 U-1-30-II

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,446,600

4,135,900

4,825,300

6,269,900

7,523,900

8,777,900

1,405,200

1,686,200

1,967,300

2,677,600

3,213,100

3,748,700

3,892,000

4,670,400

5,448,800

1,357,100

1,628,500

1,899,900

2,135,700

2,562,800

2,990,000

3,440,000

4,128,000

4,816,000

3,179,800

3,815,700

4,451,700

4,800,200

5,760,300

6,720,300

7,430,000
3,105,400
6,336,800
27,363,500

8,916,100
3,726,500
7,604,100
32,836,200

10,402,100
4,347,600
8,871,500
38,308,900

11,911,500

14,293,800

16,676,100

17,966,300

21,559,500

25,152,800

27,200,300
8,067,300
17,868,900
26,245,700
9,066,100
9,901,200
16,413,100

32,640,300
9,680,800
21,442,700
31,494,900
10,879,300
11,881,400
19,695,700

38,080,400
11,294,300
25,016,400
36,744,000
12,692,600
13,861,700
22,978,400

4,851,200

5,821,500

6,791,700

5,953,600

7,144,300

8,335,100

7,055,000
2,852,900
4,056,000
7,432,700

8,466,100
3,423,500
4,867,200
8,919,300

9,877,100
3,994,100
5,678,400
10,405,800

7,364,900

8,837,800

10,310,800

13,152,700

15,783,200

18,413,700

31,445,400
6,316,200
8,564,500

37,734,500
7,579,400
10,277,400

44,023,600
8,842,600
11,990,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
693 U-1-30-III
694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696
697
698
699
700
701
702

U-4-10-III
U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705
706
707
708

U-4-13-III
U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714
715
716
717

V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726 V-1-14-III
727 V-1-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN

Tarif Kelas 3
16,748,200

Tarif Kelas 2
20,097,800

Tarif Kelas 1
23,447,500

4,545,400

5,454,500

6,363,600

10,405,800

12,486,900

14,568,100

15,976,100
3,611,300
5,252,100
5,525,200
3,272,500
3,806,600
4,938,200

19,171,400
4,333,600
6,302,500
6,630,200
3,927,000
4,568,000
5,925,800

22,366,600
5,055,900
7,352,900
7,735,200
4,581,500
5,329,300
6,913,500

2,480,100

2,976,100

3,472,200

2,923,800

3,508,500

4,093,300

3,497,000
4,524,200
5,417,600
9,097,800

4,196,400
5,429,000
6,501,100
10,917,400

4,895,800
6,333,900
7,584,600
12,737,000

3,632,800

4,359,400

5,085,900

4,526,000

5,431,200

6,336,400

6,334,200

7,601,000

8,867,900

10,598,600

12,718,300

14,838,000

12,206,100

14,647,300

17,088,500

18,345,000
11,272,800
12,872,200
20,158,400

22,014,000
13,527,400
15,446,700
24,190,000

25,683,000
15,782,000
18,021,100
28,221,700

5,925,400

7,110,400

8,295,500

20,905,800

25,087,000

29,268,200

21,622,000

25,946,400

30,270,800

8,983,600

10,780,300

12,577,000

17,164,700

20,597,600

24,030,500

26,929,300

32,315,100

37,701,000

10,841,100

13,009,300

15,177,500

15,751,800

18,902,200

22,052,600

19,659,900
2,552,500

23,591,900
3,063,000

27,523,900
3,573,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
728 V-1-15-II
729 V-1-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

730 V-4-10-I
731 V-4-10-II
732 V-4-10-III
733 V-4-11-I
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738
739
740
741

W-1-01-III
W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750
751
752
753

W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III

Tarif Kelas 3
4,532,100
14,929,900

Tarif Kelas 2
5,438,500
8,958,000

Tarif Kelas 1
6,345,000
10,451,000

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

7,572,600

9,087,100

10,601,700

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

9,270,500

11,124,500

12,978,600

19,649,000

23,578,700

27,508,500

4,529,900

5,435,800

6,341,800

6,326,500

7,591,800

8,857,000

8,216,000

9,859,200

11,502,400

12,346,900

14,816,300

17,285,700

14,798,600

17,758,300

20,718,100

26,738,800
3,431,400
5,294,600
8,564,000

32,086,500
4,117,600
6,353,600
10,276,900

37,434,300
4,803,900
7,412,500
11,989,700

3,558,600

4,270,300

4,982,000

6,256,400

7,507,600

8,758,900

13,174,100

15,809,000

18,443,800

3,241,900

3,890,300

4,538,700

3,675,700

4,410,800

5,146,000

5,646,600

6,775,900

7,905,300

3,935,200

4,722,200

5,509,300

4,272,300

5,126,800

5,981,300

5,738,800
10,137,400
12,608,800
21,210,300

6,886,500
12,164,900
15,130,500
25,452,400

8,034,300
14,192,400
17,652,300
29,694,500

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

754 W-1-30-I

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

5,722,700

6,867,200

8,011,800

755
756
757
758
759
760
761
762

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT

9,127,700
22,395,300
4,264,000
6,321,200
14,511,800
3,877,800
5,887,100
7,165,700

10,953,200
26,874,300
5,116,800
7,585,500
17,414,200
4,653,400
7,064,500
8,598,900

12,778,800
31,353,400
5,969,600
8,849,700
20,316,600
5,429,000
8,241,900
10,032,000

W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

W-4-12-III
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,627,500

4,353,100

5,078,600

4,980,300

5,976,400

6,972,500

5,428,800
1,983,400
2,709,400
3,369,300
2,650,600
3,154,900
4,036,300
2,041,100
2,266,800
3,138,500
2,715,700
3,631,600
4,922,000
2,003,900
3,618,100
6,865,600
5,721,400
7,593,900
10,788,500
3,998,900
4,802,900
9,511,500

6,514,500
2,380,100
3,251,300
4,043,200
3,180,800
3,785,900
4,843,500
2,449,300
2,720,200
3,766,200
3,258,800
4,357,900
5,906,400
2,404,700
4,341,700
8,238,800
6,865,600
9,112,700
12,946,100
4,798,700
5,763,400
11,413,900

7,600,300
2,776,800
3,793,100
4,717,100
3,710,900
4,416,900
5,650,800
2,857,500
3,173,600
4,393,900
3,801,900
5,084,300
6,890,800
2,805,400
5,065,300
9,611,900
8,009,900
10,631,400
15,103,800
5,598,500
6,724,000
13,316,200

2,092,500

2,511,000

2,929,600

4,201,500

5,041,800

5,882,100

8,864,100

10,636,900

12,409,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INA-CBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31
32
33
34
35
36
37
38
39

E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Tarif INA - CBG

1,775,200
2,302,700
4,282,100
3,538,700
2,956,300
845,900
1,879,500
474,900
1,051,700
1,649,200
1,872,300
2,814,900
3,839,500
3,519,000
798,000
2,631,200
668,100
1,638,600
4,991,200
1,787,500
4,221,300
720,900
2,282,200
2,857,700
2,396,800
526,000
1,781,500
990,500
586,800
425,400
336,500
402,400
560,300
687,800
453,200
581,800
604,300
329,900
311,000
396,200
10,451,600
2,891,800
4,191,000
1,028,100
1,527,700
1,381,600
2,808,200
1,439,500
570,700
622,500
1,004,000
1,017,800
1,335,100
346,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INA-CBG
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67 I-2-11-0
68 I-2-12-0
69 I-2-13-0
70 I-2-14-0
71 I-2-15-0
72
73
74
75
76
77
78
79

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

102
103
104
105

K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Tarif INA - CBG

425,400
2,709,000
229,100
346,400
1,213,900
327,000
4,410,000
1,877,000
799,300
343,900
358,200
323,000
4,925,100
3,462,900
4,401,100
7,789,000
6,458,000
4,919,700
1,621,900
3,797,300
2,925,300
733,100
5,691,400
7,442,300
4,990,100
4,727,500
584,300
388,700
2,259,100
617,400
476,700
420,900
2,608,400
419,300
1,723,600
2,748,400
1,664,500
425,400
975,300
463,500
556,300
589,000
517,700
590,400
346,100
993,300
2,614,800
2,007,200
3,266,800
425,400
425,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161

Kode INA-CBG
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Tarif INA - CBG

5,450,500
1,838,500
425,400
2,025,100
5,845,200
1,342,000
731,800
358,500
761,800
485,400
493,600
424,900
1,140,100
549,700
596,800
2,508,200
1,607,800
591,600
594,500
1,778,400
491,500
3,280,600
2,509,800
423,900
469,900
459,000
347,200
2,734,600
3,005,800
595,700
1,825,700
471,800
510,100
198,900
424,900
424,200
2,085,200
425,900
1,711,700
2,859,100
346,800
2,110,800
1,652,200
2,471,900
1,802,400
426,500
423,900
989,500
549,400
1,241,500
483,800
653,500
373,700
345,500
377,400
5,620,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Kode INA-CBG
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181
182
183
184

P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0

185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213

P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV

Tarif INA - CBG

3,257,200
3,228,500
593,700
731,800
2,364,900
1,629,000
596,500
594,100
1,004,000
597,700
692,600
513,900
731,800
514,900
1,318,500
3,142,700
2,528,500
1,791,400
1,573,400
400,700
400,700
400,700
400,700
327,300
207,600
326,400
399,000
431,600
317,900
280,400
213,400
234,600
173,500
203,600
194,200
296,400
332,300
222,800
269,800
236,000
286,500
195,800
305,600
433,600
308,700
250,100
707,000
819,600
291,900
340,200
355,200
507,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INA-CBG
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Tarif INA - CBG

572,300
670,100
352,200
455,100
290,200
285,100
392,700
309,800
444,400
361,800
192,600
3,087,600
3,670,000
403,700
418,100
799,600
453,300
528,700
1,023,500
1,647,700
1,127,400
429,700
345,200
431,100
412,600
436,000
193,300
424,700
390,100
340,500
385,100
4,604,800
517,400
1,657,200
594,400
731,800
348,000
835,700
1,439,100
1,020,300
373,100
951,600
1,767,900
283,500
3,554,000
373,700
1,247,200
4,094,200
2,871,500
1,220,400
415,100
1,008,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
266
267
268

Kode INA-CBG
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

806,400
373,700
4,231,300
3,234,100
540,000
347,200
651,600
445,500
1,429,800
600,300
1,214,100
601,900
701,900
569,400
674,900
493,900
903,000
402,200
613,500
414,400
543,800
1,539,300
168,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INA-CBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36
37
38
39

B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3
2,287,600
3,454,400
3,989,600
5,475,300
8,452,000
13,825,600
1,948,100
3,081,200
3,521,700
2,517,800
2,989,100
3,736,800

Tarif Kelas 2
2,745,100
4,145,300
4,787,500
6,570,400
10,142,400
16,590,700
2,337,700
3,697,400
4,226,100
2,589,700
3,074,500
3,843,500

Tarif Kelas 1
3,202,600
4,836,200
5,585,400
7,665,400
11,832,800
19,355,800
2,727,300
4,313,600
4,930,400
3,021,400
3,587,100
4,484,300

3,051,900

3,662,300

4,272,700

3,925,500

4,710,600

5,495,700

4,497,700
3,079,600
4,407,400
7,500,300
31,697,800
34,971,100
61,346,600
4,109,500
10,473,000
24,276,000
3,875,200
9,743,100
12,187,700

5,397,300
3,695,600
5,288,900
9,000,400
38,037,400
41,965,400
73,615,900
4,931,400
12,567,600
29,131,200
4,650,200
11,691,700
14,625,300

6,296,800
4,311,500
6,170,400
10,500,500
44,376,900
48,959,600
85,885,200
5,753,300
14,662,200
33,986,400
5,425,300
13,640,300
17,062,800

6,751,300

8,101,500

9,451,800

14,469,600

17,363,500

20,257,500

17,110,500

20,532,600

23,954,700

5,429,000

6,514,800

7,600,600

8,843,000

10,611,700

12,380,300

13,037,100

15,644,600

18,252,000

7,343,400

8,812,100

10,280,700

8,167,300

9,800,800

11,434,300

12,776,800
2,063,000
2,982,300
4,851,000

15,332,200
2,475,500
3,578,700
5,821,200

17,887,600
2,888,100
4,175,200
6,791,400

4,034,000

4,840,700

5,647,500

6,149,100

7,378,900

8,608,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
42
43
44
45

B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6,633,800
3,516,100
6,186,600
11,340,300

7,960,500
4,219,300
7,424,000
13,608,300

9,287,300
4,922,500
8,661,300
15,876,400

2,941,000

3,529,200

4,117,500

4,278,800

5,134,600

5,990,300

5,357,100

6,428,500

7,499,900

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

3,471,600

4,165,900

4,860,200

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

4,249,100
5,410,600
3,833,800
7,484,000
11,028,500
3,875,600
4,439,300
8,927,500
1,954,300
7,234,500
14,654,900
2,044,600
3,845,800
5,321,500
2,937,900
4,978,600
7,600,000

5,099,000
6,492,700
4,600,600
8,980,800
13,234,200
4,650,800
5,327,100
10,713,000
2,345,200
8,681,400
17,585,900
2,103,000
3,955,600
5,473,500
3,525,400
5,974,300
9,120,000

5,948,800
7,574,800
5,367,300
10,477,600
15,439,900
5,425,900
6,215,000
12,498,600
2,736,100
10,128,300
20,516,800
2,453,700
4,615,100
6,386,100
4,113,000
6,970,000
10,640,000

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

20,282,900

24,339,500

28,396,100

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

30,892,500

37,071,000

43,249,500

41,867,800
5,739,400
13,129,800
19,922,500

50,241,300
6,887,200
15,755,800
23,906,900

58,614,900
8,035,100
18,381,700
27,891,400

4,313,100

5,175,700

6,038,300

12,679,600

15,215,500

17,751,400

19,892,400
2,186,900
3,255,100
5,121,200
2,435,100
4,917,100
11,850,400
2,444,100
3,390,200
5,205,600

23,870,900
2,624,200
3,906,200
6,145,400
2,922,200
5,900,500
14,220,500
2,932,900
4,068,200
6,246,800

27,849,300
3,061,600
4,557,200
7,169,600
3,409,200
6,884,000
16,590,600
3,421,700
4,746,300
7,287,900

69
70
71
72

B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

D-1-10-III
D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-1-20-III
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1,960,300

2,352,400

2,744,400

2,940,000

3,527,900

4,115,900

4,057,500

4,869,000

5,680,500

2,436,200

2,923,400

3,410,700

4,367,700

5,241,200

6,114,700

6,124,400

7,349,300

8,574,200

91 E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

6,084,600

7,301,500

8,518,500

92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

7,970,300

9,564,300

11,158,400

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

15,798,400
4,655,600
5,650,900
11,910,300

18,958,100
5,586,800
6,781,000
14,292,400

22,117,700
6,517,900
7,911,200
16,674,500

5,843,400

7,012,100

8,180,800

9,561,000

11,473,200

13,385,400

17,936,200

21,523,400

25,110,700

3,059,500

3,671,400

4,283,200

4,235,200

5,082,200

5,929,300

6,461,500
2,240,200
4,327,900
7,147,800
2,685,400
4,299,300
6,189,700

7,753,800
2,688,200
5,193,500
8,577,400
3,222,500
5,159,100
7,427,700

9,046,100
3,136,300
6,059,000
10,007,000
3,759,600
6,019,000
8,665,600

109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

2,966,200

3,559,500

4,152,700

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

5,013,900

6,016,600

7,019,400

111
112
113
114
115
116
117

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

8,549,900
4,327,300
4,796,000
7,100,500
3,985,100
4,643,000
5,954,000

10,259,900
5,192,700
5,755,100
8,520,600
4,782,100
5,571,600
7,144,800

11,969,800
6,058,200
6,714,300
9,940,700
5,579,100
6,500,200
8,335,600

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1,877,800

2,253,400

2,628,900

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

2,489,500

2,987,300

3,485,200

93
94
95
96

E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102
103
104
105
106
107
108

E-4-10-III
E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,876,300
3,212,200
4,250,500
5,480,500
1,840,300
2,360,600
3,176,300
2,672,400
3,775,500
4,715,500

5,851,600
3,854,600
5,100,600
6,576,600
2,208,400
2,832,700
3,811,500
3,206,900
4,530,600
5,658,600

6,826,800
4,497,100
5,950,700
7,672,700
2,576,500
3,304,800
4,446,800
3,741,400
5,285,700
6,601,700

5,767,700

6,921,300

8,074,800

6,702,400

8,042,800

9,383,300

8,946,500

10,735,900

12,525,200

965,800

1,159,000

1,352,100

2,830,700
3,020,100
4,828,300
5,312,500
8,189,700
3,831,100
4,905,800
6,107,800

3,396,800
3,624,100
5,794,000
6,375,000
9,827,600
4,597,300
5,887,000
7,329,300

3,962,900
4,228,200
6,759,600
7,437,500
11,465,500
5,363,500
6,868,100
8,550,900

13,941,400

16,729,700

19,518,000

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

21,709,700

26,051,700

30,393,600

144
145
146
147
148
149
150

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

41,751,900
14,526,500
16,773,100
18,179,400
10,474,600
19,076,000
40,005,200

50,102,300
17,431,800
20,127,800
21,815,300
12,569,500
22,891,300
48,006,200

58,452,600
20,337,100
23,482,400
25,451,100
14,664,400
26,706,500
56,007,300

G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

4,463,900

5,356,600

6,249,400

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

9,628,700

11,554,500

13,480,200

153
154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

14,301,400
1,043,800
2,803,400
6,325,700
11,164,100
14,496,300
28,805,600
8,747,700
22,529,900
25,306,200

17,161,700
1,252,500
3,364,100
7,590,800
13,396,900
17,395,600
34,566,700
10,497,200
27,035,900
30,367,500

20,022,000
1,461,300
3,924,800
8,856,000
15,629,700
20,294,900
40,327,800
12,246,800
31,541,900
35,428,700

G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

2,927,200

3,512,600

4,098,000

164 G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

4,007,500

4,809,000

5,610,500

6,939,100

8,326,900

9,714,700

4,624,500

4,756,500

5,549,600

6,266,200

6,445,200

7,519,700

8,712,500

8,961,400

10,455,500

165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

4,855,900

5,827,100

6,798,300

170 G-4-12-II
171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG

5,920,000
8,598,100

7,104,000
10,317,700

8,288,000
12,037,400

2,705,000

3,246,100

3,787,100

3,752,100

4,502,500

5,252,900

4,398,600

5,278,300

6,158,000

3,684,900

4,421,800

5,158,800

6,663,600

7,996,300

9,329,000

177 G-4-14-III

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
BERAT

8,332,400

9,998,800

11,665,300

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2,872,200

3,446,700

4,021,100

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

3,428,000

4,113,600

4,799,200

180
181
182
183

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

4,893,900
2,367,900
3,238,200
5,695,600

5,872,700
2,841,500
3,885,900
6,834,700

6,851,500
3,315,100
4,533,500
7,973,800

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

3,816,000

4,579,200

5,342,400

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

4,739,500

5,687,400

6,635,300

7,943,500

9,532,200

11,120,900

2,962,400

3,554,900

4,147,400

5,665,600

6,798,800

7,931,900

5,997,400

7,196,900

8,396,400

3,247,500

3,897,000

4,546,500

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II

G-4-15-III
G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
191 G-4-19-II
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211

G-4-19-III
G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-I

212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,380,300

5,256,300

6,132,400

6,717,800
1,926,100
2,562,800
4,233,000
2,200,400
2,850,400
5,288,500
1,956,300
2,448,100
2,806,700
2,299,300
2,495,400
3,552,900
3,058,500
3,821,200
7,397,900
1,959,800
2,441,200
3,050,100

8,061,300
2,311,300
3,075,300
5,079,600
2,640,500
3,420,500
6,346,200
2,347,600
2,937,700
3,368,100
2,759,200
2,994,500
4,263,500
3,670,200
4,585,400
8,877,500
2,351,800
2,929,400
3,660,100

9,404,900
2,696,600
3,587,900
5,926,200
3,080,500
3,990,600
7,403,800
2,738,900
3,427,300
3,929,400
3,219,100
3,493,600
4,974,000
4,281,900
5,349,600
10,357,100
2,743,800
3,417,700
4,270,200

3,272,400

3,926,900

4,581,300

4,483,300

5,379,900

6,276,600

5,384,200
9,691,800
10,711,000
14,566,200
7,095,300
8,815,200
12,347,000
3,198,300
4,314,000
8,388,600
2,688,400
2,967,500
3,796,700
3,040,700
4,123,400
6,879,100

6,461,100
11,630,200
12,853,200
17,479,500
8,514,400
10,578,300
14,816,400
3,289,600
4,437,200
8,628,200
3,226,100
3,561,000
4,556,100
3,648,800
4,948,100
8,255,000

7,537,900
13,568,500
14,995,400
20,392,700
9,933,400
12,341,300
17,285,800
3,838,100
5,177,000
10,066,800
3,763,700
4,154,500
5,315,400
4,257,000
5,772,800
9,630,800

41,121,400

49,345,700

57,569,900

42,026,300

50,431,500

58,836,800

66,337,700

79,605,200

92,872,700

22,813,900

27,376,700

31,939,500

29,429,900

35,315,900

41,201,900

36,274,100

43,528,900

50,783,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

240 I-1-04-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT

241 I-1-05-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

242 I-1-05-II
243
244
245
246

I-1-05-III
I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247 I-1-07-I
248 I-1-07-II

251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

14,028,100

16,833,700

19,639,300

15,995,800

19,195,000

22,394,100

26,461,500

31,753,800

37,046,000

22,825,400

27,390,500

31,955,600

54,425,600

65,310,800

76,195,900

86,944,600

104,333,500

121,722,500

30,194,900

36,233,800

42,272,800

36,233,800

43,480,600

50,727,400

49,857,500
32,621,100
47,254,300
56,383,000

59,829,100
39,145,300
56,705,100
67,659,600

69,800,600
45,669,500
66,156,000
78,936,300

24,926,300

29,911,600

34,896,800

30,751,700

36,902,000

43,052,300

33,549,900

40,259,800

46,969,800

4,011,400

4,813,700

5,615,900

4,460,300

5,352,300

6,244,400

5,935,200

7,122,300

8,309,300

12,120,200

14,544,300

16,968,300

13,806,500

16,567,800

19,329,100

22,326,700

26,792,000

31,257,400

12,775,400

15,330,500

17,885,600

15,501,700

18,602,100

21,702,400

18,129,900

21,755,900

25,381,900

23,484,900

28,181,900

32,878,900

29,188,400

35,026,100

40,863,700

38,246,800
5,916,200

45,896,200
6,085,200

53,545,600
7,099,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III

265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-30-III
I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291
292
293
294

I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3
10,248,200
18,270,400

Tarif Kelas 2
10,540,900
18,792,200

Tarif Kelas 1
12,298,300
21,925,400

10,065,000

12,078,000

14,090,900

26,168,900

31,402,700

36,636,400

30,185,200

36,222,200

42,259,200

12,989,700

15,587,700

18,185,600

16,264,300

19,517,200

22,770,100

34,469,400

40,587,300

47,354,200

22,120,100

26,544,100

30,968,100

27,634,000

33,160,800

38,687,600

29,049,100

34,858,900

40,668,700

11,418,700

13,702,500

15,986,200

23,753,300

28,504,000

33,254,600

36,809,000
15,681,800
22,244,300
26,737,500
4,570,100
7,712,300
11,099,400
5,119,600
5,969,000
9,685,500
4,487,100
7,688,300
9,260,500

44,170,800
18,818,100
26,693,200
32,085,000
5,305,600
7,932,600
11,416,400
6,143,500
7,162,800
11,622,500
4,615,200
7,907,900
9,525,000

51,532,600
21,954,500
31,142,000
37,432,500
6,190,200
9,255,100
13,319,800
7,167,400
8,356,600
13,559,600
5,384,700
9,226,300
11,113,100

5,747,200

6,896,700

8,046,100

7,287,900

8,745,500

10,203,100

13,265,600
2,909,600
3,409,500
5,256,500

15,918,800
3,491,500
4,091,500
6,307,800

18,571,900
4,073,500
4,773,400
7,359,100

3,918,900

4,702,700

5,486,500

5,624,500

6,749,400

7,874,300

6,410,600

7,692,700

8,974,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
298
299
300
301
302
303
304
305

Kode INA-CBG
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT

Tarif Kelas 3
2,930,200
4,206,200
5,014,900
3,502,000
4,747,500
5,761,900
3,847,500
6,194,500

Tarif Kelas 2
3,013,900
4,326,300
5,158,100
4,202,400
5,697,000
6,914,300
3,957,400
6,371,400

Tarif Kelas 1
3,516,400
5,047,600
6,018,100
4,902,800
6,646,500
8,066,700
4,617,200
7,433,700

7,810,000

8,033,100

9,372,400

307 I-4-19-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

3,321,900

3,986,200

4,650,600

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

5,384,200

6,461,000

7,537,800

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT

6,167,400
4,026,000
4,626,800
6,148,200
5,353,600
6,651,100
9,119,800
3,157,900
3,938,400
5,757,800

7,400,900
4,831,200
5,552,200
7,377,800
6,424,400
7,981,300
10,943,700
3,248,100
4,050,900
5,922,300

8,634,300
5,636,400
6,477,500
8,607,400
7,495,100
9,311,500
12,767,700
3,789,600
4,726,300
6,909,700

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

2,346,400

2,815,700

3,285,000

320 I-4-23-II

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

2,880,900

3,457,100

4,033,200

5,629,000

6,754,800

7,880,600

3,236,900

3,329,400

3,884,500

8,115,400

8,347,100

9,738,800

8,438,200

8,679,200

10,126,200

30,026,600

36,031,900

42,037,200

32,077,300

38,492,800

44,908,200

46,132,500

55,359,000

64,585,600

12,946,200

15,535,400

18,124,700

13,092,400

15,710,900

18,329,300

20,580,100

24,696,100

28,812,100

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

6,209,500

7,451,500

8,693,400

332 J-1-10-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

12,238,700

14,686,500

17,134,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

18,442,700

22,131,200

25,819,800

12,495,000

14,994,000

17,493,000

15,737,800

18,885,400

22,032,900

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

24,301,700

29,162,100

34,022,400

3,618,100

4,341,800

5,065,400

11,585,500

13,902,600

16,219,700

34,590,200
3,025,500
4,326,100
6,544,800
2,638,600
3,538,200
5,070,300
3,030,900
3,779,900
5,047,700
5,073,700
7,427,600
14,310,400
4,217,300
7,081,400
8,383,500

41,508,200
3,630,600
5,191,300
7,853,700
3,166,300
4,245,800
6,084,300
3,637,000
4,535,900
6,057,200
6,088,400
8,913,100
17,172,500
5,060,700
8,497,700
10,060,200

48,426,200
4,235,700
6,056,600
9,162,700
3,694,000
4,953,400
7,098,400
4,243,200
5,291,800
7,066,700
7,103,200
10,398,600
20,034,600
5,904,200
9,914,000
11,736,900

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

4,587,800

5,505,300

6,422,900

356 J-4-15-II
357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

5,481,100
7,283,300

6,577,300
8,740,000

7,673,600
10,196,700

358 J-4-16-I

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

3,822,600

4,587,100

5,351,600

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)

5,371,700
8,890,800
2,926,000
3,759,500
5,363,800
2,104,000
2,736,000
2,772,800
3,849,300
5,223,900
5,742,700
4,244,800
5,612,500
9,128,000

6,446,100
10,669,000
3,511,200
4,511,300
6,436,600
2,164,000
2,814,200
2,851,900
4,619,100
6,268,700
6,891,200
5,093,700
6,735,000
10,953,500

7,520,400
12,447,200
4,096,400
5,263,200
7,509,300
2,524,900
3,283,400
3,327,400
5,389,000
7,313,500
8,039,700
5,942,700
7,857,400
12,779,100

2,290,300

2,748,300

3,206,400

4,275,400

5,130,500

5,985,600

359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378
379
380
381

K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384
385
386
387

K-1-12-III
K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5,981,900

7,178,200

8,374,600

5,265,500

6,318,600

7,371,700

9,893,000

11,871,600

13,850,200

11,576,200
6,084,600
7,988,400
20,272,900

13,891,500
7,301,600
9,586,100
24,327,500

16,206,700
8,518,500
11,183,700
28,382,100

3,280,400

3,936,500

4,592,500

4,264,000

5,116,800

5,969,600

8,504,500
3,729,000
6,253,000
6,956,500

10,205,400
4,474,800
7,503,600
8,347,700

11,906,300
5,220,600
8,754,200
9,739,000

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

4,877,700

5,853,300

6,828,800

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

6,046,100

7,255,300

8,464,500

13,628,700
11,671,800
16,328,700
27,238,100

16,354,400
14,006,200
19,594,400
32,685,700

19,080,100
16,340,500
22,860,100
38,133,300

7,526,500

9,031,800

10,537,100

10,559,700

12,671,600

14,783,500

396 K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

19,429,400

23,315,300

27,201,100

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

6,925,600

8,310,700

9,695,800

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

8,493,100

10,191,700

11,890,300

14,085,000
5,311,900
7,617,100
8,717,300
4,009,300
6,373,300
14,481,100
2,187,900
3,155,700
4,890,400
2,253,400
3,926,700
7,069,200

16,902,000
6,374,300
9,140,500
10,460,800
4,811,200
7,647,900
14,894,700
2,625,400
3,786,900
5,868,400
2,704,000
4,712,000
8,483,100

19,719,000
7,436,700
10,663,900
12,204,300
5,613,000
8,922,600
17,378,100
3,063,000
4,418,000
6,846,500
3,154,700
5,497,400
9,896,900

3,100,600

3,720,700

4,340,900

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417
418
419
420
421
422
423

K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,973,400

4,768,100

5,562,800

6,184,000

7,420,800

8,657,600

2,459,500

2,951,500

3,443,400

3,301,500

3,961,900

4,622,200

5,796,500
2,569,500
3,960,700
5,558,700
2,603,900
3,267,400
4,391,000

6,955,700
3,083,400
4,752,900
6,670,500
3,124,700
3,920,900
5,269,200

8,115,000
3,597,300
5,545,000
7,782,200
3,645,500
4,574,300
6,147,400

2,605,600

2,680,000

3,126,900

3,561,900

3,663,700

4,274,500

426 K-4-17-III

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

4,017,900

4,132,600

4,821,600

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3,057,600

3,669,100

4,280,600

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4,586,200

5,503,500

6,420,700

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

5,626,000

6,751,200

7,876,400

26,856,600

32,227,900

37,599,300

27,678,200

33,213,900

38,749,500

38,927,700

46,713,200

54,498,700

8,403,200

10,083,900

11,764,500

15,670,400

18,804,500

21,938,500

18,612,200

22,334,700

26,057,100

3,994,400

4,793,200

5,592,100

8,613,100

10,335,700

12,058,300

14,733,600
5,384,300
9,664,400
11,643,600
3,250,400
4,510,400
9,282,900
3,023,500
4,184,200
11,306,000
3,198,800

17,680,400
6,461,200
11,597,200
13,972,400
3,900,500
5,412,500
11,139,500
3,628,200
5,021,000
13,567,200
3,838,600

20,627,100
7,538,100
13,530,100
16,301,100
4,550,600
6,314,600
12,996,100
4,233,000
5,857,900
15,828,300
4,478,300

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448

L-1-40-III
L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
449 L-4-12-II
450 L-4-12-III
451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459
460
461
462

M-1-01-III
M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3
5,216,000
8,447,100

Tarif Kelas 2
6,259,200
10,136,500

Tarif Kelas 1
7,302,400
11,825,900

1,950,600

2,340,800

2,730,900

2,607,700

3,129,200

3,650,800

3,442,200

4,130,700

4,819,100

2,257,800

2,709,400

3,160,900

3,355,200

4,026,300

4,697,300

5,938,700

7,126,500

8,314,200

9,292,900

11,151,500

13,010,000

10,372,400

12,446,800

14,521,300

14,570,400
9,099,400
14,953,000
20,950,600

17,484,400
10,919,300
17,943,600
25,140,700

20,398,500
12,739,200
20,934,200
29,330,800

25,925,000

31,110,000

36,295,000

30,323,100

36,387,700

42,452,300

37,529,900

45,035,900

52,541,900

10,761,400

12,913,700

15,065,900

13,782,500

16,539,000

19,295,500

17,246,200

20,695,500

24,144,700

7,583,300

9,100,000

10,616,700

8,806,700

10,568,000

12,329,400

15,589,400

18,707,300

21,825,200

7,466,100

8,959,300

10,452,600

10,002,300

12,002,700

14,003,200

20,375,600

24,450,700

28,525,800

18,431,100

22,117,400

25,803,600

44,068,100

52,881,700

61,695,400

95,050,800

114,060,900

133,071,100

10,952,500

13,143,000

15,333,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
479 M-1-20-II
480
481
482
483

M-1-20-III
M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486
487
488
489

M-1-40-III
M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495
496
497
498
499
500
501

M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15,364,200

18,437,100

21,509,900

45,289,700
8,855,700
18,368,900
27,402,500

54,347,700
10,626,900
22,042,600
32,883,000

63,405,600
12,398,000
25,716,400
38,363,400

3,765,800

4,519,000

5,272,100

6,198,600

7,438,300

8,678,000

9,181,100
5,358,400
10,749,900
16,468,200

11,017,300
6,430,100
12,899,800
19,761,900

12,853,500
7,501,800
15,049,800
23,055,500

7,393,000

8,871,600

10,350,200

8,899,500

10,679,400

12,459,300

15,553,200

18,663,900

21,774,500

21,963,500

26,356,300

30,749,000

24,159,900

28,991,900

33,823,900

26,575,900
12,485,400
14,585,900
33,373,600
2,236,600
4,015,900
6,918,400

31,891,100
14,982,400
17,503,000
40,048,300
2,684,000
4,819,100
8,302,100

37,206,200
17,479,500
20,420,200
46,723,000
3,131,300
5,622,300
9,685,700

3,481,400

4,177,600

4,873,900

6,474,600

7,769,500

9,064,500

504 M-4-11-III

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

11,572,800

13,887,300

16,201,900

505 M-4-12-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1,948,300

2,338,000

2,727,600

506 M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

3,437,500

4,125,100

4,812,600

6,369,800

7,643,800

8,917,700

4,378,300

5,254,000

6,129,600

5,447,700

6,537,300

7,626,800

11,133,500
3,916,600
5,188,300
8,228,500
3,282,100

13,360,200
4,699,900
6,226,000
9,874,200
3,938,500

15,586,900
5,483,200
7,263,700
11,519,900
4,594,900

507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510
511
512
513
514

M-4-13-III
M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
515
516
517
518
519

Kode INA-CBG
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522
523
524
525

M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3
4,079,400
9,174,600
2,720,200
4,570,500
7,548,200

Tarif Kelas 2
4,895,300
11,009,500
2,797,900
4,701,000
7,763,800

Tarif Kelas 1
5,711,100
12,844,400
3,264,400
5,484,800
9,058,200

2,808,800

3,370,500

3,932,300

3,676,100

4,411,300

5,146,600

5,066,000
2,595,400
3,931,100
4,709,600

6,079,200
2,669,500
4,043,300
4,844,100

7,092,400
3,114,600
4,717,500
5,651,700

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2,868,200

3,441,800

4,015,500

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

4,582,100

5,498,500

6,414,900

7,316,300

8,779,600

10,242,900

2,056,100

2,467,300

2,878,600

2,938,500

3,526,300

4,114,000

3,253,900

3,904,700

4,555,400

2,049,700

2,459,700

2,869,600

3,432,600

4,119,100

4,805,600

5,805,400
241,000,000
241,000,000
241,000,000
7,349,900
11,833,600
16,727,200

6,966,500
241,000,000
241,000,000
241,000,000
8,819,900
14,200,400
20,072,700

8,127,600
241,000,000
241,000,000
241,000,000
10,289,900
16,567,100
23,418,100

3,733,000

4,479,600

5,226,200

12,387,400

14,864,800

17,342,300

22,502,400
11,211,700
14,276,300
16,290,200

27,002,900
13,454,100
17,131,500
19,548,200

31,503,400
15,696,400
19,986,800
22,806,300

7,391,100

8,869,300

10,347,500

11,047,300

13,256,800

15,466,300

11,601,300

13,921,500

16,241,800

528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534
535
536
537
538
539
540

M-4-21-III
N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543
544
545
546

N-1-12-III
N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

7,715,500

9,258,600

10,801,700

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

10,467,000

12,560,400

14,653,700

12,156,400

14,587,700

17,019,000

3,001,700

3,602,000

4,202,400

4,045,400

4,854,400

5,663,500

7,077,400
2,518,500
4,251,500
4,875,900
2,306,800
3,220,600
4,383,200
2,855,100
3,417,200
8,392,700

8,492,900
3,022,200
5,101,800
5,851,100
2,768,100
3,864,800
5,259,800
3,426,100
4,100,600
10,071,300

9,908,400
3,525,900
5,952,100
6,826,300
3,229,500
4,508,900
6,136,400
3,997,100
4,784,000
11,749,800

1,709,700

2,051,600

2,393,600

2,542,400

3,050,800

3,559,300

4,122,900

4,947,500

5,772,100

2,751,600

3,301,900

3,852,300

3,764,200

4,517,000

5,269,900

4,295,600

5,154,700

6,013,900

3,314,200

3,977,000

4,639,900

3,983,200

4,779,800

5,576,400

7,090,600

8,508,700

9,926,800

4,424,300

5,309,200

6,194,100

4,882,200
5,120,700

5,858,700
6,144,900

6,835,100
7,169,000

2,498,900

2,998,700

3,498,500

3,534,000

4,240,900

4,947,700

6,001,500

7,201,800

8,402,100

552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

2,406,800

2,888,100

3,369,500

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2,890,500

3,468,600

4,046,700

582
583
584
585

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT

3,774,400
2,215,000
2,621,600
3,286,400

4,529,300
2,658,000
3,145,900
3,943,700

5,284,100
3,101,000
3,670,200
4,601,000

O-6-12-III
O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

586 P-8-01-I

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

47,891,800

57,470,200

67,048,600

587 P-8-01-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

59,258,700

71,110,400

82,962,100

69,553,100

83,463,700

97,374,300

77,271,200

92,725,400

108,179,700

88,638,000

106,365,600

124,093,200

101,275,300

121,530,300

141,785,400

2,677,700

3,213,300

3,748,800

3,991,000

4,789,100

5,587,300

7,253,100

8,703,700

10,154,300

32,243,800

38,692,600

45,141,300

41,682,600

50,019,100

58,355,600

59,762,400

71,714,800

83,667,300

17,508,500

21,010,200

24,511,900

24,807,100

29,768,600

34,730,000

36,427,700

43,713,300

50,998,800

2,967,400

3,560,900

4,154,400

6,443,100

7,731,700

9,020,300

11,766,300

14,119,600

16,472,800

4,640,000

5,568,000

6,496,000

11,482,400

13,778,800

16,075,300

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
606 P-8-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

607 P-8-08-I

608 P-8-08-II

609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15,435,900

18,523,000

21,610,200

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

3,841,600

4,609,900

5,378,200

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

5,451,000

6,541,200

7,631,400

8,826,400

10,591,600

12,356,900

2,272,700

2,727,200

3,181,700

3,897,300

4,676,700

5,456,200

7,651,500

9,181,800

10,712,100

2,743,200

3,291,800

3,840,400

13,610,200

16,332,200

19,054,200

13,895,300

16,674,400

19,453,400

3,700,600

4,440,800

5,180,900

5,761,900

6,914,300

8,066,700

6,791,000

8,149,200

9,507,400

2,155,600

2,586,700

3,017,800

5,296,400

6,355,700

7,415,000

12,902,400

15,482,900

18,063,400

3,486,300

4,183,500

4,880,800

7,135,800

8,562,900

9,990,100

7,838,300

9,405,900

10,973,600

2,628,200

3,153,800

3,679,500

5,257,100

6,308,600

7,360,000

6,163,000

7,395,600

8,628,200

2,384,600

2,861,500

3,338,400

5,112,300

6,134,700

7,157,200

13,427,600

16,113,100

18,798,600

1,829,500

2,195,400

2,561,300

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636
637
638
639
640
641
642

S-4-10-III
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,756,500

5,707,800

6,659,100

8,989,900

10,787,900

12,585,900

1,902,400

2,282,900

2,663,400

2,449,100

2,939,000

3,428,800

3,185,900
1,219,800
1,959,000
3,017,400
1,508,000
2,053,300
3,588,100

3,823,000
1,463,800
2,350,800
3,620,800
1,809,600
2,463,900
4,305,700

4,460,200
1,707,700
2,742,600
4,224,300
2,111,200
2,874,600
5,023,300

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

2,337,400

2,804,900

3,272,300

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

3,869,400

4,643,300

5,417,100

645 S-4-13-III

7,368,300

8,841,900

10,315,600

1,161,300

1,393,600

1,625,900

2,467,100

2,960,500

3,453,900

4,678,500

5,614,100

6,549,800

878,300

1,054,000

1,229,700

1,657,700

1,989,300

2,320,800

2,147,100
3,739,900
6,503,300
9,448,900

2,576,500
4,487,900
7,803,900
11,338,700

3,006,000
5,235,900
9,104,600
13,228,500

1,984,900

2,381,900

2,778,900

2,861,100

3,433,300

4,005,600

3,979,900

4,775,900

5,571,900

2,068,500

2,482,200

2,895,900

2,777,900

3,333,400

3,889,000

660 T-1-10-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT

5,053,800

6,064,600

7,075,400

661 T-4-10-I

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

803,100

963,800

1,124,400

662 T-4-10-II

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

1,530,600

1,836,700

2,142,800

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651
652
653
654

S-4-15-III
S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669
670
671
672

T-4-12-III
U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675
676
677
678
679
680
681

U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684
685
686
687

U-1-14-III
U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690
691
692
693

U-1-20-III
U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696
697
698
699

U-4-10-III
U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2,225,100

2,670,100

3,115,100

1,096,100

1,315,300

1,534,500

1,724,900

2,069,900

2,414,900

2,778,300

3,334,000

3,889,600

1,805,800

2,166,900

2,528,100

2,690,700

3,228,800

3,766,900

4,128,200
1,775,200
3,622,500
15,642,600

4,953,800
2,130,300
4,347,000
18,771,200

5,779,400
2,485,300
5,071,500
21,899,700

6,253,000

7,503,600

8,754,200

8,555,500

10,266,500

11,977,600

19,436,900
4,834,100
9,615,700
12,508,900
5,182,900
6,558,600
9,382,900

23,324,300
5,800,900
11,538,900
15,010,700
6,219,500
7,870,300
11,259,500

27,211,700
6,767,700
13,462,000
17,512,500
7,256,100
9,182,100
13,136,100

3,918,500

4,702,200

5,485,900

4,808,800

5,770,600

6,732,300

5,698,600
2,301,500
3,258,300
5,226,300

6,838,300
2,761,800
3,910,000
6,271,500

7,978,000
3,222,000
4,561,600
7,316,800

5,951,800

7,142,200

8,332,500

8,712,600

10,455,100

12,197,600

15,762,000
5,064,200
6,885,100
10,565,100

18,914,400
6,077,000
8,262,200
12,678,100

22,066,800
7,089,900
9,639,200
14,791,100

4,318,100

5,289,000

6,170,800

7,898,700

8,124,300

9,478,900

12,127,100
2,205,700
2,939,200
4,431,300

12,473,400
2,646,800
3,527,100
5,317,600

14,553,100
3,088,000
4,114,900
6,203,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
700
701
702

Kode INA-CBG
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

Tarif Kelas 3
1,905,000
2,609,200
3,980,300

Tarif Kelas 2
2,286,000
3,131,100
4,776,300

Tarif Kelas 1
2,667,000
3,652,900
5,572,400

1,903,700

1,958,100

2,284,600

2,193,800

2,256,500

2,632,700

3,086,600
2,451,000
2,941,200
4,939,400

3,174,800
2,941,200
3,529,400
5,927,300

3,704,100
3,431,400
4,117,700
6,915,100

2,111,200

2,533,500

2,955,700

2,767,300

3,320,800

3,874,300

3,763,900

4,516,700

5,269,500

6,511,800

7,814,200

9,116,500

7,342,100

8,810,500

10,279,000

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

9,448,800
6,561,600
7,369,000
10,841,000

11,338,600
7,874,000
8,842,800
13,009,200

13,228,400
9,186,300
10,316,600
15,177,400

4,787,100

5,744,500

6,702,000

11,938,200

14,325,900

16,713,500

12,360,500

14,832,600

17,304,700

7,268,900

8,722,700

10,176,500

10,339,700

12,407,600

14,475,500

12,819,200

15,383,100

17,946,900

7,736,900

9,284,300

10,831,700

10,333,100

12,399,800

14,466,400

14,048,600
1,681,100
2,590,800
4,267,500

16,858,300
2,017,400
3,109,000
5,120,900

19,668,000
2,353,600
3,627,100
5,974,400

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

5,411,100

6,493,300

7,575,500

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

6,995,600

8,394,700

9,793,800

13,366,900

16,040,300

18,713,700

2,700,300

3,240,300

3,780,400

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705
706
707
708

U-4-13-III
U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714
715
716
717

V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726
727
728
729

V-1-14-III
V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

732 V-4-10-III
733 V-4-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738
739
740
741

W-1-01-III
W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750
751
752
753

W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III

754 W-1-30-I
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765
766
767
768
769
770

W-4-12-III
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,791,100

4,549,400

5,307,600

6,643,500

7,972,300

9,301,000

9,899,400

11,879,300

13,859,200

11,102,100

13,322,500

15,543,000

17,578,400
2,574,100
4,207,300
6,876,000

21,094,100
3,088,900
5,048,700
8,251,200

24,609,800
3,603,700
5,890,200
9,626,300

3,005,800

3,607,000

4,208,200

5,284,600

6,341,500

7,398,400

11,127,900

13,353,500

15,579,100

2,615,400

3,138,400

3,661,500

2,957,000

3,548,400

4,139,800

4,542,300

5,450,700

6,359,200

2,249,600

2,699,500

3,149,500

2,442,400

2,930,900

3,419,400

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

3,280,700
6,896,100
8,577,500
9,368,900

3,936,800
8,275,300
10,293,000
11,242,600

4,592,900
9,654,600
12,008,500
13,116,400

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

3,742,900

4,491,500

5,240,100

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG

5,970,200
17,640,200
3,329,800
4,646,700
8,351,000
2,216,900
3,057,000
3,690,900

7,164,200
21,168,200
3,995,800
5,576,000
10,021,200
2,660,300
3,668,400
4,429,000

8,358,200
24,696,300
4,661,800
6,505,300
11,691,400
3,103,700
4,279,900
5,167,200

1,959,500

2,351,400

2,743,300

3,170,400

3,804,500

4,438,600

4,032,100
1,074,700
1,469,000
1,960,300
1,463,000
1,922,700

4,838,600
1,289,700
1,762,800
2,352,300
1,755,600
2,307,200

5,645,000
1,504,600
2,056,600
2,744,400
2,048,200
2,691,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INA-CBG
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3
2,369,400
1,335,100
1,501,600
1,989,700
2,293,900
3,067,500
4,157,500
1,470,000
1,959,200
3,690,000
3,270,600
4,341,300
6,167,200
3,203,600
3,852,100
6,048,600

Tarif Kelas 2
2,843,300
1,602,200
1,801,900
2,387,600
2,752,600
3,681,000
4,989,000
1,764,000
2,351,000
4,428,000
3,924,700
5,209,500
7,400,600
3,844,400
4,622,500
7,258,300

Tarif Kelas 1
3,317,100
1,869,200
2,102,200
2,785,500
3,211,400
4,294,600
5,820,500
2,058,000
2,742,800
5,166,000
4,578,800
6,077,800
8,634,000
4,485,100
5,392,900
8,468,000

1,822,000

1,874,000

2,186,500

3,823,300

3,932,500

4,588,200

5,885,400

6,053,500

7,062,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INA-CBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31
32
33
34
35
36
37
38
39

E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Tarif INA - CBG

812,300
1,053,600
1,959,400
1,619,300
1,352,700
385,000
855,800
217,300
888,300
1,554,200
1,764,500
2,652,800
3,618,300
3,316,300
752,100
2,479,600
629,600
1,544,200
4,703,800
1,684,600
3,978,200
679,400
1,044,300
1,307,700
1,096,700
240,700
1,678,900
452,200
268,500
194,700
181,300
184,300
256,100
313,600
208,200
265,400
276,500
150,800
141,500
143,700
4,761,200
1,323,300
1,917,700
470,500
700,300
630,600
1,285,000
658,700
260,400
282,900
465,600
462,700
609,200
186,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INA-CBG
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67 I-2-11-0
68 I-2-12-0
69 I-2-13-0
70 I-2-14-0
71 I-2-15-0
72
73
74
75
76
77
78
79

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

102
103
104
105

K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Tarif INA - CBG

158,700
1,239,000
102,400
158,800
556,600
148,600
3,780,000
858,800
365,800
157,300
163,900
194,900
2,253,600
1,584,500
2,013,900
3,564,100
3,691,900
2,251,200
605,300
1,737,600
1,324,000
334,200
2,604,300
3,405,500
2,283,400
2,147,800
334,900
177,900
1,033,700
339,800
217,000
192,800
1,193,600
192,400
786,300
1,257,600
764,000
194,700
448,500
211,200
255,000
270,400
236,700
269,900
157,600
468,300
1,196,500
918,500
1,494,800
194,700
194,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161

Kode INA-CBG
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Tarif INA - CBG

2,501,900
841,300
194,700
926,700
3,159,300
614,100
334,900
194,300
369,100
222,300
225,800
194,100
521,700
251,200
270,100
1,147,700
735,700
270,200
272,100
811,600
224,800
1,501,200
1,148,400
194,300
215,700
208,600
159,800
1,244,500
1,375,400
273,000
835,400
215,700
264,700
91,000
194,000
194,100
954,100
194,600
777,800
1,308,300
155,000
965,900
760,400
1,133,700
822,300
193,900
194,800
452,100
250,400
564,700
227,100
386,400
143,400
158,700
172,000
2,571,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Kode INA-CBG
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181
182
183
184

P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0

185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213

P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV

Tarif INA - CBG

1,487,500
1,480,000
273,000
334,900
1,082,100
741,100
272,500
271,700
460,000
272,300
314,200
299,200
334,900
235,100
982,600
2,654,600
2,135,800
1,444,100
1,329,000
183,400
183,400
183,400
183,400
149,400
94,600
149,100
182,600
239,100
145,900
128,500
97,200
127,500
90,900
102,400
88,400
135,900
152,400
107,500
100,600
107,100
131,400
89,800
140,100
198,400
141,400
114,700
324,000
375,600
134,400
154,400
163,000
231,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INA-CBG
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Tarif INA - CBG

260,800
304,700
190,800
207,400
132,100
129,500
179,700
141,100
202,500
165,400
105,800
1,412,800
1,679,300
184,900
242,200
365,700
207,400
242,600
468,000
753,900
518,200
196,200
158,100
197,500
188,300
199,200
88,600
193,700
179,200
155,800
175,300
2,107,100
237,100
758,300
280,200
334,900
182,300
382,400
656,600
465,600
170,500
437,500
809,000
129,700
1,626,300
171,000
570,700
1,873,400
1,313,900
558,400
189,900
461,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
266
267
268

Kode INA-CBG
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

369,000
171,000
1,936,200
1,479,800
247,100
159,800
298,200
400,900
1,286,800
540,200
1,092,600
541,700
631,700
512,400
607,400
444,500
812,700
362,000
552,200
189,600
489,400
1,385,300
76,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INA-CBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36
37
38
39

B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3
1,875,200
2,520,100
3,270,300
4,380,200
5,587,200
9,139,500
1,556,900
1,988,700
2,122,600
1,943,000
2,326,600
2,832,400

Tarif Kelas 2
2,250,200
3,024,200
3,924,300
5,256,300
6,704,700
10,967,400
1,868,300
2,386,500
2,547,200
2,331,600
2,791,900
3,398,900

Tarif Kelas 1
2,625,200
3,528,200
4,578,400
6,132,300
7,822,100
12,795,300
2,179,700
2,784,200
2,971,700
2,720,200
3,257,200
3,965,400

2,774,500

3,329,400

3,884,300

3,568,700

4,282,400

4,996,100

4,088,900
2,334,000
3,502,900
6,000,300
25,853,000
28,522,800
50,034,900
3,351,800
8,541,900
19,420,800
3,100,200
7,794,500
9,750,200

4,906,600
2,800,800
4,203,400
7,200,300
31,023,600
34,227,400
60,041,800
4,022,100
10,250,300
23,304,900
3,720,200
9,353,300
11,700,200

5,724,400
3,267,500
4,904,000
8,400,400
36,194,200
39,931,900
70,048,800
4,692,500
11,958,700
27,189,100
4,340,200
10,912,200
13,650,300

5,401,000

6,481,200

7,561,400

11,575,700

13,890,800

16,206,000

13,688,400

16,426,100

19,163,700

4,343,200

5,211,800

6,080,500

7,074,400

8,489,300

9,904,200

10,429,700

12,515,600

14,601,600

5,874,700

7,049,700

8,224,600

6,533,900

7,840,600

9,147,400

10,221,500
1,650,400
1,944,200
3,880,800

12,265,800
1,980,400
2,333,100
4,656,900

14,310,000
2,310,500
2,721,900
5,433,100

2,802,300

3,362,700

3,923,200

4,200,400

5,040,500

5,880,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
42
43
44
45

B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,785,200
2,579,600
4,949,300
7,111,200

5,742,300
3,095,500
5,939,200
8,533,500

6,699,300
3,611,400
6,929,000
9,955,700

2,332,600

2,799,100

3,265,600

3,532,100

4,238,500

4,944,900

4,391,300

5,269,500

6,147,800

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

2,333,500

2,800,200

3,266,900

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

2,709,000
3,621,000
3,067,000
5,987,200
7,355,100
2,328,500
3,101,700
7,142,000
1,557,400
5,787,600
11,723,900
1,555,200
3,111,000
4,069,200
2,350,300
3,982,900
6,080,000

3,250,900
4,345,100
3,680,500
7,184,700
8,826,200
2,794,200
3,722,000
8,570,400
1,868,900
6,945,100
14,068,700
1,866,200
3,733,200
4,883,000
2,820,300
4,779,400
7,296,000

3,792,700
5,069,300
4,293,900
8,382,100
10,297,200
3,259,900
4,342,400
9,998,800
2,180,300
8,102,700
16,413,500
2,177,200
4,355,400
5,696,800
3,290,400
5,576,000
8,512,000

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

16,543,000

19,851,600

23,160,200

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

25,196,200

30,235,500

35,274,700

34,147,700
4,591,500
8,880,300
12,574,600

40,977,300
5,509,800
10,656,400
15,089,500

47,806,800
6,428,100
12,432,400
17,604,400

3,535,500

4,242,600

4,949,700

9,406,200

11,287,400

13,168,700

16,306,000
1,487,900
2,668,300
3,883,000
1,938,100
3,933,700
6,797,800
1,993,400
2,765,100
4,245,800

19,567,100
1,785,400
3,201,900
4,659,600
2,325,700
4,720,400
8,157,300
2,392,100
3,318,100
5,094,900

22,828,300
2,083,000
3,735,600
5,436,200
2,713,300
5,507,200
9,516,900
2,790,800
3,871,100
5,944,100

69
70
71
72

B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

D-1-10-III
D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-1-20-III
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1,552,100

1,862,500

2,172,900

2,325,800

2,790,900

3,256,100

2,717,200

3,260,600

3,804,000

1,873,600

2,248,300

2,623,000

3,580,200

4,296,200

5,012,300

5,020,200

6,024,300

7,028,300

91 E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

4,867,700

5,841,200

6,814,800

92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

6,376,200

7,651,500

8,926,700

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

11,072,300
3,797,200
4,608,900
9,714,200

13,286,800
4,556,600
5,530,700
11,657,000

15,501,200
5,316,100
6,452,500
13,599,900

4,789,900

5,747,900

6,705,900

7,641,300

9,169,600

10,697,800

13,776,300

16,531,600

19,286,800

1,942,900

2,331,500

2,720,000

3,388,200

4,065,800

4,743,400

4,294,500
1,652,700
2,589,500
5,718,300
1,980,400
3,436,000
5,073,800

5,153,400
1,983,200
3,107,400
6,861,900
2,376,500
4,123,300
6,088,500

6,012,300
2,313,800
3,625,300
8,005,600
2,772,600
4,810,500
7,103,300

109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

2,091,100

2,509,300

2,927,500

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

3,575,600

4,290,700

5,005,900

111
112
113
114
115
116
117

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

6,839,900
3,461,800
3,836,800
5,680,400
3,188,100
3,714,400
4,763,200

8,207,900
4,154,200
4,604,100
6,816,500
3,825,700
4,457,300
5,715,900

9,575,900
4,846,500
5,371,500
7,952,600
4,463,300
5,200,200
6,668,500

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1,162,100

1,394,600

1,627,000

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1,663,100

1,995,700

2,328,400

93
94
95
96

E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102
103
104
105
106
107
108

E-4-10-III
E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,617,400
2,524,800
2,569,800
3,255,400
1,472,300
1,888,500
2,541,000
2,137,900
2,335,100
3,069,300

4,340,900
3,029,700
3,083,700
3,906,400
1,766,700
2,266,200
3,049,200
2,565,500
2,802,100
3,683,100

5,064,400
3,534,700
3,597,700
4,557,500
2,061,200
2,643,900
3,557,400
2,993,100
3,269,100
4,297,000

4,614,200

5,537,000

6,459,800

5,361,900

6,434,300

7,506,700

7,157,200

8,588,700

10,020,100

787,700

945,300

1,102,800

2,308,700
2,463,200
3,862,600
4,250,000
6,551,700
3,064,900
3,924,600
4,886,200

2,770,500
2,955,900
4,635,200
5,100,000
7,862,100
3,677,800
4,709,600
5,863,500

3,232,200
3,448,500
5,407,700
5,950,000
9,172,400
4,290,800
5,494,500
6,840,700

11,850,200

14,220,300

16,590,300

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

18,453,300

22,143,900

25,834,600

144
145
146
147
148
149
150

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

35,489,100
12,347,500
14,257,200
15,452,500
8,903,400
16,214,600
34,004,400

42,586,900
14,817,000
17,108,600
18,543,000
10,684,100
19,457,600
40,805,300

49,684,700
17,286,500
19,960,000
21,633,500
12,464,700
22,700,500
47,606,200

G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2,836,500

3,403,800

3,971,100

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

7,703,000

9,243,600

10,784,200

153
154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

10,467,000
851,300
2,286,500
5,159,300
5,336,100
6,345,600
14,810,000
6,998,100
18,023,900
20,245,000

12,560,300
1,021,600
2,743,800
6,191,200
6,403,300
7,614,700
17,772,000
8,397,800
21,628,700
24,294,000

14,653,700
1,191,800
3,201,100
7,223,000
7,470,500
8,883,900
20,734,000
9,797,400
25,233,500
28,343,000

G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

2,334,400

2,801,300

3,268,200

164 G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

2,711,100

3,253,300

3,795,500

5,551,300

6,661,500

7,771,800

3,301,800

3,962,200

4,622,600

5,363,900

6,436,700

7,509,500

6,521,900

7,826,300

9,130,700

165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

3,884,800

4,661,700

5,438,700

170 G-4-12-II
171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG

4,736,000
6,878,500

5,683,200
8,254,200

6,630,400
9,629,900

2,164,000

2,596,800

3,029,700

2,709,500

3,251,300

3,793,200

3,220,600

3,864,700

4,508,800

2,929,900

3,515,900

4,101,800

5,330,900

6,397,000

7,463,200

177 G-4-14-III

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
BERAT

6,665,900

7,999,100

9,332,200

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2,354,400

2,825,200

3,296,100

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2,810,000

3,371,900

3,933,900

180
181
182
183

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

3,652,800
1,941,000
2,212,000
4,287,600

4,383,400
2,329,200
2,654,400
5,145,100

5,113,900
2,717,400
3,096,800
6,002,700

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2,585,100

3,102,100

3,619,200

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

3,438,100

4,125,700

4,813,300

5,762,300

6,914,700

8,067,200

2,327,400

2,792,900

3,258,400

4,532,500

5,439,000

6,345,500

4,797,900

5,757,500

6,717,100

2,598,000

3,117,600

3,637,200

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II

G-4-15-III
G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
191 G-4-19-II
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211

G-4-19-III
G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-I

212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,590,500

4,308,700

5,026,800

4,513,600
1,359,900
1,932,700
3,296,300
1,578,200
2,663,600
4,230,800
1,549,400
1,945,500
2,228,400
1,554,900
1,939,700
2,779,600
2,780,500
3,473,800
6,725,400
1,479,200
1,857,400
2,415,600

5,416,400
1,631,900
2,319,200
3,955,600
1,893,900
3,196,300
5,076,900
1,859,300
2,334,700
2,674,000
1,865,900
2,327,700
3,335,500
3,336,600
4,168,500
8,070,500
1,775,100
2,228,900
2,898,700

6,319,100
1,903,900
2,705,700
4,614,900
2,209,500
3,729,000
5,923,100
2,169,200
2,723,800
3,119,700
2,176,900
2,715,600
3,891,500
3,892,700
4,863,300
9,415,500
2,070,900
2,600,300
3,381,800

2,333,700

2,800,400

3,267,200

2,707,900

3,249,400

3,791,000

3,976,100
4,144,900
5,283,700
7,185,400
6,306,900
7,835,700
10,975,100
2,336,400
3,320,100
6,339,600
1,588,700
1,771,500
2,536,400
2,432,500
3,298,700
5,503,300

4,771,300
4,973,900
6,340,400
8,622,500
7,568,300
9,402,900
13,170,100
2,803,700
3,984,100
7,607,500
1,906,500
2,125,800
3,043,700
2,919,100
3,958,500
6,604,000

5,566,600
5,802,900
7,397,100
10,059,600
8,829,700
10,970,000
15,365,200
3,271,000
4,648,200
8,875,500
2,224,200
2,480,100
3,551,000
3,405,600
4,618,200
7,704,600

33,539,000

40,246,800

46,954,600

34,277,000

41,132,400

47,987,800

54,105,600

64,926,800

75,747,900

18,607,200

22,328,700

26,050,100

24,003,300

28,804,000

33,604,700

29,585,500

35,502,600

41,419,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

240 I-1-04-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT

241 I-1-05-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

242 I-1-05-II
243
244
245
246

I-1-05-III
I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247 I-1-07-I
248 I-1-07-II

251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11,441,400

13,729,700

16,018,000

13,111,900

15,734,300

18,356,700

21,690,700

26,028,800

30,367,000

17,818,500

21,382,200

24,945,900

18,260,300

21,912,400

25,564,500

42,364,800

50,837,800

59,310,700

24,627,200

29,552,700

34,478,100

29,552,700

35,463,200

41,373,800

40,664,300
12,846,500
14,052,700
22,547,300

48,797,200
15,415,700
16,863,200
27,056,700

56,930,000
17,985,000
19,673,700
31,566,200

19,941,000

23,929,300

27,917,500

24,601,300

29,521,600

34,441,900

26,839,900

32,207,900

37,575,800

3,209,100

3,850,900

4,492,800

3,568,200

4,281,800

4,995,500

4,748,200

5,697,800

6,647,500

8,891,900

10,670,200

12,448,600

10,104,700

12,125,700

14,146,600

17,203,300

20,644,000

24,084,600

4,243,800

5,092,500

5,941,300

6,078,900

7,294,700

8,510,400

14,503,900

17,404,700

20,305,500

19,154,500

22,985,400

26,816,300

23,806,300

28,567,600

33,328,900

31,194,500
4,909,400

37,433,400
5,049,600

43,672,300
5,891,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III

265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-30-III
I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291
292
293
294

I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3
9,573,700
13,063,900

Tarif Kelas 2
9,847,100
15,676,700

Tarif Kelas 1
11,488,900
18,289,500

8,209,100

9,850,900

11,492,700

21,343,600

25,612,300

29,881,000

24,619,300

29,543,200

34,467,100

11,573,000

13,887,600

16,202,200

15,863,400

16,316,500

19,036,800

31,497,300

37,796,800

44,096,200

10,268,700

12,322,400

14,376,100

12,984,400

15,581,200

18,178,100

14,730,200

17,676,200

20,622,200

9,313,200

11,175,900

13,038,500

19,373,400

23,248,100

27,122,800

30,021,800
10,221,300
14,203,900
17,729,600
4,011,800
6,328,600
6,766,400
3,468,200
4,292,000
7,939,200
4,448,800
5,952,100
7,247,100

36,026,100
12,265,600
17,044,700
21,275,500
4,814,100
7,594,300
8,119,700
4,161,900
5,150,400
9,527,100
4,575,900
7,142,500
8,696,500

42,030,500
14,309,900
19,885,500
24,821,400
5,616,500
8,860,000
9,473,000
4,855,500
6,008,800
11,114,900
5,338,800
8,332,900
10,145,900

4,597,800

5,517,300

6,436,900

5,830,300

6,996,400

8,162,500

10,112,800
2,019,500
2,327,700
4,205,200

12,135,300
2,423,400
2,793,200
5,046,200

14,157,900
2,827,300
3,258,800
5,887,300

3,104,200

3,725,100

4,345,900

4,449,100

5,338,900

6,228,700

5,070,900

6,085,100

7,099,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
298
299
300
301
302
303
304
305

Kode INA-CBG
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT

Tarif Kelas 3
2,331,600
2,979,200
3,871,200
3,183,700
4,315,900
5,238,100
3,077,800
4,600,100

Tarif Kelas 2
2,797,900
3,575,100
4,645,500
3,820,400
5,179,100
6,285,700
3,693,400
5,520,100

Tarif Kelas 1
3,264,200
4,170,900
5,419,700
4,457,100
6,042,200
7,333,300
4,308,900
6,440,200

6,314,700

7,577,700

8,840,600

307 I-4-19-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

2,250,400

2,700,400

3,150,500

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3,834,000

4,600,800

5,367,600

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT

4,307,300
3,220,800
3,701,400
4,918,500
4,282,900
5,320,800
7,295,800
2,527,800
2,902,200
4,239,000

5,168,800
3,865,000
4,441,700
5,902,200
5,139,500
6,385,000
8,755,000
3,033,400
3,482,600
5,086,800

6,030,300
4,509,100
5,182,000
6,885,900
5,996,100
7,449,200
10,214,200
3,539,000
4,063,100
5,934,600

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

1,913,800

2,296,500

2,679,300

320 I-4-23-II

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

2,349,700

2,819,600

3,289,600

4,591,100

5,509,300

6,427,500

2,284,600

2,741,500

3,198,500

6,292,900

7,551,400

8,810,000

7,572,000

7,788,300

9,086,800

18,705,900

22,447,100

26,188,300

20,377,900

24,453,500

28,529,000

36,906,000

44,287,200

51,668,400

8,770,300

10,524,400

12,278,500

10,088,000

12,105,600

14,123,200

16,464,100

19,756,900

23,049,700

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

4,967,600

5,961,200

6,954,700

332 J-1-10-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

9,791,000

11,749,200

13,707,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

12,598,000

15,117,600

17,637,200

5,760,900

6,913,100

8,065,300

7,612,100

9,134,500

10,656,900

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

11,657,100

13,988,500

16,319,900

2,894,500

3,473,400

4,052,300

9,496,800

11,396,100

13,295,500

25,597,200
2,467,600
3,528,400
5,338,000
2,110,900
2,830,500
4,056,200
2,374,000
3,082,900
4,116,900
4,059,000
5,942,100
11,448,300
2,501,400
4,987,800
5,665,100

30,716,700
2,961,200
4,234,100
6,405,600
2,533,100
3,396,600
4,867,500
2,848,800
3,699,500
4,940,300
4,870,800
7,130,500
13,738,000
3,001,700
5,985,300
6,798,100

35,836,100
3,454,700
4,939,800
7,473,200
2,955,200
3,962,700
5,678,700
3,323,600
4,316,100
5,763,700
5,682,500
8,318,900
16,027,600
3,502,000
6,982,900
7,931,200

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

4,170,700

5,004,900

5,839,000

356 J-4-15-II
357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

4,982,800
6,621,200

5,979,400
7,945,500

6,976,000
9,269,700

358 J-4-16-I

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

3,475,100

4,170,100

4,865,100

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)

4,883,400
8,082,600
2,398,400
3,081,700
3,408,300
1,552,400
2,343,800
2,631,700
2,716,000
3,115,100
4,707,300
2,720,000
4,490,000
6,116,900

5,860,100
9,699,100
2,878,100
3,698,000
4,090,000
1,862,800
2,812,500
2,706,900
3,259,200
3,738,100
5,648,800
3,264,000
5,388,000
7,340,300

6,836,700
11,315,600
3,357,800
4,314,300
4,771,700
2,173,300
3,281,300
3,158,200
3,802,400
4,361,100
6,590,200
3,808,000
6,286,000
8,563,600

1,548,800

1,858,600

2,168,400

3,134,400

3,761,300

4,388,200

359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378
379
380
381

K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384
385
386
387

K-1-12-III
K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,447,200

5,336,700

6,226,100

4,187,500

5,025,000

5,862,500

7,914,400

9,497,300

11,080,100

9,261,000
4,867,700
6,390,700
16,218,400

11,113,200
5,841,200
7,668,800
19,462,000

12,965,400
6,814,800
8,947,000
22,705,700

2,624,300

3,149,200

3,674,000

3,411,200

4,093,400

4,775,700

6,803,600
2,846,700
4,997,500
5,332,400

8,164,300
3,416,000
5,997,000
6,398,900

9,525,000
3,985,400
6,996,500
7,465,300

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3,569,900

4,283,900

4,997,900

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

4,956,000

5,947,200

6,938,400

10,897,700
9,337,500
13,062,900
21,790,400

13,077,300
11,204,900
15,675,500
26,148,500

15,256,800
13,072,400
18,288,100
30,506,600

6,021,200

7,225,400

8,429,700

8,364,100

10,036,900

11,709,700

396 K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

15,543,500

18,652,200

21,760,900

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

5,677,000

6,812,300

7,947,700

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

6,516,000

7,819,200

9,122,400

10,806,200
4,354,200
5,864,000
7,145,700
3,059,600
4,263,700
9,641,700
1,551,300
2,328,100
3,455,700
1,552,000
3,141,300
5,173,800

12,967,400
5,225,100
7,036,800
8,574,800
3,671,500
5,116,400
11,570,100
1,861,600
2,793,700
4,146,900
1,862,400
3,769,600
6,208,600

15,128,700
6,095,900
8,209,600
10,003,900
4,283,400
5,969,100
13,498,400
2,171,800
3,259,300
4,838,000
2,172,800
4,397,900
7,243,400

2,331,500

2,797,800

3,264,100

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417
418
419
420
421
422
423

K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,013,300

3,615,900

4,218,600

4,942,300

5,930,800

6,919,300

1,945,500

2,334,700

2,723,800

2,633,200

3,159,900

3,686,500

3,967,400
1,937,700
2,873,100
4,032,300
1,942,300
2,330,100
3,512,800

4,760,900
2,325,300
3,447,800
4,838,800
2,330,800
2,796,200
4,215,300

5,554,400
2,712,800
4,022,400
5,645,300
2,719,300
3,262,200
4,917,900

2,355,800

2,423,100

2,827,100

3,326,100

3,421,100

3,991,400

426 K-4-17-III

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

3,441,800

3,540,100

4,130,300

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2,779,600

3,335,500

3,891,400

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4,169,300

5,003,200

5,837,000

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

5,114,500

6,137,400

7,160,400

21,485,300

25,782,300

30,079,400

22,142,600

26,571,100

30,999,600

33,278,200

39,933,900

46,589,500

6,888,200

8,265,800

9,643,500

12,536,300

15,043,600

17,550,800

14,889,800

17,867,700

20,845,700

3,274,200

3,929,100

4,583,900

6,945,400

8,334,500

9,723,600

11,792,100
5,098,500
9,219,500
11,173,900
2,321,900
2,706,200
7,426,300
2,205,800
3,018,200
6,764,700
2,333,600

14,150,500
6,118,200
11,063,400
13,408,700
2,786,300
3,247,400
8,911,600
2,647,000
3,621,900
8,117,600
2,800,400

16,508,900
7,137,800
12,907,300
15,643,500
3,250,700
3,788,700
10,396,800
3,088,100
4,225,500
9,470,500
3,267,100

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448

L-1-40-III
L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
449 L-4-12-II
450 L-4-12-III
451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459
460
461
462

M-1-01-III
M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3
4,172,800
5,747,000

Tarif Kelas 2
5,007,300
6,896,400

Tarif Kelas 1
5,841,900
8,045,800

1,463,000

1,755,700

2,048,300

2,086,200

2,503,400

2,920,600

2,525,300

3,030,400

3,535,500

1,551,700

1,862,100

2,172,400

2,328,900

2,794,700

3,260,500

4,751,000

5,701,200

6,651,400

7,579,400

9,095,200

10,611,100

8,459,800

10,151,800

11,843,700

11,883,700
7,279,500
11,962,400
15,333,400

14,260,500
8,735,400
14,354,900
18,400,000

16,637,200
10,191,300
16,747,300
21,466,700

22,036,300

26,443,500

30,850,800

25,774,600

30,929,500

36,084,500

31,900,400

38,280,500

44,660,600

8,609,100

10,330,900

12,052,700

11,026,000

13,231,200

15,436,400

13,797,000

16,556,400

19,315,800

6,066,700

7,280,000

8,493,300

7,045,400

8,454,400

9,863,500

12,471,500

14,965,800

17,460,200

6,089,400

7,307,300

8,525,200

8,157,900

9,789,500

11,421,100

16,618,500

19,942,200

23,265,900

5,155,400

6,186,400

7,217,500

12,685,500

15,222,600

17,759,700

17,289,800

20,747,800

24,205,800

9,309,600

11,171,600

13,033,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
479 M-1-20-II
480
481
482
483

M-1-20-III
M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486
487
488
489

M-1-40-III
M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495
496
497
498
499
500
501

M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

13,059,600

15,671,500

18,283,400

38,496,300
4,054,700
9,274,900
12,360,800

46,195,500
4,865,600
11,129,900
14,833,000

53,894,800
5,676,600
12,984,900
17,305,200

2,956,700

3,548,000

4,139,400

5,429,200

6,515,000

7,600,900

8,802,100
4,871,300
9,772,600
14,971,100

10,562,500
5,845,600
11,727,100
17,965,300

12,322,900
6,819,800
13,681,600
20,959,600

6,284,000

7,540,800

8,797,700

7,564,600

9,077,500

10,590,400

13,220,200

15,864,300

18,508,300

9,119,300

10,943,200

12,767,000

11,436,700

13,724,000

16,011,400

12,035,900
5,194,700
6,829,100
14,829,500
1,552,000
2,376,400
4,806,000

14,443,100
6,233,600
8,194,900
17,795,500
1,862,400
2,851,700
5,767,200

16,850,300
7,272,500
9,560,800
20,761,400
2,172,800
3,326,900
6,728,400

2,060,500

2,472,600

2,884,700

4,715,000

5,658,000

6,601,000

504 M-4-11-III

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

9,258,200

11,109,900

12,961,500

505 M-4-12-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1,550,400

1,860,400

2,170,500

506 M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

2,817,800

3,381,300

3,944,900

5,095,800

6,115,000

7,134,200

3,502,600

4,203,200

4,903,700

3,869,200

4,643,000

5,416,900

8,533,000
3,103,700
4,040,300
6,036,700
2,625,700

10,239,600
3,724,400
4,848,300
7,244,100
3,150,800

11,946,200
4,345,100
5,656,400
8,451,400
3,675,900

507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510
511
512
513
514

M-4-13-III
M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
515
516
517
518
519

Kode INA-CBG
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522
523
524
525

M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3
3,263,500
6,598,000
2,234,800
3,109,000
7,138,000

Tarif Kelas 2
3,916,200
7,917,600
2,298,600
3,730,800
7,341,900

Tarif Kelas 1
4,568,900
9,237,300
2,681,800
4,352,700
8,565,900

1,937,400

2,324,900

2,712,300

2,724,700

3,269,600

3,814,500

3,807,100
2,075,300
3,112,000
3,977,000

4,568,500
2,490,400
3,734,400
4,090,500

5,329,900
2,905,500
4,356,800
4,772,500

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2,294,600

2,753,500

3,212,400

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

3,665,700

4,398,800

5,131,900

5,568,200

6,681,800

7,795,400

1,550,600

1,860,700

2,170,800

2,332,200

2,798,700

3,265,100

2,579,000

3,094,800

3,610,600

1,547,500

1,857,000

2,166,600

2,033,400

2,440,100

2,846,800

4,758,800
233,000,000
233,000,000
233,000,000
5,813,900
9,466,900
13,711,400

5,710,500
233,000,000
233,000,000
233,000,000
6,976,700
11,360,300
16,453,700

6,662,300
233,000,000
233,000,000
233,000,000
8,139,500
13,253,700
19,196,000

3,060,000

3,672,000

4,284,000

9,909,900

11,891,900

13,873,800

18,002,000
10,090,500
11,421,000
13,032,100

21,602,300
12,108,700
13,705,200
15,638,600

25,202,700
14,126,800
15,989,400
18,245,000

5,912,900

7,095,400

8,278,000

7,697,300

9,236,700

10,776,200

8,844,000

10,612,800

12,381,600

528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534
535
536
537
538
539
540

M-4-21-III
N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543
544
545
546

N-1-12-III
N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

6,172,400

7,406,900

8,641,400

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

8,373,600

10,048,300

11,723,000

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG

9,725,100

11,670,200

13,615,200

1,940,500

2,328,600

2,716,700

3,236,300

3,883,500

4,530,800

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

4,329,400
2,014,800
2,908,900
3,401,200
1,550,500
2,323,200
2,994,100
2,053,600
2,464,900
6,714,200

5,195,300
2,417,800
3,490,700
4,081,500
1,860,600
2,787,800
3,592,900
2,464,300
2,957,900
8,057,000

6,061,200
2,820,700
4,072,500
4,761,700
2,170,700
3,252,500
4,191,700
2,875,000
3,450,900
9,399,900

1,343,400

1,612,000

1,880,700

2,073,600

2,488,300

2,903,000

3,362,700

4,035,200

4,707,700

1,927,800

2,313,400

2,698,900

2,391,900

2,870,300

3,348,600

2,729,600

3,275,500

3,821,400

2,594,400

3,113,300

3,632,200

3,101,800

3,722,100

4,342,500

5,296,600

6,355,900

7,415,200

4,022,100

4,826,600

5,631,000

4,438,400
4,655,200

5,326,100
5,586,200

6,213,800
6,517,300

2,048,400

2,458,000

2,867,700

2,721,300

3,265,600

3,809,800

4,621,300

5,545,600

6,469,900

552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1,925,400

2,310,500

2,695,600

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2,312,400

2,774,900

3,237,400

582
583
584
585

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT

3,019,500
2,013,600
2,383,300
2,987,600

3,623,400
2,416,400
2,859,900
3,585,200

4,227,300
2,819,100
3,336,600
4,182,700

O-6-12-III
O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

586 P-8-01-I

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

39,061,100

46,873,300

54,685,500

587 P-8-01-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

48,331,900

57,998,300

67,664,700

56,728,200

68,073,800

79,419,400

61,817,000

74,180,400

86,543,800

70,910,400

85,092,500

99,274,600

81,020,200

97,224,300

113,428,300

2,126,800

2,552,100

2,977,500

2,984,100

3,580,900

4,177,700

4,700,100

5,640,100

6,580,100

19,101,000

22,921,300

26,741,500

33,346,100

40,015,300

46,684,500

47,809,900

57,371,900

66,933,800

14,006,800

16,808,200

19,609,500

19,845,700

23,814,800

27,784,000

29,142,200

34,970,600

40,799,100

2,091,900

2,510,300

2,928,600

5,154,500

6,185,400

7,216,300

8,243,500

9,892,200

11,541,000

2,993,800

3,592,600

4,191,400

8,376,300

10,051,500

11,726,800

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
606 P-8-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

607 P-8-08-I

608 P-8-08-II

609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11,061,600

13,273,900

15,486,200

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

3,492,300

4,190,800

4,889,300

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

4,955,500

5,946,500

6,937,600

8,024,000

9,628,800

11,233,600

1,818,100

2,181,800

2,545,400

3,117,800

3,741,400

4,364,900

6,121,200

7,345,400

8,569,700

2,177,100

2,612,600

3,048,000

10,888,100

13,065,800

15,243,400

11,116,200

13,339,500

15,562,700

2,960,500

3,552,600

4,144,700

4,609,600

5,531,500

6,453,400

5,432,800

6,519,300

7,605,900

1,959,600

2,351,500

2,743,400

3,388,400

4,066,000

4,743,700

5,044,000

6,052,800

7,061,600

2,070,800

2,485,000

2,899,200

5,708,600

6,850,400

7,992,100

6,270,600

7,524,800

8,778,900

2,102,600

2,523,100

2,943,600

4,205,700

5,046,900

5,888,000

4,930,400

5,916,500

6,902,600

1,907,700

2,289,200

2,670,700

2,593,400

3,112,100

3,630,800

2,697,500

3,237,000

3,776,500

1,663,200

1,995,800

2,328,400

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636
637
638
639
640
641
642

S-4-10-III
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,324,100

5,188,900

6,053,700

8,172,700

9,807,200

11,441,700

1,551,700

1,862,000

2,172,300

1,941,200

2,329,500

2,717,700

2,524,600
971,200
1,481,600
2,385,100
1,165,900
1,556,100
2,941,200

3,029,500
1,165,400
1,777,900
2,862,200
1,399,100
1,867,300
3,529,400

3,534,400
1,359,700
2,074,200
3,339,200
1,632,200
2,178,500
4,117,700

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1,552,400

1,862,900

2,173,400

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2,751,400

3,301,700

3,852,000

645 S-4-13-III

5,586,800

6,704,200

7,821,600

947,200

1,136,600

1,326,100

2,012,200

2,414,600

2,817,000

3,815,800

4,578,900

5,342,100

716,400

859,700

1,002,900

1,352,000

1,622,500

1,892,900

1,751,200
2,718,300
3,849,100
6,297,000

2,101,500
3,262,000
4,618,900
7,556,400

2,451,700
3,805,600
5,388,700
8,815,800

1,448,100

1,737,700

2,027,300

1,939,800

2,327,800

2,715,700

3,171,000

3,805,200

4,439,400

1,654,800

1,985,800

2,316,700

2,222,300

2,666,700

3,111,200

660 T-1-10-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT

4,043,100

4,851,700

5,660,300

661 T-4-10-I

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

655,000

786,100

917,100

662 T-4-10-II

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

1,248,400

1,498,000

1,747,700

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651
652
653
654

S-4-15-III
S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669
670
671
672

T-4-12-III
U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675
676
677
678
679
680
681

U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684
685
686
687

U-1-14-III
U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690
691
692
693

U-1-20-III
U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696
697
698
699

U-4-10-III
U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1,814,800

2,177,700

2,540,700

876,900

1,052,200

1,227,600

1,379,900

1,655,900

1,931,900

2,222,700

2,667,200

3,111,700

1,362,600

1,635,100

1,907,600

2,059,500

2,471,400

2,883,300

3,188,300
1,447,900
2,954,500
12,758,300

3,825,900
1,737,500
3,545,400
15,309,900

4,463,600
2,027,100
4,136,400
17,861,600

5,125,600

6,150,800

7,175,900

6,797,200

8,156,600

9,516,100

12,746,100
3,843,700
7,688,300
9,997,300
4,184,700
4,731,000
7,691,200

15,295,300
4,612,400
9,225,900
11,996,800
5,021,700
5,677,200
9,229,500

17,844,500
5,381,100
10,763,600
13,996,300
5,858,600
6,623,400
10,767,700

3,134,800

3,761,800

4,388,700

3,847,000

4,616,400

5,385,900

4,558,900
1,767,900
2,511,800
4,005,400

5,470,600
2,121,400
3,014,100
4,806,500

6,382,400
2,475,000
3,516,500
5,607,500

4,761,400

5,713,700

6,666,000

6,249,100

7,498,900

8,748,700

12,553,700
4,051,400
5,508,100
7,945,200

15,064,400
4,861,600
6,609,700
9,534,300

17,575,200
5,671,900
7,711,400
11,123,300

3,803,100

4,563,800

5,324,400

6,316,100

7,579,400

8,842,600

9,697,300
1,548,700
2,325,600
3,545,100

11,636,800
1,858,400
2,790,800
4,254,100

13,576,300
2,168,100
3,255,900
4,963,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
700
701
702

Kode INA-CBG
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705
706
707
708

U-4-13-III
U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714
715
716
717

V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726
727
728
729

V-1-14-III
V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

Tarif Kelas 3
1,553,700
2,087,400
3,184,200

Tarif Kelas 2
1,864,500
2,504,900
3,821,100

Tarif Kelas 1
2,175,200
2,922,400
4,457,900

1,524,100

1,829,000

2,133,800

1,778,800

2,134,600

2,490,300

2,012,600
1,935,900
2,328,300
3,910,100

2,415,100
2,323,100
2,794,000
4,692,100

2,817,700
2,710,300
3,259,600
5,474,100

1,556,400

1,867,700

2,179,000

1,946,300

2,335,500

2,724,800

2,721,100

3,265,300

3,809,500

4,553,200

5,463,900

6,374,500

5,226,900

6,272,300

7,317,700

7,745,300
5,223,100
5,854,300
8,660,000

9,294,300
6,267,700
7,025,100
10,391,900

10,843,400
7,312,300
8,196,000
12,123,900

3,829,700

4,595,600

5,361,600

8,813,800

10,576,500

12,339,300

10,132,000

12,158,400

14,184,800

5,570,600

6,684,700

7,798,800

8,475,500

10,170,600

11,865,700

11,754,700

14,105,700

16,456,600

6,189,500

7,427,400

8,665,300

7,524,800

9,029,800

10,534,700

9,212,600
1,212,700
2,123,700
3,498,100

11,055,100
1,455,200
2,548,500
4,197,700

12,897,600
1,697,700
2,973,200
4,897,300

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3,548,400

4,258,100

4,967,700

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4,344,200

5,213,000

6,081,800

9,207,600

11,049,100

12,890,600

1,992,100

2,390,500

2,788,900

732 V-4-10-III
733 V-4-11-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738
739
740
741

W-1-01-III
W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750
751
752
753

W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III

754 W-1-30-I
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765
766
767
768
769
770

W-4-12-III
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2,905,600

3,486,700

4,067,900

5,314,800

6,377,800

7,440,800

7,919,500

9,503,400

11,087,400

8,881,700

10,658,000

12,434,400

12,529,700
2,059,300
3,365,800
5,500,800

15,035,700
2,471,100
4,039,000
6,600,900

17,541,600
2,883,000
4,712,200
7,701,100

2,732,600

3,279,100

3,825,600

4,804,200

5,765,000

6,725,900

10,116,300

12,139,500

14,162,800

2,092,300

2,510,700

2,929,200

2,365,600

2,838,700

3,311,800

3,633,800

4,360,600

5,087,400

1,834,800

2,201,800

2,568,700

1,992,100

2,390,500

2,788,900

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

2,675,700
5,272,800
7,444,600
8,976,000

3,210,900
6,327,300
8,933,600
10,771,200

3,746,000
7,381,900
10,422,500
12,566,400

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

2,730,600

3,276,700

3,822,900

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG

4,355,500
14,112,100
2,663,900
3,717,300
6,194,300
1,817,200
2,505,900
3,025,400

5,226,600
16,934,600
3,196,600
4,460,800
7,433,200
2,180,700
3,007,100
3,630,500

6,097,700
19,757,000
3,729,400
5,204,300
8,672,000
2,544,100
3,508,200
4,235,600

1,552,900

1,863,500

2,174,100

2,131,000

2,557,200

2,983,500

3,225,700
849,400
1,164,500
1,550,800
1,397,800
1,576,000

3,870,900
1,019,300
1,397,300
1,861,000
1,677,400
1,891,200

4,516,000
1,189,200
1,630,200
2,171,200
1,957,000
2,206,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INA-CBG
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3
2,268,200
974,000
1,083,200
1,499,700
2,085,300
2,788,700
3,779,600
1,176,000
1,551,200
2,940,700
2,667,500
3,540,800
5,030,000
2,562,900
3,081,700
3,617,400

Tarif Kelas 2
2,721,900
1,168,800
1,299,800
1,799,700
2,502,400
3,346,400
4,535,500
1,411,200
1,861,400
3,528,900
3,201,000
4,248,900
6,036,000
3,075,500
3,698,000
4,340,900

Tarif Kelas 1
3,175,500
1,363,600
1,516,400
2,099,600
2,919,500
3,904,100
5,291,400
1,646,400
2,171,700
4,117,000
3,734,600
4,957,100
7,042,000
3,588,100
4,314,300
5,064,300

1,166,200

1,399,400

1,632,600

2,860,900

2,942,600

3,433,200

4,092,700

4,911,300

5,729,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INA-CBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31
32
33
34
35
36
37
38
39

E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Tarif INA - CBG

785,700
1,019,100
1,895,200
1,566,200
1,308,500
374,800
834,700
210,200
807,600
1,381,500
1,568,400
2,358,000
3,216,300
2,947,900
668,500
2,204,100
559,700
1,372,600
4,181,100
1,497,400
3,536,200
603,900
1,010,100
1,264,800
1,060,800
232,800
1,492,300
436,400
259,700
188,300
178,600
177,900
248,200
304,300
200,900
258,000
267,500
146,300
137,400
141,500
2,930,000
1,279,900
1,854,900
455,100
675,600
612,600
1,242,900
637,100
252,900
274,800
450,200
449,500
589,300
183,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INA-CBG
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67 I-2-11-0
68 I-2-12-0
69 I-2-13-0
70 I-2-14-0
71 I-2-15-0
72
73
74
75
76
77
78
79

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

102
103
104
105

K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Tarif INA - CBG

156,200
1,199,300
100,800
153,400
536,800
144,900
3,465,000
827,400
353,900
151,600
157,900
189,000
2,179,800
1,532,700
1,947,900
3,447,400
2,953,500
2,177,500
586,100
1,680,700
1,286,700
323,800
2,519,000
3,293,900
2,208,600
2,098,700
326,400
172,000
999,900
328,400
210,300
186,600
1,154,500
186,000
763,700
1,216,500
739,400
188,300
433,700
206,000
246,300
261,800
229,300
262,300
152,600
461,200
1,157,300
888,400
1,445,900
188,300
188,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161

Kode INA-CBG
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Tarif INA - CBG

2,419,900
813,700
188,300
896,300
2,512,500
594,000
323,900
188,600
357,600
214,500
218,500
188,400
504,600
243,800
262,800
1,110,100
711,600
261,800
264,500
788,200
217,400
1,452,000
1,110,800
188,100
208,500
202,600
154,500
1,207,300
1,330,400
264,700
808,100
209,000
256,500
88,300
187,700
188,200
922,900
188,000
753,700
1,265,500
152,600
934,200
730,700
1,091,500
796,800
188,100
188,300
437,400
243,600
546,900
219,900
374,700
141,200
152,700
166,700
2,487,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Kode INA-CBG
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181
182
183
184

P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0

185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213

P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV

Tarif INA - CBG

1,436,300
1,431,800
263,800
323,900
1,046,700
714,600
264,300
262,700
447,500
264,000
305,600
290,400
323,900
226,900
893,300
2,413,300
1,941,600
1,155,200
1,208,200
177,400
177,400
177,400
177,400
143,800
91,900
119,300
176,600
230,900
141,400
124,200
94,100
125,600
87,900
99,200
85,500
131,500
147,100
105,900
80,500
104,200
126,800
86,900
135,300
191,800
136,700
111,000
312,600
363,800
129,900
150,400
157,600
223,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INA-CBG
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Tarif INA - CBG

252,800
295,500
185,200
201,000
128,100
125,800
175,000
137,300
196,300
160,500
102,400
1,366,600
1,624,300
177,900
234,800
353,700
201,300
235,400
453,800
729,300
501,700
191,000
153,200
176,700
182,400
194,300
85,800
187,800
173,300
151,200
170,600
2,038,100
229,800
733,500
276,000
323,900
177,400
369,900
638,200
452,000
165,600
423,300
782,500
125,500
1,573,000
165,400
552,000
1,812,100
1,270,900
540,100
183,700
446,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
266
267
268

Kode INA-CBG
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

356,900
165,400
1,872,800
1,431,400
239,000
154,500
288,400
356,400
1,143,800
480,200
971,200
481,500
561,500
455,500
539,900
395,100
722,400
321,700
490,800
183,400
435,000
1,231,400
74,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INA-CBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36
37
38
39

B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3
1,477,700
2,386,600
2,756,300
3,216,600
4,709,100
7,703,000
1,298,800
1,676,200
2,075,300
1,251,000
1,505,800
1,822,800

Tarif Kelas 2
1,773,300
2,863,900
3,307,500
3,860,000
5,650,900
9,243,700
1,558,500
2,011,400
2,490,300
1,501,200
1,807,000
2,187,400

Tarif Kelas 1
2,068,800
3,341,200
3,858,800
4,503,300
6,592,700
10,784,300
1,818,300
2,346,600
2,905,400
1,751,400
2,108,100
2,551,900

2,522,200

3,026,700

3,531,100

3,244,200

3,893,100

4,541,900

3,717,100
1,951,400
2,912,600
4,870,900
21,570,800
23,798,300
41,747,200
2,796,600
7,127,000
14,843,000
2,286,100
5,736,100
7,188,000

4,460,600
2,341,700
3,495,100
5,845,100
25,884,900
28,558,000
50,096,600
3,355,900
8,552,400
17,811,500
2,743,300
6,883,300
8,625,600

5,204,000
2,732,000
4,077,600
6,819,300
30,199,100
33,317,700
58,446,000
3,915,200
9,977,800
20,780,100
3,200,500
8,030,500
10,063,200

3,969,600

4,763,500

5,557,500

8,507,800

10,209,400

11,911,000

10,354,400

12,425,200

14,496,100

3,199,800

3,839,800

4,479,700

5,212,000

6,254,400

7,296,800

7,684,000

9,220,800

10,757,600

4,342,800

5,211,400

6,079,900

4,830,100

5,796,100

6,762,100

7,556,100
1,213,000
1,759,200
2,966,000

9,067,300
1,455,600
2,111,000
3,559,200

10,578,500
1,698,200
2,462,800
4,152,400

2,361,800

2,834,200

3,306,600

3,540,200

4,248,300

4,956,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
42
43
44
45

B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,583,100
2,429,200
3,645,900
6,933,700

5,499,700
2,915,000
4,375,100
8,320,500

6,416,400
3,400,900
5,104,300
9,707,200

1,944,000

2,332,800

2,721,600

2,515,500

3,018,600

3,521,800

3,701,100

4,441,300

5,181,500

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

2,230,600

2,676,700

3,122,800

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

2,511,600
3,191,500
2,274,300
4,413,100
6,480,900
2,282,000
2,605,700
5,291,900
1,301,100
4,278,800
8,666,800
1,002,500
2,004,200
2,627,300
2,019,500
2,943,400
4,475,000

3,013,900
3,829,800
2,729,200
5,295,700
7,777,100
2,738,400
3,126,800
6,350,300
1,561,300
5,134,600
10,400,100
1,203,000
2,405,100
3,152,700
2,423,500
3,532,100
5,370,000

3,516,200
4,468,100
3,184,000
6,178,300
9,073,300
3,194,900
3,647,900
7,408,700
1,821,500
5,990,300
12,133,500
1,403,500
2,805,900
3,678,200
2,827,400
4,120,800
6,265,000

B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

13,802,800

16,563,400

19,323,900

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

21,022,700

25,227,300

29,431,800

28,491,600
3,392,900
8,764,000
12,181,100

34,189,900
4,071,500
10,516,800
14,617,300

39,888,200
4,750,100
12,269,600
17,053,500

2,979,800

3,575,800

4,171,700

8,584,800

10,301,800

12,018,800

13,743,200
1,337,100
2,248,900
3,255,000
1,622,400
3,278,200
4,042,200
1,663,200
2,307,100
3,542,500

16,491,800
1,604,500
2,698,700
3,906,100
1,946,900
3,933,900
4,850,600
1,995,900
2,768,500
4,251,000

19,240,500
1,872,000
3,148,400
4,557,100
2,271,300
4,589,500
5,659,100
2,328,500
3,229,900
4,959,500

69
70
71
72

D-1-10-III
D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-1-20-III
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1,300,500

1,560,600

1,820,600

1,949,800

2,339,800

2,729,700

2,391,600

2,869,900

3,348,200

1,627,300

1,952,700

2,278,200

3,017,500

3,621,000

4,224,500

4,231,200

5,077,400

5,923,700

91 E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

3,720,300

4,464,300

5,208,400

92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

4,873,200

5,847,900

6,822,500

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

9,659,500
3,168,200
3,845,500
8,105,100

11,591,500
3,801,900
4,614,600
9,726,200

13,523,400
4,435,500
5,383,700
11,347,200

4,037,100

4,844,500

5,651,900

5,878,900

7,054,600

8,230,400

9,757,200

11,708,700

13,660,100

1,799,100

2,159,000

2,518,800

2,765,100

3,318,100

3,871,100

3,830,700
1,547,700
2,553,500
4,199,800
1,780,400
2,925,700
4,276,300

4,596,800
1,857,200
3,064,200
5,039,800
2,136,500
3,510,900
5,131,600

5,362,900
2,166,800
3,574,900
5,879,800
2,492,600
4,096,000
5,986,900

109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

2,049,300

2,459,200

2,869,000

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

3,464,000

4,156,700

4,849,500

111
112
113
114
115
116
117

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

5,040,600
2,552,600
2,838,200
4,202,000
2,347,900
2,735,600
3,508,000

6,048,700
3,063,100
3,405,800
5,042,400
2,817,500
3,282,700
4,209,600

7,056,800
3,573,600
3,973,500
5,882,800
3,287,100
3,829,800
4,911,200

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1,148,100

1,377,800

1,607,400

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1,522,100

1,826,500

2,131,000

93
94
95
96

E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102
103
104
105
106
107
108

E-4-10-III
E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

144
145
146
147
148
149
150

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,015,200
1,893,200
2,511,000
3,237,600
1,082,100
1,388,000
1,867,600
1,581,300
2,231,400
2,789,000

3,618,200
2,271,900
3,013,200
3,885,100
1,298,500
1,665,600
2,241,100
1,897,600
2,677,700
3,346,800

4,221,300
2,650,500
3,515,400
4,532,600
1,514,900
1,943,200
2,614,600
2,213,800
3,124,000
3,904,600

3,416,600

4,099,900

4,783,300

3,957,800

4,749,300

5,540,900

5,283,000

6,339,600

7,396,200

657,200

788,700

920,100

1,926,300
2,055,200
2,952,100
3,248,200
5,007,400
2,258,600
2,892,200
3,600,800

2,311,600
2,466,300
3,542,600
3,897,800
6,008,800
2,710,300
3,470,600
4,321,000

2,696,800
2,877,300
4,133,000
4,547,500
7,010,300
3,162,100
4,049,100
5,041,200

6,015,700

7,218,900

8,422,000

8,289,200

9,947,100

11,604,900

16,114,200
3,598,000
5,080,000
6,024,300
4,156,900
8,541,000
17,525,100

19,337,100
4,317,600
6,096,000
7,229,100
4,988,300
10,249,200
21,030,100

22,559,900
5,037,200
7,112,000
8,434,000
5,819,700
11,957,400
24,535,100

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2,390,700

2,868,800

3,347,000

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

6,002,000

7,202,400

8,402,800

153
154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

8,821,900
710,300
1,907,800
4,304,700
3,317,900
5,480,100
10,987,700
5,185,900
13,541,900
17,396,100

10,586,300
852,400
2,289,300
5,165,700
3,981,500
6,576,100
13,185,200
6,223,100
16,250,300
20,875,300

12,350,600
994,400
2,670,900
6,026,600
4,645,100
7,672,100
15,382,700
7,260,300
18,958,600
24,354,500

G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

1,942,600

2,331,100

2,719,700

164 G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

2,368,400

2,842,100

3,315,700

4,146,900

4,976,200

5,805,600

2,406,200

2,887,400

3,368,600

3,450,900

4,141,100

4,831,300

4,587,600

5,505,100

6,422,700

165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

2,882,700

3,459,300

4,035,800

170 G-4-12-II
171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG

3,619,700
5,257,100

4,343,600
6,308,500

5,067,500
7,360,000

1,595,600

1,914,800

2,233,900

2,268,200

2,721,800

3,175,500

2,683,200

3,219,800

3,756,500

2,545,800

3,054,900

3,564,100

3,933,000

4,719,600

5,506,200

177 G-4-14-III

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
BERAT

4,917,900

5,901,500

6,885,100

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

1,944,700

2,333,600

2,722,500

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2,368,300

2,842,000

3,315,700

180
181
182
183

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

3,051,200
1,619,600
1,864,400
3,593,700

3,661,500
1,943,500
2,237,200
4,312,400

4,271,700
2,267,400
2,610,100
5,031,100

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2,178,800

2,614,600

3,050,400

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

2,897,700

3,477,300

4,056,800

4,856,600

5,827,900

6,799,300

1,941,800

2,330,100

2,718,500

3,329,500

3,995,400

4,661,300

3,534,600

4,241,500

4,948,400

1,940,700

2,328,900

2,717,000

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II

G-4-15-III
G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
191 G-4-19-II
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211

G-4-19-III
G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-I

212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,026,200

3,631,500

4,236,700

3,804,200
1,135,000
1,611,200
2,749,000
1,520,200
1,969,300
3,125,200
1,298,800
1,619,100
1,865,900
1,421,800
1,624,200
2,312,500
2,527,700
3,158,000
6,114,000
1,297,500
1,626,000
2,021,100

4,565,100
1,362,000
1,933,500
3,298,800
1,824,200
2,363,100
3,750,200
1,558,500
1,943,000
2,239,100
1,706,100
1,949,100
2,775,000
3,033,200
3,789,600
7,336,800
1,557,000
1,951,200
2,425,300

5,325,900
1,589,000
2,255,700
3,848,600
2,128,300
2,757,000
4,375,200
1,818,300
2,266,800
2,612,300
1,990,500
2,273,900
3,237,500
3,538,800
4,421,200
8,559,600
1,816,400
2,276,400
2,829,500

2,260,800

2,713,000

3,165,100

2,644,500

3,173,500

3,702,400

3,351,200
1,807,800
4,061,700
5,523,700
5,518,600
6,856,300
9,603,200
1,529,100
2,160,300
4,080,800
1,580,000
1,744,000
2,321,400
1,794,100
2,430,900
4,038,200

4,021,400
2,169,400
4,874,100
6,628,500
6,622,300
8,227,500
11,523,900
1,835,000
2,592,300
4,897,000
1,896,000
2,092,800
2,785,700
2,152,900
2,917,100
4,845,800

4,691,700
2,530,900
5,686,400
7,733,200
7,726,000
9,598,800
13,444,500
2,140,800
3,024,400
5,713,200
2,212,000
2,441,600
3,250,000
2,511,700
3,403,300
5,653,500

27,983,700

33,580,400

39,177,100

28,599,400

34,319,300

40,039,200

45,143,700

54,172,400

63,201,100

15,525,200

18,630,200

21,735,200

20,027,500

24,033,000

28,038,500

24,685,000

29,622,000

34,559,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

240 I-1-04-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT

241 I-1-05-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

242 I-1-05-II
243
244
245
246

I-1-05-III
I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247 I-1-07-I
248 I-1-07-II

251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9,594,800

11,513,700

13,432,700

11,051,100

13,261,400

15,471,600

18,281,600

21,937,900

25,594,200

13,956,000

16,747,300

19,538,500

15,018,000

18,021,600

21,025,200

31,145,100

37,374,100

43,603,100

20,548,000

24,657,600

28,767,200

24,657,600

29,589,100

34,520,700

33,928,700
9,452,700
13,857,500
18,781,300

40,714,500
11,343,200
16,629,000
22,537,600

47,500,200
13,233,700
19,400,500
26,293,800

15,240,600

18,288,700

21,336,800

18,802,400

22,562,800

26,323,300

20,513,200

24,615,900

28,718,500

2,358,600

2,830,300

3,302,100

2,622,500

3,147,100

3,671,600

3,489,800

4,187,800

4,885,700

7,452,500

8,943,000

10,433,500

8,516,600

10,219,900

11,923,200

14,422,400

17,306,800

20,191,300

3,697,000

4,436,400

5,175,800

5,090,400

6,108,500

7,126,600

11,085,100

13,302,100

15,519,100

15,981,800

19,178,100

22,374,500

19,863,100

23,835,700

27,808,300

26,027,500
2,888,000

31,233,000
3,465,600

36,438,500
4,043,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III

265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-30-III
I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291
292
293
294

I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3
5,758,200
8,442,400

Tarif Kelas 2
6,909,900
10,130,900

Tarif Kelas 1
8,061,500
11,819,300

6,849,300

8,219,200

9,589,100

17,808,300

21,369,900

24,931,600

20,541,400

24,649,700

28,758,000

2,027,000

2,432,400

2,837,800

3,419,300

4,103,100

4,787,000

19,913,300

23,896,000

27,878,700

3,183,900

3,820,600

4,457,400

5,269,500

6,323,400

7,377,300

9,218,400

11,062,000

12,905,700

7,770,600

9,324,700

10,878,900

16,164,400

19,397,300

22,630,200

25,049,000
9,262,500
10,145,600
12,690,300
2,283,200
3,604,800
5,195,100
3,420,100
3,617,400
6,691,500
2,385,600
3,377,200
4,109,100

30,058,800
11,115,000
12,174,700
15,228,400
2,739,800
4,325,700
6,234,100
4,104,100
4,340,900
8,029,700
2,862,700
4,052,600
4,930,900

35,068,600
11,115,000
14,203,900
17,766,400
3,196,500
5,046,700
7,273,200
4,788,100
5,064,400
9,368,000
3,339,900
4,728,100
5,752,700

3,388,300

4,066,000

4,743,700

4,934,300

5,921,200

6,908,100

8,431,700
1,724,600
2,006,000
3,118,400

10,118,100
2,069,500
2,407,200
3,742,100

11,804,400
2,414,400
2,808,500
4,365,800

2,601,700

3,122,000

3,642,300

3,885,800

4,663,000

5,440,200

4,428,900

5,314,700

6,200,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
298
299
300
301
302
303
304
305

Kode INA-CBG
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT

Tarif Kelas 3
1,501,700
1,938,500
2,498,000
2,894,200
3,923,500
4,761,900
2,039,300
2,993,100

Tarif Kelas 2
1,802,000
2,326,200
2,997,600
3,473,100
4,708,200
5,714,300
2,447,200
3,591,700

Tarif Kelas 1
2,102,400
2,713,800
3,497,200
4,051,900
5,492,900
6,666,700
2,855,000
4,190,400

4,108,800

4,930,500

5,752,300

307 I-4-19-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

1,896,700

2,276,000

2,655,400

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3,170,600

3,804,700

4,438,800

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT

3,631,800
2,381,600
2,739,900
3,647,700
3,145,400
3,933,400
5,390,300
1,631,500
1,876,600
2,741,500

4,358,100
2,858,000
3,287,900
4,377,200
3,774,500
4,720,000
6,468,300
1,957,800
2,251,900
3,289,900

5,084,500
3,334,300
3,835,900
5,106,700
4,403,600
5,506,700
7,546,400
2,284,100
2,627,300
3,838,200

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

1,596,800

1,916,100

2,235,500

320 I-4-23-II

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

1,960,500

2,352,600

2,744,700

3,830,600

4,596,700

5,362,800

1,486,500

1,783,800

2,081,100

3,569,800

4,283,700

4,997,700

4,530,700

5,436,900

6,343,000

18,359,000

22,030,800

25,702,700

19,612,900

23,535,500

27,458,100

27,286,000

32,743,200

38,200,400

7,391,900

8,870,300

10,348,700

9,045,200

10,854,300

12,663,300

12,159,100

14,590,900

17,022,700

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

3,655,300

4,386,400

5,117,400

332 J-1-10-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

7,196,100

8,635,400

10,074,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

12,210,700

14,652,900

17,095,000

3,166,700

3,800,100

4,433,400

3,906,700

4,688,100

5,469,400

5,534,300

6,641,100

7,748,000

2,135,300

2,562,400

2,989,400

8,004,200

9,605,000

11,205,800

21,463,500
2,058,900
2,944,000
4,453,800
1,557,300
2,163,300
3,100,100
1,989,300
2,572,300
3,435,000
2,981,300
4,394,100
8,749,700
2,488,200
4,189,300
4,958,400

25,756,200
2,470,700
3,532,800
5,344,600
1,868,700
2,596,000
3,720,100
2,387,100
3,086,700
4,122,000
3,577,600
5,272,900
10,499,700
2,985,800
5,027,100
5,950,100

30,048,900
2,882,500
4,121,600
6,235,300
2,180,200
3,028,600
4,340,100
2,785,000
3,601,200
4,809,000
4,173,800
6,151,700
12,249,600
3,483,400
5,865,000
6,941,700

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

3,791,600

4,549,900

5,308,200

356 J-4-15-II
357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

4,529,800
6,019,300

5,435,800
7,223,200

6,341,800
8,427,000

358 J-4-16-I

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

3,159,200

3,791,000

4,422,800

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)

4,439,400
7,347,800
1,789,000
2,428,500
2,883,800
1,004,200
1,433,500
1,496,600
2,275,000
3,069,200
3,967,500
2,500,900
3,316,600
5,385,700

5,327,300
8,817,400
2,146,800
2,914,200
3,460,600
1,205,100
1,720,200
1,795,900
2,730,000
3,683,000
4,761,000
3,001,100
3,979,900
6,462,800

6,215,200
10,286,900
2,504,600
3,399,900
4,037,300
1,405,900
2,006,900
2,095,200
3,185,000
4,296,900
5,554,500
3,501,300
4,643,200
7,539,900

1,392,400

1,670,900

1,949,400

2,600,200

3,120,200

3,640,200

359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378
379
380
381

K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384
385
386
387

K-1-12-III
K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,724,300

4,469,100

5,214,000

3,507,700

4,209,200

4,910,700

5,816,900

6,980,200

8,143,600

6,822,500
3,598,600
4,724,500
11,990,000

8,187,000
4,318,300
5,669,400
14,387,900

9,551,500
5,038,100
6,614,400
16,785,900

1,937,300

2,324,800

2,712,200

2,522,800

3,027,400

3,531,900

5,017,700
2,195,100
3,844,900
4,104,600

6,021,200
2,634,100
4,613,800
4,925,600

7,024,700
3,073,100
5,382,800
5,746,500

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3,008,900

3,610,600

4,212,400

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

4,177,100

5,012,500

5,847,900

8,400,300
6,892,500
9,624,500
16,783,700

10,080,400
8,271,000
11,549,400
20,140,500

11,760,400
9,649,500
13,474,300
23,497,200

4,549,900

5,459,900

6,369,800

7,008,500

8,410,200

9,811,900

396 K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

13,020,600

15,624,700

18,228,900

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

4,569,400

5,483,300

6,397,200

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5,022,200

6,026,700

7,031,100

8,328,900
3,486,400
4,493,000
6,022,600
2,029,600
2,433,400
6,273,500
1,299,900
2,114,800
2,889,300
1,326,500
2,317,700
4,360,700

9,994,600
4,183,700
5,391,600
7,227,100
2,435,500
2,920,000
7,528,200
1,559,900
2,537,800
3,467,200
1,591,800
2,781,200
5,232,800

11,660,400
4,880,900
6,290,300
8,431,600
2,841,400
3,406,700
8,782,900
1,819,900
2,960,700
4,045,000
1,857,100
3,244,800
6,104,900

1,943,500

2,332,200

2,720,900

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417
418
419
420
421
422
423

K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2,525,400

3,030,500

3,535,600

4,122,800

4,947,400

5,772,000

1,622,800

1,947,300

2,271,900

2,201,100

2,641,300

3,081,600

3,544,100
1,624,300
2,421,600
3,398,600
1,619,100
2,121,900
2,851,600

4,252,900
1,949,200
2,905,900
4,078,300
1,942,900
2,546,300
3,421,900

4,961,700
2,274,000
3,390,200
4,758,000
2,266,700
2,970,700
3,992,200

1,768,100

2,121,700

2,475,300

2,502,200

3,002,600

3,503,000

426 K-4-17-III

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

2,822,500

3,387,000

3,951,400

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2,526,900

3,032,300

3,537,700

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

3,790,300

4,548,300

5,306,400

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

4,649,600

5,579,500

6,509,400

15,844,400

19,013,300

22,182,100

16,471,400

19,765,700

23,059,900

27,849,000

33,418,800

38,988,600

5,805,600

6,966,700

8,127,800

10,447,400

12,536,900

14,626,300

11,032,700

13,239,200

15,445,700

2,759,600

3,311,500

3,863,500

4,849,700

5,819,600

6,789,500

8,188,500
3,559,600
6,389,100
7,782,700
1,951,200
2,679,200
5,514,100
2,088,900
2,890,800
6,670,700
2,176,800

9,826,200
4,271,500
7,666,900
9,339,200
2,341,500
3,215,100
6,617,000
2,506,700
3,468,900
8,004,900
2,612,200

11,463,900
4,983,400
8,944,700
10,895,800
2,731,700
3,750,900
7,719,800
2,924,400
4,047,100
9,339,000
3,047,600

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448

L-1-40-III
L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
449 L-4-12-II
450 L-4-12-III
451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459
460
461
462

M-1-01-III
M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3
3,423,400
5,544,100

Tarif Kelas 2
4,108,100
6,652,900

Tarif Kelas 1
4,792,800
7,761,700

1,347,700

1,617,200

1,886,700

1,684,500

2,021,400

2,358,300

2,378,100

2,853,800

3,329,400

1,336,500

1,603,800

1,871,100

1,981,600

2,377,900

2,774,200

3,651,600

4,381,900

5,112,200

6,323,900

7,588,700

8,853,500

7,058,500

8,470,200

9,881,900

9,915,300
5,366,600
8,830,500
12,923,400

11,898,400
6,439,900
10,596,600
15,508,100

13,881,400
7,513,200
12,362,700
18,092,800

18,730,800

22,477,000

26,223,200

21,908,400

26,290,100

30,671,800

27,115,400

32,538,400

37,961,500

6,355,500

7,626,600

8,897,800

8,173,100

9,807,700

11,442,300

10,227,100

12,272,500

14,317,900

4,487,000

5,384,400

6,281,800

5,178,200

6,213,800

7,249,400

8,819,800

10,583,800

12,347,700

5,080,800

6,096,900

7,113,100

6,806,700

8,168,000

9,529,300

13,865,800

16,639,000

19,412,200

3,808,100

4,569,800

5,331,400

10,691,800

12,830,100

14,968,500

15,754,000

18,904,800

22,055,600

7,913,200

9,495,800

11,078,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
479 M-1-20-II
480
481
482
483

M-1-20-III
M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486
487
488
489

M-1-40-III
M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495
496
497
498
499
500
501

M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11,100,700

13,320,800

15,540,900

32,721,800
2,255,900
4,659,000
6,950,300

39,266,200
2,707,000
5,590,800
8,340,300

45,810,600
3,158,200
6,522,600
9,730,400

2,225,500

2,670,700

3,115,800

3,655,700

4,386,900

5,118,000

6,120,400
4,428,500
8,884,200
13,610,100

7,344,500
5,314,200
10,661,000
16,332,100

8,568,600
6,199,800
12,437,900
19,054,200

5,341,400

6,409,700

7,478,000

6,429,900

7,715,900

9,001,900

11,237,200

13,484,600

15,732,100

3,045,600

3,654,700

4,263,800

6,209,600

7,451,500

8,693,400

8,684,400
2,452,500
3,712,000
8,284,700
1,318,300
2,364,100
4,050,600

10,421,200
2,942,900
4,454,400
9,941,600
1,582,000
2,836,900
4,860,800

12,158,100
3,433,400
5,196,800
11,598,500
1,845,600
3,309,700
5,670,900

2,050,000

2,460,000

2,870,000

3,993,900

4,792,700

5,591,500

504 M-4-11-III

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

6,804,600

8,165,500

9,526,400

505 M-4-12-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1,298,800

1,558,600

1,818,300

506 M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

2,363,000

2,835,700

3,308,300

4,223,300

5,068,000

5,912,600

2,873,600

3,448,400

4,023,100

3,249,100

3,898,900

4,548,800

7,691,900
2,601,800
3,584,500
5,684,900
1,939,500

9,230,300
3,122,200
4,301,400
6,821,800
2,327,400

10,768,600
3,642,500
5,018,300
7,958,800
2,715,300

507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510
511
512
513
514

M-4-13-III
M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
515
516
517
518
519

Kode INA-CBG
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522
523
524
525

M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3
2,583,000
5,517,800
1,496,300
2,182,200
4,452,900

Tarif Kelas 2
3,099,600
6,621,400
1,795,600
2,618,700
5,343,500

Tarif Kelas 1
3,616,200
7,725,000
2,094,800
3,055,100
6,234,100

1,654,000

1,984,700

2,315,500

2,269,100

2,722,900

3,176,700

3,182,300
1,350,300
2,035,000
2,450,500

3,818,700
1,620,400
2,442,000
2,940,500

4,455,200
1,890,500
2,849,000
3,430,600

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

1,688,400

2,026,100

2,363,700

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

2,843,800

3,412,500

3,981,300

4,865,200

5,838,300

6,811,300

1,299,800

1,559,700

1,819,700

1,944,900

2,333,900

2,722,800

2,162,000

2,594,400

3,026,800

1,295,400

1,554,500

1,813,600

2,020,400

2,424,400

2,828,500

4,010,800
225,000,000
225,000,000
225,000,000
5,077,900
7,848,600
11,556,400

4,813,000
225,000,000
225,000,000
225,000,000
6,093,500
9,418,300
13,867,700

5,615,200
225,000,000
225,000,000
225,000,000
7,109,100
10,988,000
16,179,000

2,579,000

3,094,900

3,610,700

7,298,300

8,758,000

10,217,600

13,299,500
4,247,800
8,406,100
9,646,700

15,959,400
5,097,400
10,087,300
11,576,100

18,619,300
5,946,900
11,768,500
13,505,400

5,055,300

6,066,300

7,077,400

7,632,300

9,158,800

10,685,300

8,015,100

9,618,100

11,221,100

528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534
535
536
537
538
539
540

M-4-21-III
N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543
544
545
546

N-1-12-III
N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

4,560,500

5,472,600

6,384,700

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

6,185,200

7,422,300

8,659,300

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG

7,170,700

8,604,900

10,039,000

1,777,200

2,132,700

2,488,100

2,599,200

3,119,000

3,638,900

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

4,159,800
1,490,300
2,513,600
2,870,300
1,434,300
2,024,800
2,523,500
1,777,000
2,360,800
4,974,200

4,991,800
1,788,300
3,016,300
3,444,400
1,721,200
2,429,800
3,028,200
2,132,500
2,833,000
5,969,100

5,823,800
2,086,400
3,519,000
4,018,500
2,008,100
2,834,700
3,532,900
2,487,900
3,305,200
6,963,900

1,124,600

1,349,500

1,574,400

1,730,100

2,076,100

2,422,200

2,805,700

3,366,800

3,928,000

1,624,800

1,949,800

2,274,700

2,237,700

2,685,300

3,132,800

2,553,600

3,064,400

3,575,100

2,003,500

2,404,200

2,804,900

2,600,500

3,120,600

3,640,700

4,464,100

5,357,000

6,249,800

3,656,500

4,387,800

5,119,100

4,034,900
4,232,000

4,841,900
5,078,400

5,648,900
5,924,800

1,726,400

2,071,700

2,417,000

2,090,100

2,508,200

2,926,200

3,539,000

4,246,800

4,954,600

552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1,415,100

1,698,200

1,981,200

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

1,699,600

2,039,500

2,379,400

582
583
584
585

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT

2,135,300
1,830,600
2,166,600
2,716,000

2,562,300
2,196,700
2,599,900
3,259,200

2,989,400
2,562,800
3,033,200
3,802,500

O-6-12-III
O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

586 P-8-01-I

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

32,591,000

39,109,200

45,627,500

587 P-8-01-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

40,326,300

48,391,600

56,456,800

47,331,800

56,798,100

66,264,500

47,245,600

56,694,700

66,143,800

54,195,600

65,034,700

75,873,800

61,922,300

74,306,800

86,691,200

1,781,000

2,137,200

2,493,400

2,496,400

2,995,700

3,495,000

4,300,000

5,159,900

6,019,900

18,953,700

22,744,500

26,535,200

24,730,700

29,676,800

34,623,000

35,457,600

42,549,100

49,640,600

10,326,000

12,391,200

14,456,500

14,673,900

17,608,700

20,543,500

21,620,000

25,944,000

30,268,000

1,783,600

2,140,300

2,497,000

4,278,800

5,134,600

5,990,400

7,851,200

9,421,400

10,991,600

2,745,500

3,294,600

3,843,700

6,984,900

8,381,900

9,778,900

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
606 P-8-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

607 P-8-08-I

608 P-8-08-II

609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9,257,600

11,109,200

12,960,700

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

3,174,800

3,809,800

4,444,800

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

4,505,000

5,406,000

6,306,900

7,294,500

8,753,400

10,212,300

1,345,100

1,614,100

1,883,200

2,382,900

2,859,500

3,336,000

4,678,300

5,614,000

6,549,600

1,820,600

2,184,800

2,548,900

8,025,400

9,630,500

11,235,600

8,193,600

9,832,300

11,471,000

2,185,100

2,622,100

3,059,100

3,397,600

4,077,100

4,756,700

4,016,400

4,819,600

5,622,900

1,781,500

2,137,700

2,494,000

3,080,300

3,696,400

4,312,500

4,585,400

5,502,500

6,419,600

2,059,500

2,471,400

2,883,300

4,199,300

5,039,200

5,879,100

4,606,800

5,528,100

6,449,500

1,553,900

1,864,600

2,175,400

3,095,500

3,714,600

4,333,700

3,634,100

4,360,900

5,087,800

1,406,600

1,687,900

1,969,200

1,988,300

2,385,900

2,783,600

2,579,500

3,095,500

3,611,400

1,512,000

1,814,400

2,116,700

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636
637
638
639
640
641
642

S-4-10-III
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,931,000

4,717,200

5,503,400

7,429,700

8,915,600

10,401,600

1,301,200

1,561,500

1,821,700

1,625,800

1,950,900

2,276,100

2,104,900
813,100
1,297,100
1,996,500
970,800
1,301,000
2,478,900

2,525,900
975,700
1,556,500
2,395,800
1,165,000
1,561,200
2,974,700

2,946,900
1,138,300
1,815,900
2,795,100
1,359,100
1,821,400
3,470,500

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1,386,700

1,664,000

1,941,400

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2,286,800

2,744,100

3,201,500

645 S-4-13-III

4,683,300

5,620,000

6,556,600

790,300

948,400

1,106,400

1,678,900

2,014,700

2,350,400

3,183,700

3,820,500

4,457,200

597,700

717,300

836,800

1,128,100

1,353,700

1,579,300

1,461,100
2,275,200
3,829,500
5,307,300

1,753,400
2,730,200
4,595,400
6,368,800

2,045,600
3,185,200
5,361,300
7,430,300

1,371,400

1,645,600

1,919,900

1,687,700

2,025,200

2,362,700

2,653,400

3,184,100

3,714,800

1,216,200

1,459,500

1,702,700

1,633,300

1,960,000

2,286,700

660 T-1-10-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT

2,971,600

3,565,900

4,160,200

661 T-4-10-I

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

546,500

655,900

765,200

662 T-4-10-II

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

1,041,600

1,249,900

1,458,200

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651
652
653
654

S-4-15-III
S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669
670
671
672

T-4-12-III
U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675
676
677
678
679
680
681

U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684
685
686
687

U-1-14-III
U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690
691
692
693

U-1-20-III
U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696
697
698
699

U-4-10-III
U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1,514,200

1,817,000

2,119,900

647,200

776,600

906,000

1,018,500

1,222,100

1,425,800

1,640,400

1,968,500

2,296,600

1,131,900

1,358,300

1,584,700

1,711,200

2,053,400

2,395,700

2,670,700
1,208,100
2,465,200
10,645,000

3,204,800
1,449,700
2,958,200
12,774,000

3,739,000
1,691,300
3,451,200
14,903,000

4,320,000

5,184,100

6,048,100

5,683,400

6,820,100

7,956,800

10,742,800
3,339,800
6,425,500
8,354,100
3,491,200
4,372,600
6,482,400

12,891,400
4,007,700
7,710,600
10,024,900
4,189,500
5,247,100
7,778,900

15,039,900
4,675,700
8,995,700
11,695,700
4,887,700
6,121,700
9,075,400

2,307,700

2,769,300

3,230,800

2,832,000

3,398,400

3,964,900

3,356,000
1,357,300
1,928,800
2,935,500

4,027,300
1,628,800
2,314,600
3,522,600

4,698,500
1,900,300
2,700,400
4,109,700

3,504,000

4,204,800

4,905,600

6,019,300

7,223,200

8,427,100

10,503,400
3,008,900
4,052,100
6,994,100

12,604,100
3,610,700
4,862,500
8,392,900

14,704,800
4,212,500
5,672,900
9,791,700

2,166,700

2,600,000

3,033,300

4,109,700

4,931,600

5,753,500

6,309,700
1,297,400
1,949,700
2,627,300

7,571,600
1,556,900
2,339,700
3,152,700

8,833,500
1,816,400
2,729,600
3,678,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
700
701
702

Kode INA-CBG
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

Tarif Kelas 3
1,296,400
1,802,700
2,340,300

Tarif Kelas 2
1,555,600
2,163,200
2,808,400

Tarif Kelas 1
1,814,900
2,523,700
3,276,500

1,002,800

1,203,400

1,404,000

1,144,100

1,372,900

1,601,700

1,522,700
1,621,700
1,946,500
3,269,000

1,827,300
1,946,100
2,335,900
3,922,800

2,131,800
2,270,400
2,725,200
4,576,600

1,293,500

1,552,200

1,810,900

1,640,400

1,968,500

2,296,500

2,275,800

2,730,900

3,186,100

3,837,600

4,605,100

5,372,600

4,373,900

5,248,700

6,123,500

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

6,528,000
4,370,900
4,884,300
7,242,700

7,833,600
5,245,100
5,861,100
8,691,300

9,139,200
6,119,300
6,838,000
10,139,800

2,823,700

3,388,500

3,953,200

7,920,100

9,504,100

11,088,200

8,539,600

10,247,500

11,955,400

4,279,000

5,134,800

5,990,600

7,143,400

8,572,100

10,000,800

8,556,300

10,267,500

11,978,800

5,158,200

6,189,800

7,221,400

6,374,000

7,648,800

8,923,600

7,764,700
1,161,500
1,789,900
2,948,300

9,317,600
1,393,800
2,147,900
3,537,900

10,870,500
1,626,000
2,505,900
4,127,600

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

2,990,700

3,588,800

4,187,000

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4,137,400

4,964,900

5,792,400

7,760,400

9,312,500

10,864,600

1,865,600

2,238,700

2,611,800

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705
706
707
708

U-4-13-III
U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714
715
716
717

V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726
727
728
729

V-1-14-III
V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

732 V-4-10-III
733 V-4-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738
739
740
741

W-1-01-III
W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750
751
752
753

W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III

754 W-1-30-I
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765
766
767
768
769
770

W-4-12-III
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2,619,200

3,143,000

3,666,900

3,917,500

4,701,000

5,484,500

5,847,600

7,017,100

8,186,600

7,056,600

8,467,900

9,879,200

11,722,100
1,636,100
2,488,500
4,071,800

14,066,500
1,963,300
2,986,200
4,886,200

16,410,900
2,290,600
3,483,900
5,700,500

2,484,200

2,981,000

3,477,800

4,367,400

5,240,900

6,114,400

9,196,600

11,035,900

12,875,200

1,543,600

1,852,400

2,161,100

1,746,000

2,095,100

2,444,300

2,682,000

3,218,400

3,754,800

1,530,900

1,837,100

2,143,300

1,662,100

1,994,500

2,327,000

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

2,232,500
4,003,700
5,677,000
6,169,000

2,679,000
4,804,400
6,812,400
7,402,800

3,125,500
5,605,100
7,947,800
8,636,700

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

2,585,900

3,103,100

3,620,300

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG

4,124,700
11,577,800
2,036,000
2,744,000
5,182,600
1,531,600
2,112,000
2,549,900

4,949,600
13,893,400
2,443,100
3,292,800
6,219,200
1,838,000
2,534,400
3,059,900

5,774,500
16,209,000
2,850,300
3,841,600
7,255,700
2,144,300
2,956,900
3,569,900

1,301,100

1,561,300

1,821,500

1,971,300

2,365,600

2,759,900

2,378,800
710,800
974,200
1,298,600
972,100
1,301,700

2,854,600
853,000
1,169,000
1,558,400
1,166,600
1,562,100

3,330,300
995,100
1,363,800
1,818,100
1,361,000
1,822,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INA-CBG
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3
1,578,500
922,400
1,037,400
1,321,500
1,895,800
2,535,200
3,436,000
952,500
1,299,700
2,449,000
2,225,700
2,954,300
4,196,800
1,897,100
2,283,800
3,560,500

Tarif Kelas 2
1,894,200
1,106,900
1,244,900
1,585,800
2,274,900
3,042,200
4,123,200
1,142,900
1,559,600
2,938,800
2,670,800
3,545,100
5,036,200
2,276,500
2,740,600
4,272,600

Tarif Kelas 1
2,209,900
1,291,400
1,452,400
1,850,100
2,654,100
3,549,200
4,810,400
1,333,400
1,819,600
3,428,600
3,116,000
4,136,000
5,875,600
2,656,000
3,197,300
4,984,800

753,800

904,500

1,055,300

1,836,700

2,204,000

2,571,300

2,329,300

2,795,100

3,261,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INA-CBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31
32
33
34
35
36
37
38
39

E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Tarif INA - CBG

757,500
982,600
1,827,200
1,510,000
1,261,500
361,100
804,900
202,600
734,100
1,208,800
1,372,400
2,063,300
2,814,300
2,579,400
584,900
1,928,600
489,700
1,201,000
3,658,500
1,310,200
3,094,100
528,400
973,900
1,219,400
1,022,800
224,500
1,305,800
423,900
250,400
181,500
169,500
172,300
239,500
294,700
193,900
249,200
257,900
141,700
132,300
134,400
2,158,800
1,234,000
1,788,300
438,700
651,500
591,000
1,198,300
614,200
243,500
264,500
432,700
434,700
570,800
174,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INA-CBG
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67 I-2-11-0
68 I-2-12-0
69 I-2-13-0
70 I-2-14-0
71 I-2-15-0
72
73
74
75
76
77
78
79

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

102
103
104
105

K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Tarif INA - CBG

148,400
1,155,600
95,700
148,500
520,400
139,400
3,150,000
803,100
341,400
147,100
153,200
182,200
2,101,600
1,477,600
1,878,000
3,323,700
2,244,500
2,099,300
566,000
1,620,400
1,250,900
312,500
2,428,600
3,175,700
2,129,400
2,027,700
315,800
165,900
964,000
317,000
202,900
180,300
1,113,000
180,000
741,300
1,172,800
711,000
181,500
419,400
198,600
238,400
252,900
221,300
252,400
148,600
437,900
1,115,800
856,500
1,394,000
181,500
181,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161

Kode INA-CBG
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Tarif INA - CBG

2,333,100
784,500
181,500
864,100
2,104,600
572,600
312,300
181,900
346,400
208,600
210,600
182,000
486,500
235,500
254,100
1,070,300
686,100
252,700
256,000
763,100
209,600
1,399,900
1,071,000
182,000
201,700
195,100
149,400
1,174,700
1,282,600
254,200
779,100
201,000
247,500
85,100
182,000
181,500
889,800
181,500
733,100
1,220,000
144,900
900,700
712,200
1,061,400
772,400
182,400
182,100
421,500
234,100
531,000
211,800
363,600
134,100
147,800
162,100
2,398,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Kode INA-CBG
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181
182
183
184

P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0

185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213

P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV

Tarif INA - CBG

1,393,100
1,386,700
254,600
312,300
1,009,100
693,000
254,800
255,100
432,200
254,700
295,600
280,700
312,300
219,800
812,100
2,193,900
1,765,100
849,100
1,098,300
171,000
171,000
171,000
171,000
139,700
88,600
95,400
170,300
224,100
136,400
120,200
91,700
119,300
84,800
96,000
82,700
127,100
142,600
100,600
64,400
100,200
122,900
84,000
130,600
185,500
132,200
107,200
303,000
351,200
125,700
145,200
151,500
216,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INA-CBG
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Tarif INA - CBG

245,800
285,900
178,700
193,900
124,400
121,900
169,000
132,700
190,800
155,400
98,900
1,317,500
1,566,000
172,700
227,200
344,000
193,900
226,800
438,400
703,100
484,500
184,500
147,800
167,800
176,100
188,100
83,200
182,600
166,600
146,400
163,900
1,964,900
222,300
707,100
262,000
312,300
171,800
356,600
618,000
437,500
160,000
407,300
754,400
121,000
1,516,600
159,500
532,200
1,747,000
1,225,300
520,800
177,100
430,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
266
267
268

Kode INA-CBG
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

344,100
159,500
1,805,500
1,380,000
230,400
149,400
278,000
311,800
1,000,900
420,200
849,800
421,400
491,300
398,600
472,400
345,800
632,100
281,500
429,500
176,800
380,700
1,077,500
72,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INA-CBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36
37
38
39

B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3
3,137,200
5,359,600
7,569,900
6,829,800
12,030,900
19,677,500
3,438,600
4,282,200
4,569,800
3,382,100
3,994,000
5,021,500

Tarif Kelas 2
3,764,300
6,430,900
9,083,900
8,195,800
14,435,600
23,615,300
4,125,900
5,138,100
5,484,300
4,058,200
4,792,800
6,025,800

Tarif Kelas 1
4,391,700
7,503,400
10,596,800
9,561,800
16,843,200
27,551,200
4,813,600
5,994,400
6,397,800
4,734,500
5,592,200
7,030,100

3,645,300

4,374,300

5,103,900

4,689,200

5,626,500

6,564,900

5,372,200
5,475,800
8,196,500
10,285,900
55,942,200
61,725,100
108,267,900
7,253,100
18,485,300
31,532,700
4,866,900
12,165,000
15,281,300

6,446,600
6,570,900
9,834,900
12,341,900
67,130,600
74,070,100
129,921,500
8,703,800
22,182,400
37,843,000
5,840,300
14,596,600
18,335,800

7,521,800
7,665,300
11,475,200
14,400,300
78,319,000
86,415,200
151,590,000
10,153,400
25,876,900
44,150,200
6,813,700
17,029,400
21,393,900

8,450,300

10,140,400

11,831,600

18,112,700

21,735,200

25,357,700

22,042,100

26,453,100

30,862,000

6,799,800

8,158,900

9,518,700

11,075,800

13,290,900

15,506,100

16,328,800

19,594,500

22,860,300

9,249,300

11,098,000

12,947,700

10,286,900

12,343,000

14,401,600

16,091,100
2,861,700
4,568,200
6,301,900

19,311,200
3,434,000
5,481,800
7,562,300

22,529,800
4,006,000
6,394,800
8,822,700

6,033,100

7,240,400

8,446,300

9,044,300

10,852,100

12,660,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
42
43
44
45

B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10,232,600
5,455,100
7,767,800
16,693,100

12,279,100
6,545,400
9,320,400
20,031,700

14,325,600
7,636,400
10,874,900
23,370,300

5,477,500

6,573,000

7,668,500

6,381,100

7,656,600

8,932,700

9,455,300

11,346,400

13,236,200

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

5,471,700

6,565,400

7,660,400

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

6,383,400
8,550,700
4,809,100
10,043,200
17,421,200
5,479,700
7,333,400
11,412,500
3,648,600
9,109,400
18,456,400
2,743,000
5,162,300
7,128,500
4,557,600
6,393,400
9,527,000

7,659,300
10,260,900
5,770,400
12,050,700
20,905,400
6,575,700
8,799,300
13,693,700
4,378,300
10,930,200
22,149,900
3,291,900
6,195,400
8,553,300
5,469,700
7,672,800
11,432,400

8,936,800
11,971,000
6,732,800
14,060,500
24,387,200
7,671,600
10,265,800
15,977,600
5,108,000
12,751,900
25,841,500
3,840,600
7,228,000
9,978,900
6,381,300
8,951,600
13,336,400

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

35,800,000

42,960,000

50,115,000

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

54,520,600

65,431,200

76,336,300

73,890,500
7,373,200
18,827,100
29,499,600

88,668,500
8,847,800
22,590,300
35,403,000

103,446,600
10,321,400
26,357,900
41,303,500

8,031,500

9,636,800

11,243,000

22,133,700

26,557,800

30,987,200

35,107,100
3,501,100
5,745,000
9,038,200
6,364,900
12,987,900
17,842,200
4,314,000
5,983,600
9,187,100

42,132,700
4,201,300
6,894,600
10,845,800
7,637,900
15,583,900
21,408,500
5,176,300
7,180,300
11,024,600

49,149,900
4,901,000
8,043,700
12,654,700
8,910,900
18,183,100
24,979,100
6,039,600
8,377,000
12,862,000

69
70
71
72

B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

D-1-10-III
D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-1-20-III
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,696,600

4,436,300

5,175,700

5,232,500

6,278,400

7,325,500

6,692,500

8,031,000

9,369,500

3,964,800

4,757,700

5,551,200

8,364,300

10,037,200

11,708,900

10,808,400

12,971,300

15,133,200

91 E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

7,903,300

9,483,900

11,065,700

92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

11,001,100

13,200,000

15,401,500

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

26,016,500
8,216,800
9,972,700
21,021,900

31,219,800
9,860,200
11,968,400
25,226,200

36,423,100
11,504,700
13,963,200
29,427,700

9,302,200

11,163,700

13,024,300

12,521,700

15,024,600

17,528,700

24,927,400

29,912,900

34,895,000

4,563,100

5,475,700

6,389,000

6,376,000

7,651,200

8,926,400

11,431,300
3,656,800
5,575,800
10,912,400
4,202,100
7,276,200
10,925,200

13,717,500
4,388,600
6,690,900
13,094,900
5,042,500
8,731,500
13,110,300

16,003,800
5,120,100
7,805,300
15,278,900
5,882,900
10,187,800
15,295,300

109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

4,575,900

5,491,100

6,405,700

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

7,593,200

9,111,800

10,630,400

111
112
113
114
115
116
117

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

10,713,800
5,430,200
6,009,200
8,897,700
5,012,400
5,840,000
7,489,000

12,857,800
6,516,300
7,211,100
10,676,200
6,014,800
7,007,300
8,986,800

14,999,300
7,601,600
8,412,900
12,455,500
7,016,600
8,176,000
10,484,600

93
94
95
96

E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102
103
104
105
106
107
108

E-4-10-III
E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

2,747,300

3,297,100

3,846,300

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

3,905,900

4,687,500

5,468,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8,486,100
4,037,200
5,327,700
6,897,400
2,303,700
2,954,400
3,975,800
3,668,300
5,466,300
7,217,300

10,182,300
4,845,100
6,393,200
8,276,100
2,764,100
3,545,300
4,771,000
4,402,400
6,560,200
8,660,800

11,879,400
5,652,100
7,458,800
9,656,400
3,225,100
4,136,600
5,565,600
5,135,700
7,652,900
10,105,200

7,217,600

8,662,000

10,105,700

8,391,700

10,071,100

11,748,400

11,201,500

13,441,900

15,682,200

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

1,704,700

2,045,600

2,386,500

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

4,995,800
5,330,100
6,272,200
6,901,200
10,638,800
4,793,500
6,137,600
7,642,100

5,994,900
6,396,100
7,525,900
8,281,500
12,765,300
5,751,600
7,365,900
9,170,500

6,994,100
7,462,800
8,780,200
9,661,700
14,892,800
6,710,200
8,592,700
10,697,900

19,469,800

23,363,700

27,257,700

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

30,318,500

36,382,200

42,441,700

144
145
146
147
148
149
150

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

58,308,200
20,284,800
23,422,000
25,385,700
14,626,700
26,640,500
55,863,300

69,969,800
24,344,200
28,106,400
30,465,900
17,553,800
31,965,400
67,042,600

81,623,400
28,398,800
32,790,900
35,540,000
20,477,400
37,296,600
78,216,400

G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

6,107,800

7,329,400

8,550,100

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

12,778,200

15,332,300

17,889,500

153
154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

22,537,900
1,842,600
4,948,200
11,165,200
13,447,000
17,459,000
34,692,700
11,005,500
28,748,000
37,024,500

27,045,500
2,210,800
5,937,800
13,396,900
16,136,400
20,952,900
41,635,400
13,206,700
34,497,600
44,433,800

31,553,100
2,579,300
6,926,700
15,631,300
18,825,800
24,445,000
48,569,800
15,407,800
40,251,200
51,839,400

G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

5,242,400

6,290,900

7,339,300

164 G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

6,407,900

7,690,300

8,972,000

8,792,800

10,552,400

12,309,900

5,488,500

6,585,500

7,683,800

7,290,700

8,748,000

10,206,000

10,711,500

12,855,100

14,996,100

165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

6,088,800

7,305,800

8,524,300

170 G-4-12-II
171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG

7,689,800
11,168,500

9,227,800
13,402,300

10,766,800
15,637,500

3,657,700

4,388,800

5,120,700

6,378,200

7,653,800

8,928,500

7,563,900

9,077,600

10,590,500

6,204,100

7,444,900

8,686,600

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II

8,295,300

9,954,400

11,613,500

177 G-4-14-III

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
BERAT

10,410,600

12,492,700

14,576,200

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

5,069,300

6,083,100

7,097,700

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

6,050,600

7,260,700

8,470,800

180
181
182
183

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

8,539,800
4,179,400
5,548,700
11,412,600

10,247,800
5,015,300
6,658,400
13,695,100

11,954,600
5,850,600
7,768,100
15,979,200

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

5,566,700

6,679,300

7,793,300

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

7,298,400

8,758,900

10,217,700

12,233,800

14,679,100

17,125,600

5,481,700

6,578,000

7,675,200

7,327,500

8,793,000

10,259,500

8,199,700

9,838,600

11,478,400

4,573,600

5,488,800

6,403,000

174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II

G-4-15-III
G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
191 G-4-19-II
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211

G-4-19-III
G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-I

212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7,731,200

9,277,400

10,823,600

11,224,000
3,199,700
4,523,500
7,470,900
3,331,700
5,638,900
6,627,000
3,459,800
4,421,100
5,165,800
3,644,500
4,572,200
6,509,600
3,653,500
4,564,100
8,836,200
3,121,900
3,947,900
5,231,800

13,470,200
3,839,700
5,427,600
8,966,000
3,998,400
6,766,700
7,952,400
4,151,700
5,304,800
6,198,400
4,373,400
5,487,200
7,811,500
4,383,800
5,477,400
10,604,500
3,746,300
4,737,500
6,278,100

15,713,700
4,479,600
6,332,200
10,459,300
4,664,800
7,895,300
9,278,800
4,843,700
6,188,900
7,231,400
5,101,700
6,401,700
9,113,400
5,114,400
6,390,300
12,370,700
4,370,600
5,526,500
7,324,500

5,481,000

6,577,800

7,673,400

6,376,100

7,652,100

8,927,400

9,973,400
11,672,600
12,901,300
17,543,200
7,953,800
9,881,900
13,841,000
4,226,000
5,733,800
11,270,000
3,647,400
4,160,200
5,957,700
4,300,300
5,138,200
8,609,700

11,969,300
14,008,500
15,480,000
21,053,900
9,544,600
11,859,400
16,609,200
5,071,200
6,881,200
13,524,000
4,376,500
4,992,300
7,148,600
5,159,900
6,165,200
10,331,700

13,964,200
16,341,600
18,060,000
24,560,500
11,136,500
13,834,600
19,377,400
5,917,000
8,027,300
15,778,000
5,106,400
5,824,300
8,340,800
6,020,400
7,193,400
12,054,800

72,573,600

87,088,300

101,603,000

74,170,100

89,004,100

103,838,100

117,088,100

140,491,800

163,907,100

40,267,500

48,321,000

56,374,500

51,944,600

62,327,300

72,722,400

64,018,500

76,822,300

89,634,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

240 I-1-04-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT

241 I-1-05-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

242 I-1-05-II
243
244
245
246

I-1-05-III
I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247 I-1-07-I
248 I-1-07-II

251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

24,757,800

29,712,300

34,664,400

30,065,500

36,082,200

42,091,800

46,705,000

56,046,100

65,387,100

41,536,200

49,843,500

58,145,000

65,548,800

78,658,600

91,777,500

104,724,300

125,656,700

146,613,900

53,289,500

63,953,700

74,612,700

63,954,000

76,744,800

89,526,700

87,991,400
39,291,900
56,917,400
67,913,000

105,600,200
47,145,600
68,294,200
81,495,600

123,188,000
55,008,600
79,684,400
95,078,200

32,377,500

38,853,000

45,333,000

39,944,300

47,933,100

55,927,600

43,583,400

52,300,100

61,010,700

5,021,200

6,026,000

7,029,600

5,583,000

6,700,300

7,816,200

7,429,300

8,915,200

10,401,000

20,877,100

25,052,500

29,230,800

23,605,200

28,329,000

33,047,300

39,403,100

47,288,400

55,169,800

15,387,900

18,465,500

21,540,900

18,671,700

22,406,100

26,140,400

23,551,800

28,262,200

32,969,300

41,451,900

49,737,300

58,026,800

51,518,600

61,822,300

72,126,000

67,500,400
7,451,500

81,008,500
8,941,800

94,509,900
10,432,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III

265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-30-III
I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291
292
293
294

I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3
10,996,800
21,175,500

Tarif Kelas 2
11,877,500
25,410,600

Tarif Kelas 1
13,855,700
29,645,700

17,764,700

21,317,700

24,870,600

46,184,100

55,426,400

64,664,100

53,277,900

63,927,100

74,581,600

23,637,400

28,362,100

33,089,100

29,593,400

35,512,000

41,434,800

36,606,500

43,932,200

51,254,200

26,640,800

31,969,000

37,297,200

33,284,900

39,941,900

46,594,300

34,986,000

41,983,200

48,980,400

20,154,200

24,182,700

28,213,100

41,925,300

50,305,400

58,689,700

64,962,800
18,598,400
45,978,400
61,417,600
4,853,400
8,667,200
12,502,000
7,467,800
9,241,400
17,093,800
5,026,900
8,134,200
10,048,400

77,955,400
22,320,300
55,174,100
73,693,800
5,401,300
10,399,700
15,002,400
8,960,400
11,088,500
20,514,600
6,031,700
9,762,000
12,059,300

90,956,900
26,040,300
64,369,700
85,984,600
6,795,400
12,132,900
17,502,800
10,453,800
12,936,600
23,931,300
7,037,600
11,389,000
14,067,800

7,219,400

8,663,300

10,107,200

10,457,900

12,549,500

14,639,700

23,414,000
4,125,300
4,267,200
7,479,800

28,096,800
4,949,800
5,120,700
8,976,600

32,779,600
5,775,400
5,974,100
10,472,700

7,299,800

8,758,800

10,219,700

9,421,200

11,305,500

13,188,400

10,737,800

12,884,000

15,032,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
298
299
300
301
302
303
304
305

Kode INA-CBG
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT

Tarif Kelas 3
3,934,600
5,590,500
7,954,300
4,182,900
5,670,500
6,882,100
5,022,200
7,646,500

Tarif Kelas 2
4,721,900
6,708,600
9,544,200
5,019,500
6,805,200
8,259,400
6,026,100
9,175,800

Tarif Kelas 1
5,508,400
7,827,500
11,136,000
5,856,000
7,939,500
9,636,000
7,030,400
10,704,000

10,381,400

12,456,500

14,532,600

307 I-4-19-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

4,844,900

5,813,900

6,782,900

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

7,564,000

9,076,800

10,588,500

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT

9,030,000
5,045,000
5,827,000
8,712,500
7,577,700
9,452,700
12,896,800
4,231,700
5,267,400
7,699,200

10,836,000
6,054,100
6,992,400
10,455,000
9,093,200
11,343,200
15,476,100
5,078,000
6,320,900
9,239,100

12,642,000
7,063,100
8,158,600
12,198,800
10,608,800
13,235,100
18,055,500
5,923,800
7,375,100
10,778,900

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

4,141,700

4,969,500

5,797,800

320 I-4-23-II

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

5,084,700

6,101,700

7,117,900

9,934,300

11,921,200

13,909,500

3,729,200

4,475,000

5,220,800

8,587,400

10,304,800

12,022,300

10,858,300

13,028,600

15,200,000

70,462,000

84,546,000

98,637,000

78,283,300

93,940,000

109,607,500

86,990,100

104,377,800

121,774,100

37,391,700

44,870,000

52,343,100

51,117,400

61,334,800

71,564,300

82,896,600

99,476,000

116,055,300

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

11,682,800

14,019,400

16,357,600

332 J-1-10-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

19,150,700

22,980,800

26,811,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

27,123,700

32,551,700

37,973,200

15,050,100

18,060,200

21,068,100

18,954,200

22,747,300

26,535,900

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

29,271,300

35,122,100

40,975,800

9,048,600

10,858,300

12,668,000

20,446,800

24,538,600

28,628,400

68,334,700
5,339,800
7,634,800
11,550,400
3,299,700
4,595,900
6,586,100
5,605,100
6,671,700
8,908,100
7,157,800
9,309,400
18,588,400
5,463,400
8,890,500
10,519,400

82,001,600
6,408,400
9,162,700
13,860,500
3,959,600
5,515,100
7,903,300
6,726,100
8,005,200
10,690,800
8,590,200
11,171,300
22,308,300
6,556,100
10,669,700
12,622,100

95,668,600
7,476,500
10,689,800
16,172,200
4,620,000
6,434,900
9,221,400
7,846,400
9,340,400
12,472,600
10,020,900
13,033,200
26,026,300
7,648,800
12,446,700
14,725,700

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

5,479,700

6,575,700

7,672,400

356 J-4-15-II
357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

6,546,800
10,120,500

7,856,900
12,144,600

9,165,500
14,168,700

358 J-4-16-I

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

4,566,200

5,478,900

6,392,700

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)

6,416,700
10,619,400
4,565,200
5,466,900
8,226,200
2,812,900
3,868,600
4,072,600
6,381,800
7,292,300
10,134,600
6,381,000
9,140,200
14,417,400

7,699,300
12,743,300
5,478,700
6,560,300
9,871,400
3,375,200
4,642,800
4,886,600
7,658,200
8,751,600
12,162,800
7,657,300
10,967,100
17,299,100

8,983,400
14,868,600
6,391,200
7,653,700
11,516,700
3,938,100
5,416,100
5,701,000
8,935,400
10,209,200
14,188,500
8,934,400
12,796,200
20,184,300

3,645,700

4,375,200

5,103,900

8,300,300

9,960,400

11,619,300

359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378
379
380
381

K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384
385
386
387

K-1-12-III
K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11,837,800

14,206,800

16,572,900

9,828,700

11,795,600

13,761,600

12,351,900

14,822,300

17,294,400

14,478,300
7,635,900
10,025,000
25,439,400

17,373,900
9,162,200
12,030,100
30,530,300

20,269,600
10,690,300
14,035,100
35,615,200

4,124,400

4,948,800

5,773,600

5,363,800

6,436,500

7,510,000

10,626,300
4,651,000
8,122,500
8,694,300

12,752,900
5,581,200
9,747,000
10,432,200

14,876,900
6,511,500
11,371,500
12,172,100

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

7,547,800

9,057,400

10,568,000

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

8,846,700

10,615,000

12,384,200

20,074,900
14,616,400
20,415,800
35,699,500

24,089,900
17,537,900
24,496,500
42,839,400

28,104,800
20,462,900
28,579,300
49,974,400

9,604,500

11,525,400

13,444,900

18,803,900

22,564,700

26,325,500

396 K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

27,640,700

33,165,600

38,693,200

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

9,643,800

11,573,700

13,501,300

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

10,632,600

12,760,400

14,887,200

22,068,400
7,368,800
9,569,300
13,524,500
7,295,000
11,596,300
19,247,200
3,664,400
5,469,100
9,171,200
3,657,200
4,921,000
11,139,400

26,479,400
8,842,600
11,484,300
16,227,800
8,754,000
13,915,600
23,098,900
4,397,300
6,563,600
11,005,400
4,388,200
5,905,800
13,367,300

30,895,700
10,316,300
13,397,000
18,934,300
10,213,000
16,234,900
26,946,000
5,130,200
7,657,500
12,838,400
5,119,600
6,890,100
15,595,200

5,477,400

6,573,600

7,668,400

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417
418
419
420
421
422
423

K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7,085,400

8,502,500

9,919,500

10,913,700

13,097,800

15,280,700

4,340,900

5,209,100

6,077,300

5,826,900

6,993,000

8,158,500

9,349,900
4,535,200
6,984,600
9,940,700
4,563,500
5,472,300
6,385,400

11,220,900
5,442,200
8,381,500
11,930,000
5,476,200
6,567,500
7,663,200

13,089,800
6,348,600
9,777,400
13,918,300
6,388,900
7,661,300
8,939,500

2,757,400

3,066,700

3,577,900

3,616,300

4,339,500

5,062,800

426 K-4-17-III

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

4,079,600

4,895,000

5,711,400

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3,652,000

4,382,800

5,113,300

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5,478,500

6,573,500

7,669,800

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

6,719,800

8,064,600

9,407,700

33,658,000

40,393,600

47,121,200

35,176,800

42,208,000

49,247,500

53,666,000

64,392,800

75,132,400

14,830,600

17,798,500

20,764,900

22,152,200

26,585,300

31,016,100

23,423,500

28,105,400

32,792,800

6,161,900

7,394,300

8,625,800

12,359,300

14,829,700

17,301,300

30,049,500
11,328,900
17,438,700
21,654,200
5,500,500
6,384,600
11,655,000
4,663,600
6,409,700
14,564,700
5,470,500

36,055,900
13,596,000
20,928,600
25,982,400
6,600,600
7,662,300
13,984,600
5,596,900
7,691,600
17,479,300
6,565,200

42,069,300
15,860,400
24,416,600
30,312,900
7,701,500
8,938,500
16,315,300
6,529,000
8,974,400
20,392,500
7,658,600

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448

L-1-40-III
L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
449 L-4-12-II
450 L-4-12-III
451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459
460
461
462

M-1-01-III
M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3
7,235,400
13,448,400

Tarif Kelas 2
8,683,300
16,136,400

Tarif Kelas 1
10,129,600
18,825,900

3,105,400

3,726,900

4,347,600

3,649,700

4,379,600

5,110,000

5,371,100

6,445,300

7,519,600

3,643,800

4,372,100

5,101,300

5,472,500

6,567,700

7,661,500

7,715,000

9,258,000

10,801,000

16,402,100

19,680,600

22,963,000

18,307,800

21,967,200

25,630,900

25,717,000
11,416,100
18,727,700
33,013,000

30,857,400
13,698,000
22,473,300
39,619,600

36,003,800
15,981,000
26,216,200
46,222,800

36,205,300

43,446,400

50,682,500

42,347,400

50,811,800

59,280,500

52,412,000

62,894,400

73,376,800

14,179,200

17,015,000

19,848,900

18,126,600

21,751,900

25,379,800

22,681,700

27,220,700

31,754,400

10,767,300

12,920,800

15,075,800

11,024,100

13,228,900

15,432,200

18,775,500

22,532,800

26,288,300

13,178,200

15,813,800

18,449,400

17,652,400

21,182,900

24,713,400

35,959,700

43,151,600

50,343,500

22,200,200

26,640,200

31,080,300

53,074,500

63,689,400

74,311,700

114,476,700

137,372,100

160,267,400

15,295,600

18,354,700

21,413,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
479 M-1-20-II
480
481
482
483

M-1-20-III
M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486
487
488
489

M-1-40-III
M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495
496
497
498
499
500
501

M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

21,454,600

25,745,600

30,039,500

63,242,600
10,666,700
22,123,000
33,002,800

75,898,700
12,800,000
26,550,200
39,603,400

88,539,700
14,931,900
30,972,200
46,208,500

5,341,500

6,409,200

7,478,100

9,873,100

11,847,700

13,822,300

17,190,300
6,400,200
12,841,100
19,670,000

20,628,400
7,681,000
15,407,800
23,604,000

24,066,500
8,961,200
17,977,600
27,540,700

10,323,600

12,388,300

14,454,400

12,427,300

14,912,800

17,398,300

21,718,500

26,064,800

30,409,000

26,454,900

31,745,900

37,033,300

29,100,400

34,917,100

40,736,600

32,007,300
15,037,000
17,566,800
40,194,300
3,667,500
5,469,400
10,347,300

38,412,600
18,046,200
21,080,200
48,238,000
4,401,100
6,562,700
12,416,800

44,814,700
21,053,900
24,593,600
56,272,000
5,134,100
7,657,200
14,487,700

4,570,100

5,484,100

6,397,500

10,018,600

12,023,600

14,026,100

504 M-4-11-III

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

14,485,300

17,384,100

20,279,400

505 M-4-12-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

3,648,000

4,377,100

5,107,100

506 M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

6,066,900

7,280,200

8,493,600

9,746,100

11,696,500

13,645,900

6,074,100

7,288,200

8,503,000

9,126,200

10,951,400

12,775,400

18,057,300
6,927,400
8,543,100
12,839,100
4,107,700

21,670,900
8,312,100
10,251,700
15,405,300
4,928,800

25,282,800
9,697,500
11,961,500
17,974,700
5,750,200

507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510
511
512
513
514

M-4-13-III
M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
515
516
517
518
519

Kode INA-CBG
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522
523
524
525

M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3
5,474,800
15,531,400
3,516,900
5,631,300
9,461,100

Tarif Kelas 2
6,569,700
18,635,800
4,219,900
6,758,200
11,353,300

Tarif Kelas 1
7,665,400
21,741,800
4,923,200
7,883,800
13,245,500

4,564,000

5,477,300

6,389,600

6,383,200

7,659,900

8,936,500

8,913,700
3,449,600
5,199,200
6,259,600

10,697,500
4,139,500
6,239,100
7,512,200

12,479,200
4,829,400
7,278,200
8,764,300

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

3,597,400

4,316,900

5,036,900

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

6,059,500

7,271,400

8,484,100

11,834,500

14,202,800

16,569,900

3,628,800

4,354,600

5,080,800

5,314,300

6,376,600

7,439,300

5,938,800

7,126,500

8,314,300

3,653,900

4,385,100

5,115,500

4,570,000

5,484,100

6,398,100

10,245,900
250,000,000
250,000,000
250,000,000
12,311,000
16,665,800
29,521,500

12,295,000
250,000,000
250,000,000
250,000,000
14,771,800
20,001,000
35,429,300

14,345,600
250,000,000
250,000,000
250,000,000
17,235,500
23,332,200
41,330,000

6,589,100

7,906,900

9,224,700

15,449,200

18,539,000

21,628,900

28,152,500
13,504,400
17,896,200
23,000,200

33,783,000
16,203,700
21,475,500
27,600,200

39,409,600
18,904,400
25,054,700
32,203,400

10,749,500

12,899,400

15,047,800

16,260,300

19,512,300

22,766,600

18,715,800

22,459,000

26,202,100

528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534
535
536
537
538
539
540

M-4-21-III
N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543
544
545
546

N-1-12-III
N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

9,653,800

11,584,500

13,513,900

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

13,108,300

15,730,000

18,351,700

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG

15,256,400

18,309,500

21,361,100

4,557,300

5,468,200

6,380,200

5,512,100

6,613,800

7,716,900

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

10,952,300
3,148,600
5,501,000
6,843,700
3,656,100
5,479,800
7,445,900
4,539,700
5,470,800
11,886,200

13,142,700
3,777,900
6,601,200
8,213,200
4,387,400
6,575,700
8,935,100
5,447,100
6,564,900
14,264,800

15,333,200
4,408,000
7,701,400
9,581,200
5,118,100
7,670,900
10,424,300
6,355,000
7,658,300
16,642,300

3,161,900

3,794,300

4,426,700

4,487,000

5,384,400

6,281,200

7,277,200

8,732,600

10,188,100

4,150,400

4,980,400

5,811,100

5,150,400

6,179,900

7,209,900

5,877,000

7,053,100

8,227,800

4,573,900

5,489,300

6,404,100

7,030,000

8,436,800

9,842,000

12,473,400

14,968,000

17,462,700

5,285,100

6,342,100

7,399,100

5,831,500
7,985,700

6,998,400
9,583,800

8,164,800
11,181,100

4,252,100

5,102,600

5,952,400

4,725,300

5,670,300

6,616,000

8,490,900

10,189,000

11,887,200

552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

3,012,300

3,614,800

4,217,200

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

3,617,800

4,341,300

5,064,900

582
583
584
585

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT

4,546,200
2,645,900
3,131,300
3,925,700

5,454,900
3,174,800
3,757,900
4,710,900

6,364,700
3,704,300
4,383,800
5,495,500

O-6-12-III
O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

586 P-8-01-I

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

84,522,000

101,426,300

118,342,500

587 P-8-01-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

104,583,100

125,499,800

146,416,400

122,763,400

147,301,500

171,868,800

100,370,500

120,456,500

140,532,600

115,135,000

138,162,100

161,189,100

131,549,900

157,859,900

184,188,200

5,664,400

6,798,000

7,930,200

7,930,200

9,516,200

11,102,300

11,036,500

13,245,100

15,451,100

45,635,500

54,762,600

63,889,800

59,225,100

71,070,100

82,915,100

84,913,900

101,886,600

118,867,600

24,812,700

29,775,200

34,737,700

35,168,600

42,202,300

49,236,100

51,816,200

62,185,600

72,542,700

4,912,400

5,894,800

6,878,000

9,115,800

10,937,800

12,760,800

17,748,600

21,298,400

24,850,600

7,930,200

9,516,200

11,102,300

22,234,400

26,683,900

31,131,200

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
606 P-8-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

607 P-8-08-I

608 P-8-08-II

609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

29,455,000

35,349,500

41,237,100

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

4,588,900

5,506,700

6,424,500

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

6,511,400

7,812,900

9,115,100

11,908,100

14,291,100

16,673,000

3,216,400

3,859,600

4,502,500

5,062,100

6,075,100

7,086,900

9,938,900

11,927,900

13,915,900

8,049,000

9,658,800

11,269,700

17,150,800

20,580,900

24,011,100

20,558,300

24,667,500

28,781,600

10,241,900

12,290,200

14,338,600

12,954,500

15,545,300

18,136,200

13,710,700

16,452,800

19,194,900

2,574,900

3,089,900

3,604,900

6,378,800

7,654,600

8,930,400

15,539,400

18,649,100

21,757,200

4,387,700

5,265,300

6,142,200

8,930,800

10,718,000

12,504,400

9,799,700

11,759,600

13,718,200

3,290,800

3,948,600

4,606,700

6,589,400

7,908,100

9,225,200

7,731,500

9,277,800

10,824,200

2,978,000

3,573,900

4,169,200

6,157,100

7,388,500

8,620,800

16,173,500

19,408,200

22,642,900

2,185,400

2,622,500

3,059,200

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636
637
638
639
640
641
642

S-4-10-III
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5,681,200

6,818,200

7,953,700

13,466,700

16,160,000

18,853,300

3,357,600

4,029,500

4,700,700

4,137,100

4,964,500

5,792,500

5,663,800
2,139,000
3,136,300
5,360,900
2,742,800
3,650,600
6,332,200

6,795,900
2,566,800
3,764,000
6,433,000
3,291,700
4,381,100
7,598,600

7,928,600
2,994,600
4,390,800
7,504,500
3,840,300
5,111,300
8,866,000

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

3,645,400

4,374,400

5,104,000

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

6,467,800

7,760,600

9,054,900

645 S-4-13-III

13,003,900

15,606,200

18,207,200

2,050,000

2,460,000

2,870,000

4,353,900

5,224,700

6,096,100

8,257,300

9,907,800

11,560,300

1,550,400

1,860,400

2,170,700

2,926,100

3,511,300

4,096,500

3,789,400
6,388,900
8,125,300
13,558,000

4,547,800
7,666,700
9,751,400
16,269,500

5,305,200
8,944,500
11,376,600
18,983,000

3,079,700

3,695,600

4,311,600

4,570,500

5,484,600

6,398,700

7,024,800

8,429,800

9,834,800

2,589,200

3,107,000

3,624,500

3,477,300

4,173,200

4,868,700

660 T-1-10-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT

6,326,300

7,591,600

8,856,000

661 T-4-10-I

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

1,417,800

1,701,200

1,984,800

662 T-4-10-II

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

2,701,400

3,242,100

3,782,400

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651
652
653
654

S-4-15-III
S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669
670
671
672

T-4-12-III
U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675
676
677
678
679
680
681

U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684
685
686
687

U-1-14-III
U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690
691
692
693

U-1-20-III
U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696
697
698
699

U-4-10-III
U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,927,000

4,712,000

5,497,900

1,369,200

1,643,000

1,917,000

2,154,900

2,585,600

3,016,900

3,470,600

4,165,100

4,858,800

3,208,400

3,849,700

4,491,700

4,842,900

5,812,100

6,780,800

7,496,900
3,133,400
6,393,800
27,607,000

8,995,400
3,760,000
7,672,600
33,131,700

10,495,700
4,386,700
8,950,400
38,653,700

12,018,700

14,422,400

16,826,200

18,126,200

21,751,400

25,379,200

27,442,400
8,139,100
18,029,700
26,482,000
9,146,800
9,990,300
16,559,200

32,930,800
9,767,000
21,635,600
31,775,200
10,976,200
11,988,400
19,873,000

38,423,100
11,394,800
25,239,100
37,071,100
12,805,500
13,985,100
23,182,900

4,894,900

5,873,900

6,852,800

6,006,600

7,207,900

8,409,200

7,118,500
2,878,600
4,092,500
7,499,600

8,542,300
3,454,300
4,910,500
8,998,700

9,966,000
4,029,600
5,729,500
10,498,400

7,431,100

8,916,500

10,403,600

13,271,000

15,923,700

18,579,400

31,728,400
6,373,000
8,641,600
16,897,200

38,074,100
7,647,600
10,369,900
20,278,700

44,419,800
8,922,200
12,098,200
23,656,100

4,586,300

5,503,100

6,420,200

10,499,400

12,598,000

14,697,700

16,118,300
3,643,800
5,298,800
5,574,300

19,343,900
4,372,200
6,358,600
6,689,200

22,565,600
5,100,900
7,419,100
7,804,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
700
701
702

Kode INA-CBG
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

Tarif Kelas 3
3,301,700
3,840,900
4,982,100

Tarif Kelas 2
3,962,000
4,609,100
5,979,200

Tarif Kelas 1
4,622,300
5,377,300
6,975,000

2,502,400

3,002,600

3,503,100

2,949,800

3,539,700

4,130,100

3,528,100
4,564,900
5,465,800
9,179,700

4,233,700
5,477,900
6,558,900
11,015,700

4,939,900
6,390,300
7,652,100
12,850,300

3,665,100

4,398,600

5,131,700

4,566,300

5,480,100

6,393,400

6,390,600

7,669,400

8,947,700

10,692,900

12,831,500

14,971,500

12,315,900

14,779,100

17,240,600

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

18,510,100
11,373,200
12,988,100
20,339,800

22,212,100
13,649,200
15,584,100
24,405,300

25,911,600
15,924,000
18,183,300
28,475,700

5,978,100

7,174,400

8,370,200

21,094,000

25,310,300

29,531,600

21,816,600

26,177,400

30,540,300

9,063,500

10,877,300

12,690,200

17,317,400

20,783,000

24,246,800

27,169,000

32,602,700

38,040,300

10,938,600

13,125,000

15,314,100

15,893,600

19,072,300

22,248,800

19,836,800
2,575,200
4,572,900
7,531,400

23,804,200
3,090,200
5,486,900
9,037,700

27,771,600
3,605,300
6,401,400
10,545,000

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

7,640,800

9,168,000

10,697,100

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

9,353,000

11,224,700

13,095,400

19,823,800

23,788,600

27,756,100

4,570,200

5,484,200

6,398,300

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705
706
707
708

U-4-13-III
U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714
715
716
717

V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726
727
728
729

V-1-14-III
V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

732 V-4-10-III
733 V-4-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738
739
740
741

W-1-01-III
W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750
751
752
753

W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III

754 W-1-30-I
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765
766
767
768
769
770

W-4-12-III
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6,382,800

7,660,100

8,935,900

8,289,900

9,946,900

11,604,700

12,456,800

14,948,100

17,441,200

14,930,300

17,916,400

20,904,500

26,979,400
3,461,900
5,342,300
8,641,100

32,375,300
4,154,700
6,410,100
10,369,300

37,771,200
4,847,100
7,479,200
12,096,400

3,590,200

4,308,300

5,026,300

6,312,700

7,574,500

8,836,900

13,291,400

15,951,200

18,609,800

3,270,800

3,924,900

4,579,500

3,708,800

4,450,500

5,192,300

5,696,900

6,836,900

7,976,400

3,970,600

4,764,300

5,558,300

4,310,800

5,172,900

6,035,100

5,789,800
10,228,700
12,721,000
21,399,100

6,948,500
12,274,400
15,266,700
25,681,500

8,105,800
14,318,700
17,811,100
29,961,700

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

5,773,600

6,929,000

8,083,100

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG

9,209,900
22,596,800
4,302,400
6,377,500
14,642,400
3,912,300
5,939,500
7,230,200

11,050,700
27,113,500
5,162,800
7,653,700
17,569,200
4,695,300
7,127,300
8,676,300

12,892,500
31,635,600
6,023,300
8,929,400
20,499,400
5,477,800
8,316,100
10,121,300

3,659,800

4,392,200

5,124,300

5,025,200

6,029,600

7,034,500

5,477,600
2,001,300
2,733,500
3,399,300
2,674,500
3,183,000

6,572,500
2,401,300
3,280,500
4,079,200
3,209,400
3,820,000

7,668,700
2,801,800
3,827,300
4,759,100
3,743,900
4,456,200

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INA-CBG
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3
4,072,200
2,059,500
2,287,000
3,166,800
2,739,800
3,664,300
4,965,800
2,021,700
3,650,600
6,926,700
5,772,300
7,662,200
10,884,500
4,034,900
4,846,100
9,596,200

Tarif Kelas 2
4,886,600
2,471,100
2,744,400
3,799,700
3,288,100
4,397,200
5,959,600
2,426,100
4,380,800
8,312,900
6,926,700
9,194,700
13,062,700
4,841,400
5,815,300
11,516,600

Tarif Kelas 1
5,701,100
2,883,000
3,202,100
4,433,500
3,835,800
5,129,500
6,952,900
2,830,400
5,110,400
9,698,400
8,081,200
10,727,100
15,238,300
5,648,900
6,783,900
13,434,700

2,111,400

2,533,600

2,955,900

4,238,900

5,087,200

5,934,500

8,943,000

10,731,600

12,521,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INA-CBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31
32
33
34
35
36
37
38
39

E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Tarif INA - CBG

1,791,100
2,323,400
4,320,600
3,570,600
2,982,900
853,500
1,896,500
479,200
1,061,100
1,664,000
1,889,200
2,840,200
3,874,000
3,550,700
805,200
2,654,800
674,100
1,653,300
5,036,100
1,803,600
4,259,300
727,400
2,302,800
2,883,500
2,418,400
530,800
1,797,500
999,400
592,100
429,200
339,600
406,000
565,400
694,000
457,200
587,000
609,800
332,900
313,800
399,700
10,545,700
2,917,900
4,228,700
1,037,400
1,541,500
1,394,100
2,833,500
1,452,500
575,900
628,100
1,013,000
1,027,000
1,347,100
349,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INA-CBG
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67 I-2-11-0
68 I-2-12-0
69 I-2-13-0
70 I-2-14-0
71 I-2-15-0
72
73
74
75
76
77
78
79

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

102
103
104
105

K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Tarif INA - CBG

429,200
2,733,400
231,100
349,500
1,224,800
329,900
4,449,700
1,893,900
806,500
347,000
361,400
325,900
4,969,400
3,494,000
4,440,700
7,859,100
6,516,100
4,964,000
1,636,500
3,831,500
2,951,600
739,700
5,742,600
7,509,300
5,035,100
4,770,000
589,600
392,200
2,279,400
623,000
481,000
424,600
2,631,900
423,000
1,739,100
2,773,200
1,679,500
429,200
984,100
467,700
561,300
594,300
522,400
595,700
349,200
1,002,300
2,638,300
2,025,300
3,296,200
429,200
429,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161

Kode INA-CBG
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Tarif INA - CBG

5,499,600
1,855,000
429,200
2,043,300
5,897,800
1,354,000
738,400
361,800
768,600
489,800
498,000
428,700
1,150,400
554,700
602,200
2,530,800
1,622,200
596,900
599,900
1,794,400
495,900
3,310,200
2,532,400
427,700
474,200
463,100
350,300
2,759,200
3,032,900
601,100
1,842,200
476,000
514,700
200,700
428,700
428,100
2,103,900
429,700
1,727,100
2,884,900
349,900
2,129,800
1,667,100
2,494,200
1,818,600
430,400
427,700
998,400
554,300
1,252,700
488,200
659,400
377,100
348,600
380,800
5,670,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Kode INA-CBG
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181
182
183
184

P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0

185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213

P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV

Tarif INA - CBG

3,286,600
3,257,600
599,100
738,400
2,386,200
1,643,600
601,800
599,500
1,013,000
603,100
698,800
518,500
738,400
519,500
1,330,300
3,171,000
2,551,300
1,807,600
1,587,500
404,300
404,300
404,300
404,300
330,300
209,400
329,300
402,600
435,500
320,700
282,900
215,300
236,700
175,000
205,400
195,900
299,100
335,200
224,800
272,300
238,100
289,000
197,600
308,300
437,500
311,500
252,300
713,400
827,000
294,500
343,300
358,400
511,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INA-CBG
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Tarif INA - CBG

577,400
676,100
355,400
459,200
292,800
287,700
396,300
312,600
448,400
365,100
194,300
3,115,400
3,703,000
407,300
421,800
806,800
457,400
533,500
1,032,700
1,662,500
1,137,500
433,600
348,300
435,000
416,300
439,900
195,100
428,500
393,600
343,500
388,600
4,646,200
522,000
1,672,100
599,700
738,400
351,100
843,200
1,452,100
1,029,400
376,500
960,100
1,783,900
286,100
3,586,000
377,100
1,258,400
4,131,100
2,897,300
1,231,400
418,800
1,017,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
266
267
268

Kode INA-CBG
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

813,700
377,100
4,269,400
3,263,200
544,900
350,300
657,400
449,500
1,442,700
605,700
1,225,000
607,400
708,200
574,500
681,000
498,400
911,100
405,800
619,000
418,200
548,700
1,553,100
169,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INA-CBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36
37
38
39

B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3
2,308,200
3,485,500
4,025,100
5,524,600
8,527,200
13,950,000
1,965,400
3,108,600
3,553,400
2,540,200
3,015,700
3,770,100

Tarif Kelas 2
2,769,800
4,182,600
4,830,100
6,629,500
10,233,700
16,740,000
2,358,500
3,730,300
4,264,100
2,613,000
3,101,800
3,878,100

Tarif Kelas 1
3,231,500
4,879,700
5,635,100
7,733,600
11,939,300
19,530,000
2,751,600
4,352,000
4,974,800
3,048,300
3,619,300
4,524,200

3,079,100

3,695,300

4,310,700

3,960,500

4,753,000

5,545,200

4,537,800
3,107,100
4,446,700
7,567,800
31,979,900
35,282,400
61,898,700
4,146,500
10,566,200
24,492,000
3,910,100
9,830,800
12,297,400

5,445,300
3,728,800
5,336,000
9,080,500
38,375,900
42,338,900
74,278,400
4,975,800
12,679,500
29,390,400
4,691,600
11,795,700
14,755,400

6,353,500
4,349,900
6,225,900
10,593,900
44,776,300
49,395,300
86,658,200
5,804,500
14,794,200
34,288,800
5,474,100
13,763,100
17,216,400

6,811,300

8,173,600

9,536,800

14,598,400

17,518,100

20,439,800

17,262,800

20,717,400

24,167,900

5,477,900

6,572,800

7,669,000

8,921,700

10,706,100

12,491,700

13,153,200

15,785,400

18,416,200

7,408,700

8,891,400

10,372,200

8,240,000

9,889,000

11,537,200

12,890,500
2,081,500
3,009,100
4,894,600

15,470,200
2,497,800
3,610,900
5,873,000

18,048,500
2,913,800
4,212,300
6,852,500

4,070,300

4,883,800

5,698,400

6,204,400

7,445,300

8,686,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
42
43
44
45

B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6,693,500
3,547,700
6,241,700
11,441,200

8,031,400
4,257,300
7,490,000
13,729,400

9,370,900
4,966,800
8,739,200
16,017,700

2,967,500

3,560,700

4,154,500

4,317,300

5,180,800

6,044,300

5,405,300

6,485,700

7,567,400

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

3,502,500

4,203,400

4,904,000

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

4,287,400
5,458,700
3,868,300
7,550,600
11,126,600
3,910,100
4,478,800
9,007,000
1,971,900
7,298,900
14,785,300
2,062,800
3,880,400
5,368,900
2,964,300
5,022,900
7,668,400

5,144,900
6,550,500
4,641,500
9,060,700
13,352,000
4,692,600
5,375,100
10,808,400
2,366,100
8,759,600
17,744,100
2,122,000
3,991,200
5,522,800
3,556,800
6,027,500
9,202,100

6,001,800
7,642,200
5,415,600
10,571,900
15,577,300
5,474,200
6,270,900
12,611,000
2,760,700
10,219,500
20,701,500
2,475,800
4,656,600
6,442,900
4,150,000
7,032,700
10,735,700

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

20,463,500

24,558,600

28,648,800

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

31,167,400

37,400,900

43,634,400

42,240,400
5,790,500
13,246,700
20,099,800

50,693,500
6,949,200
15,897,600
24,122,100

59,136,500
8,106,600
18,547,200
28,142,500

4,351,500

5,222,300

6,092,100

12,793,700

15,350,900

17,911,200

20,071,400
2,206,600
3,284,400
5,167,300
2,456,800
4,961,400
11,955,900
2,465,800
3,420,400
5,252,500

24,085,700
2,647,600
3,941,300
6,200,700
2,948,500
5,953,600
14,348,500
2,959,300
4,104,400
6,303,000

28,097,200
3,088,900
4,598,200
7,233,400
3,439,600
6,945,200
16,739,900
3,452,200
4,789,000
7,353,500

69
70
71
72

B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

D-1-10-III
D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-1-20-III
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1,977,800

2,373,300

2,768,900

2,966,100

3,559,700

4,152,600

4,094,000

4,912,300

5,731,000

2,458,100

2,949,700

3,441,000

4,407,000

5,287,800

6,169,700

6,179,500

7,414,700

8,650,500

91 E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

6,138,800

7,367,200

8,594,300

92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

8,042,000

9,650,400

11,257,700

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

15,939,000
4,697,500
5,701,700
12,016,300

19,128,700
5,637,100
6,841,400
14,421,000

22,316,800
6,576,600
7,982,400
16,822,900

5,895,400

7,075,200

8,253,600

9,646,100

11,576,500

13,505,900

18,095,800

21,715,000

25,334,200

3,086,700

3,704,400

4,321,800

4,273,300

5,128,000

5,982,100

6,519,600
2,260,100
4,366,400
7,212,200
2,709,300
4,338,000
6,245,400

7,822,800
2,712,200
5,240,200
8,654,600
3,251,200
5,205,000
7,493,800

9,127,500
3,164,200
6,113,000
10,097,000
3,793,400
6,072,500
8,742,700

109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

2,992,900

3,591,500

4,189,700

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

5,058,500

6,070,800

7,081,900

111
112
113
114
115
116
117

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

8,626,800
4,366,200
4,838,600
7,164,400
4,020,600
4,684,300
6,007,000

10,352,200
5,239,500
5,806,900
8,597,300
4,825,100
5,621,700
7,208,400

12,076,400
6,112,100
6,774,100
10,030,200
5,629,300
6,558,700
8,410,700

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1,894,500

2,273,600

2,652,300

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

2,511,600

3,013,900

3,516,300

93
94
95
96

E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102
103
104
105
106
107
108

E-4-10-III
E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,920,200
3,240,800
4,288,300
5,529,800
1,856,900
2,381,600
3,204,500
2,696,200
3,809,500
4,757,500

5,903,600
3,889,300
5,146,500
6,635,100
2,228,300
2,857,900
3,845,800
3,235,700
4,571,300
5,709,000

6,888,300
4,537,100
6,003,700
7,741,000
2,599,400
3,334,600
4,486,800
3,775,000
5,333,200
6,661,100

5,819,600

6,982,900

8,146,700

6,762,700

8,114,400

9,466,800

9,027,100

10,832,500

12,636,600

974,400

1,169,300

1,364,200

2,855,900
3,047,000
4,871,300
5,359,800
8,263,400
3,865,600
4,950,000
6,162,100

3,427,400
3,656,800
5,845,500
6,432,400
9,915,100
4,638,200
5,939,400
7,395,300

3,998,200
4,265,800
6,820,400
7,504,400
11,567,600
5,411,300
6,929,900
8,627,000

14,066,900

16,878,600

19,693,700

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

21,903,000

26,283,600

30,664,100

144
145
146
147
148
149
150

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

42,127,700
14,655,800
16,922,400
18,341,200
10,567,800
19,245,800
40,361,200

50,548,200
17,586,900
20,308,900
22,009,400
12,682,600
23,097,300
48,438,300

58,978,700
20,520,100
23,691,400
25,680,200
14,796,400
26,944,100
56,505,700

G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

4,503,600

5,404,800

6,305,000

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

9,715,400

11,657,300

13,600,200

153
154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

14,430,100
1,053,000
2,828,700
6,382,600
11,263,400
14,626,800
29,062,000
8,825,500
22,730,400
25,531,500

17,316,200
1,263,800
3,394,400
7,658,400
13,517,400
17,552,200
34,874,400
10,590,600
27,276,500
30,640,800

20,202,200
1,474,400
3,959,700
8,935,700
15,768,800
20,475,500
40,690,800
12,355,800
31,822,600
35,747,600

G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

2,953,200

3,543,900

4,134,500

164 G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

4,043,100

4,852,300

5,660,400

7,000,800

8,401,000

9,801,200

4,666,100

4,798,900

5,599,500

6,322,600

6,502,500

7,587,400

8,790,900

9,042,000

10,548,500

165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

4,899,600

5,879,600

6,858,800

170 G-4-12-II
171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG

5,972,700
8,674,600

7,168,000
10,410,600

8,362,600
12,144,500

2,729,400

3,274,900

3,820,800

3,785,800

4,542,500

5,300,200

4,437,700

5,325,300

6,213,400

3,717,600

4,461,600

5,205,200

6,723,600

8,067,500

9,412,000

177 G-4-14-III

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
BERAT

8,406,500

10,087,800

11,770,300

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2,898,100

3,477,300

4,056,900

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

3,458,800

4,150,200

4,841,900

180
181
182
183

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

4,937,500
2,389,000
3,267,400
5,746,900

5,925,000
2,867,000
3,920,900
6,895,600

6,913,100
3,344,900
4,574,300
8,044,800

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

3,850,300

4,619,900

5,389,900

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

4,782,200

5,738,100

6,694,400

8,015,000

9,618,000

11,219,900

2,989,100

3,586,900

4,184,300

5,716,600

6,859,300

8,003,300

6,051,400

7,261,000

8,472,000

3,276,400

3,931,700

4,587,000

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II

G-4-15-III
G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
191 G-4-19-II
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211

G-4-19-III
G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-I

212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,419,700

5,303,100

6,187,600

6,777,600
1,943,300
2,585,600
4,271,100
2,220,200
2,876,000
5,336,100
1,973,800
2,469,900
2,832,000
2,320,000
2,517,900
3,584,500
3,085,700
3,855,500
7,464,500
1,977,500
2,463,200
3,077,300

8,133,100
2,331,900
3,102,700
5,124,800
2,664,000
3,451,300
6,402,600
2,368,700
2,963,900
3,398,400
2,784,000
3,021,200
4,301,400
3,702,900
4,626,700
8,957,400
2,373,000
2,955,800
3,692,700

9,488,600
2,720,800
3,619,800
5,978,900
3,108,000
4,026,100
7,469,700
2,763,500
3,458,200
3,964,800
3,247,700
3,525,000
5,018,800
4,320,000
5,397,200
10,450,300
2,768,500
3,448,100
4,308,600

3,301,500

3,961,800

4,622,600

4,523,200

5,427,800

6,332,400

5,432,700
9,779,000
10,806,300
14,695,900
7,159,200
8,894,600
12,456,900
3,226,700
4,352,800
8,463,300
2,712,600
2,993,900
3,830,500
3,067,700
4,160,500
6,940,400

6,519,200
11,733,700
12,968,800
17,636,800
8,590,100
10,672,400
14,948,300
3,318,900
4,477,100
8,705,000
3,254,800
3,592,700
4,597,100
3,681,700
4,992,600
8,328,400

7,605,000
13,690,600
15,128,800
20,574,200
10,022,800
12,452,400
17,439,600
3,872,200
5,223,000
10,157,400
3,797,600
4,191,800
5,362,700
4,295,300
5,824,100
9,716,500

41,487,400

49,789,800

58,082,300

42,400,300

50,885,400

59,360,400

66,934,700

80,321,600

93,708,600

23,019,200

27,620,300

32,226,900

29,694,800

35,633,800

41,568,600

36,600,600

43,920,700

51,235,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

240 I-1-04-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT

241 I-1-05-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

242 I-1-05-II
243
244
245
246

I-1-05-III
I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247 I-1-07-I
248 I-1-07-II

251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

14,152,900

16,985,200

19,814,100

16,138,200

19,367,700

22,595,700

26,699,600

32,039,500

37,379,500

23,028,600

27,634,300

32,240,000

54,915,500

65,898,500

76,874,000

87,727,100

105,272,500

122,818,000

30,466,600

36,556,300

42,653,300

36,556,300

43,867,600

51,183,900

50,301,300
32,914,600
47,674,800
56,890,500

60,361,500
39,493,700
57,215,400
68,261,800

70,421,800
46,075,900
66,744,700
79,638,800

25,148,100

30,177,800

35,210,900

31,028,400

37,230,400

43,435,500

33,848,500

40,622,200

47,387,800

4,047,500

4,857,000

5,666,500

4,500,000

5,399,900

6,300,600

5,988,100

7,186,400

8,383,300

12,228,100

14,673,700

17,119,300

13,929,300

16,716,900

19,503,000

22,525,400

27,033,200

31,535,600

12,890,400

15,468,500

18,044,700

15,641,200

18,767,600

21,897,700

18,291,300

21,951,700

25,610,300

23,693,900

28,435,500

33,174,800

29,451,100

35,341,300

41,231,500

38,587,200
5,968,900

46,304,700
6,139,300

54,027,500
7,162,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III

265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-30-III
I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291
292
293
294

I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3
10,340,400
18,433,000

Tarif Kelas 2
10,634,700
18,959,500

Tarif Kelas 1
12,409,000
22,122,700

10,155,500

12,185,400

14,217,800

26,401,800

31,682,200

36,962,500

30,453,800

36,548,200

42,635,400

13,105,300

15,727,900

18,347,500

16,409,100

19,690,900

22,972,700

34,776,200

40,948,500

47,775,700

22,319,100

26,780,300

31,243,700

27,882,700

33,455,900

39,031,900

29,310,500

35,172,600

41,030,700

11,521,500

13,825,800

16,128,500

23,967,100

28,760,500

33,553,900

37,136,600
15,821,300
22,442,300
26,978,100
4,610,700
7,781,700
11,198,200
5,165,700
6,022,100
9,771,700
4,527,400
7,756,700
9,343,900

44,563,900
18,987,500
26,930,700
32,373,700
5,353,300
8,004,000
11,519,100
6,198,800
7,227,300
11,727,100
4,656,700
7,978,200
9,609,800

51,991,200
22,149,900
31,419,200
37,765,600
6,245,200
9,337,500
13,439,700
7,231,900
8,431,800
13,680,300
5,433,100
9,308,400
11,212,000

5,798,400

6,958,100

8,117,700

7,352,800

8,823,300

10,294,900

13,383,700
2,935,500
3,440,200
5,303,800

16,062,000
3,522,600
4,127,900
6,363,900

18,737,200
4,109,700
4,816,300
7,425,300

3,954,200

4,744,600

5,535,900

5,674,600

6,809,500

7,945,200

6,468,300

7,761,900

9,054,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
298
299
300
301
302
303
304
305

Kode INA-CBG
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT

Tarif Kelas 3
2,956,300
4,244,000
5,059,500
3,533,500
4,789,700
5,813,200
3,882,100
6,250,300

Tarif Kelas 2
3,040,700
4,364,800
5,204,000
4,239,800
5,747,700
6,975,800
3,992,600
6,428,800

Tarif Kelas 1
3,547,700
5,092,500
6,071,700
4,947,000
6,705,600
8,139,300
4,658,300
7,500,600

7,879,500

8,104,500

9,456,700

307 I-4-19-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

3,351,800

4,021,700

4,692,000

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

5,432,600

6,519,100

7,605,700

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT

6,222,900
4,062,300
4,668,000
6,202,900
5,401,800
6,710,900
9,201,000
3,186,300
3,973,900
5,809,100

7,467,500
4,874,200
5,601,600
7,443,400
6,482,200
8,052,300
11,042,200
3,277,000
4,087,000
5,975,000

8,711,200
5,687,200
6,535,800
8,684,900
7,562,600
9,395,300
12,882,600
3,823,300
4,768,400
6,971,900

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

2,367,300

2,840,800

3,314,300

320 I-4-23-II

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

2,906,800

3,487,800

4,069,500

5,679,700

6,815,600

7,951,500

3,265,800

3,359,400

3,919,500

8,188,400

8,422,300

9,825,500

8,514,100

8,757,300

10,217,300

30,296,800

36,352,600

42,415,600

32,366,000

38,839,200

45,307,900

46,547,700

55,857,300

65,160,400

13,061,400

15,675,200

18,286,000

13,210,200

15,852,300

18,492,500

20,763,300

24,915,900

29,068,600

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

6,265,400

7,518,500

8,771,600

332 J-1-10-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

12,348,900

14,818,700

17,286,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

18,606,800

22,330,400

26,049,600

12,607,400

15,128,900

17,648,700

15,877,900

19,053,400

22,229,000

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

24,520,500

29,424,600

34,328,600

3,650,300

4,380,900

5,110,500

11,689,800

14,027,800

16,365,700

34,901,500
3,052,400
4,365,000
6,603,700
2,662,100
3,570,000
5,115,900
3,058,100
3,813,500
5,093,100
5,119,400
7,493,700
14,439,200
4,255,200
7,144,400
8,458,100

41,881,800
3,663,300
5,237,500
7,923,600
3,194,500
4,283,600
6,139,100
3,669,400
4,576,700
6,111,700
6,143,200
8,992,400
17,325,300
5,106,300
8,574,200
10,150,800

48,862,000
4,273,400
6,111,100
9,245,100
3,726,900
4,997,500
7,162,300
4,281,400
5,338,900
7,129,600
7,166,400
10,491,200
20,212,900
5,956,700
10,002,200
11,842,500

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

4,628,600

5,554,300

6,480,700

356 J-4-15-II
357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

5,529,900
7,348,200

6,635,900
8,817,800

7,741,900
10,287,400

358 J-4-16-I

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

3,857,000

4,628,400

5,399,200

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)

5,420,100
8,970,000
2,952,300
3,793,300
5,411,500
2,122,900
2,760,700
2,797,400
3,883,500
5,270,900
5,794,300
4,282,500
5,662,400
9,210,100

6,503,400
10,765,000
3,542,800
4,551,500
6,493,800
2,183,500
2,839,500
2,877,600
4,660,200
6,325,100
6,952,500
5,139,500
6,794,900
11,052,100

7,587,300
12,557,900
4,132,800
5,310,600
7,576,900
2,547,600
3,312,600
3,357,400
5,437,500
7,378,600
8,112,100
5,996,100
7,928,200
12,892,900

2,310,900

2,773,100

3,234,900

4,313,900

5,176,200

6,039,500

359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378
379
380
381

K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384
385
386
387

K-1-12-III
K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6,035,100

7,242,100

8,450,000

5,312,400

6,375,500

7,438,100

9,982,000

11,977,200

13,974,800

11,679,300
6,138,800
8,060,300
20,453,400

14,016,500
7,367,300
9,672,300
24,546,500

16,352,600
8,594,300
11,284,400
28,637,600

3,309,900

3,971,900

4,633,900

4,302,000

5,162,300

6,023,300

8,580,200
3,762,500
6,308,700
7,018,400

10,296,200
4,515,000
7,571,200
8,422,900

12,012,200
5,267,500
8,832,200
9,825,700

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

4,921,600

5,905,400

6,889,600

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

6,099,900

7,319,900

8,540,700

13,751,300
11,776,900
16,475,600
27,480,500

16,501,600
14,132,200
19,770,700
32,979,800

19,251,800
16,487,600
23,063,600
38,476,500

7,594,200

9,113,100

10,631,900

10,654,700

12,784,400

14,915,100

396 K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

19,602,300

23,525,100

27,443,200

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

6,987,200

8,384,700

9,782,100

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

8,569,500

10,283,400

11,996,200

14,211,700
5,359,700
7,685,600
8,794,900
4,045,400
6,430,000
14,610,000
2,207,600
3,183,800
4,933,900
2,273,600
3,962,000
7,132,800

17,054,100
6,431,000
9,222,800
10,555,000
4,854,500
7,716,800
15,028,800
2,649,100
3,820,600
5,920,700
2,728,100
4,754,400
8,558,600

19,896,400
7,502,900
10,759,900
12,314,100
5,663,000
9,002,000
17,532,700
3,090,300
4,457,300
6,907,400
3,183,100
5,546,300
9,985,000

3,128,200

3,753,800

4,379,500

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417
418
419
420
421
422
423

K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,009,200

4,810,600

5,612,300

6,239,000

7,487,600

8,734,600

2,481,400

2,977,700

3,474,000

3,331,300

3,997,500

4,663,800

5,848,000
2,592,400
3,996,000
5,608,700
2,627,100
3,296,500
4,430,500

7,018,400
3,110,800
4,795,200
6,729,800
3,152,500
3,955,800
5,316,600

8,188,100
3,629,300
5,594,900
7,852,200
3,678,300
4,615,100
6,202,700

2,628,800

2,703,900

3,154,700

3,594,000

3,696,300

4,312,500

426 K-4-17-III

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

4,054,000

4,169,400

4,865,000

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3,085,100

3,701,700

4,318,700

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4,627,500

5,553,000

6,477,900

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

5,676,100

6,812,000

7,946,500

27,098,300

32,518,000

37,933,900

27,924,600

33,509,500

39,098,300

39,274,100

47,133,600

54,983,800

8,478,000

10,174,600

11,870,400

15,811,400

18,971,800

22,133,800

18,779,700

22,535,700

26,291,600

4,030,300

4,836,400

5,641,900

8,690,600

10,427,700

12,166,800

14,866,200
5,432,300
9,750,400
11,748,400
3,279,400
4,551,000
9,365,500
3,050,400
4,221,900
11,407,700
3,227,300

17,839,500
6,519,400
11,701,600
14,098,100
3,935,600
5,460,600
11,239,700
3,660,500
5,066,200
13,687,900
3,873,100

20,812,700
7,605,200
13,650,500
16,447,800
4,591,100
6,370,800
13,111,700
4,270,600
5,910,600
15,969,200
4,518,600

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448

L-1-40-III
L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
449 L-4-12-II
450 L-4-12-III
451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459
460
461
462

M-1-01-III
M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3
5,262,900
8,523,100

Tarif Kelas 2
6,315,500
10,227,700

Tarif Kelas 1
7,368,100
11,931,200

1,968,200

2,361,800

2,755,500

2,630,900

3,157,400

3,683,300

3,473,200

4,167,800

4,862,500

2,277,900

2,733,500

3,189,100

3,385,400

4,062,100

4,739,600

5,992,200

7,189,900

8,388,200

9,376,500

11,250,700

13,125,800

10,464,700

12,557,600

14,652,000

14,700,000
9,181,300
15,087,600
21,139,100

17,641,800
11,017,600
18,103,300
25,364,400

20,580,000
12,852,600
21,120,500
29,591,900

26,155,800

31,386,900

36,621,700

30,596,000

36,715,200

42,830,100

37,863,900

45,441,200

53,009,500

10,857,200

13,029,900

15,201,500

13,906,600

16,687,900

19,467,300

17,399,700

20,881,700

24,359,600

7,651,600

9,181,000

10,712,200

8,885,100

10,662,100

12,440,300

15,729,700

18,875,700

22,019,400

7,532,600

9,039,100

10,545,600

10,091,300

12,110,700

14,129,200

20,558,900

24,670,700

28,782,500

18,595,200

22,316,400

26,033,200

44,460,300

53,352,400

62,250,600

95,896,700

115,087,500

134,268,700

11,051,100

13,260,000

15,470,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
479 M-1-20-II
480
481
482
483

M-1-20-III
M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486
487
488
489

M-1-40-III
M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495
496
497
498
499
500
501

M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15,501,000

18,603,000

21,703,500

45,692,800
8,934,600
18,534,200
27,646,300

54,831,400
10,722,500
22,238,800
33,175,600

63,976,300
12,509,600
25,947,800
38,708,700

3,799,700

4,559,200

5,319,600

6,253,700

7,505,200

8,756,100

9,263,700
5,406,700
10,846,600
16,614,800

11,116,400
6,488,000
13,015,900
19,939,700

12,967,900
7,568,600
15,185,300
23,263,000

7,459,500

8,950,500

10,443,300

8,979,600

10,775,600

12,571,500

15,693,200

18,830,000

21,968,300

22,161,200

26,590,800

31,022,600

24,377,300

29,249,900

34,128,300

26,815,100
12,596,500
14,715,700
33,670,600
2,256,500
4,051,700
6,980,000

32,178,100
15,117,300
17,660,600
40,408,800
2,708,100
4,862,500
8,376,000

37,537,400
17,636,800
20,604,000
47,143,600
3,159,500
5,672,300
9,772,900

3,512,300

4,215,200

4,917,300

6,532,200

7,839,500

9,145,100

504 M-4-11-III

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

11,676,900

14,012,300

16,347,700

505 M-4-12-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1,965,900

2,358,800

2,751,900

506 M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

3,468,500

4,162,200

4,855,400

6,426,500

7,712,500

8,998,000

4,417,300

5,300,700

6,184,200

5,496,800

6,596,100

7,695,500

11,233,700
3,951,400
5,235,000
8,302,500
3,311,600

13,480,500
4,742,200
6,282,000
9,962,000
3,973,600

15,727,200
5,532,000
7,329,000
11,623,500
4,636,300

507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510
511
512
513
514

M-4-13-III
M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
515
516
517
518
519

Kode INA-CBG
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522
523
524
525

M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3
4,115,700
9,256,200
2,744,700
4,611,200
7,615,400

Tarif Kelas 2
4,939,300
11,108,600
2,823,100
4,742,900
7,833,600

Tarif Kelas 1
5,762,500
12,960,000
3,293,400
5,534,200
9,138,800

2,834,000

3,400,500

3,967,300

3,708,800

4,451,100

5,192,400

5,111,100
2,618,800
3,966,400
4,751,500

6,133,300
2,693,300
4,079,700
4,887,700

7,156,200
3,142,300
4,759,900
5,702,000

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2,893,700

3,472,500

4,051,200

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

4,623,300

5,548,000

6,472,000

7,381,500

8,858,600

10,335,100

2,074,400

2,489,500

2,904,200

2,964,700

3,558,000

4,151,000

3,282,800

3,939,400

4,596,000

2,068,200

2,481,800

2,895,500

3,463,100

4,156,100

4,848,400

5,857,700
241,000,000
241,000,000
241,000,000
7,416,100
11,940,100
16,877,800

7,029,200
241,000,000
241,000,000
241,000,000
8,898,400
14,328,200
20,253,300

8,199,900
241,000,000
241,000,000
241,000,000
10,382,500
16,714,500
23,626,500

3,766,600

4,519,900

5,273,200

12,498,800

14,998,600

17,496,700

22,705,000
11,312,600
14,403,300
16,436,800

27,246,000
13,575,200
17,285,700
19,724,100

31,783,800
15,837,700
20,166,700
23,009,200

7,456,900

8,949,100

10,440,700

11,145,700

13,376,100

15,603,900

11,704,500

14,046,800

16,386,300

528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534
535
536
537
538
539
540

M-4-21-III
N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543
544
545
546

N-1-12-III
N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

7,784,200

9,341,000

10,897,800

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

10,561,200

12,672,100

14,785,600

12,265,800

14,717,500

17,170,400

3,028,400

3,634,100

4,240,200

4,081,800

4,898,100

5,714,500

7,141,100
2,540,900
4,289,400
4,919,800
2,327,500
3,249,600
4,422,600
2,880,500
3,447,900
8,468,300

8,568,500
3,049,400
5,147,700
5,903,200
2,793,000
3,899,200
5,307,100
3,456,600
4,137,500
10,160,900

9,997,600
3,557,300
6,005,100
6,887,100
3,258,600
4,549,000
6,191,700
4,033,100
4,826,600
11,854,400

1,725,100

2,069,900

2,415,100

2,565,200

3,078,300

3,591,000

4,159,600

4,992,000

5,824,000

2,776,100

3,331,700

3,886,900

3,798,100

4,557,200

5,317,300

4,333,900

5,201,100

6,068,000

3,343,700

4,012,400

4,681,600

4,019,000

4,822,300

5,626,600

7,153,700

8,584,400

10,016,100

4,463,700

5,357,000

6,249,200

4,926,200
5,166,800

5,911,400
6,199,600

6,896,000
7,233,500

2,521,100

3,025,700

3,530,000

3,565,900

4,278,600

4,992,200

6,054,900

7,266,600

8,477,700

552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

2,428,400

2,913,800

3,399,800

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2,916,500

3,499,500

4,082,700

582
583
584
585

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT

3,808,000
2,234,900
2,645,200
3,315,700

4,569,600
2,681,700
3,173,900
3,978,800

5,331,200
3,128,600
3,702,900
4,641,900

O-6-12-III
O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

586 P-8-01-I

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

48,322,900

57,987,400

67,645,300

587 P-8-01-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

59,792,000

71,743,300

83,708,800

70,172,100

84,214,800

98,240,900

77,958,900

93,550,700

109,153,300

89,435,800

107,322,900

125,210,100

102,186,800

122,624,100

143,047,300

2,701,600

3,242,200

3,782,200

4,026,500

4,831,800

5,637,100

7,317,600

8,782,000

10,245,700

32,530,800

39,036,900

45,547,600

42,057,700

50,464,300

58,875,000

60,300,200

72,353,100

84,420,300

17,666,100

21,199,300

24,732,500

25,027,900

30,036,500

35,042,600

36,751,900

44,102,300

51,452,700

2,993,800

3,593,000

4,191,400

6,500,400

7,801,300

9,101,500

11,872,200

14,245,200

16,619,400

4,681,800

5,618,200

6,554,500

11,584,600

13,901,500

16,218,400

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
606 P-8-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

607 P-8-08-I

608 P-8-08-II

609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15,573,200

18,687,900

21,804,700

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

3,875,800

4,651,400

5,426,100

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

5,499,500

6,600,100

7,699,300

8,904,900

10,687,000

12,466,900

2,293,100

2,751,500

3,210,000

3,932,000

4,718,800

5,504,700

7,720,300

9,264,400

10,807,400

2,767,800

3,321,100

3,874,600

13,732,600

16,477,500

19,225,700

14,020,300

16,822,800

19,626,500

3,733,600

4,480,700

5,227,000

5,813,200

6,975,900

8,138,500

6,851,400

8,221,700

9,592,000

2,174,700

2,609,700

3,044,600

5,343,500

6,412,200

7,480,900

13,017,300

15,622,300

18,224,200

3,517,300

4,221,200

4,924,200

7,200,000

8,640,000

10,080,000

7,908,800

9,490,600

11,072,400

2,651,600

3,182,200

3,712,200

5,303,900

6,364,700

7,426,200

6,217,900

7,462,200

8,705,900

2,405,800

2,887,300

3,368,500

5,157,800

6,189,300

7,221,600

13,547,100

16,256,500

18,967,800

1,845,900

2,214,900

2,584,300

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636
637
638
639
640
641
642

S-4-10-III
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,799,300

5,759,100

6,718,300

9,069,900

10,883,900

12,699,200

1,919,600

2,303,500

2,687,400

2,471,200

2,965,100

3,459,600

3,214,500
1,230,800
1,976,500
3,044,500
1,521,600
2,071,500
3,620,400

3,857,400
1,476,900
2,372,000
3,653,400
1,825,900
2,485,800
4,344,000

4,500,300
1,723,100
2,767,300
4,261,900
2,130,200
2,900,400
5,068,100

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

2,358,400

2,829,800

3,301,800

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

3,903,800

4,684,600

5,465,900

645 S-4-13-III

7,434,600

8,920,600

10,407,400

1,171,800

1,406,000

1,640,300

2,489,300

2,986,800

3,484,600

4,720,100

5,664,100

6,608,800

886,200

1,063,500

1,240,600

1,672,500

2,007,000

2,341,700

2,166,400
3,773,600
6,561,200
9,533,000

2,599,500
4,528,300
7,873,400
11,439,600

3,032,700
5,283,000
9,185,600
13,346,200

2,002,600

2,403,400

2,803,700

2,886,600

3,463,900

4,041,200

4,015,700

4,818,400

5,622,000

2,086,900

2,504,300

2,922,000

2,802,600

3,363,400

3,923,600

660 T-1-10-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT

5,099,300

6,118,600

7,138,300

661 T-4-10-I

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

810,300

972,400

1,134,500

662 T-4-10-II

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

1,544,400

1,853,200

2,161,900

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651
652
653
654

S-4-15-III
S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669
670
671
672

T-4-12-III
U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675
676
677
678
679
680
681

U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684
685
686
687

U-1-14-III
U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690
691
692
693

U-1-20-III
U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696
697
698
699

U-4-10-III
U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2,244,900

2,694,100

3,143,100

1,105,900

1,327,000

1,548,300

1,740,400

2,088,300

2,436,600

2,803,300

3,363,700

3,924,300

1,822,000

2,186,400

2,550,600

2,714,600

3,257,500

3,800,400

4,165,300
1,791,200
3,654,700
15,783,400

4,997,900
2,149,500
4,386,100
18,938,200

5,830,900
2,507,500
5,116,600
22,094,600

6,309,300

7,571,100

8,833,000

8,631,600

10,358,900

12,085,400

19,609,900
4,877,100
9,701,300
12,621,500
5,229,600
6,617,000
9,466,400

23,531,900
5,852,500
11,642,700
15,144,300
6,275,500
7,940,400
11,359,700

27,453,800
6,828,600
13,581,800
17,668,400
7,320,600
9,263,800
13,254,300

3,953,800

4,744,500

5,535,300

4,851,600

5,821,900

6,792,900

5,749,300
2,321,900
3,287,600
5,273,300

6,899,100
2,786,300
3,945,200
6,328,000

8,049,800
3,251,000
4,602,200
7,381,900

6,004,800

7,206,400

8,406,700

8,790,100

10,549,200

12,307,400

15,902,300
5,109,300
6,946,400
10,660,200

19,082,700
6,131,700
8,335,700
12,792,200

22,263,200
7,153,000
9,725,000
14,922,800

4,356,600

5,336,600

6,225,700

7,969,000

8,197,500

9,563,200

12,235,000
2,225,300
2,965,400
4,470,800

12,585,700
2,670,700
3,558,800
5,364,900

14,684,000
3,115,500
4,151,900
6,259,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
700
701
702

Kode INA-CBG
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

Tarif Kelas 3
1,921,900
2,632,500
4,015,700

Tarif Kelas 2
2,306,600
3,159,300
4,818,800

Tarif Kelas 1
2,690,700
3,685,500
5,622,000

1,920,900

1,975,500

2,304,900

2,213,600

2,276,800

2,656,200

3,114,100
2,473,100
2,967,400
4,983,300

3,203,300
2,967,400
3,561,200
5,980,600

3,737,400
3,462,000
4,154,300
6,976,700

2,130,000

2,556,000

2,982,300

2,792,000

3,350,400

3,908,800

3,797,400

4,557,300

5,316,900

6,569,700

7,884,500

9,198,600

7,407,500

8,889,800

10,371,500

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

9,533,900
6,620,700
7,434,600
10,938,600

11,439,500
7,944,800
8,922,300
13,125,000

13,347,400
9,269,000
10,408,400
15,312,500

4,829,700

5,795,700

6,761,600

12,044,500

14,453,400

16,864,000

12,471,700

14,964,600

17,460,400

7,333,600

8,800,300

10,267,000

10,432,700

12,518,000

14,605,800

12,933,300

15,521,500

18,106,600

7,806,500

9,367,800

10,928,100

10,426,100

12,510,100

14,595,100

14,173,600
1,696,300
2,613,900
4,305,900

17,008,300
2,035,500
3,136,700
5,167,000

19,843,100
2,374,800
3,659,400
6,027,600

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

5,459,800

6,551,700

7,642,900

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

7,058,500

8,469,400

9,880,900

13,485,900

16,184,700

18,882,100

2,724,600

3,269,200

3,814,000

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705
706
707
708

U-4-13-III
U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714
715
716
717

V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726
727
728
729

V-1-14-III
V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

732 V-4-10-III
733 V-4-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738
739
740
741

W-1-01-III
W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750
751
752
753

W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III

754 W-1-30-I
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765
766
767
768
769
770

W-4-12-III
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,825,200

4,589,800

5,355,300

6,703,300

8,043,200

9,383,700

9,988,500

11,985,000

13,983,900

11,202,000

13,442,400

15,682,900

17,736,600
2,597,300
4,244,700
6,937,200

21,281,900
3,116,700
5,093,700
8,325,400

24,828,800
3,635,800
5,943,200
9,713,000

3,032,900

3,639,100

4,246,000

5,332,200

6,398,000

7,464,300

11,226,900

13,472,300

15,719,300

2,638,600

3,166,400

3,694,100

2,983,600

3,579,900

4,177,000

4,582,700

5,499,800

6,415,800

2,269,900

2,723,800

3,177,800

2,464,400

2,957,300

3,449,900

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

3,310,200
6,958,200
8,654,700
9,453,200

3,972,200
8,349,000
10,384,600
11,343,800

4,633,800
9,740,500
12,115,400
13,234,400

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

3,776,600

4,531,500

5,287,300

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG

6,023,300
17,798,900
3,359,500
4,688,500
8,426,100
2,236,900
3,084,200
3,723,700

7,228,700
21,358,700
4,031,800
5,626,200
10,111,400
2,684,300
3,701,100
4,468,900

8,432,600
24,916,000
4,703,300
6,563,900
11,796,600
3,131,700
4,318,400
5,213,200

1,976,900

2,372,300

2,767,700

3,198,600

3,838,800

4,478,600

4,068,000
1,084,400
1,482,100
1,977,900
1,476,200
1,940,000

4,882,100
1,301,200
1,778,500
2,373,500
1,771,400
2,327,900

5,695,300
1,518,200
2,074,900
2,768,800
2,066,500
2,715,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INA-CBG
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3
2,390,500
1,347,100
1,515,100
2,007,600
2,314,300
3,094,800
4,194,900
1,483,300
1,976,800
3,723,200
3,300,000
4,380,300
6,222,700
3,232,500
3,886,400
6,103,000

Tarif Kelas 2
2,868,900
1,616,600
1,817,900
2,409,100
2,777,100
3,713,800
5,033,400
1,779,900
2,371,900
4,467,400
3,959,700
5,256,400
7,467,200
3,879,000
4,664,100
7,323,600

Tarif Kelas 1
3,346,700
1,886,000
2,120,900
2,810,600
3,240,300
4,333,200
5,872,900
2,076,600
2,767,200
5,212,000
4,620,100
6,131,900
8,710,900
4,525,000
5,441,400
8,544,200

1,838,400

1,890,900

2,206,200

3,857,700

3,967,500

4,629,500

5,938,300

6,107,300

7,126,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56

Kode INA-CBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

Tarif INA - CBG

819,600
1,063,100
1,977,000
1,633,800
1,364,900
388,500
863,500
219,300
896,300
1,568,200
1,780,400
2,676,600
3,650,900
3,346,200
758,800
2,501,900
635,300
1,558,100
4,746,100
1,699,700
4,014,000
685,500
1,053,700
1,319,400
1,106,600
242,900
1,694,000
456,300
270,900
196,400
182,900
186,000
258,400
316,400
210,100
267,800
279,000
152,200
142,800
145,000
4,804,100
1,335,200
1,935,000
474,700
706,600
636,300
1,296,600
664,600
262,700
285,400
469,800
466,900
614,700
188,200
160,100
1,250,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112

Kode INA-CBG
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0
I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
103,300
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
160,200
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
561,600
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
150,000
PROSEDUR OPERASI KATARAK
3,814,000
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
866,500
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
369,100
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
158,700
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
165,300
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
196,600
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
2,273,900
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
1,598,800
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
2,032,000
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
3,596,200
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
3,725,100
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
2,271,400
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
610,700
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
1,753,200
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
1,336,000
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
337,200
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
2,627,700
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
3,436,100
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
2,303,900
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN2,167,200
PROSEDUR RESUSITASI
338,000
PROSEDUR KARDIOVERSI
179,500
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
1,043,000
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
342,800
PROSEDUR STRESS TESTING
219,000
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
194,600
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
1,204,300
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
194,200
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
793,300
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
1,269,000
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
770,800
PROSEDUR PADA DINDING DADA
196,400
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
452,500
PROSEDUR THORACENTESIS
213,100
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
257,300
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
272,900
PROSEDUR BRONKOSKOPI
238,800
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
272,300
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
159,000
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
472,500
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
1,207,200
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
926,700
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
1,508,300
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
196,400
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
196,400
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
2,524,400
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
848,800
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
196,400
PROSEDUR LAPAROSKOPI
935,000
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
3,187,800
PROSEDUR UNTUK WASIR
619,600
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
337,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168

Kode INA-CBG
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA

Tarif INA - CBG

196,000
372,400
224,300
227,900
195,800
526,400
253,500
272,500
1,158,100
742,300
272,600
274,500
818,900
226,900
1,514,700
1,158,800
196,000
217,600
210,500
161,200
1,255,700
1,387,800
275,500
842,900
217,600
267,100
91,800
195,800
195,900
962,700
196,300
784,800
1,320,100
156,400
974,600
767,200
1,143,900
829,700
195,600
196,500
456,200
252,600
569,800
229,200
389,900
144,700
160,200
173,500
2,594,800
1,500,900
1,493,300
275,400
337,900
1,091,900
747,700
274,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224

Kode INA-CBG
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
274,100
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
464,100
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
274,800
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
317,000
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
301,900
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
337,900
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
237,200
PROSEDUR DIALISIS
991,500
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
2,678,500
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
2,155,000
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN
1,457,100
DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
1,341,000
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
185,000
NEONATAL, BBL GROUP-2
185,000
NEONATAL, BBL GROUP-3
185,000
NEONATAL, BBL GROUP-4
185,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
150,800
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
95,500
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
150,400
NEONATAL, BBL GROUP-5
184,200
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
241,300
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
147,200
GIGI
129,700
MEDICAL CHECK-UP
98,100
RONGENT (PLAIN FILM)
128,700
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
91,700
VAKSINASI
103,400
PASANG INFUS
89,200
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
137,100
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
153,800
ABORSI MENGANCAM
108,500
ABORSI
101,500
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
108,100
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
132,600
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
90,600
GASTROINTESTINAL AKUT
141,300
BRONKIAL AKUT
200,200
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
142,700
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
115,700
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
326,900
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
379,000
FRAKTUR
135,700
SALURAN KEMIH AKUT
155,800
HEMATOLOGI AKUT
164,500
INFEKSI VIRUS HIV
233,600
INFEKSI AKUT
263,100
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
307,400
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
192,600
PARU AKUT
209,200
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
133,200
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
130,600
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
181,400
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
142,300
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
204,300
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
166,800
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
106,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280

Kode INA-CBG
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG
PROSEDUR BESAR PADA LARING
1,425,600
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
1,694,400
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
186,600
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
244,400
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
369,000
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
209,300
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
244,700
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
472,300
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
760,700
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
522,800
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
198,000
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
159,500
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
199,300
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
190,000
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
201,000
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
89,400
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
195,500
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
180,900
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
157,200
PROSEDUR PADA GIGI
176,900
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
2,126,000
PROSEDUR PADA PENIS
239,300
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
765,100
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
282,700
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
337,900
SIRKUMSISI/SUNAT
183,900
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
385,800
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
662,500
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
469,800
PROSEDUR ABORSI
172,000
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
441,500
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
816,300
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
130,900
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
1,640,900
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
172,600
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
575,800
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
1,890,300
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
1,325,700
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
563,500
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
191,600
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
465,800
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
372,300
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
172,600
PROSEDUR RADIOSURGICAL
1,953,600
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 1,493,200
PROSEDUR REHABILITASI
249,300
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
161,200
DIAGNOSTIK TIDUR
300,800
IMAGING NUKLIR JANTUNG
404,500
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
1,298,400
PENGOBATAN NUKLIR
545,100
CT-SCAN KEPALA
1,102,500
CT SCAN LAIN-LAIN
546,600
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
637,400
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
517,100
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
612,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
281
282
283
284
285
286
287
288

Kode INA-CBG
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

448,500
820,000
365,200
557,100
191,300
493,800
1,397,800
77,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INA-CBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36
37
38
39

B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3
1,892,000
2,542,800
3,299,400
4,419,200
5,636,900
9,220,800
1,570,900
2,006,400
2,141,800
1,960,500
2,347,300
2,857,900

Tarif Kelas 2
2,270,200
3,051,100
3,959,200
5,303,100
6,764,300
11,066,100
1,884,900
2,407,700
2,569,800
2,352,600
2,816,700
3,429,500

Tarif Kelas 1
2,648,600
3,559,600
4,619,600
6,187,500
7,891,700
12,909,100
2,199,100
2,809,000
2,998,500
2,744,600
3,286,500
4,000,700

2,799,200

3,359,000

3,919,200

3,600,400

4,320,500

5,040,600

4,125,700
2,354,700
3,534,000
6,054,300
26,085,700
28,779,500
50,480,200
3,381,900
8,617,900
19,595,600
3,127,700
7,863,800
9,837,900

4,950,300
2,826,000
4,241,300
7,265,100
31,299,700
34,535,400
60,576,200
4,058,300
10,342,500
23,512,300
3,753,300
9,436,600
11,804,400

5,775,300
3,297,000
4,948,100
8,476,000
36,520,000
40,291,300
70,679,300
4,734,700
12,066,300
27,433,800
4,379,300
11,009,400
13,771,800

5,449,600

6,539,500

7,628,700

11,678,700

14,015,800

16,351,800

13,811,600

16,573,900

19,336,200

4,381,800

5,258,200

6,135,200

7,138,100

8,565,700

9,993,300

10,523,600

12,628,300

14,731,500

5,927,600

7,113,100

8,298,600

6,592,700

7,910,400

9,229,700

10,312,400
1,665,200
1,961,500
3,915,300

12,376,100
1,998,100
2,354,100
4,698,400

14,438,800
2,331,300
2,746,200
5,482,000

2,827,200

3,393,000

3,958,500

4,237,800

5,085,800

5,933,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
42
43
44
45

B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,828,300
2,602,800
4,993,400
7,174,500

5,793,900
3,123,300
5,992,000
8,609,400

6,759,600
3,643,500
6,991,400
10,045,300

2,353,600

2,824,300

3,295,000

3,563,900

4,276,700

4,989,000

4,430,800

5,316,400

6,203,100

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

2,354,500

2,825,400

3,295,900

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

2,733,400
3,653,500
3,094,600
6,041,100
7,421,300
2,349,500
3,129,300
7,206,300
1,571,300
5,839,100
11,829,400
1,569,000
3,138,700
4,105,800
2,371,200
4,018,700
6,134,700

3,279,800
4,384,300
3,713,600
7,249,300
8,904,700
2,819,400
3,755,200
8,647,600
1,885,700
7,006,900
14,193,900
1,883,000
3,766,400
4,926,400
2,845,400
4,822,400
7,360,900

3,826,400
5,115,000
4,332,100
8,456,700
10,389,900
3,288,900
4,381,500
10,088,800
2,200,000
8,175,600
16,561,200
2,196,800
4,394,600
5,748,100
3,319,700
5,626,200
8,588,600

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

16,691,900

20,028,200

23,368,600

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

25,423,000

30,507,600

35,588,600

34,455,100
4,632,800
8,959,300
12,686,500

41,346,100
5,558,800
10,751,200
15,223,800

48,237,100
6,485,900
12,544,300
17,761,100

3,566,900

4,280,800

4,993,700

9,490,800

11,389,000

13,287,200

16,452,700
1,501,100
2,692,300
3,917,600
1,955,500
3,968,700
6,858,900
2,011,200
2,789,700
4,284,000

19,741,300
1,801,300
3,230,400
4,701,100
2,346,700
4,762,900
8,230,700
2,413,600
3,348,000
5,140,800

23,031,500
2,101,700
3,768,800
5,484,600
2,737,500
5,556,700
9,602,500
2,815,900
3,905,900
5,997,000

69
70
71
72

B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

D-1-10-III
D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-1-20-III
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1,566,100

1,879,100

2,192,300

2,346,700

2,815,800

3,285,100

2,741,300

3,289,600

3,838,300

1,890,300

2,268,500

2,646,600

3,612,400

4,334,500

5,056,900

5,064,900

6,078,500

7,091,600

91 E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

4,911,500

5,893,200

6,876,100

92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

6,433,600

7,719,600

9,006,100

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

11,170,900
3,831,400
4,649,900
9,800,600

13,406,400
4,597,600
5,580,400
11,760,800

15,639,200
5,363,400
6,509,900
13,722,300

4,832,500

5,799,600

6,765,500

7,710,100

9,251,200

10,793,000

13,898,900

16,678,700

19,460,400

1,960,200

2,352,500

2,744,500

3,418,700

4,102,000

4,786,100

4,333,100
1,667,600
2,612,800
5,769,700
1,998,100
3,466,600
5,119,400

5,199,200
2,001,100
3,135,000
6,923,000
2,397,700
4,160,400
6,142,700

6,066,400
2,334,300
3,657,900
8,076,800
2,797,600
4,853,300
7,167,200

109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

2,109,900

2,531,800

2,953,500

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

3,607,400

4,329,400

5,050,900

111
112
113
114
115
116
117

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

6,900,800
3,492,600
3,871,300
5,731,000
3,216,400
3,747,800
4,805,600

8,280,900
4,191,100
4,645,100
6,877,800
3,860,100
4,497,400
5,767,300

9,662,100
4,889,700
5,419,300
8,023,400
4,503,500
5,247,000
6,728,500

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1,172,500

1,407,100

1,641,500

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1,678,100

2,013,700

2,349,300

93
94
95
96

E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102
103
104
105
106
107
108

E-4-10-III
E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,649,600
2,547,500
2,592,900
3,284,300
1,485,400
1,905,500
2,563,900
2,157,200
2,356,100
3,096,900

4,380,000
3,056,700
3,111,100
3,941,200
1,782,600
2,286,600
3,076,400
2,588,300
2,827,000
3,715,900

5,110,000
3,566,500
3,629,700
4,598,100
2,079,700
2,667,700
3,589,100
3,020,000
3,298,500
4,335,200

4,655,200

5,586,300

6,517,300

5,409,600

6,492,200

7,574,200

7,220,900

8,665,100

10,110,300

794,800

953,700

1,112,600

2,329,300
2,485,200
3,897,400
4,287,800
6,610,700
3,092,100
3,960,000
4,929,700

2,795,100
2,982,200
4,676,900
5,145,900
7,932,000
3,710,600
4,752,000
5,916,200

3,261,300
3,479,600
5,455,800
6,003,500
9,255,000
4,329,400
5,543,900
6,901,600

11,956,900

14,346,800

16,737,900

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

18,619,400

22,343,200

26,067,100

144
145
146
147
148
149
150

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

35,805,000
12,458,700
14,384,100
15,590,000
8,983,500
16,360,600
34,310,400

42,970,200
14,948,900
17,262,600
18,708,000
10,780,200
19,630,700
41,172,500

50,131,900
17,440,400
20,137,700
21,826,000
12,575,700
22,902,500
48,034,600

G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2,862,000

3,434,100

4,006,400

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

7,771,500

9,325,800

10,881,200

153
154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

10,561,200
858,900
2,307,100
5,205,700
5,383,600
6,402,100
14,943,300
7,061,100
18,184,300
20,425,200

12,672,100
1,030,700
2,768,500
6,246,900
6,461,000
7,682,500
17,930,200
8,472,500
21,823,400
24,512,600

14,785,600
1,202,400
3,229,600
7,287,300
7,537,000
8,963,800
20,920,600
9,885,600
25,460,600
28,595,200

G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

2,355,400

2,826,500

3,297,600

164 G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

2,735,500

3,282,300

3,829,700

5,601,200

6,720,800

7,841,700

3,331,500

3,997,900

4,663,700

5,412,200

6,494,000

7,576,400

6,579,900

7,896,700

9,212,800

165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

3,919,300

4,703,200

5,487,600

170 G-4-12-II
171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG

4,778,200
6,940,400

5,734,400
8,327,700

6,690,100
9,715,600

2,183,300

2,620,000

3,056,900

2,733,800

3,280,300

3,827,000

3,249,200

3,899,500

4,548,900

2,956,000

3,547,200

4,138,800

5,378,300

6,454,600

7,530,400

177 G-4-14-III

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
BERAT

6,725,200

8,070,300

9,415,300

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2,375,300

2,850,400

3,325,500

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2,835,200

3,402,300

3,969,000

180
181
182
183

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

3,685,300
1,958,500
2,231,900
4,325,800

4,422,400
2,350,100
2,678,300
5,190,900

5,160,000
2,741,800
3,124,400
6,056,700

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2,608,400

3,129,800

3,651,400

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

3,469,000

4,162,400

4,856,600

5,813,500

6,976,900

8,139,800

2,348,400

2,818,000

3,287,400

4,572,900

5,488,000

6,402,600

4,840,600

5,808,800

6,776,900

2,621,100

3,145,700

3,669,600

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II

G-4-15-III
G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
191 G-4-19-II
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211

G-4-19-III
G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-I

212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,622,500

4,347,400

5,072,000

4,553,800
1,372,200
1,949,900
3,326,000
1,592,400
2,687,300
4,268,800
1,563,200
1,963,100
2,248,400
1,568,900
1,957,200
2,804,600
2,805,500
3,504,700
6,785,200
1,492,500
1,874,100
2,437,300

5,464,600
1,646,500
2,340,100
3,990,800
1,910,700
3,224,800
5,122,600
1,875,900
2,355,400
2,697,800
1,882,500
2,348,600
3,365,200
3,366,600
4,205,600
8,142,300
1,791,000
2,248,900
2,924,800

6,376,000
1,921,100
2,730,100
4,655,900
2,229,400
3,762,600
5,976,400
2,188,500
2,748,300
3,147,800
2,196,300
2,740,100
3,926,100
3,927,700
4,906,600
9,500,300
2,089,300
2,623,700
3,412,200

2,354,700

2,825,600

3,296,600

2,732,000

3,278,700

3,825,100

4,011,500
4,181,800
5,331,200
7,250,100
6,363,700
7,905,500
11,072,800
2,357,200
3,350,000
6,396,000
1,602,900
1,787,400
2,559,000
2,454,400
3,328,100
5,552,800

4,813,800
5,018,200
6,397,400
8,700,100
7,636,400
9,486,600
13,287,400
2,828,600
4,020,000
7,675,200
1,923,400
2,144,900
3,070,800
2,945,000
3,993,700
6,663,400

5,616,100
5,855,100
7,463,700
10,150,100
8,909,200
11,068,800
15,503,400
3,300,100
4,689,500
8,954,500
2,244,000
2,502,200
3,583,000
3,436,200
4,659,800
7,773,200

33,840,900

40,605,000

47,377,200

34,582,100

41,502,600

48,419,700

54,587,200

65,511,100

76,422,100

18,772,800

22,527,400

26,282,000

24,217,000

29,060,400

33,903,800

29,851,800

35,822,100

41,792,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

240 I-1-04-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT

241 I-1-05-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

242 I-1-05-II
243
244
245
246

I-1-05-III
I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247 I-1-07-I
248 I-1-07-II

251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11,544,400

13,851,900

16,160,600

13,228,600

15,874,300

18,520,000

21,883,700

26,263,100

30,637,200

17,977,100

21,574,700

25,167,900

18,424,700

22,109,600

25,792,000

42,746,100

51,295,300

59,838,600

24,848,900

29,815,700

34,788,400

29,815,700

35,782,400

41,746,100

41,026,200
12,960,800
14,179,100
22,750,200

49,236,300
15,554,500
17,015,000
27,300,300

57,442,400
18,146,900
19,848,800
31,850,300

20,120,500

24,142,200

28,165,900

24,822,700

29,784,300

34,751,800

27,078,800

32,494,500

37,910,300

3,238,000

3,885,600

4,533,200

3,600,300

4,320,000

5,040,500

4,790,900

5,748,500

6,706,600

8,971,900

10,765,200

12,559,400

10,194,600

12,234,800

14,272,500

17,358,100

20,829,800

24,301,400

4,281,600

5,138,400

5,994,200

6,133,600

7,360,300

8,587,000

14,633,000

17,561,400

20,488,300

19,325,000

23,192,300

27,055,000

24,020,600

28,821,800

33,625,500

31,475,200
4,953,600

37,766,600
5,095,100

44,065,300
5,944,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III

265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-30-III
I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291
292
293
294

I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3
9,659,800
13,180,200

Tarif Kelas 2
9,934,700
15,816,300

Tarif Kelas 1
11,592,300
18,454,100

8,283,000

9,938,600

11,596,100

21,533,600

25,840,300

30,150,000

24,840,900

29,809,100

34,777,300

11,677,100

14,011,200

16,346,400

16,006,200

16,461,700

19,208,200

31,777,600

38,133,200

44,493,100

10,361,100

12,432,100

14,504,100

13,101,200

15,719,900

18,341,700

14,861,300

17,835,300

20,805,800

9,396,100

11,275,400

13,154,600

19,547,800

23,455,000

27,366,900

30,292,000
10,312,300
14,330,300
17,889,100
4,047,500
6,385,500
6,826,600
3,499,500
4,330,200
8,009,900
4,488,800
6,005,700
7,311,600

36,350,400
12,374,800
17,196,400
21,466,900
4,857,400
7,661,900
8,192,000
4,199,400
5,196,700
9,612,800
4,617,000
7,206,800
8,774,800

42,408,800
14,438,700
20,064,400
25,044,800
5,666,400
8,938,900
9,557,300
4,899,200
6,062,800
11,213,900
5,386,800
8,407,100
10,236,200

4,638,700

5,566,400

6,494,200

5,882,200

7,059,400

8,235,100

10,203,800
2,037,700
2,348,400
4,242,600

12,244,500
2,445,000
2,818,400
5,091,100

14,285,300
2,852,500
3,288,100
5,940,200

3,132,200

3,758,600

4,385,100

4,488,700

5,386,400

6,284,800

5,116,000

6,139,800

7,163,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
298
299
300
301
302
303
304
305

Kode INA-CBG
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT

Tarif Kelas 3
2,352,400
3,005,700
3,906,100
3,212,000
4,354,700
5,285,200
3,105,200
4,641,500

Tarif Kelas 2
2,823,100
3,606,900
4,686,800
3,854,800
5,225,200
6,342,300
3,726,600
5,569,300

Tarif Kelas 1
3,293,600
4,208,000
5,468,500
4,496,800
6,096,000
7,399,300
4,347,700
6,497,500

6,371,600

7,645,900

8,919,300

307 I-4-19-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

2,270,400

2,724,500

3,178,900

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3,868,100

4,642,200

5,415,900

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT

4,346,100
3,249,800
3,734,800
4,962,800
4,321,000
5,368,200
7,361,500
2,550,300
2,928,000
4,276,700

5,214,800
3,899,400
4,481,300
5,954,800
5,185,800
6,441,800
8,833,800
3,060,700
3,514,000
5,132,600

6,084,500
4,549,700
5,228,100
6,947,900
6,049,400
7,516,200
10,306,100
3,570,500
4,099,600
5,987,400

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

1,930,800

2,317,000

2,703,100

320 I-4-23-II

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

2,370,600

2,844,700

3,319,200

4,631,900

5,558,300

6,485,300

2,304,900

2,765,900

3,227,200

6,348,900

7,619,400

8,888,400

7,640,200

7,858,400

9,167,700

18,874,300

22,649,100

26,421,400

20,559,200

24,671,100

28,782,900

37,238,200

44,681,400

52,128,300

8,849,300

10,618,100

12,387,700

10,178,800

12,214,600

14,248,900

16,610,600

19,934,700

23,257,100

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

5,011,800

6,014,800

7,016,600

332 J-1-10-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

9,879,100

11,853,700

13,829,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

12,710,200

15,253,700

17,796,000

5,812,800

6,974,600

8,137,100

7,680,600

9,215,800

10,751,800

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

11,762,000

14,114,400

16,465,200

2,920,300

3,504,300

4,088,800

9,582,200

11,498,700

13,413,800

25,827,600
2,489,800
3,560,200
5,385,500
2,129,700
2,856,000
4,092,700
2,395,100
3,110,400
4,153,600
4,095,100
5,995,000
11,551,300
2,523,700
5,032,700
5,715,500

30,993,100
2,987,500
4,272,200
6,462,600
2,555,800
3,427,200
4,910,800
2,874,400
3,732,400
4,984,300
4,914,600
7,194,700
13,861,600
3,028,700
6,039,200
6,859,300

36,158,600
3,485,800
4,983,800
7,540,400
2,981,500
3,998,400
5,729,800
3,353,500
4,354,900
5,815,600
5,733,700
8,393,800
16,170,300
3,533,500
7,045,700
8,002,500

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

4,208,200

5,049,400

5,891,500

356 J-4-15-II
357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

5,027,700
6,680,200

6,032,600
8,017,000

7,038,000
9,353,100

358 J-4-16-I

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

3,506,300

4,207,200

4,908,400

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)

4,927,300
8,154,500
2,419,800
3,109,100
3,438,700
1,566,200
2,364,600
2,655,100
2,740,200
3,143,100
4,749,200
2,744,200
4,529,900
6,171,900

5,912,200
9,786,400
2,903,800
3,730,900
4,126,400
1,879,400
2,837,900
2,731,200
3,288,600
3,771,300
5,699,600
3,293,400
5,435,900
7,406,300

6,897,600
11,416,300
3,388,000
4,353,200
4,814,100
2,192,600
3,310,800
3,186,300
3,836,700
4,399,900
6,648,900
3,842,200
6,341,900
8,639,900

1,562,800

1,875,300

2,187,900

3,162,300

3,794,800

4,427,700

359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378
379
380
381

K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384
385
386
387

K-1-12-III
K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,486,800

5,384,700

6,282,200

4,225,200

5,069,700

5,915,200

7,985,600

9,581,800

11,179,900

9,344,300
4,911,000
6,447,600
16,362,700

11,212,100
5,893,200
7,737,100
19,635,200

13,082,100
6,875,400
9,027,500
22,910,000

2,647,700

3,177,200

3,707,100

3,441,600

4,129,900

4,818,200

6,864,800
2,872,000
5,042,000
5,379,800

8,237,000
3,446,400
6,050,400
6,456,500

9,609,800
4,021,200
7,059,500
7,531,800

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3,602,100

4,322,500

5,042,400

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

5,000,600

6,000,700

7,000,900

10,994,700
9,421,500
13,180,500
21,986,600

13,193,600
11,304,700
15,815,000
26,381,300

15,392,600
13,190,100
18,452,700
30,781,200

6,074,800

7,289,700

8,505,500

8,439,300

10,127,200

11,813,900

396 K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

15,683,400

18,820,100

21,954,600

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

5,727,500

6,873,700

8,018,500

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

6,574,700

7,888,800

9,204,500

10,903,500
4,393,000
5,916,200
7,209,300
3,086,800
4,302,000
9,728,500
1,565,100
2,348,800
3,486,800
1,566,000
3,169,300
5,219,900

13,082,900
5,271,600
7,100,100
8,651,100
3,704,200
5,162,400
11,673,100
1,878,100
2,818,600
4,183,800
1,879,000
3,803,200
6,264,500

15,263,300
6,150,200
8,283,400
10,094,000
4,322,000
6,022,200
13,618,600
2,191,100
3,288,700
4,881,600
2,192,400
4,437,000
7,308,600

2,352,300

2,823,000

3,293,500

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417
418
419
420
421
422
423

K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,040,100

3,648,500

4,256,600

4,986,800

5,983,600

6,980,800

1,963,100

2,355,700

2,748,300

2,656,700

3,188,300

3,719,700

4,002,700
1,955,200
2,898,700
4,068,600
1,959,600
2,351,100
3,544,400

4,803,300
2,346,200
3,478,800
4,881,900
2,351,500
2,821,000
4,253,300

5,603,800
2,737,000
4,058,200
5,695,500
2,743,700
3,291,200
4,962,100

2,376,800

2,444,900

2,852,500

3,356,000

3,451,500

4,027,300

426 K-4-17-III

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

3,472,800

3,571,600

4,167,100

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2,804,600

3,365,200

3,926,500

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4,206,400

5,047,700

5,889,600

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

5,160,600

6,192,100

7,224,100

21,678,700

26,014,400

30,347,100

22,339,700

26,810,200

31,278,600

33,574,400

40,289,300

47,004,100

6,950,200

8,339,400

9,730,300

12,649,100

15,177,500

17,708,800

15,023,800

18,028,500

21,033,300

3,303,700

3,964,400

4,624,700

7,007,900

8,408,700

9,810,100

11,897,000
5,143,800
9,302,500
11,273,400
2,342,600
2,730,300
7,492,400
2,225,600
3,045,400
6,825,500
2,354,400

14,277,900
6,173,200
11,163,000
13,528,000
2,811,100
3,276,300
8,990,900
2,670,800
3,654,500
8,190,700
2,825,300

16,655,900
7,201,400
13,022,200
15,782,700
3,279,700
3,822,400
10,490,400
3,115,600
4,263,600
9,555,800
3,296,500

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448

L-1-40-III
L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
449 L-4-12-II
450 L-4-12-III
451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459
460
461
462

M-1-01-III
M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3
4,209,900
5,798,800

Tarif Kelas 2
5,052,400
6,958,500

Tarif Kelas 1
5,894,500
8,117,500

1,476,100

1,771,500

2,066,700

2,104,700

2,525,700

2,946,600

2,547,800

3,057,400

3,566,900

1,565,500

1,878,800

2,191,800

2,349,600

2,819,800

3,289,800

4,793,700

5,751,900

6,710,600

7,647,600

9,176,200

10,706,600

8,535,100

10,243,100

11,950,300

11,990,700
7,344,300
12,070,000
15,469,800

14,387,400
8,814,100
14,484,000
18,565,600

16,785,300
10,283,100
16,898,100
21,659,900

22,232,400

26,681,500

31,125,400

26,006,600

31,207,900

36,405,600

32,187,500

38,625,000

45,058,100

8,686,600

10,422,900

12,161,200

11,125,300

13,349,000

15,575,400

13,921,200

16,705,400

19,487,700

6,121,300

7,345,500

8,569,800

7,108,800

8,530,500

9,951,300

12,583,800

15,100,500

17,617,300

6,144,200

7,373,100

8,601,900

8,231,400

9,877,600

11,522,800

16,768,100

20,121,700

23,473,000

5,201,200

6,241,500

7,281,700

12,799,700

15,358,100

17,919,600

17,443,700

20,932,400

24,423,600

9,392,500

11,271,000

13,149,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
479 M-1-20-II
480
481
482
483

M-1-20-III
M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486
487
488
489

M-1-40-III
M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495
496
497
498
499
500
501

M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

13,177,100

15,811,000

18,448,000

38,838,900
4,090,800
9,357,500
12,470,900

46,611,300
4,908,900
11,229,000
14,965,000

54,374,400
5,727,100
13,100,400
17,459,200

2,983,300

3,580,000

4,176,600

5,478,000

6,573,700

7,668,500

8,881,300
4,915,100
9,859,600
15,104,400

10,657,600
5,897,600
11,831,500
18,125,200

12,433,800
6,881,200
13,803,400
21,146,100

6,340,600

7,608,000

8,876,800

7,631,900

9,158,300

10,684,700

13,337,900

16,005,500

18,673,100

9,201,400

11,040,600

12,880,700

11,538,500

13,847,500

16,155,500

12,143,000
5,241,400
6,889,900
14,963,000
1,566,000
2,397,800
4,849,200

14,571,600
6,289,700
8,268,700
17,955,600
1,879,000
2,877,300
5,818,500

17,000,200
7,337,200
9,646,800
20,946,100
2,192,200
3,356,900
6,788,900

2,079,000

2,494,600

2,910,400

4,756,900

5,708,300

6,659,700

504 M-4-11-III

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

9,341,500

11,209,900

13,076,900

505 M-4-12-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1,564,300

1,877,000

2,190,000

506 M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

2,842,900

3,411,800

3,980,400

5,141,200

6,169,400

7,197,700

3,533,800

4,240,600

4,947,800

3,903,600

4,684,800

5,465,600

8,609,000
3,131,300
4,076,200
6,090,500
2,649,000

10,331,800
3,757,900
4,891,500
7,308,500
3,179,200

12,052,600
4,383,800
5,707,300
8,527,500
3,709,000

507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510
511
512
513
514

M-4-13-III
M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
515
516
517
518
519

Kode INA-CBG
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522
523
524
525

M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3
3,292,900
6,656,800
2,254,900
3,136,700
7,202,200

Tarif Kelas 2
3,951,100
7,988,900
2,319,300
3,764,400
7,407,200

Tarif Kelas 1
4,609,600
9,319,500
2,706,000
4,391,800
8,642,200

1,954,800

2,345,500

2,736,500

2,749,200

3,298,700

3,848,900

3,841,000
2,093,800
3,139,700
4,012,300

4,609,200
2,512,800
3,767,600
4,126,900

5,377,400
2,931,300
4,396,000
4,815,000

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2,315,000

2,778,200

3,241,300

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

3,698,600

4,437,900

5,177,600

5,618,300

6,741,900

7,864,800

1,564,400

1,877,300

2,190,100

2,353,200

2,823,900

3,294,500

2,602,200

3,122,600

3,643,100

1,561,500

1,873,600

2,186,100

2,051,700

2,461,800

2,872,100

4,801,600
233,000,000
233,000,000
233,000,000
5,866,300
9,551,200
13,834,800

5,761,300
233,000,000
233,000,000
233,000,000
7,038,800
11,461,400
16,601,800

6,722,200
233,000,000
233,000,000
233,000,000
8,212,000
13,371,600
19,366,900

3,087,200

3,704,700

4,322,100

9,999,100

11,998,900

13,998,700

18,164,000
10,181,400
11,522,700
13,148,100

21,794,600
12,217,600
13,828,600
15,777,800

25,427,000
14,253,900
16,133,300
18,407,400

5,966,100

7,158,600

8,352,500

7,766,500

9,318,900

10,872,100

8,923,600

10,707,200

12,491,800

528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534
535
536
537
538
539
540

M-4-21-III
N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543
544
545
546

N-1-12-III
N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

6,227,300

7,473,500

8,718,300

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

8,448,100

10,137,700

11,828,500

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG

9,811,700

11,775,200

13,737,700

1,957,900

2,349,300

2,741,100

3,265,100

3,918,500

4,571,100

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

4,368,400
2,032,700
2,935,100
3,431,500
1,564,300
2,344,100
3,021,000
2,072,100
2,487,100
6,774,600

5,242,100
2,439,500
3,521,800
4,117,800
1,877,200
2,812,900
3,625,300
2,486,300
2,984,600
8,128,700

6,115,700
2,846,100
4,109,200
4,804,500
2,190,100
3,281,400
4,229,500
2,900,600
3,482,000
9,483,500

1,355,400

1,626,500

1,897,600

2,092,000

2,510,400

2,928,800

3,392,600

4,071,500

4,749,600

1,945,100

2,334,200

2,723,200

2,413,400

2,896,100

3,378,500

2,754,100

3,305,000

3,855,400

2,617,500

3,141,300

3,664,500

3,129,400

3,755,600

4,381,600

5,344,300

6,412,500

7,482,000

4,057,900

4,869,500

5,681,700

4,478,300
4,697,100

5,374,000
5,636,500

6,269,700
6,575,300

2,066,800

2,480,200

2,893,200

2,745,800

3,295,000

3,844,100

4,662,900

5,595,500

6,528,100

552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1,942,700

2,331,300

2,719,800

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2,333,200

2,799,600

3,266,500

582
583
584
585

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT

3,046,400
2,031,800
2,404,500
3,014,200

3,656,000
2,438,100
2,885,700
3,617,400

4,265,300
2,844,500
3,366,600
4,219,900

O-6-12-III
O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

586 P-8-01-I

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

39,408,700

47,295,100

55,172,200

587 P-8-01-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

48,766,900

58,514,500

68,273,700

57,238,700

68,679,600

80,134,200

62,367,100

74,848,000

87,322,600

71,541,500

85,849,800

100,168,100

81,741,300

98,099,300

114,449,200

2,145,700

2,574,900

3,004,300

3,010,600

3,613,100

4,215,300

4,742,400

5,690,900

6,639,300

19,272,900

23,125,200

26,979,500

33,646,200

40,371,400

47,100,000

48,240,200

57,882,500

67,536,200

14,131,500

16,959,400

19,784,100

20,024,300

24,026,800

28,034,000

29,404,500

35,285,400

41,166,300

2,110,700

2,532,600

2,955,000

5,200,300

6,241,000

7,281,200

8,316,900

9,981,300

11,644,800

3,020,800

3,624,600

4,229,100

8,450,800

10,141,000

11,832,300

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
606 P-8-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

607 P-8-08-I

608 P-8-08-II

609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11,161,100

13,392,000

15,624,100

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

3,523,400

4,228,100

4,932,800

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

4,999,600

6,000,100

7,000,100

8,096,200

9,715,400

11,333,500

1,834,300

2,201,400

2,568,000

3,145,900

3,775,000

4,404,200

6,175,700

7,410,800

8,646,800

2,196,700

2,636,100

3,075,100

10,985,000

13,183,300

15,379,000

11,215,200

13,458,200

15,702,800

2,986,900

3,584,200

4,182,000

4,650,600

5,581,300

6,511,500

5,481,100

6,577,400

7,673,600

1,977,000

2,372,500

2,768,100

3,418,900

4,102,600

4,786,400

5,089,400

6,106,700

7,125,100

2,089,500

2,507,400

2,925,000

5,759,400

6,912,000

8,063,200

6,326,400

7,591,700

8,857,900

2,121,300

2,545,800

2,969,800

4,243,600

5,091,800

5,941,000

4,974,300

5,969,700

6,964,000

1,924,800

2,309,800

2,694,500

2,616,500

3,139,800

3,663,500

2,721,800

3,266,100

3,810,100

1,678,000

2,013,600

2,349,100

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636
637
638
639
640
641
642

S-4-10-III
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,362,600

5,235,600

6,107,600

8,245,400

9,895,500

11,544,700

1,565,600

1,878,600

2,191,600

1,958,500

2,350,200

2,742,200

2,547,300
979,900
1,494,800
2,406,600
1,176,300
1,570,100
2,967,700

3,056,500
1,175,800
1,793,900
2,887,600
1,411,700
1,883,900
3,561,200

3,566,300
1,371,900
2,092,700
3,369,200
1,646,800
2,197,900
4,154,300

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1,566,200

1,879,700

2,192,900

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2,775,900

3,331,400

3,886,600

645 S-4-13-III

5,636,600

6,764,600

7,892,000

955,700

1,146,900

1,337,900

2,030,100

2,436,300

2,842,100

3,849,800

4,619,700

5,390,200

722,800

867,400

1,011,900

1,364,100

1,636,900

1,909,900

1,767,000
2,742,500
3,883,700
6,353,700

2,120,400
3,291,300
4,660,400
7,623,700

2,473,800
3,839,500
5,436,600
8,895,200

1,461,100

1,753,400

2,045,600

1,957,300

2,348,700

2,740,200

3,199,200

3,839,100

4,479,400

1,669,700

2,003,600

2,337,300

2,242,300

2,690,700

3,138,900

660 T-1-10-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT

4,079,000

4,894,900

5,710,700

661 T-4-10-I

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

660,900

793,000

925,300

662 T-4-10-II

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

1,259,500

1,511,500

1,763,400

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651
652
653
654

S-4-15-III
S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669
670
671
672

T-4-12-III
U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675
676
677
678
679
680
681

U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684
685
686
687

U-1-14-III
U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690
691
692
693

U-1-20-III
U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696
697
698
699

U-4-10-III
U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1,830,900

2,197,300

2,563,300

884,700

1,061,700

1,238,500

1,392,200

1,670,600

1,949,100

2,242,700

2,691,200

3,139,700

1,374,800

1,649,600

1,924,800

2,078,000

2,493,600

2,908,900

3,216,700
1,460,800
2,980,800
12,871,800

3,860,400
1,752,900
3,577,000
15,447,700

4,503,800
2,045,300
4,173,600
18,022,400

5,171,200

6,206,100

7,240,500

6,857,700

8,230,000

9,601,700

12,860,800
3,878,200
7,757,500
10,087,300
4,222,400
4,773,600
7,759,700

15,431,400
4,653,900
9,308,000
12,103,600
5,066,900
5,727,800
9,312,600

18,003,300
5,429,000
10,859,400
14,120,800
5,911,400
6,682,400
10,864,600

3,162,700

3,795,300

4,427,800

3,881,300

4,658,000

5,433,800

4,599,400
1,783,600
2,534,100
4,041,400

5,519,300
2,140,300
3,041,000
4,849,200

6,439,200
2,497,000
3,548,100
5,658,000

4,804,300

5,765,200

6,725,300

6,304,700

7,566,400

8,826,500

12,665,400
4,087,800
5,557,700
8,016,700

15,200,000
4,904,900
6,668,600
9,619,100

17,733,300
5,722,400
7,780,000
11,223,400

3,837,400

4,604,800

5,372,300

6,372,300

7,647,600

8,921,300

9,784,600
1,562,600
2,346,300
3,577,000

11,740,400
1,875,100
2,815,600
4,292,400

13,697,100
2,187,700
3,285,200
5,007,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
700
701
702

Kode INA-CBG
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705
706
707
708

U-4-13-III
U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714
715
716
717

V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726
727
728
729

V-1-14-III
V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

Tarif Kelas 3
1,567,700
2,106,200
3,212,600

Tarif Kelas 2
1,881,200
2,527,200
3,855,500

Tarif Kelas 1
2,194,600
2,948,700
4,497,600

1,537,700

1,845,300

2,153,000

1,794,600

2,153,800

2,512,500

2,030,500
1,953,200
2,349,000
3,945,300

2,436,600
2,343,800
2,818,800
4,733,900

2,842,800
2,734,700
3,288,600
5,523,400

1,570,400

1,884,400

2,198,600

1,963,800

2,356,500

2,749,000

2,745,600

3,294,400

3,843,800

4,594,200

5,513,000

6,431,900

5,273,900

6,328,700

7,383,500

7,815,000
5,270,100
5,906,400
8,737,000

9,377,100
6,324,100
7,087,700
10,485,500

10,941,000
7,378,100
8,268,900
12,231,800

3,864,200

4,636,500

5,409,800

8,893,100

10,671,700

12,450,300

10,223,200

12,266,600

14,312,400

5,620,700

6,744,800

7,869,000

8,550,900

10,262,100

11,971,300

11,859,400

14,231,200

16,604,700

6,244,600

7,494,300

8,743,300

7,592,500

9,110,200

10,628,500

9,295,500
1,223,600
2,142,600
3,529,200

11,154,600
1,468,300
2,571,400
4,235,500

13,012,400
1,713,000
2,999,700
4,941,400

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3,580,000

4,296,000

5,012,000

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4,382,800

5,259,900

6,136,000

9,290,400

11,148,500

13,005,300

2,010,000

2,411,800

2,814,000

732 V-4-10-III
733 V-4-11-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738
739
740
741

W-1-01-III
W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750
751
752
753

W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III

754 W-1-30-I
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765
766
767
768
769
770

W-4-12-III
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2,931,500

3,518,100

4,104,500

5,362,100

6,434,600

7,507,700

7,990,800

9,588,000

11,186,000

8,960,700

10,752,900

12,546,300

12,642,500
2,077,600
3,396,100
5,550,300

15,171,000
2,493,100
4,075,300
6,659,700

17,699,500
2,908,600
4,754,600
7,770,400

2,757,200

3,308,300

3,860,000

4,847,400

5,816,900

6,785,700

10,207,300

12,247,600

14,290,200

2,110,900

2,533,100

2,955,600

2,386,900

2,864,000

3,341,600

3,666,500

4,399,800

5,132,600

1,851,100

2,221,600

2,591,900

2,010,000

2,412,000

2,813,700

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

2,699,500
5,319,700
7,510,900
9,056,800

3,239,800
6,383,600
9,014,000
10,867,000

3,779,400
7,447,600
10,516,300
12,678,200

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

2,755,200

3,306,200

3,857,300

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG

4,394,200
14,239,200
2,687,800
3,750,800
6,249,400
1,833,400
2,528,200
3,052,700

5,273,600
17,085,300
3,225,100
4,500,500
7,499,300
2,200,100
3,033,800
3,663,200

6,152,600
19,934,800
3,762,600
5,251,100
8,749,200
2,567,000
3,539,800
4,273,700

1,566,700

1,880,100

2,193,600

2,150,200

2,580,000

3,010,300

3,254,800
857,000
1,174,800
1,564,800
1,410,300
1,590,000

3,905,300
1,028,500
1,409,800
1,877,700
1,692,500
1,908,200

4,556,200
1,199,800
1,644,700
2,190,700
1,974,600
2,226,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INA-CBG
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3
2,288,600
982,800
1,092,900
1,513,100
2,103,900
2,813,500
3,813,200
1,186,500
1,565,000
2,967,200
2,691,300
3,572,600
5,074,800
2,585,700
3,109,400
3,649,600

Tarif Kelas 2
2,746,100
1,179,200
1,311,500
1,815,900
2,524,900
3,376,200
4,576,300
1,423,900
1,878,000
3,560,300
3,229,900
4,287,200
6,090,300
3,102,900
3,731,300
4,379,500

Tarif Kelas 1
3,203,800
1,375,900
1,529,900
2,118,500
2,945,700
3,938,900
5,338,500
1,661,200
2,191,200
4,153,600
3,768,200
5,001,700
7,104,700
3,620,000
4,353,200
5,109,900

1,176,700

1,411,800

1,647,300

2,886,600

2,969,000

3,464,100

4,129,600

4,955,500

5,780,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INA-CBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31
32
33
34
35
36
37
38
39

E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Tarif INA - CBG

792,800
1,028,300
1,912,300
1,580,300
1,320,200
378,200
842,200
212,100
814,800
1,393,900
1,582,500
2,379,200
3,245,200
2,974,400
674,500
2,223,900
564,700
1,385,000
4,218,800
1,510,900
3,568,000
609,300
1,019,200
1,276,200
1,070,400
234,900
1,505,800
440,300
262,100
190,000
180,200
179,500
250,500
307,000
202,700
260,300
269,900
147,600
138,600
142,800
2,956,300
1,291,400
1,871,600
459,100
681,700
618,100
1,254,100
642,900
255,200
277,300
454,300
453,500
594,600
185,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INA-CBG
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67 I-2-11-0
68 I-2-12-0
69 I-2-13-0
70 I-2-14-0
71 I-2-15-0
72
73
74
75
76
77
78
79

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

102
103
104
105

K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Tarif INA - CBG

157,700
1,210,100
101,700
154,800
541,600
146,200
3,496,200
834,800
357,000
153,000
159,300
190,700
2,199,400
1,546,400
1,965,400
3,478,400
2,980,100
2,197,100
591,400
1,695,800
1,298,300
326,700
2,541,700
3,323,600
2,228,500
2,117,600
329,300
173,600
1,008,900
331,300
212,200
188,300
1,164,900
187,600
770,500
1,227,400
746,100
190,000
437,600
207,800
248,500
264,100
231,400
264,600
154,000
465,300
1,167,700
896,400
1,458,900
190,000
190,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161

Kode INA-CBG
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Tarif INA - CBG

2,441,700
821,000
190,000
904,400
2,535,100
599,300
326,800
190,300
360,900
216,400
220,400
190,100
509,200
246,000
265,200
1,120,100
718,000
264,100
266,900
795,300
219,300
1,465,100
1,120,800
189,800
210,300
204,500
155,900
1,218,200
1,342,400
267,100
815,300
210,900
258,800
89,100
189,300
189,900
931,200
189,700
760,500
1,276,800
154,000
942,600
737,300
1,101,300
804,000
189,800
190,000
441,400
245,800
551,800
221,900
378,100
142,500
154,100
168,200
2,509,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Kode INA-CBG
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181
182
183
184

P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0

185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213

P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV

Tarif INA - CBG

1,449,200
1,444,700
266,200
326,800
1,056,100
721,000
266,700
265,000
451,500
266,400
308,400
293,000
326,800
228,900
901,400
2,435,000
1,959,100
1,165,600
1,219,100
178,900
178,900
178,900
178,900
145,100
92,700
120,300
178,200
232,900
142,700
125,300
94,900
126,700
88,700
100,100
86,300
132,700
148,400
106,900
81,200
105,200
127,900
87,700
136,500
193,500
138,000
112,000
315,400
367,000
131,100
151,700
159,000
225,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INA-CBG
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Tarif INA - CBG

255,100
298,200
186,900
202,800
129,200
127,000
176,600
138,500
198,100
161,900
103,400
1,378,900
1,639,000
179,500
236,900
356,900
203,100
237,500
457,900
735,800
506,300
192,700
154,600
178,300
184,000
196,100
86,600
189,500
174,900
152,500
172,200
2,056,400
231,900
740,100
278,400
326,800
179,000
373,200
644,000
456,100
167,000
427,100
789,500
126,600
1,587,200
166,900
557,000
1,828,400
1,282,300
545,000
185,400
450,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
266
267
268

Kode INA-CBG
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

360,100
166,900
1,889,600
1,444,300
241,200
155,900
291,000
359,600
1,154,100
484,500
980,000
485,900
566,600
459,600
544,800
398,700
728,900
324,600
495,200
185,100
439,000
1,242,500
75,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INA-CBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36
37
38
39

B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3
1,490,900
2,408,100
2,780,800
3,245,300
4,751,000
7,771,600
1,310,300
1,691,200
2,093,800
1,262,200
1,519,200
1,839,000

Tarif Kelas 2
1,789,200
2,889,400
3,337,000
3,894,700
5,701,800
9,326,800
1,572,400
2,029,300
2,512,500
1,514,700
1,823,200
2,206,800

Tarif Kelas 1
2,087,400
3,371,300
3,893,100
4,543,400
6,651,400
10,881,300
1,834,600
2,367,500
2,931,500
1,767,000
2,127,100
2,574,900

2,544,900

3,053,600

3,562,600

3,273,400

3,928,100

4,582,800

3,750,200
1,969,000
2,938,800
4,914,200
21,764,900
24,010,100
42,118,700
2,821,700
7,190,500
14,976,500
2,306,400
5,787,700
7,252,700

4,500,300
2,362,500
3,526,600
5,897,100
26,115,300
28,815,000
50,542,500
3,385,800
8,629,400
17,971,800
2,767,700
6,944,600
8,703,200

5,250,800
2,756,500
4,113,900
6,880,600
30,470,900
33,617,500
58,972,000
3,950,100
10,067,600
20,967,200
3,229,000
8,102,800
10,153,800

4,005,300

4,805,900

5,606,900

8,584,400

10,301,300

12,017,000

10,447,600

12,535,800

14,626,600

3,228,600

3,874,300

4,519,600

5,258,400

6,310,700

7,362,500

7,753,100

9,303,800

10,853,300

4,381,500

5,258,300

6,134,000

4,873,600

5,848,300

6,822,300

7,623,300
1,223,900
1,775,000
2,992,700

9,148,900
1,468,500
2,129,800
3,591,300

10,673,700
1,713,300
2,485,000
4,189,800

2,382,900

2,859,700

3,336,000

3,572,100

4,286,500

5,000,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
42
43
44
45

B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,623,900
2,450,800
3,678,700
6,995,400

5,548,700
2,941,000
4,414,000
8,394,500

6,473,500
3,431,100
5,150,200
9,794,600

1,961,300

2,353,600

2,746,100

2,537,900

3,045,500

3,553,100

3,734,000

4,481,300

5,227,600

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

2,250,600

2,700,500

3,150,900

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

2,534,000
3,219,900
2,294,800
4,452,800
6,539,300
2,302,300
2,629,100
5,339,600
1,312,800
4,317,300
8,744,800
1,011,500
2,022,100
2,650,900
2,037,700
2,969,600
4,514,800

3,040,700
3,863,900
2,753,700
5,342,900
7,846,300
2,762,800
3,154,600
6,406,800
1,575,300
5,180,300
10,492,700
1,213,700
2,426,500
3,181,100
2,445,000
3,563,600
5,417,800

3,547,900
4,508,300
3,212,700
6,233,300
9,155,000
3,223,600
3,680,400
7,474,600
1,837,900
6,044,300
12,241,500
1,416,000
2,830,900
3,710,900
2,852,500
4,157,500
6,320,700

B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

13,927,000

16,712,400

19,497,900

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

21,209,900

25,454,300

29,696,700

28,745,100
3,423,400
8,842,900
12,290,700

34,497,600
4,107,700
10,610,400
14,748,900

40,243,200
4,792,300
12,378,800
17,207,000

3,006,300

3,607,600

4,208,900

8,661,200

10,393,500

12,125,700

13,865,500
1,349,100
2,268,900
3,284,300
1,636,800
3,307,700
4,078,200
1,678,000
2,327,600
3,574,000

16,640,200
1,619,000
2,722,700
3,941,200
1,964,200
3,969,300
4,893,800
2,013,800
2,793,100
4,288,900

19,413,600
1,888,800
3,176,500
4,597,600
2,291,500
4,630,300
5,710,000
2,349,500
3,258,600
5,003,700

69
70
71
72

D-1-10-III
D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-1-20-III
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1,312,000

1,574,400

1,837,000

1,967,400

2,360,600

2,754,000

2,412,900

2,895,700

3,378,300

1,641,900

1,970,100

2,298,700

3,044,700

3,653,200

4,262,500

4,269,300

5,122,600

5,977,000

91 E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

3,753,800

4,504,100

5,254,800

92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

4,916,600

5,900,500

6,883,200

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

9,746,500
3,196,400
3,880,100
8,178,100

11,694,600
3,835,700
4,655,600
9,813,700

13,645,100
4,475,000
5,431,600
11,449,300

4,073,000

4,887,600

5,702,800

5,931,800

7,118,100

8,303,700

9,845,100

11,814,100

13,783,100

1,815,300

2,178,400

2,541,200

2,789,700

3,348,000

3,905,900

3,865,100
1,561,500
2,576,300
4,237,200
1,796,500
2,952,000
4,314,800

4,637,700
1,874,000
3,091,500
5,084,700
2,155,600
3,542,100
5,177,800

5,411,200
2,186,300
3,606,800
5,932,100
2,514,800
4,132,900
6,040,100

109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

2,067,800

2,481,300

2,894,600

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

3,494,800

4,193,700

4,893,200

111
112
113
114
115
116
117

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

5,085,400
2,575,300
2,863,400
4,239,800
2,369,100
2,760,200
3,539,600

6,102,500
3,090,700
3,436,500
5,087,800
2,842,600
3,311,900
4,247,500

7,119,600
3,605,400
4,008,800
5,935,700
3,316,700
3,863,900
4,954,900

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1,158,500

1,390,000

1,621,900

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1,535,700

1,843,000

2,150,100

93
94
95
96

E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102
103
104
105
106
107
108

E-4-10-III
E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

144
145
146
147
148
149
150

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,042,300
1,910,300
2,533,600
3,266,400
1,091,800
1,400,500
1,884,400
1,595,400
2,251,500
2,814,100

3,650,400
2,292,300
3,040,000
3,920,100
1,310,000
1,680,600
2,261,300
1,914,500
2,701,800
3,376,900

4,258,800
2,674,100
3,546,700
4,573,400
1,528,400
1,960,500
2,637,900
2,233,800
3,152,100
3,939,300

3,447,400

4,136,400

4,826,300

3,993,400

4,792,100

5,590,800

5,330,000

6,396,000

7,462,700

663,200

795,800

928,300

1,943,500
2,073,500
2,978,700
3,277,400
5,052,400
2,278,700
2,917,900
3,632,900

2,332,400
2,488,200
3,574,500
3,932,900
6,062,300
2,734,500
3,501,500
4,359,500

2,721,100
2,903,200
4,170,200
4,587,900
7,073,400
3,190,500
4,085,100
5,086,000

6,069,900

7,283,800

8,497,800

8,363,800

10,035,600

11,709,300

16,257,700
3,630,400
5,125,200
6,078,500
4,194,300
8,617,000
17,681,100

19,511,100
4,356,500
6,150,200
7,294,200
5,033,200
10,341,400
21,219,400

22,760,700
5,082,600
7,175,300
8,509,900
5,872,100
12,065,000
24,755,900

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2,412,200

2,894,600

3,377,100

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

6,056,000

7,266,500

8,478,500

153
154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

8,901,300
716,700
1,924,900
4,343,000
3,347,400
5,529,400
11,086,500
5,232,100
13,663,800
17,550,900

10,680,500
859,900
2,309,700
5,212,200
4,016,900
6,634,600
13,303,900
6,279,100
16,394,900
21,061,100

12,461,800
1,003,400
2,694,900
6,080,300
4,686,900
7,740,400
15,519,600
7,324,900
19,129,300
24,571,200

G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

1,959,900

2,351,900

2,743,900

164 G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

2,389,700

2,867,400

3,345,200

4,183,800

5,021,000

5,857,800

2,427,600

2,913,100

3,398,600

3,481,600

4,178,000

4,874,800

4,628,400

5,554,100

6,480,500

165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

2,908,400

3,490,400

4,071,700

170 G-4-12-II
171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG

3,651,900
5,303,900

4,382,700
6,365,300

5,112,600
7,425,500

1,609,800

1,931,800

2,254,000

2,288,400

2,746,300

3,203,700

2,707,100

3,248,800

3,790,300

2,568,400

3,082,400

3,595,800

3,968,000

4,761,600

5,555,200

177 G-4-14-III

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
BERAT

4,961,700

5,954,000

6,947,100

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

1,962,200

2,354,400

2,746,700

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2,389,600

2,867,300

3,345,200

180
181
182
183

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

3,078,700
1,634,100
1,881,100
3,625,600

3,694,400
1,961,000
2,257,100
4,350,800

4,310,200
2,287,600
2,633,600
5,075,900

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2,198,400

2,637,900

3,077,500

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

2,923,500

3,508,600

4,093,300

4,899,800

5,880,400

6,860,500

1,959,100

2,350,900

2,743,000

3,359,400

4,030,900

4,703,200

3,566,400

4,279,700

4,992,500

1,958,200

2,349,800

2,741,500

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II

G-4-15-III
G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
191 G-4-19-II
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211

G-4-19-III
G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-

212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,053,500

3,663,800

4,274,800

3,838,100
1,145,200
1,625,600
2,773,500
1,533,900
1,986,800
3,153,300
1,310,500
1,633,500
1,882,500
1,434,400
1,638,900
2,333,300
2,550,200
3,186,400
6,169,000
1,309,100
1,640,500
2,039,100

4,605,700
1,374,100
1,950,700
3,328,500
1,840,500
2,384,400
3,783,900
1,572,400
1,960,500
2,259,000
1,721,500
1,966,400
2,800,000
3,060,200
3,823,700
7,402,100
1,570,800
1,968,600
2,447,100

5,373,300
1,603,300
2,276,000
3,883,200
2,147,400
2,781,800
4,414,600
1,834,500
2,287,200
2,635,600
2,008,200
2,294,400
3,266,700
3,570,300
4,460,500
8,635,800
1,832,600
2,296,900
2,855,000

2,280,900

2,737,400

3,193,600

2,668,100

3,202,000

3,735,700

3,381,000
1,824,100
4,098,300
5,573,400
5,568,200
6,917,300
9,688,700
1,542,900
2,179,700
4,117,600
1,594,200
1,759,700
2,342,100
1,810,200
2,452,600
4,074,100

4,057,600
2,188,900
4,917,500
6,687,400
6,681,200
8,300,800
11,627,600
1,851,300
2,615,400
4,941,100
1,913,100
2,111,400
2,810,800
2,172,000
2,943,100
4,889,400

4,733,400
2,553,400
5,737,600
7,802,800
7,795,500
9,684,200
13,564,200
2,160,100
3,051,300
5,764,600
2,231,700
2,463,300
3,278,900
2,534,300
3,433,600
5,704,300

28,232,700

33,882,600

39,529,700

28,854,000

34,624,800

40,395,600

45,550,000

54,659,900

63,769,900

15,663,300

18,797,900

21,930,900

20,207,700

24,246,900

28,290,800

24,907,200

29,885,700

34,870,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

240 I-1-04-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT

241 I-1-05-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

242 I-1-05-II
243
244
245
246

I-1-05-III
I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247 I-1-07-I
248 I-1-07-II

251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9,681,100

11,617,300

13,553,600

11,149,500

13,379,400

15,609,300

18,444,300

22,135,400

25,822,000

14,080,300

16,898,000

19,712,400

15,151,700

18,182,000

21,214,400

31,425,400

37,710,400

43,995,500

20,730,900

24,877,100

29,026,100

24,877,100

29,852,500

34,827,900

34,234,100
9,537,700
13,980,900
18,950,300

41,076,800
11,445,300
16,777,000
22,738,200

47,927,700
13,352,800
19,575,100
26,527,900

15,377,700

18,451,500

21,528,800

18,969,700

22,765,900

26,560,200

20,697,900

24,835,000

28,974,100

2,379,600

2,855,500

3,331,400

2,645,900

3,175,400

3,704,200

3,521,200

4,225,000

4,929,200

7,518,800

9,023,500

10,526,300

8,592,400

10,310,800

12,030,500

14,550,700

17,462,600

20,371,000

3,729,900

4,476,400

5,221,900

5,136,200

6,162,900

7,190,700

11,184,900

13,420,500

15,657,300

16,124,000

19,350,800

22,575,900

20,041,800

24,050,200

28,055,800

26,259,100
2,913,700

31,514,100
3,496,400

36,766,400
4,079,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III

265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-30-III
I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291
292
293
294

I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3
5,809,500
8,517,500

Tarif Kelas 2
6,971,400
10,222,000

Tarif Kelas 1
8,134,100
11,925,700

6,911,000

8,293,200

9,675,400

17,968,600

21,562,300

25,156,000

20,726,300

24,869,100

29,016,800

2,045,200

2,454,000

2,863,100

3,450,000

4,140,000

4,829,600

20,090,600

24,108,700

28,126,800

3,212,200

3,855,000

4,497,100

5,316,400

6,380,300

7,443,000

9,300,400

11,160,500

13,021,900

7,840,500

9,408,700

10,976,800

16,309,900

19,571,900

22,833,900

25,274,500
9,344,900
10,235,900
12,803,300
2,303,700
3,637,200
5,241,400
3,450,900
3,650,000
6,751,000
2,407,100
3,407,600
4,145,600

30,329,300
11,215,000
12,284,300
15,363,900
2,764,500
4,364,600
6,290,200
4,141,000
4,379,500
8,101,200
2,888,200
4,088,700
4,974,800

35,380,700
11,215,000
14,331,700
17,926,300
3,225,200
5,092,100
7,338,600
4,830,700
5,109,400
9,452,300
3,369,900
4,770,200
5,803,900

3,418,500

4,102,200

4,785,900

4,978,300

5,974,500

6,969,600

8,507,600
1,740,100
2,024,100
3,146,500

10,209,100
2,088,100
2,428,900
3,775,400

11,910,600
2,435,900
2,833,500
4,404,600

2,625,100

3,149,800

3,675,100

3,920,800

4,704,500

5,489,100

4,468,800

5,362,000

6,256,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
298
299
300
301
302
303
304
305

Kode INA-CBG
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT

Tarif Kelas 3
1,515,000
1,955,700
2,520,300
2,920,000
3,958,400
4,804,300
2,057,700
3,019,700

Tarif Kelas 2
1,818,200
2,346,900
3,024,600
3,504,000
4,750,100
5,765,100
2,469,200
3,624,100

Tarif Kelas 1
2,121,100
2,738,300
3,528,700
4,088,400
5,542,400
6,726,700
2,880,700
4,227,600

4,145,300

4,974,400

5,803,500

307 I-4-19-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

1,913,600

2,296,300

2,679,300

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3,198,800

3,838,500

4,478,300

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT

3,664,500
2,402,800
2,764,600
3,680,100
3,173,700
3,968,400
5,438,300
1,646,000
1,893,300
2,766,200

4,397,400
2,883,700
3,317,100
4,416,600
3,808,100
4,762,500
6,525,900
1,975,400
2,272,200
3,319,500

5,130,200
3,364,000
3,870,400
5,152,200
4,442,800
5,556,300
7,613,600
2,304,700
2,650,900
3,872,700

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

1,611,000

1,933,400

2,255,600

320 I-4-23-II

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

1,978,100

2,373,800

2,769,400

3,865,100

4,637,600

5,410,600

1,499,900

1,799,900

2,099,600

3,601,500

4,322,300

5,042,600

4,571,500

5,485,800

6,400,100

18,522,400

22,226,900

25,934,000

19,787,400

23,747,300

27,702,400

27,528,900

33,037,900

38,540,400

7,457,700

8,950,100

10,441,800

9,126,600

10,950,900

12,777,300

12,268,500

14,720,800

17,174,200

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

3,688,200

4,425,800

5,163,500

332 J-1-10-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

7,260,200

8,713,100

10,165,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

12,320,600

14,784,800

17,248,900

3,194,900

3,834,300

4,472,900

3,941,900

4,729,800

5,518,100

5,583,500

6,700,900

7,816,900

2,154,300

2,585,400

3,016,100

8,075,400

9,690,500

11,306,700

21,654,500
2,077,200
2,970,500
4,493,400
1,571,100
2,182,800
3,127,700
2,007,000
2,595,400
3,465,600
3,007,800
4,433,200
8,828,500
2,510,300
4,227,000
5,003,000

25,988,000
2,492,700
3,564,600
5,392,100
1,885,400
2,619,300
3,753,600
2,408,600
3,114,500
4,158,700
3,609,800
5,319,800
10,593,100
3,012,400
5,071,900
6,003,000

30,316,400
2,908,100
4,158,200
6,290,800
2,199,600
3,055,600
4,379,200
2,809,700
3,633,200
4,851,800
4,211,000
6,207,100
12,359,900
3,514,400
5,917,200
7,003,500

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

3,825,700

4,590,800

5,355,400

356 J-4-15-II
357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

4,570,200
6,072,900

5,484,700
7,288,200

6,398,200
8,502,000

358 J-4-16-I

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

3,187,600

3,824,700

4,462,600

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)

4,479,400
7,413,200
1,804,900
2,450,400
2,909,500
1,013,200
1,446,300
1,509,900
2,295,500
3,096,500
4,002,800
2,523,200
3,346,400
5,434,100

5,375,300
8,895,800
2,166,100
2,940,100
3,491,400
1,215,800
1,735,700
1,811,900
2,754,600
3,715,800
4,803,800
3,027,800
4,015,300
6,520,300

6,270,500
10,379,500
2,526,900
3,430,200
4,073,700
1,418,400
2,024,800
2,113,900
3,213,400
4,335,600
5,603,900
3,532,400
4,684,500
7,607,800

1,405,000

1,685,800

1,966,900

2,623,300

3,148,000

3,673,000

359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378
379
380
381

K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384
385
386
387

K-1-12-III
K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,757,800

4,509,300

5,260,400

3,539,200

4,247,100

4,954,900

5,869,200

7,042,400

8,216,100

6,883,900
3,631,000
4,767,100
12,096,700

8,259,900
4,357,200
5,719,900
14,516,000

9,636,500
5,083,400
6,673,900
16,937,000

1,954,500

2,345,700

2,736,600

2,545,300

3,054,600

3,563,400

5,062,300
2,214,800
3,879,500
4,141,200

6,075,400
2,657,800
4,654,900
4,969,900

7,087,300
3,100,800
5,430,700
5,798,200

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3,035,900

3,643,100

4,249,900

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

4,214,700

5,057,100

5,900,600

8,475,900
6,953,900
9,711,100
16,934,800

10,170,100
8,344,600
11,653,400
20,319,700

11,865,100
9,736,400
13,595,600
23,706,400

4,590,800

5,508,500

6,427,200

7,071,600

8,485,900

9,899,200

396 K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

13,136,500

15,765,400

18,392,900

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

4,610,500

5,532,100

6,454,100

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5,067,400

6,080,900

7,094,400

8,403,800
3,517,800
4,533,000
6,076,800
2,047,700
2,455,000
6,329,300
1,311,500
2,133,600
2,915,000
1,338,300
2,338,300
4,399,500

10,084,600
4,221,300
5,439,600
7,292,200
2,457,400
2,946,300
7,596,000
1,573,800
2,560,600
3,498,000
1,606,100
2,806,300
5,279,900

11,765,300
4,924,900
6,346,200
8,507,500
2,867,000
3,437,000
8,861,900
1,836,300
2,987,100
4,081,400
1,873,800
3,274,000
6,159,900

1,961,000

2,352,900

2,745,100

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417
418
419
420
421
422
423

K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2,547,900

3,057,500

3,567,100

4,159,900

4,991,400

5,823,300

1,637,400

1,964,900

2,292,300

2,220,900

2,664,900

3,109,000

3,576,000
1,638,900
2,443,400
3,429,200
1,633,600
2,141,000
2,877,300

4,291,200
1,966,500
2,931,800
4,114,600
1,960,400
2,569,000
3,452,400

5,006,400
2,294,500
3,420,700
4,800,300
2,286,900
2,997,400
4,028,200

1,784,000

2,140,600

2,497,600

2,524,400

3,029,600

3,534,600

426 K-4-17-III

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

2,847,600

3,417,100

3,987,000

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2,549,600

3,059,600

3,569,200

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

3,824,000

4,588,800

5,353,600

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

4,691,000

5,629,700

6,567,300

15,987,000

19,182,500

22,379,600

16,619,600

19,943,500

23,267,500

28,096,900

33,719,600

39,335,600

5,857,800

7,029,400

8,200,200

10,541,400

12,649,700

14,758,000

11,131,900

13,358,300

15,583,200

2,784,400

3,341,300

3,897,800

4,893,300

5,872,000

6,849,900

8,262,200
3,591,300
6,446,000
7,852,700
1,968,600
2,703,100
5,563,800
2,107,500
2,916,800
6,730,100
2,196,400

9,913,700
4,309,900
7,735,900
9,422,400
2,362,600
3,244,000
6,675,900
2,529,000
3,499,800
8,076,900
2,635,400

11,566,000
5,028,300
9,025,200
10,992,800
2,756,000
3,784,700
7,789,300
2,950,500
4,083,500
9,422,100
3,075,000

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448

L-1-40-III
L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
449 L-4-12-II
450 L-4-12-III
451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459
460
461
462

M-1-01-III
M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3
3,454,200
5,594,000

Tarif Kelas 2
4,144,700
6,712,100

Tarif Kelas 1
4,835,900
7,830,800

1,359,800

1,631,600

1,903,700

1,699,700

2,039,400

2,379,500

2,399,300

2,879,500

3,359,000

1,348,500

1,618,100

1,887,900

1,999,200

2,399,300

2,798,900

3,684,100

4,420,900

5,157,700

6,380,800

7,657,000

8,932,300

7,121,300

8,545,600

9,970,900

10,004,600
5,414,300
8,910,000
13,038,500

12,005,500
6,497,200
10,692,000
15,646,200

14,005,000
7,580,100
12,474,000
18,255,700

18,899,400

22,677,100

26,459,200

22,105,600

26,526,700

30,944,800

27,356,700

32,828,000

38,303,100

6,412,700

7,695,300

8,976,900

8,246,600

9,895,000

11,545,300

10,318,100

12,381,700

14,446,700

4,527,400

5,432,800

6,338,300

5,224,800

6,269,100

7,313,900

8,898,300

10,678,000

12,458,900

5,126,000

6,151,200

7,177,100

6,867,300

8,240,700

9,614,200

13,990,600

16,787,100

19,586,900

3,842,000

4,610,400

5,379,400

10,788,000

12,944,300

15,101,700

15,895,800

19,073,000

22,251,900

7,984,400

9,581,300

11,177,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
479 M-1-20-II
480
481
482
483

M-1-20-III
M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486
487
488
489

M-1-40-III
M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495
496
497
498
499
500
501

M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11,200,600

13,439,300

15,679,200

33,013,100
2,276,200
4,700,500
7,012,100

39,619,600
2,731,400
5,641,100
8,415,400

46,222,900
3,186,300
6,580,700
9,817,000

2,245,600

2,694,400

3,143,800

3,688,600

4,426,400

5,164,100

6,175,500
4,467,900
8,964,100
13,732,600

7,409,900
5,362,000
10,757,000
16,477,500

8,645,700
6,255,600
12,548,600
19,225,600

5,389,500

6,467,400

7,544,600

6,487,800

7,784,600

9,082,000

11,338,300

13,606,000

15,873,700

3,073,000

3,687,600

4,302,200

6,264,800

7,518,500

8,770,800

8,761,700
2,474,300
3,745,400
8,359,200
1,330,200
2,385,300
4,087,100

10,515,000
2,969,100
4,494,000
10,031,100
1,596,000
2,862,400
4,904,500

12,266,300
3,464,000
5,243,500
11,702,900
1,862,000
3,339,200
5,721,400

2,068,300

2,482,200

2,895,900

4,029,400

4,835,800

5,641,200

504 M-4-11-III

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

6,865,100

8,239,000

9,611,200

505 M-4-12-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1,310,500

1,572,600

1,834,500

506 M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

2,384,300

2,861,200

3,337,700

4,260,900

5,113,100

5,965,800

2,899,500

3,479,400

4,058,900

3,278,000

3,934,000

4,589,200

7,761,100
2,625,200
3,616,800
5,736,000
1,956,900

9,312,400
3,150,000
4,339,700
6,883,200
2,348,100

10,865,600
3,675,300
5,063,500
8,029,600
2,739,700

507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510
511
512
513
514

M-4-13-III
M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
515
516
517
518
519

Kode INA-CBG
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522
523
524
525

M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3
2,606,200
5,567,000
1,509,800
2,201,900
4,492,600

Tarif Kelas 2
3,127,100
6,681,000
1,811,500
2,642,200
5,391,100

Tarif Kelas 1
3,648,300
7,794,500
2,113,500
3,082,300
6,289,600

1,668,700

2,002,400

2,336,100

2,289,500

2,747,400

3,205,300

3,210,900
1,362,400
2,053,300
2,472,300

3,852,700
1,634,800
2,463,800
2,967,000

4,494,800
1,907,500
2,874,700
3,461,500

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

1,703,400

2,044,100

2,384,800

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

2,869,100

3,443,300

4,016,700

4,908,500

5,890,800

6,872,000

1,311,300

1,573,800

1,836,100

1,962,400

2,354,600

2,747,300

2,181,500

2,617,800

3,054,100

1,307,100

1,568,500

1,829,900

2,038,300

2,446,200

2,853,700

4,046,500
225,000,000
225,000,000
225,000,000
5,123,100
7,919,200
11,660,400

4,855,800
225,000,000
225,000,000
225,000,000
6,148,300
9,502,100
13,992,500

5,665,100
225,000,000
225,000,000
225,000,000
7,172,300
11,086,900
16,323,000

2,602,300

3,122,400

3,643,200

7,363,300

8,835,900

10,309,600

13,419,200
4,286,000
8,481,700
9,733,500

16,103,100
5,143,200
10,177,100
11,680,200

18,785,100
5,999,900
11,874,400
13,625,600

5,100,800

6,120,900

7,141,100

7,701,000

9,241,200

10,781,400

8,087,200

9,704,600

11,322,100

528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534
535
536
537
538
539
540

M-4-21-III
N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543
544
545
546

N-1-12-III
N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

4,601,100

5,521,900

6,441,500

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

6,240,300

7,488,300

8,737,300

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG

7,235,300

8,682,300

10,128,400

1,793,000

2,151,700

2,510,300

2,622,600

3,147,100

3,671,600

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

4,196,900
1,503,700
2,536,000
2,896,200
1,447,100
2,043,000
2,546,200
1,793,000
2,381,900
5,019,000

5,036,200
1,804,200
3,043,500
3,475,100
1,736,500
2,451,400
3,055,500
2,151,400
2,858,200
6,022,800

5,876,200
2,105,100
3,550,700
4,054,600
2,025,900
2,860,000
3,564,400
2,510,000
3,334,600
7,026,600

1,134,600

1,361,600

1,588,400

1,745,700

2,094,800

2,443,700

2,830,900

3,397,100

3,962,900

1,639,400

1,967,100

2,295,000

2,257,900

2,709,400

3,161,000

2,576,600

3,091,900

3,606,900

2,021,500

2,425,800

2,829,900

2,623,900

3,148,700

3,673,100

4,504,300

5,404,700

6,306,000

3,689,000

4,426,800

5,165,200

4,070,800
4,269,700

4,885,000
5,123,600

5,699,700
5,977,500

1,741,800

2,090,200

2,438,500

2,109,000

2,530,500

2,952,500

3,570,500

4,285,000

4,998,700

552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1,427,900

1,713,400

1,998,800

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

1,714,700

2,057,600

2,400,800

582
583
584
585

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT

2,154,300
1,846,900
2,186,100
2,740,200

2,585,100
2,216,200
2,623,100
3,288,600

3,016,000
2,585,900
3,060,200
3,836,700

O-6-12-III
O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

586 P-8-01-I

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

32,881,100

39,461,200

46,038,100

587 P-8-01-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

40,685,200

48,822,300

56,965,000

47,757,800

57,309,300

66,860,900

47,666,100

57,199,300

66,739,100

54,677,900

65,613,500

76,549,100

62,479,600

74,968,100

87,462,800

1,796,900

2,156,500

2,515,600

2,518,700

3,022,700

3,526,100

4,338,200

5,205,900

6,074,100

19,122,400

22,946,900

26,771,400

24,950,800

29,943,900

34,934,600

35,776,700

42,932,100

50,082,400

10,419,000

12,501,500

14,585,100

14,804,500

17,765,400

20,726,300

21,812,500

26,174,900

30,540,500

1,799,500

2,159,600

2,519,500

4,316,900

5,180,800

6,044,300

7,921,800

9,505,200

11,089,400

2,770,200

3,324,200

3,878,200

7,047,100

8,457,400

9,866,900

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
606 P-8-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

607 P-8-08-I

608 P-8-08-II

609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9,341,000

11,209,200

13,077,300

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

3,203,400

3,843,700

4,484,300

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

4,545,100

5,454,600

6,363,700

7,359,400

8,831,300

10,304,200

1,357,200

1,628,700

1,899,900

2,404,300

2,885,200

3,366,100

4,720,400

5,664,500

6,608,600

1,836,800

2,204,200

2,571,600

8,097,700

9,717,200

11,336,700

8,267,300

9,919,800

11,573,100

2,204,500

2,645,700

3,086,600

3,428,200

4,113,400

4,799,000

4,052,100

4,862,500

5,673,500

1,797,300

2,156,800

2,516,200

3,108,100

3,729,300

4,350,800

4,626,300

5,551,500

6,477,400

2,077,800

2,493,400

2,909,300

4,236,700

5,084,000

5,931,400

4,648,200

5,577,900

6,507,500

1,567,800

1,881,200

2,194,800

3,123,300

3,747,600

4,372,200

3,666,500

4,400,200

5,133,500

1,419,300

1,702,900

1,987,000

2,006,000

2,407,400

2,808,400

2,602,800

3,123,300

3,643,500

1,525,600

1,830,500

2,135,600

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636
637
638
639
640
641
642

S-4-10-III
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,966,300

4,759,600

5,552,900

7,496,600

8,995,900

10,494,200

1,312,900

1,575,300

1,837,900

1,640,400

1,968,500

2,296,600

2,123,700
820,400
1,308,600
2,014,500
979,400
1,312,700
2,501,000

2,548,400
984,500
1,570,300
2,417,100
1,175,500
1,575,300
3,001,200

2,973,100
1,148,400
1,832,000
2,820,000
1,371,400
1,837,800
3,501,400

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1,399,200

1,678,900

1,958,900

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2,307,100

2,768,500

3,230,300

645 S-4-13-III

4,725,500

5,670,600

6,615,700

797,300

956,800

1,116,400

1,694,000

2,032,800

2,371,600

3,212,100

3,854,900

4,497,400

603,000

723,600

844,300

1,138,200

1,365,800

1,593,500

1,474,100
2,295,700
3,864,000
5,354,600

1,769,200
2,754,500
4,636,300
6,425,500

2,064,000
3,213,600
5,409,600
7,497,100

1,383,700

1,660,400

1,937,000

1,702,900

2,043,400

2,383,800

2,677,000

3,212,700

3,748,200

1,227,200

1,472,600

1,718,100

1,648,000

1,977,400

2,307,200

660 T-1-10-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT

2,998,300

3,597,600

4,197,200

661 T-4-10-I

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

551,500

661,700

772,000

662 T-4-10-II

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

1,050,900

1,261,200

1,471,200

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651
652
653
654

S-4-15-III
S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669
670
671
672

T-4-12-III
U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675
676
677
678
679
680
681

U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684
685
686
687

U-1-14-III
U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690
691
692
693

U-1-20-III
U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696
697
698
699

U-4-10-III
U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1,527,700

1,833,200

2,138,900

653,000

783,600

914,200

1,027,500

1,233,000

1,438,700

1,655,200

1,986,000

2,317,300

1,142,100

1,370,400

1,598,900

1,726,600

2,071,700

2,417,000

2,694,500
1,218,800
2,487,100
10,739,800

3,233,400
1,462,600
2,984,800
12,887,700

3,772,300
1,706,500
3,481,900
15,035,700

4,358,900

5,230,700

6,102,500

5,734,000

6,881,500

8,027,600

10,838,400
3,369,500
6,483,300
8,429,200
3,522,300
4,412,000
6,540,800

13,007,400
4,043,800
7,779,200
10,115,100
4,226,800
5,293,800
7,848,100

15,173,800
4,717,300
9,076,600
11,799,800
4,931,700
6,176,700
9,156,200

2,328,500

2,794,200

3,259,900

2,857,200

3,429,000

4,000,500

3,385,900
1,369,400
1,946,200
2,961,700

4,063,100
1,643,500
2,335,200
3,554,000

4,740,300
1,917,400
2,724,400
4,146,300

3,535,600

4,242,700

4,949,800

6,072,900

7,287,500

8,502,100

10,598,000
3,035,700
4,088,500
7,057,100

12,717,500
3,642,800
4,906,200
8,467,600

14,835,700
4,250,400
5,724,000
9,879,900

2,186,200

2,623,400

3,060,600

4,146,600

4,976,000

5,804,700

6,365,800
1,309,100
1,967,100
2,650,900

7,639,000
1,570,700
2,360,800
3,180,800

8,913,000
1,832,700
2,753,900
3,710,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
700
701
702

Kode INA-CBG
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

Tarif Kelas 3
1,307,900
1,818,700
2,361,200

Tarif Kelas 2
1,569,500
2,182,700
2,833,700

Tarif Kelas 1
1,831,100
2,546,400
3,305,900

1,011,800

1,214,100

1,416,600

1,154,400

1,385,100

1,616,200

1,536,400
1,636,300
1,964,100
3,298,100

1,843,500
1,963,600
2,356,900
3,957,700

2,150,800
2,290,800
2,749,700
4,617,800

1,305,100

1,566,100

1,827,000

1,655,000

1,986,000

2,317,000

2,296,000

2,755,300

3,214,800

3,871,800

4,646,100

5,421,000

4,413,300

5,296,000

6,178,000

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

6,586,700
4,410,300
4,927,700
7,307,900

7,904,100
5,291,800
5,913,300
8,768,600

9,221,400
6,174,400
6,898,800
10,230,100

2,848,900

3,418,600

3,988,800

7,990,600

9,589,700

11,188,000

8,615,600

10,338,700

12,061,800

4,317,100

5,181,000

6,044,600

7,207,000

8,648,400

10,089,800

8,632,400

10,359,900

12,085,400

5,204,600

6,244,900

7,286,400

6,430,800

7,716,900

9,004,000

7,834,500
1,171,900
1,806,100
2,974,500

9,400,500
1,406,300
2,167,300
3,569,400

10,968,400
1,640,500
2,528,200
4,164,700

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3,017,600

3,620,800

4,224,200

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4,174,200

5,009,600

5,843,900

7,830,300

9,396,300

10,962,400

1,882,200

2,258,800

2,635,000

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705
706
707
708

U-4-13-III
U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714
715
716
717

V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726
727
728
729

V-1-14-III
V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

732 V-4-10-III
733 V-4-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738
739
740
741

W-1-01-III
W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750
751
752
753

W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III

754 W-1-30-I
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765
766
767
768
769
770

W-4-12-III
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2,642,800

3,171,000

3,699,900

3,952,300

4,743,300

5,533,300

5,900,200

7,079,600

8,259,500

7,119,400

8,543,300

9,968,100

11,827,600
1,650,800
2,510,600
4,108,500

14,193,100
1,980,800
3,012,800
4,929,700

16,558,600
2,311,200
3,514,900
5,751,800

2,506,500

3,007,800

3,509,100

4,406,800

5,288,100

6,169,500

9,278,500

11,134,100

12,989,800

1,557,400

1,869,000

2,180,500

1,761,700

2,113,800

2,466,100

2,705,900

3,247,400

3,788,600

1,544,500

1,853,600

2,162,500

1,676,900

2,012,500

2,347,900

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

2,252,600
4,039,700
5,727,500
6,223,900

2,702,900
4,847,200
6,873,000
7,468,700

3,153,700
5,655,000
8,018,500
8,714,400

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

2,608,900

3,131,000

3,652,900

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG

4,161,800
11,680,900
2,054,100
2,768,400
5,228,800
1,545,300
2,131,000
2,572,600

4,994,100
14,018,400
2,464,900
3,322,400
6,274,500
1,854,300
2,557,000
3,087,100

5,826,500
16,353,200
2,876,000
3,875,800
7,321,000
2,163,600
2,983,200
3,601,700

1,312,800

1,575,200

1,837,700

1,988,900

2,386,900

2,784,700

2,400,200
717,100
982,900
1,310,200
980,800
1,313,500

2,880,300
860,600
1,179,400
1,572,200
1,177,100
1,576,000

3,360,300
1,004,000
1,376,000
1,834,500
1,373,100
1,838,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INA-CBG
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3
1,592,700
930,700
1,046,700
1,333,200
1,912,600
2,557,700
3,466,900
961,000
1,311,400
2,471,100
2,245,700
2,980,600
4,234,200
1,914,200
2,304,400
3,592,600

Tarif Kelas 2
1,911,000
1,116,700
1,256,100
1,600,000
2,295,200
3,069,600
4,160,300
1,153,200
1,573,500
2,965,300
2,694,900
3,576,700
5,081,500
2,297,000
2,765,000
4,311,100

Tarif Kelas 1
2,229,600
1,302,900
1,465,300
1,866,700
2,677,700
3,581,200
4,853,200
1,345,400
1,836,000
3,459,200
3,143,700
4,173,200
5,928,500
2,679,600
3,226,100
5,029,100

760,500

912,600

1,064,700

1,853,200

2,223,800

2,594,500

2,350,200

2,820,300

3,290,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INA-CBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31
32
33
34
35
36
37
38
39

E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Tarif INA - CBG

764,300
991,400
1,843,700
1,523,600
1,272,800
364,300
812,100
204,500
740,700
1,219,700
1,384,700
2,081,800
2,839,600
2,602,600
590,200
1,946,000
494,100
1,211,900
3,691,400
1,322,000
3,122,000
533,100
982,600
1,230,400
1,032,000
226,500
1,317,500
427,700
252,700
183,200
171,100
173,900
241,700
297,300
195,700
251,400
260,200
143,000
133,500
135,600
2,178,200
1,245,100
1,804,400
442,700
657,400
596,400
1,209,100
619,800
245,700
266,900
436,600
438,600
575,900
176,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INA-CBG
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67 I-2-11-0
68 I-2-12-0
69 I-2-13-0
70 I-2-14-0
71 I-2-15-0
72
73
74
75
76
77
78
79

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

102
103
104
105

K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Tarif INA - CBG

149,700
1,166,000
96,600
149,800
525,100
140,700
3,178,400
810,300
344,500
148,400
154,600
183,900
2,120,500
1,490,900
1,894,900
3,353,600
2,264,700
2,118,200
571,100
1,634,900
1,262,100
315,300
2,450,400
3,204,300
2,148,500
2,045,900
318,700
167,400
972,700
319,900
204,800
181,900
1,123,100
181,600
748,000
1,183,300
717,400
183,200
423,200
200,400
240,600
255,200
223,300
254,700
150,000
441,800
1,125,800
864,200
1,406,500
183,200
183,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161

Kode INA-CBG
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Tarif INA - CBG

2,354,100
791,600
183,200
871,900
2,123,500
577,800
315,100
183,500
349,600
210,500
212,500
183,600
490,900
237,600
256,400
1,079,900
692,200
254,900
258,300
770,000
211,500
1,412,500
1,080,600
183,600
203,500
196,800
150,800
1,185,200
1,294,200
256,500
786,100
202,800
249,800
85,800
183,600
183,100
897,800
183,200
739,700
1,231,000
146,200
908,800
718,600
1,070,900
779,400
184,100
183,800
425,300
236,200
535,800
213,700
366,800
135,300
149,100
163,500
2,419,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Kode INA-CBG
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181
182
183
184

P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0

185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213

P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV

Tarif INA - CBG

1,405,600
1,399,100
256,900
315,100
1,018,200
699,200
257,100
257,400
436,100
257,000
298,200
283,200
315,100
221,800
819,400
2,213,600
1,781,000
856,700
1,108,200
172,500
172,500
172,500
172,500
141,000
89,400
96,300
171,800
226,100
137,700
121,200
92,500
120,300
85,500
96,900
83,400
128,200
143,800
101,500
65,000
101,100
124,000
84,700
131,800
187,200
133,400
108,200
305,700
354,400
126,900
146,500
152,900
218,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INA-CBG
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Tarif INA - CBG

248,000
288,500
180,300
195,700
125,500
123,000
170,500
133,900
192,600
156,800
99,800
1,329,400
1,580,100
174,200
229,200
347,100
195,700
228,900
442,400
709,400
488,900
186,200
149,200
169,300
177,600
189,800
83,900
184,200
168,100
147,800
165,400
1,982,600
224,300
713,500
264,400
315,100
173,400
359,800
623,600
441,400
161,400
411,000
761,200
122,100
1,530,200
160,900
537,000
1,762,800
1,236,300
525,400
178,700
434,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
266
267
268

Kode INA-CBG
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

347,200
160,900
1,821,800
1,392,400
232,500
150,800
280,500
314,600
1,009,900
424,000
857,500
425,100
495,700
402,200
476,700
348,900
637,800
284,100
433,300
178,400
384,100
1,087,200
73,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INA-CBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36
37
38
39

B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3
3,146,300
5,375,100
7,591,800
6,849,600
12,065,800
19,734,600
3,448,600
4,294,600
4,583,100
3,392,000
4,005,600
5,036,100

Tarif Kelas 2
3,775,200
6,449,500
9,110,200
8,219,600
14,477,500
23,683,800
4,137,900
5,153,000
5,500,200
4,069,900
4,806,700
6,043,300

Tarif Kelas 1
4,404,400
7,525,200
10,627,500
9,589,500
16,892,100
27,631,100
4,827,500
6,011,800
6,416,300
4,748,300
5,608,400
7,050,500

3,655,800

4,387,000

5,118,700

4,702,800

5,642,800

6,583,900

5,387,800
5,491,600
8,220,300
10,315,800
56,104,400
61,904,100
108,581,900
7,274,200
18,538,900
31,624,100
4,881,100
12,200,300
15,325,700

6,465,300
6,590,000
9,863,400
12,377,700
67,325,300
74,284,900
130,298,200
8,729,000
22,246,700
37,952,700
5,857,300
14,638,900
18,389,000

7,543,600
7,687,500
11,508,400
14,442,100
78,546,200
86,665,800
152,029,700
10,182,800
25,952,000
44,278,200
6,833,500
17,078,800
21,455,900

8,474,800

10,169,800

11,865,900

18,165,200

21,798,200

25,431,300

22,106,000

26,529,800

30,951,500

6,819,500

8,182,600

9,546,300

11,107,900

13,329,500

15,551,100

16,376,100

19,651,300

22,926,600

9,276,100

11,130,200

12,985,300

10,316,700

12,378,800

14,443,400

16,137,800
2,870,000
4,581,400
6,320,200

19,367,200
3,444,000
5,497,700
7,584,200

22,595,100
4,017,600
6,413,400
8,848,200

6,050,600

7,261,400

8,470,800

9,070,500

10,883,600

12,697,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
42
43
44
45

B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10,262,300
5,470,900
7,790,300
16,741,500

12,314,700
6,564,400
9,347,400
20,089,800

14,367,200
7,658,500
10,906,400
23,438,100

5,493,400

6,592,100

7,690,800

6,399,600

7,678,800

8,958,600

9,482,800

11,379,300

13,274,600

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

5,487,600

6,584,400

7,682,600

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

6,401,900
8,575,500
4,823,100
10,072,400
17,471,700
5,495,600
7,354,700
11,445,600
3,659,100
9,135,800
18,509,900
2,750,900
5,177,300
7,149,100
4,570,900
6,411,900
9,554,600

7,681,500
10,290,600
5,787,100
12,085,600
20,966,000
6,594,700
8,824,800
13,733,400
4,391,000
10,961,900
22,214,100
3,301,400
6,213,400
8,578,100
5,485,600
7,695,100
11,465,500

8,962,700
12,005,800
6,752,300
14,101,300
24,457,900
7,693,900
10,295,600
16,023,900
5,122,800
12,788,900
25,916,500
3,851,700
7,248,900
10,007,800
6,399,800
8,977,600
13,375,100

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

35,903,800

43,084,600

50,260,300

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

54,678,700

65,620,900

76,557,700

74,104,700
7,394,600
18,881,700
29,585,100

88,925,700
8,873,500
22,655,800
35,505,700

103,746,600
10,351,400
26,434,400
41,423,300

8,054,800

9,664,800

11,275,600

22,197,900

26,634,800

31,077,000

35,208,900
3,511,200
5,761,600
9,064,400
6,383,400
13,025,600
17,894,000
4,326,500
6,000,900
9,213,800

42,254,900
4,213,500
6,914,600
10,877,300
7,660,000
15,629,100
21,470,600
5,191,300
7,201,100
11,056,500

49,292,500
4,915,200
8,067,100
12,691,400
8,936,700
18,235,800
25,051,500
6,057,200
8,401,300
12,899,300

69
70
71
72

B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

D-1-10-III
D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-1-20-III
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,707,300

4,449,200

5,190,700

5,247,700

6,296,600

7,346,700

6,711,900

8,054,300

9,396,700

3,976,300

4,771,500

5,567,300

8,388,600

10,066,300

11,742,800

10,839,700

13,009,000

15,177,100

91 E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

7,926,200

9,511,400

11,097,800

92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

11,033,000

13,238,300

15,446,200

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

26,091,900
8,240,700
10,001,600
21,082,800

31,310,300
9,888,800
12,003,200
25,299,400

36,528,700
11,538,100
14,003,700
29,513,000

9,329,200

11,196,100

13,062,100

12,558,000

15,068,100

17,579,500

24,999,700

29,999,700

34,996,100

4,576,300

5,491,600

6,407,500

6,394,500

7,673,400

8,952,300

11,464,400
3,667,400
5,591,900
10,944,100
4,214,300
7,297,300
10,956,900

13,757,300
4,401,300
6,710,300
13,132,900
5,057,100
8,756,800
13,148,300

16,050,200
5,134,900
7,828,000
15,323,200
5,900,000
10,217,300
15,339,700

109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

4,589,200

5,507,000

6,424,300

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

7,615,200

9,138,200

10,661,200

111
112
113
114
115
116
117

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

10,744,800
5,446,000
6,026,700
8,923,500
5,026,900
5,856,900
7,510,700

12,895,100
6,535,200
7,232,000
10,707,100
6,032,300
7,027,600
9,012,900

15,042,800
7,623,600
8,437,300
12,491,700
7,037,000
8,199,700
10,515,000

93
94
95
96

E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102
103
104
105
106
107
108

E-4-10-III
E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

2,755,300

3,306,700

3,857,400

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

3,917,200

4,701,100

5,484,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8,510,700
4,048,900
5,343,200
6,917,400
2,310,400
2,963,000
3,987,400
3,679,000
5,482,200
7,238,200

10,211,800
4,859,200
6,411,800
8,300,100
2,772,200
3,555,600
4,784,800
4,415,200
6,579,300
8,685,900

11,913,800
5,668,500
7,480,400
9,684,400
3,234,500
4,148,600
5,581,700
5,150,600
7,675,000
10,134,500

7,238,600

8,687,100

10,135,000

8,416,100

10,100,300

11,782,500

11,234,000

13,480,800

15,727,600

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

1,709,600

2,051,500

2,393,500

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

5,010,300
5,345,500
6,290,400
6,921,200
10,669,600
4,807,400
6,155,400
7,664,300

6,012,300
6,414,600
7,547,700
8,305,500
12,802,300
5,768,300
7,387,200
9,197,100

7,014,400
7,484,500
8,805,700
9,689,700
14,936,000
6,729,700
8,617,600
10,728,900

19,526,200

23,431,500

27,336,700

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT

Tarif Kelas 3

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

30,406,400

36,487,700

42,564,800

144
145
146
147
148
149
150

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

58,477,300
20,343,700
23,490,000
25,459,300
14,669,100
26,717,700
56,025,300

70,172,700
24,414,800
28,188,000
30,554,200
17,604,700
32,058,100
67,237,000

81,860,100
28,481,100
32,885,900
35,643,100
20,536,800
37,404,800
78,443,200

G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

6,125,500

7,350,600

8,574,900

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

12,815,200

15,376,800

17,941,300

153
154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

22,603,300
1,847,900
4,962,500
11,197,600
13,486,000
17,509,600
34,793,300
11,037,500
28,831,400
37,131,900

27,123,900
2,217,300
5,955,000
13,435,800
16,183,200
21,013,700
41,756,200
13,244,900
34,597,600
44,562,700

31,644,600
2,586,800
6,946,800
15,676,600
18,880,400
24,515,900
48,710,700
15,452,400
40,367,900
51,989,800

G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

5,257,600

6,309,100

7,360,600

164 G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

6,426,500

7,712,600

8,998,000

8,818,300

10,583,000

12,345,600

5,504,400

6,604,600

7,706,100

7,311,800

8,773,300

10,235,600

10,742,600

12,892,300

15,039,600

165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

6,106,500

7,327,000

8,549,000

170 G-4-12-II
171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG

7,712,100
11,200,900

9,254,500
13,441,100

10,798,000
15,682,900

3,668,300

4,401,500

5,135,600

6,396,700

7,676,000

8,954,400

7,585,800

9,103,900

10,621,200

6,222,100

7,466,500

8,711,800

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II

8,319,400

9,983,300

11,647,200

177 G-4-14-III

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
BERAT

10,440,800

12,528,900

14,618,500

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

5,084,000

6,100,800

7,118,300

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

6,068,100

7,281,700

8,495,400

180
181
182
183

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

8,564,600
4,191,500
5,564,700
11,445,700

10,277,500
5,029,800
6,677,700
13,734,800

11,989,300
5,867,500
7,790,600
16,025,500

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

5,582,800

6,698,700

7,815,900

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

7,319,500

8,784,300

10,247,300

12,269,200

14,721,600

17,175,200

5,497,600

6,597,100

7,697,400

7,348,700

8,818,500

10,289,200

8,223,400

9,867,100

11,511,700

4,586,800

5,504,800

6,421,600

174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II

G-4-15-III
G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
191 G-4-19-II
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211

G-4-19-III
G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-I

212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7,753,600

9,304,300

10,855,000

11,256,600
3,209,000
4,536,600
7,492,600
3,341,300
5,655,300
6,646,200
3,469,800
4,433,900
5,180,800
3,655,000
4,585,400
6,528,500
3,664,100
4,577,300
8,861,900
3,130,900
3,959,400
5,246,900

13,509,300
3,850,800
5,443,300
8,992,000
4,010,000
6,786,300
7,975,500
4,163,800
5,320,100
6,216,300
4,386,000
5,503,100
7,834,200
4,396,500
5,493,300
10,635,300
3,757,100
4,751,200
6,296,300

15,759,200
4,492,600
6,350,600
10,489,600
4,678,400
7,918,200
9,305,700
4,857,700
6,206,800
7,252,400
5,116,500
6,420,300
9,139,900
5,129,300
6,408,900
12,406,600
4,383,300
5,542,600
7,345,700

5,496,900

6,596,900

7,695,600

6,394,600

7,674,200

8,953,300

10,002,300
11,706,400
12,938,700
17,594,100
7,976,900
9,910,500
13,881,100
4,238,300
5,750,400
11,302,700
3,658,000
4,172,300
5,975,000
4,312,800
5,153,100
8,634,700

12,004,000
14,049,100
15,524,900
21,115,000
9,572,300
11,893,800
16,657,400
5,085,900
6,901,100
13,563,200
4,389,100
5,006,800
7,169,300
5,174,800
6,183,100
10,361,700

14,004,600
16,389,000
18,112,400
24,631,700
11,168,800
13,874,700
19,433,600
5,934,200
8,050,500
15,823,800
5,121,200
5,841,200
8,365,000
6,037,900
7,214,300
12,089,800

72,784,000

87,340,800

101,897,600

74,385,200

89,262,200

104,139,300

117,427,700

140,899,300

164,382,500

40,384,300

48,461,100

56,538,000

52,095,200

62,508,100

72,933,300

64,204,200

77,045,000

89,894,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

240 I-1-04-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT

241 I-1-05-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

242 I-1-05-II
243
244
245
246

I-1-05-III
I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247 I-1-07-I
248 I-1-07-II

251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

24,829,600

29,798,500

34,764,900

30,152,700

36,186,900

42,213,800

46,840,500

56,208,600

65,576,700

41,656,700

49,988,000

58,313,600

65,738,900

78,886,700

92,043,600

105,028,000

126,021,100

147,039,100

53,444,000

64,139,200

74,829,100

64,139,500

76,967,400

89,786,300

88,246,600
39,405,800
57,082,500
68,110,000

105,906,400
47,282,300
68,492,200
81,732,000

123,545,300
55,168,100
79,915,500
95,354,000

32,471,400

38,965,700

45,464,500

40,060,100

48,072,200

56,089,700

43,709,800

52,451,700

61,187,600

5,035,700

6,043,500

7,050,000

5,599,200

6,719,700

7,838,900

7,450,800

8,941,000

10,431,200

20,937,600

25,125,200

29,315,600

23,673,600

28,411,200

33,143,100

39,517,400

47,425,600

55,329,800

15,432,500

18,519,000

21,603,400

18,725,900

22,471,000

26,216,200

23,620,100

28,344,100

33,064,900

41,572,100

49,881,500

58,195,100

51,668,000

62,001,600

72,335,200

67,696,100
7,473,100

81,243,400
8,967,800

94,784,000
10,462,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III

265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-30-III
I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291
292
293
294

I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3
11,028,700
21,236,900

Tarif Kelas 2
11,911,900
25,484,300

Tarif Kelas 1
13,895,900
29,731,700

17,816,200

21,379,500

24,942,700

46,318,000

55,587,100

64,851,600

53,432,400

64,112,500

74,797,900

23,706,000

28,444,400

33,185,100

29,679,200

35,615,000

41,555,000

36,712,700

44,059,600

51,402,900

26,718,100

32,061,700

37,405,300

33,381,500

40,057,800

46,729,400

35,087,400

42,104,900

49,122,400

20,212,700

24,252,800

28,295,000

42,046,900

50,451,300

58,859,900

65,151,200
18,652,300
46,111,700
61,595,700
4,867,500
8,692,400
12,538,300
7,489,400
9,268,200
17,143,300
5,041,500
8,157,800
10,077,600

78,181,400
22,385,000
55,334,100
73,907,500
5,417,000
10,429,800
15,045,900
8,986,400
11,120,700
20,574,000
6,049,200
9,790,300
12,094,300

91,220,700
26,115,800
64,556,400
86,234,000
6,815,100
12,168,100
17,553,600
10,484,100
12,974,200
24,000,700
7,058,000
11,422,100
14,108,600

7,240,300

8,688,400

10,136,500

10,488,300

12,585,900

14,682,100

23,481,900
4,137,200
4,279,600
7,501,500

28,178,300
4,964,200
5,135,500
9,002,700

32,874,600
5,792,100
5,991,400
10,503,100

7,320,900

8,784,200

10,249,300

9,448,500

11,338,300

13,226,700

10,768,900

12,921,400

15,076,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
298
299
300
301
302
303
304
305

Kode INA-CBG
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT

Tarif Kelas 3
3,946,000
5,606,700
7,977,400
4,195,000
5,686,900
6,902,100
5,036,800
7,668,700

Tarif Kelas 2
4,735,600
6,728,000
9,571,900
5,034,000
6,825,000
8,283,300
6,043,600
9,202,400

Tarif Kelas 1
5,524,400
7,850,200
11,168,300
5,873,000
7,962,500
9,663,900
7,050,800
10,735,100

10,411,500

12,492,600

14,574,700

307 I-4-19-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

4,859,000

5,830,800

6,802,500

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

7,585,900

9,103,100

10,619,200

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT

9,056,200
5,059,700
5,843,900
8,737,800
7,599,700
9,480,100
12,934,200
4,244,000
5,282,700
7,721,500

10,867,400
6,071,600
7,012,700
10,485,400
9,119,600
11,376,100
15,521,000
5,092,800
6,339,200
9,265,900

12,678,600
7,083,500
8,182,300
12,234,100
10,639,500
13,273,500
18,107,800
5,941,000
7,396,500
10,810,200

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

4,153,700

4,983,900

5,814,600

320 I-4-23-II

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

5,099,500

6,119,400

7,138,600

9,963,200

11,955,800

13,949,800

3,740,000

4,488,000

5,236,000

8,612,300

10,334,700

12,057,200

10,889,700

13,066,400

15,244,100

70,666,300

84,791,200

98,923,000

78,510,300

94,212,400

109,925,400

87,242,400

104,680,500

122,127,200

37,500,100

45,000,100

52,494,900

51,265,600

61,512,600

71,771,900

83,137,000

99,764,500

116,391,900

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

11,716,700

14,060,000

16,405,000

332 J-1-10-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

19,206,200

23,047,500

26,888,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

27,202,400

32,646,100

38,083,300

15,093,800

18,112,500

21,129,200

19,009,200

22,813,300

26,612,800

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

29,356,200

35,223,900

41,094,600

9,074,800

10,889,800

12,704,700

20,506,100

24,609,800

28,711,400

68,532,900
5,355,300
7,656,900
11,583,900
3,309,200
4,609,200
6,605,200
5,621,400
6,691,000
8,934,000
7,178,500
9,336,400
18,642,300
5,479,300
8,916,300
10,549,900

82,239,400
6,427,000
9,189,200
13,900,700
3,971,100
5,531,100
7,926,200
6,745,600
8,028,400
10,721,800
8,615,100
11,203,700
22,373,000
6,575,100
10,700,600
12,658,700

95,946,000
7,498,200
10,720,800
16,219,100
4,633,400
6,453,500
9,248,100
7,869,100
9,367,400
12,508,800
10,049,900
13,071,000
26,101,800
7,671,000
12,482,800
14,768,400

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

5,495,600

6,594,800

7,694,600

356 J-4-15-II
357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

6,565,700
10,149,800

7,879,700
12,179,800

9,192,000
14,209,800

358 J-4-16-I

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

4,579,500

5,494,800

6,411,200

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)

6,435,300
10,650,200
4,578,400
5,482,800
8,250,000
2,821,100
3,879,900
4,084,400
6,400,300
7,313,400
10,164,000
6,399,600
9,166,700
14,459,200

7,721,600
12,780,200
5,494,600
6,579,300
9,900,000
3,385,000
4,656,300
4,900,800
7,680,400
8,777,000
12,198,100
7,679,500
10,998,900
17,349,300

9,009,500
14,911,700
6,409,800
7,675,900
11,550,100
3,949,500
5,431,800
5,717,600
8,961,300
10,238,800
14,229,700
8,960,300
12,833,300
20,242,800

3,656,200

4,387,900

5,118,700

8,324,400

9,989,300

11,653,000

359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378
379
380
381

K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384
385
386
387

K-1-12-III
K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11,872,100

14,248,000

16,621,000

9,857,200

11,829,900

13,801,500

12,387,700

14,865,300

17,344,500

14,520,300
7,658,100
10,054,100
25,513,200

17,424,300
9,188,800
12,064,900
30,618,800

20,328,400
10,721,300
14,075,800
35,718,400

4,136,400

4,963,200

5,790,400

5,379,300

6,455,200

7,531,800

10,657,100
4,664,500
8,146,000
8,719,500

12,789,800
5,597,400
9,775,300
10,462,400

14,920,000
6,530,300
11,404,500
12,207,400

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

7,569,700

9,083,700

10,598,700

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

8,872,400

10,645,800

12,420,100

20,133,100
14,658,800
20,475,000
35,803,100

24,159,700
17,588,800
24,567,500
42,963,700

28,186,300
20,522,300
28,662,100
50,119,300

9,632,300

11,558,800

13,483,900

18,858,500

22,630,100

26,401,800

396 K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

27,720,900

33,261,700

38,805,400

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

9,671,800

11,607,300

13,540,500

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

10,663,500

12,797,400

14,930,300

22,132,400
7,390,200
9,597,100
13,563,700
7,316,200
11,630,000
19,303,000
3,675,100
5,485,000
9,197,800
3,667,800
4,935,300
11,171,700

26,556,200
8,868,200
11,517,600
16,274,900
8,779,400
13,956,000
23,165,900
4,410,100
6,582,600
11,037,300
4,401,000
5,922,900
13,406,000

30,985,300
10,346,200
13,435,900
18,989,200
10,242,600
16,282,000
27,024,200
5,145,100
7,679,700
12,875,600
5,134,500
6,910,000
15,640,400

5,493,300

6,592,600

7,690,600

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417
418
419
420
421
422
423

K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7,105,900

8,527,100

9,948,300

10,945,400

13,135,800

15,325,100

4,353,500

5,224,200

6,094,900

5,843,800

7,013,300

8,182,100

9,377,000
4,548,300
7,004,800
9,969,500
4,576,700
5,488,200
6,403,900

11,253,500
5,458,000
8,405,800
11,964,600
5,492,100
6,586,500
7,685,500

13,127,800
6,367,000
9,805,800
13,958,700
6,407,400
7,683,500
8,965,500

2,765,400

3,075,600

3,588,200

3,626,800

4,352,100

5,077,500

426 K-4-17-III

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

4,091,400

4,909,200

5,727,900

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3,662,600

4,395,600

5,128,100

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5,494,300

6,592,600

7,692,100

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

6,739,300

8,087,900

9,435,000

33,755,600

40,510,700

47,257,900

35,278,800

42,330,400

49,390,300

53,821,600

64,579,500

75,350,200

14,873,600

17,850,100

20,825,200

22,216,400

26,662,400

31,106,100

23,491,400

28,186,900

32,887,900

6,179,800

7,415,700

8,650,800

12,395,200

14,872,700

17,351,500

30,136,700
11,361,700
17,489,300
21,717,000
5,516,500
6,403,100
11,688,800
4,677,100
6,428,300
14,606,900
5,486,300

36,160,400
13,635,400
20,989,200
26,057,800
6,619,800
7,684,500
14,025,100
5,613,100
7,713,900
17,530,000
6,584,200

42,191,300
15,906,400
24,487,500
30,400,800
7,723,800
8,964,400
16,362,600
6,548,000
9,000,500
20,451,700
7,680,800

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448

L-1-40-III
L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
449 L-4-12-II
450 L-4-12-III
451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459
460
461
462

M-1-01-III
M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3
7,256,400
13,487,400

Tarif Kelas 2
8,708,500
16,183,200

Tarif Kelas 1
10,158,900
18,880,500

3,114,400

3,737,700

4,360,200

3,660,200

4,392,300

5,124,800

5,386,700

6,464,000

7,541,400

3,654,400

4,384,800

5,116,100

5,488,400

6,586,700

7,683,800

7,737,400

9,284,800

10,832,300

16,449,700

19,737,700

23,029,600

18,360,900

22,030,900

25,705,200

25,791,600
11,449,200
18,782,000
33,108,800

30,946,800
13,737,700
22,538,400
39,734,500

36,108,200
16,027,300
26,292,300
46,356,900

36,310,300

43,572,400

50,829,400

42,470,200

50,959,200

59,452,400

52,564,000

63,076,800

73,589,600

14,220,300

17,064,400

19,906,500

18,179,200

21,815,000

25,453,400

22,747,500

27,299,700

31,846,500

10,798,600

12,958,300

15,119,500

11,056,100

13,267,300

15,476,900

18,830,000

22,598,200

26,364,500

13,216,400

15,859,700

18,502,900

17,703,600

21,244,300

24,785,000

36,063,900

43,276,700

50,489,500

22,264,600

26,717,500

31,170,400

53,228,400

63,874,100

74,527,200

114,808,700

137,770,400

160,732,200

15,340,000

18,408,000

21,476,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
479 M-1-20-II
480
481
482
483

M-1-20-III
M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486
487
488
489

M-1-40-III
M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495
496
497
498
499
500
501

M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

21,516,900

25,820,200

30,126,600

63,426,000
10,697,600
22,187,100
33,098,500

76,118,800
12,837,100
26,627,200
39,718,200

88,796,500
14,975,200
31,062,000
46,342,500

5,357,000

6,427,700

7,499,800

9,901,700

11,882,000

13,862,400

17,240,200
6,418,800
12,878,400
19,727,000

20,688,200
7,703,300
15,452,500
23,672,500

24,136,300
8,987,200
18,029,700
27,620,600

10,353,500

12,424,200

14,496,400

12,463,400

14,956,000

17,448,700

21,781,500

26,140,400

30,497,200

26,531,700

31,838,000

37,140,700

29,184,800

35,018,300

40,854,700

32,100,100
15,080,700
17,617,800
40,310,900
3,678,200
5,485,300
10,377,300

38,524,000
18,098,600
21,141,400
48,377,800
4,413,800
6,581,700
12,452,800

44,944,600
21,115,000
24,664,900
56,435,200
5,148,900
7,679,400
14,529,700

4,583,400

5,500,000

6,416,100

10,047,700

12,058,400

14,066,800

504 M-4-11-III

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

14,527,300

17,434,500

20,338,300

505 M-4-12-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

3,658,500

4,389,800

5,121,900

506 M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

6,084,500

7,301,400

8,518,300

9,774,400

11,730,400

13,685,500

6,091,800

7,309,400

8,527,600

9,152,600

10,983,200

12,812,400

18,109,700
6,947,500
8,567,800
12,876,300
4,119,600

21,733,800
8,336,200
10,281,400
15,450,000
4,943,100

25,356,100
9,725,600
11,996,200
18,026,800
5,766,900

507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510
511
512
513
514

M-4-13-III
M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
515
516
517
518
519

Kode INA-CBG
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522
523
524
525

M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3
5,490,600
15,576,500
3,527,100
5,647,600
9,488,500

Tarif Kelas 2
6,588,800
18,689,900
4,232,100
6,777,800
11,386,200

Tarif Kelas 1
7,687,700
21,804,900
4,937,400
7,906,700
13,284,000

4,577,200

5,493,200

6,408,100

6,401,700

7,682,100

8,962,400

8,939,500
3,459,600
5,214,300
6,277,700

10,728,500
4,151,500
6,257,200
7,534,000

12,515,400
4,843,400
7,299,300
8,789,700

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

3,607,800

4,329,400

5,051,500

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

6,077,000

7,292,500

8,508,700

11,868,800

14,244,000

16,618,000

3,639,300

4,367,200

5,095,600

5,329,700

6,395,000

7,460,900

5,956,000

7,147,200

8,338,400

3,664,500

4,397,900

5,130,300

4,583,300

5,500,000

6,416,600

10,275,600
250,000,000
250,000,000
250,000,000
12,346,700
16,714,200
29,607,100

12,330,700
250,000,000
250,000,000
250,000,000
14,814,600
20,059,000
35,532,000

14,387,200
250,000,000
250,000,000
250,000,000
17,285,400
23,399,800
41,449,900

6,608,200

7,929,800

9,251,500

15,494,000

18,592,800

21,691,600

28,234,100
13,543,600
17,948,100
23,066,900

33,880,900
16,250,700
21,537,800
27,680,200

39,523,800
18,959,200
25,127,400
32,296,800

10,780,700

12,936,800

15,091,400

16,307,400

19,568,900

22,832,600

18,770,100

22,524,100

26,278,100

528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534
535
536
537
538
539
540

M-4-21-III
N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543
544
545
546

N-1-12-III
N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

9,681,800

11,618,100

13,553,100

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

13,146,400

15,775,600

18,404,900

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG

15,300,600

18,362,600

21,423,000

4,570,500

5,484,000

6,398,700

5,528,000

6,633,000

7,739,300

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

10,984,000
3,157,700
5,517,000
6,863,500
3,666,700
5,495,600
7,467,500
4,552,900
5,486,600
11,920,700

13,180,900
3,788,900
6,620,300
8,237,100
4,400,100
6,594,800
8,961,000
5,462,900
6,583,900
14,306,200

15,377,700
4,420,800
7,723,700
9,609,000
5,132,900
7,693,100
10,454,500
6,373,400
7,680,500
16,690,600

3,171,100

3,805,300

4,439,500

4,500,000

5,400,100

6,299,400

7,298,300

8,758,000

10,217,600

4,162,400

4,994,900

5,827,900

5,165,400

6,197,800

7,230,800

5,894,000

7,073,500

8,251,600

4,587,200

5,505,200

6,422,700

7,050,400

8,461,300

9,870,500

12,509,500

15,011,500

17,513,400

5,300,400

6,360,500

7,420,500

5,848,400
8,008,900

7,018,700
9,611,600

8,188,500
11,213,500

4,264,500

5,117,400

5,969,700

4,739,000

5,686,700

6,635,200

8,515,500

10,218,600

11,921,700

552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

3,021,000

3,625,200

4,229,500

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

3,628,200

4,353,900

5,079,500

582
583
584
585

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT

4,559,400
2,653,600
3,140,400
3,937,100

5,470,700
3,184,000
3,768,800
4,724,600

6,383,200
3,715,000
4,396,500
5,511,400

O-6-12-III
O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

586 P-8-01-I

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

84,767,100

101,720,500

118,685,700

587 P-8-01-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

104,886,400

125,863,700

146,841,000

123,119,400

147,728,700

172,367,200

100,661,600

120,805,800

140,940,100

115,468,900

138,562,700

161,656,500

131,931,400

158,317,700

184,722,300

5,680,900

6,817,700

7,953,200

7,953,200

9,543,800

11,134,500

11,068,500

13,283,500

15,495,900

45,767,900

54,921,500

64,075,000

59,396,800

71,276,200

83,155,600

85,160,100

102,182,000

119,212,400

24,884,600

29,861,500

34,838,500

35,270,600

42,324,700

49,378,800

51,966,500

62,366,000

72,753,100

4,926,600

5,911,900

6,897,900

9,142,200

10,969,500

12,797,800

17,800,100

21,360,100

24,922,600

7,953,200

9,543,800

11,134,500

22,298,900

26,761,300

31,221,500

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
606 P-8-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

607 P-8-08-I

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

4,602,200

5,522,700

6,443,100

608 P-8-08-II

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

6,530,300

7,835,600

9,141,500

11,942,600

14,332,600

16,721,300

3,225,700

3,870,800

4,515,500

5,076,800

6,092,700

7,107,500

9,967,800

11,962,500

13,956,200

8,072,400

9,686,800

11,302,400

17,200,500

20,640,600

24,080,700

20,617,900

24,739,000

28,865,000

10,271,600

12,325,900

14,380,200

12,992,000

15,590,400

18,188,800

13,750,400

16,500,500

19,250,600

2,582,400

3,098,800

3,615,300

6,397,300

7,676,800

8,956,300

15,584,400

18,703,100

21,820,300

4,400,400

5,280,500

6,160,000

8,956,700

10,749,100

12,540,600

9,828,100

11,793,700

13,758,000

3,300,400

3,960,100

4,620,100

6,608,500

7,931,000

9,251,900

7,754,000

9,304,800

10,855,500

2,986,600

3,584,300

4,181,300

6,175,000

7,409,900

8,645,800

16,220,400

19,464,400

22,708,500

2,191,700

2,630,100

3,068,100

609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

29,540,500

35,452,100

41,356,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636
637
638
639
640
641
642

S-4-10-III
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5,697,700

6,837,900

7,976,800

13,505,700

16,206,900

18,908,000

3,367,400

4,041,200

4,714,300

4,149,100

4,978,900

5,809,300

5,680,300
2,145,200
3,145,400
5,376,400
2,750,700
3,661,200
6,350,600

6,815,600
2,574,200
3,774,900
6,451,700
3,301,200
4,393,800
7,620,700

7,951,600
3,003,300
4,403,600
7,526,200
3,851,400
5,126,100
8,891,700

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

3,655,900

4,387,100

5,118,800

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

6,486,500

7,783,100

9,081,100

645 S-4-13-III

13,041,600

15,651,500

18,260,000

2,056,000

2,467,200

2,878,400

4,366,500

5,239,900

6,113,800

8,281,300

9,936,500

11,593,800

1,554,900

1,865,800

2,177,000

2,934,600

3,521,500

4,108,400

3,800,400
6,407,400
8,148,900
13,597,300

4,561,000
7,688,900
9,779,600
16,316,700

5,320,600
8,970,400
11,409,600
19,038,100

3,088,600

3,706,400

4,324,100

4,583,800

5,500,500

6,417,300

7,045,200

8,454,300

9,863,300

2,596,700

3,116,000

3,635,000

3,487,400

4,185,300

4,882,800

660 T-1-10-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT

6,344,700

7,613,600

8,881,700

661 T-4-10-I

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

1,422,000

1,706,200

1,990,500

662 T-4-10-II

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

2,709,300

3,251,500

3,793,400

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651
652
653
654

S-4-15-III
S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669
670
671
672

T-4-12-III
U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675
676
677
678
679
680
681

U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684
685
686
687

U-1-14-III
U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690
691
692
693

U-1-20-III
U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696
697
698
699

U-4-10-III
U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,938,400

4,725,700

5,513,800

1,373,100

1,647,800

1,922,600

2,161,200

2,593,100

3,025,600

3,480,700

4,177,200

4,872,900

3,217,700

3,860,800

4,504,700

4,857,000

5,829,000

6,800,500

7,518,700
3,142,400
6,412,300
27,687,100

9,021,500
3,770,900
7,694,800
33,227,800

10,526,100
4,399,400
8,976,400
38,765,700

12,053,500

14,464,200

16,875,000

18,178,700

21,814,500

25,452,800

27,522,000
8,162,700
18,082,000
26,558,800
9,173,300
10,019,300
16,607,200

33,026,300
9,795,300
21,698,400
31,867,300
11,008,000
12,023,100
19,930,600

38,534,600
11,427,900
25,312,300
37,178,600
12,842,700
14,025,600
23,250,100

4,909,100

5,890,900

6,872,700

6,024,000

7,228,800

8,433,600

7,139,200
2,886,900
4,104,400
7,521,400

8,567,000
3,464,300
4,924,800
9,024,800

9,994,900
4,041,300
5,746,200
10,528,900

7,452,700

8,942,300

10,433,800

13,309,500

15,969,800

18,633,300

31,820,500
6,391,500
8,666,600
16,946,200

38,184,500
7,669,800
10,400,000
20,337,500

44,548,600
8,948,100
12,133,300
23,724,700

4,599,600

5,519,000

6,438,800

10,529,900

12,634,600

14,740,300

16,165,100
3,654,400
5,314,200
5,590,500

19,400,000
4,384,800
6,377,000
6,708,600

22,631,100
5,115,600
7,440,600
7,827,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
700
701
702

Kode INA-CBG
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

Tarif Kelas 3
3,311,200
3,852,000
4,996,600

Tarif Kelas 2
3,973,500
4,622,500
5,996,500

Tarif Kelas 1
4,635,700
5,392,900
6,995,200

2,509,700

3,011,300

3,513,200

2,958,300

3,550,000

4,142,100

3,538,400
4,578,200
5,481,600
9,206,300

4,246,000
5,493,800
6,578,000
11,047,600

4,954,200
6,408,800
7,674,300
12,887,600

3,675,800

4,411,400

5,146,600

4,579,500

5,496,000

6,411,900

6,409,100

7,691,700

8,973,600

10,723,900

12,868,700

15,015,000

12,351,700

14,822,000

17,290,600

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

18,563,800
11,406,100
13,025,700
20,398,800

22,276,500
13,688,700
15,629,300
24,476,100

25,986,700
15,970,200
18,236,000
28,558,300

5,995,400

7,195,200

8,394,400

21,155,200

25,383,700

29,617,200

21,879,900

26,253,300

30,628,800

9,089,800

10,908,900

12,727,000

17,367,700

20,843,300

24,317,100

27,247,700

32,697,300

38,150,600

10,970,300

13,163,100

15,358,500

15,939,700

19,127,600

22,313,400

19,894,400
2,582,700
4,586,200
7,553,300

23,873,200
3,099,200
5,502,900
9,063,900

27,852,100
3,615,700
6,420,000
10,575,600

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

7,662,900

9,194,600

10,728,100

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

9,380,100

11,257,200

13,133,400

19,881,300

23,857,600

27,836,600

4,583,400

5,500,100

6,416,800

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705
706
707
708

U-4-13-III
U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714
715
716
717

V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726
727
728
729

V-1-14-III
V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

732 V-4-10-III
733 V-4-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738
739
740
741

W-1-01-III
W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750
751
752
753

W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III

754 W-1-30-I
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765
766
767
768
769
770

W-4-12-III
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6,401,300

7,682,300

8,961,800

8,314,000

9,975,800

11,638,400

12,492,900

14,991,500

17,491,800

14,973,600

17,968,400

20,965,200

27,057,700
3,471,900
5,357,800
8,666,200

32,469,200
4,166,700
6,428,700
10,399,400

37,880,700
4,861,200
7,500,900
12,131,500

3,600,600

4,320,800

5,040,900

6,331,000

7,596,400

8,862,500

13,329,900

15,997,500

18,663,800

3,280,300

3,936,300

4,592,800

3,719,500

4,463,400

5,207,300

5,713,400

6,856,700

7,999,500

3,982,100

4,778,100

5,574,400

4,323,300

5,187,900

6,052,600

5,806,600
10,258,300
12,757,900
21,461,200

6,968,600
12,310,000
15,311,000
25,755,900

8,129,300
14,360,200
17,862,800
30,048,600

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

5,790,400

6,949,100

8,106,500

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG

9,236,600
22,662,400
4,314,900
6,396,000
14,684,900
3,923,700
5,956,700
7,251,200

11,082,800
27,192,200
5,177,800
7,675,900
17,620,100
4,708,900
7,148,000
8,701,400

12,929,900
31,727,300
6,040,800
8,955,300
20,558,900
5,493,700
8,340,200
10,150,600

3,670,400

4,405,000

5,139,100

5,039,700

6,047,100

7,054,900

5,493,500
2,007,100
2,741,400
3,409,200
2,682,300
3,192,200

6,591,600
2,408,200
3,290,000
4,091,000
3,218,700
3,831,100

7,690,900
2,809,900
3,838,400
4,772,900
3,754,800
4,469,100

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INA-CBG
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3
4,084,000
2,065,400
2,293,600
3,176,000
2,747,800
3,674,900
4,980,200
2,027,600
3,661,200
6,946,800
5,789,000
7,684,400
10,916,000
4,046,600
4,860,100
9,624,000

Tarif Kelas 2
4,900,800
2,478,300
2,752,400
3,810,800
3,297,700
4,409,900
5,976,900
2,433,100
4,393,500
8,337,000
6,946,800
9,221,300
13,100,500
4,855,500
5,832,200
11,550,000

Tarif Kelas 1
5,717,600
2,891,300
3,211,400
4,446,300
3,846,900
5,144,400
6,973,000
2,838,600
5,125,200
9,726,500
8,104,600
10,758,200
15,282,500
5,665,300
6,803,500
13,473,600

2,117,500

2,541,000

2,964,500

4,251,200

5,102,000

5,951,700

8,968,900

10,762,700

12,557,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INA-CBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31
32
33
34
35
36
37
38
39

E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Tarif INA - CBG

1,796,500
2,330,300
4,333,500
3,581,200
2,991,800
856,100
1,902,100
480,600
1,064,300
1,669,000
1,894,800
2,848,700
3,885,500
3,561,200
807,600
2,662,700
676,100
1,658,200
5,051,100
1,808,900
4,271,900
729,500
2,309,600
2,892,000
2,425,600
532,300
1,802,800
1,002,300
593,800
430,500
340,600
407,200
567,000
696,100
458,600
588,800
611,600
333,900
314,800
400,900
10,577,000
2,926,500
4,241,300
1,040,500
1,546,100
1,398,200
2,841,900
1,456,800
577,600
629,900
1,016,000
1,030,100
1,351,100
350,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INA-CBG
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67 I-2-11-0
68 I-2-12-0
69 I-2-13-0
70 I-2-14-0
71 I-2-15-0
72
73
74
75
76
77
78
79

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

102
103
104
105

K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Tarif INA - CBG

430,500
2,741,500
231,800
350,600
1,228,500
330,900
4,462,900
1,899,500
808,900
348,000
362,500
326,800
4,984,200
3,504,400
4,453,900
7,882,500
6,535,500
4,978,800
1,641,400
3,842,900
2,960,400
741,900
5,759,700
7,531,600
5,050,000
4,784,200
591,300
393,400
2,286,200
624,800
482,400
425,900
2,639,700
424,300
1,744,300
2,781,400
1,684,500
430,500
987,000
469,100
562,900
596,100
523,900
597,500
350,300
1,005,300
2,646,200
2,031,300
3,306,000
430,500
430,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161

Kode INA-CBG
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Tarif INA - CBG

5,515,900
1,860,500
430,500
2,049,400
5,915,400
1,358,100
740,600
362,900
770,900
491,300
499,500
430,000
1,153,800
556,300
604,000
2,538,300
1,627,100
598,700
601,600
1,799,700
497,400
3,320,000
2,539,900
429,000
475,600
464,500
351,400
2,767,400
3,041,900
602,800
1,847,700
477,400
516,300
201,300
430,000
429,300
2,110,200
431,000
1,732,300
2,893,500
350,900
2,136,100
1,672,000
2,501,600
1,824,000
431,600
429,000
1,001,400
556,000
1,256,400
489,600
661,300
378,200
349,600
381,900
5,687,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Kode INA-CBG
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181
182
183
184

P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0

185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213

P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV

Tarif INA - CBG

3,296,300
3,267,300
600,900
740,600
2,393,300
1,648,500
603,600
601,200
1,016,000
604,900
700,900
520,000
740,600
521,100
1,334,300
3,180,500
2,558,900
1,812,900
1,592,300
405,500
405,500
405,500
405,500
331,300
210,100
330,300
403,800
436,800
321,700
283,700
215,900
237,400
175,600
206,000
196,500
300,000
336,200
225,400
273,100
238,800
289,900
198,200
309,200
438,800
312,400
253,100
715,500
829,500
295,400
344,300
359,500
513,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INA-CBG
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Tarif INA - CBG

579,200
678,100
356,400
460,500
293,600
288,600
397,400
313,600
449,700
366,200
194,900
3,124,700
3,714,100
408,500
423,100
809,200
458,700
535,100
1,035,800
1,667,400
1,140,900
434,900
349,300
436,300
417,600
441,200
195,700
429,800
394,800
344,600
389,700
4,660,100
523,600
1,677,100
601,500
740,600
352,200
845,700
1,456,400
1,032,500
377,600
963,000
1,789,200
287,000
3,596,700
378,200
1,262,200
4,143,300
2,905,900
1,235,100
420,100
1,020,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
266
267
268

Kode INA-CBG
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

816,100
378,200
4,282,100
3,272,900
546,500
351,400
659,400
450,800
1,447,000
607,500
1,228,600
609,200
710,300
576,200
683,000
499,900
913,800
407,000
620,900
419,400
550,300
1,557,700
170,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INA-CBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36
37
38
39

B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3
2,314,900
3,495,600
4,036,700
5,540,600
8,551,900
13,990,500
1,971,100
3,117,600
3,563,700
2,547,500
3,024,400
3,781,000

Tarif Kelas 2
2,777,900
4,194,800
4,844,100
6,648,700
10,263,300
16,788,600
2,365,300
3,741,100
4,276,500
2,620,600
3,110,800
3,889,400

Tarif Kelas 1
3,240,800
4,893,900
5,651,400
7,756,100
11,973,900
19,586,700
2,759,500
4,364,700
4,989,200
3,057,200
3,629,800
4,537,400

3,088,000

3,706,000

4,323,200

3,972,000

4,766,800

5,561,300

4,550,900
3,116,100
4,459,600
7,589,800
32,072,600
35,384,700
62,078,200
4,158,500
10,596,900
24,563,000
3,921,400
9,859,300
12,333,100

5,461,100
3,739,600
5,351,500
9,106,800
38,487,200
42,461,600
74,493,800
4,990,200
12,716,200
29,475,700
4,705,200
11,829,900
14,798,200

6,371,900
4,362,500
6,244,000
10,624,600
44,906,200
49,538,600
86,909,500
5,821,400
14,837,100
34,388,300
5,490,000
13,803,000
17,266,300

6,831,100

8,197,300

9,564,500

14,640,700

17,568,900

20,499,000

17,312,800

20,777,500

24,238,000

5,493,700

6,591,800

7,691,200

8,947,600

10,737,100

12,527,900

13,191,300

15,831,100

18,469,700

7,430,200

8,917,200

10,402,300

8,263,900

9,917,700

11,570,600

12,927,900
2,087,600
3,017,800
4,908,800

15,515,000
2,505,100
3,621,400
5,890,000

18,100,900
2,922,300
4,224,600
6,872,400

4,082,100

4,898,000

5,714,900

6,222,400

7,466,900

8,711,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
42
43
44
45

B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6,712,900
3,558,000
6,259,800
11,474,400

8,054,700
4,269,600
7,511,700
13,769,200

9,398,000
4,981,300
8,764,600
16,064,100

2,976,100

3,571,000

4,166,600

4,329,800

5,195,800

6,061,800

5,421,000

6,504,500

7,589,400

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

3,512,600

4,215,600

4,918,200

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

4,299,800
5,474,500
3,879,500
7,572,500
11,158,900
3,921,500
4,491,800
9,033,100
1,977,600
7,320,100
14,828,200
2,068,800
3,891,600
5,384,500
2,972,900
5,037,400
7,690,600

5,159,800
6,569,500
4,655,000
9,087,000
13,390,700
4,706,200
5,390,700
10,839,700
2,372,900
8,785,000
17,795,600
2,128,100
4,002,800
5,538,800
3,567,100
6,044,900
9,228,700

6,019,200
7,664,400
5,431,300
10,602,600
15,622,500
5,490,100
6,289,100
12,647,600
2,768,700
10,249,100
20,761,500
2,482,900
4,670,100
6,461,600
4,162,100
7,053,100
10,766,900

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

20,522,800

24,629,800

28,731,900

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

31,257,800

37,509,400

43,760,900

42,362,900
5,807,200
13,285,100
20,158,000

50,840,500
6,969,400
15,943,700
24,192,100

59,308,000
8,130,100
18,600,900
28,224,100

4,364,100

5,237,400

6,109,700

12,830,800

15,395,500

17,963,200

20,129,600
2,213,000
3,293,900
5,182,200
2,463,900
4,975,800
11,990,600
2,473,000
3,430,300
5,267,700

24,155,600
2,655,300
3,952,700
6,218,700
2,957,000
5,970,900
14,390,100
2,967,900
4,116,300
6,321,300

28,178,700
3,097,800
4,611,500
7,254,400
3,449,500
6,965,400
16,788,500
3,462,200
4,802,900
7,374,800

69
70
71
72

B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

D-1-10-III
D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-1-20-III
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1,983,500

2,380,200

2,776,900

2,974,700

3,570,000

4,164,600

4,105,900

4,926,500

5,747,600

2,465,200

2,958,300

3,451,000

4,419,700

5,303,200

6,187,600

6,197,400

7,436,200

8,675,600

91 E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

6,156,600

7,388,600

8,619,200

92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

8,065,300

9,678,400

11,290,300

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

15,985,200
4,711,200
5,718,200
12,051,200

19,184,200
5,653,400
6,861,200
14,462,900

22,381,500
6,595,600
8,005,500
16,871,700

5,912,500

7,095,700

8,277,500

9,674,100

11,610,000

13,545,000

18,148,300

21,778,000

25,407,600

3,095,600

3,715,100

4,334,300

4,285,700

5,142,900

5,999,400

6,538,500
2,266,700
4,379,100
7,233,100
2,717,200
4,350,500
6,263,500

7,845,500
2,720,000
5,255,400
8,679,700
3,260,600
5,220,100
7,515,500

9,153,900
3,173,400
6,130,700
10,126,300
3,804,400
6,090,200
8,768,100

109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

3,001,600

3,601,900

4,201,900

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

5,073,200

6,088,400

7,102,400

111
112
113
114
115
116
117

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

8,651,900
4,378,900
4,852,700
7,185,200
4,032,200
4,697,900
6,024,400

10,382,200
5,254,600
5,823,800
8,622,200
4,839,100
5,638,100
7,229,300

12,111,400
6,129,800
6,793,700
10,059,300
5,645,700
6,577,700
8,435,100

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1,900,000

2,280,200

2,660,000

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

2,518,900

3,022,700

3,526,500

93
94
95
96

E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102
103
104
105
106
107
108

E-4-10-III
E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,934,500
3,250,200
4,300,800
5,545,800
1,862,300
2,388,500
3,213,800
2,704,000
3,820,500
4,771,300

5,920,800
3,900,600
5,161,400
6,654,300
2,234,700
2,866,200
3,857,000
3,245,100
4,584,600
5,725,500

6,908,200
4,550,200
6,021,100
7,763,400
2,606,900
3,344,200
4,499,800
3,786,000
5,348,700
6,680,500

5,836,500

7,003,100

8,170,300

6,782,300

8,138,000

9,494,300

9,053,200

10,863,900

12,673,300

977,200

1,172,700

1,368,100

2,864,200
3,055,800
4,885,400
5,375,300
8,287,300
3,876,800
4,964,300
6,180,000

3,437,300
3,667,400
5,862,500
6,451,000
9,943,800
4,651,700
5,956,600
7,416,800

4,009,800
4,278,200
6,840,200
7,526,200
11,601,100
5,426,900
6,950,000
8,652,000

14,107,700

16,927,500

19,750,800

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

21,966,500

26,359,800

30,753,100

144
145
146
147
148
149
150

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

42,249,800
14,698,300
16,971,500
18,394,400
10,598,400
19,301,600
40,478,300

50,694,800
17,637,900
20,367,800
22,073,200
12,719,400
23,164,300
48,578,700

59,149,800
20,579,600
23,760,100
25,754,700
14,839,300
27,022,300
56,669,600

G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

4,516,700

5,420,500

6,323,300

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

9,743,500

11,691,100

13,639,600

153
154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

14,472,000
1,056,100
2,836,900
6,401,100
11,296,100
14,669,200
29,146,300
8,851,100
22,796,300
25,605,500

17,366,400
1,267,400
3,404,200
7,680,600
13,556,600
17,603,100
34,975,500
10,621,400
27,355,600
30,729,600

20,260,800
1,478,700
3,971,200
8,961,600
15,814,500
20,534,900
40,808,800
12,391,600
31,914,900
35,851,200

G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

2,961,800

3,554,100

4,146,500

164 G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

4,054,900

4,866,300

5,676,800

7,021,100

8,425,400

9,829,600

4,679,600

4,812,800

5,615,800

6,340,900

6,521,400

7,609,400

8,816,400

9,068,200

10,579,100

165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

4,913,900

5,896,600

6,878,700

170 G-4-12-II
171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG

5,990,000
8,699,800

7,188,700
10,440,800

8,386,900
12,179,700

2,737,300

3,284,400

3,831,900

3,796,800

4,555,700

5,315,500

4,450,600

5,340,700

6,231,400

3,728,400

4,474,600

5,220,300

6,743,000

8,090,900

9,439,300

177 G-4-14-III

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
BERAT

8,430,900

10,117,100

11,804,400

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2,906,500

3,487,400

4,068,600

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

3,468,900

4,162,200

4,855,900

180
181
182
183

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

4,951,800
2,395,900
3,276,900
5,763,500

5,942,100
2,875,400
3,932,200
6,915,500

6,933,200
3,354,600
4,587,600
8,068,100

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

3,861,500

4,633,300

5,405,600

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

4,796,100

5,754,700

6,713,800

8,038,200

9,645,900

11,252,400

2,997,700

3,597,300

4,196,400

5,733,200

6,879,200

8,026,500

6,069,000

7,282,000

8,496,500

3,285,900

3,943,100

4,600,300

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II

G-4-15-III
G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
191 G-4-19-II
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211

G-4-19-III
G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-I

212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,432,500

5,318,500

6,205,500

6,797,200
1,948,900
2,593,100
4,283,500
2,226,600
2,884,400
5,351,500
1,979,500
2,477,000
2,840,200
2,326,700
2,525,200
3,594,900
3,094,700
3,866,700
7,486,200
1,983,200
2,470,300
3,086,200

8,156,700
2,338,700
3,111,700
5,139,700
2,671,700
3,461,300
6,421,200
2,375,600
2,972,500
3,408,200
2,792,100
3,029,900
4,313,900
3,713,600
4,640,100
8,983,400
2,379,800
2,964,400
3,703,400

9,516,100
2,728,700
3,630,300
5,996,300
3,117,000
4,037,700
7,491,400
2,771,600
3,468,200
3,976,300
3,257,100
3,535,300
5,033,400
4,332,600
5,412,900
10,480,600
2,776,500
3,458,100
4,321,100

3,311,100

3,973,300

4,636,000

4,536,300

5,443,500

6,350,800

5,448,400
9,807,400
10,837,600
14,738,500
7,179,900
8,920,300
12,493,000
3,236,100
4,365,400
8,487,800
2,720,500
3,002,600
3,841,600
3,076,600
4,172,600
6,960,500

6,538,100
11,767,700
13,006,500
17,688,000
8,615,100
10,703,400
14,991,600
3,328,500
4,490,100
8,730,300
3,264,200
3,603,100
4,610,400
3,692,300
5,007,100
8,352,600

7,627,000
13,730,300
15,172,700
20,633,900
10,051,900
12,488,500
17,490,200
3,883,500
5,238,200
10,186,800
3,808,600
4,204,000
5,378,300
4,307,700
5,841,000
9,744,700

41,607,700

49,934,200

58,250,700

42,523,300

51,033,000

59,532,600

67,128,800

80,554,600

93,980,300

23,086,000

27,700,400

32,320,400

29,780,900

35,737,100

41,689,200

36,706,700

44,048,100

51,384,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

240 I-1-04-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT

241 I-1-05-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

242 I-1-05-II
243
244
245
246

I-1-05-III
I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247 I-1-07-I
248 I-1-07-II

251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

14,194,000

17,034,500

19,871,600

16,185,000

19,423,900

22,661,200

26,777,000

32,132,500

37,487,900

23,095,300

27,714,400

32,333,500

55,074,700

66,089,700

77,097,000

87,981,500

105,577,800

123,174,100

30,555,000

36,662,300

42,777,000

36,662,300

43,994,800

51,332,400

50,447,200
33,010,100
47,813,100
57,055,500

60,536,600
39,608,200
57,381,400
68,459,800

70,626,000
46,209,600
66,938,300
79,869,700

25,221,100

30,265,300

35,313,000

31,118,400

37,338,400

43,561,500

33,946,600

40,740,000

47,525,300

4,059,200

4,871,100

5,682,900

4,513,000

5,415,600

6,318,800

6,005,400

7,207,200

8,407,600

12,263,500

14,716,300

17,169,000

13,969,700

16,765,300

19,559,600

22,590,700

27,111,600

31,627,000

12,927,800

15,513,300

18,097,100

15,686,600

18,822,000

21,961,200

18,344,300

22,015,400

25,684,600

23,762,600

28,518,000

33,271,000

29,536,500

35,443,800

41,351,100

38,699,100
5,986,200

46,439,000
6,157,100

54,184,200
7,183,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III

265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-30-III
I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291
292
293
294

I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3
10,370,400
18,486,500

Tarif Kelas 2
10,665,500
19,014,500

Tarif Kelas 1
12,444,900
22,186,800

10,185,000

12,220,800

14,259,000

26,478,400

31,774,000

37,069,700

30,542,100

36,654,200

42,759,000

13,143,300

15,773,600

18,400,700

16,456,700

19,748,000

23,039,400

34,877,000

41,067,300

47,914,200

22,383,900

26,858,000

31,334,300

27,963,500

33,552,900

39,145,100

29,395,500

35,274,600

41,149,700

11,554,900

13,865,900

16,175,300

24,036,600

28,843,900

33,651,200

37,244,300
15,867,200
22,507,400
27,056,300
4,624,100
7,804,300
11,230,600
5,180,700
6,039,600
9,800,000
4,540,600
7,779,200
9,371,000

44,693,100
19,042,600
27,008,800
32,467,600
5,368,900
8,027,200
11,552,500
6,216,800
7,248,200
11,761,200
4,670,200
8,001,400
9,637,700

52,142,000
22,214,100
31,510,300
37,875,100
6,263,400
9,364,600
13,478,600
7,252,900
8,456,300
13,720,000
5,448,900
9,335,400
11,244,500

5,815,200

6,978,200

8,141,300

7,374,100

8,848,900

10,324,700

13,422,500
2,944,000
3,450,200
5,319,200

16,108,600
3,532,800
4,139,800
6,382,400

18,791,500
4,121,600
4,830,300
7,446,800

3,965,700

4,758,300

5,551,900

5,691,000

6,829,200

7,968,200

6,487,000

7,784,500

9,081,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
298
299
300
301
302
303
304
305

Kode INA-CBG
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT

Tarif Kelas 3
2,964,900
4,256,300
5,074,200
3,543,800
4,803,600
5,830,000
3,893,400
6,268,400

Tarif Kelas 2
3,049,600
4,377,500
5,219,100
4,252,100
5,764,300
6,996,100
4,004,200
6,447,400

Tarif Kelas 1
3,558,000
5,107,300
6,089,300
4,961,300
6,725,100
8,162,900
4,671,800
7,522,400

7,902,400

8,128,100

9,484,100

307 I-4-19-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

3,361,500

4,033,400

4,705,600

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

5,448,400

6,538,100

7,627,700

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT

6,240,900
4,074,000
4,681,500
6,220,900
5,417,500
6,730,400
9,227,600
3,195,500
3,985,400
5,825,900

7,489,100
4,888,400
5,617,800
7,465,000
6,501,000
8,075,600
11,074,300
3,286,500
4,098,800
5,992,300

8,736,500
5,703,600
6,554,800
8,710,100
7,584,500
9,422,500
12,920,000
3,834,400
4,782,200
6,992,100

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

2,374,200

2,849,000

3,323,900

320 I-4-23-II

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

2,915,200

3,497,900

4,081,300

5,696,100

6,835,300

7,974,600

3,275,200

3,369,100

3,930,800

8,212,100

8,446,700

9,854,000

8,538,800

8,782,700

10,247,000

30,384,700

36,458,000

42,538,600

32,459,900

38,951,800

45,439,300

46,682,700

56,019,300

65,349,300

13,099,300

15,720,700

18,339,000

13,248,500

15,898,200

18,546,100

20,823,500

24,988,200

29,152,900

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

6,283,600

7,540,300

8,797,000

332 J-1-10-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

12,384,700

14,861,600

17,336,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

18,660,800

22,395,200

26,125,100

12,644,000

15,172,800

17,699,800

15,923,900

19,108,700

22,293,500

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

24,591,600

29,509,900

34,428,200

3,660,900

4,393,600

5,125,300

11,723,700

14,068,400

16,413,200

35,002,700
3,061,300
4,377,700
6,622,800
2,669,800
3,580,400
5,130,700
3,067,000
3,824,600
5,107,900
5,134,200
7,515,400
14,481,100
4,267,600
7,165,100
8,482,700

42,003,200
3,673,900
5,252,700
7,946,600
3,203,800
4,296,000
6,156,900
3,680,000
4,590,000
6,129,400
6,161,100
9,018,500
17,375,600
5,121,100
8,599,000
10,180,200

49,003,700
4,285,800
6,128,800
9,271,900
3,737,700
5,012,000
7,183,000
4,293,800
5,354,400
7,150,300
7,187,200
10,521,600
20,271,500
5,974,000
10,031,200
11,876,900

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

4,642,000

5,570,400

6,499,500

356 J-4-15-II
357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

5,545,900
7,369,500

6,655,100
8,843,400

7,764,300
10,317,300

358 J-4-16-I

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

3,868,200

4,641,800

5,414,900

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)

5,435,800
8,996,000
2,960,900
3,804,300
5,427,200
2,129,000
2,768,700
2,805,500
3,894,800
5,286,200
5,811,100
4,295,000
5,678,800
9,236,800

6,522,300
10,796,200
3,553,000
4,564,700
6,512,700
2,189,900
2,847,700
2,886,000
4,673,800
6,343,500
6,972,700
5,154,500
6,814,600
11,084,200

7,609,300
12,594,400
4,144,800
5,326,000
7,598,900
2,555,000
3,322,200
3,367,100
5,453,300
7,400,000
8,135,600
6,013,500
7,951,200
12,930,300

2,317,600

2,781,100

3,244,300

4,326,400

5,191,200

6,057,000

359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378
379
380
381

K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384
385
386
387

K-1-12-III
K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6,052,600

7,263,100

8,474,500

5,327,800

6,394,000

7,459,700

10,011,000

12,012,000

14,015,300

11,713,100
6,156,600
8,083,700
20,512,700

14,057,200
7,388,600
9,700,400
24,617,700

16,400,000
8,619,200
11,317,100
28,720,600

3,319,500

3,983,400

4,647,300

4,314,400

5,177,300

6,040,800

8,605,000
3,773,400
6,327,000
7,038,700

10,326,000
4,528,100
7,593,100
8,447,300

12,047,100
5,282,800
8,857,800
9,854,200

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

4,935,900

5,922,500

6,909,600

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

6,117,600

7,341,100

8,565,500

13,791,200
11,811,000
16,523,400
27,560,200

16,549,400
14,173,200
19,828,100
33,075,500

19,307,700
16,535,400
23,130,500
38,588,100

7,616,200

9,139,500

10,662,700

10,685,600

12,821,400

14,958,300

396 K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

19,659,200

23,593,300

27,522,800

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

7,007,500

8,409,000

9,810,500

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

8,594,400

10,313,300

12,030,900

14,253,000
5,375,300
7,707,900
8,820,400
4,057,100
6,448,700
14,652,400
2,214,000
3,193,000
4,948,200
2,280,200
3,973,500
7,153,500

17,103,600
6,449,700
9,249,500
10,585,600
4,868,500
7,739,200
15,072,400
2,656,700
3,831,700
5,937,800
2,736,000
4,768,200
8,583,400

19,954,100
7,524,600
10,791,100
12,349,800
5,679,400
9,028,100
17,583,600
3,099,200
4,470,300
6,927,500
3,192,300
5,562,400
10,013,900

3,137,300

3,764,700

4,392,200

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417
418
419
420
421
422
423

K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,020,800

4,824,500

5,628,600

6,257,100

7,509,300

8,760,000

2,488,600

2,986,400

3,484,100

3,340,900

4,009,100

4,677,300

5,865,000
2,599,900
4,007,600
5,625,000
2,634,700
3,306,000
4,443,300

7,038,700
3,119,900
4,809,100
6,749,300
3,161,600
3,967,200
5,332,000

8,211,800
3,639,800
5,611,200
7,875,000
3,688,900
4,628,400
6,220,700

2,636,400

2,711,700

3,163,800

3,604,400

3,707,000

4,325,000

426 K-4-17-III

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

4,065,800

4,181,500

4,879,100

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3,094,000

3,712,500

4,331,200

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4,640,900

5,569,100

6,496,700

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

5,692,500

6,831,700

7,969,500

27,176,900

32,612,300

38,043,900

28,005,500

33,606,700

39,211,700

39,388,000

47,270,300

55,143,200

8,502,600

10,204,100

11,904,800

15,857,300

19,026,800

22,198,000

18,834,200

22,601,000

26,367,900

4,042,000

4,850,400

5,658,200

8,715,800

10,457,900

12,202,100

14,909,300
5,448,000
9,778,700
11,782,500
3,288,900
4,564,200
9,392,700
3,059,300
4,234,100
11,440,800
3,236,600

17,891,200
6,538,300
11,735,600
14,139,000
3,947,100
5,476,500
11,272,300
3,671,200
5,080,900
13,727,600
3,884,300

20,873,100
7,627,200
13,690,100
16,495,500
4,604,400
6,389,200
13,149,700
4,283,000
5,927,700
16,015,500
4,531,700

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448

L-1-40-III
L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
449 L-4-12-II
450 L-4-12-III
451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459
460
461
462

M-1-01-III
M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3
5,278,200
8,547,800

Tarif Kelas 2
6,333,800
10,257,400

Tarif Kelas 1
7,389,400
11,965,800

1,973,900

2,368,700

2,763,500

2,638,500

3,166,600

3,694,000

3,483,300

4,179,900

4,876,600

2,284,500

2,741,400

3,198,300

3,395,300

4,073,900

4,753,400

6,009,500

7,210,700

8,412,500

9,403,700

11,283,300

13,163,900

10,495,000

12,594,000

14,694,500

14,742,700
9,207,900
15,131,300
21,200,400

17,692,900
11,049,500
18,155,800
25,438,000

20,639,700
12,889,800
21,181,700
29,677,700

26,231,600

31,477,900

36,727,900

30,684,700

36,821,700

42,954,400

37,973,700

45,573,000

53,163,200

10,888,600

13,067,700

15,245,600

13,946,900

16,736,300

19,523,700

17,450,200

20,942,300

24,430,300

7,673,800

9,207,600

10,743,300

8,910,800

10,693,000

12,476,400

15,775,300

18,930,400

22,083,300

7,554,400

9,065,300

10,576,200

10,120,500

12,145,900

14,170,200

20,618,600

24,742,300

28,866,000

18,649,100

22,381,100

26,108,700

44,589,300

53,507,100

62,431,100

96,174,800

115,421,200

134,658,100

11,083,100

13,298,400

15,514,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
479 M-1-20-II
480
481
482
483

M-1-20-III
M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486
487
488
489

M-1-40-III
M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495
496
497
498
499
500
501

M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15,545,900

18,657,000

21,766,500

45,825,300
8,960,500
18,587,900
27,726,500

54,990,400
10,753,600
22,303,300
33,271,800

64,161,800
12,545,900
26,023,100
38,821,000

3,810,700

4,572,400

5,335,000

6,271,900

7,527,000

8,781,500

9,290,600
5,422,300
10,878,100
16,663,000

11,148,700
6,506,800
13,053,700
19,997,600

13,005,500
7,590,500
15,229,300
23,330,500

7,481,200

8,976,500

10,473,600

9,005,700

10,806,800

12,607,900

15,738,700

18,884,600

22,032,000

22,225,500

26,667,900

31,112,600

24,448,000

29,334,700

34,227,200

26,892,800
12,633,000
14,758,400
33,768,300
2,263,100
4,063,400
7,000,200

32,271,400
15,161,100
17,711,800
40,525,900
2,716,000
4,876,600
8,400,200

37,646,200
17,688,000
20,663,800
47,280,300
3,168,600
5,688,800
9,801,300

3,522,500

4,227,400

4,931,500

6,551,200

7,862,200

9,171,700

504 M-4-11-III

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

11,710,800

14,053,000

16,395,100

505 M-4-12-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1,971,600

2,365,600

2,759,900

506 M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

3,478,500

4,174,300

4,869,500

6,445,100

7,734,900

9,024,100

4,430,100

5,316,100

6,202,100

5,512,700

6,615,200

7,717,800

11,266,300
3,962,900
5,250,200
8,326,600
3,321,200

13,519,500
4,756,000
6,300,200
9,990,900
3,985,100

15,772,800
5,548,100
7,350,300
11,657,200
4,649,700

507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510
511
512
513
514

M-4-13-III
M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
515
516
517
518
519

Kode INA-CBG
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522
523
524
525

M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3
4,127,600
9,283,100
2,752,600
4,624,500
7,637,400

Tarif Kelas 2
4,953,600
11,140,800
2,831,300
4,756,600
7,856,400

Tarif Kelas 1
5,779,200
12,997,600
3,303,000
5,550,200
9,165,300

2,842,300

3,410,400

3,978,800

3,719,600

4,464,000

5,207,400

5,125,900
2,626,300
3,977,900
4,765,300

6,151,100
2,701,100
4,091,600
4,901,800

7,177,000
3,151,400
4,773,700
5,718,500

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2,902,100

3,482,500

4,063,000

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

4,636,700

5,564,100

6,490,800

7,402,900

8,884,300

10,365,000

2,080,400

2,496,800

2,912,600

2,973,300

3,568,300

4,163,000

3,292,400

3,950,800

4,609,300

2,074,200

2,489,000

2,903,900

3,473,200

4,168,200

4,862,400

5,874,700
241,000,000
241,000,000
241,000,000
7,437,600
11,974,800
16,926,700

7,049,600
241,000,000
241,000,000
241,000,000
8,924,200
14,369,700
20,312,000

8,223,700
241,000,000
241,000,000
241,000,000
10,412,600
16,763,000
23,695,000

3,777,500

4,533,000

5,288,500

12,535,100

15,042,100

17,547,400

22,770,800
11,345,400
14,445,100
16,484,500

27,325,000
13,614,500
17,335,800
19,781,300

31,876,000
15,883,600
20,225,100
23,076,000

7,478,500

8,975,100

10,470,900

11,178,000

13,414,900

15,649,200

11,738,500

14,087,600

16,433,900

528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534
535
536
537
538
539
540

M-4-21-III
N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543
544
545
546

N-1-12-III
N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

7,806,700

9,368,100

10,929,400

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

10,591,800

12,708,900

14,828,500

12,301,400

14,760,200

17,220,200

3,037,200

3,644,600

4,252,500

4,093,600

4,912,300

5,731,000

7,161,800
2,548,300
4,301,800
4,934,100
2,334,300
3,259,000
4,435,400
2,888,900
3,457,900
8,492,800

8,593,400
3,058,200
5,162,700
5,920,300
2,801,100
3,910,500
5,322,500
3,466,600
4,149,500
10,190,400

10,026,600
3,567,600
6,022,500
6,907,000
3,268,000
4,562,200
6,209,600
4,044,800
4,840,600
11,888,800

1,730,100

2,075,900

2,422,100

2,572,700

3,087,200

3,601,400

4,171,700

5,006,500

5,840,900

2,784,200

3,341,300

3,898,200

3,809,100

4,570,500

5,332,700

4,346,400

5,216,200

6,085,600

3,353,400

4,024,100

4,695,200

4,030,700

4,836,300

5,642,900

7,174,400

8,609,300

10,045,200

4,476,700

5,372,500

6,267,300

4,940,500
5,181,800

5,928,600
6,217,500

6,916,000
7,254,500

2,528,500

3,034,500

3,540,200

3,576,200

4,291,000

5,006,700

6,072,500

7,287,700

8,502,300

552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

2,435,500

2,922,300

3,409,700

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2,925,000

3,509,600

4,094,600

582
583
584
585

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT

3,819,000
2,241,400
2,652,900
3,325,300

4,582,800
2,689,400
3,183,100
3,990,300

5,346,600
3,137,700
3,713,600
4,655,400

O-6-12-III
O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

586 P-8-01-I

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

48,463,000

58,155,600

67,841,500

587 P-8-01-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

59,965,400

71,951,300

83,951,500

70,375,600

84,459,100

98,525,800

78,185,000

93,822,000

109,469,800

89,695,100

107,634,200

125,573,200

102,483,100

122,979,700

143,462,100

2,709,400

3,251,600

3,793,100

4,038,100

4,845,800

5,653,400

7,338,800

8,807,500

10,275,400

32,625,100

39,150,100

45,679,700

42,179,700

50,610,600

59,045,700

60,475,100

72,562,900

84,665,100

17,717,300

21,260,800

24,804,200

25,100,500

30,123,600

35,144,200

36,858,500

44,230,200

51,601,900

3,002,500

3,603,400

4,203,500

6,519,300

7,823,900

9,127,900

11,906,600

14,286,500

16,667,600

4,695,400

5,634,400

6,573,500

11,618,200

13,941,800

16,265,400

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
606 P-8-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

607 P-8-08-I

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

3,887,000

4,664,900

5,441,800

608 P-8-08-II

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

5,515,500

6,619,200

7,721,600

8,930,700

10,718,000

12,503,000

2,299,800

2,759,400

3,219,400

3,943,400

4,732,500

5,520,700

7,742,700

9,291,300

10,838,800

2,775,900

3,330,700

3,885,800

13,772,500

16,525,300

19,281,500

14,061,000

16,871,500

19,683,500

3,744,400

4,493,700

5,242,200

5,830,100

6,996,100

8,162,100

6,871,300

8,245,500

9,619,800

2,181,100

2,617,300

3,053,500

5,359,000

6,430,800

7,502,600

13,055,000

15,667,600

18,277,000

3,527,500

4,233,400

4,938,500

7,220,900

8,665,100

10,109,200

7,931,800

9,518,100

11,104,500

2,659,300

3,191,500

3,723,000

5,319,300

6,383,200

7,447,800

6,235,900

7,483,800

8,731,100

2,412,800

2,895,600

3,378,200

5,172,700

6,207,300

7,242,600

13,586,400

16,303,700

19,022,800

1,851,300

2,221,300

2,591,800

609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15,618,400

18,742,100

21,867,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636
637
638
639
640
641
642

S-4-10-III
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,813,200

5,775,800

6,737,800

9,096,300

10,915,500

12,736,000

1,925,100

2,310,200

2,695,200

2,478,300

2,973,700

3,469,700

3,223,800
1,234,400
1,982,200
3,053,300
1,526,000
2,077,500
3,630,900

3,868,600
1,481,200
2,378,900
3,664,000
1,831,200
2,493,000
4,356,600

4,513,400
1,728,100
2,775,300
4,274,200
2,136,400
2,908,800
5,082,800

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

2,365,300

2,838,000

3,311,400

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

3,915,100

4,698,200

5,481,700

645 S-4-13-III

7,456,100

8,946,500

10,437,600

1,175,200

1,410,100

1,645,100

2,496,500

2,995,500

3,494,700

4,733,800

5,680,500

6,627,900

888,800

1,066,600

1,244,200

1,677,300

2,012,800

2,348,500

2,172,700
3,784,500
6,580,200
9,560,600

2,607,000
4,541,500
7,896,200
11,472,800

3,041,500
5,298,400
9,212,300
13,384,900

2,008,400

2,410,300

2,811,800

2,895,000

3,473,900

4,052,900

4,027,400

4,832,400

5,638,300

2,093,000

2,511,600

2,930,400

2,810,700

3,373,200

3,935,000

660 T-1-10-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT

5,114,100

6,136,300

7,159,000

661 T-4-10-I

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

812,600

975,300

1,137,800

662 T-4-10-II

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

1,548,800

1,858,600

2,168,200

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651
652
653
654

S-4-15-III
S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669
670
671
672

T-4-12-III
U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675
676
677
678
679
680
681

U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684
685
686
687

U-1-14-III
U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690
691
692
693

U-1-20-III
U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696
697
698
699

U-4-10-III
U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2,251,400

2,701,900

3,152,200

1,109,100

1,330,800

1,552,800

1,745,500

2,094,400

2,443,700

2,811,500

3,373,400

3,935,600

1,827,300

2,192,800

2,558,000

2,722,500

3,267,000

3,811,500

4,177,400
1,796,400
3,665,300
15,829,200

5,012,400
2,155,700
4,398,800
18,993,100

5,847,800
2,514,700
5,131,500
22,158,700

6,327,600

7,593,100

8,858,600

8,656,600

10,389,000

12,120,500

19,666,800
4,891,200
9,729,400
12,658,100
5,244,700
6,636,200
9,493,900

23,600,100
5,869,500
11,676,500
15,188,200
6,293,700
7,963,400
11,392,600

27,533,500
6,848,400
13,621,200
17,719,600
7,341,900
9,290,700
13,292,700

3,965,200

4,758,300

5,551,300

4,865,700

5,838,800

6,812,600

5,766,000
2,328,700
3,297,200
5,288,600

6,919,100
2,794,400
3,956,600
6,346,300

8,073,100
3,260,500
4,615,600
7,403,300

6,022,200

7,227,300

8,431,100

8,815,600

10,579,800

12,343,100

15,948,400
5,124,100
6,966,600
10,691,100

19,138,000
6,149,500
8,359,900
12,829,300

22,327,700
7,173,700
9,753,200
14,966,000

4,369,200

5,352,100

6,243,800

7,992,200

8,221,200

9,591,000

12,270,500
2,231,800
2,974,000
4,483,700

12,622,200
2,678,400
3,569,100
5,380,500

14,726,600
3,124,500
4,164,000
6,277,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
700
701
702

Kode INA-CBG
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

Tarif Kelas 3
1,927,500
2,640,100
4,027,300

Tarif Kelas 2
2,313,200
3,168,400
4,832,800

Tarif Kelas 1
2,698,500
3,696,100
5,638,300

1,926,400

1,981,300

2,311,600

2,220,000

2,283,400

2,663,900

3,123,100
2,480,300
2,976,000
4,997,800

3,212,600
2,976,000
3,571,500
5,997,900

3,748,300
3,472,000
4,166,400
6,996,900

2,136,200

2,563,400

2,991,000

2,800,100

3,360,100

3,920,100

3,808,400

4,570,600

5,332,300

6,588,800

7,907,300

9,225,200

7,428,900

8,915,600

10,401,600

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

9,561,500
6,639,900
7,456,100
10,970,300

11,472,700
7,967,900
8,948,200
13,163,000

13,386,100
9,295,900
10,438,600
15,356,900

4,843,700

5,812,500

6,781,200

12,079,400

14,495,300

16,912,900

12,507,900

15,008,000

17,511,000

7,354,900

8,825,800

10,296,800

10,463,000

12,554,300

14,648,200

12,970,800

15,566,500

18,159,200

7,829,200

9,395,000

10,959,800

10,456,400

12,546,400

14,637,500

14,214,700
1,701,200
2,621,500
4,318,300

17,057,700
2,041,400
3,145,700
5,182,000

19,900,600
2,381,600
3,670,000
6,045,100

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

5,475,600

6,570,700

7,665,100

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

7,079,000

8,493,900

9,909,600

13,525,000

16,231,600

18,936,900

2,732,500

3,278,700

3,825,100

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705
706
707
708

U-4-13-III
U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714
715
716
717

V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726
727
728
729

V-1-14-III
V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

732 V-4-10-III
733 V-4-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738
739
740
741

W-1-01-III
W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750
751
752
753

W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III

754 W-1-30-I
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765
766
767
768
769
770

W-4-12-III
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,836,300

4,603,200

5,370,900

6,722,800

8,066,500

9,411,000

10,017,500

12,019,800

14,024,500

11,234,500

13,481,400

15,728,300

17,788,100
2,604,800
4,257,000
6,957,300

21,343,600
3,125,700
5,108,400
8,349,600

24,900,800
3,646,300
5,960,400
9,741,200

3,041,700

3,649,700

4,258,400

5,347,600

6,416,500

7,485,900

11,259,500

13,511,400

15,764,800

2,646,300

3,175,600

3,704,800

2,992,200

3,590,300

4,189,100

4,596,000

5,515,700

6,434,400

2,276,500

2,731,700

3,187,000

2,471,600

2,965,900

3,459,900

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

3,319,800
6,978,400
8,679,800
9,480,600

3,983,700
8,373,200
10,414,700
11,376,700

4,647,200
9,768,700
12,150,500
13,272,800

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

3,787,600

4,544,600

5,302,600

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG

6,040,800
17,850,600
3,369,200
4,702,100
8,450,600
2,243,400
3,093,200
3,734,500

7,249,700
21,420,700
4,043,500
5,642,500
10,140,700
2,692,100
3,711,800
4,481,900

8,457,100
24,988,300
4,716,900
6,582,900
11,830,800
3,140,700
4,330,900
5,228,300

1,982,600

2,379,200

2,775,700

3,207,900

3,849,900

4,491,500

4,079,800
1,087,500
1,486,300
1,983,700
1,480,500
1,945,600

4,896,300
1,304,900
1,783,600
2,380,400
1,776,600
2,334,700

5,711,800
1,522,600
2,080,900
2,776,800
2,072,400
2,723,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INA-CBG
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3
2,397,400
1,351,100
1,519,500
2,013,400
2,321,000
3,103,800
4,207,100
1,487,600
1,982,500
3,734,000
3,309,600
4,393,000
6,240,700
3,241,800
3,897,600
6,120,700

Tarif Kelas 2
2,877,200
1,621,300
1,823,200
2,416,100
2,785,200
3,724,600
5,048,000
1,785,100
2,378,800
4,480,400
3,971,100
5,271,600
7,488,900
3,890,200
4,677,600
7,344,900

Tarif Kelas 1
3,356,400
1,891,500
2,127,100
2,818,800
3,249,700
4,345,800
5,890,000
2,082,600
2,775,300
5,227,100
4,633,500
6,149,600
8,736,100
4,538,100
5,457,200
8,569,000

1,843,700

1,896,400

2,212,600

3,868,900

3,979,000

4,642,900

5,955,600

6,125,000

7,147,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INA-CBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31
32
33
34
35
36
37
38
39

E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Tarif INA - CBG

822,000
1,066,300
1,982,900
1,638,700
1,369,000
389,700
866,100
219,900
899,000
1,572,900
1,785,700
2,684,600
3,661,800
3,356,100
761,100
2,509,400
637,200
1,562,700
4,760,200
1,704,800
4,025,900
687,500
1,056,800
1,323,300
1,109,900
243,600
1,699,000
457,600
271,700
197,000
183,500
186,500
259,200
317,400
210,700
268,600
279,900
152,600
143,200
145,400
4,818,300
1,339,100
1,940,700
476,100
708,700
638,200
1,300,400
666,600
263,500
286,300
471,200
468,300
616,500
188,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INA-CBG
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67 I-2-11-0
68 I-2-12-0
69 I-2-13-0
70 I-2-14-0
71 I-2-15-0
72
73
74
75
76
77
78
79

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

102
103
104
105

K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Tarif INA - CBG

160,600
1,253,900
103,600
160,700
563,200
150,400
3,825,400
869,100
370,200
159,200
165,800
197,200
2,280,700
1,603,600
2,038,000
3,606,900
3,736,200
2,278,200
612,600
1,758,400
1,339,900
338,200
2,635,500
3,446,300
2,310,800
2,173,600
339,000
180,000
1,046,100
343,800
219,600
195,100
1,207,900
194,800
795,700
1,272,700
773,100
197,000
453,900
213,700
258,000
273,700
239,500
273,100
159,500
473,900
1,210,800
929,500
1,512,800
197,000
197,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161

Kode INA-CBG
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Tarif INA - CBG

2,531,900
851,300
197,000
937,800
3,197,200
621,400
338,900
196,600
373,500
225,000
228,600
196,400
528,000
254,200
273,300
1,161,500
744,500
273,400
275,300
821,300
227,500
1,519,200
1,162,200
196,600
218,300
211,100
161,700
1,259,500
1,391,900
276,300
845,500
218,200
267,900
92,100
196,400
196,400
965,600
196,900
787,100
1,324,000
156,900
977,500
769,500
1,147,300
832,100
196,200
197,100
457,500
253,400
571,500
229,800
391,100
145,100
160,700
174,000
2,602,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Kode INA-CBG
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181
182
183
184

P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0

185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213

P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV

Tarif INA - CBG

1,505,400
1,497,700
276,200
338,900
1,095,100
750,000
275,700
274,900
465,500
275,600
317,900
302,800
338,900
237,900
994,400
2,686,500
2,161,400
1,461,400
1,344,900
185,600
185,600
185,600
185,600
151,200
95,800
150,900
184,800
242,000
147,700
130,000
98,400
129,100
92,000
103,700
89,500
137,500
154,300
108,800
101,800
108,400
133,000
90,900
141,700
200,800
143,100
116,100
327,900
380,100
136,100
156,300
165,000
234,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INA-CBG
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Tarif INA - CBG

263,900
308,300
193,100
209,900
133,600
131,000
181,900
142,800
204,900
167,300
107,000
1,429,800
1,699,500
187,100
245,100
370,100
209,900
245,500
473,700
763,000
524,400
198,500
160,000
199,900
190,500
201,600
89,600
196,000
181,400
157,700
177,400
2,132,400
240,000
767,400
283,600
338,900
184,500
387,000
664,500
471,200
172,500
442,800
818,700
131,300
1,645,800
173,100
577,500
1,895,900
1,329,700
565,100
192,200
467,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
266
267
268

Kode INA-CBG
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

373,400
173,100
1,959,400
1,497,600
250,100
161,700
301,700
405,700
1,302,300
546,700
1,105,800
548,200
639,300
518,600
614,700
449,900
822,400
366,300
558,800
191,900
495,300
1,402,000
77,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INA-CBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36
37
38
39

B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3
1,897,500
2,550,200
3,308,900
4,432,000
5,653,300
9,247,600
1,575,500
2,012,200
2,148,000
1,966,100
2,354,100
2,866,200

Tarif Kelas 2
2,276,800
3,059,900
3,970,700
5,318,400
6,784,000
11,098,200
1,890,400
2,414,700
2,577,300
2,359,400
2,824,900
3,439,400

Tarif Kelas 1
2,656,300
3,569,900
4,633,000
6,205,500
7,914,600
12,946,600
2,205,500
2,817,100
3,007,100
2,752,600
3,296,100
4,012,300

2,807,300

3,368,700

3,930,600

3,610,900

4,333,000

5,055,200

4,137,600
2,361,600
3,544,300
6,071,800
26,161,400
28,863,000
50,626,600
3,391,700
8,642,900
19,652,400
3,136,800
7,886,600
9,866,500

4,964,600
2,834,200
4,253,600
7,286,200
31,390,500
34,635,600
60,751,900
4,070,100
10,372,500
23,580,500
3,764,200
9,464,000
11,838,600

5,792,100
3,306,500
4,962,500
8,500,600
36,625,900
40,408,200
70,884,200
4,748,400
12,101,300
27,513,300
4,392,000
11,041,300
13,811,700

5,465,400

6,558,500

7,650,800

11,712,600

14,056,500

16,399,200

13,851,600

16,622,000

19,392,300

4,394,600

5,273,500

6,153,000

7,158,800

8,590,600

10,022,300

10,554,100

12,664,900

14,774,300

5,944,800

7,133,700

8,322,700

6,611,800

7,933,400

9,256,500

10,342,300
1,670,000
1,967,200
3,926,700

12,412,000
2,003,900
2,360,900
4,712,000

14,480,700
2,338,100
2,754,100
5,497,900

2,835,400

3,402,800

3,970,000

4,250,100

5,100,600

5,950,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
42
43
44
45

B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,842,300
2,610,300
5,007,800
7,195,300

5,810,700
3,132,400
6,009,400
8,634,400

6,779,200
3,654,100
7,011,700
10,074,400

2,360,400

2,832,500

3,304,600

3,574,200

4,289,100

5,003,400

4,443,600

5,331,800

6,221,100

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

2,361,300

2,833,600

3,305,500

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

2,741,400
3,664,100
3,103,600
6,058,600
7,442,900
2,356,300
3,138,400
7,227,200
1,575,800
5,856,100
11,863,700
1,573,600
3,147,800
4,117,700
2,378,100
4,030,400
6,152,500

3,289,300
4,397,000
3,724,300
7,270,300
8,930,500
2,827,600
3,766,000
8,672,600
1,891,200
7,027,300
14,235,100
1,888,500
3,777,300
4,940,700
2,853,700
4,836,400
7,382,300

3,837,500
5,129,800
4,344,600
8,481,200
10,420,000
3,298,500
4,394,200
10,118,100
2,206,400
8,199,300
16,609,200
2,203,200
4,407,300
5,764,800
3,329,300
5,642,500
8,613,500

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

16,740,300

20,086,300

23,436,400

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

25,496,700

30,596,000

35,691,800

34,555,000
4,646,300
8,985,300
12,723,300

41,466,000
5,575,000
10,782,400
15,267,900

48,377,000
6,504,800
12,580,700
17,812,600

3,577,300

4,293,200

5,008,200

9,518,400

11,422,000

13,325,700

16,500,400
1,505,500
2,700,100
3,928,900
1,961,200
3,980,200
6,878,800
2,017,000
2,797,800
4,296,400

19,798,500
1,806,500
3,239,800
4,714,700
2,353,500
4,776,700
8,254,600
2,420,600
3,357,700
5,155,700

23,098,300
2,107,800
3,779,700
5,500,500
2,745,400
5,572,800
9,630,400
2,824,100
3,917,300
6,014,400

69
70
71
72

B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

D-1-10-III
D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-1-20-III
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1,570,600

1,884,500

2,198,600

2,353,500

2,823,900

3,294,600

2,749,300

3,299,200

3,849,400

1,895,700

2,275,100

2,654,300

3,622,900

4,347,100

5,071,600

5,079,600

6,096,100

7,112,100

91 E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

4,925,700

5,910,300

6,896,000

92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

6,452,300

7,741,900

9,032,300

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

11,203,300
3,842,500
4,663,400
9,829,100

13,445,200
4,611,000
5,596,600
11,794,900

15,684,500
5,378,900
6,528,800
13,762,100

4,846,500

5,816,400

6,785,200

7,732,400

9,278,000

10,824,300

13,939,200

16,727,100

19,516,800

1,965,900

2,359,300

2,752,500

3,428,600

4,113,900

4,800,000

4,345,700
1,672,400
2,620,400
5,786,500
2,003,800
3,476,700
5,134,300

5,214,300
2,006,900
3,144,100
6,943,100
2,404,600
4,172,400
6,160,500

6,084,000
2,341,100
3,668,500
8,100,200
2,805,700
4,867,300
7,188,000

109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

2,116,000

2,539,200

2,962,100

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

3,617,900

4,341,900

5,065,600

111
112
113
114
115
116
117

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

6,920,800
3,502,800
3,882,500
5,747,600
3,225,800
3,758,700
4,819,600

8,305,000
4,203,300
4,658,600
6,897,800
3,871,300
4,510,400
5,784,000

9,690,100
4,903,900
5,435,000
8,046,600
4,516,500
5,262,200
6,748,000

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1,175,900

1,411,200

1,646,200

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1,682,900

2,019,500

2,356,100

93
94
95
96

E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102
103
104
105
106
107
108

E-4-10-III
E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,660,200
2,554,900
2,600,400
3,293,900
1,489,700
1,911,000
2,571,300
2,163,400
2,362,900
3,105,900

4,392,700
3,065,500
3,120,200
3,952,600
1,787,800
2,293,200
3,085,300
2,595,800
2,835,200
3,726,700

5,124,800
3,576,800
3,640,200
4,611,400
2,085,700
2,675,400
3,599,500
3,028,800
3,308,100
4,347,800

4,668,700

5,602,500

6,536,200

5,425,300

6,511,000

7,596,200

7,241,900

8,690,300

10,139,600

797,100

956,400

1,115,800

2,336,000
2,492,400
3,908,700
4,300,200
6,629,900
3,101,100
3,971,400
4,944,000

2,803,200
2,990,800
4,690,400
5,160,800
7,955,000
3,721,300
4,765,700
5,933,400

3,270,800
3,489,700
5,471,600
6,020,900
9,281,800
4,342,000
5,560,000
6,921,600

11,991,500

14,388,400

16,786,500

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

18,673,400

22,408,000

26,142,700

144
145
146
147
148
149
150

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

35,908,800
12,494,800
14,425,800
15,635,200
9,009,600
16,408,000
34,409,900

43,094,800
14,992,300
17,312,600
18,762,300
10,811,500
19,687,700
41,291,900

50,277,300
17,491,000
20,196,100
21,889,300
12,612,100
22,968,900
48,173,900

G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2,870,300

3,444,000

4,018,000

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

7,794,100

9,352,900

10,912,800

153
154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

10,591,800
861,400
2,313,800
5,220,800
5,399,200
6,420,700
14,986,600
7,081,600
18,237,100
20,484,400

12,708,900
1,033,600
2,776,500
6,265,000
6,479,700
7,704,800
17,982,200
8,497,100
21,886,700
24,583,700

14,828,500
1,205,900
3,239,000
7,308,400
7,558,900
8,989,800
20,981,300
9,914,300
25,534,400
28,678,200

G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

2,362,300

2,834,700

3,307,200

164 G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

2,743,400

3,291,800

3,840,800

5,617,500

6,740,300

7,864,500

3,341,200

4,009,500

4,677,200

5,427,900

6,512,900

7,598,300

6,599,000

7,919,600

9,239,500

165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

3,930,700

4,716,800

5,503,500

170 G-4-12-II
171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG

4,792,000
6,960,500

5,751,000
8,351,800

6,709,500
9,743,800

2,189,600

2,627,600

3,065,800

2,741,800

3,289,800

3,838,100

3,258,600

3,910,800

4,562,100

2,964,500

3,557,400

4,150,800

5,393,900

6,473,300

7,552,200

177 G-4-14-III

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
BERAT

6,744,700

8,093,700

9,442,600

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2,382,200

2,858,700

3,335,100

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2,843,500

3,412,200

3,980,500

180
181
182
183

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

3,696,000
1,964,100
2,238,400
4,338,300

4,435,200
2,357,000
2,686,100
5,206,000

5,174,900
2,749,800
3,133,400
6,074,200

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2,616,000

3,138,800

3,662,000

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

3,479,100

4,174,500

4,870,700

5,830,400

6,997,200

8,163,400

2,355,200

2,826,200

3,296,900

4,586,100

5,503,900

6,421,200

4,854,700

5,825,600

6,796,600

2,628,700

3,154,800

3,680,200

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II

G-4-15-III
G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
191 G-4-19-II
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211

G-4-19-III
G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-I

212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,633,000

4,360,000

5,086,700

4,567,000
1,376,200
1,955,500
3,335,600
1,597,000
2,695,100
4,281,200
1,567,800
1,968,700
2,254,900
1,573,500
1,962,900
2,812,800
2,813,600
3,514,900
6,804,900
1,496,900
1,879,500
2,444,400

5,480,400
1,651,200
2,346,900
4,002,400
1,916,300
3,234,100
5,137,500
1,881,300
2,362,300
2,705,600
1,888,000
2,355,400
3,375,000
3,376,400
4,217,800
8,165,900
1,796,200
2,255,400
2,933,300

6,394,400
1,926,600
2,738,000
4,669,400
2,235,900
3,773,500
5,993,700
2,194,900
2,756,200
3,156,900
2,202,700
2,748,000
3,937,500
3,939,100
4,920,800
9,527,800
2,095,400
2,631,300
3,422,100

2,361,500

2,833,800

3,306,100

2,739,900

3,288,200

3,836,200

4,023,100
4,193,900
5,346,700
7,271,100
6,382,200
7,928,400
11,104,900
2,364,000
3,359,700
6,414,600
1,607,500
1,792,600
2,566,400
2,461,600
3,337,700
5,568,900

4,827,800
5,032,700
6,416,000
8,725,400
7,658,600
9,514,100
13,325,900
2,836,800
4,031,600
7,697,500
1,929,000
2,151,100
3,079,700
2,953,600
4,005,300
6,682,700

5,632,400
5,872,100
7,485,300
10,179,600
8,935,000
11,100,900
15,548,400
3,309,600
4,703,100
8,980,400
2,250,500
2,509,400
3,593,400
3,446,200
4,673,300
7,795,800

33,939,000

40,722,800

47,514,600

34,682,400

41,623,000

48,560,200

54,745,500

65,701,100

76,643,700

18,827,300

22,592,700

26,358,200

24,287,200

29,144,600

34,002,100

29,938,400

35,926,000

41,913,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

240 I-1-04-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT

241 I-1-05-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

242 I-1-05-II
243
244
245
246

I-1-05-III
I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247 I-1-07-I
248 I-1-07-II

251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11,577,900

13,892,100

16,207,400

13,267,000

15,920,400

18,573,800

21,947,200

26,339,200

30,726,100

18,029,200

21,637,200

25,240,900

18,478,100

22,173,700

25,866,800

42,870,100

51,444,100

60,012,100

24,920,900

29,902,200

34,889,300

29,902,200

35,886,200

41,867,200

41,145,200
12,998,400
14,220,300
22,816,200

49,379,100
15,599,600
17,064,300
27,379,400

57,609,000
18,199,500
19,906,400
31,942,700

20,178,900

24,212,200

28,247,600

24,894,700

29,870,700

34,852,600

27,157,300

32,588,800

38,020,200

3,247,400

3,896,900

4,546,300

3,610,800

4,332,500

5,055,100

4,804,800

5,765,200

6,726,100

8,997,900

10,796,400

12,595,800

10,224,200

12,270,300

14,313,900

17,408,500

20,890,200

24,371,900

4,294,000

5,153,300

6,011,600

6,151,400

7,381,600

8,611,900

14,675,500

17,612,300

20,547,700

19,381,000

23,259,500

27,133,400

24,090,200

28,905,400

33,723,000

31,566,500
4,968,000

37,876,100
5,109,900

44,193,100
5,961,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III

265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-30-III
I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291
292
293
294

I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3
9,687,800
13,218,400

Tarif Kelas 2
9,963,600
15,862,100

Tarif Kelas 1
11,625,900
18,507,600

8,307,000

9,967,400

11,629,800

21,596,000

25,915,200

30,237,400

24,912,900

29,895,500

34,878,100

11,711,000

14,051,800

16,393,800

16,052,600

16,509,400

19,263,900

31,869,800

38,243,700

44,622,100

10,391,100

12,468,100

14,546,100

13,139,200

15,765,500

18,394,900

14,904,400

17,887,000

20,866,100

9,423,400

11,308,100

13,192,700

19,604,500

23,523,000

27,446,300

30,379,800
10,342,200
14,371,900
17,941,000
4,059,200
6,404,100
6,846,400
3,509,600
4,342,700
8,033,100
4,501,900
6,023,100
7,332,800

36,455,800
12,410,700
17,246,300
21,529,200
4,871,500
7,684,100
8,215,700
4,211,500
5,211,800
9,640,700
4,630,400
7,227,700
8,800,200

42,531,700
14,480,500
20,122,600
25,117,400
5,682,900
8,964,800
9,585,000
4,913,500
6,080,400
11,246,400
5,402,400
8,431,500
10,265,900

4,652,200

5,582,600

6,513,000

5,899,300

7,079,800

8,259,000

10,233,400
2,043,600
2,355,200
4,254,900

12,280,100
2,452,100
2,826,500
5,105,900

14,326,700
2,860,700
3,297,600
5,957,500

3,141,300

3,769,500

4,397,800

4,501,700

5,402,000

6,303,000

5,130,900

6,157,600

7,183,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
298
299
300
301
302
303
304
305

Kode INA-CBG
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT

Tarif Kelas 3
2,359,200
3,014,400
3,917,400
3,221,300
4,367,400
5,300,600
3,114,200
4,655,000

Tarif Kelas 2
2,831,300
3,617,300
4,700,400
3,865,900
5,240,300
6,360,700
3,737,400
5,585,400

Tarif Kelas 1
3,303,200
4,220,200
5,484,300
4,509,800
6,113,700
7,420,800
4,360,300
6,516,300

6,390,000

7,668,100

8,945,200

307 I-4-19-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

2,277,000

2,732,400

3,188,100

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3,879,300

4,655,700

5,431,600

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT

4,358,700
3,259,200
3,745,600
4,977,200
4,333,600
5,383,800
7,382,800
2,557,700
2,936,500
4,289,100

5,229,900
3,910,700
4,494,300
5,972,000
5,200,800
6,460,500
8,859,400
3,069,600
3,524,200
5,147,500

6,102,200
4,562,900
5,243,300
6,968,100
6,067,000
7,538,000
10,336,000
3,580,800
4,111,500
6,004,800

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

1,936,400

2,323,700

2,711,000

320 I-4-23-II

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

2,377,500

2,853,000

3,328,800

4,645,400

5,574,400

6,504,100

2,311,600

2,774,000

3,236,600

6,367,300

7,641,500

8,914,200

7,662,300

7,881,200

9,194,300

18,929,000

22,714,800

26,498,000

20,618,900

24,742,600

28,866,400

37,346,200

44,811,000

52,279,500

8,874,900

10,648,900

12,423,700

10,208,300

12,250,000

14,290,200

16,658,800

19,992,500

23,324,600

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

5,026,400

6,032,300

7,036,900

332 J-1-10-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

9,907,800

11,888,100

13,869,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

12,747,000

15,297,900

17,847,600

5,829,600

6,994,800

8,160,700

7,702,900

9,242,500

10,782,900

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

11,796,100

14,155,300

16,512,900

2,928,700

3,514,500

4,100,700

9,610,000

11,532,000

13,452,700

25,902,500
2,497,100
3,570,500
5,401,100
2,135,800
2,864,300
4,104,600
2,402,100
3,119,400
4,165,600
4,107,000
6,012,300
11,584,800
2,531,000
5,047,200
5,732,100

31,083,000
2,996,200
4,284,600
6,481,300
2,563,300
3,437,100
4,925,000
2,882,800
3,743,300
4,998,700
4,928,800
7,215,500
13,901,800
3,037,500
6,056,700
6,879,200

36,263,500
3,495,900
4,998,200
7,562,300
2,990,200
4,010,000
5,746,400
3,363,200
4,367,600
5,832,400
5,750,300
8,418,100
16,217,200
3,543,800
7,066,100
8,025,800

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

4,220,400

5,064,000

5,908,600

356 J-4-15-II
357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

5,042,300
6,699,500

6,050,100
8,040,200

7,058,500
9,380,300

358 J-4-16-I

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

3,516,500

4,219,400

4,922,600

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)

4,941,600
8,178,200
2,426,800
3,118,100
3,448,600
1,570,700
2,371,500
2,662,800
2,748,100
3,152,200
4,763,000
2,752,200
4,543,100
6,189,800

5,929,400
9,814,800
2,912,200
3,741,700
4,138,400
1,884,900
2,846,100
2,739,200
3,298,100
3,782,300
5,716,100
3,302,900
5,451,700
7,427,800

6,917,600
11,449,400
3,397,900
4,365,800
4,828,100
2,199,000
3,320,400
3,195,500
3,847,800
4,412,600
6,668,200
3,853,400
6,360,300
8,664,900

1,567,300

1,880,800

2,194,200

3,171,500

3,805,800

4,440,500

359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378
379
380
381

K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384
385
386
387

K-1-12-III
K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,499,800

5,400,300

6,300,400

4,237,400

5,084,400

5,932,400

8,008,800

9,609,600

11,212,300

9,371,400
4,925,300
6,466,300
16,410,200

11,244,600
5,910,300
7,759,500
19,692,200

13,120,000
6,895,400
9,053,700
22,976,500

2,655,300

3,186,400

3,717,800

3,451,500

4,141,900

4,832,200

6,884,700
2,880,400
5,056,600
5,395,400

8,260,800
3,456,400
6,067,900
6,475,200

9,637,600
4,032,900
7,080,000
7,553,600

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3,612,500

4,335,000

5,057,000

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

5,015,100

6,018,100

7,021,200

11,026,600
9,448,800
13,218,700
22,050,300

13,231,900
11,337,500
15,860,900
26,457,800

15,437,200
13,228,300
18,506,200
30,870,400

6,092,400

7,310,900

8,530,200

8,463,800

10,156,600

11,848,200

396 K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

15,728,900

18,874,700

22,018,300

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

5,744,100

6,893,600

8,041,700

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

6,593,700

7,911,700

9,231,200

10,935,100
4,405,700
5,933,300
7,230,200
3,095,800
4,314,500
9,756,700
1,569,600
2,355,600
3,497,000
1,570,500
3,178,500
5,235,000

13,120,800
5,286,900
7,120,700
8,676,200
3,714,900
5,177,400
11,706,900
1,883,600
2,826,800
4,195,900
1,884,400
3,814,200
6,282,700

15,307,600
6,168,000
8,307,500
10,123,300
4,334,500
6,039,700
13,658,100
2,197,500
3,298,200
4,895,700
2,198,700
4,449,900
7,329,800

2,359,100

2,831,200

3,303,000

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417
418
419
420
421
422
423

K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,048,900

3,659,100

4,268,900

5,001,300

6,000,900

7,001,100

1,968,700

2,362,500

2,756,200

2,664,400

3,197,600

3,730,500

4,014,300
1,960,900
2,907,100
4,080,400
1,965,300
2,357,900
3,554,700

4,817,200
2,353,000
3,488,900
4,896,000
2,358,400
2,829,200
4,265,600

5,620,100
2,744,900
4,070,000
5,712,000
2,751,700
3,300,800
4,976,500

2,383,700

2,452,000

2,860,800

3,365,700

3,461,500

4,039,000

426 K-4-17-III

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

3,482,900

3,582,000

4,179,200

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2,812,700

3,375,000

3,937,800

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4,218,600

5,062,300

5,906,700

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

5,175,500

6,210,000

7,245,000

21,741,500

26,089,800

30,435,100

22,404,400

26,888,000

31,369,300

33,671,800

40,406,100

47,140,500

6,970,400

8,363,600

9,758,500

12,685,800

15,221,500

17,760,100

15,067,400

18,080,800

21,094,300

3,313,300

3,975,900

4,638,100

7,028,200

8,433,100

9,838,600

11,931,500
5,158,800
9,329,500
11,306,000
2,349,400
2,738,200
7,514,100
2,232,100
3,054,200
6,845,300
2,361,200

14,319,300
6,191,100
11,195,400
13,567,300
2,819,300
3,285,900
9,017,000
2,678,500
3,665,100
8,214,400
2,833,500

16,704,200
7,222,300
13,060,000
15,828,500
3,289,200
3,833,500
10,520,800
3,124,600
4,275,900
9,583,500
3,306,100

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448

L-1-40-III
L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
449 L-4-12-II
450 L-4-12-III
451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459
460
461
462

M-1-01-III
M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3
4,222,100
5,815,600

Tarif Kelas 2
5,067,000
6,978,700

Tarif Kelas 1
5,911,600
8,141,000

1,480,300

1,776,600

2,072,700

2,110,800

2,533,000

2,955,200

2,555,200

3,066,300

3,577,300

1,570,100

1,884,300

2,198,100

2,356,400

2,828,000

3,299,300

4,807,600

5,768,600

6,730,000

7,669,800

9,202,800

10,737,700

8,559,800

10,272,800

11,985,000

12,025,400
7,365,600
12,105,000
15,514,700

14,429,100
8,839,600
14,526,100
18,619,500

16,834,000
10,312,900
16,947,100
21,722,700

22,296,900

26,758,900

31,215,600

26,082,000

31,298,400

36,511,200

32,280,900

38,737,000

45,188,700

8,711,800

10,453,100

12,196,500

11,157,500

13,387,700

15,620,500

13,961,500

16,753,800

19,544,200

6,139,000

7,366,800

8,594,600

7,129,400

8,555,300

9,980,100

12,620,300

15,144,300

17,668,400

6,162,100

7,394,500

8,626,900

8,255,200

9,906,300

11,556,200

16,816,700

20,180,000

23,541,000

5,216,300

6,259,600

7,302,900

12,836,800

15,402,600

17,971,500

17,494,300

20,993,200

24,494,400

9,419,700

11,303,700

13,187,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
479 M-1-20-II
480
481
482
483

M-1-20-III
M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486
487
488
489

M-1-40-III
M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495
496
497
498
499
500
501

M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

13,215,400

15,856,900

18,501,500

38,951,500
4,102,600
9,384,600
12,507,000

46,746,500
4,923,200
11,261,500
15,008,400

54,532,100
5,743,700
13,138,400
17,509,800

2,991,900

3,590,300

4,188,700

5,493,900

6,592,700

7,690,700

8,907,100
4,929,400
9,888,200
15,148,200

10,688,500
5,914,700
11,865,800
18,177,800

12,469,900
6,901,200
13,843,400
21,207,400

6,359,000

7,630,000

8,902,600

7,654,100

9,184,900

10,715,700

13,376,600

16,051,900

18,727,200

9,228,100

11,072,600

12,918,000

11,571,900

13,887,700

16,202,300

12,178,200
5,256,600
6,909,900
15,006,400
1,570,500
2,404,700
4,863,300

14,613,900
6,307,900
8,292,700
18,007,700
1,884,500
2,885,700
5,835,400

17,049,500
7,358,500
9,674,800
21,006,900
2,198,500
3,366,600
6,808,600

2,085,100

2,501,800

2,918,800

4,770,700

5,724,900

6,679,000

504 M-4-11-III

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

9,368,600

11,242,400

13,114,800

505 M-4-12-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1,568,800

1,882,400

2,196,400

506 M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

2,851,100

3,421,700

3,991,900

5,156,100

6,187,300

7,218,500

3,544,100

4,252,900

4,962,200

3,914,900

4,698,400

5,481,500

8,633,900
3,140,400
4,088,000
6,108,100
2,656,700

10,361,800
3,768,800
4,905,700
7,329,700
3,188,400

12,087,500
4,396,500
5,723,800
8,552,200
3,719,800

507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510
511
512
513
514

M-4-13-III
M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
515
516
517
518
519

Kode INA-CBG
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522
523
524
525

M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3
3,302,400
6,676,100
2,261,400
3,145,800
7,223,100

Tarif Kelas 2
3,962,500
8,012,100
2,326,000
3,775,300
7,428,700

Tarif Kelas 1
4,622,900
9,346,500
2,713,800
4,404,600
8,667,200

1,960,500

2,352,400

2,744,400

2,757,200

3,308,300

3,860,000

3,852,100
2,099,900
3,148,800
4,024,000

4,622,500
2,520,100
3,778,500
4,138,900

5,393,000
2,939,800
4,408,700
4,829,000

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2,321,700

2,786,300

3,250,700

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

3,709,400

4,450,800

5,192,600

5,634,600

6,761,500

7,887,600

1,568,900

1,882,700

2,196,500

2,360,100

2,832,100

3,304,100

2,609,700

3,131,700

3,653,600

1,566,000

1,879,000

2,192,400

2,057,700

2,468,900

2,880,400

4,815,500
233,000,000
233,000,000
233,000,000
5,883,300
9,578,900
13,875,000

5,778,000
233,000,000
233,000,000
233,000,000
7,059,200
11,494,600
16,650,000

6,741,700
233,000,000
233,000,000
233,000,000
8,235,800
13,410,400
19,423,000

3,096,200

3,715,400

4,334,600

10,028,100

12,033,700

14,039,300

18,216,600
10,210,900
11,556,100
13,186,300

21,857,800
12,253,100
13,868,700
15,823,500

25,500,800
14,295,200
16,180,100
18,460,800

5,983,400

7,179,400

8,376,700

7,789,100

9,345,900

10,903,600

8,949,500

10,738,300

12,528,000

528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534
535
536
537
538
539
540

M-4-21-III
N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543
544
545
546

N-1-12-III
N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

6,245,400

7,495,200

8,743,600

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

8,472,600

10,167,100

11,862,800

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG

9,840,100

11,809,300

13,777,600

1,963,600

2,356,100

2,749,100

3,274,600

3,929,900

4,584,400

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

4,381,100
2,038,600
2,943,600
3,441,400
1,568,900
2,350,900
3,029,800
2,078,100
2,494,300
6,794,300

5,257,300
2,446,600
3,532,000
4,129,700
1,882,600
2,821,100
3,635,800
2,493,500
2,993,200
8,152,300

6,133,500
2,854,400
4,121,100
4,818,500
2,196,400
3,290,900
4,241,700
2,909,000
3,492,100
9,511,000

1,359,400

1,631,300

1,903,100

2,098,100

2,517,700

2,937,300

3,402,400

4,083,300

4,763,400

1,950,800

2,340,900

2,731,100

2,420,400

2,904,500

3,388,200

2,762,100

3,314,600

3,866,600

2,625,100

3,150,400

3,675,200

3,138,500

3,766,500

4,394,300

5,359,800

6,431,100

7,503,700

4,069,700

4,883,600

5,698,100

4,491,300
4,710,700

5,389,600
5,652,900

6,287,900
6,594,400

2,072,800

2,487,400

2,901,600

2,753,800

3,304,500

3,855,300

4,676,400

5,611,700

6,547,000

552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1,948,400

2,338,000

2,727,700

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2,340,000

2,807,700

3,276,000

582
583
584
585

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT

3,055,200
2,037,600
2,411,400
3,023,000

3,666,600
2,445,200
2,894,000
3,627,900

4,277,700
2,852,700
3,376,400
4,232,200

O-6-12-III
O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

586 P-8-01-I

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

39,523,000

47,432,300

55,332,200

587 P-8-01-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

48,908,400

58,684,200

68,471,700

57,404,700

68,878,800

80,366,600

62,548,000

75,065,000

87,575,900

71,749,000

86,098,800

100,458,600

81,978,400

98,383,800

114,781,100

2,151,900

2,582,300

3,013,000

3,019,400

3,623,600

4,227,500

4,756,100

5,707,400

6,658,600

19,328,800

23,192,300

27,057,700

33,743,800

40,488,500

47,236,600

48,380,100

58,050,300

67,732,100

14,172,400

17,008,600

19,841,400

20,082,400

24,096,500

28,115,300

29,489,700

35,387,700

41,285,600

2,116,800

2,539,900

2,963,600

5,215,400

6,259,100

7,302,300

8,341,000

10,010,200

11,678,600

3,029,500

3,635,100

4,241,300

8,475,300

10,170,400

11,866,600

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
606 P-8-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

607 P-8-08-I

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

3,533,600

4,240,400

4,947,100

608 P-8-08-II

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

5,014,100

6,017,500

7,020,400

8,119,700

9,743,600

11,366,400

1,839,600

2,207,800

2,575,500

3,155,000

3,786,000

4,417,000

6,193,600

7,432,300

8,671,900

2,203,100

2,643,700

3,084,100

11,016,900

13,221,600

15,423,600

11,247,700

13,497,200

15,748,300

2,995,500

3,594,600

4,194,200

4,664,100

5,597,400

6,530,300

5,497,000

6,596,400

7,695,800

1,982,800

2,379,300

2,776,200

3,428,800

4,114,500

4,800,300

5,104,100

6,124,400

7,145,800

2,095,500

2,514,600

2,933,400

5,776,100

6,932,100

8,086,600

6,344,800

7,613,700

8,883,600

2,127,400

2,553,200

2,978,400

4,255,900

5,106,500

5,958,200

4,988,700

5,987,100

6,984,200

1,930,400

2,316,500

2,702,300

2,624,100

3,148,900

3,674,100

2,729,700

3,275,600

3,821,200

1,682,800

2,019,400

2,356,000

609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11,193,500

13,430,900

15,669,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636
637
638
639
640
641
642

S-4-10-III
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,375,200

5,250,800

6,125,300

8,269,300

9,924,200

11,578,200

1,570,200

1,884,000

2,198,000

1,964,200

2,357,000

2,750,100

2,554,700
982,700
1,499,100
2,413,600
1,179,700
1,574,600
2,976,300

3,065,300
1,179,200
1,799,100
2,896,000
1,415,700
1,889,400
3,571,500

3,576,600
1,375,900
2,098,700
3,379,000
1,651,500
2,204,300
4,166,400

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1,570,800

1,885,100

2,199,300

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2,783,900

3,341,100

3,897,900

645 S-4-13-III

5,652,900

6,784,200

7,914,900

958,500

1,150,200

1,341,800

2,036,000

2,443,400

2,850,400

3,860,900

4,633,100

5,405,800

724,800

869,900

1,014,800

1,368,000

1,641,600

1,915,400

1,772,100
2,750,500
3,895,000
6,372,100

2,126,500
3,300,900
4,674,000
7,645,800

2,480,900
3,850,700
5,452,400
8,921,000

1,465,400

1,758,400

2,051,500

1,962,900

2,355,500

2,748,100

3,208,500

3,850,200

4,492,400

1,674,500

2,009,400

2,344,100

2,248,800

2,698,500

3,148,000

660 T-1-10-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT

4,090,900

4,909,100

5,727,200

661 T-4-10-I

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

662,800

795,300

928,000

662 T-4-10-II

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

1,263,100

1,515,900

1,768,600

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651
652
653
654

S-4-15-III
S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669
670
671
672

T-4-12-III
U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675
676
677
678
679
680
681

U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684
685
686
687

U-1-14-III
U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690
691
692
693

U-1-20-III
U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696
697
698
699

U-4-10-III
U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1,836,300

2,203,700

2,570,800

887,200

1,064,800

1,242,100

1,396,200

1,675,500

1,954,700

2,249,200

2,699,000

3,148,800

1,378,800

1,654,400

1,930,400

2,084,100

2,500,900

2,917,400

3,226,000
1,465,000
2,989,500
12,909,200

3,871,600
1,758,000
3,587,400
15,492,500

4,516,800
2,051,200
4,185,700
18,074,600

5,186,200

6,224,100

7,261,500

6,877,600

8,253,900

9,629,600

12,898,100
3,889,500
7,780,000
10,116,600
4,234,700
4,787,400
7,782,200

15,476,200
4,667,400
9,335,000
12,138,700
5,081,600
5,744,400
9,339,600

18,055,500
5,444,800
10,890,900
14,161,800
5,928,500
6,701,800
10,896,200

3,171,900

3,806,300

4,440,600

3,892,500

4,671,500

5,449,600

4,612,800
1,788,800
2,541,500
4,053,200

5,535,300
2,146,500
3,049,800
4,863,300

6,457,900
2,504,300
3,558,400
5,674,400

4,818,200

5,781,900

6,744,800

6,323,000

7,588,300

8,852,100

12,702,100
4,099,700
5,573,800
8,040,000

15,244,100
4,919,100
6,687,900
9,647,000

17,784,800
5,739,000
7,802,500
11,256,000

3,848,500

4,618,200

5,387,900

6,390,800

7,669,700

8,947,100

9,813,000
1,567,100
2,353,100
3,587,400

11,774,400
1,880,600
2,823,800
4,304,800

13,736,800
2,194,000
3,294,700
5,022,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
700
701
702

Kode INA-CBG
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705
706
707
708

U-4-13-III
U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714
715
716
717

V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726
727
728
729

V-1-14-III
V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

Tarif Kelas 3
1,572,300
2,112,300
3,221,900

Tarif Kelas 2
1,886,700
2,534,500
3,866,600

Tarif Kelas 1
2,200,900
2,957,200
4,510,600

1,542,200

1,850,600

2,159,300

1,799,800

2,160,000

2,519,800

2,036,400
1,958,800
2,355,800
3,956,700

2,443,700
2,350,600
2,827,000
4,747,600

2,851,000
2,742,600
3,298,200
5,539,400

1,575,000

1,889,800

2,205,000

1,969,500

2,363,400

2,757,000

2,753,600

3,303,900

3,855,000

4,607,500

5,529,000

6,450,500

5,289,200

6,347,100

7,404,900

7,837,700
5,285,300
5,923,500
8,762,400

9,404,300
6,342,400
7,108,200
10,515,900

10,972,700
7,399,500
8,292,900
12,267,300

3,875,400

4,650,000

5,425,500

8,918,900

10,702,700

12,486,400

10,252,800

12,302,200

14,353,900

5,637,000

6,764,400

7,891,800

8,575,700

10,291,900

12,006,000

11,893,700

14,272,500

16,652,900

6,262,700

7,516,000

8,768,700

7,614,600

9,136,600

10,659,300

9,322,500
1,227,100
2,148,800
3,539,400

11,187,000
1,472,600
2,578,900
4,247,700

13,050,100
1,718,000
3,008,400
4,955,700

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3,590,400

4,308,400

5,026,500

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4,395,600

5,275,200

6,153,800

9,317,400

11,180,800

13,043,000

2,015,900

2,418,800

2,822,200

732 V-4-10-III
733 V-4-11-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738
739
740
741

W-1-01-III
W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750
751
752
753

W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III

754 W-1-30-I
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765
766
767
768
769
770

W-4-12-III
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2,940,000

3,528,300

4,116,400

5,377,700

6,453,200

7,529,500

8,014,000

9,615,800

11,218,500

8,986,700

10,784,100

12,582,700

12,679,200
2,083,600
3,406,000
5,566,400

15,215,000
2,500,300
4,087,200
6,679,000

17,750,800
2,917,100
4,768,400
7,792,900

2,765,200

3,317,900

3,871,200

4,861,500

5,833,800

6,805,400

10,236,900

12,283,100

14,331,700

2,117,000

2,540,400

2,964,100

2,393,800

2,872,300

3,351,300

3,677,200

4,412,600

5,147,500

1,856,500

2,228,000

2,599,400

2,015,800

2,419,000

2,821,900

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

2,707,400
5,335,100
7,532,700
9,083,000

3,249,200
6,402,200
9,040,100
10,898,500

3,790,300
7,469,200
10,546,800
12,715,000

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

2,763,200

3,315,800

3,868,500

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG

4,407,000
14,280,400
2,695,600
3,761,700
6,267,600
1,838,700
2,535,500
3,061,500

5,288,900
17,134,800
3,234,500
4,513,600
7,521,100
2,206,500
3,042,600
3,673,800

6,170,400
19,992,600
3,773,500
5,266,300
8,774,600
2,574,500
3,550,100
4,286,100

1,571,300

1,885,500

2,200,000

2,156,500

2,587,500

3,019,000

3,264,200
859,500
1,178,200
1,569,300
1,414,400
1,594,700

3,916,600
1,031,500
1,413,900
1,883,200
1,697,400
1,913,800

4,569,400
1,203,200
1,649,500
2,197,000
1,980,300
2,232,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INA-CBG
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3
2,295,300
985,600
1,096,100
1,517,500
2,110,000
2,821,600
3,824,300
1,189,900
1,569,500
2,975,800
2,699,100
3,583,000
5,089,500
2,593,200
3,118,400
3,660,200

Tarif Kelas 2
2,754,100
1,182,700
1,315,300
1,821,100
2,532,200
3,386,000
4,589,600
1,428,100
1,883,400
3,570,600
3,239,200
4,299,600
6,108,000
3,111,900
3,742,100
4,392,200

Tarif Kelas 1
3,213,100
1,379,900
1,534,300
2,124,700
2,954,300
3,950,300
5,354,000
1,666,100
2,197,600
4,165,700
3,779,100
5,016,200
7,125,300
3,630,500
4,365,800
5,124,700

1,180,100

1,415,900

1,652,100

2,895,000

2,977,700

3,474,100

4,141,500

4,969,800

5,797,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INA-CBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31
32
33
34
35
36
37
38
39

E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Tarif INA - CBG

795,100
1,031,400
1,918,000
1,585,000
1,324,200
379,300
844,700
212,700
817,200
1,398,100
1,587,200
2,386,300
3,254,900
2,983,200
676,500
2,230,600
566,400
1,389,100
4,231,300
1,515,300
3,578,600
611,100
1,022,200
1,280,000
1,073,600
235,600
1,510,200
441,600
262,800
190,500
180,700
180,000
251,200
308,000
203,300
261,100
270,700
148,000
139,000
143,200
2,965,100
1,295,300
1,877,200
460,500
683,700
620,000
1,257,800
644,800
255,900
278,100
455,600
454,900
596,400
185,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INA-CBG
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67 I-2-11-0
68 I-2-12-0
69 I-2-13-0
70 I-2-14-0
71 I-2-15-0
72
73
74
75
76
77
78
79

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

102
103
104
105

K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Tarif INA - CBG

158,100
1,213,700
102,000
155,200
543,200
146,600
3,506,600
837,300
358,100
153,500
159,800
191,300
2,206,000
1,551,000
1,971,300
3,488,800
2,988,900
2,203,600
593,100
1,700,900
1,302,100
327,700
2,549,200
3,333,500
2,235,100
2,123,900
330,300
174,100
1,011,900
332,300
212,800
188,800
1,168,300
188,200
772,800
1,231,100
748,300
190,500
438,900
208,500
249,300
264,900
232,100
265,400
154,500
466,700
1,171,200
899,000
1,463,200
190,500
190,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161

Kode INA-CBG
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Tarif INA - CBG

2,449,000
823,500
190,500
907,100
2,542,600
601,100
327,800
190,800
361,900
217,100
221,100
190,700
510,700
246,700
266,000
1,123,500
720,100
264,900
267,700
797,600
220,000
1,469,400
1,124,200
190,400
211,000
205,100
156,400
1,221,800
1,346,300
267,900
817,800
211,500
259,500
89,400
189,900
190,400
934,000
190,300
762,800
1,280,600
154,500
945,400
739,500
1,104,600
806,400
190,300
190,500
442,700
246,500
553,500
222,600
379,200
142,900
154,500
168,700
2,517,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Kode INA-CBG
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181
182
183
184

P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0

185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213

P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV

Tarif INA - CBG

1,453,500
1,449,000
266,900
327,800
1,059,300
723,100
267,500
265,800
452,800
267,200
309,300
293,900
327,800
229,600
904,000
2,442,200
1,964,900
1,169,100
1,222,700
179,500
179,500
179,500
179,500
145,500
93,000
120,700
178,700
233,600
143,100
125,600
95,200
127,100
89,000
100,400
86,600
133,100
148,800
107,200
81,400
105,500
128,300
87,900
136,900
194,100
138,400
112,300
316,300
368,100
131,400
152,200
159,500
226,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INA-CBG
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Tarif INA - CBG

255,800
299,100
187,400
203,400
129,600
127,300
177,100
138,900
198,700
162,400
103,700
1,383,000
1,643,800
180,000
237,600
357,900
203,700
238,200
459,200
738,000
507,800
193,300
155,100
178,800
184,600
196,600
86,800
190,000
175,400
153,000
172,700
2,062,500
232,600
742,300
279,300
327,800
179,600
374,300
645,900
457,400
167,500
428,400
791,900
127,000
1,591,900
167,400
558,600
1,833,800
1,286,200
546,600
185,900
451,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
266
267
268

Kode INA-CBG
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

361,200
167,400
1,895,200
1,448,600
241,900
156,400
291,800
360,600
1,157,600
486,000
982,900
487,300
568,200
461,000
546,400
399,900
731,000
325,600
496,700
185,600
440,300
1,246,200
75,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INA-CBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36
37
38
39

B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3
1,495,200
2,415,000
2,788,900
3,254,700
4,764,800
7,794,100
1,314,100
1,696,100
2,099,800
1,265,900
1,523,600
1,844,400

Tarif Kelas 2
1,794,400
2,897,800
3,346,700
3,906,000
5,718,300
9,353,900
1,577,000
2,035,200
2,519,800
1,519,100
1,828,500
2,213,200

Tarif Kelas 1
2,093,500
3,381,100
3,904,400
4,556,500
6,670,700
10,912,900
1,840,000
2,374,400
2,940,000
1,772,100
2,133,300
2,582,400

2,552,300

3,062,500

3,572,900

3,282,900

3,939,500

4,596,100

3,761,100
1,974,700
2,947,300
4,928,500
21,828,000
24,079,800
42,240,900
2,829,900
7,211,300
15,020,000
2,313,100
5,804,500
7,273,700

4,513,300
2,369,400
3,536,800
5,914,200
26,191,000
28,898,600
50,689,000
3,395,600
8,654,400
18,024,000
2,775,800
6,964,700
8,728,500

5,266,100
2,764,500
4,125,900
6,900,600
30,559,200
33,715,000
59,143,100
3,961,500
10,096,800
21,028,000
3,238,400
8,126,300
10,183,200

4,016,900

4,819,900

5,623,200

8,609,300

10,331,200

12,051,800

10,477,800

12,572,200

14,669,000

3,238,000

3,885,600

4,532,700

5,273,700

6,329,000

7,383,800

7,775,600

9,330,700

10,884,800

4,394,200

5,273,500

6,151,800

4,887,700

5,865,200

6,842,100

7,645,400
1,227,400
1,780,100
3,001,400

9,175,400
1,472,800
2,136,000
3,601,700

10,704,700
1,718,300
2,492,200
4,201,900

2,389,800

2,868,000

3,345,700

3,582,400

4,298,900

5,014,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
42
43
44
45

B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,637,300
2,457,900
3,689,400
7,015,700

5,564,800
2,949,500
4,426,800
8,418,900

6,492,200
3,441,100
5,165,100
9,823,000

1,967,000

2,360,400

2,754,100

2,545,300

3,054,300

3,563,400

3,744,900

4,494,300

5,242,800

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

2,257,200

2,708,300

3,160,000

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

2,541,300
3,229,200
2,301,400
4,465,700
6,558,200
2,309,000
2,636,700
5,355,000
1,316,600
4,329,800
8,770,100
1,014,500
2,028,000
2,658,600
2,043,600
2,978,300
4,527,900

3,049,600
3,875,100
2,761,700
5,358,400
7,869,100
2,770,800
3,163,800
6,425,400
1,579,900
5,195,300
10,523,100
1,217,200
2,433,500
3,190,300
2,452,100
3,573,900
5,433,500

3,558,200
4,521,400
3,222,000
6,251,400
9,181,500
3,233,000
3,691,100
7,496,300
1,843,200
6,061,800
12,277,000
1,420,100
2,839,100
3,721,700
2,860,800
4,169,600
6,339,100

B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

13,967,400

16,760,900

19,554,400

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

21,271,400

25,528,200

29,782,900

28,828,500
3,433,400
8,868,500
12,326,400

34,597,600
4,119,600
10,641,200
14,791,600

40,359,900
4,806,200
12,414,700
17,256,900

3,015,100

3,618,100

4,221,100

8,686,400

10,423,600

12,160,900

13,905,700
1,353,100
2,275,500
3,293,900
1,641,600
3,317,300
4,090,000
1,682,900
2,334,400
3,584,400

16,688,500
1,623,700
2,730,600
3,952,600
1,969,900
3,980,800
4,908,000
2,019,700
2,801,200
4,301,300

19,469,900
1,894,300
3,185,700
4,611,000
2,298,200
4,643,800
5,726,600
2,356,300
3,268,100
5,018,200

69
70
71
72

D-1-10-III
D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-1-20-III
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1,315,800

1,579,000

1,842,400

1,973,100

2,367,400

2,762,000

2,419,900

2,904,100

3,388,100

1,646,700

1,975,800

2,305,300

3,053,500

3,663,800

4,274,900

4,281,700

5,137,500

5,994,300

91 E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

3,764,700

4,517,100

5,270,000

92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

4,930,900

5,917,600

6,903,200

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

9,774,700
3,205,700
3,891,300
8,201,800

11,728,500
3,846,800
4,669,200
9,842,200

13,684,600
4,488,000
5,447,300
11,482,500

4,084,800

4,901,800

5,719,300

5,949,000

7,138,800

8,327,800

9,873,600

11,848,300

13,823,000

1,820,600

2,184,700

2,548,600

2,797,800

3,357,700

3,917,300

3,876,300
1,566,000
2,583,700
4,249,500
1,801,700
2,960,600
4,327,300

4,651,200
1,879,400
3,100,500
5,099,400
2,161,800
3,552,400
5,192,800

5,426,900
2,192,600
3,617,200
5,949,300
2,522,100
4,144,800
6,057,700

109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

2,073,800

2,488,500

2,903,000

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

3,504,900

4,205,900

4,907,400

111
112
113
114
115
116
117

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

5,100,200
2,582,800
2,871,700
4,252,100
2,375,900
2,768,200
3,549,800

6,120,200
3,099,600
3,446,400
5,102,500
2,850,800
3,321,500
4,259,800

7,140,200
3,615,900
4,020,400
5,952,900
3,326,300
3,875,100
4,969,300

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1,161,800

1,394,100

1,626,600

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1,540,100

1,848,300

2,156,400

93
94
95
96

E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102
103
104
105
106
107
108

E-4-10-III
E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

144
145
146
147
148
149
150

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,051,100
1,915,800
2,540,900
3,275,900
1,095,000
1,404,500
1,889,900
1,600,000
2,258,000
2,822,200

3,661,000
2,299,000
3,048,800
3,931,400
1,313,800
1,685,400
2,267,800
1,920,000
2,709,600
3,386,700

4,271,200
2,681,900
3,556,900
4,586,700
1,532,800
1,966,200
2,645,500
2,240,300
3,161,200
3,950,700

3,457,400

4,148,400

4,840,300

4,005,000

4,806,000

5,607,000

5,345,400

6,414,500

7,484,400

665,100

798,100

931,000

1,949,100
2,079,500
2,987,300
3,286,900
5,067,100
2,285,300
2,926,400
3,643,400

2,339,100
2,495,400
3,584,800
3,944,300
6,079,900
2,742,400
3,511,700
4,372,100

2,729,000
2,911,600
4,182,300
4,601,200
7,093,900
3,199,800
4,097,000
5,100,800

6,087,500

7,304,900

8,522,400

8,388,100

10,064,700

11,743,300

16,304,800
3,640,900
5,140,000
6,096,100
4,206,500
8,642,000
17,732,300

19,567,700
4,369,100
6,168,100
7,315,300
5,047,800
10,371,400
21,280,900

22,826,700
5,097,300
7,196,100
8,534,600
5,889,100
12,100,000
24,827,700

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2,419,200

2,903,000

3,386,900

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

6,073,600

7,287,600

8,503,100

153
154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

8,927,100
718,800
1,930,500
4,355,600
3,357,100
5,545,400
11,118,700
5,247,200
13,703,400
17,601,800

10,711,500
862,400
2,316,400
5,227,300
4,028,600
6,653,800
13,342,400
6,297,300
16,442,400
21,122,100

12,497,900
1,006,300
2,702,700
6,097,900
4,700,400
7,762,800
15,564,600
7,346,100
19,184,700
24,642,500

G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

1,965,600

2,358,700

2,751,800

164 G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

2,396,600

2,875,700

3,355,000

4,195,900

5,035,600

5,874,800

2,434,600

2,921,600

3,408,500

3,491,700

4,190,100

4,888,900

4,641,900

5,570,200

6,499,300

165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

2,916,800

3,500,500

4,083,500

170 G-4-12-II
171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG

3,662,500
5,319,300

4,395,400
6,383,800

5,127,400
7,447,000

1,614,500

1,937,400

2,260,500

2,295,000

2,754,300

3,213,000

2,714,900

3,258,200

3,801,300

2,575,900

3,091,400

3,606,200

3,979,500

4,775,400

5,571,300

177 G-4-14-III

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
BERAT

4,976,100

5,971,300

6,967,200

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

1,967,800

2,361,200

2,754,700

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2,396,600

2,875,600

3,354,900

180
181
182
183

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

3,087,600
1,638,900
1,886,600
3,636,200

3,705,100
1,966,700
2,263,700
4,363,400

4,322,700
2,294,200
2,641,200
5,090,600

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2,204,800

2,645,500

3,086,400

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

2,932,000

3,518,700

4,105,200

4,914,000

5,897,400

6,880,400

1,964,700

2,357,700

2,750,900

3,369,200

4,042,600

4,716,900

3,576,800

4,292,100

5,007,000

1,963,900

2,356,700

2,749,400

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II

G-4-15-III
G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
191 G-4-19-II
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211

G-4-19-III
G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-I

212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,062,300

3,674,400

4,287,200

3,849,200
1,148,600
1,630,300
2,781,500
1,538,300
1,992,600
3,162,400
1,314,300
1,638,300
1,888,000
1,438,600
1,643,600
2,340,100
2,557,600
3,195,600
6,186,900
1,312,900
1,645,200
2,045,000

4,619,100
1,378,100
1,956,300
3,338,100
1,845,800
2,391,300
3,794,900
1,577,000
1,966,100
2,265,600
1,726,400
1,972,100
2,808,100
3,069,100
3,834,800
7,423,600
1,575,400
1,974,300
2,454,200

5,388,900
1,608,000
2,282,600
3,894,500
2,153,700
2,789,900
4,427,400
1,839,800
2,293,800
2,643,200
2,014,000
2,301,100
3,276,100
3,580,600
4,473,500
8,660,800
1,837,900
2,303,600
2,863,200

2,287,500

2,745,300

3,202,900

2,675,800

3,211,300

3,746,500

3,390,800
1,829,400
4,110,200
5,589,600
5,584,400
6,937,400
9,716,800
1,547,400
2,186,000
4,129,500
1,598,800
1,764,800
2,348,900
1,815,500
2,459,700
4,085,900

4,069,400
2,195,200
4,931,700
6,706,800
6,700,600
8,324,800
11,661,300
1,856,700
2,623,000
4,955,400
1,918,600
2,117,600
2,818,900
2,178,300
2,951,600
4,903,600

4,747,200
2,560,800
5,754,200
7,825,400
7,818,100
9,712,300
13,603,500
2,166,300
3,060,100
5,781,300
2,238,200
2,470,500
3,288,400
2,541,600
3,443,600
5,720,900

28,314,600

33,980,900

39,644,300

28,937,600

34,725,200

40,512,700

45,682,000

54,818,500

63,954,900

15,708,800

18,852,400

21,994,500

20,266,300

24,317,200

28,372,800

24,979,400

29,972,300

34,971,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

240 I-1-04-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT

241 I-1-05-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

242 I-1-05-II
243
244
245
246

I-1-05-III
I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247 I-1-07-I
248 I-1-07-II

251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9,709,200

11,651,000

13,592,900

11,181,800

13,418,200

15,654,600

18,497,800

22,199,600

25,896,900

14,121,100

16,947,000

19,769,500

15,195,600

18,234,700

21,276,000

31,516,500

37,819,800

44,123,100

20,791,000

24,949,200

29,110,300

24,949,200

29,939,100

34,928,900

34,333,400
9,565,400
14,021,400
19,005,300

41,196,000
11,478,500
16,825,700
22,804,100

48,066,700
13,391,600
19,631,900
26,604,800

15,422,300

18,505,000

21,591,300

19,024,700

22,831,900

26,637,200

20,757,900

24,907,000

29,058,200

2,386,500

2,863,800

3,341,100

2,653,600

3,184,600

3,715,000

3,531,400

4,237,300

4,943,500

7,540,600

9,049,600

10,556,900

8,617,300

10,340,700

12,065,400

14,592,900

17,513,300

20,430,100

3,740,700

4,489,300

5,237,000

5,151,100

6,180,700

7,211,600

11,217,300

13,459,400

15,702,700

16,170,800

19,406,900

22,641,300

20,100,000

24,120,000

28,137,200

26,335,300
2,922,100

31,605,500
3,506,600

36,873,000
4,091,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III

265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-30-III
I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291
292
293
294

I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3
5,826,300
8,542,200

Tarif Kelas 2
6,991,600
10,251,700

Tarif Kelas 1
8,157,700
11,960,300

6,931,000

8,317,200

9,703,400

18,020,700

21,624,800

25,228,900

20,786,400

24,941,200

29,101,000

2,051,200

2,461,200

2,871,400

3,460,000

4,152,100

4,843,600

20,148,800

24,178,600

28,208,400

3,221,500

3,866,200

4,510,100

5,331,800

6,398,800

7,464,600

9,327,400

11,192,900

13,059,600

7,863,300

9,435,900

11,008,600

16,357,200

19,628,700

22,900,100

25,347,700
9,372,000
10,265,600
12,840,400
2,310,400
3,647,700
5,256,600
3,460,900
3,660,600
6,770,600
2,414,100
3,417,500
4,157,700

30,417,300
11,247,500
12,319,900
15,408,500
2,772,500
4,377,300
6,308,500
4,153,000
4,392,200
8,124,700
2,896,600
4,100,600
4,989,200

35,483,300
11,247,500
14,373,300
17,978,300
3,234,600
5,106,800
7,359,900
4,844,700
5,124,300
9,479,800
3,379,700
4,784,000
5,820,700

3,428,400

4,114,100

4,799,800

4,992,700

5,991,800

6,989,800

8,532,300
1,745,200
2,030,000
3,155,600

10,238,700
2,094,200
2,436,000
3,786,400

11,945,200
2,443,000
2,841,700
4,417,400

2,632,700

3,158,900

3,685,800

3,932,200

4,718,200

5,505,100

4,481,700

5,377,600

6,274,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
298
299
300
301
302
303
304
305

Kode INA-CBG
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT

Tarif Kelas 3
1,519,400
1,961,400
2,527,600
2,928,500
3,969,900
4,818,200
2,063,600
3,028,500

Tarif Kelas 2
1,823,500
2,353,700
3,033,400
3,514,100
4,763,900
5,781,900
2,476,400
3,634,600

Tarif Kelas 1
2,127,200
2,746,200
3,538,900
4,100,200
5,558,500
6,746,200
2,889,100
4,239,900

4,157,300

4,988,800

5,820,300

307 I-4-19-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

1,919,100

2,302,900

2,687,000

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3,208,100

3,849,700

4,491,300

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT

3,675,100
2,409,800
2,772,600
3,690,800
3,183,000
3,979,900
5,454,000
1,650,800
1,898,800
2,774,200

4,410,100
2,892,100
3,326,800
4,429,400
3,819,200
4,776,300
6,544,800
1,981,200
2,278,800
3,329,100

5,145,100
3,373,700
3,881,600
5,167,100
4,455,700
5,572,400
7,635,600
2,311,400
2,658,600
3,883,900

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

1,615,700

1,939,000

2,262,200

320 I-4-23-II

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

1,983,900

2,380,600

2,777,400

3,876,300

4,651,100

5,426,300

1,504,200

1,805,100

2,105,700

3,612,000

4,334,800

5,057,300

4,584,800

5,501,700

6,418,700

18,576,100

22,291,400

26,009,200

19,844,800

23,816,200

27,782,800

27,608,700

33,133,700

38,652,200

7,479,300

8,976,100

10,472,100

9,153,100

10,982,600

12,814,300

12,304,100

14,763,500

17,224,000

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

3,698,900

4,438,700

5,178,500

332 J-1-10-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

7,281,200

8,738,300

10,194,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

12,356,400

14,827,600

17,298,900

3,204,200

3,845,400

4,485,800

3,953,300

4,743,500

5,534,100

5,599,700

6,720,300

7,839,600

2,160,600

2,592,900

3,024,800

8,098,800

9,718,600

11,339,500

21,717,300
2,083,200
2,979,100
4,506,500
1,575,700
2,189,100
3,136,800
2,012,800
2,602,900
3,475,600
3,016,600
4,446,000
8,854,100
2,517,600
4,239,200
5,017,500

26,063,400
2,499,900
3,574,900
5,407,800
1,890,800
2,626,900
3,764,500
2,415,600
3,123,500
4,170,800
3,620,200
5,335,300
10,623,900
3,021,100
5,086,600
6,020,400

30,404,300
2,916,500
4,170,300
6,309,100
2,206,000
3,064,500
4,391,900
2,817,900
3,643,800
4,865,900
4,223,200
6,225,100
12,395,700
3,524,600
5,934,300
7,023,800

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

3,836,800

4,604,100

5,370,900

356 J-4-15-II
357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

4,583,400
6,090,500

5,500,600
7,309,300

6,416,800
8,526,700

358 J-4-16-I

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

3,196,800

3,835,800

4,475,600

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)

4,492,400
7,434,700
1,810,200
2,457,500
2,917,900
1,016,100
1,450,500
1,514,300
2,302,200
3,105,500
4,014,400
2,530,500
3,356,100
5,449,900

5,390,900
8,921,600
2,172,400
2,948,700
3,501,500
1,219,300
1,740,700
1,817,200
2,762,600
3,726,600
4,817,700
3,036,600
4,026,900
6,539,200

6,288,700
10,409,600
2,534,200
3,440,100
4,085,500
1,422,500
2,030,600
2,120,000
3,222,700
4,348,100
5,620,100
3,542,700
4,698,100
7,629,800

1,409,000

1,690,700

1,972,700

2,630,900

3,157,100

3,683,700

359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378
379
380
381

K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384
385
386
387

K-1-12-III
K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,768,700

4,522,400

5,275,600

3,549,500

4,259,400

4,969,300

5,886,200

7,062,800

8,239,900

6,903,900
3,641,500
4,780,900
12,131,700

8,283,800
4,369,800
5,736,500
14,558,100

9,664,400
5,098,100
6,693,200
16,986,100

1,960,200

2,352,500

2,744,600

2,552,700

3,063,500

3,573,700

5,077,000
2,221,300
3,890,700
4,153,200

6,093,000
2,665,500
4,668,400
4,984,300

7,107,800
3,109,800
5,446,500
5,815,000

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3,044,700

3,653,700

4,262,200

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

4,226,900

5,071,800

5,917,700

8,500,500
6,974,000
9,739,300
16,983,900

10,199,600
8,368,800
11,687,100
20,378,700

11,899,500
9,764,600
13,635,000
23,775,100

4,604,100

5,524,400

6,445,800

7,092,100

8,510,500

9,928,000

396 K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

13,174,600

15,811,100

18,446,200

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

4,623,900

5,548,100

6,472,800

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5,082,100

6,098,500

7,115,000

8,428,200
3,528,000
4,546,200
6,094,400
2,053,600
2,462,100
6,347,700
1,315,300
2,139,800
2,923,500
1,342,200
2,345,100
4,412,200

10,113,800
4,233,600
5,455,400
7,313,300
2,464,600
2,954,900
7,618,000
1,578,400
2,568,000
3,508,200
1,610,800
2,814,400
5,295,200

11,799,500
4,939,200
6,364,600
8,532,200
2,875,300
3,447,000
8,887,600
1,841,600
2,995,700
4,093,300
1,879,300
3,283,500
6,177,800

1,966,700

2,359,700

2,753,000

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417
418
419
420
421
422
423

K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2,555,300

3,066,400

3,577,400

4,172,000

5,005,900

5,840,200

1,642,100

1,970,600

2,299,000

2,227,400

2,672,600

3,118,000

3,586,400
1,643,700
2,450,500
3,439,100
1,638,400
2,147,200
2,885,600

4,303,600
1,972,200
2,940,300
4,126,500
1,966,100
2,576,400
3,462,400

5,020,900
2,301,200
3,430,600
4,814,300
2,293,500
3,006,100
4,039,900

1,789,200

2,146,800

2,504,900

2,531,800

3,038,400

3,544,800

426 K-4-17-III

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

2,855,800

3,427,000

3,998,600

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2,557,000

3,068,400

3,579,500

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

3,835,100

4,602,100

5,369,200

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

4,704,600

5,646,000

6,586,400

16,033,300

19,238,100

22,444,500

16,667,800

20,001,400

23,334,900

28,178,400

33,817,400

39,449,700

5,874,800

7,049,800

8,224,000

10,572,000

12,686,400

14,800,800

11,164,200

13,397,100

15,628,400

2,792,500

3,351,000

3,909,100

4,907,500

5,889,000

6,869,800

8,286,200
3,601,700
6,464,600
7,875,500
1,974,300
2,710,900
5,579,900
2,113,600
2,925,200
6,749,600
2,202,800

9,942,400
4,322,400
7,758,300
9,449,700
2,369,400
3,253,400
6,695,200
2,536,300
3,509,900
8,100,300
2,643,100

11,599,500
5,042,800
9,051,400
11,024,600
2,764,000
3,795,700
7,811,900
2,959,000
4,095,300
9,449,500
3,083,900

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448

L-1-40-III
L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
449 L-4-12-II
450 L-4-12-III
451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459
460
461
462

M-1-01-III
M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3
3,464,200
5,610,200

Tarif Kelas 2
4,156,700
6,731,600

Tarif Kelas 1
4,849,900
7,853,500

1,363,700

1,636,300

1,909,200

1,704,600

2,045,300

2,386,400

2,406,300

2,887,800

3,368,800

1,352,400

1,622,700

1,893,400

2,005,000

2,406,200

2,807,000

3,694,800

4,433,700

5,172,700

6,399,300

7,679,200

8,958,200

7,142,000

8,570,400

9,999,800

10,033,600
5,430,000
8,935,800
13,076,300

12,040,300
6,516,100
10,723,000
15,691,500

14,045,600
7,602,100
12,510,200
18,308,600

18,954,200

22,742,800

26,535,900

22,169,700

26,603,700

31,034,500

27,436,000

32,923,200

38,414,200

6,431,300

7,717,600

9,003,000

8,270,500

9,923,700

11,578,800

10,348,000

12,417,600

14,488,600

4,540,500

5,448,600

6,356,700

5,239,900

6,287,300

7,335,200

8,924,100

10,708,900

12,495,000

5,140,900

6,169,100

7,197,900

6,887,200

8,264,600

9,642,000

14,031,200

16,835,800

19,643,700

3,853,200

4,623,800

5,395,000

10,819,300

12,981,800

15,145,500

15,941,900

19,128,300

22,316,400

8,007,600

9,609,100

11,209,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
479 M-1-20-II
480
481
482
483

M-1-20-III
M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486
487
488
489

M-1-40-III
M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495
496
497
498
499
500
501

M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11,233,000

13,478,300

15,724,700

33,108,800
2,282,800
4,714,100
7,032,500

39,734,500
2,739,300
5,657,500
8,439,800

46,356,900
3,195,600
6,599,700
9,845,400

2,252,100

2,702,200

3,152,900

3,699,300

4,439,200

5,179,100

6,193,400
4,480,800
8,990,100
13,772,400

7,431,400
5,377,500
10,788,200
16,525,300

8,670,800
6,273,800
12,584,900
19,281,400

5,405,100

6,486,200

7,566,400

6,506,600

7,807,100

9,108,300

11,371,200

13,645,500

15,919,700

3,081,900

3,698,300

4,314,600

6,283,000

7,540,300

8,796,200

8,787,100
2,481,500
3,756,200
8,383,500
1,334,000
2,392,300
4,098,900

10,545,500
2,977,800
4,507,000
10,060,200
1,600,700
2,870,700
4,918,700

12,301,900
3,474,000
5,258,700
11,736,800
1,867,400
3,348,800
5,738,000

2,074,300

2,489,400

2,904,300

4,041,100

4,849,800

5,657,600

504 M-4-11-III

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

6,885,000

8,262,900

9,639,000

505 M-4-12-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1,314,300

1,577,200

1,839,800

506 M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

2,391,200

2,869,500

3,347,400

4,273,200

5,127,900

5,983,100

2,907,900

3,489,500

4,070,700

3,287,500

3,945,400

4,602,500

7,783,600
2,632,800
3,627,200
5,752,700
1,962,600

9,339,400
3,159,100
4,352,300
6,903,200
2,354,900

10,897,100
3,686,000
5,078,100
8,052,900
2,747,600

507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510
511
512
513
514

M-4-13-III
M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
515
516
517
518
519

Kode INA-CBG
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522
523
524
525

M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3
2,613,800
5,583,100
1,514,100
2,208,200
4,505,600

Tarif Kelas 2
3,136,200
6,700,400
1,816,800
2,649,900
5,406,700

Tarif Kelas 1
3,658,900
7,817,100
2,119,600
3,091,200
6,307,800

1,673,500

2,008,200

2,342,900

2,296,200

2,755,400

3,214,600

3,220,200
1,366,300
2,059,300
2,479,400

3,863,900
1,639,600
2,470,900
2,975,600

4,507,900
1,913,000
2,883,000
3,471,500

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

1,708,400

2,050,000

2,391,700

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

2,877,400

3,453,200

4,028,400

4,922,800

5,907,900

6,891,900

1,315,200

1,578,300

1,841,400

1,968,100

2,361,500

2,755,300

2,187,800

2,625,400

3,062,900

1,310,900

1,573,100

1,835,300

2,044,200

2,453,300

2,861,900

4,058,300
225,000,000
225,000,000
225,000,000
5,137,900
7,942,200
11,694,300

4,869,900
225,000,000
225,000,000
225,000,000
6,166,100
9,529,600
14,033,100

5,681,600
225,000,000
225,000,000
225,000,000
7,193,100
11,119,000
16,370,300

2,609,800

3,131,500

3,653,700

7,384,600

8,861,500

10,339,500

13,458,100
4,298,500
8,506,300
9,761,800

16,149,800
5,158,200
10,206,600
11,714,100

18,839,500
6,017,200
11,908,900
13,665,100

5,115,600

6,138,700

7,161,800

7,723,400

9,268,000

10,812,700

8,110,600

9,732,800

11,354,900

528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534
535
536
537
538
539
540

M-4-21-III
N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543
544
545
546

N-1-12-III
N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

4,614,400

5,537,900

6,460,200

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

6,258,400

7,510,100

8,762,600

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG

7,256,200

8,707,500

10,157,700

1,798,200

2,157,900

2,517,500

2,630,200

3,156,200

3,682,300

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

4,209,000
1,508,000
2,543,300
2,904,600
1,451,300
2,049,000
2,553,600
1,798,200
2,388,800
5,033,500

5,050,800
1,809,500
3,052,300
3,485,100
1,741,500
2,458,500
3,064,300
2,157,700
2,866,500
6,040,200

5,893,200
2,111,200
3,561,000
4,066,400
2,031,800
2,868,300
3,574,700
2,517,300
3,344,300
7,046,900

1,137,900

1,365,600

1,593,000

1,750,700

2,100,900

2,450,800

2,839,100

3,407,000

3,974,400

1,644,200

1,972,800

2,301,600

2,264,400

2,717,300

3,170,200

2,584,100

3,100,900

3,617,400

2,027,400

2,432,900

2,838,100

2,631,500

3,157,800

3,683,800

4,517,400

5,420,300

6,324,300

3,699,700

4,439,700

5,180,100

4,082,600
4,282,000

4,899,200
5,138,500

5,716,200
5,994,900

1,746,900

2,096,200

2,445,600

2,115,100

2,537,800

2,961,100

3,580,900

4,297,500

5,013,200

552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1,432,000

1,718,400

2,004,600

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

1,719,700

2,063,600

2,407,800

582
583
584
585

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT

2,160,500
1,852,200
2,192,400
2,748,200

2,592,600
2,222,700
2,630,700
3,298,100

3,024,700
2,593,400
3,069,100
3,847,800

O-6-12-III
O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

586 P-8-01-I

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

32,976,500

39,575,700

46,171,600

587 P-8-01-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

40,803,200

48,963,800

57,130,100

47,896,300

57,475,500

67,054,800

47,804,300

57,365,200

66,932,700

54,836,500

65,803,800

76,771,100

62,660,800

75,185,500

87,716,400

1,802,100

2,162,700

2,522,900

2,526,000

3,031,400

3,536,300

4,350,800

5,221,000

6,091,700

19,177,900

23,013,400

26,849,000

25,023,200

30,030,800

35,035,900

35,880,500

43,056,600

50,227,700

10,449,200

12,537,800

14,627,400

14,847,400

17,816,900

20,786,400

21,875,700

26,250,800

30,629,000

1,804,700

2,165,900

2,526,800

4,329,400

5,195,800

6,061,800

7,944,800

9,532,800

11,121,600

2,778,200

3,333,900

3,889,500

7,067,500

8,481,900

9,895,500

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
606 P-8-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

607 P-8-08-I

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

3,212,700

3,854,900

4,497,400

608 P-8-08-II

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

4,558,200

5,470,400

6,382,200

7,380,800

8,856,900

10,334,100

1,361,200

1,633,400

1,905,400

2,411,300

2,893,600

3,375,800

4,734,100

5,680,900

6,627,700

1,842,200

2,210,600

2,579,000

8,121,200

9,745,400

11,369,600

8,291,300

9,948,600

11,606,700

2,210,900

2,653,300

3,095,600

3,438,100

4,125,400

4,812,900

4,063,900

4,876,600

5,690,000

1,802,500

2,163,000

2,523,500

3,117,100

3,740,100

4,363,500

4,639,700

5,567,600

6,496,200

2,083,900

2,500,700

2,917,700

4,249,000

5,098,800

5,948,600

4,661,700

5,594,000

6,526,400

1,572,400

1,886,700

2,201,100

3,132,400

3,758,500

4,384,900

3,677,100

4,412,900

5,148,400

1,423,400

1,707,900

1,992,700

2,011,800

2,414,400

2,816,500

2,610,300

3,132,400

3,654,100

1,530,000

1,835,800

2,141,800

609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9,368,000

11,241,700

13,115,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636
637
638
639
640
641
642

S-4-10-III
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,977,900

4,773,400

5,569,000

7,518,300

9,022,000

10,524,600

1,316,700

1,579,900

1,843,200

1,645,200

1,974,200

2,303,200

2,129,800
822,800
1,312,400
2,020,300
982,300
1,316,500
2,508,300

2,555,800
987,300
1,574,900
2,424,100
1,178,900
1,579,900
3,009,900

2,981,800
1,151,800
1,837,300
2,828,100
1,375,300
1,843,200
3,511,600

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1,403,200

1,683,700

1,964,500

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2,313,800

2,776,600

3,239,700

645 S-4-13-III

4,739,200

5,687,000

6,634,800

799,700

959,600

1,119,600

1,698,900

2,038,700

2,378,500

3,221,400

3,866,100

4,510,400

604,800

725,700

846,700

1,141,500

1,369,700

1,598,200

1,478,400
2,302,300
3,875,200
5,370,100

1,774,300
2,762,500
4,649,800
6,444,100

2,070,000
3,222,900
5,425,300
7,518,900

1,387,700

1,665,200

1,942,600

1,707,800

2,049,400

2,390,700

2,684,800

3,222,000

3,759,100

1,230,700

1,476,900

1,723,000

1,652,800

1,983,200

2,313,900

660 T-1-10-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT

3,007,000

3,608,000

4,209,400

661 T-4-10-I

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

553,100

663,600

774,300

662 T-4-10-II

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

1,053,900

1,264,800

1,475,500

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651
652
653
654

S-4-15-III
S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669
670
671
672

T-4-12-III
U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675
676
677
678
679
680
681

U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684
685
686
687

U-1-14-III
U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690
691
692
693

U-1-20-III
U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696
697
698
699

U-4-10-III
U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1,532,100

1,838,500

2,145,100

654,900

785,900

916,800

1,030,500

1,236,600

1,442,800

1,660,000

1,991,800

2,324,000

1,145,400

1,374,300

1,603,600

1,731,600

2,077,700

2,424,000

2,702,300
1,222,400
2,494,300
10,770,900

3,242,700
1,466,800
2,993,500
12,925,100

3,783,200
1,711,500
3,492,000
15,079,300

4,371,600

5,245,900

6,120,200

5,750,600

6,901,400

8,050,900

10,869,800
3,379,200
6,502,100
8,453,700
3,532,500
4,424,800
6,559,700

13,045,100
4,055,500
7,801,700
10,144,400
4,239,000
5,309,200
7,870,900

15,217,800
4,730,900
9,102,900
11,834,000
4,946,000
6,194,700
9,182,700

2,335,200

2,802,300

3,269,300

2,865,500

3,439,000

4,012,100

3,395,700
1,373,400
1,951,800
2,970,300

4,074,900
1,648,200
2,342,000
3,564,300

4,754,000
1,922,900
2,732,300
4,158,400

3,545,800

4,255,000

4,964,100

6,090,500

7,308,600

8,526,700

10,628,700
3,044,500
4,100,400
7,077,500

12,754,400
3,653,400
4,920,500
8,492,200

14,878,700
4,262,700
5,740,600
9,908,500

2,192,500

2,631,000

3,069,500

4,158,700

4,990,400

5,821,600

6,384,300
1,312,900
1,972,800
2,658,600

7,661,200
1,575,300
2,367,600
3,190,000

8,938,900
1,838,000
2,761,900
3,721,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
700
701
702

Kode INA-CBG
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

Tarif Kelas 3
1,311,700
1,824,000
2,368,000

Tarif Kelas 2
1,574,000
2,189,000
2,841,900

Tarif Kelas 1
1,836,400
2,553,800
3,315,500

1,014,700

1,217,600

1,420,700

1,157,700

1,389,200

1,620,800

1,540,900
1,641,100
1,969,800
3,307,600

1,848,900
1,969,300
2,363,700
3,969,200

2,157,000
2,297,500
2,757,700
4,631,200

1,308,900

1,570,700

1,832,300

1,659,800

1,991,700

2,323,700

2,302,700

2,763,200

3,224,100

3,883,000

4,659,600

5,436,700

4,426,100

5,311,300

6,195,900

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

6,605,800
4,423,100
4,942,000
7,329,100

7,927,000
5,307,200
5,930,400
8,794,100

9,248,200
6,192,300
6,918,800
10,259,800

2,857,100

3,428,600

4,000,400

8,013,800

9,617,500

11,220,400

8,640,500

10,368,700

12,096,800

4,329,600

5,196,100

6,062,100

7,227,900

8,673,500

10,119,100

8,657,500

10,390,000

12,120,500

5,219,700

6,263,000

7,307,600

6,449,400

7,739,300

9,030,100

7,857,300
1,175,300
1,811,300
2,983,200

9,427,800
1,410,400
2,173,500
3,579,800

11,000,200
1,645,300
2,535,600
4,176,800

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3,026,400

3,631,300

4,236,500

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4,186,300

5,024,100

5,860,900

7,853,000

9,423,600

10,994,200

1,887,600

2,265,400

2,642,700

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705
706
707
708

U-4-13-III
U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714
715
716
717

V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726
727
728
729

V-1-14-III
V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

732 V-4-10-III
733 V-4-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738
739
740
741

W-1-01-III
W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750
751
752
753

W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III

754 W-1-30-I
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765
766
767
768
769
770

W-4-12-III
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2,650,400

3,180,200

3,710,600

3,963,800

4,757,000

5,549,300

5,917,300

7,100,100

8,283,400

7,140,000

8,568,000

9,997,000

11,861,900
1,655,600
2,517,900
4,120,400

14,234,300
1,986,500
3,021,500
4,944,000

16,606,700
2,317,900
3,525,100
5,768,500

2,513,800

3,016,500

3,519,300

4,419,500

5,303,400

6,187,300

9,305,400

11,166,400

13,027,500

1,561,900

1,874,400

2,186,800

1,766,800

2,119,900

2,473,200

2,713,700

3,256,800

3,799,600

1,549,000

1,859,000

2,168,800

1,681,800

2,018,300

2,354,700

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

2,259,200
4,051,400
5,744,100
6,242,000

2,710,700
4,861,200
6,893,000
7,490,400

3,162,800
5,671,400
8,041,800
8,739,700

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

2,616,500

3,140,100

3,663,400

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG

4,173,800
11,714,700
2,060,000
2,776,400
5,243,900
1,549,700
2,137,200
2,580,100

5,008,600
14,059,100
2,472,000
3,332,000
6,292,700
1,859,700
2,564,400
3,096,100

5,843,400
16,400,600
2,884,300
3,887,000
7,342,200
2,169,900
2,991,800
3,612,100

1,316,600

1,579,800

1,843,100

1,994,700

2,393,800

2,792,800

2,407,200
719,200
985,800
1,314,000
983,600
1,317,300

2,888,600
863,000
1,182,800
1,576,800
1,180,500
1,580,600

3,370,100
1,006,900
1,380,000
1,839,800
1,377,100
1,844,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INA-CBG
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3
1,597,300
933,400
1,049,800
1,337,100
1,918,200
2,565,100
3,476,900
963,800
1,315,200
2,478,200
2,252,200
2,989,200
4,246,500
1,919,700
2,311,100
3,603,000

Tarif Kelas 2
1,916,600
1,120,000
1,259,700
1,604,700
2,301,800
3,078,500
4,172,300
1,156,600
1,578,100
2,973,900
2,702,700
3,587,100
5,096,300
2,303,700
2,773,000
4,323,600

Tarif Kelas 1
2,236,000
1,306,600
1,469,500
1,872,100
2,685,500
3,591,500
4,867,200
1,349,300
1,841,300
3,469,200
3,152,800
4,185,300
5,945,700
2,687,400
3,235,500
5,043,700

762,700

915,200

1,067,700

1,858,600

2,230,300

2,602,000

2,357,100

2,828,500

3,299,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INA-CBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31
32
33
34
35
36
37
38
39

E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Tarif INA - CBG

766,600
994,400
1,849,100
1,528,100
1,276,600
365,400
814,500
205,100
743,000
1,223,300
1,388,800
2,088,000
2,848,000
2,610,300
592,000
1,951,700
495,600
1,215,500
3,702,400
1,325,900
3,131,300
534,700
985,500
1,234,100
1,035,000
227,200
1,321,400
429,000
253,400
183,700
171,600
174,400
242,400
298,200
196,200
252,200
261,000
143,400
133,900
136,000
2,184,700
1,248,800
1,809,800
444,000
659,300
598,100
1,212,700
621,600
246,400
267,700
437,900
439,900
577,600
176,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INA-CBG
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67 I-2-11-0
68 I-2-12-0
69 I-2-13-0
70 I-2-14-0
71 I-2-15-0
72
73
74
75
76
77
78
79

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

102
103
104
105

K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Tarif INA - CBG

150,100
1,169,400
96,900
150,300
526,700
141,100
3,187,800
812,700
345,500
148,800
155,100
184,400
2,126,800
1,495,400
1,900,500
3,363,500
2,271,500
2,124,500
572,800
1,639,800
1,265,900
316,200
2,457,700
3,213,800
2,154,900
2,052,000
319,600
167,900
975,600
320,800
205,400
182,500
1,126,400
182,100
750,200
1,186,900
719,500
183,700
424,400
201,000
241,300
255,900
224,000
255,400
150,400
443,100
1,129,100
866,800
1,410,700
183,700
183,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161

Kode INA-CBG
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Tarif INA - CBG

2,361,100
793,900
183,700
874,500
2,129,800
579,500
316,000
184,100
350,600
211,100
213,100
184,200
492,300
238,300
257,100
1,083,100
694,300
255,700
259,100
772,300
212,200
1,416,700
1,083,800
184,100
204,100
197,400
151,200
1,188,800
1,298,000
257,300
788,400
203,400
250,500
86,100
184,200
183,700
900,400
183,700
741,900
1,234,700
146,700
911,500
720,800
1,074,100
781,700
184,600
184,300
426,600
236,900
537,400
214,400
367,900
135,700
149,500
164,000
2,427,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Kode INA-CBG
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181
182
183
184

P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0

185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213

P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV

Tarif INA - CBG

1,409,800
1,403,300
257,700
316,000
1,021,200
701,300
257,800
258,100
437,400
257,700
299,100
284,000
316,000
222,500
821,900
2,220,200
1,786,300
859,300
1,111,500
173,000
173,000
173,000
173,000
141,400
89,700
96,500
172,300
226,800
138,100
121,600
92,800
120,700
85,800
97,200
83,700
128,600
144,300
101,800
65,100
101,400
124,400
85,000
132,200
187,800
133,800
108,500
306,600
355,500
127,200
147,000
153,300
219,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INA-CBG
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Tarif INA - CBG

248,700
289,300
180,800
196,200
125,900
123,300
171,000
134,300
193,100
157,200
100,100
1,333,300
1,584,800
174,700
229,900
348,200
196,300
229,500
443,700
711,500
490,300
186,800
149,600
169,800
178,200
190,300
84,200
184,800
168,600
148,200
165,900
1,988,500
225,000
715,600
265,200
316,000
173,900
360,900
625,400
442,700
161,900
412,200
763,500
122,400
1,534,800
161,400
538,600
1,768,000
1,240,000
527,000
179,200
435,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
266
267
268

Kode INA-CBG
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

348,200
161,400
1,827,200
1,396,600
233,200
151,200
281,400
315,600
1,012,900
425,200
860,000
426,400
497,200
403,400
478,100
349,900
639,700
284,900
434,600
179,000
385,200
1,090,400
73,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INA-CBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36
37
38
39

B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3
3,192,900
5,454,700
7,704,200
6,951,000
12,244,300
20,026,600
3,499,600
4,358,100
4,650,900
3,442,200
4,064,900
5,110,600

Tarif Kelas 2
3,831,100
6,545,000
9,245,000
8,341,200
14,691,800
24,034,300
4,199,100
5,229,200
5,581,600
4,130,200
4,877,800
6,132,800

Tarif Kelas 1
4,469,600
7,636,600
10,784,800
9,731,400
17,142,100
28,040,100
4,899,000
6,100,800
6,511,300
4,818,500
5,691,400
7,154,900

3,709,900

4,451,900

5,194,400

4,772,400

5,726,300

6,681,400

5,467,500
5,572,900
8,342,000
10,468,400
56,934,700
62,820,300
110,188,900
7,381,800
18,813,300
32,092,200
4,953,300
12,380,900
15,552,500

6,561,000
6,687,500
10,009,400
12,560,900
68,321,700
75,384,400
132,226,600
8,858,200
22,576,000
38,514,400
5,943,900
14,855,600
18,661,100

7,655,300
7,801,300
11,678,800
14,655,800
79,708,600
87,948,400
154,279,700
10,333,500
26,336,000
44,933,500
6,934,600
17,331,500
21,773,500

8,600,200

10,320,300

12,041,500

18,434,000

22,120,800

25,807,700

22,433,200

26,922,500

31,409,600

6,920,400

8,303,700

9,687,600

11,272,300

13,526,700

15,781,200

16,618,500

19,942,200

23,265,900

9,413,400

11,294,900

13,177,400

10,469,400

12,562,000

14,657,100

16,376,600
2,912,500
4,649,200
6,413,700

19,653,900
3,495,000
5,579,100
7,696,500

22,929,500
4,077,100
6,508,300
8,979,200

6,140,100

7,368,800

8,596,100

9,204,800

11,044,600

12,885,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
42
43
44
45

B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10,414,200
5,551,900
7,905,600
16,989,300

12,497,000
6,661,600
9,485,800
20,387,100

14,579,800
7,771,800
11,067,800
23,785,000

5,574,700

6,689,600

7,804,600

6,494,400

7,792,500

9,091,200

9,623,100

11,547,700

13,471,000

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

5,568,800

6,681,900

7,796,300

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

6,496,700
8,702,500
4,894,500
10,221,400
17,730,300
5,577,000
7,463,600
11,615,000
3,713,300
9,271,100
18,783,900
2,791,600
5,253,900
7,254,900
4,638,500
6,506,800
9,696,000

7,795,200
10,442,900
5,872,800
12,264,500
21,276,300
6,692,400
8,955,400
13,936,700
4,455,900
11,124,200
22,542,900
3,350,300
6,305,300
8,705,100
5,566,800
7,809,000
11,635,200

9,095,300
12,183,400
6,852,300
14,310,000
24,819,900
7,807,700
10,448,000
16,261,000
5,198,600
12,978,200
26,300,000
3,908,700
7,356,200
10,155,900
6,494,600
9,110,400
13,573,100

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

36,435,200

43,722,200

51,004,200

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

55,487,900

66,592,100

77,690,800

75,201,500
7,504,000
19,161,100
30,023,000

90,241,800
9,004,800
22,991,100
36,031,200

105,282,100
10,504,600
26,825,600
42,036,400

8,174,000

9,807,800

11,442,500

22,526,400

27,029,000

31,537,000

35,730,000
3,563,200
5,846,900
9,198,600
6,477,800
13,218,300
18,158,800
4,390,600
6,089,700
9,350,100

42,880,200
4,275,800
7,017,000
11,038,300
7,773,400
15,860,400
21,788,400
5,268,200
7,307,700
11,220,200

50,022,000
4,988,000
8,186,500
12,879,300
9,069,000
18,505,700
25,422,300
6,146,800
8,525,600
13,090,200

69
70
71
72

B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

D-1-10-III
D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-1-20-III
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,762,200

4,515,000

5,267,500

5,325,300

6,389,800

7,455,500

6,811,300

8,173,500

9,535,800

4,035,100

4,842,100

5,649,700

8,512,700

10,215,300

11,916,600

11,000,200

13,201,500

15,401,700

91 E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

8,043,500

9,652,200

11,262,000

92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

11,196,300

13,434,200

15,674,800

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

26,478,100
8,362,600
10,149,700
21,394,800

31,773,700
10,035,200
12,180,800
25,673,800

37,069,300
11,708,800
14,210,900
29,949,800

9,467,200

11,361,800

13,255,400

12,743,900

15,291,100

17,839,700

25,369,700

30,443,700

35,514,100

4,644,100

5,572,900

6,502,300

6,489,200

7,787,000

9,084,800

11,634,100
3,721,700
5,674,700
11,106,000
4,276,700
7,405,400
11,119,100

13,960,900
4,466,500
6,809,700
13,327,200
5,132,000
8,886,400
13,342,900

16,287,700
5,210,900
7,943,800
15,550,000
5,987,300
10,368,500
15,566,700

109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

4,657,100

5,588,600

6,519,300

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

7,727,900

9,273,500

10,819,000

111
112
113
114
115
116
117

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

10,903,800
5,526,600
6,115,900
9,055,600
5,101,300
5,943,600
7,621,900

13,085,900
6,631,900
7,339,000
10,865,600
6,121,600
7,131,600
9,146,300

15,265,400
7,736,400
8,562,200
12,676,500
7,141,100
8,321,000
10,670,600

93
94
95
96

E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102
103
104
105
106
107
108

E-4-10-III
E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

2,796,100

3,355,600

3,914,500

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

3,975,200

4,770,700

5,565,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8,636,700
4,108,800
5,422,200
7,019,800
2,344,500
3,006,800
4,046,400
3,733,400
5,563,300
7,345,400

10,363,000
4,931,100
6,506,700
8,422,900
2,813,200
3,608,200
4,855,600
4,480,500
6,676,600
8,814,400

12,090,100
5,752,300
7,591,100
9,827,700
3,282,400
4,210,000
5,664,400
5,226,800
7,788,600
10,284,500

7,345,700

8,815,700

10,285,000

8,540,600

10,249,800

11,956,900

11,400,300

13,680,400

15,960,400

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

1,734,900

2,081,900

2,428,900

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

5,084,400
5,424,600
6,383,500
7,023,700
10,827,600
4,878,500
6,246,500
7,777,700

6,101,300
6,509,600
7,659,500
8,428,400
12,991,800
5,853,700
7,496,600
9,333,200

7,118,200
7,595,200
8,936,000
9,833,100
15,157,100
6,829,300
8,745,100
10,887,700

19,815,200

23,778,200

27,741,300

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

30,856,500

37,027,700

43,194,800

144
145
146
147
148
149
150

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

59,342,700
20,644,700
23,837,600
25,836,100
14,886,200
27,113,100
56,854,500

71,211,300
24,776,100
28,605,100
31,006,400
17,865,200
32,532,500
68,232,100

83,071,600
28,902,600
33,372,700
36,170,600
20,840,700
37,958,400
79,604,100

G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

6,216,200

7,459,400

8,701,800

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

13,004,900

15,604,300

18,206,900

153
154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

22,937,800
1,875,200
5,035,900
11,363,300
13,685,600
17,768,800
35,308,300
11,200,800
29,258,100
37,681,400

27,525,400
2,250,100
6,043,100
13,634,600
16,422,700
21,324,700
42,374,100
13,441,000
35,109,700
45,222,200

32,112,900
2,625,100
7,049,600
15,908,600
19,159,900
24,878,800
49,431,600
15,681,100
40,965,400
52,759,200

G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

5,335,400

6,402,500

7,469,600

164 G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

6,521,600

7,826,700

9,131,200

8,948,800

10,739,600

12,528,300

5,585,800

6,702,300

7,820,200

7,420,100

8,903,200

10,387,000

10,901,500

13,083,100

15,262,200

165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

6,196,800

7,435,500

8,675,600

170 G-4-12-II
171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG

7,826,200
11,366,700

9,391,500
13,640,100

10,957,800
15,915,000

3,722,600

4,466,600

5,211,600

6,491,300

7,789,600

9,087,000

7,698,100

9,238,600

10,778,400

6,314,200

7,577,000

8,840,700

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II

8,442,500

10,131,000

11,819,500

177 G-4-14-III

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
BERAT

10,595,300

12,714,300

14,834,900

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

5,159,200

6,191,100

7,223,600

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

6,157,900

7,389,500

8,621,100

180
181
182
183

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

8,691,400
4,253,600
5,647,100
11,615,100

10,429,600
5,104,300
6,776,500
13,938,100

12,166,700
5,954,400
7,905,900
16,262,700

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

5,665,400

6,797,900

7,931,600

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

7,427,900

8,914,300

10,399,000

12,450,800

14,939,500

17,429,400

5,579,000

6,694,800

7,811,300

7,457,500

8,949,000

10,441,500

8,345,100

10,013,200

11,682,000

4,654,700

5,586,200

6,516,600

174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II

G-4-15-III
G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
191 G-4-19-II
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211

G-4-19-III
G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-I

212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7,868,300

9,442,000

11,015,700

11,423,200
3,256,500
4,603,700
7,603,500
3,390,800
5,739,000
6,744,600
3,521,200
4,499,500
5,257,500
3,709,100
4,653,300
6,625,100
3,718,300
4,645,000
8,993,000
3,177,300
4,018,000
5,324,600

13,709,200
3,907,800
5,523,900
9,125,100
4,069,400
6,886,800
8,093,500
4,225,400
5,398,900
6,308,300
4,451,000
5,584,500
7,950,100
4,461,600
5,574,600
10,792,700
3,812,700
4,821,600
6,389,500

15,992,500
4,559,100
6,444,600
10,644,900
4,747,600
8,035,400
9,443,400
4,929,600
6,298,700
7,359,700
5,192,300
6,515,300
9,275,100
5,205,200
6,503,700
12,590,200
4,448,200
5,624,600
7,454,400

5,578,200

6,694,500

7,809,500

6,489,200

7,787,800

9,085,800

10,150,400
11,879,700
13,130,200
17,854,500
8,095,000
10,057,200
14,086,600
4,301,000
5,835,500
11,470,000
3,712,100
4,234,100
6,063,400
4,376,600
5,229,300
8,762,500

12,181,600
14,257,000
15,754,700
21,427,500
9,713,900
12,069,800
16,903,900
5,161,200
7,003,300
13,764,000
4,454,100
5,080,900
7,275,400
5,251,400
6,274,600
10,515,000

14,211,900
16,631,500
18,380,500
24,996,300
11,334,100
14,080,100
19,721,200
6,022,000
8,169,700
16,058,000
5,197,000
5,927,700
8,488,800
6,127,300
7,321,100
12,268,700

73,861,200

88,633,500

103,405,700

75,486,100

90,583,300

105,680,500

119,165,600

142,984,600

166,815,300

40,982,000

49,178,400

57,374,700

52,866,200

63,433,200

74,012,700

65,154,400

78,185,300

91,225,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

240 I-1-04-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT

241 I-1-05-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

242 I-1-05-II
243
244
245
246

I-1-05-III
I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247 I-1-07-I
248 I-1-07-II

251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

25,197,100

30,239,500

35,279,400

30,599,000

36,722,400

42,838,600

47,533,700

57,040,500

66,547,200

42,273,200

50,727,800

59,176,600

66,711,900

80,054,200

93,405,900

106,582,400

127,886,200

149,215,300

54,235,000

65,088,500

75,936,500

65,088,700

78,106,500

91,115,200

89,552,700
39,989,000
57,927,300
69,118,000

107,473,800
47,982,100
69,505,900
82,941,600

125,373,700
55,984,600
81,098,300
96,765,200

32,952,000

39,542,400

46,137,300

40,653,000

48,783,600

56,919,900

44,356,700

53,228,000

62,093,200

5,110,200

6,132,900

7,154,300

5,682,100

6,819,200

7,954,900

7,561,100

9,073,300

10,585,600

21,247,500

25,497,000

29,749,500

24,024,000

28,831,700

33,633,600

40,102,300

48,127,500

56,148,700

15,660,900

18,793,100

21,923,100

19,003,000

22,803,600

26,604,200

23,969,700

28,763,600

33,554,300

42,187,300

50,619,800

59,056,400

52,432,700

62,919,200

73,405,700

68,698,000
7,583,700

82,445,800
9,100,500

96,186,800
10,617,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III

265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-30-III
I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291
292
293
294

I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3
11,191,900
21,551,200

Tarif Kelas 2
12,088,200
25,861,500

Tarif Kelas 1
14,101,500
30,171,700

18,079,900

21,695,900

25,311,900

47,003,500

56,409,800

65,811,400

54,223,200

65,061,400

75,904,900

24,056,800

28,865,400

33,676,200

30,118,400

36,142,100

42,170,000

37,256,100

44,711,700

52,163,600

27,113,500

32,536,200

37,958,900

33,875,500

40,650,600

47,421,000

35,606,700

42,728,100

49,849,400

20,511,800

24,611,800

28,713,700

42,669,200

51,198,000

59,731,000

66,115,400
18,928,400
46,794,200
62,507,300
4,939,500
8,821,000
12,723,800
7,600,300
9,405,300
17,397,100
5,116,100
8,278,500
10,226,700

79,338,500
22,716,300
56,153,000
75,001,300
5,497,200
10,584,200
15,268,600
9,119,400
11,285,300
20,878,500
6,138,700
9,935,200
12,273,300

92,570,800
26,502,400
65,511,800
87,510,200
6,916,000
12,348,200
17,813,400
10,639,300
13,166,200
24,355,900
7,162,500
11,591,100
14,317,400

7,347,500

8,817,000

10,286,500

10,643,500

12,772,200

14,899,400

23,829,400
4,198,500
4,342,900
7,612,500

28,595,300
5,037,700
5,211,500
9,135,900

33,361,200
5,877,900
6,080,100
10,658,600

7,429,300

8,914,200

10,401,000

9,588,400

11,506,100

13,422,400

10,928,300

13,112,600

15,299,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
298
299
300
301
302
303
304
305

Kode INA-CBG
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT

Tarif Kelas 3
4,004,400
5,689,700
8,095,400
4,257,100
5,771,100
7,004,200
5,111,300
7,782,100

Tarif Kelas 2
4,805,700
6,827,600
9,713,600
5,108,500
6,926,000
8,405,900
6,133,000
9,338,600

Tarif Kelas 1
5,606,100
7,966,300
11,333,600
5,959,900
8,080,300
9,806,900
7,155,200
10,893,900

10,565,600

12,677,500

14,790,400

307 I-4-19-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

4,930,900

5,917,100

6,903,200

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

7,698,200

9,237,800

10,776,400

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT

9,190,200
5,134,600
5,930,400
8,867,100
7,712,200
9,620,400
13,125,600
4,306,800
5,360,800
7,835,800

11,028,200
6,161,500
7,116,500
10,640,500
9,254,600
11,544,500
15,750,700
5,168,100
6,433,000
9,403,000

12,866,300
7,188,400
8,303,400
12,415,200
10,797,000
13,469,900
18,375,800
6,028,900
7,505,900
10,970,200

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

4,215,200

5,057,700

5,900,600

320 I-4-23-II

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

5,175,000

6,209,900

7,244,200

10,110,600

12,132,700

14,156,300

3,795,300

4,554,400

5,313,400

8,739,700

10,487,700

12,235,600

11,050,900

13,259,800

15,469,700

71,712,200

86,046,100

100,387,100

79,672,300

95,606,800

111,552,300

88,533,500

106,229,700

123,934,700

38,055,100

45,666,100

53,271,900

52,024,300

62,423,000

72,834,100

84,367,500

101,241,000

118,114,500

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

11,890,100

14,268,100

16,647,800

332 J-1-10-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

19,490,500

23,388,600

27,286,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

27,605,000

33,129,200

38,647,000

15,317,200

18,380,600

21,441,900

19,290,500

23,150,900

27,006,700

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

29,790,700

35,745,200

41,702,800

9,209,100

11,050,900

12,892,800

20,809,600

24,974,000

29,136,400

69,547,200
5,434,600
7,770,300
11,755,300
3,358,200
4,677,400
6,702,900
5,704,500
6,790,100
9,066,200
7,284,800
9,474,600
18,918,200
5,560,400
9,048,300
10,706,100

83,456,600
6,522,100
9,325,200
14,106,400
4,029,900
5,612,900
8,043,500
6,845,500
8,147,300
10,880,500
8,742,600
11,369,500
22,704,100
6,672,400
10,859,000
12,846,000

97,366,000
7,609,100
10,879,500
16,459,100
4,702,000
6,549,100
9,385,000
7,985,600
9,506,100
12,693,900
10,198,700
13,264,400
26,488,100
7,784,500
12,667,600
14,987,000

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

5,577,000

6,692,400

7,808,500

356 J-4-15-II
357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

6,662,900
10,300,000

7,996,300
12,360,100

9,328,100
14,420,100

358 J-4-16-I

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

4,647,200

5,576,100

6,506,100

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)

6,530,600
10,807,800
4,646,200
5,563,900
8,372,100
2,862,900
3,937,300
4,144,800
6,495,000
7,421,700
10,314,500
6,494,300
9,302,300
14,673,200

7,835,900
12,969,400
5,576,000
6,676,700
10,046,600
3,435,100
4,725,200
4,973,300
7,794,100
8,906,900
12,378,600
7,793,100
11,161,700
17,606,100

9,142,800
15,132,400
6,504,600
7,789,500
11,721,000
4,008,000
5,512,200
5,802,200
9,094,000
10,390,300
14,440,300
9,092,900
13,023,300
20,542,400

3,710,400

4,452,900

5,194,500

8,447,600

10,137,100

11,825,500

359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378
379
380
381

K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384
385
386
387

K-1-12-III
K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

12,047,800

14,458,800

16,867,000

10,003,100

12,004,900

14,005,800

12,571,100

15,085,300

17,601,200

14,735,200
7,771,400
10,202,900
25,890,800

17,682,200
9,324,800
12,243,500
31,072,000

20,629,200
10,880,000
14,284,100
36,247,100

4,197,600

5,036,600

5,876,100

5,458,900

6,550,700

7,643,300

10,814,900
4,733,600
8,266,600
8,848,600

12,979,100
5,680,300
9,919,900
10,617,300

15,140,800
6,627,000
11,573,300
12,388,000

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

7,681,700

9,218,100

10,755,500

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

9,003,700

10,803,400

12,603,900

20,431,100
14,875,700
20,778,000
36,332,900

24,517,300
17,849,100
24,931,100
43,599,500

28,603,500
20,826,000
29,086,300
50,861,100

9,774,900

11,729,900

13,683,500

19,137,600

22,965,100

26,792,600

396 K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

28,131,100

33,754,000

39,379,700

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

9,814,900

11,779,100

13,740,900

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

10,821,300

12,986,800

15,151,300

22,459,900
7,499,500
9,739,100
13,764,500
7,424,500
11,802,100
19,588,700
3,729,400
5,566,200
9,333,900
3,722,100
5,008,300
11,337,000

26,949,200
8,999,500
11,688,100
16,515,700
8,909,300
14,162,500
23,508,700
4,475,300
6,680,100
11,200,700
4,466,100
6,010,600
13,604,500

31,443,900
10,499,400
13,634,700
19,270,300
10,394,200
16,522,900
27,424,100
5,221,200
7,793,400
13,066,200
5,210,500
7,012,300
15,871,900

5,574,600

6,690,200

7,804,500

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417
418
419
420
421
422
423

K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7,211,100

8,653,300

10,095,500

11,107,400

13,330,200

15,551,900

4,417,900

5,301,500

6,185,100

5,930,300

7,117,100

8,303,200

9,515,700
4,615,600
7,108,500
10,117,100
4,644,400
5,569,400
6,498,700

11,420,000
5,538,800
8,530,200
12,141,700
5,573,300
6,684,000
7,799,200

13,322,000
6,461,200
9,950,900
14,165,300
6,502,200
7,797,200
9,098,200

2,806,300

3,121,100

3,641,300

3,680,400

4,416,500

5,152,600

426 K-4-17-III

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

4,151,900

4,981,800

5,812,700

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3,716,800

4,460,600

5,204,000

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5,575,700

6,690,100

7,805,900

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

6,839,000

8,207,700

9,574,600

34,255,200

41,110,300

47,957,300

35,800,900

42,956,900

50,121,300

54,618,200

65,535,300

76,465,400

15,093,800

18,114,300

21,133,400

22,545,200

27,057,000

31,566,500

23,839,100

28,604,000

33,374,700

6,271,200

7,525,500

8,778,800

12,578,600

15,092,800

17,608,300

30,582,700
11,529,900
17,748,100
22,038,400
5,598,100
6,497,900
11,861,700
4,746,300
6,523,400
14,823,100
5,567,500

36,695,600
13,837,200
21,299,900
26,443,500
6,717,800
7,798,200
14,232,700
5,696,200
7,828,100
17,789,500
6,681,700

42,815,800
16,141,800
24,849,900
30,850,700
7,838,200
9,097,000
16,604,800
6,644,900
9,133,700
20,754,400
7,794,500

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448

L-1-40-III
L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
449 L-4-12-II
450 L-4-12-III
451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459
460
461
462

M-1-01-III
M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3
7,363,800
13,687,000

Tarif Kelas 2
8,837,400
16,422,800

Tarif Kelas 1
10,309,300
19,159,900

3,160,500

3,793,000

4,424,700

3,714,400

4,457,300

5,200,700

5,466,400

6,559,700

7,653,000

3,708,500

4,449,700

5,191,800

5,569,600

6,684,200

7,797,500

7,851,900

9,422,200

10,992,600

16,693,200

20,029,800

23,370,400

18,632,600

22,356,900

26,085,700

26,173,300
11,618,700
19,060,000
33,598,800

31,404,900
13,941,000
22,872,000
40,322,500

36,642,600
16,264,500
26,681,400
47,043,000

36,847,700

44,217,300

51,581,700

43,098,800

51,713,400

60,332,300

53,341,900

64,010,300

74,678,700

14,430,800

17,316,900

20,201,100

18,448,200

22,137,900

25,830,100

23,084,100

27,703,700

32,317,800

10,958,400

13,150,100

15,343,300

11,219,700

13,463,600

15,706,000

19,108,600

22,932,600

26,754,700

13,412,000

16,094,400

18,776,800

17,965,600

21,558,700

25,151,800

36,597,700

43,917,200

51,236,800

22,594,100

27,112,900

31,631,700

54,016,200

64,819,400

75,630,200

116,507,900

139,809,400

163,111,000

15,567,000

18,680,400

21,793,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
479 M-1-20-II
480
481
482
483

M-1-20-III
M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486
487
488
489

M-1-40-III
M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495
496
497
498
499
500
501

M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

21,835,300

26,202,400

30,572,500

64,364,700
10,855,900
22,515,500
33,588,400

77,245,300
13,027,100
27,021,300
40,306,100

90,110,600
15,196,800
31,521,700
47,028,400

5,436,300

6,522,900

7,610,800

10,048,200

12,057,900

14,067,500

17,495,300
6,513,800
13,069,000
20,019,000

20,994,400
7,817,300
15,681,200
24,022,800

24,493,500
9,120,200
18,296,600
28,029,400

10,506,800

12,608,100

14,710,900

12,647,800

15,177,400

17,706,900

22,103,900

26,527,300

30,948,500

26,924,300

32,309,200

37,690,300

29,616,800

35,536,600

41,459,400

32,575,200
15,303,800
17,878,500
40,907,500
3,732,600
5,566,500
10,530,900

39,094,100
18,366,400
21,454,200
49,093,800
4,479,100
6,679,100
12,637,100

45,609,800
21,427,500
25,030,000
57,270,500
5,225,100
7,793,100
14,744,700

4,651,200

5,581,400

6,511,000

10,196,400

12,236,900

14,275,000

504 M-4-11-III

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

14,742,300

17,692,500

20,639,300

505 M-4-12-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

3,712,700

4,454,800

5,197,800

506 M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

6,174,500

7,409,400

8,644,300

9,919,100

11,904,000

13,888,100

6,181,900

7,417,600

8,653,800

9,288,100

11,145,700

13,002,100

18,377,700
7,050,400
8,694,700
13,066,900
4,180,600

22,055,400
8,459,600
10,433,600
15,678,700
5,016,200

25,731,400
9,869,500
12,173,700
18,293,600
5,852,300

507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510
511
512
513
514

M-4-13-III
M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
515
516
517
518
519

Kode INA-CBG
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522
523
524
525

M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3
5,571,900
15,807,000
3,579,300
5,731,200
9,629,000

Tarif Kelas 2
6,686,300
18,966,500
4,294,700
6,878,200
11,554,800

Tarif Kelas 1
7,801,400
22,127,600
5,010,500
8,023,700
13,480,600

4,645,000

5,574,500

6,503,000

6,496,500

7,795,800

9,095,100

9,071,800
3,510,800
5,291,500
6,370,600

10,887,300
4,213,000
6,349,800
7,645,500

12,700,600
4,915,100
7,407,400
8,919,800

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

3,661,200

4,393,500

5,126,200

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

6,167,000

7,400,400

8,634,600

12,044,500

14,454,800

16,863,900

3,693,200

4,431,800

5,171,000

5,408,600

6,489,700

7,571,300

6,044,100

7,253,000

8,461,800

3,718,800

4,463,000

5,206,300

4,651,100

5,581,400

6,511,600

10,427,600
250,000,000
250,000,000
250,000,000
12,529,500
16,961,500
30,045,300

12,513,200
250,000,000
250,000,000
250,000,000
15,033,900
20,355,900
36,057,900

14,600,200
250,000,000
250,000,000
250,000,000
17,541,300
23,746,100
42,063,400

6,706,000

8,047,200

9,388,400

15,723,300

18,868,000

22,012,600

28,652,000
13,744,100
18,213,800
23,408,300

34,382,400
16,491,200
21,856,500
28,089,900

40,108,800
19,239,800
25,499,300
32,774,800

10,940,200

13,128,300

15,314,800

16,548,800

19,858,500

23,170,600

19,047,900

22,857,500

26,667,100

528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534
535
536
537
538
539
540

M-4-21-III
N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543
544
545
546

N-1-12-III
N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

9,825,000

11,790,100

13,753,700

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

13,340,900

16,009,100

18,677,300

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG

15,527,100

18,634,300

21,740,100

4,638,100

5,565,200

6,493,400

5,609,900

6,731,200

7,853,800

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

11,146,600
3,204,400
5,598,600
6,965,100
3,721,000
5,577,000
7,578,000
4,620,300
5,567,800
12,097,100

13,375,900
3,845,000
6,718,300
8,359,000
4,465,200
6,692,400
9,093,600
5,543,800
6,681,400
14,517,900

15,605,300
4,486,200
7,838,000
9,751,200
5,208,900
7,807,000
10,609,200
6,467,700
7,794,200
16,937,600

3,218,000

3,861,600

4,505,200

4,566,600

5,480,000

6,392,700

7,406,300

8,887,600

10,368,800

4,224,000

5,068,800

5,914,200

5,241,800

6,289,500

7,337,800

5,981,300

7,178,200

8,373,800

4,655,100

5,586,700

6,517,800

7,154,700

8,586,500

10,016,600

12,694,700

15,233,600

17,772,600

5,378,800

6,454,600

7,530,400

5,934,900
8,127,400

7,122,600
9,753,800

8,309,700
11,379,500

4,327,600

5,193,100

6,058,000

4,809,100

5,770,900

6,733,400

8,641,500

10,369,800

12,098,100

552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

3,065,700

3,678,900

4,292,000

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

3,681,900

4,418,300

5,154,700

582
583
584
585

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT

4,626,900
2,692,800
3,186,800
3,995,400

5,551,700
3,231,100
3,824,600
4,794,500

6,477,600
3,770,000
4,461,600
5,593,000

O-6-12-III
O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

586 P-8-01-I

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

86,021,600

103,225,900

120,442,200

587 P-8-01-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

106,438,800

127,726,500

149,014,300

124,941,600

149,915,100

174,918,200

102,151,300

122,593,800

143,026,000

117,177,900

140,613,500

164,049,000

133,884,000

160,660,800

187,456,200

5,764,900

6,918,600

8,070,900

8,070,900

9,685,100

11,299,300

11,232,300

13,480,100

15,725,300

46,445,200

55,734,300

65,023,300

60,275,900

72,331,100

84,386,300

86,420,500

103,694,300

120,976,700

25,252,900

30,303,500

35,354,100

35,792,600

42,951,100

50,109,700

52,735,600

63,289,000

73,829,800

4,999,500

5,999,400

7,000,000

9,277,500

11,131,900

12,987,200

18,063,600

21,676,300

25,291,500

8,070,900

9,685,100

11,299,300

22,628,900

27,157,300

31,683,600

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
606 P-8-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

607 P-8-08-I

608 P-8-08-II

609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

29,977,700

35,976,700

41,968,700

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

4,670,300

5,604,400

6,538,500

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

6,627,000

7,951,600

9,276,800

12,119,400

14,544,700

16,968,800

3,273,400

3,928,100

4,582,300

5,151,900

6,182,900

7,212,700

10,115,300

12,139,500

14,162,800

8,191,800

9,830,200

11,469,700

17,455,100

20,946,100

24,437,100

20,923,000

25,105,100

29,292,200

10,423,600

12,508,300

14,593,000

13,184,300

15,821,200

18,458,000

13,953,900

16,744,700

19,535,500

2,620,600

3,144,700

3,668,800

6,492,000

7,790,400

9,088,800

15,815,100

18,980,000

22,143,300

4,465,600

5,358,700

6,251,200

9,089,300

10,908,200

12,726,200

9,973,600

11,968,300

13,961,600

3,349,200

4,018,700

4,688,500

6,706,300

8,048,400

9,388,900

7,868,700

9,442,500

11,016,200

3,030,800

3,637,400

4,243,200

6,266,300

7,519,600

8,773,800

16,460,400

19,752,500

23,044,600

2,224,200

2,669,000

3,113,500

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636
637
638
639
640
641
642

S-4-10-III
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5,782,000

6,939,100

8,094,800

13,705,600

16,446,700

19,187,800

3,417,200

4,101,000

4,784,100

4,210,500

5,052,600

5,895,300

5,764,300
2,176,900
3,192,000
5,456,000
2,791,400
3,715,400
6,444,600

6,916,500
2,612,300
3,830,700
6,547,200
3,350,100
4,458,900
7,733,500

8,069,300
3,047,700
4,468,700
7,637,600
3,908,400
5,202,000
9,023,300

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

3,710,000

4,452,100

5,194,600

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

6,582,500

7,898,200

9,215,500

645 S-4-13-III

13,234,600

15,883,100

18,530,300

2,086,400

2,503,700

2,921,000

4,431,200

5,317,400

6,204,300

8,403,800

10,083,600

11,765,400

1,577,900

1,893,500

2,209,300

2,978,000

3,573,600

4,169,200

3,856,700
6,502,300
8,269,500
13,798,500

4,628,500
7,802,700
9,924,400
16,558,200

5,399,300
9,103,200
11,578,400
19,319,800

3,134,300

3,761,200

4,388,100

4,651,600

5,581,900

6,512,300

7,149,500

8,579,400

10,009,300

2,635,100

3,162,200

3,688,800

3,539,000

4,247,200

4,955,100

660 T-1-10-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT

6,438,600

7,726,300

9,013,100

661 T-4-10-I

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

1,443,000

1,731,400

2,020,000

662 T-4-10-II

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

2,749,400

3,299,600

3,849,500

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651
652
653
654

S-4-15-III
S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669
670
671
672

T-4-12-III
U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675
676
677
678
679
680
681

U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684
685
686
687

U-1-14-III
U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690
691
692
693

U-1-20-III
U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696
697
698
699

U-4-10-III
U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,996,700

4,795,600

5,595,400

1,393,500

1,672,200

1,951,100

2,193,100

2,631,500

3,070,400

3,532,200

4,239,000

4,945,000

3,265,300

3,918,000

4,571,400

4,928,900

5,915,200

6,901,100

7,629,900
3,189,000
6,507,300
28,096,800

9,155,000
3,826,700
7,808,700
33,719,600

10,681,900
4,464,500
9,109,300
39,339,500

12,231,900

14,678,300

17,124,700

18,447,800

22,137,300

25,829,500

27,929,300
8,283,600
18,349,600
26,951,800
9,309,100
10,167,600
16,853,000

33,515,100
9,940,300
22,019,500
32,339,000
11,170,900
12,201,100
20,225,600

39,104,900
11,597,000
25,686,900
37,728,800
13,032,700
14,233,200
23,594,200

4,981,700

5,978,100

6,974,400

6,113,200

7,335,800

8,558,400

7,244,800
2,929,700
4,165,100
7,632,700

8,693,800
3,515,600
4,997,700
9,158,300

10,142,800
4,101,100
5,831,200
10,684,700

7,563,000

9,074,700

10,588,200

13,506,500

16,206,200

18,909,100

32,291,400
6,486,100
8,794,900
17,197,000

38,749,700
7,783,300
10,553,900
20,638,500

45,207,900
9,080,500
12,312,900
24,075,900

4,667,700

5,600,700

6,534,100

10,685,700

12,821,600

14,958,500

16,404,300
3,708,500
5,392,900
5,673,300

19,687,100
4,449,700
6,471,400
6,807,900

22,966,000
5,191,400
7,550,700
7,943,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
700
701
702

Kode INA-CBG
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

Tarif Kelas 3
3,360,200
3,909,100
5,070,500

Tarif Kelas 2
4,032,300
4,690,900
6,085,200

Tarif Kelas 1
4,704,300
5,472,700
7,098,700

2,546,800

3,055,900

3,565,200

3,002,100

3,602,600

4,203,400

3,590,700
4,645,900
5,562,800
9,342,600

4,308,900
5,575,100
6,675,300
11,211,100

5,027,500
6,503,600
7,787,900
13,078,300

3,730,200

4,476,700

5,222,800

4,647,300

5,577,300

6,506,800

6,504,000

7,805,500

9,106,400

10,882,600

13,059,100

15,237,200

12,534,500

15,041,400

17,546,500

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

18,838,500
11,575,000
13,218,500
20,700,700

22,606,200
13,891,300
15,860,600
24,838,300

26,371,300
16,206,600
18,505,900
28,980,900

6,084,200

7,301,700

8,518,700

21,468,300

25,759,400

30,055,600

22,203,700

26,641,800

31,082,100

9,224,400

11,070,300

12,915,400

17,624,700

21,151,700

24,677,000

27,651,000

33,181,200

38,715,200

11,132,700

13,357,900

15,585,800

16,175,600

19,410,700

22,643,600

20,188,800
2,620,900
4,654,000
7,665,100

24,226,600
3,145,000
5,584,300
9,198,100

28,264,300
3,669,200
6,515,000
10,732,100

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

7,776,300

9,330,700

10,886,900

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

9,518,900

11,423,800

13,327,800

20,175,600

24,210,700

28,248,600

4,651,300

5,581,500

6,511,800

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705
706
707
708

U-4-13-III
U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714
715
716
717

V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726
727
728
729

V-1-14-III
V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

732 V-4-10-III
733 V-4-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738
739
740
741

W-1-01-III
W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750
751
752
753

W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III

754 W-1-30-I
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765
766
767
768
769
770

W-4-12-III
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6,496,000

7,796,000

9,094,400

8,437,000

10,123,400

11,810,600

12,677,800

15,213,400

17,750,700

15,195,200

18,234,300

21,275,400

27,458,100
3,523,300
5,437,100
8,794,400

32,949,700
4,228,400
6,523,800
10,553,300

38,441,300
4,933,100
7,611,900
12,311,000

3,653,900

4,384,700

5,115,500

6,424,700

7,708,800

8,993,700

13,527,200

16,234,300

18,940,000

3,328,800

3,994,600

4,660,800

3,774,600

4,529,500

5,284,400

5,797,900

6,958,200

8,117,900

4,041,100

4,848,800

5,656,900

4,387,300

5,264,700

6,142,200

5,892,600
10,410,100
12,946,700
21,778,800

7,071,800
12,492,200
15,537,600
26,137,100

8,249,600
14,572,800
18,127,200
30,493,300

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

5,876,100

7,052,000

8,226,500

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG

9,373,300
22,997,800
4,378,700
6,490,600
14,902,200
3,981,800
6,044,800
7,358,500

11,246,800
27,594,600
5,254,500
7,789,500
17,880,900
4,778,600
7,253,800
8,830,200

13,121,300
32,196,900
6,130,200
9,087,800
20,863,100
5,575,000
8,463,600
10,300,900

3,724,800

4,470,200

5,215,200

5,114,300

6,136,600

7,159,300

5,574,800
2,036,800
2,782,000
3,459,600
2,722,000
3,239,500

6,689,100
2,443,900
3,338,700
4,151,600
3,266,300
3,887,800

7,804,700
2,851,500
3,895,200
4,843,500
3,810,400
4,535,300

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INA-CBG
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3
4,144,400
2,096,000
2,327,600
3,223,000
2,788,500
3,729,300
5,053,900
2,057,600
3,715,400
7,049,600
5,874,700
7,798,200
11,077,600
4,106,500
4,932,100
9,766,500

Tarif Kelas 2
4,973,300
2,514,900
2,793,100
3,867,200
3,346,500
4,475,200
6,065,300
2,469,100
4,458,500
8,460,400
7,049,600
9,357,800
13,294,400
4,927,300
5,918,500
11,720,900

Tarif Kelas 1
5,802,200
2,934,100
3,258,900
4,512,100
3,903,800
5,220,500
7,076,200
2,880,600
5,201,100
9,870,500
8,224,600
10,917,400
15,508,600
5,749,100
6,904,200
13,673,100

2,148,800

2,578,600

3,008,400

4,314,100

5,177,500

6,039,800

9,101,700

10,922,000

12,743,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INA-CBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31
32
33
34
35
36
37
38
39

E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Tarif INA - CBG

1,823,100
2,364,800
4,397,700
3,634,300
3,036,100
868,700
1,930,300
487,700
1,080,100
1,693,700
1,922,900
2,890,900
3,943,100
3,614,000
819,600
2,702,200
686,200
1,682,800
5,126,000
1,835,800
4,335,300
740,300
2,343,900
2,934,900
2,461,600
540,200
1,829,600
1,017,200
602,700
436,900
345,600
413,200
575,500
706,400
465,400
597,500
620,700
338,800
319,400
406,900
10,733,800
2,969,900
4,304,100
1,055,900
1,569,000
1,418,900
2,884,100
1,478,400
586,100
639,300
1,031,100
1,045,300
1,371,100
355,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INA-CBG
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67 I-2-11-0
68 I-2-12-0
69 I-2-13-0
70 I-2-14-0
71 I-2-15-0
72
73
74
75
76
77
78
79

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

102
103
104
105

K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Tarif INA - CBG

436,900
2,782,100
235,200
355,800
1,246,700
335,800
4,529,100
1,927,700
820,900
353,200
367,800
331,700
5,058,000
3,556,400
4,519,900
7,999,300
6,632,400
5,052,600
1,665,700
3,899,900
3,004,300
752,900
5,845,000
7,643,200
5,124,900
4,855,100
600,100
399,200
2,320,100
634,100
489,500
432,200
2,678,800
430,600
1,770,100
2,822,600
1,709,400
436,900
1,001,700
476,000
571,300
604,900
531,700
606,400
355,500
1,020,200
2,685,400
2,061,400
3,355,000
436,900
436,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161

Kode INA-CBG
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Tarif INA - CBG

5,597,700
1,888,100
436,900
2,079,800
6,003,000
1,378,200
751,500
368,200
782,400
498,500
506,900
436,400
1,170,900
564,600
613,000
2,576,000
1,651,200
607,500
610,600
1,826,400
504,700
3,369,200
2,577,600
435,300
482,600
471,400
356,600
2,808,400
3,087,000
611,800
1,875,000
484,500
523,900
204,200
436,400
435,700
2,141,500
437,400
1,757,900
2,936,300
356,100
2,167,800
1,696,800
2,538,700
1,851,100
438,000
435,400
1,016,200
564,200
1,275,100
496,900
671,100
383,800
354,800
387,600
5,771,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Kode INA-CBG
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181
182
183
184

P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0

185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213

P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV

Tarif INA - CBG

3,345,200
3,315,700
609,800
751,500
2,428,700
1,673,000
612,600
610,200
1,031,100
613,800
711,300
527,700
751,500
528,800
1,354,100
3,227,600
2,596,800
1,839,800
1,615,900
411,500
411,500
411,500
411,500
336,200
213,200
335,200
409,800
443,300
326,500
287,900
219,100
240,900
178,200
209,100
199,400
304,400
341,200
228,800
277,100
242,400
294,200
201,100
313,800
445,300
317,000
256,800
726,100
841,700
299,800
349,400
364,800
520,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INA-CBG
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Tarif INA - CBG

587,800
688,200
361,700
467,400
298,000
292,800
403,300
318,200
456,400
371,600
197,800
3,171,000
3,769,100
414,600
429,400
821,200
465,500
543,000
1,051,200
1,692,200
1,157,800
441,300
354,500
442,800
423,800
447,800
198,600
436,100
400,600
349,700
395,500
4,729,100
531,400
1,701,900
610,400
751,500
357,400
858,300
1,478,000
1,047,800
383,200
977,300
1,815,700
291,200
3,650,000
383,800
1,280,900
4,204,800
2,949,000
1,253,400
426,300
1,036,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
266
267
268

Kode INA-CBG
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

828,200
383,800
4,345,600
3,321,400
554,600
356,600
669,200
457,500
1,468,400
616,500
1,246,800
618,200
720,800
584,800
693,100
507,300
927,300
413,000
630,100
425,600
558,500
1,580,800
172,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INA-CBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36
37
38
39

B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3
2,349,100
3,547,400
4,096,500
5,622,600
8,678,500
14,197,500
2,000,300
3,163,800
3,616,500
2,585,200
3,069,200
3,836,900

Tarif Kelas 2
2,819,000
4,256,800
4,915,800
6,747,100
10,415,200
17,037,000
2,400,300
3,796,500
4,339,800
2,659,300
3,156,900
3,946,900

Tarif Kelas 1
3,288,800
4,966,300
5,735,100
7,870,900
12,151,100
19,876,500
2,800,400
4,429,300
5,063,100
3,102,400
3,683,600
4,604,500

3,133,700

3,760,800

4,387,200

4,030,700

4,837,400

5,643,600

4,618,300
3,162,200
4,525,600
7,702,100
32,547,300
35,908,400
62,997,000
4,220,100
10,753,700
24,926,600
3,979,400
10,005,200
12,515,600

5,541,900
3,795,000
5,430,700
9,241,600
39,056,800
43,090,100
75,596,300
5,064,100
12,904,400
29,911,900
4,774,900
12,005,000
15,017,300

6,466,200
4,427,100
6,336,400
10,781,900
45,570,800
50,271,800
88,195,700
5,907,500
15,056,700
34,897,200
5,571,200
14,007,300
17,521,900

6,932,200

8,318,600

9,706,000

14,857,400

17,828,900

20,802,400

17,569,100

21,085,000

24,596,700

5,575,000

6,689,400

7,805,100

9,080,000

10,896,100

12,713,300

13,386,500

16,065,400

18,743,000

7,540,200

9,049,100

10,556,300

8,386,200

10,064,500

11,741,900

13,119,300
2,118,500
3,062,500
4,981,500

15,744,700
2,542,100
3,675,000
5,977,200

18,368,800
2,965,500
4,287,100
6,974,100

4,142,500

4,970,500

5,799,500

6,314,500

7,577,400

8,840,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
42
43
44
45

B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6,812,200
3,610,700
6,352,400
11,644,200

8,173,900
4,332,800
7,622,900
13,973,000

9,537,100
5,055,000
8,894,300
16,301,900

3,020,200

3,623,800

4,228,200

4,393,900

5,272,700

6,151,500

5,501,200

6,600,800

7,701,700

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

3,564,600

4,278,000

4,991,000

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

4,363,500
5,555,600
3,936,900
7,684,600
11,324,100
3,979,500
4,558,300
9,166,800
2,006,900
7,428,400
15,047,700
2,099,400
3,949,200
5,464,100
3,016,900
5,112,000
7,804,400

5,236,200
6,666,700
4,723,900
9,221,500
13,588,900
4,775,900
5,470,400
11,000,200
2,408,100
8,915,000
18,059,000
2,159,600
4,062,000
5,620,800
3,619,900
6,134,400
9,365,300

6,108,200
7,777,800
5,511,700
10,759,500
15,853,700
5,571,300
6,382,200
12,834,800
2,809,700
10,400,800
21,068,800
2,519,700
4,739,300
6,557,200
4,223,700
7,157,500
10,926,200

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

20,826,500

24,994,300

29,157,200

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

31,720,400

38,064,500

44,408,600

42,989,800
5,893,200
13,481,700
20,456,400

51,592,900
7,072,500
16,179,600
24,550,100

60,185,800
8,250,500
18,876,200
28,641,800

4,428,700

5,315,000

6,200,200

13,020,700

15,623,300

18,229,000

20,427,500
2,245,700
3,342,700
5,258,900
2,500,400
5,049,400
12,168,000
2,509,600
3,481,100
5,345,700

24,513,100
2,694,600
4,011,200
6,310,700
3,000,800
6,059,300
14,603,100
3,011,800
4,177,300
6,414,800

28,595,700
3,143,700
4,679,800
7,361,800
3,500,600
7,068,400
17,036,900
3,513,400
4,874,000
7,484,000

69
70
71
72

B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

D-1-10-III
D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-1-20-III
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2,012,800

2,415,400

2,818,000

3,018,700

3,622,900

4,226,200

4,166,600

4,999,500

5,832,700

2,501,700

3,002,100

3,502,100

4,485,200

5,381,700

6,279,200

6,289,200

7,546,300

8,804,000

91 E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

6,247,700

7,498,000

8,746,800

92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

8,184,700

9,821,600

11,457,400

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

16,221,800
4,780,900
5,802,900
12,229,500

19,468,100
5,737,100
6,962,800
14,676,900

22,712,800
6,693,200
8,124,000
17,121,400

6,000,000

7,200,700

8,400,000

9,817,200

11,781,900

13,745,500

18,416,900

22,100,300

25,783,700

3,141,500

3,770,100

4,398,500

4,349,100

5,219,000

6,088,200

6,635,300
2,300,200
4,443,900
7,340,100
2,757,400
4,414,900
6,356,200

7,961,600
2,760,300
5,333,200
8,808,100
3,308,900
5,297,400
7,626,700

9,289,400
3,220,300
6,221,400
10,276,200
3,860,800
6,180,300
8,897,800

109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

3,046,000

3,655,300

4,264,000

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

5,148,200

6,178,500

7,207,500

111
112
113
114
115
116
117

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

8,779,900
4,443,700
4,924,500
7,291,500
4,091,900
4,767,400
6,113,600

10,535,900
5,332,400
5,910,000
8,749,800
4,910,800
5,721,500
7,336,300

12,290,600
6,220,500
6,894,300
10,208,200
5,729,200
6,675,100
8,559,900

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1,928,100

2,314,000

2,699,400

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

2,556,200

3,067,400

3,578,600

93
94
95
96

E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102
103
104
105
106
107
108

E-4-10-III
E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5,007,500
3,298,300
4,364,400
5,627,900
1,889,800
2,423,900
3,261,400
2,744,000
3,877,000
4,841,900

6,008,400
3,958,300
5,237,800
6,752,800
2,267,800
2,908,600
3,914,100
3,293,200
4,652,500
5,810,300

7,010,500
4,617,600
6,110,200
7,878,300
2,645,500
3,393,700
4,566,400
3,842,000
5,427,900
6,779,300

5,922,900

7,106,800

8,291,200

6,882,700

8,258,400

9,634,800

9,187,200

11,024,700

12,860,900

991,700

1,190,000

1,388,400

2,906,500
3,101,100
4,957,700
5,454,900
8,410,000
3,934,100
5,037,800
6,271,500

3,488,200
3,721,600
5,949,200
6,546,500
10,091,000
4,720,500
6,044,700
7,526,500

4,069,200
4,341,500
6,941,500
7,637,600
11,772,800
5,507,300
7,052,900
8,780,100

14,316,500

17,178,100

20,043,100

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

22,291,600

26,749,900

31,208,200

144
145
146
147
148
149
150

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

42,875,100
14,915,800
17,222,700
18,666,600
10,755,300
19,587,300
41,077,400

51,445,000
17,899,000
20,669,300
22,399,900
12,907,600
23,507,100
49,297,700

60,025,200
20,884,200
24,111,700
26,135,800
15,058,900
27,422,200
57,508,300

G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

4,583,500

5,500,700

6,416,900

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

9,887,700

11,864,100

13,841,500

153
154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

14,686,200
1,071,700
2,878,800
6,495,900
11,463,300
14,886,300
29,577,600
8,982,100
23,133,700
25,984,500

17,623,400
1,286,200
3,454,600
7,794,300
13,757,300
17,863,600
35,493,100
10,778,600
27,760,500
31,184,400

20,560,600
1,500,600
4,030,000
9,094,200
16,048,600
20,838,800
41,412,800
12,575,000
32,387,200
36,381,800

G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

3,005,600

3,606,700

4,207,900

164 G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

4,114,900

4,938,400

5,760,800

7,125,100

8,550,100

9,975,100

4,748,900

4,884,000

5,698,900

6,434,800

6,617,900

7,722,000

8,946,900

9,202,500

10,735,700

165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

4,986,600

5,983,900

6,980,500

170 G-4-12-II
171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG

6,078,700
8,828,600

7,295,100
10,595,300

8,511,000
12,360,000

2,777,800

3,333,100

3,888,600

3,853,000

4,623,100

5,394,200

4,516,500

5,419,700

6,323,700

3,783,600

4,540,800

5,297,600

6,842,800

8,210,600

9,579,000

177 G-4-14-III

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
BERAT

8,555,700

10,266,800

11,979,100

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2,949,500

3,539,000

4,128,900

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

3,520,200

4,223,800

4,927,800

180
181
182
183

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

5,025,100
2,431,400
3,325,400
5,848,800

6,030,100
2,917,900
3,990,400
7,017,900

7,035,800
3,404,200
4,655,500
8,187,500

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

3,918,700

4,701,900

5,485,600

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

4,867,000

5,839,900

6,813,200

8,157,200

9,788,600

11,418,900

3,042,100

3,650,500

4,258,500

5,818,100

6,981,000

8,145,300

6,158,800

7,389,800

8,622,300

3,334,500

4,001,500

4,668,400

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II

G-4-15-III
G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
191 G-4-19-II
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211

G-4-19-III
G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-I

212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,498,100

5,397,200

6,297,400

6,897,800
1,977,700
2,631,500
4,346,900
2,259,600
2,927,100
5,430,700
2,008,800
2,513,700
2,882,200
2,361,200
2,562,600
3,648,100
3,140,500
3,924,000
7,597,000
2,012,600
2,506,900
3,131,900

8,277,400
2,373,300
3,157,800
5,215,700
2,711,200
3,512,500
6,516,200
2,410,800
3,016,400
3,458,700
2,833,400
3,074,800
4,377,700
3,768,600
4,708,700
9,116,300
2,415,100
3,008,200
3,758,200

9,657,000
2,769,100
3,684,000
6,085,000
3,163,100
4,097,500
7,602,300
2,812,600
3,519,500
4,035,100
3,305,300
3,587,600
5,107,800
4,396,700
5,493,000
10,635,700
2,817,600
3,509,300
4,385,000

3,360,100

4,032,100

4,704,600

4,603,400

5,524,100

6,444,800

5,529,100
9,952,500
10,998,000
14,956,600
7,286,200
9,052,400
12,677,900
3,284,000
4,430,000
8,613,500
2,760,700
3,047,000
3,898,500
3,122,200
4,234,300
7,063,500

6,634,900
11,941,900
13,198,900
17,949,700
8,742,600
10,861,800
15,213,500
3,377,800
4,556,500
8,859,500
3,312,500
3,656,400
4,678,600
3,747,000
5,081,200
8,476,200

7,739,900
13,933,600
15,397,200
20,939,300
10,200,700
12,673,300
17,749,100
3,940,900
5,315,700
10,337,600
3,865,000
4,266,200
5,457,900
4,371,500
5,927,500
9,888,900

42,223,500

50,673,200

59,112,900

43,152,600

51,788,300

60,413,600

68,122,300

81,746,800

95,371,200

23,427,700

28,110,400

32,798,700

30,221,700

36,266,000

42,306,200

37,250,000

44,700,000

52,144,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

240 I-1-04-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT

241 I-1-05-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

242 I-1-05-II
243
244
245
246

I-1-05-III
I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247 I-1-07-I
248 I-1-07-II

251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

14,404,000

17,286,600

20,165,700

16,424,500

19,711,400

22,996,600

27,173,300

32,608,000

38,042,700

23,437,100

28,124,600

32,812,000

55,889,800

67,067,800

78,238,000

89,283,700

107,140,400

124,997,100

31,007,200

37,204,900

43,410,100

37,204,900

44,645,900

52,092,100

51,193,800
33,498,600
48,520,700
57,899,900

61,432,500
40,194,400
58,230,600
69,473,000

71,671,300
46,893,500
67,929,000
81,051,800

25,594,300

30,713,200

35,835,600

31,579,000

37,891,000

44,206,200

34,449,000

41,342,900

48,228,600

4,119,300

4,943,200

5,767,000

4,579,800

5,495,800

6,412,400

6,094,300

7,313,900

8,532,000

12,445,000

14,934,100

17,423,100

14,176,500

17,013,500

19,849,100

22,925,100

27,512,800

32,095,100

13,119,100

15,742,900

18,364,900

15,918,800

19,100,600

22,286,300

18,615,800

22,341,200

26,064,700

24,114,300

28,940,000

33,763,400

29,973,600

35,968,300

41,963,100

39,271,900
6,074,800

47,126,300
6,248,300

54,986,100
7,290,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III

265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-30-III
I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291
292
293
294

I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3
10,523,900
18,760,100

Tarif Kelas 2
10,823,400
19,295,900

Tarif Kelas 1
12,629,100
22,515,200

10,335,700

12,401,600

14,470,000

26,870,200

32,244,300

37,618,300

30,994,200

37,196,700

43,391,800

13,337,900

16,007,000

18,673,000

16,700,200

20,040,300

23,380,300

35,393,200

41,675,100

48,623,400

22,715,100

27,255,500

31,798,100

28,377,400

34,049,500

39,724,400

29,830,600

35,796,700

41,758,700

11,725,900

14,071,100

16,414,700

24,392,300

29,270,800

34,149,300

37,795,500
16,102,100
22,840,500
27,456,800
4,692,600
7,919,800
11,396,800
5,257,300
6,129,000
9,945,000
4,607,800
7,894,300
9,509,700

45,354,600
19,324,400
27,408,600
32,948,100
5,448,300
8,146,000
11,723,500
6,308,800
7,355,500
11,935,200
4,739,400
8,119,800
9,780,300

52,913,700
22,542,900
31,976,700
38,435,700
6,356,100
9,503,200
13,678,100
7,360,300
8,581,400
13,923,000
5,529,500
9,473,600
11,410,900

5,901,300

7,081,500

8,261,800

7,483,200

8,979,900

10,477,600

13,621,200
2,987,600
3,501,300
5,397,900

16,347,000
3,585,100
4,201,100
6,476,800

19,069,600
4,182,600
4,901,800
7,557,100

4,024,300

4,828,700

5,634,100

5,775,300

6,930,300

8,086,200

6,583,100

7,899,700

9,215,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
298
299
300
301
302
303
304
305

Kode INA-CBG
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT

Tarif Kelas 3
3,008,800
4,319,300
5,149,300
3,596,200
4,874,700
5,916,300
3,951,000
6,361,200

Tarif Kelas 2
3,094,700
4,442,200
5,296,400
4,315,100
5,849,600
7,099,600
4,063,500
6,542,900

Tarif Kelas 1
3,610,700
5,182,900
6,179,400
5,034,700
6,824,600
8,283,700
4,740,900
7,633,700

8,019,300

8,248,300

9,624,500

307 I-4-19-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

3,411,200

4,093,100

4,775,200

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

5,529,000

6,634,800

7,740,600

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT

6,333,300
4,134,300
4,750,800
6,312,900
5,497,700
6,830,000
9,364,200
3,242,800
4,044,400
5,912,100

7,600,000
4,960,700
5,701,000
7,575,500
6,597,200
8,195,200
11,238,200
3,335,100
4,159,500
6,081,000

8,865,800
5,788,100
6,651,800
8,839,000
7,696,700
9,562,000
13,111,200
3,891,200
4,853,000
7,095,600

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

2,409,300

2,891,200

3,373,100

320 I-4-23-II

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

2,958,400

3,549,700

4,141,700

5,780,400

6,936,500

8,092,600

3,323,700

3,419,000

3,989,000

8,333,700

8,571,700

9,999,800

8,665,200

8,912,700

10,398,600

30,834,400

36,997,600

43,168,200

32,940,300

39,528,300

46,111,800

47,373,600

56,848,400

66,316,500

13,293,200

15,953,400

18,610,400

13,444,600

16,133,500

18,820,600

21,131,700

25,358,000

29,584,300

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

6,376,600

7,651,900

8,927,200

332 J-1-10-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

12,568,000

15,081,600

17,593,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

18,937,000

22,726,600

26,511,800

12,831,100

15,397,400

17,961,800

16,159,600

19,391,500

22,623,400

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

24,955,500

29,946,600

34,937,700

3,715,100

4,458,600

5,201,200

11,897,200

14,276,700

16,656,100

35,520,700
3,106,600
4,442,500
6,720,800
2,709,300
3,633,300
5,206,700
3,112,400
3,881,200
5,183,500
5,210,200
7,626,700
14,695,400
4,330,700
7,271,200
8,608,200

42,624,900
3,728,300
5,330,500
8,064,200
3,251,200
4,359,600
6,248,000
3,734,500
4,657,900
6,220,200
6,252,200
9,152,000
17,632,700
5,196,900
8,726,300
10,330,900

49,729,000
4,349,200
6,219,500
9,409,200
3,793,000
5,086,200
7,289,300
4,357,400
5,433,700
7,256,100
7,293,600
10,677,300
20,571,500
6,062,400
10,179,700
12,052,700

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

4,710,700

5,652,900

6,595,700

356 J-4-15-II
357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

5,628,000
7,478,500

6,753,600
8,974,300

7,879,200
10,470,000

358 J-4-16-I

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

3,925,400

4,710,500

5,495,000

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)

5,516,200
9,129,100
3,004,700
3,860,600
5,507,600
2,160,600
2,809,600
2,847,100
3,952,400
5,364,500
5,897,100
4,358,500
5,762,900
9,373,500

6,618,800
10,956,000
3,605,600
4,632,300
6,609,100
2,222,300
2,889,900
2,928,700
4,742,900
6,437,400
7,075,900
5,230,700
6,915,500
11,248,200

7,722,000
12,780,800
4,206,200
5,404,800
7,711,300
2,592,800
3,371,400
3,417,000
5,534,000
7,509,500
8,256,000
6,102,500
8,068,800
13,121,600

2,351,900

2,822,300

3,292,300

4,390,400

5,268,000

6,146,600

359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378
379
380
381

K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384
385
386
387

K-1-12-III
K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6,142,200

7,370,600

8,599,900

5,406,700

6,488,600

7,570,100

10,159,100

12,189,700

14,222,800

11,886,500
6,247,700
8,203,300
20,816,300

14,265,200
7,498,000
9,843,900
24,982,000

16,642,700
8,746,800
11,484,600
29,145,700

3,368,600

4,042,400

4,716,100

4,378,300

5,253,900

6,130,200

8,732,400
3,829,300
6,420,600
7,142,900

10,478,900
4,595,100
7,705,500
8,572,300

12,225,400
5,361,000
8,988,900
10,000,000

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

5,009,000

6,010,200

7,011,900

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

6,208,100

7,449,700

8,692,200

13,995,300
11,985,800
16,767,900
27,968,100

16,794,400
14,383,000
20,121,500
33,565,000

19,593,400
16,780,200
23,472,800
39,159,200

7,729,000

9,274,800

10,820,500

10,843,700

13,011,200

15,179,700

396 K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

19,950,100

23,942,500

27,930,200

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

7,111,200

8,533,400

9,955,700

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

8,721,600

10,465,900

12,209,000

14,463,900
5,454,800
7,822,000
8,951,000
4,117,200
6,544,100
14,869,200
2,246,700
3,240,300
5,021,400
2,314,000
4,032,300
7,259,400

17,356,700
6,545,100
9,386,400
10,742,200
4,940,600
7,853,700
15,295,400
2,696,100
3,888,400
6,025,700
2,776,500
4,838,800
8,710,400

20,249,500
7,636,000
10,950,800
12,532,600
5,763,500
9,161,700
17,843,800
3,145,100
4,536,400
7,030,000
3,239,600
5,644,700
10,162,200

3,183,700

3,820,500

4,457,200

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417
418
419
420
421
422
423

K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,080,300

4,895,900

5,711,900

6,349,700

7,620,400

8,889,600

2,525,500

3,030,600

3,535,600

3,390,400

4,068,400

4,746,500

5,951,800
2,638,400
4,066,900
5,708,300
2,673,700
3,355,000
4,509,100

7,142,900
3,166,000
4,880,300
6,849,200
3,208,400
4,026,000
5,410,900

8,333,400
3,693,700
5,694,200
7,991,600
3,743,500
4,696,900
6,312,700

2,675,400

2,751,900

3,210,700

3,657,800

3,761,900

4,389,100

426 K-4-17-III

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

4,126,000

4,243,400

4,951,300

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3,139,800

3,767,400

4,395,300

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4,709,600

5,651,600

6,592,800

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

5,776,800

6,932,800

8,087,500

27,579,100

33,095,000

38,607,000

28,420,000

34,104,000

39,792,000

39,970,900

47,969,900

55,959,300

8,628,400

10,355,200

12,081,000

16,092,000

19,308,400

22,526,500

19,112,900

22,935,500

26,758,100

4,101,800

4,922,200

5,742,000

8,844,800

10,612,700

12,382,700

15,130,000
5,528,700
9,923,400
11,956,900
3,337,600
4,631,700
9,531,700
3,104,600
4,296,800
11,610,100
3,284,500

18,156,000
6,635,000
11,909,200
14,348,200
4,005,500
5,557,500
11,439,200
3,725,500
5,156,100
13,930,800
3,941,800

21,182,000
7,740,100
13,892,700
16,739,600
4,672,600
6,483,800
13,344,400
4,346,400
6,015,500
16,252,600
4,598,800

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448

L-1-40-III
L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
449 L-4-12-II
450 L-4-12-III
451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459
460
461
462

M-1-01-III
M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3
5,356,300
8,674,300

Tarif Kelas 2
6,427,500
10,409,200

Tarif Kelas 1
7,498,800
12,142,800

2,003,100

2,403,700

2,804,400

2,677,600

3,213,400

3,748,600

3,534,800

4,241,800

4,948,800

2,318,300

2,782,000

3,245,600

3,445,500

4,134,200

4,823,700

6,098,500

7,317,500

8,537,000

9,542,900

11,450,300

13,358,700

10,650,300

12,780,400

14,912,000

14,960,800
9,344,200
15,355,200
21,514,200

17,954,800
11,213,000
18,424,500
25,814,500

20,945,200
13,080,600
21,495,200
30,116,900

26,619,800

31,943,800

37,271,500

31,138,900

37,366,600

43,590,100

38,535,700

46,247,500

53,950,000

11,049,800

13,261,100

15,471,200

14,153,300

16,984,000

19,812,700

17,708,400

21,252,200

24,791,800

7,787,300

9,343,900

10,902,300

9,042,700

10,851,300

12,661,100

16,008,800

19,210,600

22,410,100

7,666,200

9,199,500

10,732,700

10,270,300

12,325,600

14,379,900

20,923,700

25,108,500

29,293,200

18,925,100

22,712,400

26,495,100

45,249,200

54,299,000

63,355,100

97,598,200

117,129,500

136,651,000

11,247,200

13,495,300

15,744,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
479 M-1-20-II
480
481
482
483

M-1-20-III
M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486
487
488
489

M-1-40-III
M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495
496
497
498
499
500
501

M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15,776,000

18,933,100

22,088,600

46,503,500
9,093,100
18,863,000
28,136,900

55,804,200
10,912,800
22,633,400
33,764,200

65,111,400
12,731,600
26,408,200
39,395,500

3,867,100

4,640,100

5,413,900

6,364,700

7,638,400

8,911,400

9,428,100
5,502,600
11,039,100
16,909,600

11,313,700
6,603,100
13,246,900
20,293,500

13,198,000
7,702,900
15,454,700
23,675,800

7,591,900

9,109,400

10,628,600

9,139,000

10,966,700

12,794,500

15,971,600

19,164,100

22,358,100

22,554,400

27,062,600

31,573,100

24,809,900

29,768,900

34,733,800

27,290,800
12,820,000
14,976,800
34,268,000
2,296,600
4,123,500
7,103,800

32,749,000
15,385,500
17,973,900
41,125,700
2,756,200
4,948,700
8,524,600

38,203,400
17,949,700
20,969,600
47,980,000
3,215,500
5,773,000
9,946,300

3,574,700

4,290,000

5,004,500

6,648,100

7,978,600

9,307,400

504 M-4-11-III

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

11,884,100

14,260,900

16,637,800

505 M-4-12-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

2,000,700

2,400,600

2,800,700

506 M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

3,530,000

4,236,000

4,941,500

6,540,500

7,849,400

9,157,600

4,495,700

5,394,800

6,293,900

5,594,300

6,713,100

7,832,000

11,433,000
4,021,600
5,327,900
8,449,800
3,370,400

13,719,600
4,826,300
6,393,500
10,138,800
4,044,100

16,006,200
5,630,200
7,459,100
11,829,800
4,718,500

507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510
511
512
513
514

M-4-13-III
M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
515
516
517
518
519

Kode INA-CBG
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522
523
524
525

M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3
4,188,700
9,420,500
2,793,400
4,693,000
7,750,500

Tarif Kelas 2
5,026,900
11,305,700
2,873,200
4,827,000
7,972,600

Tarif Kelas 1
5,864,800
13,190,000
3,351,800
5,632,400
9,300,900

2,884,300

3,460,800

4,037,600

3,774,600

4,530,000

5,284,500

5,201,800
2,665,200
4,036,800
4,835,800

6,242,100
2,741,100
4,152,100
4,974,400

7,283,200
3,198,100
4,844,400
5,803,200

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2,945,100

3,534,100

4,123,100

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

4,705,300

5,646,400

6,586,800

7,512,400

9,015,800

10,518,400

2,111,200

2,533,700

2,955,700

3,017,300

3,621,100

4,224,600

3,341,100

4,009,300

4,677,500

2,104,900

2,525,900

2,946,800

3,524,600

4,229,900

4,934,400

5,961,600
241,000,000
241,000,000
241,000,000
7,547,700
12,152,000
17,177,200

7,153,900
241,000,000
241,000,000
241,000,000
9,056,300
14,582,400
20,612,700

8,345,400
241,000,000
241,000,000
241,000,000
10,566,700
17,011,100
24,045,700

3,833,400

4,600,100

5,366,800

12,720,600

15,264,700

17,807,100

23,107,800
11,513,300
14,658,900
16,728,400

27,729,400
13,816,000
17,592,400
20,074,100

32,347,700
16,118,700
20,524,500
23,417,500

7,589,200

9,107,900

10,625,900

11,343,400

13,613,400

15,880,800

11,912,200

14,296,100

16,677,100

528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534
535
536
537
538
539
540

M-4-21-III
N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543
544
545
546

N-1-12-III
N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

7,922,300

9,506,700

11,091,200

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

10,748,500

12,897,000

15,048,000

12,483,400

14,978,700

17,475,100

3,082,100

3,698,600

4,315,400

4,154,200

4,985,000

5,815,900

7,267,800
2,586,000
4,365,500
5,007,100
2,368,800
3,307,300
4,501,100
2,931,600
3,509,100
8,618,500

8,720,500
3,103,500
5,239,100
6,007,900
2,842,600
3,968,300
5,401,300
3,517,900
4,210,900
10,341,200

10,175,000
3,620,400
6,111,600
7,009,300
3,316,400
4,629,700
6,301,500
4,104,700
4,912,200
12,064,700

1,755,700

2,106,600

2,458,000

2,610,800

3,132,900

3,654,700

4,233,400

5,080,600

5,927,300

2,825,400

3,390,800

3,955,900

3,865,500

4,638,100

5,411,600

4,410,800

5,293,400

6,175,700

3,403,000

4,083,600

4,764,700

4,090,300

4,907,900

5,726,400

7,280,600

8,736,700

10,193,900

4,542,900

5,452,000

6,360,100

5,013,600
5,258,500

6,016,300
6,309,600

7,018,300
7,361,900

2,565,900

3,079,400

3,592,600

3,629,100

4,354,500

5,080,800

6,162,300

7,395,500

8,628,100

552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

2,471,500

2,965,500

3,460,100

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2,968,300

3,561,600

4,155,200

582
583
584
585

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT

3,875,500
2,274,600
2,692,100
3,374,500

4,650,600
2,729,200
3,230,200
4,049,400

5,425,700
3,184,100
3,768,600
4,724,300

O-6-12-III
O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

586 P-8-01-I

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

49,180,300

59,016,300

68,845,500

587 P-8-01-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

60,852,900

73,016,200

85,194,000

71,417,100

85,709,100

99,984,000

79,342,100

95,210,600

111,090,000

91,022,600

109,227,100

127,431,700

103,999,900

124,799,800

145,585,400

2,749,500

3,299,700

3,849,300

4,097,900

4,917,500

5,737,100

7,447,500

8,937,800

10,427,500

33,108,000

39,729,600

46,355,700

42,804,000

51,359,700

59,919,600

61,370,100

73,636,800

85,918,200

17,979,500

21,575,400

25,171,300

25,472,000

30,569,400

35,664,300

37,404,000

44,884,800

52,365,600

3,047,000

3,656,700

4,265,700

6,615,800

7,939,700

9,263,000

12,082,900

14,498,000

16,914,300

4,764,900

5,717,800

6,670,800

11,790,100

14,148,100

16,506,200

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
606 P-8-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

607 P-8-08-I

608 P-8-08-II

609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15,849,600

19,019,500

22,191,600

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

3,944,500

4,733,900

5,522,300

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

5,597,100

6,717,200

7,835,900

9,062,900

10,876,600

12,688,100

2,333,800

2,800,300

3,267,000

4,001,700

4,802,500

5,602,400

7,857,300

9,428,800

10,999,200

2,817,000

3,380,000

3,943,300

13,976,300

16,769,900

19,566,800

14,269,100

17,121,200

19,974,800

3,799,800

4,560,200

5,319,800

5,916,400

7,099,600

8,282,900

6,973,000

8,367,600

9,762,200

2,213,300

2,656,000

3,098,700

5,438,300

6,526,000

7,613,700

13,248,200

15,899,400

18,547,500

3,579,700

4,296,100

5,011,600

7,327,800

8,793,300

10,258,900

8,049,200

9,659,000

11,268,800

2,698,600

3,238,700

3,778,100

5,398,000

6,477,600

7,558,000

6,328,200

7,594,600

8,860,300

2,448,500

2,938,500

3,428,200

5,249,300

6,299,200

7,349,700

13,787,500

16,545,000

19,304,400

1,878,700

2,254,200

2,630,200

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636
637
638
639
640
641
642

S-4-10-III
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,884,400

5,861,300

6,837,500

9,230,900

11,077,100

12,924,500

1,953,600

2,344,300

2,735,100

2,515,000

3,017,700

3,521,000

3,271,600
1,252,600
2,011,500
3,098,500
1,548,600
2,108,300
3,684,600

3,925,900
1,503,100
2,414,100
3,718,200
1,858,300
2,529,900
4,421,100

4,580,200
1,753,700
2,816,400
4,337,500
2,168,000
2,951,900
5,158,000

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

2,400,300

2,880,000

3,360,400

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

3,973,100

4,767,700

5,562,900

645 S-4-13-III

7,566,500

9,078,900

10,592,000

1,192,600

1,431,000

1,669,400

2,533,400

3,039,800

3,546,500

4,803,800

5,764,600

6,726,000

902,000

1,082,400

1,262,600

1,702,100

2,042,600

2,383,200

2,204,900
3,840,600
6,677,600
9,702,100

2,645,600
4,608,700
8,013,100
11,642,600

3,086,500
5,376,800
9,348,600
13,583,000

2,038,100

2,446,000

2,853,400

2,937,800

3,525,400

4,112,900

4,087,000

4,903,900

5,721,800

2,123,900

2,548,700

2,973,800

2,852,300

3,423,100

3,993,200

660 T-1-10-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT

5,189,800

6,227,100

7,265,000

661 T-4-10-I

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

824,700

989,700

1,154,600

662 T-4-10-II

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

1,571,800

1,886,100

2,200,300

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651
652
653
654

S-4-15-III
S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669
670
671
672

T-4-12-III
U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675
676
677
678
679
680
681

U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684
685
686
687

U-1-14-III
U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690
691
692
693

U-1-20-III
U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696
697
698
699

U-4-10-III
U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2,284,700

2,741,900

3,198,900

1,125,600

1,350,500

1,575,800

1,771,300

2,125,400

2,479,800

2,853,100

3,423,300

3,993,900

1,854,400

2,225,200

2,595,800

2,762,800

3,315,300

3,867,900

4,239,200
1,823,000
3,719,600
16,063,500

5,086,600
2,187,600
4,463,900
19,274,200

5,934,300
2,551,900
5,207,400
22,486,600

6,421,200

7,705,500

8,989,700

8,784,700

10,542,700

12,299,900

19,957,800
4,963,600
9,873,400
12,845,500
5,322,300
6,734,400
9,634,400

23,949,400
5,956,400
11,849,300
15,413,000
6,386,800
8,081,300
11,561,200

27,940,900
6,949,800
13,822,800
17,981,900
7,450,500
9,428,200
13,489,400

4,023,900

4,828,700

5,633,500

4,937,700

5,925,200

6,913,400

5,851,300
2,363,100
3,346,000
5,366,900

7,021,600
2,835,800
4,015,200
6,440,200

8,192,600
3,308,700
4,683,900
7,512,900

6,111,300

7,334,300

8,555,800

8,946,100

10,736,400

12,525,800

16,184,400
5,199,900
7,069,700
10,849,300

19,421,300
6,240,500
8,483,600
13,019,200

22,658,200
7,279,900
9,897,500
15,187,500

4,433,900

5,431,300

6,336,200

8,110,400

8,342,900

9,732,900

12,452,100
2,264,800
3,018,000
4,550,100

12,809,000
2,718,000
3,622,000
5,460,100

14,944,600
3,170,700
4,225,600
6,370,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
700
701
702

Kode INA-CBG
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

Tarif Kelas 3
1,956,000
2,679,200
4,087,000

Tarif Kelas 2
2,347,500
3,215,300
4,904,300

Tarif Kelas 1
2,738,500
3,750,800
5,721,700

1,955,000

2,010,600

2,345,800

2,252,900

2,317,200

2,703,300

3,169,300
2,517,000
3,020,000
5,071,800

3,260,200
3,020,100
3,624,400
6,086,700

3,803,700
3,523,400
4,228,000
7,100,500

2,167,800

2,601,400

3,035,200

2,841,500

3,409,800

3,978,100

3,864,800

4,638,200

5,411,200

6,686,300

8,024,400

9,361,800

7,538,900

9,047,600

10,555,500

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

9,703,000
6,738,200
7,566,500
11,132,600

11,642,500
8,085,800
9,080,700
13,357,800

13,584,200
9,433,400
10,593,000
15,584,200

4,915,400

5,898,500

6,881,600

12,258,200

14,709,800

17,163,200

12,693,000

15,230,100

17,770,200

7,463,700

8,956,500

10,449,200

10,617,800

12,740,100

14,865,000

13,162,800

15,796,900

18,427,900

7,945,000

9,534,100

11,122,000

10,611,100

12,732,100

14,854,100

14,425,100
1,726,400
2,660,300
4,382,300

17,310,100
2,071,600
3,192,300
5,258,700

20,195,100
2,416,900
372,440
6,134,500

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

5,556,600

6,668,000

7,778,500

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

7,183,800

8,619,700

10,056,300

13,725,200

16,471,800

19,217,200

2,772,900

3,327,200

3,881,700

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705
706
707
708

U-4-13-III
U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714
715
716
717

V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726
727
728
729

V-1-14-III
V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

732 V-4-10-III
733 V-4-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738
739
740
741

W-1-01-III
W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750
751
752
753

W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III

754 W-1-30-I
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765
766
767
768
769
770

W-4-12-III
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,893,100

4,671,300

5,450,400

6,822,300

8,185,900

9,550,200

10,165,700

12,197,700

14,232,000

11,400,800

13,681,000

15,961,100

18,051,300
2,643,300
4,320,000
7,060,200

21,659,500
3,172,000
5,184,000
8,473,100

25,269,400
3,700,300
6,048,700
9,885,300

3,086,700

3,703,700

4,321,400

5,426,800

6,511,500

7,596,700

11,426,100

13,711,400

15,998,200

2,685,500

3,222,600

3,759,600

3,036,500

3,643,500

4,251,100

4,664,000

5,597,400

6,529,600

2,310,100

2,772,200

3,234,200

2,508,200

3,009,800

3,511,100

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

3,368,900
7,081,600
8,808,200
9,620,900

4,042,700
8,497,100
10,568,800
11,545,100

4,716,000
9,913,300
12,330,300
13,469,300

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

3,843,600

4,611,900

5,381,100

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG

6,130,200
18,114,700
3,419,100
4,771,700
8,575,700
2,276,600
3,139,000
3,789,800

7,356,900
21,737,700
4,103,300
5,726,000
10,290,800
2,731,900
3,766,800
4,548,200

8,582,300
25,358,100
4,786,700
6,680,300
12,005,900
3,187,200
4,395,000
5,305,700

2,012,000

2,414,400

2,816,800

3,255,400

3,906,900

4,558,000

4,140,200
1,103,600
1,508,300
2,013,000
1,502,400
1,974,400

4,968,700
1,324,200
1,810,000
2,415,600
1,802,900
2,369,300

5,796,300
1,545,100
2,111,700
2,817,900
2,103,100
2,764,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INA-CBG
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3
2,432,900
1,371,000
1,542,000
2,043,200
2,355,300
3,149,700
4,269,400
1,509,600
2,011,900
3,789,300
3,358,600
4,458,000
6,333,100
3,289,800
3,955,300
6,211,300

Tarif Kelas 2
2,919,800
1,645,300
1,850,200
2,451,800
2,826,400
3,779,700
5,122,700
1,811,500
2,414,000
4,546,700
4,029,900
5,349,700
7,599,700
3,947,800
4,746,900
7,453,600

Tarif Kelas 1
3,406,000
1,919,500
2,158,500
2,860,500
3,297,800
4,410,100
5,977,100
2,113,400
2,816,300
5,304,500
4,702,000
6,240,700
8,865,400
4,605,300
5,538,000
8,695,800

1,871,000

1,924,500

2,245,300

3,926,200

4,037,900

4,711,600

6,043,700

6,215,700

7,252,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INA-CBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31
32
33
34
35
36
37
38
39

E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Tarif INA - CBG

834,200
1,082,100
2,012,300
1,663,000
1,389,300
395,400
878,900
223,200
912,300
1,596,200
1,812,100
2,724,400
3,716,000
3,405,900
772,400
2,546,600
646,600
1,585,900
4,830,800
1,730,000
4,085,600
697,700
1,072,500
1,343,000
1,126,400
247,200
1,724,200
464,400
275,800
199,900
186,200
189,300
263,100
322,100
213,800
272,600
284,000
154,900
145,300
147,600
4,889,800
1,359,000
1,969,500
483,200
719,200
647,600
1,319,700
676,500
267,400
290,500
478,100
475,200
625,700
191,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INA-CBG
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67 I-2-11-0
68 I-2-12-0
69 I-2-13-0
70 I-2-14-0
71 I-2-15-0
72
73
74
75
76
77
78
79

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

102
103
104
105

K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Tarif INA - CBG

162,900
1,272,500
105,100
163,100
571,600
152,600
3,882,100
882,000
375,700
161,500
168,300
200,100
2,314,500
1,627,300
2,068,200
3,660,300
3,791,500
2,312,000
621,600
1,784,500
1,359,800
343,200
2,674,600
3,497,400
2,345,000
2,205,800
344,000
182,700
1,061,600
348,900
222,900
198,000
1,225,800
197,600
807,500
1,291,600
784,600
199,900
460,600
216,900
261,800
277,700
243,000
277,200
161,900
480,900
1,228,800
943,200
1,535,200
199,900
199,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161

Kode INA-CBG
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Tarif INA - CBG

2,569,400
864,000
199,900
951,700
3,244,600
630,600
343,900
199,500
379,100
228,300
231,900
199,300
535,800
258,000
277,400
1,178,700
755,500
277,500
279,400
833,500
230,900
1,541,700
1,179,400
199,500
221,500
214,200
164,100
1,278,100
1,412,600
280,400
858,000
221,500
271,900
93,400
199,300
199,300
979,900
199,800
798,800
1,343,600
159,200
991,900
780,900
1,164,300
844,500
199,100
200,000
464,300
257,100
580,000
233,300
396,900
147,200
163,000
176,600
2,641,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Kode INA-CBG
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181
182
183
184

P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0

185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213

P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV

Tarif INA - CBG

1,527,700
1,519,900
280,300
343,900
1,111,300
761,100
279,800
279,000
472,400
279,700
322,600
307,300
343,900
241,400
1,009,200
2,726,300
2,193,500
1,483,000
1,364,900
188,300
188,300
188,300
188,300
153,500
97,200
153,100
187,500
245,600
149,900
132,000
99,800
131,000
93,300
105,200
90,800
139,600
156,600
110,400
103,300
110,000
135,000
92,200
143,800
203,800
145,200
117,800
332,800
385,800
138,100
158,600
167,400
237,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INA-CBG
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Tarif INA - CBG

267,800
312,900
196,000
213,000
135,600
133,000
184,600
144,900
208,000
169,800
108,600
1,451,000
1,724,700
189,900
248,700
375,600
213,000
249,100
480,700
774,300
532,100
201,500
162,400
202,900
193,400
204,600
91,000
198,900
184,100
160,000
180,000
2,164,000
243,500
778,800
287,800
343,900
187,200
392,700
674,400
478,200
175,100
449,300
830,800
133,200
1,670,200
175,600
586,100
1,924,000
1,349,400
573,500
195,100
474,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
266
267
268

Kode INA-CBG
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

379,000
175,600
1,988,400
1,519,800
253,800
164,100
306,200
411,700
1,321,600
554,800
1,122,100
556,400
648,700
526,300
623,800
456,500
834,600
371,700
567,100
194,800
502,600
1,422,700
79,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INA-CBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36
37
38
39

B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3
1,925,600
2,587,900
3,357,900
4,497,600
5,737,000
9,384,400
1,598,800
2,042,000
2,179,800
1,995,200
2,388,900
2,908,600

Tarif Kelas 2
2,310,500
3,105,200
4,029,500
5,397,200
6,884,400
11,262,400
1,918,400
2,450,400
2,615,400
2,394,300
2,866,700
3,490,300

Tarif Kelas 1
2,695,600
3,622,800
4,701,500
6,297,300
8,031,800
13,138,200
2,238,100
2,858,800
3,051,700
2,793,300
3,344,800
4,071,700

2,848,800

3,418,600

3,988,800

3,664,300

4,397,200

5,130,000

4,198,900
2,396,500
3,596,700
6,161,700
26,548,500
29,290,100
51,375,800
3,441,900
8,770,800
19,943,200
3,183,200
8,003,400
10,012,500

5,038,100
2,876,100
4,316,500
7,394,000
31,855,100
35,148,200
61,651,000
4,130,300
10,526,000
23,929,500
3,819,900
9,604,000
12,013,800

5,877,800
3,355,400
5,035,900
8,626,400
37,168,000
41,006,200
71,933,300
4,818,700
12,280,400
27,920,500
4,457,000
11,204,700
14,016,100

5,546,300

6,655,600

7,764,100

11,885,900

14,264,500

16,641,900

14,056,600

16,868,000

19,679,300

4,459,600

5,351,500

6,244,100

7,264,800

8,717,700

10,170,700

10,710,300

12,852,300

14,992,900

6,032,800

7,239,300

8,445,900

6,709,600

8,050,800

9,393,500

10,495,400
1,694,800
1,996,300
3,984,800

12,595,700
2,033,500
2,395,900
4,781,800

14,695,000
2,372,700
2,794,900
5,579,300

2,877,400

3,453,200

4,028,700

4,313,000

5,176,100

6,038,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
42
43
44
45

B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,914,000
2,648,900
5,081,900
7,301,800

5,896,700
3,178,700
6,098,300
8,762,200

6,879,500
3,708,200
7,115,400
10,223,500

2,395,400

2,874,400

3,353,500

3,627,100

4,352,600

5,077,500

4,509,400

5,410,700

6,313,100

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

2,396,200

2,875,500

3,354,400

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

2,781,900
3,718,400
3,149,600
6,148,300
7,553,000
2,391,200
3,184,800
7,334,200
1,599,100
5,942,700
12,039,300
1,596,800
3,194,400
4,178,600
2,413,300
4,090,000
6,243,600

3,338,000
4,462,000
3,779,500
7,377,900
9,062,700
2,869,400
3,821,800
8,801,000
1,919,100
7,131,300
14,445,700
1,916,400
3,833,200
5,013,900
2,895,900
4,908,000
7,491,500

3,894,300
5,205,700
4,408,900
8,606,700
10,574,200
3,347,300
4,459,200
10,267,800
2,239,000
8,320,600
16,855,000
2,235,800
4,472,500
5,850,100
3,378,600
5,726,000
8,741,000

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

16,988,000

20,383,600

23,783,200

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

25,874,100

31,048,900

36,220,100

35,066,400
4,715,000
9,118,300
12,911,600

42,079,700
5,657,500
10,941,900
15,493,900

49,093,000
6,601,000
12,766,900
18,076,200

3,630,200

4,356,700

5,082,300

9,659,200

11,591,100

13,522,900

16,744,600
1,527,700
2,740,000
3,987,100
1,990,200
4,039,100
6,980,600
2,046,900
2,839,200
4,360,000

20,091,600
1,833,300
3,287,700
4,784,500
2,388,300
4,847,400
8,376,800
2,456,500
3,407,400
5,232,000

23,440,200
2,139,000
3,835,700
5,581,900
2,786,100
5,655,300
9,772,900
2,865,900
3,975,300
6,103,400

69
70
71
72

B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

D-1-10-III
D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-1-20-III
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1,593,900

1,912,400

2,231,200

2,388,300

2,865,700

3,343,400

2,790,000

3,348,000

3,906,400

1,923,800

2,308,800

2,693,600

3,676,500

4,411,400

5,146,600

5,154,800

6,186,300

7,217,400

91 E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

4,998,600

5,997,800

6,998,100

92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

6,547,700

7,856,500

9,165,900

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

11,369,100
3,899,300
4,732,400
9,974,500

13,644,200
4,679,200
5,679,500
11,969,400

15,916,700
5,458,500
6,625,400
13,965,700

4,918,300

5,902,500

6,885,600

7,846,900

9,415,300

10,984,500

14,145,500

16,974,600

19,805,700

1,995,000

2,394,200

2,793,200

3,479,300

4,174,800

4,871,000

4,410,000
1,697,100
2,659,200
5,872,100
2,033,500
3,528,100
5,210,300

5,291,500
2,036,600
3,190,700
7,045,800
2,440,200
4,234,200
6,251,700

6,174,000
2,375,800
3,722,800
8,220,100
2,847,200
4,939,400
7,294,400

109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

2,147,300

2,576,800

3,005,900

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

3,671,400

4,406,200

5,140,500

111
112
113
114
115
116
117

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

7,023,200
3,554,600
3,940,000
5,832,700
3,273,500
3,814,300
4,890,900

8,427,900
4,265,500
4,727,500
6,999,900
3,928,600
4,577,200
5,869,600

9,833,500
4,976,400
5,515,400
8,165,700
4,583,400
5,340,100
6,847,900

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1,193,300

1,432,100

1,670,600

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1,707,900

2,049,400

2,391,000

93
94
95
96

E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102
103
104
105
106
107
108

E-4-10-III
E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,714,400
2,592,700
2,638,900
3,342,600
1,511,700
1,939,300
2,609,400
2,195,400
2,397,900
3,151,800

4,457,700
3,110,900
3,166,300
4,011,100
1,814,200
2,327,100
3,131,000
2,634,300
2,877,200
3,781,800

5,200,600
3,629,800
3,694,100
4,679,600
2,116,600
2,715,000
3,652,800
3,073,600
3,357,000
4,412,100

4,737,800

5,685,400

6,633,000

5,505,600

6,607,400

7,708,600

7,349,100

8,818,900

10,289,700

808,900

970,600

1,132,400

2,370,600
2,529,300
3,966,500
4,363,900
6,728,000
3,147,000
4,030,200
5,017,200

2,844,700
3,035,100
4,759,900
5,237,200
8,072,800
3,776,400
4,836,300
6,021,200

3,319,200
3,541,300
5,552,600
6,110,100
9,419,200
4,406,200
5,642,300
7,024,100

12,169,000

14,601,400

17,034,900

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

18,949,700

22,739,700

26,529,600

144
145
146
147
148
149
150

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

36,440,200
12,679,700
14,639,300
15,866,600
9,142,900
16,650,900
34,919,200

43,732,600
15,214,100
17,568,900
19,039,900
10,971,500
19,979,000
41,903,100

51,021,400
17,749,800
20,495,000
22,213,300
12,798,800
23,308,900
48,886,900

G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2,912,800

3,495,000

4,077,500

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

7,909,400

9,491,300

11,074,300

153
154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

10,748,500
874,100
2,348,000
5,298,100
5,479,100
6,515,700
15,208,400
7,186,400
18,507,000
20,787,600

12,897,000
1,048,900
2,817,600
6,357,700
6,575,600
7,818,800
18,248,300
8,622,800
22,210,600
24,947,500

15,048,000
1,223,800
3,286,900
7,416,600
7,670,800
9,122,900
21,291,800
10,061,000
25,912,300
29,102,600

G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

2,397,200

2,876,700

3,356,100

164 G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

2,784,000

3,340,500

3,897,600

5,700,600

6,840,100

7,980,900

3,390,700

4,068,800

4,746,500

5,508,200

6,609,200

7,710,800

6,696,700

8,036,800

9,376,300

165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

3,988,900

4,786,600

5,585,000

170 G-4-12-II
171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG

4,862,900
7,063,500

5,836,100
8,475,400

6,808,800
9,888,000

2,222,000

2,666,400

3,111,200

2,782,300

3,338,500

3,894,900

3,306,900

3,968,600

4,629,600

3,008,400

3,610,100

4,212,200

5,473,700

6,569,100

7,664,000

177 G-4-14-III

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
BERAT

6,844,500

8,213,500

9,582,400

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2,417,500

2,901,000

3,384,500

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2,885,600

3,462,700

4,039,400

180
181
182
183

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

3,750,700
1,993,200
2,271,500
4,402,500

4,500,900
2,391,800
2,725,800
5,283,000

5,251,500
2,790,500
3,179,800
6,164,100

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2,654,700

3,185,300

3,716,200

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

3,530,600

4,236,300

4,942,800

5,916,700

7,100,700

8,284,200

2,390,000

2,868,000

3,345,700

4,654,000

5,585,300

6,516,200

4,926,500

5,911,800

6,897,200

2,667,600

3,201,500

3,734,700

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II

G-4-15-III
G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
191 G-4-19-II
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211

G-4-19-III
G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-I

212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,686,800

4,424,600

5,162,000

4,634,600
1,396,500
1,984,500
3,385,000
1,620,700
2,735,000
4,344,600
1,591,000
1,997,900
2,288,300
1,596,800
1,991,900
2,854,400
2,855,300
3,566,900
6,905,600
1,519,000
1,907,300
2,480,600

5,561,500
1,675,700
2,381,600
4,061,600
1,944,600
3,282,000
5,213,500
1,909,200
2,397,200
2,745,700
1,915,900
2,390,300
3,424,900
3,426,300
4,280,300
8,286,800
1,822,800
2,288,800
2,976,700

6,489,100
1,955,100
2,778,500
4,738,500
2,268,900
3,829,400
6,082,400
2,227,400
2,797,000
3,203,600
2,235,300
2,788,700
3,995,800
3,997,400
4,993,600
9,668,800
2,126,400
2,670,300
3,472,800

2,396,500

2,875,800

3,355,100

2,780,400

3,336,900

3,893,000

4,082,700
4,256,000
5,425,800
7,378,700
6,476,600
8,045,800
11,269,300
2,399,000
3,409,400
6,509,500
1,631,300
1,819,200
2,604,400
2,498,000
3,387,100
5,651,400

4,899,200
5,107,200
6,511,000
8,854,500
7,771,900
9,654,900
13,523,100
2,878,800
4,091,300
7,811,400
1,957,500
2,183,000
3,125,300
2,997,300
4,064,600
6,781,600

5,715,700
5,959,000
7,596,100
10,330,200
9,067,200
11,265,200
15,778,500
3,358,600
4,772,700
9,113,300
2,283,800
2,546,600
3,646,600
3,497,200
4,742,500
7,911,100

34,441,300

41,325,400

48,217,800

35,195,700

42,239,000

49,278,800

55,555,700

66,673,500

77,778,000

19,105,900

22,927,100

26,748,300

24,646,700

29,576,000

34,505,300

30,381,400

36,457,700

42,534,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

240 I-1-04-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT

241 I-1-05-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

242 I-1-05-II
243
244
245
246

I-1-05-III
I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247 I-1-07-I
248 I-1-07-II

251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11,749,200

14,097,700

16,447,300

13,463,300

16,156,000

18,848,600

22,272,000

26,729,100

31,180,800

18,296,100

21,957,500

25,614,500

18,751,600

22,501,900

26,249,600

43,504,500

52,205,400

60,900,300

25,289,800

30,344,700

35,405,700

30,344,700

36,417,300

42,486,800

41,754,100
13,190,800
14,430,700
23,153,900

50,109,900
15,830,500
17,316,900
27,784,600

58,461,600
18,468,900
20,201,000
32,415,400

20,477,500

24,570,600

28,665,700

25,263,200

30,312,800

35,368,400

27,559,200

33,071,100

38,582,900

3,295,400

3,954,500

4,613,600

3,664,200

4,396,600

5,129,900

4,875,900

5,850,500

6,825,600

9,131,100

10,956,200

12,782,200

10,375,500

12,451,900

14,525,700

17,666,100

21,199,300

24,732,600

4,357,500

5,229,500

6,100,500

6,242,400

7,490,900

8,739,400

14,892,600

17,872,900

20,851,800

19,667,900

23,603,800

27,535,000

24,446,800

29,333,200

34,222,100

32,033,700
5,041,500

38,436,600
5,185,500

44,847,200
6,050,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III

265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-30-III
I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291
292
293
294

I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3
9,831,200
13,414,100

Tarif Kelas 2
10,111,000
16,096,900

Tarif Kelas 1
11,797,900
18,781,600

8,429,900

10,114,900

11,801,900

21,915,600

26,298,800

30,684,900

25,281,600

30,338,000

35,394,300

11,884,300

14,259,800

16,636,400

16,290,200

16,753,800

19,549,000

32,341,500

38,809,800

45,282,500

10,544,900

12,652,600

14,761,400

13,333,700

15,998,800

18,667,200

15,124,900

18,151,700

21,174,900

9,562,800

11,475,400

13,388,000

19,894,600

23,871,200

27,852,500

30,829,400
10,495,300
14,584,600
18,206,500
4,119,300
6,498,800
6,947,800
3,561,600
4,407,000
8,152,000
4,568,500
6,112,200
7,441,300

36,995,300
12,594,300
17,501,500
21,847,800
4,943,600
7,797,800
8,337,300
4,273,900
5,288,900
9,783,400
4,699,000
7,334,700
8,930,400

43,161,200
14,694,900
20,420,400
25,489,100
5,767,000
9,097,500
9,726,900
4,986,200
6,170,400
11,412,800
5,482,400
8,556,300
10,417,800

4,721,000

5,665,200

6,609,400

5,986,600

7,184,600

8,381,200

10,384,800
2,073,800
2,390,100
4,317,900

12,461,800
2,488,300
2,868,400
5,181,500

14,538,800
2,903,100
3,346,400
6,045,600

3,187,800

3,825,300

4,462,900

4,568,300

5,482,000

6,396,300

5,206,800

6,248,800

7,290,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
298
299
300
301
302
303
304
305

Kode INA-CBG
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT

Tarif Kelas 3
2,394,100
3,059,100
3,975,400
3,269,000
4,432,000
5,379,000
3,160,300
4,723,900

Tarif Kelas 2
2,873,200
3,670,900
4,770,000
3,923,200
5,317,900
6,454,800
3,792,700
5,668,100

Tarif Kelas 1
3,352,100
4,282,700
5,565,500
4,576,600
6,204,200
7,530,600
4,424,900
6,612,800

6,484,600

7,781,500

9,077,600

307 I-4-19-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

2,310,700

2,772,800

3,235,300

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3,936,800

4,724,600

5,512,000

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT

4,423,200
3,307,500
3,801,000
5,050,800
4,397,700
5,463,400
7,492,100
2,595,600
2,980,000
4,352,600

5,307,300
3,968,600
4,560,800
6,060,400
5,277,800
6,556,100
8,990,500
3,115,000
3,576,300
5,223,700

6,192,500
4,630,400
5,320,900
7,071,200
6,156,800
7,649,600
10,489,000
3,633,800
4,172,400
6,093,700

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

1,965,100

2,358,100

2,751,100

320 I-4-23-II

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

2,412,700

2,895,200

3,378,000

4,714,100

5,656,900

6,600,400

2,345,800

2,815,000

3,284,500

6,461,500

7,754,600

9,046,100

7,775,700

7,997,800

9,330,300

19,209,200

23,051,000

26,890,200

20,924,000

25,108,800

29,293,600

37,898,900

45,474,200

53,053,200

9,006,300

10,806,500

12,607,500

10,359,400

12,431,300

14,501,700

16,905,300

20,288,400

23,669,800

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

5,100,800

6,121,500

7,141,100

332 J-1-10-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

10,054,400

12,064,100

14,074,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

12,935,700

15,524,300

18,111,700

5,915,900

7,098,400

8,281,400

7,816,900

9,379,300

10,942,500

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

11,970,700

14,364,800

16,757,300

2,972,100

3,566,500

4,161,300

9,752,200

11,702,700

13,651,800

26,285,800
2,534,000
3,623,300
5,481,000
2,167,500
2,906,700
4,165,300
2,437,600
3,165,500
4,227,300
4,167,700
6,101,300
11,756,300
2,568,500
5,121,900
5,816,900

31,543,000
3,040,500
4,348,000
6,577,200
2,601,200
3,488,000
4,997,900
2,925,400
3,798,700
5,072,700
5,001,800
7,322,300
14,107,600
3,082,500
6,146,300
6,981,000

36,800,200
3,547,600
5,072,200
7,674,200
3,034,400
4,069,300
5,831,500
3,413,000
4,432,200
5,918,800
5,835,400
8,542,700
16,457,200
3,596,200
7,170,700
8,144,500

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

4,282,900

5,139,000

5,996,100

356 J-4-15-II
357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

5,116,900
6,798,700

6,139,600
8,159,200

7,162,900
9,519,100

358 J-4-16-I

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

3,568,600

4,281,800

4,995,500

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)

5,014,800
8,299,200
2,462,700
3,164,200
3,499,700
1,594,000
2,406,600
2,702,300
2,788,800
3,198,900
4,833,500
2,792,900
4,610,300
6,281,400

6,017,100
9,960,000
2,955,300
3,797,100
4,199,600
1,912,800
2,888,200
2,779,700
3,346,900
3,838,200
5,800,700
3,351,800
5,532,400
7,537,700

7,020,000
11,618,900
3,448,200
4,430,400
4,899,600
2,231,600
3,369,600
3,242,800
3,904,700
4,478,000
6,766,800
3,910,400
6,454,400
8,793,100

1,590,500

1,908,600

2,226,700

3,218,400

3,862,100

4,506,200

359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378
379
380
381

K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384
385
386
387

K-1-12-III
K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,566,400

5,480,300

6,393,600

4,300,100

5,159,700

6,020,200

8,127,300

9,751,800

11,378,200

9,510,100
4,998,200
6,562,000
16,653,000

11,411,000
5,997,800
7,874,400
19,983,600

13,314,200
6,997,400
9,187,700
23,316,500

2,694,600

3,233,600

3,772,900

3,502,600

4,203,200

4,903,700

6,986,600
2,923,000
5,131,500
5,475,300

8,383,100
3,507,600
6,157,800
6,571,000

9,780,300
4,092,600
7,184,800
7,665,400

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3,666,000

4,399,200

5,131,900

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

5,089,300

6,107,200

7,125,100

11,189,800
9,588,700
13,414,400
22,376,700

13,427,700
11,505,200
16,095,600
26,849,300

15,665,700
13,424,100
18,780,100
31,327,300

6,182,600

7,419,100

8,656,400

8,589,100

10,306,900

12,023,500

396 K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

15,961,700

19,154,000

22,344,100

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

5,829,100

6,995,600

8,160,700

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

6,691,300

8,028,800

9,367,900

11,096,900
4,470,900
6,021,100
7,337,200
3,141,600
4,378,400
9,901,100
1,592,900
2,390,500
3,548,700
1,593,800
3,225,500
5,312,500

13,315,000
5,365,100
7,226,100
8,804,600
3,769,900
5,254,000
11,880,200
1,911,500
2,868,600
4,258,000
1,912,300
3,870,600
6,375,600

15,534,200
6,259,300
8,430,400
10,273,100
4,398,700
6,129,100
13,860,200
2,230,000
3,347,000
4,968,200
2,231,300
4,515,700
7,438,200

2,394,000

2,873,100

3,351,900

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417
418
419
420
421
422
423

K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,094,000

3,713,200

4,332,100

5,075,300

6,089,700

7,104,700

1,997,900

2,397,500

2,797,000

2,703,800

3,244,900

3,785,700

4,073,800
1,989,900
2,950,100
4,140,800
1,994,400
2,392,800
3,607,300

4,888,500
2,387,800
3,540,500
4,968,500
2,393,300
2,871,100
4,328,700

5,703,300
2,785,500
4,130,200
5,796,600
2,792,400
3,349,600
5,050,200

2,418,900

2,488,300

2,903,100

3,415,500

3,512,700

4,098,800

426 K-4-17-III

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

3,534,400

3,635,000

4,241,000

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2,854,400

3,424,900

3,996,100

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4,281,100

5,137,300

5,994,100

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

5,252,100

6,301,900

7,352,300

22,063,300

26,476,000

30,885,600

22,736,000

27,285,900

31,833,600

34,170,100

41,004,100

47,838,100

7,073,500

8,487,400

9,902,900

12,873,600

15,446,700

18,023,000

15,290,300

18,348,400

21,406,500

3,362,300

4,034,800

4,706,700

7,132,300

8,557,900

9,984,200

12,108,100
5,235,100
9,467,600
11,473,400
2,384,200
2,778,700
7,625,300
2,265,100
3,099,400
6,946,700
2,396,200

14,531,200
6,282,800
11,361,100
13,768,000
2,861,000
3,334,500
9,150,400
2,718,200
3,719,300
8,336,000
2,875,400

16,951,400
7,329,100
13,253,300
16,062,700
3,337,800
3,890,200
10,676,500
3,170,900
4,339,200
9,725,300
3,355,000

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448

L-1-40-III
L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
449 L-4-12-II
450 L-4-12-III
451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459
460
461
462

M-1-01-III
M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3
4,284,600
5,901,600

Tarif Kelas 2
5,142,000
7,082,000

Tarif Kelas 1
5,999,000
8,261,500

1,502,300

1,802,900

2,103,400

2,142,100

2,570,500

2,998,900

2,593,000

3,111,600

3,630,200

1,593,300

1,912,200

2,230,600

2,391,300

2,869,900

3,348,200

4,878,800

5,854,000

6,829,600

7,783,300

9,339,000

10,896,600

8,686,500

10,424,900

12,162,300

12,203,400
7,474,600
12,284,200
15,744,300

14,642,700
8,970,400
14,741,000
18,895,000

17,083,100
10,465,500
17,197,900
22,044,200

22,626,900

27,154,900

31,677,600

26,468,000

31,761,600

37,051,600

32,758,600

39,310,300

45,857,500

8,840,700

10,607,800

12,377,000

11,322,700

13,585,800

15,851,700

14,168,200

17,001,800

19,833,500

6,229,900

7,475,800

8,721,800

7,234,900

8,681,900

10,127,800

12,807,100

15,368,500

17,929,900

6,253,300

7,503,900

8,754,600

8,377,400

10,052,900

11,727,200

17,065,600

20,478,700

23,889,400

5,293,500

6,352,200

7,410,900

13,026,800

15,630,600

18,237,500

17,753,200

21,303,900

24,857,000

9,559,100

11,471,000

13,382,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
479 M-1-20-II
480
481
482
483

M-1-20-III
M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486
487
488
489

M-1-40-III
M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495
496
497
498
499
500
501

M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

13,410,900

16,091,500

18,775,300

39,528,000
4,163,400
9,523,500
12,692,100

47,438,300
4,996,000
11,428,200
15,230,600

55,339,200
5,828,700
13,332,900
17,769,000

3,036,200

3,643,500

4,250,700

5,575,200

6,690,300

7,804,600

9,038,900
5,002,400
10,034,500
15,372,400

10,846,700
6,002,200
12,041,400
18,446,800

12,654,500
7,003,300
14,048,300
21,521,300

6,453,100

7,743,000

9,034,300

7,767,300

9,320,800

10,874,300

13,574,600

16,289,500

19,004,400

9,364,600

11,236,500

13,109,200

11,743,200

14,093,200

16,442,100

12,358,500
5,334,400
7,012,100
15,228,500
1,593,800
2,440,300
4,935,300

14,830,200
6,401,300
8,415,400
18,274,200
1,912,300
2,928,400
5,921,700

17,301,900
7,467,400
9,818,000
21,317,800
2,231,100
3,416,400
6,909,400

2,115,900

2,538,800

2,962,000

4,841,300

5,809,600

6,777,900

504 M-4-11-III

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

9,507,300

11,408,800

13,308,900

505 M-4-12-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1,592,100

1,910,300

2,228,900

506 M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

2,893,300

3,472,300

4,051,000

5,232,400

6,278,900

7,325,400

3,596,500

4,315,800

5,035,600

3,972,900

4,767,900

5,562,600

8,761,700
3,186,900
4,148,600
6,198,500
2,696,000

10,515,100
3,824,600
4,978,300
7,438,200
3,235,600

12,266,400
4,461,600
5,808,500
8,678,800
3,774,800

507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510
511
512
513
514

M-4-13-III
M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
515
516
517
518
519

Kode INA-CBG
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522
523
524
525

M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3
3,351,300
6,774,900
2,294,900
3,192,400
7,330,000

Tarif Kelas 2
4,021,200
8,130,700
2,360,400
3,831,200
7,538,600

Tarif Kelas 1
4,691,400
9,484,800
2,754,000
4,469,800
8,795,500

1,989,500

2,387,200

2,785,000

2,798,000

3,357,200

3,917,200

3,909,100
2,130,900
3,195,400
4,083,500

4,691,000
2,557,400
3,834,500
4,200,200

5,472,800
2,983,300
4,474,000
4,900,400

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2,356,100

2,827,500

3,298,800

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

3,764,300

4,516,700

5,269,500

5,718,000

6,861,600

8,004,400

1,592,100

1,910,600

2,229,000

2,395,000

2,874,000

3,353,000

2,648,400

3,178,000

3,707,700

1,589,200

1,906,800

2,224,800

2,088,100

2,505,500

2,923,100

4,886,800
233,000,000
233,000,000
233,000,000
5,970,300
9,720,600
14,080,300

5,863,600
233,000,000
233,000,000
233,000,000
7,163,700
11,664,800
16,896,400

6,841,500
233,000,000
233,000,000
233,000,000
8,357,700
13,608,900
19,710,500

3,142,000

3,770,400

4,398,800

10,176,500

12,211,800

14,247,100

18,486,200
10,362,000
11,727,100
13,381,400

22,181,300
12,434,400
14,073,900
16,057,700

25,878,200
14,506,800
16,419,600
18,734,000

6,071,900

7,285,600

8,500,700

7,904,300

9,484,300

11,065,000

9,081,900

10,897,200

12,713,400

528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534
535
536
537
538
539
540

M-4-21-III
N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543
544
545
546

N-1-12-III
N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

6,337,800

7,606,200

8,873,000

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

8,598,000

10,317,600

12,038,400

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG

9,985,800

11,984,100

13,981,500

1,992,700

2,391,000

2,789,700

3,323,000

3,988,000

4,652,200

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

4,445,900
2,068,800
2,987,200
3,492,400
1,592,100
2,385,700
3,074,700
2,108,800
2,531,300
6,894,800

5,335,100
2,482,800
3,584,300
4,190,800
1,910,500
2,862,800
3,689,600
2,530,400
3,037,500
8,273,000

6,224,300
2,896,600
4,182,100
4,889,800
2,228,900
3,339,600
4,304,500
2,952,100
3,543,800
9,651,800

1,379,500

1,655,400

1,931,300

2,129,100

2,555,000

2,980,800

3,452,800

4,143,800

4,833,900

1,979,700

2,375,600

2,771,500

2,456,200

2,947,500

3,438,400

2,803,000

3,363,600

3,923,800

2,664,000

3,197,100

3,729,500

3,184,900

3,822,300

4,459,300

5,439,100

6,526,300

7,614,700

4,129,900

4,955,900

5,782,500

4,557,800
4,780,400

5,469,400
5,736,500

6,380,900
6,692,000

2,103,500

2,524,200

2,944,600

2,794,500

3,353,400

3,912,300

4,745,700

5,694,800

6,643,900

552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1,977,200

2,372,700

2,768,100

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2,374,600

2,849,300

3,324,500

582
583
584
585

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT

3,100,400
2,067,800
2,447,100
3,067,700

3,720,900
2,481,400
2,936,900
3,681,600

4,341,000
2,894,900
3,426,300
4,294,800

O-6-12-III
O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

586 P-8-01-I

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

40,107,900

48,134,300

56,151,100

587 P-8-01-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

49,632,200

59,552,700

69,485,100

58,254,300

69,898,200

81,556,000

63,473,700

76,176,000

88,872,000

72,810,900

87,373,100

101,945,300

83,191,600

99,839,900

116,479,800

2,183,800

2,620,500

3,057,600

3,064,000

3,677,200

4,290,100

4,826,500

5,791,800

6,757,100

19,614,900

23,535,600

27,458,200

34,243,200

41,087,700

47,935,700

49,096,100

58,909,500

68,734,500

14,382,200

17,260,300

20,135,100

20,379,600

24,453,100

28,531,400

29,926,200

35,911,400

41,896,700

2,148,200

2,577,500

3,007,400

5,292,600

6,351,800

7,410,400

8,464,500

10,158,400

11,851,400

3,074,400

3,688,900

4,304,100

8,600,800

10,320,900

12,042,200

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
606 P-8-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

607 P-8-08-I

608 P-8-08-II

609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11,359,200

13,629,700

15,901,300

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

3,585,900

4,303,100

5,020,300

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

5,088,300

6,106,500

7,124,300

8,239,800

9,887,800

11,534,600

1,866,900

2,240,400

2,613,600

3,201,700

3,842,000

4,482,400

6,285,200

7,542,300

8,800,200

2,235,700

2,682,900

3,129,700

11,179,900

13,417,300

15,651,900

11,414,200

13,697,000

15,981,400

3,039,900

3,647,800

4,256,200

4,733,100

5,680,300

6,627,000

5,578,400

6,694,100

7,809,700

2,012,100

2,414,500

2,817,200

3,479,500

4,175,400

4,871,300

5,179,700

6,215,000

7,251,600

2,126,500

2,551,800

2,976,900

5,861,600

7,034,600

8,206,300

6,438,700

7,726,400

9,015,100

2,158,900

2,590,900

3,022,500

4,318,900

5,182,100

6,046,400

5,062,500

6,075,700

7,087,600

1,959,000

2,350,800

2,742,300

2,662,900

3,195,500

3,728,500

2,770,100

3,324,100

3,877,700

1,707,700

2,049,300

2,390,800

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636
637
638
639
640
641
642

S-4-10-III
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,440,000

5,328,500

6,215,900

8,391,700

10,071,000

11,749,600

1,593,400

1,911,900

2,230,500

1,993,200

2,391,900

2,790,800

2,592,500
997,200
1,521,300
2,449,300
1,197,100
1,598,000
3,020,300

3,110,700
1,196,700
1,825,700
2,938,900
1,436,700
1,917,400
3,624,400

3,629,500
1,396,300
2,129,800
3,429,000
1,676,000
2,236,900
4,228,000

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1,594,000

1,913,000

2,231,800

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2,825,100

3,390,500

3,955,600

645 S-4-13-III

5,736,600

6,884,600

8,032,000

972,700

1,167,200

1,361,600

2,066,100

2,479,600

2,892,500

3,918,100

4,701,700

5,485,800

735,600

882,800

1,029,800

1,388,300

1,665,900

1,943,800

1,798,300
2,791,200
3,952,600
6,466,400

2,158,000
3,349,700
4,743,100
7,758,900

2,517,700
3,907,600
5,533,100
9,053,000

1,487,100

1,784,500

2,081,900

1,992,000

2,390,400

2,788,800

3,256,000

3,907,200

4,558,900

1,699,300

2,039,200

2,378,800

2,282,100

2,738,500

3,194,600

660 T-1-10-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT

4,151,400

4,981,700

5,812,000

661 T-4-10-I

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

672,600

807,100

941,700

662 T-4-10-II

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

1,281,800

1,538,300

1,794,700

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651
652
653
654

S-4-15-III
S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669
670
671
672

T-4-12-III
U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675
676
677
678
679
680
681

U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684
685
686
687

U-1-14-III
U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690
691
692
693

U-1-20-III
U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696
697
698
699

U-4-10-III
U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1,863,400

2,236,300

2,608,800

900,400

1,080,500

1,260,500

1,416,900

1,700,300

1,983,700

2,282,500

2,738,900

3,195,400

1,399,200

1,678,900

1,958,900

2,114,900

2,537,900

2,960,600

3,273,700
1,486,700
3,033,700
13,100,200

3,928,900
1,784,100
3,640,500
15,721,800

4,583,700
2,081,600
4,247,600
18,342,100

5,263,000

6,316,200

7,368,900

6,979,400

8,376,100

9,772,100

13,089,000
3,947,100
7,895,100
10,266,300
4,297,300
4,858,300
7,897,400

15,705,200
4,736,500
9,473,200
12,318,300
5,156,800
5,829,400
9,477,800

18,322,700
5,525,300
11,052,100
14,371,400
6,016,300
6,800,900
11,057,400

3,218,800

3,862,600

4,506,400

3,950,100

4,740,600

5,530,200

4,681,000
1,815,200
2,579,100
4,113,100

5,617,200
2,178,300
3,094,900
4,935,300

6,553,400
2,541,300
3,611,100
5,758,400

4,889,500

5,867,400

6,844,700

6,416,500

7,700,600

8,983,200

12,890,100
4,160,300
5,656,300
8,159,000

15,469,700
4,991,900
6,786,900
9,789,800

18,048,000
5,823,900
7,918,000
11,422,500

3,905,400

4,686,500

5,467,600

6,485,400

7,783,300

9,079,600

9,958,200
1,590,300
2,388,000
3,640,400

11,948,700
1,908,400
2,865,600
4,368,500

13,940,100
2,226,500
3,343,500
5,096,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
700
701
702

Kode INA-CBG
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705
706
707
708

U-4-13-III
U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714
715
716
717

V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726
727
728
729

V-1-14-III
V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

Tarif Kelas 3
1,595,500
2,143,600
3,269,600

Tarif Kelas 2
1,914,600
2,572,000
3,923,900

Tarif Kelas 1
2,233,500
3,001,000
4,577,400

1,565,000

1,878,000

2,191,200

1,826,500

2,192,000

2,557,100

2,066,600
1,987,800
2,390,700
4,015,300

2,479,900
2,385,400
2,868,900
4,817,900

2,893,200
2,783,200
3,347,000
5,621,400

1,598,300

1,917,800

2,237,600

1,998,600

2,398,400

2,797,800

2,794,300

3,352,800

3,912,000

4,675,700

5,610,900

6,546,000

5,367,500

6,441,000

7,514,500

7,953,700
5,363,600
6,011,200
8,892,100

9,543,400
6,436,300
7,213,400
10,671,500

11,135,100
7,509,000
8,415,700
12,448,900

3,932,700

4,718,800

5,505,800

9,050,900

10,861,100

12,671,200

10,404,600

12,484,200

14,566,400

5,720,400

6,864,500

8,008,600

8,702,700

10,444,200

12,183,700

12,069,800

14,483,700

16,899,400

6,355,400

7,627,200

8,898,500

7,727,300

9,271,800

10,817,100

9,460,400
1,245,300
2,180,600
3,591,800

11,352,500
1,494,400
2,617,000
4,310,600

13,243,300
1,743,400
3,052,900
5,029,000

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3,643,500

4,372,200

5,100,900

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4,460,600

5,353,300

6,244,800

9,455,300

11,346,300

13,236,100

2,045,700

2,454,600

2,864,000

732 V-4-10-III
733 V-4-11-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738
739
740
741

W-1-01-III
W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750
751
752
753

W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III

754 W-1-30-I
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765
766
767
768
769
770

W-4-12-III
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2,983,500

3,580,600

4,177,300

5,457,300

6,548,700

7,640,900

8,132,600

9,758,100

11,384,500

9,119,700

10,943,700

12,768,900

12,866,800
2,114,500
3,456,400
5,648,800

15,440,200
2,537,400
4,147,700
6,777,800

18,013,500
2,960,200
4,838,900
7,908,300

2,806,100

3,367,000

3,928,500

4,933,400

5,920,100

6,906,100

10,388,400

12,464,900

14,543,800

2,148,400

2,578,000

3,008,000

2,429,200

2,914,800

3,400,900

3,731,600

4,477,900

5,223,700

1,884,000

2,261,000

2,637,800

2,045,700

2,454,800

2,863,700

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

2,747,400
5,414,100
7,644,200
9,217,400

3,297,300
6,496,900
9,173,900
11,059,800

3,846,400
7,579,700
10,702,900
12,903,100

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

2,804,100

3,364,900

3,925,700

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG

4,472,200
14,491,800
2,735,500
3,817,300
6,360,300
1,866,000
2,573,000
3,106,800

5,367,200
17,388,400
3,282,300
4,580,400
7,632,400
2,239,100
3,087,600
3,728,200

6,261,700
20,288,500
3,829,400
5,344,300
8,904,400
2,612,600
3,602,600
4,349,600

1,594,500

1,913,400

2,232,500

2,188,400

2,625,800

3,063,700

3,312,500
872,200
1,195,700
1,592,500
1,435,300
1,618,300

3,974,600
1,046,700
1,434,800
1,911,100
1,722,500
1,942,100

4,637,000
1,221,100
1,673,900
2,229,600
2,009,600
2,265,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INA-CBG
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3
2,329,200
1,000,200
1,112,300
1,539,900
2,141,200
2,863,400
3,880,900
1,207,500
1,592,800
3,019,800
2,739,000
3,636,000
5,164,800
2,631,600
3,164,600
3,714,300

Tarif Kelas 2
2,794,800
1,200,200
1,334,800
1,848,100
2,569,700
3,436,100
4,657,500
1,449,200
1,911,300
3,623,400
3,287,200
4,363,200
6,198,400
3,157,900
3,797,500
4,457,200

Tarif Kelas 1
3,260,600
1,400,300
1,557,100
2,156,100
2,998,000
4,008,800
5,433,200
1,690,700
2,230,100
4,227,300
3,835,000
5,090,400
7,230,700
3,684,200
4,430,400
5,200,600

1,197,500

1,436,900

1,676,500

2,937,800

3,021,700

3,525,500

4,202,800

5,043,400

5,883,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INA-CBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31
32
33
34
35
36
37
38
39

E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Tarif INA - CBG

806,900
1,046,700
1,946,400
1,608,500
1,343,800
384,900
857,200
215,900
829,400
1,418,800
1,610,800
2,421,700
3,303,100
3,027,500
686,600
2,263,600
574,800
1,409,700
4,294,000
1,537,800
3,631,600
620,200
1,037,400
1,299,000
1,089,500
239,100
1,532,600
448,200
266,700
193,400
183,400
182,700
254,900
312,500
206,400
265,000
274,700
150,200
141,100
145,400
3,009,100
1,314,500
1,905,000
467,300
693,900
629,200
1,276,500
654,300
259,700
282,200
462,400
461,600
605,200
188,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INA-CBG
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67 I-2-11-0
68 I-2-12-0
69 I-2-13-0
70 I-2-14-0
71 I-2-15-0
72
73
74
75
76
77
78
79

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

102
103
104
105

K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Tarif INA - CBG

160,500
1,231,700
103,600
157,500
551,300
148,800
3,558,600
849,700
363,400
155,700
162,100
194,100
2,238,700
1,574,000
2,000,500
3,540,500
3,033,200
2,236,300
601,900
1,726,100
1,321,400
332,500
2,587,000
3,382,900
2,268,300
2,155,400
335,200
176,700
1,026,900
337,200
216,000
191,600
1,185,600
191,000
784,300
1,249,300
759,400
193,400
445,400
211,500
253,000
268,800
235,500
269,300
156,800
473,600
1,188,500
912,400
1,484,900
193,400
193,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161

Kode INA-CBG
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Tarif INA - CBG

2,485,300
835,700
193,400
920,500
2,580,300
610,000
332,600
193,700
367,300
220,300
224,300
193,500
518,200
250,400
269,900
1,140,100
730,800
268,800
271,700
809,400
223,200
1,491,200
1,140,800
193,200
214,100
208,100
158,700
1,239,900
1,366,300
271,900
829,900
214,600
263,400
90,700
192,700
193,200
947,800
193,100
774,100
1,299,600
156,800
959,500
750,500
1,121,000
818,400
193,100
193,400
449,300
250,100
561,700
225,900
384,900
145,000
156,800
171,200
2,554,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Kode INA-CBG
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181
182
183
184

P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0

185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213

P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV

Tarif INA - CBG

1,475,000
1,470,400
270,900
332,600
1,075,000
733,900
271,500
269,700
459,600
271,200
313,900
298,300
332,600
233,000
917,400
2,478,400
1,994,100
1,186,400
1,240,800
182,100
182,100
182,100
182,100
147,700
94,400
122,500
181,400
237,100
145,200
127,500
96,600
129,000
90,300
101,900
87,800
135,100
151,000
108,800
82,600
107,000
130,200
89,200
139,000
197,000
140,400
114,000
321,000
373,600
133,400
154,400
161,800
229,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INA-CBG
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Tarif INA - CBG

259,600
303,500
190,200
206,500
131,500
129,200
179,800
141,000
201,600
164,800
105,200
1,403,500
1,668,200
182,700
241,100
363,200
206,700
241,700
466,000
748,900
515,300
196,100
157,400
181,500
187,300
199,600
88,100
192,800
178,000
155,300
175,300
2,093,100
236,000
753,300
283,400
332,600
182,200
379,900
655,500
464,200
170,000
434,800
803,600
128,900
1,615,500
169,900
566,900
1,861,000
1,305,200
554,700
188,700
458,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
266
267
268

Kode INA-CBG
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

366,600
169,900
1,923,300
1,470,000
245,500
158,700
296,200
366,000
1,174,700
493,200
997,500
494,600
576,700
467,800
554,500
405,800
741,900
330,400
504,100
188,400
446,800
1,264,700
76,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INA-CBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36
37
38
39

B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3
1,517,300
2,450,800
2,830,200
3,302,800
4,835,300
7,909,500
1,333,600
1,721,200
2,130,900
1,284,600
1,546,200
1,871,700

Tarif Kelas 2
1,821,000
2,940,700
3,396,200
3,963,800
5,802,900
9,492,300
1,600,300
2,065,300
2,557,100
1,541,600
1,855,600
2,246,000

Tarif Kelas 1
2,124,500
3,431,100
3,962,200
4,624,000
6,769,400
11,074,400
1,867,200
2,409,500
2,983,600
1,798,300
2,164,800
2,620,600

2,590,100

3,107,800

3,625,800

3,331,500

3,997,800

4,664,100

3,816,800
2,003,900
2,991,000
5,001,400
22,151,100
24,436,100
42,866,000
2,871,800
7,318,000
15,242,300
2,347,400
5,890,400
7,381,400

4,580,100
2,404,400
3,589,200
6,001,700
26,578,700
29,326,300
51,439,200
3,445,800
8,782,500
18,290,700
2,816,800
7,067,800
8,857,600

5,344,000
2,805,500
4,186,900
7,002,700
31,011,500
34,214,000
60,018,400
4,020,100
10,246,300
21,339,200
3,286,300
8,246,600
10,333,900

4,076,400

4,891,200

5,706,400

8,736,700

10,484,100

12,230,200

10,632,900

12,758,200

14,886,100

3,285,900

3,943,100

4,599,800

5,351,700

6,422,700

7,493,100

7,890,700

9,468,800

11,045,900

4,459,200

5,351,600

6,242,900

4,960,000

5,952,000

6,943,300

7,758,600
1,245,600
1,806,500
3,045,800

9,311,200
1,494,600
2,167,600
3,655,000

10,863,100
1,743,700
2,529,100
4,264,100

2,425,100

2,910,400

3,395,200

3,635,500

4,362,600

5,089,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
42
43
44
45

B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,705,900
2,494,300
3,744,000
7,119,600

5,647,100
2,993,200
4,492,300
8,543,500

6,588,300
3,492,000
5,241,600
9,968,400

1,996,100

2,395,400

2,794,900

2,583,000

3,099,600

3,616,100

3,800,300

4,560,800

5,320,400

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

2,290,600

2,748,400

3,206,800

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

2,578,900
3,277,000
2,335,500
4,531,800
6,655,300
2,343,200
2,675,800
5,434,300
1,336,100
4,393,900
8,899,900
1,029,500
2,058,000
2,698,000
2,073,900
3,022,300
4,594,900

3,094,700
3,932,400
2,802,600
5,437,700
7,985,500
2,811,800
3,210,600
6,520,500
1,603,300
5,272,200
10,678,800
1,235,300
2,469,600
3,237,500
2,488,400
3,626,800
5,513,900

3,610,800
4,588,300
3,269,700
6,343,900
9,317,400
3,280,800
3,745,700
7,607,300
1,870,500
6,151,500
12,458,700
1,441,100
2,881,100
3,776,800
2,903,100
4,231,300
6,432,900

B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

14,174,100

17,009,000

19,843,800

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

21,586,200

25,906,000

30,223,600

29,255,200
3,484,200
8,999,800
12,508,800

35,109,700
4,180,600
10,798,700
15,010,600

40,957,200
4,877,400
12,598,500
17,512,300

3,059,700

3,671,600

4,283,600

8,814,900

10,577,900

12,340,900

14,111,500
1,373,100
2,309,200
3,342,600
1,665,900
3,366,400
4,150,500
1,707,800
2,368,900
3,637,500

16,935,500
1,647,700
2,771,000
4,011,100
1,999,000
4,039,700
4,980,600
2,049,600
2,842,700
4,364,900

19,758,100
1,922,300
3,232,800
4,679,200
2,332,200
4,712,500
5,811,300
2,391,200
3,316,500
5,092,400

69
70
71
72

D-1-10-III
D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-1-20-III
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1,335,300

1,602,400

1,869,600

2,002,300

2,402,500

2,802,900

2,455,700

2,947,100

3,438,300

1,671,000

2,005,000

2,339,500

3,098,700

3,718,100

4,338,200

4,345,000

5,213,500

6,083,100

91 E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

3,820,400

4,584,000

5,348,000

92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

5,003,800

6,005,200

7,005,400

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

9,919,400
3,253,100
3,948,900
8,323,200

11,902,100
3,903,800
4,738,300
9,987,800

13,887,200
4,554,400
5,528,000
11,652,500

4,145,300

4,974,300

5,804,000

6,037,000

7,244,400

8,451,000

10,019,700

12,023,700

14,027,600

1,847,500

2,217,000

2,586,300

2,839,200

3,407,400

3,975,200

3,933,700
1,589,200
2,622,000
4,312,400
1,828,300
3,004,400
4,391,400

4,720,000
1,907,200
3,146,400
5,174,900
2,193,800
3,604,900
5,269,600

5,507,200
2,225,100
3,670,800
6,037,400
2,559,400
4,206,200
6,147,300

93
94
95
96

E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102
103
104
105
106
107
108

E-4-10-III
E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

2,104,400

2,525,300

2,945,900

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

3,556,800

4,268,200

4,980,000

111
112
113
114
115
116
117

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

5,175,700
2,621,000
2,914,200
4,315,000
2,411,100
2,809,200
3,602,400

6,210,800
3,145,500
3,497,400
5,178,000
2,893,000
3,370,700
4,322,900

7,245,900
3,669,400
4,079,900
6,041,000
3,375,600
3,932,400
5,042,800

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1,179,000

1,414,700

1,650,600

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1,562,900

1,875,700

2,188,300

E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

144
145
146
147
148
149
150

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,096,300
1,944,200
2,578,500
3,324,400
1,111,200
1,425,300
1,917,800
1,623,700
2,291,400
2,864,000

3,715,200
2,333,000
3,093,900
3,989,600
1,333,300
1,710,400
2,301,400
1,948,400
2,749,700
3,436,800

4,334,400
2,721,600
3,609,600
4,654,600
1,555,500
1,995,300
2,684,700
2,273,400
3,208,000
4,009,200

3,508,500

4,209,800

4,912,000

4,064,300

4,877,100

5,690,000

5,424,600

6,509,500

7,595,100

674,900

809,900

944,800

1,977,900
2,110,300
3,031,600
3,335,600
5,142,100
2,319,100
2,969,700
3,697,300

2,373,800
2,532,400
3,637,900
4,002,700
6,169,900
2,783,000
3,563,700
4,436,800

2,769,400
2,954,700
4,244,200
4,669,300
7,198,900
3,247,100
4,157,600
5,176,300

6,177,600

7,413,100

8,648,600

8,512,200

10,213,600

11,917,100

16,546,100
3,694,800
5,216,100
6,186,300
4,268,800
8,769,900
17,994,800

19,857,300
4,433,800
6,259,300
7,423,600
5,122,500
10,524,900
21,595,900

23,164,600
5,172,800
7,302,600
8,660,900
5,976,300
12,279,100
25,195,200

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2,455,000

2,946,000

3,437,000

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

6,163,500

7,395,500

8,628,900

153
154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

9,059,200
729,400
1,959,100
4,420,100
3,406,800
5,627,500
11,283,300
5,324,900
13,906,200
17,862,300

10,870,000
875,200
2,350,700
5,304,600
4,088,200
6,752,300
13,539,900
6,390,500
16,685,800
21,434,700

12,682,900
1,021,200
2,742,700
6,188,100
4,770,000
7,877,700
15,795,000
7,454,800
19,468,700
25,007,200

G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

1,994,700

2,393,600

2,792,500

164 G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

2,432,100

2,918,200

3,404,600

4,258,000

5,110,100

5,961,800

2,470,700

2,964,800

3,458,900

3,543,400

4,252,100

4,961,300

4,710,600

5,652,700

6,595,400

165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

2,960,000

3,552,300

4,144,000

170 G-4-12-II
171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG

3,716,700
5,398,000

4,460,400
6,478,300

5,203,300
7,557,200

1,638,400

1,966,100

2,294,000

2,329,000

2,795,000

3,260,600

2,755,100

3,306,400

3,857,500

2,614,000

3,137,100

3,659,600

4,038,400

4,846,100

5,653,700

177 G-4-14-III

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
BERAT

5,049,700

6,059,700

7,070,300

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

1,997,000

2,396,100

2,795,500

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2,432,000

2,918,200

3,404,500

180
181
182
183

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

3,133,300
1,663,100
1,914,500
3,690,000

3,760,000
1,995,800
2,297,200
4,428,000

4,386,600
2,328,200
2,680,300
5,166,000

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2,237,400

2,684,700

3,132,100

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

2,975,400

3,570,800

4,166,000

4,986,800

5,984,700

6,982,200

1,993,800

2,392,600

2,791,600

3,419,000

4,102,400

4,786,700

3,629,700

4,355,600

5,081,100

1,992,900

2,391,500

2,790,100

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II

G-4-15-III
G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
191 G-4-19-II
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211

G-4-19-III
G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-I

212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,107,600

3,728,800

4,350,700

3,906,200
1,165,600
1,654,400
2,822,700
1,561,100
2,022,000
3,209,200
1,333,700
1,662,500
1,915,900
1,459,900
1,667,900
2,374,700
2,595,400
3,242,900
6,278,500
1,332,400
1,669,600
2,075,200

4,687,400
1,398,500
1,985,300
3,387,600
1,873,100
2,426,700
3,851,100
1,600,300
1,995,200
2,299,100
1,752,000
2,001,300
2,849,700
3,114,500
3,891,500
7,533,400
1,598,700
2,003,500
2,490,500

5,468,700
1,631,800
2,316,400
3,952,100
2,185,500
2,831,100
4,492,900
1,867,000
2,327,800
2,682,300
2,043,800
2,335,100
3,324,600
3,633,600
4,539,700
8,789,000
1,865,100
2,337,700
2,905,600

2,321,400

2,786,000

3,250,300

2,715,400

3,258,800

3,802,000

3,441,000
1,856,400
4,171,000
5,672,300
5,667,000
7,040,000
9,860,600
1,570,300
2,218,400
4,190,600
1,622,500
1,790,900
2,383,600
1,842,300
2,496,100
4,146,400

4,129,600
2,227,700
5,004,700
6,806,100
6,799,800
8,448,000
11,833,900
1,884,200
2,661,800
5,028,700
1,947,000
2,148,900
2,860,600
2,210,600
2,995,300
4,976,200

4,817,400
2,598,700
5,839,400
7,941,200
7,933,800
9,856,000
13,804,800
2,198,400
3,105,400
5,866,900
2,271,300
2,507,100
3,337,100
2,579,300
3,494,500
5,805,600

28,733,600

34,483,800

40,231,100

29,365,900

35,239,100

41,112,300

46,358,100

55,629,800

64,901,400

15,941,300

19,131,400

22,320,000

20,566,300

24,677,100

28,792,800

25,349,100

30,415,900

35,488,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

240 I-1-04-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT

241 I-1-05-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

242 I-1-05-II
243
244
245
246

I-1-05-III
I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247 I-1-07-I
248 I-1-07-II

251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9,852,900

11,823,500

13,794,000

11,347,300

13,616,800

15,886,200

18,771,600

22,528,100

26,280,200

14,330,100

17,197,800

20,062,100

15,420,500

18,504,600

21,590,900

31,982,900

38,379,500

44,776,100

21,098,700

25,318,500

29,541,100

25,318,500

30,382,200

35,445,900

34,841,500
9,707,000
14,228,900
19,286,600

41,805,700
11,648,400
17,074,700
23,141,600

48,778,100
13,589,700
19,922,500
26,998,500

15,650,600

18,778,900

21,910,800

19,306,300

23,169,800

27,031,500

21,065,100

25,275,600

29,488,200

2,421,800

2,906,200

3,390,600

2,692,800

3,231,700

3,770,000

3,583,700

4,300,000

5,016,700

7,652,200

9,183,600

10,713,100

8,744,800

10,493,800

12,244,000

14,808,900

17,772,400

20,732,500

3,796,100

4,555,800

5,314,600

5,227,400

6,272,200

7,318,300

11,383,300

13,658,600

15,935,100

16,410,100

19,694,100

22,976,400

20,397,500

24,476,900

28,553,600

26,725,000
2,965,400

32,073,200
3,558,500

37,418,800
4,151,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III

265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-30-III
I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291
292
293
294

I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3
5,912,600
8,668,600

Tarif Kelas 2
7,095,100
10,403,400

Tarif Kelas 1
8,278,400
12,137,300

7,033,600

8,440,300

9,847,000

18,287,400

21,944,800

25,602,300

21,094,000

25,310,300

29,531,600

2,081,500

2,497,600

2,913,900

3,511,300

4,213,500

4,915,300

20,447,000

24,536,400

28,625,800

3,269,200

3,923,400

4,576,900

5,410,700

6,493,500

7,575,000

9,465,400

11,358,500

13,252,900

7,979,700

9,575,600

11,171,500

16,599,300

19,919,200

23,239,000

25,722,900
9,510,700
10,417,500
13,030,400
2,344,600
3,701,700
5,334,400
3,512,100
3,714,700
6,870,800
2,449,800
3,468,100
4,219,200

30,867,500
11,414,000
12,502,300
15,636,500
2,813,500
4,442,100
6,401,900
4,214,500
4,457,200
8,244,900
2,939,500
4,161,300
5,063,000

36,008,500
11,414,000
14,586,000
18,244,400
3,282,500
5,182,400
7,468,800
4,916,400
5,200,100
9,620,100
3,429,700
4,854,800
5,906,900

3,479,100

4,175,000

4,870,800

5,066,600

6,080,500

7,093,200

8,658,600
1,771,000
2,060,000
3,202,300

10,390,300
2,125,200
2,472,000
3,842,400

12,122,000
2,479,100
2,883,700
4,482,800

2,671,700

3,205,700

3,740,300

3,990,400

4,788,000

5,586,500

4,548,100

5,457,100

6,367,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
298
299
300
301
302
303
304
305

Kode INA-CBG
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT

Tarif Kelas 3
1,541,900
1,990,400
2,565,000
2,971,800
4,028,700
4,889,500
2,094,200
3,073,300

Tarif Kelas 2
1,850,500
2,388,500
3,078,300
3,566,200
4,834,400
5,867,400
2,513,000
3,688,400

Tarif Kelas 1
2,158,700
2,786,900
3,591,300
4,160,900
5,640,700
6,846,000
2,931,900
4,302,700

4,218,900

5,062,600

5,906,400

307 I-4-19-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

1,947,500

2,337,000

2,726,800

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3,255,500

3,906,600

4,557,700

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT

3,729,500
2,445,500
2,813,600
3,745,400
3,230,100
4,038,800
5,534,800
1,675,200
1,926,900
2,815,300

4,475,400
2,934,900
3,376,000
4,495,000
3,875,700
4,847,000
6,641,700
2,010,500
2,312,500
3,378,400

5,221,300
3,423,700
3,939,100
5,243,600
4,521,600
5,654,900
7,748,700
2,345,600
2,697,900
3,941,400

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

1,639,600

1,967,700

2,295,600

320 I-4-23-II

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

2,013,200

2,415,900

2,818,500

3,933,700

4,719,900

5,506,600

1,526,500

1,831,800

2,136,900

3,665,400

4,399,000

5,132,100

4,652,600

5,583,200

6,513,700

18,851,100

22,621,300

26,394,100

20,138,500

24,168,600

28,193,900

28,017,300

33,624,100

39,224,200

7,590,000

9,108,900

10,627,100

9,288,600

11,145,200

13,004,000

12,486,200

14,982,000

17,479,000

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

3,753,600

4,504,400

5,255,100

332 J-1-10-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

7,389,000

8,867,700

10,345,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

12,539,200

15,047,100

17,554,900

3,251,600

3,902,300

4,552,200

4,011,800

4,813,700

5,616,000

5,682,600

6,819,800

7,955,600

2,192,500

2,631,300

3,069,600

8,218,700

9,862,400

11,507,300

22,038,800
2,114,100
3,023,200
4,573,200
1,599,000
2,221,500
3,183,200
2,042,600
2,641,500
3,527,100
3,061,200
4,511,800
8,985,100
2,554,800
4,302,000
5,091,800

26,449,100
2,536,900
3,627,800
5,487,800
1,918,800
2,665,800
3,820,200
2,451,300
3,169,800
4,232,500
3,673,800
5,414,200
10,781,100
3,065,800
5,161,900
6,109,500

30,854,300
2,959,700
4,232,000
6,402,400
2,238,600
3,109,800
4,456,900
2,859,600
3,697,700
4,937,900
4,285,700
6,317,200
12,579,200
3,576,800
6,022,200
7,127,800

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

3,893,600

4,672,300

5,450,400

356 J-4-15-II
357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

4,651,200
6,180,600

5,582,100
7,417,500

6,511,700
8,652,900

358 J-4-16-I

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

3,244,100

3,892,600

4,541,800

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)

4,558,900
7,544,700
1,837,000
2,493,800
2,961,100
1,031,100
1,471,900
1,536,700
2,336,200
3,151,500
4,073,800
2,567,900
3,405,800
5,530,600

5,470,600
9,053,700
2,204,600
2,992,300
3,553,300
1,237,400
1,766,500
1,844,000
2,803,500
3,781,800
4,889,000
3,081,500
4,086,500
6,636,000

6,381,800
10,563,700
2,571,700
3,491,000
4,145,900
1,443,600
2,060,700
2,151,400
3,270,400
4,412,500
5,703,300
3,595,100
4,767,600
7,742,800

1,429,900

1,715,700

2,001,800

2,669,900

3,203,800

3,738,200

359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378
379
380
381

K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384
385
386
387

K-1-12-III
K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,824,400

4,589,300

5,353,700

3,602,000

4,322,400

5,042,800

5,973,400

7,167,300

8,361,900

7,006,000
3,695,400
4,851,600
12,311,300

8,406,400
4,434,500
5,821,400
14,773,600

9,807,500
5,173,600
6,792,300
17,237,500

1,989,200

2,387,300

2,785,200

2,590,400

3,108,800

3,626,600

5,152,200
2,254,100
3,948,300
4,214,600

6,183,200
2,705,000
4,737,500
5,058,100

7,213,000
3,155,800
5,527,100
5,901,100

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3,089,800

3,707,800

4,325,300

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

4,289,500

5,146,800

6,005,300

8,626,300
7,077,200
9,883,400
17,235,300

10,350,500
8,492,700
11,860,100
20,680,300

12,075,600
9,909,100
13,836,800
24,127,000

4,672,300

5,606,200

6,541,200

7,197,100

8,636,500

10,074,900

396 K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

13,369,600

16,045,100

18,719,300

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

4,692,300

5,630,200

6,568,600

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5,157,300

6,188,800

7,220,300

8,552,900
3,580,200
4,613,500
6,184,600
2,084,000
2,498,600
6,441,600
1,334,800
2,171,500
2,966,800
1,362,100
2,379,800
4,477,500

10,263,500
4,296,200
5,536,100
7,421,600
2,501,000
2,998,600
7,730,700
1,601,700
2,606,000
3,560,100
1,634,600
2,856,100
5,373,600

11,974,100
5,012,300
6,458,800
8,658,500
2,917,900
3,498,000
9,019,200
1,868,900
3,040,100
4,153,900
1,907,100
3,332,100
6,269,200

1,995,800

2,394,700

2,793,800

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417
418
419
420
421
422
423

K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2,593,100

3,111,700

3,630,400

4,233,700

5,080,000

5,926,700

1,666,400

1,999,700

2,333,000

2,260,300

2,712,100

3,164,200

3,639,400
1,668,000
2,486,700
3,490,000
1,662,600
2,179,000
2,928,300

4,367,300
2,001,400
2,983,800
4,187,600
1,995,200
2,614,500
3,513,600

5,095,200
2,335,200
3,481,400
4,885,500
2,327,500
3,050,600
4,099,600

1,815,700

2,178,600

2,541,900

2,569,200

3,083,400

3,597,300

426 K-4-17-III

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

2,898,100

3,477,700

4,057,700

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2,594,900

3,113,900

3,632,500

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

3,891,900

4,670,200

5,448,600

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

4,774,200

5,729,600

6,683,900

16,270,600

19,522,800

22,776,600

16,914,500

20,297,400

23,680,300

28,595,400

34,317,900

40,033,600

5,961,800

7,154,100

8,345,700

10,728,400

12,874,100

15,019,800

11,329,500

13,595,300

15,859,700

2,833,800

3,400,600

3,967,000

4,980,100

5,976,100

6,971,500

8,408,800
3,655,000
6,560,300
7,992,100
2,003,500
2,751,000
5,662,500
2,144,900
2,968,500
6,849,500
2,235,400

10,089,600
4,386,400
7,873,200
9,589,500
2,404,500
3,301,600
6,794,300
2,573,900
3,561,900
8,220,200
2,682,200

11,771,200
5,117,500
9,185,400
11,187,800
2,804,900
3,851,800
7,927,500
3,002,800
4,156,000
9,589,300
3,129,500

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448

L-1-40-III
L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
449 L-4-12-II
450 L-4-12-III
451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459
460
461
462

M-1-01-III
M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3
3,515,500
5,693,200

Tarif Kelas 2
4,218,200
6,831,200

Tarif Kelas 1
4,921,700
7,969,700

1,383,900

1,660,500

1,937,500

1,729,800

2,075,600

2,421,700

2,441,900

2,930,600

3,418,600

1,372,400

1,646,800

1,921,400

2,034,700

2,441,900

2,848,500

3,749,500

4,499,400

5,249,300

6,494,100

7,792,900

9,090,800

7,247,700

8,697,200

10,147,800

10,182,100
5,510,400
9,068,100
13,269,800

12,218,500
6,612,500
10,881,700
15,923,800

14,253,500
7,714,600
12,695,300
18,579,600

19,234,700

23,079,400

26,928,600

22,497,800

26,997,400

31,493,800

27,842,100

33,410,500

38,982,800

6,526,500

7,831,800

9,136,200

8,392,900

10,070,500

11,750,100

10,501,200

12,601,400

14,703,100

4,607,700

5,529,200

6,450,800

5,317,500

6,380,300

7,443,700

9,056,200

10,867,400

12,679,900

5,217,000

6,260,400

7,304,500

6,989,100

8,386,900

9,784,700

14,238,900

17,084,900

19,934,400

3,910,200

4,692,200

5,474,800

10,979,400

13,174,000

15,369,600

16,177,800

19,411,400

22,646,700

8,126,100

9,751,300

11,375,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
479 M-1-20-II
480
481
482
483

M-1-20-III
M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486
487
488
489

M-1-40-III
M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495
496
497
498
499
500
501

M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11,399,300

13,677,800

15,957,400

33,598,800
2,316,600
4,783,900
7,136,500

40,322,600
2,779,900
5,741,200
8,564,700

47,043,000
3,242,900
6,697,400
9,991,100

2,285,400

2,742,200

3,199,600

3,754,100

4,504,900

5,255,700

6,285,100
4,547,100
9,123,200
13,976,300

7,541,300
5,457,100
10,947,800
16,769,800

8,799,100
6,366,600
12,771,200
19,566,800

5,485,100

6,582,200

7,678,400

6,602,900

7,922,700

9,243,100

11,539,500

13,847,400

16,155,300

3,127,500

3,753,000

4,378,500

6,376,000

7,651,900

8,926,400

8,917,100
2,518,200
3,811,800
8,507,500
1,353,800
2,427,700
4,159,600

10,701,600
3,021,800
4,573,700
10,209,000
1,624,400
2,913,200
4,991,500

12,484,000
3,525,500
5,336,600
11,910,600
1,895,100
3,398,400
5,822,900

2,105,000

2,526,200

2,947,200

4,100,900

4,921,600

5,741,300

504 M-4-11-III

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

6,986,900

8,385,100

9,781,700

505 M-4-12-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1,333,800

1,600,500

1,867,100

506 M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

2,426,600

2,911,900

3,396,900

4,336,500

5,203,800

6,071,700

2,950,900

3,541,100

4,130,900

3,336,200

4,003,800

4,670,700

7,898,800
2,671,800
3,680,900
5,837,800
1,991,600

9,477,600
3,205,800
4,416,700
7,005,400
2,389,700

11,058,300
3,740,500
5,153,300
8,172,100
2,788,300

507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510
511
512
513
514

M-4-13-III
M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
515
516
517
518
519

Kode INA-CBG
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522
523
524
525

M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3
2,652,500
5,665,700
1,536,600
2,240,900
4,572,300

Tarif Kelas 2
3,182,600
6,799,500
1,843,700
2,689,100
5,486,700

Tarif Kelas 1
3,713,100
7,932,800
2,151,000
3,137,000
6,401,200

1,698,300

2,037,900

2,377,600

2,330,100

2,796,200

3,262,200

3,267,900
1,386,500
2,089,800
2,516,100

3,921,100
1,663,800
2,507,500
3,019,700

4,574,600
1,941,300
2,925,700
3,522,900

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

1,733,600

2,080,400

2,427,100

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

2,920,000

3,504,400

4,088,000

4,995,600

5,995,400

6,993,900

1,334,600

1,601,700

1,868,600

1,997,200

2,396,400

2,796,100

2,220,200

2,664,200

3,108,300

1,330,300

1,596,400

1,862,400

2,074,500

2,489,600

2,904,300

4,118,300
225,000,000
225,000,000
225,000,000
5,214,000
8,059,700
11,867,300

4,942,000
225,000,000
225,000,000
225,000,000
6,257,400
9,670,700
14,240,800

5,765,700
225,000,000
225,000,000
225,000,000
7,299,600
11,283,600
16,612,600

2,648,400

3,177,800

3,707,800

7,493,900

8,992,700

10,492,500

13,657,300
4,362,100
8,632,200
9,906,200

16,388,800
5,234,500
10,357,600
11,887,500

19,118,400
6,106,300
12,085,100
13,867,400

5,191,300

6,229,500

7,267,800

7,837,700

9,405,200

10,972,700

8,230,700

9,876,800

11,523,000

528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534
535
536
537
538
539
540

M-4-21-III
N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543
544
545
546

N-1-12-III
N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

4,682,700

5,619,800

6,555,800

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

6,351,000

7,621,200

8,892,300

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG

7,363,600

8,836,400

10,308,100

1,824,900

2,189,800

2,554,800

2,669,100

3,203,000

3,736,800

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

4,271,300
1,530,300
2,581,000
2,947,600
1,472,800
2,079,300
2,591,400
1,824,800
2,424,100
5,108,000

5,125,600
1,836,200
3,097,500
3,536,700
1,767,300
2,494,900
3,109,700
2,189,600
2,908,900
6,129,600

5,980,400
2,142,500
3,613,700
4,126,600
2,061,900
2,910,700
3,627,600
2,554,500
3,393,800
7,151,200

1,154,700

1,385,800

1,616,600

1,776,700

2,132,000

2,487,100

2,881,200

3,457,400

4,033,200

1,668,500

2,002,000

2,335,700

2,297,900

2,757,500

3,217,100

2,622,300

3,146,800

3,670,900

2,057,400

2,468,900

2,880,100

2,670,500

3,204,600

3,738,300

4,584,200

5,500,500

6,417,900

3,754,500

4,505,400

5,256,800

4,143,100
4,345,400

4,971,700
5,214,500

5,800,800
6,083,600

1,772,700

2,127,200

2,481,800

2,146,400

2,575,400

3,004,900

3,633,900

4,361,100

5,087,400

552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1,453,200

1,743,800

2,034,300

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

1,745,100

2,094,100

2,443,400

582
583
584
585

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT

2,192,500
1,879,600
2,224,900
2,788,800

2,631,000
2,255,600
2,669,600
3,346,900

3,069,500
2,631,800
3,114,500
3,904,800

O-6-12-III
O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

586 P-8-01-I

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

33,464,500

40,161,400

46,855,000

587 P-8-01-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

41,407,100

49,688,500

57,975,700

48,605,100

58,326,200

68,047,200

48,511,800

58,214,200

67,923,300

55,648,100

66,777,700

77,907,300

63,588,200

76,298,300

89,014,600

1,828,800

2,194,700

2,560,300

2,563,300

3,076,300

3,588,700

4,415,200

5,298,200

6,181,900

19,461,700

23,354,000

27,246,400

25,393,500

30,475,200

35,554,400

36,411,500

43,693,800

50,971,100

10,603,800

12,723,300

14,843,900

15,067,200

18,080,600

21,094,100

22,199,500

26,639,400

31,082,300

1,831,400

2,197,900

2,564,200

4,393,500

5,272,700

6,151,500

8,062,400

9,673,900

11,286,200

2,819,300

3,383,200

3,947,100

7,172,100

8,607,400

10,042,000

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
606 P-8-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

607 P-8-08-I

608 P-8-08-II

609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9,506,700

11,408,000

13,309,400

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

3,260,300

3,911,900

4,563,900

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

4,625,700

5,551,400

6,476,600

7,490,000

8,988,000

10,487,100

1,381,300

1,657,600

1,933,600

2,447,000

2,936,400

3,425,800

4,804,200

5,765,000

6,725,800

1,869,400

2,243,300

2,617,200

8,241,300

9,889,600

11,537,900

8,414,000

10,095,800

11,778,400

2,243,600

2,692,600

3,141,400

3,489,000

4,186,400

4,884,200

4,124,000

4,948,800

5,774,200

1,829,200

2,195,000

2,560,900

3,163,200

3,795,500

4,428,000

4,708,300

5,650,000

6,592,300

2,114,700

2,537,700

2,960,900

4,311,900

5,174,300

6,036,600

4,730,700

5,676,800

6,623,000

1,595,700

1,914,600

2,233,700

3,178,800

3,814,100

4,449,800

3,731,500

4,478,300

5,224,600

1,444,400

1,733,200

2,022,200

2,041,600

2,450,100

2,858,200

2,648,900

3,178,700

3,708,100

1,552,600

1,863,000

2,173,500

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636
637
638
639
640
641
642

S-4-10-III
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,036,700

4,844,100

5,651,400

7,629,600

9,155,500

10,680,400

1,336,200

1,603,300

1,870,500

1,669,500

2,003,400

2,337,300

2,161,400
834,900
1,331,800
2,050,200
996,800
1,336,000
2,545,400

2,593,600
1,001,900
1,598,200
2,460,000
1,196,300
1,603,200
3,054,500

3,025,900
1,168,800
1,864,500
2,870,000
1,395,700
1,870,400
3,563,500

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1,424,000

1,708,600

1,993,600

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2,348,100

2,817,700

3,287,600

645 S-4-13-III

4,809,300

5,771,200

6,733,000

811,500

973,800

1,136,200

1,724,000

2,068,900

2,413,700

3,269,100

3,923,300

4,577,200

613,700

736,500

859,200

1,158,400

1,390,000

1,621,800

1,500,300
2,336,400
3,932,500
5,449,600

1,800,500
2,803,400
4,718,600
6,539,500

2,100,600
3,270,600
5,505,600
7,630,200

1,408,200

1,689,900

1,971,300

1,733,100

2,079,700

2,426,100

2,724,500

3,269,700

3,814,700

1,249,000

1,498,700

1,748,500

1,677,300

2,012,500

2,348,200

660 T-1-10-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT

3,051,500

3,661,400

4,271,700

661 T-4-10-I

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

561,200

673,400

785,700

662 T-4-10-II

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

1,069,500

1,283,500

1,497,300

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651
652
653
654

S-4-15-III
S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669
670
671
672

T-4-12-III
U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675
676
677
678
679
680
681

U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684
685
686
687

U-1-14-III
U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690
691
692
693

U-1-20-III
U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696
697
698
699

U-4-10-III
U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1,554,800

1,865,700

2,176,900

664,600

797,500

930,400

1,045,800

1,254,900

1,464,200

1,684,600

2,021,300

2,358,400

1,162,400

1,394,700

1,627,300

1,757,200

2,108,500

2,459,900

2,742,300
1,240,500
2,531,200
10,930,300

3,290,700
1,488,500
3,037,800
13,116,400

3,839,200
1,736,800
3,543,700
15,302,400

4,436,300

5,323,500

6,210,800

5,835,700

7,003,600

8,170,000

11,030,700
3,429,300
6,598,300
8,578,800
3,584,800
4,490,200
6,656,800

13,238,200
4,115,500
7,917,200
10,294,600
4,301,800
5,387,800
7,987,400

15,443,000
4,801,000
9,237,700
12,009,100
5,019,200
6,286,300
9,318,600

2,369,800

2,843,800

3,317,700

2,907,900

3,489,900

4,071,500

3,446,000
1,393,700
1,980,700
3,014,200

4,135,200
1,672,600
2,376,600
3,617,100

4,824,400
1,951,400
2,772,700
4,219,900

3,598,300

4,318,000

5,037,600

6,180,600

7,416,800

8,652,900

10,786,000
3,089,600
4,161,100
7,182,300

12,943,200
3,707,500
4,993,300
8,617,900

15,098,900
4,325,800
5,825,500
10,055,200

2,225,000

2,669,900

3,114,900

4,220,200

5,064,300

5,907,700

6,478,800
1,332,300
2,002,000
2,697,900

7,774,500
1,598,600
2,402,600
3,237,200

9,071,200
1,865,200
2,802,800
3,776,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
700
701
702

Kode INA-CBG
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

Tarif Kelas 3
1,331,100
1,851,000
2,403,000

Tarif Kelas 2
1,597,300
2,221,400
2,883,900

Tarif Kelas 1
1,863,600
2,591,600
3,364,600

1,029,700

1,235,700

1,441,800

1,174,900

1,409,700

1,644,800

1,563,700
1,665,300
1,998,900
3,356,600

1,876,200
1,998,400
2,398,700
4,027,900

2,188,900
2,331,500
2,798,500
4,699,700

1,328,300

1,593,900

1,859,400

1,684,300

2,021,200

2,358,100

2,336,800

2,804,100

3,271,800

3,940,400

4,728,500

5,517,200

4,491,600

5,389,900

6,287,600

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

6,703,600
4,488,500
5,015,200
7,437,600

8,044,300
5,385,700
6,018,200
8,924,200

9,385,000
6,283,900
7,021,200
10,411,600

2,899,400

3,479,300

4,059,600

8,132,400

9,759,800

11,386,500

8,768,400

10,522,100

12,275,800

4,393,700

5,273,000

6,151,800

7,334,900

8,801,900

10,268,800

8,785,600

10,543,800

12,299,800

5,296,900

6,355,700

7,415,700

6,544,900

7,853,800

9,163,700

7,973,600
1,192,700
1,838,100
3,027,300

9,567,300
1,431,200
2,205,700
3,632,750

11,163,000
1,669,600
2,573,100
4,238,600

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3,071,200

3,685,000

4,299,200

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4,248,300

5,098,400

5,947,600

7,969,200

9,563,000

11,156,900

1,915,600

2,298,900

2,681,800

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705
706
707
708

U-4-13-III
U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714
715
716
717

V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726
727
728
729

V-1-14-III
V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

732 V-4-10-III
733 V-4-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738
739
740
741

W-1-01-III
W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750
751
752
753

W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III

754 W-1-30-I
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765
766
767
768
769
770

W-4-12-III
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2,689,700

3,227,300

3,765,500

4,022,500

4,827,400

5,631,400

6,004,900

7,205,200

8,406,000

7,245,700

8,694,800

10,145,000

12,037,500
1,680,100
2,555,200
4,181,300

14,445,000
2,015,900
3,066,200
5,017,100

16,852,400
2,352,200
3,577,200
5,853,900

2,551,000

3,061,200

3,571,400

4,484,900

5,381,900

6,278,900

9,443,100

11,331,700

13,220,300

1,585,000

1,902,200

2,219,200

1,792,900

2,151,300

2,509,800

2,753,900

3,305,000

3,855,800

1,571,900

1,886,500

2,200,900

1,706,700

2,048,200

2,389,600

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

2,292,600
4,111,400
5,829,100
6,334,400

2,750,800
4,933,200
6,995,000
7,601,200

3,209,600
5,755,400
8,160,800
8,869,000

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

2,655,200

3,186,600

3,717,700

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG

4,235,600
11,888,100
2,090,500
2,817,500
5,321,500
1,572,700
2,168,900
2,618,300

5,082,700
14,267,200
2,508,600
3,381,400
6,385,900
1,887,200
2,602,400
3,141,900

5,929,900
16,643,400
2,927,000
3,944,500
7,450,900
2,202,000
3,036,100
3,665,600

1,336,100

1,603,100

1,870,300

2,024,200

2,429,200

2,834,100

2,442,800
729,900
1,000,400
1,333,500
998,200
1,336,800

2,931,400
875,800
1,200,300
1,600,100
1,197,900
1,604,000

3,419,900
1,021,800
1,400,400
1,867,000
1,397,500
1,871,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INA-CBG
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3
1,621,000
947,200
1,065,300
1,356,900
1,946,600
2,603,100
3,528,400
978,100
1,334,700
2,514,900
2,285,600
3,033,500
4,309,300
1,948,200
2,345,300
3,656,300

Tarif Kelas 2
1,945,000
1,136,600
1,278,400
1,628,400
2,335,900
3,124,000
4,234,100
1,173,700
1,601,400
3,017,900
2,742,700
3,640,200
5,171,700
2,337,800
2,814,000
4,387,600

Tarif Kelas 1
2,269,100
1,326,000
1,491,300
1,899,800
2,725,200
3,644,700
4,939,300
1,369,300
1,868,500
3,520,500
3,199,500
4,247,300
6,033,600
2,727,200
3,283,400
5,118,300

774,000

928,800

1,083,500

1,886,100

2,263,300

2,640,500

2,391,900

2,870,300

3,348,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INA-CBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31
32
33
34
35
36
37
38
39

E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Tarif INA - CBG

777,900
1,009,100
1,876,500
1,550,800
1,295,500
370,800
826,600
208,100
754,000
1,241,500
1,409,400
2,119,000
2,890,200
2,649,000
600,700
1,980,700
502,900
1,233,500
3,757,300
1,345,600
3,177,700
542,700
1,000,100
1,252,400
1,050,400
230,500
1,341,000
435,400
257,200
186,400
174,100
177,000
246,000
302,600
199,200
255,900
264,800
145,600
135,900
138,000
2,217,100
1,267,300
1,836,600
450,600
669,100
607,000
1,230,700
630,800
250,000
271,700
444,400
446,400
586,200
179,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INA-CBG
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67 I-2-11-0
68 I-2-12-0
69 I-2-13-0
70 I-2-14-0
71 I-2-15-0
72
73
74
75
76
77
78
79

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

102
103
104
105

K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Tarif INA - CBG

152,400
1,186,800
98,300
152,500
534,500
143,200
3,235,100
824,700
350,700
151,000
157,400
187,100
2,158,300
1,517,500
1,928,700
3,413,400
2,305,200
2,156,000
581,300
1,664,100
1,284,700
320,900
2,494,100
3,261,500
2,186,800
2,082,400
324,400
170,400
990,000
325,600
208,400
185,200
1,143,100
184,800
761,300
1,204,500
730,200
186,400
430,700
204,000
244,900
259,700
227,300
259,200
152,600
449,700
1,145,900
879,600
1,431,600
186,400
186,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161

Kode INA-CBG
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Tarif INA - CBG

2,396,100
805,700
186,400
887,500
2,161,400
588,100
320,700
186,800
355,800
214,200
216,300
186,900
499,600
241,800
260,900
1,099,200
704,600
259,500
263,000
783,700
215,300
1,437,700
1,099,900
186,900
207,100
200,300
153,500
1,206,400
1,317,300
261,100
800,100
206,400
254,200
87,400
186,900
186,400
913,800
186,400
752,900
1,253,000
148,900
925,000
731,500
1,090,000
793,300
187,400
187,100
432,900
240,400
545,400
217,600
373,400
137,700
151,700
166,400
2,462,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Kode INA-CBG
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181
182
183
184

P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0

185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213

P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV

Tarif INA - CBG

1,430,700
1,424,100
261,500
320,700
1,036,400
711,700
261,700
262,000
443,900
261,600
303,600
288,300
320,700
225,800
834,000
2,253,100
1,812,800
872,000
1,128,000
175,600
175,600
175,600
175,600
143,500
91,000
98,000
174,800
230,100
140,100
123,400
94,200
122,500
87,100
98,600
84,900
130,500
146,400
103,300
66,100
102,900
126,200
86,200
134,200
190,500
135,800
110,100
311,200
360,700
129,100
149,100
155,600
222,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INA-CBG
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Tarif INA - CBG

252,400
293,600
183,500
199,100
127,800
125,200
173,600
136,300
196,000
159,600
101,600
1,353,100
1,608,300
177,300
233,300
353,300
199,200
232,900
450,300
722,100
497,600
189,500
151,800
172,300
180,800
193,100
85,400
187,500
171,100
150,400
168,300
2,018,000
228,300
726,200
269,100
320,700
176,500
366,200
634,700
449,300
164,300
418,300
774,800
124,300
1,557,500
163,800
546,600
1,794,200
1,258,400
534,800
181,900
442,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
266
267
268

Kode INA-CBG
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

353,400
163,800
1,854,300
1,417,300
236,700
153,500
285,500
320,200
1,027,900
431,500
872,800
432,700
504,600
409,300
485,200
355,100
649,100
289,100
441,100
181,600
390,900
1,106,600
74,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INA-CBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36
37
38
39

B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3
3,220,700
5,502,200
7,771,200
7,011,500
12,350,900
20,200,900
3,530,100
4,396,100
4,691,400
3,472,100
4,100,200
5,155,100

Tarif Kelas 2
3,864,400
6,601,900
9,325,500
8,413,800
14,819,600
24,243,400
4,235,700
5,274,700
5,630,200
4,166,100
4,920,300
6,186,100

Tarif Kelas 1
4,508,500
7,703,000
10,878,600
9,816,100
17,291,200
28,284,000
4,941,600
6,153,900
6,567,900
4,860,500
5,740,900
7,217,100

3,742,200

4,490,700

5,239,600

4,813,900

5,776,100

6,739,500

5,515,100
5,621,400
8,414,600
10,559,500
57,430,100
63,366,800
111,147,500
7,446,000
18,977,000
32,371,400
4,996,400
12,488,600
15,687,800

6,618,100
6,745,700
10,096,500
12,670,200
68,916,100
76,040,200
133,377,000
8,935,300
22,772,400
38,849,500
5,995,700
14,984,800
18,823,500

7,721,900
7,869,200
11,780,400
14,783,300
80,402,100
88,713,600
155,621,900
10,423,400
26,565,200
45,324,400
6,994,900
17,482,300
21,962,900

8,675,100

10,410,100

12,146,300

18,594,400

22,313,300

26,032,200

22,628,300

27,156,700

31,682,800

6,980,600

8,375,900

9,771,900

11,370,400

13,644,400

15,918,500

16,763,100

20,115,700

23,468,300

9,495,300

11,393,200

13,292,100

10,560,500

12,671,300

14,784,700

16,519,100
2,937,800
4,689,700
6,469,500

19,824,800
3,525,400
5,627,600
7,763,400

23,129,000
4,112,500
6,564,900
9,057,300

6,193,500

7,433,000

8,670,900

9,284,900

11,140,700

12,997,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
42
43
44
45

B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10,504,800
5,600,200
7,974,400
17,137,100

12,605,700
6,719,500
9,568,300
20,564,500

14,706,700
7,839,500
11,164,100
23,991,900

5,623,200

6,747,800

7,872,500

6,550,900

7,860,200

9,170,300

9,706,800

11,648,200

13,588,200

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

5,617,200

6,740,000

7,864,100

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

6,553,200
8,778,200
4,937,100
10,310,400
17,884,500
5,625,500
7,528,500
11,716,100
3,745,600
9,351,700
18,947,300
2,815,900
5,299,600
7,318,100
4,678,900
6,563,400
9,780,400

7,863,000
10,533,800
5,923,900
12,371,200
21,461,400
6,750,600
9,033,300
14,057,900
4,494,700
11,220,900
22,739,000
3,379,500
6,360,200
8,780,800
5,615,200
7,876,900
11,736,400

9,174,500
12,289,400
6,911,900
14,434,500
25,035,800
7,875,700
10,538,900
16,402,500
5,243,800
13,091,100
26,528,800
3,942,700
7,420,200
10,244,300
6,551,100
9,189,700
13,691,200

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

36,752,200

44,102,600

51,447,900

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

55,970,700

67,171,400

78,366,700

75,855,700
7,569,300
19,327,800
30,284,200

91,026,900
9,083,200
23,191,100
36,344,600

106,198,000
10,596,000
27,059,000
42,402,100

8,245,100

9,893,200

11,542,000

22,722,400

27,264,200

31,811,300

36,040,800
3,594,200
5,897,800
9,278,600
6,534,200
13,333,300
18,316,800
4,428,800
6,142,700
9,431,500

43,253,300
4,313,000
7,078,000
11,134,300
7,841,000
15,998,400
21,978,000
5,314,000
7,371,300
11,317,800

50,457,200
5,031,400
8,257,700
12,991,300
9,147,900
18,666,700
25,643,500
6,200,300
8,599,800
13,204,100

69
70
71
72

B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

D-1-10-III
D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-1-20-III
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,794,900

4,554,300

5,313,400

5,371,700

6,445,400

7,520,300

6,870,500

8,244,600

9,618,700

4,070,200

4,884,200

5,698,900

8,586,800

10,304,100

12,020,300

11,095,900

13,316,300

15,535,700

91 E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

8,113,500

9,736,200

11,360,000

92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

11,293,700

13,551,100

15,811,200

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

26,708,400
8,435,400
10,238,000
21,581,000

32,050,100
10,122,500
12,286,800
25,897,200

37,391,800
11,810,700
14,334,600
30,210,400

9,549,600

11,460,600

13,370,800

12,854,800

15,424,200

17,994,900

25,590,400

30,708,500

35,823,100

4,684,500

5,621,400

6,558,900

6,545,600

7,854,700

9,163,900

11,735,300
3,754,100
5,724,100
11,202,700
4,313,900
7,469,800
11,215,800

14,082,400
4,505,300
6,868,900
13,443,200
5,176,600
8,963,700
13,459,000

16,429,400
5,256,200
8,012,900
15,685,300
6,039,400
10,458,700
15,702,100

109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

4,697,600

5,637,200

6,576,100

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

7,795,100

9,354,100

10,913,200

111
112
113
114
115
116
117

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

10,998,700
5,574,700
6,169,100
9,134,400
5,145,700
5,995,300
7,688,200

13,199,800
6,689,600
7,402,900
10,960,100
6,174,800
7,193,600
9,225,800

15,398,200
7,803,700
8,636,700
12,786,800
7,203,300
8,393,400
10,763,500

93
94
95
96

E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102
103
104
105
106
107
108

E-4-10-III
E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

2,820,400

3,384,800

3,948,600

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

4,009,800

4,812,200

5,613,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8,711,800
4,144,600
5,469,400
7,080,900
2,364,900
3,033,000
4,081,600
3,765,900
5,611,700
7,409,300

10,453,100
4,974,000
6,563,300
8,496,200
2,837,700
3,639,600
4,897,900
4,519,500
6,734,700
8,891,100

12,195,300
5,802,400
7,657,200
9,913,200
3,310,900
4,246,600
5,713,600
5,272,300
7,856,400
10,374,000

7,409,600

8,892,400

10,374,500

8,614,900

10,339,000

12,060,900

11,499,500

13,799,400

16,099,300

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

1,750,000

2,100,000

2,450,000

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

5,128,700
5,471,800
6,439,000
7,084,800
10,921,800
4,921,000
6,300,900
7,845,400

6,154,400
6,566,200
7,726,100
8,501,700
13,104,800
5,904,600
7,561,800
9,414,400

7,180,100
7,661,300
9,013,800
9,918,700
15,288,900
6,888,700
8,821,200
10,982,400

19,987,600

23,985,100

27,982,600

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

31,124,900

37,349,900

43,570,600

144
145
146
147
148
149
150

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

59,859,000
20,824,400
24,045,000
26,060,900
15,015,700
27,349,000
57,349,100

71,830,800
24,991,700
28,854,000
31,276,200
18,020,700
32,815,600
68,825,700

83,794,300
29,154,100
33,663,000
36,485,300
21,022,000
38,288,600
80,296,700

G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

6,270,200

7,524,300

8,777,500

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

13,118,000

15,740,100

18,365,300

153
154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

23,137,400
1,891,600
5,079,800
11,462,200
13,804,700
17,923,400
35,615,500
11,298,300
29,512,600
38,009,300

27,764,800
2,269,600
6,095,700
13,753,300
16,565,600
21,510,200
42,742,800
13,557,900
35,415,100
45,615,600

32,392,300
2,647,900
7,111,000
16,047,100
19,326,600
25,095,200
49,861,700
15,817,600
41,321,800
53,218,200

G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

5,381,800

6,458,200

7,534,500

164 G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

6,578,400

7,894,800

9,210,600

9,026,700

10,833,100

12,637,300

5,634,400

6,760,600

7,888,200

7,484,600

8,980,600

10,477,400

10,996,400

13,197,000

15,394,900

165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

6,250,800

7,500,200

8,751,100

170 G-4-12-II
171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG

7,894,300
11,465,600

9,473,200
13,758,700

11,053,200
16,053,400

3,755,000

4,505,500

5,256,900

6,547,800

7,857,400

9,166,000

7,765,100

9,319,000

10,872,200

6,369,100

7,642,900

8,917,600

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II

8,516,000

10,219,200

11,922,400

177 G-4-14-III

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
BERAT

10,687,500

12,824,900

14,963,900

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

5,204,100

6,244,900

7,286,500

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

6,211,500

7,453,800

8,696,100

180
181
182
183

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

8,767,000
4,290,600
5,696,200
11,716,100

10,520,400
5,148,700
6,835,500
14,059,300

12,272,500
6,006,200
7,974,700
16,404,200

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

5,714,700

6,857,000

8,000,600

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

7,492,500

8,991,900

10,489,500

12,559,100

15,069,500

17,581,100

5,627,500

6,753,000

7,879,300

7,522,400

9,026,800

10,532,400

8,417,700

10,100,300

11,783,700

4,695,200

5,634,800

6,573,300

174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II

G-4-15-III
G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
191 G-4-19-II
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211

G-4-19-III
G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-I

212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7,936,800

9,524,200

11,111,500

11,522,600
3,284,800
4,643,800
7,669,600
3,420,300
5,788,900
6,803,300
3,551,800
4,538,700
5,303,200
3,741,400
4,693,800
6,682,700
3,750,700
4,685,500
9,071,300
3,204,900
4,052,900
5,370,900

13,828,500
3,941,800
5,572,000
9,204,500
4,104,800
6,946,700
8,164,000
4,262,200
5,445,800
6,363,200
4,489,700
5,633,100
8,019,300
4,500,400
5,623,100
10,886,600
3,845,900
4,863,500
6,445,100

16,131,600
4,598,800
6,500,600
10,737,500
4,788,900
8,105,300
9,525,600
4,972,500
6,353,500
7,423,700
5,237,400
6,572,000
9,355,800
5,250,500
6,560,300
12,699,800
4,486,900
5,673,500
7,519,300

5,626,800

6,752,800

7,877,500

6,545,700

7,855,600

9,164,800

10,238,700
11,983,000
13,244,400
18,009,800
8,165,400
10,144,700
14,209,100
4,338,400
5,886,300
11,569,800
3,744,400
4,270,900
6,116,200
4,414,700
5,274,800
8,838,700

12,287,600
14,381,100
15,891,700
21,613,900
9,798,500
12,174,800
17,050,900
5,206,100
7,064,200
13,883,700
4,492,900
5,125,100
7,338,700
5,297,100
6,329,200
10,606,500

14,335,600
16,776,200
18,540,400
25,213,700
11,432,700
14,202,600
19,892,800
6,074,400
8,240,800
16,197,700
5,242,200
5,979,300
8,562,700
6,180,600
7,384,700
12,375,500

74,503,800

89,404,600

104,305,300

76,142,800

91,371,400

106,599,900

120,202,300

144,228,500

168,266,600

41,338,500

49,606,200

57,873,900

53,326,200

63,985,000

74,656,600

65,721,300

78,865,500

92,018,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

240 I-1-04-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT

241 I-1-05-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

242 I-1-05-II
243
244
245
246

I-1-05-III
I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247 I-1-07-I
248 I-1-07-II

251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

25,416,300

30,502,600

35,586,400

30,865,200

37,041,900

43,211,300

47,947,300

57,536,700

67,126,200

42,641,000

51,169,200

59,691,500

67,292,300

80,750,700

94,218,500

107,509,600

128,998,800

150,513,500

54,706,900

65,654,700

76,597,200

65,655,000

78,786,000

91,907,900

90,331,800
40,336,900
58,431,300
69,719,300

108,408,900
48,399,500
70,110,600
83,663,200

126,464,500
56,471,700
81,803,800
97,607,000

33,238,600

39,886,400

46,538,700

41,006,700

49,208,000

57,415,100

44,742,600

53,691,100

62,633,400

5,154,700

6,186,300

7,216,600

5,731,500

6,878,500

8,024,100

7,626,900

9,152,300

10,677,700

21,432,400

25,718,800

30,008,300

24,233,000

29,082,500

33,926,200

40,451,100

48,546,200

56,637,200

15,797,200

18,956,600

22,113,800

19,168,300

23,002,000

26,835,700

24,178,200

29,013,900

33,846,200

42,554,400

51,060,200

59,570,200

52,888,800

63,466,600

74,044,300

69,295,700
7,649,700

83,163,100
9,179,700

97,023,600
10,709,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III

265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-30-III
I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291
292
293
294

I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3
11,289,300
21,738,700

Tarif Kelas 2
12,193,400
26,086,500

Tarif Kelas 1
14,224,200
30,434,200

18,237,200

21,884,600

25,532,100

47,412,400

56,900,600

66,384,000

54,694,900

65,627,400

76,565,300

24,266,100

29,116,500

33,969,200

30,380,500

36,456,600

42,536,900

37,580,200

45,100,700

52,617,500

27,349,400

32,819,300

38,289,200

34,170,200

41,004,300

47,833,600

35,916,500

43,099,800

50,283,100

20,690,300

24,825,900

28,963,500

43,040,400

51,643,400

60,250,600

66,690,600
19,093,100
47,201,300
63,051,100
4,982,500
8,897,800
12,834,500
7,666,400
9,487,200
17,548,400
5,160,600
8,350,600
10,315,700

80,028,800
22,913,900
56,641,500
75,653,800
5,545,000
10,676,300
15,401,400
9,198,700
11,383,500
21,060,200
6,192,100
10,021,700
12,380,000

93,376,200
26,732,900
66,081,800
88,271,600
6,976,200
12,455,600
17,968,300
10,731,900
13,280,700
24,567,800
7,224,800
11,691,900
14,442,000

7,411,400

8,893,700

10,376,000

10,736,100

12,883,300

15,029,000

24,036,700
4,235,000
4,380,700
7,678,700

28,844,100
5,081,500
5,256,900
9,215,400

33,651,400
5,929,000
6,133,000
10,751,300

7,493,900

8,991,800

10,491,500

9,671,800

11,606,200

13,539,200

11,023,300

13,226,700

15,432,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
298
299
300
301
302
303
304
305

Kode INA-CBG
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT

Tarif Kelas 3
4,039,200
5,739,200
8,165,900
4,294,100
5,821,300
7,065,200
5,155,800
7,849,900

Tarif Kelas 2
4,847,500
6,887,000
9,798,100
5,153,000
6,986,200
8,479,100
6,186,400
9,419,800

Tarif Kelas 1
5,654,900
8,035,700
11,432,200
6,011,800
8,150,600
9,892,200
7,217,400
10,988,700

10,657,600

12,787,800

14,919,100

307 I-4-19-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

4,973,800

5,968,500

6,963,300

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

7,765,100

9,318,200

10,870,100

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT

9,270,200
5,179,200
5,982,000
8,944,300
7,779,200
9,704,100
13,239,800
4,344,200
5,407,500
7,904,000

11,124,200
6,215,100
7,178,400
10,733,100
9,335,100
11,644,900
15,887,700
5,213,100
6,489,000
9,484,800

12,978,200
7,250,900
8,375,600
12,523,200
10,890,900
13,587,100
18,535,700
6,081,300
7,571,200
11,065,600

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

4,251,800

5,101,700

5,952,000

320 I-4-23-II

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

5,220,000

6,264,000

7,307,200

10,198,600

12,238,300

14,279,400

3,828,300

4,594,000

5,359,700

8,815,800

10,578,900

12,342,100

11,147,100

13,375,100

15,604,300

72,336,100

86,794,700

101,260,500

80,365,400

96,438,500

112,522,800

89,303,800

107,153,900

125,012,900

38,386,200

46,063,400

53,735,300

52,477,000

62,966,100

73,467,700

85,101,500

102,121,800

119,142,100

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

11,993,600

14,392,300

16,792,600

332 J-1-10-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

19,660,000

23,592,100

27,524,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

27,845,100

33,417,500

38,983,200

15,450,400

18,540,500

21,628,500

19,458,300

23,352,300

27,241,700

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

30,049,800

36,056,200

42,065,600

9,289,200

11,147,100

13,004,900

20,990,700

25,191,300

29,389,800

70,152,200
5,481,800
7,837,900
11,857,600
3,387,400
4,718,100
6,761,200
5,754,200
6,849,100
9,145,100
7,348,100
9,557,000
19,082,800
5,608,700
9,127,000
10,799,200

84,182,600
6,578,900
9,406,400
14,229,100
4,064,900
5,661,700
8,113,500
6,905,000
8,218,100
10,975,200
8,818,600
11,468,400
22,901,600
6,730,500
10,953,500
12,957,800

98,213,100
7,675,300
10,974,100
16,602,300
4,742,900
6,606,000
9,466,700
8,055,100
9,588,800
12,804,400
10,287,400
13,379,800
26,718,600
7,852,200
12,777,800
15,117,400

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

5,625,500

6,750,600

7,876,500

356 J-4-15-II
357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

6,720,900
10,389,700

8,065,900
12,467,600

9,409,200
14,545,500

358 J-4-16-I

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

4,687,700

5,624,600

6,562,700

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)

6,587,400
10,901,800
4,686,600
5,612,300
8,445,000
2,887,800
3,971,500
4,180,900
6,551,600
7,486,200
10,404,200
6,550,800
9,383,300
14,800,800

7,904,100
13,082,200
5,624,500
6,734,800
10,134,000
3,465,000
4,766,300
5,016,600
7,861,900
8,984,400
12,486,300
7,860,900
11,258,800
17,759,200

9,222,400
15,264,100
6,561,200
7,857,200
11,823,000
4,042,900
5,560,100
5,852,700
9,173,100
10,480,700
14,565,900
9,172,000
13,136,600
20,721,100

3,742,600

4,491,600

5,239,700

8,521,100

10,225,300

11,928,300

359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378
379
380
381

K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384
385
386
387

K-1-12-III
K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

12,152,700

14,584,600

17,013,700

10,090,100

12,109,400

14,127,600

12,680,400

15,216,500

17,754,400

14,863,400
7,839,000
10,291,700
26,116,000

17,836,000
9,405,900
12,350,000
31,342,300

20,808,700
10,974,600
14,408,400
36,562,400

4,234,100

5,080,400

5,927,200

5,506,400

6,607,700

7,709,800

10,909,000
4,774,700
8,338,500
8,925,600

13,092,100
5,729,700
10,006,200
10,709,600

15,272,500
6,684,600
11,673,900
12,495,800

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

7,748,600

9,298,300

10,849,100

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

9,082,000

10,897,400

12,713,600

20,608,800
15,005,100
20,958,800
36,649,000

24,730,600
18,004,400
25,148,000
43,978,800

28,852,400
21,007,200
29,339,400
51,303,600

9,859,900

11,831,900

13,802,500

19,304,100

23,164,900

27,025,700

396 K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

28,375,900

34,047,700

39,722,300

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

9,900,300

11,881,600

13,860,400

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

10,915,400

13,099,800

15,283,100

22,655,300
7,564,800
9,823,800
13,884,200
7,489,000
11,904,800
19,759,100
3,761,900
5,614,600
9,415,100
3,754,500
5,051,900
11,435,700

27,183,700
9,077,800
11,789,800
16,659,400
8,986,900
14,285,700
23,713,200
4,514,300
6,738,200
11,298,100
4,505,000
6,062,800
13,722,800

31,717,500
10,590,700
13,753,400
19,437,900
10,484,700
16,666,700
27,662,700
5,266,600
7,861,200
13,179,900
5,255,800
7,073,300
16,009,900

5,623,100

6,748,400

7,872,400

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417
418
419
420
421
422
423

K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7,273,800

8,728,600

10,183,400

11,204,000

13,446,100

15,687,200

4,456,400

5,347,600

6,238,900

5,981,900

7,179,000

8,375,500

9,598,500
4,655,800
7,170,300
10,205,100
4,684,900
5,617,900
6,555,200

11,519,400
5,586,900
8,604,400
12,247,300
5,621,800
6,742,100
7,867,000

13,437,900
6,517,400
10,037,500
14,288,500
6,558,800
7,865,000
9,177,300

2,830,700

3,148,300

3,673,000

3,712,400

4,454,900

5,197,400

426 K-4-17-III

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

4,188,100

5,025,200

5,863,300

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3,749,100

4,499,400

5,249,300

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5,624,200

6,748,300

7,873,800

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

6,898,500

8,279,100

9,657,900

34,553,200

41,468,000

48,374,500

36,112,400

43,330,600

50,557,400

55,093,300

66,105,500

77,130,700

15,225,100

18,271,900

21,317,200

22,741,400

27,292,400

31,841,100

24,046,500

28,852,900

33,665,000

6,325,800

7,590,900

8,855,200

12,688,100

15,224,200

17,761,500

30,848,800
11,630,200
17,902,600
22,230,100
5,646,800
6,554,400
11,964,900
4,787,600
6,580,200
14,952,000
5,616,000

37,014,800
13,957,600
21,485,200
26,673,500
6,776,200
7,866,100
14,356,500
5,745,700
7,896,200
17,944,200
6,739,800

43,188,300
16,282,200
25,066,100
31,119,100
7,906,400
9,176,200
16,749,300
6,702,700
9,213,100
20,934,900
7,862,300

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448

L-1-40-III
L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
449 L-4-12-II
450 L-4-12-III
451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459
460
461
462

M-1-01-III
M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3
7,427,800
13,806,100

Tarif Kelas 2
8,914,300
16,565,600

Tarif Kelas 1
10,399,000
19,326,600

3,188,000

3,826,000

4,463,200

3,746,700

4,496,100

5,245,900

5,514,000

6,616,800

7,719,600

3,740,700

4,488,400

5,237,000

5,618,100

6,742,400

7,865,300

7,920,200

9,504,200

11,088,200

16,838,400

20,204,100

23,573,800

18,794,700

22,551,400

26,312,600

26,401,000
11,719,800
19,225,800
33,891,100

31,678,100
14,062,300
23,071,000
40,673,400

36,961,400
16,406,000
26,913,500
47,452,200

37,168,300

44,602,000

52,030,500

43,473,700

52,163,300

60,857,200

53,806,000

64,567,200

75,328,400

14,556,300

17,467,600

20,376,800

18,608,700

22,330,500

26,054,800

23,285,000

27,944,700

32,599,000

11,053,700

13,264,500

15,476,700

11,317,300

13,580,800

15,842,600

19,274,900

23,132,100

26,987,500

13,528,700

16,234,400

18,940,100

18,121,900

21,746,300

25,370,700

36,916,100

44,299,300

51,682,500

22,790,600

27,348,800

31,906,900

54,486,100

65,383,400

76,288,200

117,521,500

141,025,800

164,530,100

15,702,400

18,842,900

21,983,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
479 M-1-20-II
480
481
482
483

M-1-20-III
M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486
487
488
489

M-1-40-III
M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495
496
497
498
499
500
501

M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

22,025,300

26,430,300

30,838,400

64,924,700
10,950,400
22,711,400
33,880,600

77,917,400
13,140,500
27,256,400
40,656,700

90,894,600
15,329,000
31,795,900
47,437,500

5,483,600

6,579,600

7,677,000

10,135,700

12,162,800

14,189,900

17,647,600
6,570,500
13,182,700
20,193,200

21,177,100
7,885,300
15,817,600
24,231,800

24,706,600
9,199,600
18,455,700
28,273,200

10,598,200

12,717,800

14,838,900

12,757,900

15,309,400

17,861,000

22,296,200

26,758,100

31,217,800

27,158,600

32,590,300

38,018,200

29,874,400

35,845,800

41,820,100

32,858,600
15,437,000
18,034,100
41,263,400
3,765,100
5,614,900
10,622,500

39,434,300
18,526,200
21,640,900
49,521,000
4,518,100
6,737,200
12,747,000

46,006,600
21,613,900
25,247,700
57,768,700
5,270,600
7,860,900
14,873,000

4,691,700

5,630,000

6,567,700

10,285,100

12,343,400

14,399,200

504 M-4-11-III

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

14,870,600

17,846,500

20,818,800

505 M-4-12-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

3,745,000

4,493,500

5,243,000

506 M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

6,228,200

7,473,900

8,719,500

10,005,300

12,007,600

14,008,900

6,235,700

7,482,100

8,729,100

9,368,900

11,242,700

13,115,200

18,537,600
7,111,700
8,770,300
13,180,500
4,217,000

22,247,300
8,533,200
10,524,400
15,815,100
5,059,900

25,955,200
9,955,400
12,279,600
18,452,800
5,903,200

507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510
511
512
513
514

M-4-13-III
M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
515
516
517
518
519

Kode INA-CBG
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522
523
524
525

M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3
5,620,400
15,944,500
3,610,400
5,781,100
9,712,700

Tarif Kelas 2
6,744,500
19,131,500
4,332,100
6,938,000
11,655,300

Tarif Kelas 1
7,869,300
22,320,100
5,054,100
8,093,500
13,597,800

4,685,400

5,623,000

6,559,600

6,553,000

7,863,600

9,174,200

9,150,800
3,541,300
5,337,500
6,426,000

10,982,000
4,249,600
6,405,000
7,712,000

12,811,100
4,957,900
7,471,800
8,997,400

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

3,693,100

4,431,700

5,170,800

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

6,220,600

7,464,800

8,709,800

12,149,300

14,580,600

17,010,700

3,725,300

4,470,400

5,216,000

5,455,700

6,546,200

7,637,200

6,096,700

7,316,100

8,535,400

3,751,100

4,501,800

5,251,600

4,691,600

5,629,900

6,568,200

10,518,400
250,000,000
250,000,000
250,000,000
12,638,500
17,109,100
30,306,600

12,622,000
250,000,000
250,000,000
250,000,000
15,164,700
20,533,000
36,371,600

14,727,200
250,000,000
250,000,000
250,000,000
17,693,900
23,952,700
42,429,300

6,764,300

8,117,200

9,470,100

15,860,100

19,032,100

22,204,100

28,901,300
13,863,600
18,372,200
23,611,900

34,681,500
16,634,700
22,046,700
28,334,300

40,457,700
19,407,200
25,721,100
33,059,900

11,035,400

13,242,500

15,448,000

16,692,700

20,031,300

23,372,100

19,213,600

23,056,300

26,899,100

528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534
535
536
537
538
539
540

M-4-21-III
N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543
544
545
546

N-1-12-III
N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

9,910,500

11,892,600

13,873,400

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

13,457,000

16,148,400

18,839,800

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG

15,662,200

18,796,500

21,929,200

4,678,500

5,613,600

6,549,900

5,658,700

6,789,700

7,922,100

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

11,243,600
3,232,300
5,647,300
7,025,700
3,753,400
5,625,500
7,643,900
4,660,500
5,616,300
12,202,300

13,492,300
3,878,400
6,776,800
8,431,700
4,504,100
6,750,600
9,172,700
5,592,000
6,739,500
14,644,200

15,741,000
4,525,200
7,906,200
9,836,000
5,254,200
7,874,900
10,701,500
6,524,000
7,862,000
17,085,000

3,246,000

3,895,200

4,544,400

4,606,400

5,527,600

6,448,300

7,470,700

8,964,900

10,459,000

4,260,800

5,112,900

5,965,600

5,287,400

6,344,300

7,401,600

6,033,300

7,240,700

8,446,600

4,695,600

5,635,300

6,574,500

7,217,000

8,661,200

10,103,800

12,805,100

15,366,200

17,927,200

5,425,600

6,510,700

7,595,900

5,986,600
8,198,100

7,184,600
9,838,700

8,382,000
11,478,500

4,365,200

5,238,300

6,110,700

4,850,900

5,821,100

6,792,000

8,716,700

10,460,000

12,203,400

552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

3,092,400

3,710,900

4,329,400

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

3,714,000

4,456,800

5,199,600

582
583
584
585

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT

4,667,100
2,716,300
3,214,600
4,030,200

5,600,000
3,259,200
3,857,900
4,836,200

6,534,000
3,802,800
4,500,400
5,641,700

O-6-12-III
O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

586 P-8-01-I

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

86,770,000

104,124,000

121,490,000

587 P-8-01-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

107,364,800

128,837,700

150,310,700

126,028,600

151,219,300

176,440,000

103,040,100

123,660,300

144,270,400

118,197,300

141,836,800

165,476,300

135,048,800

162,058,600

189,087,100

5,815,100

6,978,800

8,141,100

8,141,100

9,769,300

11,397,600

11,330,100

13,597,400

15,862,100

46,849,300

56,219,200

65,589,000

60,800,300

72,960,400

85,120,400

87,172,400

104,596,500

122,029,200

25,472,600

30,567,100

35,661,700

36,104,000

43,324,800

50,545,600

53,194,400

63,839,600

74,472,200

5,043,000

6,051,600

7,060,900

9,358,200

11,228,700

13,100,200

18,220,700

21,864,900

25,511,500

8,141,100

9,769,300

11,397,600

22,825,800

27,393,600

31,959,200

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
606 P-8-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

607 P-8-08-I

608 P-8-08-II

609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

30,238,500

36,289,700

42,333,800

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

4,711,000

5,653,100

6,595,300

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

6,684,600

8,020,800

9,357,500

12,224,800

14,671,200

17,116,400

3,301,900

3,962,300

4,622,200

5,196,700

6,236,700

7,275,400

10,203,300

12,245,100

14,286,000

8,263,100

9,915,700

11,569,500

17,606,900

21,128,300

24,649,700

21,105,000

25,323,500

29,547,100

10,514,300

12,617,100

14,720,000

13,299,000

15,958,800

18,618,600

14,075,300

16,890,400

19,705,400

2,643,400

3,172,100

3,700,700

6,548,500

7,858,200

9,167,900

15,952,700

19,145,100

22,335,900

4,504,400

5,405,300

6,305,600

9,168,300

11,003,100

12,837,000

10,060,300

12,072,400

14,083,100

3,378,400

4,053,600

4,729,200

6,764,700

8,118,400

9,470,500

7,937,200

9,524,600

11,112,000

3,057,200

3,669,000

4,280,100

6,320,900

7,585,000

8,850,100

16,603,600

19,924,400

23,245,100

2,243,500

2,692,200

3,140,600

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636
637
638
639
640
641
642

S-4-10-III
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5,832,300

6,999,500

8,165,300

13,824,800

16,589,800

19,354,800

3,446,900

4,136,700

4,825,700

4,247,100

5,096,500

5,946,600

5,814,500
2,195,900
3,219,700
5,503,400
2,815,700
3,747,700
6,500,600

6,976,700
2,635,100
3,864,100
6,604,100
3,379,200
4,497,700
7,800,700

8,139,500
3,074,200
4,507,600
7,704,100
3,942,400
5,247,300
9,101,800

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

3,742,300

4,490,800

5,239,800

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

6,639,800

7,967,000

9,295,700

645 S-4-13-III

13,349,700

16,021,300

18,691,500

2,104,500

2,525,500

2,946,400

4,469,700

5,363,700

6,258,200

8,477,000

10,171,300

11,867,700

1,591,600

1,909,900

2,228,500

3,003,900

3,604,700

4,205,500

3,890,200
6,558,800
8,341,400
13,918,600

4,668,700
7,870,600
10,010,700
16,702,300

5,446,300
9,182,400
11,679,200
19,487,900

3,161,600

3,793,900

4,426,300

4,692,100

5,630,500

6,568,900

7,211,700

8,654,000

10,096,400

2,658,100

3,189,700

3,720,900

3,569,800

4,284,100

4,998,200

660 T-1-10-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT

6,494,600

7,793,500

9,091,500

661 T-4-10-I

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

1,455,600

1,746,500

2,037,600

662 T-4-10-II

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

2,773,300

3,328,300

3,883,000

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651
652
653
654

S-4-15-III
S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669
670
671
672

T-4-12-III
U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675
676
677
678
679
680
681

U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684
685
686
687

U-1-14-III
U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690
691
692
693

U-1-20-III
U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696
697
698
699

U-4-10-III
U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,031,500

4,837,300

5,644,100

1,405,600

1,686,700

1,968,000

2,212,200

2,654,400

3,097,100

3,562,900

4,275,900

4,988,100

3,293,700

3,952,100

4,611,200

4,971,800

5,966,700

6,961,200

7,696,300
3,216,700
6,563,900
28,341,300

9,234,700
3,860,000
7,876,600
34,012,900

10,774,800
4,503,400
9,188,500
39,681,700

12,338,300

14,806,000

17,273,700

18,608,300

22,329,900

26,054,200

28,172,300
8,355,600
18,509,200
27,186,300
9,390,100
10,256,000
16,999,600

33,806,700
10,026,800
22,211,100
32,620,300
11,268,100
12,307,200
20,401,600

39,445,100
11,697,900
25,910,400
38,057,100
13,146,100
14,357,000
23,799,500

5,025,100

6,030,100

7,035,100

6,166,400

7,399,600

8,632,900

7,307,900
2,955,100
4,201,400
7,699,100

8,769,500
3,546,200
5,041,200
9,238,000

10,231,000
4,136,800
5,881,900
10,777,700

7,628,800

9,153,600

10,680,300

13,624,000

16,347,200

19,073,600

32,572,300
6,542,500
8,871,400
17,346,700

39,086,800
7,851,000
10,645,700
20,818,100

45,601,300
9,159,500
12,420,000
24,285,300

4,708,300

5,649,400

6,591,000

10,778,700

12,933,100

15,088,600

16,547,000
3,740,700
5,439,800
5,722,600

19,858,400
4,488,400
6,527,700
6,867,100

23,165,800
5,236,500
7,616,400
8,012,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
700
701
702

Kode INA-CBG
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

Tarif Kelas 3
3,389,500
3,943,100
5,114,600

Tarif Kelas 2
4,067,400
4,731,700
6,138,200

Tarif Kelas 1
4,745,300
5,520,300
7,160,500

2,569,000

3,082,500

3,596,200

3,028,200

3,633,900

4,240,000

3,622,000
4,686,300
5,611,200
9,423,900

4,346,400
5,623,600
6,733,400
11,308,600

5,071,300
6,560,200
7,855,600
13,192,100

3,762,600

4,515,600

5,268,200

4,687,700

5,625,800

6,563,400

6,560,500

7,873,400

9,185,700

10,977,300

13,172,800

15,369,700

12,643,500

15,172,200

17,699,200

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

19,002,400
11,675,700
13,333,500
20,880,800

22,802,900
14,012,200
15,998,600
25,054,400

26,600,700
16,347,500
18,666,900
29,233,100

6,137,100

7,365,300

8,592,800

21,655,000

25,983,500

30,317,100

22,396,900

26,873,600

31,352,500

9,304,600

11,166,600

13,027,700

17,778,000

21,335,800

24,891,700

27,891,600

33,469,900

39,052,100

11,229,600

13,474,100

15,721,400

16,316,300

19,579,600

22,840,600

20,364,500
2,643,700
4,694,500
7,731,700

24,437,300
3,172,400
5,632,900
9,278,100

28,510,200
3,701,100
6,571,700
10,825,500

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

7,844,000

9,411,900

10,981,600

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

9,601,700

11,523,200

13,443,700

20,351,100

24,421,300

28,494,300

4,691,700

5,630,100

6,568,400

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705
706
707
708

U-4-13-III
U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714
715
716
717

V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726
727
728
729

V-1-14-III
V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

732 V-4-10-III
733 V-4-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738
739
740
741

W-1-01-III
W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750
751
752
753

W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III

754 W-1-30-I
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765
766
767
768
769
770

W-4-12-III
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6,552,500

7,863,800

9,173,500

8,510,400

10,211,500

11,913,400

12,788,100

15,345,700

17,905,100

15,327,400

18,392,900

21,460,500

27,697,000
3,554,000
5,484,400
8,871,000

33,236,400
4,265,200
6,580,600
10,645,100

38,775,800
4,976,000
7,678,100
12,418,100

3,685,700

4,422,900

5,160,000

6,480,600

7,775,900

9,071,900

13,644,900

16,375,500

19,104,800

3,357,800

4,029,300

4,701,300

3,807,400

4,568,900

5,330,400

5,848,400

7,018,800

8,188,600

4,076,200

4,891,000

5,706,200

4,425,400

5,310,500

6,195,600

5,943,800
10,500,700
13,059,300
21,968,300

7,133,300
12,600,900
15,672,700
26,364,500

8,321,400
14,699,500
18,284,900
30,758,600

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

5,927,200

7,113,300

8,298,100

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG

9,454,800
23,197,900
4,416,800
6,547,100
15,031,900
4,016,400
6,097,400
7,422,500

11,344,700
27,834,700
5,300,200
7,857,300
18,036,500
4,820,200
7,316,900
8,907,000

13,235,400
32,477,000
6,183,500
9,166,900
21,044,600
5,623,500
8,537,200
10,390,500

3,757,200

4,509,100

5,260,600

5,158,800

6,190,000

7,221,600

5,623,300
2,054,500
2,806,200
3,489,700
2,745,600
3,267,700

6,747,300
2,465,100
3,367,800
4,187,700
3,294,800
3,921,600

7,872,600
2,876,300
3,929,100
4,885,600
3,843,500
4,574,700

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INA-CBG
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3
4,180,500
2,114,200
2,347,800
3,251,000
2,812,700
3,761,800
5,097,900
2,075,500
3,747,700
7,111,000
5,925,800
7,866,000
11,174,000
4,142,200
4,975,000
9,851,400

Tarif Kelas 2
5,016,600
2,536,800
2,817,400
3,900,800
3,375,600
4,514,100
6,118,100
2,490,600
4,497,300
8,534,000
7,111,000
9,439,200
13,410,100
4,970,200
5,970,000
11,822,900

Tarif Kelas 1
5,852,700
2,959,600
3,287,300
4,551,400
3,937,800
5,265,900
7,137,800
2,905,700
5,246,300
9,956,300
8,296,100
11,012,400
15,643,600
5,799,100
6,964,300
13,792,000

2,167,500

2,601,000

3,034,500

4,351,700

5,222,500

6,092,300

9,180,900

11,017,000

12,854,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INA-CBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31
32
33
34
35
36
37
38
39

E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Tarif INA - CBG

1,839,100
2,385,500
4,436,200
3,666,100
3,062,700
876,400
1,947,200
492,000
1,089,500
1,708,500
1,939,700
2,916,200
3,977,700
3,645,700
826,800
2,725,900
692,200
1,697,600
5,170,900
1,851,800
4,373,300
746,800
2,364,400
2,960,600
2,483,100
545,000
1,845,600
1,026,100
607,900
440,700
348,600
416,800
580,500
712,600
469,500
602,700
626,100
341,800
322,200
410,400
10,827,900
2,995,900
4,341,900
1,065,200
1,582,700
1,431,400
2,909,300
1,491,300
591,300
644,900
1,040,100
1,054,500
1,383,100
358,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INA-CBG
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67 I-2-11-0
68 I-2-12-0
69 I-2-13-0
70 I-2-14-0
71 I-2-15-0
72
73
74
75
76
77
78
79

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

102
103
104
105

K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Tarif INA - CBG

440,700
2,806,500
237,300
358,900
1,257,600
338,800
4,568,800
1,944,600
828,100
356,300
371,100
334,600
5,102,400
3,587,500
4,559,500
8,069,400
6,690,500
5,096,800
1,680,300
3,934,000
3,030,600
759,500
5,896,300
7,710,200
5,169,800
4,897,600
605,300
402,700
2,340,400
639,600
493,800
436,000
2,702,300
434,400
1,785,700
2,847,400
1,724,400
440,700
1,010,500
480,200
576,300
610,200
536,300
611,700
358,600
1,029,100
2,708,900
2,079,400
3,384,400
440,700
440,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161

Kode INA-CBG
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Tarif INA - CBG

5,646,700
1,904,700
440,700
2,098,000
6,055,600
1,390,300
758,100
371,500
789,200
502,900
511,300
440,200
1,181,200
569,500
618,300
2,598,500
1,665,600
612,900
615,900
1,842,400
509,200
3,398,800
2,600,200
439,100
486,900
475,500
359,700
2,833,000
3,114,000
617,100
1,891,500
488,700
528,500
206,000
440,200
439,500
2,160,200
441,200
1,773,300
2,962,100
359,300
2,186,800
1,711,700
2,560,900
1,867,300
441,900
439,200
1,025,100
569,100
1,286,200
501,200
677,000
387,200
357,900
391,000
5,822,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Kode INA-CBG
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181
182
183
184

P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0

185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213

P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV

Tarif INA - CBG

3,374,500
3,344,700
615,100
758,100
2,450,000
1,687,600
617,900
615,500
1,040,100
619,200
717,500
532,400
758,100
533,400
1,365,900
3,255,900
2,619,600
1,855,900
1,630,000
415,100
415,100
415,100
415,100
339,100
215,000
338,200
413,300
447,200
329,300
290,500
221,100
243,000
179,700
210,900
201,200
307,100
344,200
230,800
279,500
244,500
296,800
202,900
316,600
449,200
319,800
259,100
732,400
849,100
302,400
352,500
368,000
525,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INA-CBG
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Tarif INA - CBG

592,900
694,200
364,900
471,500
300,600
295,400
406,900
321,000
460,400
374,900
199,500
3,198,800
3,802,100
418,200
433,100
828,400
469,600
547,800
1,060,400
1,707,000
1,168,000
445,200
357,600
446,600
427,500
451,700
200,300
440,000
404,100
352,700
399,000
4,770,600
536,000
1,716,800
615,800
758,100
360,500
865,800
1,490,900
1,057,000
386,500
985,800
1,831,600
293,800
3,682,000
387,200
1,292,100
4,241,600
2,974,800
1,264,300
430,000
1,045,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
266
267
268

Kode INA-CBG
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

835,400
387,200
4,383,600
3,350,500
559,500
359,700
675,000
461,500
1,481,300
621,900
1,257,800
623,600
727,100
589,900
699,200
511,700
935,500
416,700
635,600
429,400
563,400
1,594,700
174,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INA-CBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36
37
38
39

B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3
2,369,600
3,578,200
4,132,100
5,671,500
8,754,000
14,321,100
2,017,700
3,191,300
3,648,000
2,607,700
3,095,900
3,870,300

Tarif Kelas 2
2,843,500
4,293,900
4,958,500
6,805,800
10,505,800
17,185,300
2,421,200
3,829,500
4,377,500
2,682,500
3,184,300
3,981,300

Tarif Kelas 1
3,317,400
5,009,500
5,785,000
7,939,300
12,256,800
20,049,500
2,824,800
4,467,800
5,107,100
3,129,400
3,715,600
4,644,600

3,161,000

3,793,500

4,425,400

4,065,800

4,879,500

5,692,700

4,658,500
3,189,700
4,564,900
7,769,100
32,830,500
36,220,800
63,545,000
4,256,800
10,847,300
25,143,400
4,014,100
10,092,200
12,624,500

5,590,200
3,828,000
5,477,900
9,322,000
39,396,600
43,465,000
76,254,000
5,108,100
13,016,700
30,172,100
4,816,400
12,109,500
15,147,900

6,522,500
4,465,600
6,391,500
10,875,700
45,967,200
50,709,100
88,963,000
5,958,900
15,187,700
35,200,800
5,619,700
14,129,100
17,674,300

6,992,500

8,391,000

9,790,500

14,986,700

17,984,000

20,983,400

17,721,900

21,268,400

24,810,700

5,623,600

6,747,600

7,873,000

9,159,000

10,990,800

12,823,900

13,503,000

16,205,200

18,906,100

7,605,800

9,127,900

10,648,100

8,459,200

10,152,000

11,844,000

13,233,400
2,136,900
3,089,100
5,024,800

15,881,600
2,564,300
3,707,000
6,029,200

18,528,600
2,991,300
4,324,400
7,034,800

4,178,500

5,013,700

5,849,900

6,369,500

7,643,400

8,917,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
42
43
44
45

B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6,871,500
3,642,100
6,407,700
11,745,500

8,245,000
4,370,500
7,689,200
14,094,600

9,620,100
5,099,000
8,971,700
16,443,700

3,046,400

3,655,400

4,265,000

4,432,200

5,318,600

6,205,000

5,549,100

6,658,200

7,768,700

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

3,595,600

4,315,200

5,034,400

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

4,401,400
5,603,900
3,971,200
7,751,500
11,422,600
4,014,100
4,597,900
9,246,600
2,024,400
7,493,000
15,178,600
2,117,700
3,983,600
5,511,700
3,043,100
5,156,500
7,872,300

5,281,700
6,724,700
4,765,000
9,301,700
13,707,100
4,817,400
5,518,000
11,095,900
2,429,000
8,992,500
18,216,100
2,178,400
4,097,400
5,669,700
3,651,400
6,187,800
9,446,800

6,161,400
7,845,500
5,559,700
10,853,100
15,991,600
5,619,800
6,437,700
12,946,500
2,834,100
10,491,300
21,252,100
2,541,600
4,780,500
6,614,300
4,260,400
7,219,800
11,021,300

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

21,007,700

25,211,800

29,410,800

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

31,996,400

38,395,700

44,795,000

43,363,900
5,944,500
13,599,000
20,634,400

52,041,800
7,134,100
16,320,400
24,763,700

60,709,400
8,322,200
19,040,500
28,891,000

4,467,200

5,361,200

6,254,100

13,134,000

15,759,200

18,387,600

20,605,300
2,265,200
3,371,800
5,304,700
2,522,200
5,093,300
12,273,900
2,531,400
3,511,300
5,392,200

24,726,300
2,718,000
4,046,100
6,365,600
3,026,900
6,112,000
14,730,100
3,038,000
4,213,600
6,470,600

28,844,500
3,171,000
4,720,500
7,425,800
3,531,000
7,129,900
17,185,200
3,544,000
4,916,400
7,549,100

69
70
71
72

B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

D-1-10-III
D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-1-20-III
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2,030,400

2,436,400

2,842,500

3,045,000

3,654,400

4,263,000

4,202,900

5,043,000

5,883,400

2,523,500

3,028,200

3,532,500

4,524,200

5,428,500

6,333,800

6,343,900

7,611,900

8,880,600

91 E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

6,302,000

7,563,200

8,822,900

92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

8,255,900

9,907,100

11,557,100

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

16,362,900
4,822,500
5,853,400
12,335,900

19,637,500
5,787,000
7,023,300
14,804,600

22,910,400
6,751,500
8,194,700
17,270,300

6,052,200

7,263,400

8,473,100

9,902,700

11,884,400

13,865,100

18,577,100

22,292,600

26,008,000

3,168,800

3,802,900

4,436,700

4,387,000

5,264,400

6,141,200

6,693,000
2,320,300
4,482,500
7,404,000
2,781,400
4,453,300
6,411,500

8,030,800
2,784,300
5,379,600
8,884,800
3,337,700
5,343,500
7,693,100

9,370,200
3,248,400
6,275,600
10,365,600
3,894,300
6,234,100
8,975,300

109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

3,072,500

3,687,100

4,301,100

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

5,193,000

6,232,200

7,270,200

111
112
113
114
115
116
117

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

8,856,300
4,482,300
4,967,300
7,355,000
4,127,500
4,808,900
6,166,800

10,627,500
5,378,800
5,961,400
8,826,000
4,953,500
5,771,300
7,400,100

12,397,600
6,274,700
6,954,300
10,297,000
5,779,100
6,733,200
8,634,400

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1,944,900

2,334,100

2,722,900

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

2,578,400

3,094,100

3,609,800

93
94
95
96

E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102
103
104
105
106
107
108

E-4-10-III
E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5,051,100
3,327,000
4,402,400
5,676,900
1,906,300
2,444,900
3,289,800
2,767,900
3,910,800
4,884,000

6,060,700
3,992,800
5,283,400
6,811,600
2,287,500
2,933,900
3,948,100
3,321,800
4,692,900
5,860,800

7,071,500
4,657,800
6,163,300
7,946,800
2,668,500
3,423,300
4,606,100
3,875,400
5,475,100
6,838,300

5,974,400

7,168,600

8,363,400

6,942,600

8,330,300

9,718,600

9,267,200

11,120,600

12,972,700

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

1,000,300

1,200,400

1,400,400

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

2,931,800
3,128,000
5,000,800
5,502,300
8,483,100
3,968,400
5,081,600
6,326,000

3,518,500
3,754,000
6,001,000
6,603,400
10,178,800
4,761,600
6,097,300
7,592,000

4,104,600
4,379,300
7,001,900
7,704,000
11,875,200
5,555,200
7,114,300
8,856,500

14,441,000

17,327,500

20,217,500

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

22,485,500

26,982,600

31,479,700

144
145
146
147
148
149
150

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

43,248,100
15,045,600
17,372,500
18,829,000
10,848,900
19,757,700
41,434,700

51,892,600
18,054,700
20,849,100
22,594,800
13,019,900
23,711,600
49,726,600

60,547,400
21,065,900
24,321,500
26,363,200
15,189,900
27,660,800
58,008,600

G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

4,623,400

5,548,600

6,472,700

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

9,973,800

11,967,300

13,961,900

153
154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

14,813,900
1,081,100
2,903,900
6,552,400
11,563,000
15,015,800
29,834,900
9,060,300
23,335,000
26,210,500

17,776,700
1,297,400
3,484,700
7,862,100
13,877,000
18,019,000
35,801,900
10,872,300
28,002,000
31,455,700

20,739,500
1,513,600
4,065,000
9,173,300
16,188,200
21,020,100
41,773,100
12,684,400
32,669,000
36,698,400

G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

3,031,800

3,638,100

4,244,500

164 G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

4,150,700

4,981,300

5,811,000

7,187,000

8,624,400

10,061,900

4,790,200

4,926,500

5,748,500

6,490,800

6,675,500

7,789,200

9,024,800

9,282,500

10,829,100

165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

5,030,000

6,036,000

7,041,200

170 G-4-12-II
171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG

6,131,600
8,905,400

7,358,600
10,687,500

8,585,000
12,467,500

2,802,000

3,362,100

3,922,400

3,886,500

4,663,400

5,441,100

4,555,700

5,466,900

6,378,700

3,816,500

4,580,300

5,343,700

6,902,400

8,282,000

9,662,400

177 G-4-14-III

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
BERAT

8,630,100

10,356,100

12,083,400

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2,975,100

3,569,800

4,164,800

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

3,550,800

4,260,600

4,970,700

180
181
182
183

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

5,068,800
2,452,500
3,354,300
5,899,700

6,082,500
2,943,300
4,025,100
7,079,000

7,097,000
3,433,900
4,696,000
8,258,800

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

3,952,700

4,742,800

5,533,300

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

4,909,400

5,890,700

6,872,500

8,228,200

9,873,800

11,518,300

3,068,600

3,682,300

4,295,600

5,868,700

7,041,700

8,216,200

6,212,400

7,454,100

8,697,300

3,363,600

4,036,300

4,709,000

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II

G-4-15-III
G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
191 G-4-19-II
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211

G-4-19-III
G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-I

212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,537,200

5,444,200

6,352,100

6,957,800
1,994,900
2,654,400
4,384,700
2,279,200
2,952,500
5,478,000
2,026,300
2,535,600
2,907,300
2,381,700
2,584,900
3,679,800
3,167,800
3,958,100
7,663,000
2,030,100
2,528,700
3,159,100

8,349,400
2,393,900
3,185,200
5,261,100
2,734,800
3,543,100
6,572,900
2,431,700
3,042,700
3,488,800
2,858,100
3,101,500
4,415,800
3,801,400
4,749,700
9,195,700
2,436,100
3,034,400
3,790,900

9,741,000
2,793,200
3,716,100
6,138,000
3,190,600
4,133,100
7,668,400
2,837,000
3,550,200
4,070,200
3,334,100
3,618,800
5,152,300
4,434,900
5,540,800
10,728,300
2,842,100
3,539,800
4,423,200

3,389,300

4,067,200

4,745,500

4,643,500

5,572,200

6,500,900

5,577,200
10,039,100
11,093,700
15,086,800
7,349,600
9,131,100
12,788,200
3,312,500
4,468,600
8,688,400
2,784,700
3,073,500
3,932,400
3,149,300
4,271,200
7,125,000

6,692,600
12,045,800
13,313,800
18,105,900
8,818,600
10,956,300
15,345,900
3,407,200
4,596,200
8,936,500
3,341,400
3,688,200
4,719,300
3,779,600
5,125,400
8,550,000

7,807,300
14,054,800
15,531,200
21,121,500
10,289,400
12,783,600
17,903,500
3,975,200
5,361,900
10,427,500
3,898,600
4,303,300
5,505,400
4,409,500
5,979,100
9,975,000

42,590,800

51,114,000

59,627,100

43,528,000

52,238,800

60,939,200

68,715,000

82,458,000

96,201,000

23,631,500

28,355,000

33,084,100

30,484,600

36,581,500

42,674,200

37,574,100

45,088,900

52,598,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

240 I-1-04-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT

241 I-1-05-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

242 I-1-05-II
243
244
245
246

I-1-05-III
I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247 I-1-07-I
248 I-1-07-II

251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

14,529,400

17,437,000

20,341,100

16,567,400

19,882,900

23,196,700

27,409,800

32,891,700

38,373,700

23,641,100

28,369,300

33,097,500

56,376,100

67,651,300

78,918,700

90,060,400

108,072,500

126,084,600

31,277,000

37,528,600

43,787,700

37,528,600

45,034,400

52,545,300

51,639,200
33,790,100
48,942,800
58,403,600

61,967,000
40,544,100
58,737,200
70,077,400

72,294,800
47,301,400
68,520,000
81,757,000

25,817,000

30,980,400

36,147,400

31,853,700

38,220,600

44,590,800

34,748,700

41,702,600

48,648,200

4,155,100

4,986,200

5,817,200

4,619,600

5,543,600

6,468,100

6,147,300

7,377,500

8,606,300

12,553,300

15,064,000

17,574,600

14,299,800

17,161,500

20,021,700

23,124,500

27,752,200

32,374,300

13,233,200

15,879,900

18,524,700

16,057,200

19,266,800

22,480,100

18,777,800

22,535,600

26,291,500

24,324,100

29,191,800

34,057,100

30,234,400

36,281,300

42,328,100

39,613,600
6,127,600

47,536,300
6,302,600

55,464,500
7,353,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III

265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-30-III
I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291
292
293
294

I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3
10,615,400
18,923,300

Tarif Kelas 2
10,917,500
19,463,700

Tarif Kelas 1
12,739,000
22,711,100

10,425,700

12,509,500

14,595,900

27,104,000

32,524,800

37,945,600

31,263,800

37,520,300

43,769,300

13,453,900

16,146,300

18,835,400

16,845,500

20,214,600

23,583,700

35,701,200

42,037,700

49,046,400

22,912,800

27,492,600

32,074,700

28,624,300

34,345,700

40,070,000

30,090,100

36,108,100

42,122,000

11,828,000

14,193,500

16,557,500

24,604,500

29,525,400

34,446,400

38,124,300
16,242,200
23,039,200
27,695,700
4,733,400
7,988,700
11,496,000
5,303,100
6,182,300
10,031,600
4,647,900
7,963,000
9,592,400

45,749,200
19,492,500
27,647,000
33,234,800
5,495,700
8,216,900
11,825,500
6,363,700
7,419,500
12,039,100
4,780,600
8,190,400
9,865,400

53,374,000
22,739,000
32,254,900
38,770,100
6,411,400
9,585,900
13,797,100
7,424,300
8,656,100
14,044,200
5,577,600
9,556,000
11,510,200

5,952,600

7,143,100

8,333,600

7,548,300

9,058,000

10,568,700

13,739,700
3,013,600
3,531,700
5,444,900

16,489,200
3,616,300
4,237,700
6,533,200

19,235,500
4,219,000
4,944,400
7,622,800

4,059,400

4,870,700

5,683,100

5,825,500

6,990,600

8,156,500

6,640,300

7,968,400

9,295,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
298
299
300
301
302
303
304
305

Kode INA-CBG
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT

Tarif Kelas 3
3,034,900
4,356,900
5,194,100
3,627,500
4,917,100
5,967,800
3,985,400
6,416,500

Tarif Kelas 2
3,121,600
4,480,900
5,342,500
4,352,600
5,900,500
7,161,400
4,098,800
6,599,800

Tarif Kelas 1
3,642,100
5,228,000
6,233,200
5,078,500
6,884,000
8,355,700
4,782,200
7,700,100

8,089,100

8,320,100

9,708,200

307 I-4-19-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

3,440,900

4,128,700

4,816,800

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

5,577,100

6,692,500

7,808,000

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT

6,388,400
4,170,300
4,792,100
6,367,900
5,545,500
6,889,400
9,445,700
3,271,000
4,079,600
5,963,600

7,666,100
5,003,900
5,750,600
7,641,400
6,654,600
8,266,500
11,335,900
3,364,100
4,195,700
6,133,900

8,942,900
5,838,400
6,709,700
8,915,900
7,763,700
9,645,200
13,225,300
3,925,000
4,895,200
7,157,300

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

2,430,300

2,916,300

3,402,400

320 I-4-23-II

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

2,984,100

3,580,600

4,177,800

5,830,700

6,996,900

8,163,000

3,352,600

3,448,700

4,023,700

8,406,200

8,646,300

10,086,800

8,740,600

8,990,200

10,489,100

31,102,700

37,319,500

43,543,700

33,226,900

39,872,200

46,513,000

47,785,800

57,342,900

66,893,500

13,408,800

16,092,200

18,772,300

13,561,600

16,273,900

18,984,300

21,315,500

25,578,600

29,841,700

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

6,432,100

7,718,500

9,004,900

332 J-1-10-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

12,677,300

15,212,800

17,746,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

19,101,700

22,924,400

26,742,400

12,942,800

15,531,300

18,118,100

16,300,200

19,560,200

22,820,200

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

25,172,600

30,207,200

35,241,700

3,747,400

4,497,400

5,246,400

12,000,700

14,400,900

16,801,000

35,829,700
3,133,600
4,481,100
6,779,300
2,732,900
3,664,900
5,252,000
3,139,500
3,915,000
5,228,600
5,255,500
7,693,000
14,823,200
4,368,400
7,334,400
8,683,100

42,995,700
3,760,700
5,376,800
8,134,400
3,279,500
4,397,500
6,302,400
3,767,000
4,698,400
6,274,300
6,306,600
9,231,600
17,786,100
5,242,100
8,802,200
10,420,700

50,161,600
4,387,100
6,273,600
9,491,000
3,826,000
5,130,400
7,352,800
4,395,300
5,480,900
7,319,300
7,357,000
10,770,200
20,750,500
6,115,200
10,268,200
12,157,500

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

4,751,700

5,702,100

6,653,100

356 J-4-15-II
357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

5,677,000
7,543,600

6,812,400
9,052,300

7,947,800
10,561,100

358 J-4-16-I

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

3,959,600

4,751,500

5,542,800

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)

5,564,200
9,208,500
3,030,800
3,894,200
5,555,500
2,179,400
2,834,100
2,871,800
3,986,800
5,411,100
5,948,500
4,396,400
5,813,000
9,455,100

6,676,400
11,051,300
3,637,000
4,672,600
6,666,600
2,241,600
2,915,000
2,954,200
4,784,200
6,493,400
7,137,400
5,276,200
6,975,600
11,346,100

7,789,100
12,891,900
4,242,700
5,451,900
7,778,400
2,615,300
3,400,700
3,446,700
5,582,100
7,574,800
8,327,800
6,155,600
8,139,000
13,235,800

2,372,400

2,846,800

3,321,000

4,428,600

5,313,800

6,200,100

359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378
379
380
381

K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384
385
386
387

K-1-12-III
K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6,195,600

7,434,700

8,674,700

5,453,700

6,545,100

7,635,900

10,247,500

12,295,800

14,346,500

11,989,900
6,302,100
8,274,700
20,997,400

14,389,300
7,563,200
9,929,600
25,199,300

16,787,500
8,822,900
11,584,500
29,399,200

3,397,900

4,077,500

4,757,100

4,416,400

5,299,700

6,183,500

8,808,400
3,862,600
6,476,500
7,205,000

10,570,000
4,635,100
7,772,500
8,646,900

12,331,700
5,407,600
9,067,100
10,087,000

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

5,052,500

6,062,500

7,072,900

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

6,262,100

7,514,600

8,767,800

14,117,100
12,090,100
16,913,800
28,211,400

16,940,500
14,508,100
20,296,600
33,857,000

19,763,900
16,926,100
23,677,000
39,499,800

7,796,200

9,355,400

10,914,700

10,938,100

13,124,400

15,311,800

396 K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

20,123,700

24,150,800

28,173,100

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

7,173,100

8,607,700

10,042,300

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

8,797,500

10,557,000

12,315,200

14,589,700
5,502,300
7,890,100
9,028,800
4,153,000
6,601,000
14,998,600
2,266,300
3,268,500
5,065,100
2,334,100
4,067,400
7,322,600

17,507,700
6,602,100
9,468,100
10,835,700
4,983,600
7,922,000
15,428,500
2,719,500
3,922,200
6,078,100
2,800,700
4,880,900
8,786,200

20,425,600
7,702,400
11,046,100
12,641,600
5,813,600
9,241,400
17,999,100
3,172,500
4,575,900
7,091,200
3,267,800
5,693,800
10,250,600

3,211,400

3,853,700

4,496,000

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417
418
419
420
421
422
423

K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,115,800

4,938,500

5,761,600

6,405,000

7,686,700

8,966,900

2,547,400

3,056,900

3,566,400

3,419,900

4,103,800

4,787,800

6,003,600
2,661,300
4,102,300
5,757,900
2,696,900
3,384,100
4,548,300

7,205,000
3,193,600
4,922,700
6,908,800
3,236,300
4,061,000
5,458,000

8,405,900
3,725,900
5,743,800
8,061,100
3,776,100
4,737,800
6,367,700

2,698,700

2,775,800

3,238,600

3,689,600

3,794,600

4,427,200

426 K-4-17-III

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

4,161,900

4,280,300

4,994,400

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3,167,100

3,800,200

4,433,500

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4,750,600

5,700,700

6,650,200

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

5,827,000

6,993,100

8,157,800

27,819,100

33,382,900

38,942,800

28,667,300

34,400,700

40,138,200

40,318,700

48,387,200

56,446,200

8,703,500

10,445,300

12,186,100

16,232,000

19,476,400

22,722,500

19,279,200

23,135,100

26,990,900

4,137,500

4,965,000

5,791,900

8,921,700

10,705,000

12,490,400

15,261,600
5,576,800
10,009,700
12,060,900
3,366,600
4,672,000
9,614,600
3,131,600
4,334,200
11,711,100
3,313,100

18,314,000
6,692,800
12,012,800
14,473,100
4,040,300
5,605,900
11,538,700
3,757,900
5,201,000
14,052,000
3,976,100

21,366,300
7,807,500
14,013,600
16,885,300
4,713,200
6,540,200
13,460,500
4,384,200
6,067,800
16,394,000
4,638,800

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448

L-1-40-III
L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
449 L-4-12-II
450 L-4-12-III
451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459
460
461
462

M-1-01-III
M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3
5,402,900
8,749,800

Tarif Kelas 2
6,483,500
10,499,700

Tarif Kelas 1
7,564,000
12,248,500

2,020,500

2,424,700

2,828,800

2,700,900

3,241,400

3,781,200

3,565,600

4,278,700

4,991,800

2,338,500

2,806,200

3,273,900

3,475,500

4,170,200

4,865,700

6,151,500

7,381,100

8,611,300

9,625,900

11,549,900

13,474,900

10,743,000

12,891,600

15,041,700

15,091,000
9,425,500
15,488,800
21,701,400

18,111,000
11,310,600
18,584,800
26,039,100

21,127,400
13,194,400
21,682,200
30,378,900

26,851,400

32,221,700

37,595,700

31,409,800

37,691,700

43,969,300

38,871,000

46,649,800

54,419,400

11,145,900

13,376,400

15,605,800

14,276,400

17,131,700

19,985,000

17,862,500

21,437,100

25,007,500

7,855,100

9,425,200

10,997,100

9,121,400

10,945,700

12,771,200

16,148,100

19,377,700

22,605,100

7,732,900

9,279,500

10,826,100

10,359,700

12,432,900

14,505,000

21,105,700

25,326,900

29,548,000

19,089,700

22,910,000

26,725,600

45,642,800

54,771,400

63,906,300

98,447,300

118,148,500

137,839,900

11,345,000

13,612,700

15,881,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
479 M-1-20-II
480
481
482
483

M-1-20-III
M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486
487
488
489

M-1-40-III
M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495
496
497
498
499
500
501

M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15,913,300

19,097,800

22,280,800

46,908,100
9,172,200
19,027,100
28,381,700

56,289,700
11,007,700
22,830,300
34,058,000

65,677,900
12,842,300
26,638,000
39,738,300

3,900,700

4,680,400

5,461,000

6,420,100

7,704,800

8,989,000

9,510,100
5,550,500
11,135,100
17,056,700

11,412,100
6,660,600
13,362,100
20,470,100

13,312,800
7,769,900
15,589,100
23,881,800

7,657,900

9,188,600

10,721,100

9,218,500

11,062,200

12,905,800

16,110,600

19,330,800

22,552,600

22,750,600

27,298,100

31,847,700

25,025,700

30,027,900

35,036,000

27,528,300
12,931,500
15,107,100
34,566,200
2,316,600
4,159,400
7,165,600

33,033,900
15,519,300
18,130,300
41,483,500
2,780,200
4,991,800
8,598,700

38,535,800
18,105,900
21,152,000
48,397,400
3,243,500
5,823,200
10,032,900

3,605,800

4,327,300

5,048,100

6,706,000

8,048,000

9,388,400

504 M-4-11-III

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

11,987,500

14,385,000

16,782,500

505 M-4-12-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

2,018,100

2,421,500

2,825,100

506 M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

3,560,700

4,272,900

4,984,500

6,597,400

7,917,700

9,237,300

4,534,800

5,441,700

6,348,700

5,643,000

6,771,500

7,900,100

11,532,500
4,056,500
5,374,300
8,523,400
3,399,700

13,839,000
4,868,300
6,449,100
10,227,000
4,079,200

16,145,500
5,679,200
7,524,000
11,932,700
4,759,600

507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510
511
512
513
514

M-4-13-III
M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
515
516
517
518
519

Kode INA-CBG
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522
523
524
525

M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3
4,225,200
9,502,400
2,817,700
4,733,800
7,817,900

Tarif Kelas 2
5,070,700
11,404,000
2,898,200
4,869,000
8,042,000

Tarif Kelas 1
5,915,800
13,304,700
3,381,000
5,681,400
9,381,900

2,909,400

3,490,900

4,072,800

3,807,500

4,569,400

5,330,500

5,247,000
2,688,400
4,071,900
4,877,800

6,296,400
2,764,900
4,188,200
5,017,700

7,346,500
3,225,900
4,886,500
5,853,700

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2,970,700

3,564,800

4,159,000

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

4,746,300

5,695,500

6,644,100

7,577,800

9,094,200

10,610,000

2,129,600

2,555,800

2,981,400

3,043,600

3,652,600

4,261,400

3,370,200

4,044,200

4,718,200

2,123,200

2,547,800

2,972,500

3,555,200

4,266,700

4,977,300

6,013,500
241,000,000
241,000,000
241,000,000
7,613,300
12,257,700
17,326,700

7,216,200
241,000,000
241,000,000
241,000,000
9,135,100
14,709,300
20,792,000

8,418,000
241,000,000
241,000,000
241,000,000
10,658,700
17,159,100
24,254,900

3,866,800

4,640,100

5,413,500

12,831,300

15,397,500

17,962,000

23,308,900
11,613,500
14,786,400
16,874,000

27,970,600
13,936,200
17,745,500
20,248,800

32,629,200
16,258,900
20,703,000
23,621,200

7,655,200

9,187,200

10,718,300

11,442,100

13,731,900

16,018,900

12,015,800

14,420,400

16,822,200

528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534
535
536
537
538
539
540

M-4-21-III
N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543
544
545
546

N-1-12-III
N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

7,991,200

9,589,500

11,187,700

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

10,842,100

13,009,200

15,178,900

12,592,100

15,109,000

17,627,100

3,109,000

3,730,700

4,353,000

4,190,300

5,028,400

5,866,500

7,331,100
2,608,500
4,403,400
5,050,700
2,389,400
3,336,100
4,540,200
2,957,100
3,539,600
8,693,500

8,796,400
3,130,500
5,284,600
6,060,200
2,867,300
4,002,900
5,448,300
3,548,500
4,247,600
10,431,200

10,263,500
3,651,900
6,164,800
7,070,200
3,345,200
4,670,000
6,356,400
4,140,400
4,955,000
12,169,700

1,771,000

2,124,900

2,479,300

2,633,500

3,160,200

3,686,500

4,270,200

5,124,800

5,978,900

2,849,900

3,420,300

3,990,300

3,899,100

4,678,400

5,458,700

4,449,100

5,339,500

6,229,400

3,432,600

4,119,200

4,806,200

4,125,900

4,950,600

5,776,300

7,343,900

8,812,700

10,282,500

4,582,400

5,499,500

6,415,400

5,057,200
5,304,200

6,068,600
6,364,400

7,079,400
7,425,900

2,588,200

3,106,200

3,623,800

3,660,700

4,392,400

5,125,000

6,216,000

7,459,900

8,703,200

552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

2,493,000

2,991,300

3,490,200

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2,994,100

3,592,600

4,191,300

582
583
584
585

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT

3,909,300
2,294,400
2,715,500
3,403,800

4,691,100
2,753,000
3,258,300
4,084,600

5,473,000
3,211,800
3,801,400
4,765,400

O-6-12-III
O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

586 P-8-01-I

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

49,608,100

59,529,800

69,444,500

587 P-8-01-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

61,382,300

73,651,500

85,935,200

72,038,500

86,454,700

100,853,900

80,032,400

96,038,900

112,056,500

91,814,500

110,177,400

128,540,300

104,904,700

125,885,600

146,852,000

2,773,400

3,328,400

3,882,800

4,133,600

4,960,300

5,787,000

7,512,200

9,015,600

10,518,200

33,396,000

40,075,200

46,759,000

43,176,400

51,806,500

60,440,900

61,904,000

74,277,500

86,665,700

18,136,000

21,763,100

25,390,300

25,693,600

30,835,400

35,974,600

37,729,400

45,275,300

52,821,200

3,073,500

3,688,500

4,302,800

6,673,300

8,008,800

9,343,600

12,188,000

14,624,100

17,061,500

4,806,300

5,767,600

6,728,800

11,892,700

14,271,200

16,649,800

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
606 P-8-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

607 P-8-08-I

608 P-8-08-II

609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15,987,500

19,184,900

22,384,700

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

3,978,800

4,775,100

5,570,400

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

5,645,800

6,775,600

7,904,100

9,141,800

10,971,200

12,798,500

2,354,100

2,824,600

3,295,400

4,036,500

4,844,300

5,651,100

7,925,700

9,510,800

11,094,900

2,841,500

3,409,400

3,977,600

14,097,900

16,915,800

19,737,100

14,393,300

17,270,200

20,148,600

3,832,900

4,599,900

5,366,000

5,967,800

7,161,400

8,355,000

7,033,600

8,440,400

9,847,100

2,232,600

2,679,100

3,125,600

5,485,700

6,582,800

7,679,900

13,363,500

16,037,800

18,708,900

3,610,900

4,333,500

5,055,200

7,391,500

8,869,800

10,348,100

8,119,200

9,743,000

11,366,900

2,722,100

3,266,900

3,811,000

5,445,000

6,534,000

7,623,800

6,383,200

7,660,600

8,937,400

2,469,800

2,964,000

3,458,100

5,295,000

6,354,000

7,413,700

13,907,400

16,688,900

19,472,300

1,895,000

2,273,800

2,653,000

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636
637
638
639
640
641
642

S-4-10-III
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,926,900

5,912,300

6,897,000

9,311,200

11,173,400

13,037,000

1,970,600

2,364,700

2,758,900

2,536,900

3,044,000

3,551,700

3,300,000
1,263,500
2,029,000
3,125,500
1,562,000
2,126,600
3,716,700

3,960,000
1,516,200
2,435,100
3,750,600
1,874,400
2,551,900
4,459,600

4,620,000
1,768,900
2,840,900
4,375,200
2,186,900
2,977,600
5,202,900

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

2,421,100

2,905,100

3,389,600

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

4,007,600

4,809,200

5,611,300

645 S-4-13-III

7,632,300

9,157,900

10,684,200

1,203,000

1,443,400

1,684,000

2,555,500

3,066,300

3,577,300

4,845,600

5,814,800

6,784,600

909,800

1,091,800

1,273,600

1,716,900

2,060,300

2,404,000

2,224,100
3,874,000
6,735,700
9,786,500

2,668,600
4,648,800
8,082,800
11,743,900

3,113,400
5,423,600
9,430,000
13,701,200

2,055,900

2,467,300

2,878,200

2,963,400

3,556,000

4,148,700

4,122,500

4,946,600

5,771,600

2,142,400

2,570,900

2,999,700

2,877,100

3,452,900

4,028,000

660 T-1-10-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT

5,234,900

6,281,300

7,328,200

661 T-4-10-I

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

831,800

998,300

1,164,700

662 T-4-10-II

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

1,585,400

1,902,500

2,219,400

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651
652
653
654

S-4-15-III
S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669
670
671
672

T-4-12-III
U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675
676
677
678
679
680
681

U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684
685
686
687

U-1-14-III
U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690
691
692
693

U-1-20-III
U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696
697
698
699

U-4-10-III
U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2,304,600

2,765,800

3,226,700

1,135,400

1,362,300

1,589,500

1,786,700

2,143,900

2,501,400

2,877,900

3,453,100

4,028,600

1,870,500

2,244,600

2,618,400

2,786,800

3,344,200

3,901,500

4,276,100
1,838,900
3,751,900
16,203,200

5,130,800
2,206,600
4,502,800
19,441,900

5,985,900
2,574,100
5,252,700
22,682,300

6,477,100

7,772,500

9,067,900

8,861,200

10,634,500

12,406,900

20,131,500
5,006,800
9,959,300
12,957,200
5,368,600
6,793,000
9,718,200

24,157,700
6,008,200
11,952,400
15,547,100
6,442,400
8,151,600
11,661,800

28,184,000
7,010,200
13,943,100
18,138,300
7,515,400
9,510,200
13,606,800

4,058,900

4,870,700

5,682,500

4,980,600

5,976,800

6,973,600

5,902,200
2,383,700
3,375,100
5,413,600

7,082,600
2,860,400
4,050,100
6,496,300

8,263,900
3,337,500
4,724,600
7,578,200

6,164,500

7,398,100

8,630,300

9,023,900

10,829,800

12,634,700

16,325,200
5,245,200
7,131,200
10,943,700

19,590,300
6,294,800
8,557,400
13,132,400

22,855,300
7,343,200
9,983,600
15,319,700

4,472,400

5,478,500

6,391,300

8,181,000

8,415,500

9,817,600

12,560,400
2,284,500
3,044,300
4,589,700

12,920,400
2,741,700
3,653,500
5,507,600

15,074,600
3,198,300
4,262,400
6,426,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
700
701
702

Kode INA-CBG
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

Tarif Kelas 3
1,973,100
2,702,500
4,122,500

Tarif Kelas 2
2,367,900
3,243,300
4,947,000

Tarif Kelas 1
2,762,300
3,783,500
5,771,500

1,972,000

2,028,100

2,366,200

2,272,500

2,337,400

2,726,800

3,196,900
2,538,900
3,046,300
5,115,900

3,288,500
3,046,300
3,655,900
6,139,700

3,836,800
3,554,000
4,264,800
7,162,200

2,186,700

2,624,000

3,061,600

2,866,200

3,439,500

4,012,700

3,898,400

4,678,600

5,458,300

6,744,500

8,094,200

9,443,200

7,604,500

9,126,300

10,647,300

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

9,787,500
6,796,800
7,632,300
11,229,500

11,743,800
8,156,200
9,159,700
13,474,100

13,702,400
9,515,500
10,685,200
15,719,700

4,958,200

5,949,800

6,941,400

12,364,800

14,837,800

17,312,500

12,803,400

15,362,600

17,924,800

7,528,600

9,034,400

10,540,100

10,710,200

12,851,000

14,994,300

13,277,300

15,934,300

18,588,200

8,014,200

9,617,000

11,218,700

10,703,400

12,842,800

14,983,300

14,550,600
1,741,400
2,683,400
4,420,400

17,460,700
2,089,700
3,220,100
5,304,500

20,370,800
2,437,900
3,756,800
6,187,900

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

5,605,000

6,726,000

7,846,200

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

7,246,300

8,694,600

10,143,700

13,844,600

16,615,200

19,384,300

2,797,100

3,356,100

3,915,500

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705
706
707
708

U-4-13-III
U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714
715
716
717

V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726
727
728
729

V-1-14-III
V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

732 V-4-10-III
733 V-4-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738
739
740
741

W-1-01-III
W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750
751
752
753

W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III

754 W-1-30-I
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765
766
767
768
769
770

W-4-12-III
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,927,000

4,711,900

5,497,800

6,881,600

8,257,100

9,633,300

10,254,200

12,303,800

14,355,900

11,500,000

13,800,000

16,100,000

18,208,400
2,666,300
4,357,600
7,121,700

21,847,900
3,199,600
5,229,200
8,546,900

25,489,200
3,732,500
6,101,300
9,971,300

3,113,600

3,735,900

4,359,000

5,474,000

6,568,100

7,662,800

11,525,500

13,830,600

16,137,400

2,708,800

3,250,600

3,792,400

3,062,900

3,675,200

4,288,100

4,704,600

5,646,100

6,586,400

2,330,200

2,796,300

3,262,300

2,530,000

3,036,000

3,541,600

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

3,398,200
7,143,200
8,884,900
9,704,600

4,077,900
8,571,000
10,660,800
11,645,500

4,757,000
9,999,600
12,437,600
13,586,400

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

3,877,100

4,652,000

5,427,900

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG

6,183,500
18,272,300
3,448,800
4,813,200
8,650,300
2,296,400
3,166,300
3,822,800

7,421,000
21,926,800
4,139,000
5,775,800
10,380,300
2,755,700
3,799,500
4,587,800

8,656,900
25,578,700
4,828,400
6,738,500
12,110,400
3,214,900
4,433,200
5,351,900

2,029,500

2,435,400

2,841,300

3,283,700

3,940,900

4,597,700

4,176,200
1,113,200
1,521,500
2,030,500
1,515,400
1,991,600

5,012,000
1,335,800
1,825,800
2,436,600
1,818,500
2,389,900

5,846,700
1,558,500
2,130,100
2,842,400
2,121,400
2,788,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INA-CBG
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3
2,454,100
1,383,000
1,555,400
2,061,000
2,375,800
3,177,200
4,306,500
1,522,700
2,029,400
3,822,300
3,387,800
4,496,800
6,388,200
3,318,400
3,989,700
6,265,400

Tarif Kelas 2
2,945,200
1,659,600
1,866,300
2,473,200
2,851,000
3,812,600
5,167,300
1,827,300
2,435,000
4,586,300
4,065,000
5,396,200
7,665,800
3,982,100
4,788,100
7,518,400

Tarif Kelas 1
3,435,700
1,936,200
2,177,300
2,885,400
3,326,500
4,448,500
6,029,100
2,131,800
2,840,800
5,350,600
4,742,900
6,294,900
8,942,600
4,645,300
5,586,200
8,771,500

1,887,300

1,941,200

2,264,900

3,960,300

4,073,100

4,752,600

6,096,300

6,269,800

7,315,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INA-CBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31
32
33
34
35
36
37
38
39

E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Tarif INA - CBG

841,500
1,091,600
2,029,900
1,677,500
1,401,400
398,900
886,600
225,100
920,300
1,610,200
1,828,000
2,748,300
3,748,600
3,435,700
779,100
2,568,900
652,300
1,599,800
4,873,100
1,745,200
4,121,400
703,800
1,081,900
1,354,700
1,136,200
249,400
1,739,300
468,500
278,200
201,700
187,800
190,900
265,400
324,900
215,700
275,000
286,500
156,200
146,600
148,900
4,932,600
1,370,900
1,986,800
487,400
725,500
653,300
1,331,300
682,400
269,700
293,100
482,300
479,400
631,100
193,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INA-CBG
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67 I-2-11-0
68 I-2-12-0
69 I-2-13-0
70 I-2-14-0
71 I-2-15-0
72
73
74
75
76
77
78
79

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

102
103
104
105

K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Tarif INA - CBG

164,400
1,283,600
106,100
164,500
576,600
154,000
3,916,100
889,700
378,900
162,900
169,800
201,900
2,334,700
1,641,600
2,086,400
3,692,400
3,824,800
2,332,200
627,100
1,800,100
1,371,700
346,200
2,698,000
3,528,000
2,365,600
2,225,200
347,000
184,300
1,070,900
352,000
224,800
199,800
1,236,500
199,400
814,600
1,302,900
791,500
201,700
464,600
218,800
264,100
280,200
245,200
279,600
163,300
485,100
1,239,600
951,500
1,548,600
201,700
201,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161

Kode INA-CBG
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Tarif INA - CBG

2,591,900
871,500
201,700
960,000
3,273,100
636,200
346,900
201,300
382,400
230,300
234,000
201,000
540,500
260,200
279,800
1,189,000
762,200
279,900
281,900
840,800
232,900
1,555,200
1,189,800
201,200
223,400
216,100
165,600
1,289,300
1,424,900
282,800
865,500
223,400
274,300
94,200
201,000
201,100
988,500
201,600
805,800
1,355,400
160,600
1,000,600
787,800
1,174,500
851,900
200,800
201,800
468,400
259,400
585,100
235,300
400,300
148,500
164,500
178,200
2,664,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Kode INA-CBG
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181
182
183
184

P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0

185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213

P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV

Tarif INA - CBG

1,541,100
1,533,300
282,800
346,900
1,121,100
767,800
282,300
281,400
476,500
282,200
325,500
310,000
346,900
243,500
1,018,000
2,750,200
2,212,700
1,496,000
1,376,800
190,000
190,000
190,000
190,000
154,800
98,000
154,400
189,100
247,700
151,200
133,100
100,700
132,100
94,100
106,100
91,600
140,800
157,900
111,400
104,200
111,000
136,100
93,000
145,100
205,600
146,500
118,800
335,700
389,100
139,300
160,000
168,900
239,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INA-CBG
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Tarif INA - CBG

270,200
315,700
197,700
214,800
136,800
134,100
186,200
146,100
209,800
171,300
109,600
1,463,700
1,739,800
191,600
250,900
378,900
214,900
251,300
484,900
781,100
536,800
203,300
163,800
204,600
195,100
206,400
91,800
200,700
185,700
161,400
181,600
2,182,900
245,700
785,600
290,300
346,900
188,800
396,200
680,300
482,400
176,600
453,300
838,100
134,400
1,684,800
177,200
591,200
1,940,900
1,361,200
578,500
196,800
478,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
266
267
268

Kode INA-CBG
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

382,300
177,200
2,005,900
1,533,100
256,000
165,600
308,900
415,300
1,333,100
559,700
1,132,000
561,200
654,400
530,900
629,300
460,500
841,900
375,000
572,000
196,500
507,000
1,435,200
79,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INA-CBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36
37
38
39

B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3
1,942,400
2,610,500
3,387,100
4,536,800
5,786,900
9,466,100
1,612,700
2,059,800
2,198,700
2,012,600
2,409,700
2,933,900

Tarif Kelas 2
2,330,600
3,132,200
4,064,600
5,444,100
6,944,300
11,360,400
1,935,100
2,471,700
2,638,200
2,415,100
2,891,700
3,520,700

Tarif Kelas 1
2,719,000
3,654,300
4,742,400
6,352,100
8,101,600
13,252,500
2,257,600
2,883,700
3,078,200
2,817,600
3,373,900
4,107,100

2,873,600

3,448,300

4,023,500

3,696,200

4,435,400

5,174,700

4,235,400
2,417,400
3,628,000
6,215,300
26,779,500
29,545,000
51,822,800
3,471,900
8,847,100
20,116,700
3,210,900
8,073,000
10,099,600

5,082,000
2,901,100
4,354,100
7,458,400
32,132,200
35,454,000
62,187,400
4,166,200
10,617,600
24,137,700
3,853,100
9,687,600
12,118,300

5,928,900
3,384,600
5,079,700
8,701,400
37,491,300
41,363,000
72,559,100
4,860,600
12,387,200
28,163,400
4,495,800
11,302,200
14,138,000

5,594,600

6,713,500

7,831,600

11,989,300

14,388,600

16,786,700

14,178,900

17,014,700

19,850,500

4,498,400

5,398,100

6,298,400

7,328,000

8,793,600

10,259,100

10,803,500

12,964,200

15,123,400

6,085,200

7,302,300

8,519,300

6,768,000

8,120,800

9,475,200

10,586,700
1,709,500
2,013,700
4,019,500

12,705,300
2,051,200
2,416,700
4,823,400

14,822,900
2,393,300
2,819,200
5,627,800

2,902,400

3,483,200

4,063,800

4,350,500

5,221,100

6,091,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
42
43
44
45

B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,956,700
2,672,000
5,126,200
7,365,300

5,948,000
3,206,400
6,151,400
8,838,400

6,939,400
3,740,400
7,177,300
10,312,500

2,416,200

2,899,400

3,382,700

3,658,700

4,390,400

5,121,700

4,548,600

5,457,800

6,368,100

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

2,417,100

2,900,500

3,383,600

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

2,806,100
3,750,700
3,177,000
6,201,800
7,618,700
2,412,000
3,212,500
7,398,000
1,613,000
5,994,400
12,144,100
1,610,700
3,222,100
4,215,000
2,434,300
4,125,600
6,297,900

3,367,000
4,500,900
3,812,300
7,442,100
9,141,600
2,894,400
3,855,000
8,877,600
1,935,800
7,193,300
14,571,400
1,933,100
3,866,600
5,057,500
2,921,100
4,950,700
7,556,700

3,928,200
5,251,000
4,447,300
8,681,600
10,666,200
3,376,400
4,498,000
10,357,200
2,258,500
8,393,000
17,001,700
2,255,300
4,511,400
5,901,000
3,408,000
5,775,800
8,817,000

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

17,135,800

20,560,900

23,990,100

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

26,099,200

31,319,000

36,535,200

35,371,500
4,756,000
9,197,600
13,023,900

42,445,800
5,706,700
11,037,100
15,628,700

49,520,100
6,658,500
12,877,900
18,233,500

3,661,800

4,394,600

5,126,500

9,743,300

11,691,900

13,640,600

16,890,300
1,541,000
2,763,900
4,021,800
2,007,600
4,074,300
7,041,400
2,064,700
2,863,900
4,397,900

20,266,400
1,849,200
3,316,300
4,826,100
2,409,100
4,889,600
8,449,600
2,477,800
3,437,000
5,277,500

23,644,100
2,157,600
3,869,000
5,630,500
2,810,300
5,704,500
9,857,900
2,890,800
4,009,800
6,156,500

69
70
71
72

B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

D-1-10-III
D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-1-20-III
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1,607,700

1,929,100

2,250,600

2,409,100

2,890,700

3,372,400

2,814,300

3,377,100

3,940,300

1,940,500

2,328,900

2,717,000

3,708,500

4,449,800

5,191,400

5,199,600

6,240,200

7,280,200

91 E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

5,042,100

6,050,000

7,059,000

92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

6,604,700

7,924,900

9,245,700

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

11,468,000
3,933,300
4,773,600
10,061,300

13,762,900
4,719,900
5,728,900
12,073,600

16,055,200
5,506,000
6,683,000
14,087,200

4,961,100

5,953,900

6,945,500

7,915,100

9,497,200

11,080,100

14,268,600

17,122,300

19,978,000

2,012,300

2,415,000

2,817,500

3,509,600

4,211,100

4,913,400

4,448,400
1,711,900
2,682,300
5,923,200
2,051,200
3,558,800
5,255,600

5,337,500
2,054,300
3,218,400
7,107,100
2,461,400
4,271,000
6,306,100

6,227,700
2,396,400
3,755,200
8,291,600
2,872,000
4,982,400
7,357,800

109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

2,166,000

2,599,200

3,032,100

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

3,703,400

4,444,500

5,185,300

111
112
113
114
115
116
117

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

7,084,300
3,585,500
3,974,300
5,883,400
3,302,000
3,847,500
4,933,400

8,501,200
4,302,600
4,768,600
7,060,800
3,962,800
4,617,000
5,920,700

9,919,000
5,019,700
5,563,400
8,236,800
4,623,200
5,386,500
6,907,500

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1,203,700

1,444,500

1,685,100

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1,722,700

2,067,300

2,411,800

93
94
95
96

E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102
103
104
105
106
107
108

E-4-10-III
E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,746,700
2,615,200
2,661,800
3,371,700
1,524,900
1,956,100
2,632,100
2,214,500
2,418,800
3,179,300

4,496,500
3,138,000
3,193,900
4,046,000
1,830,000
2,347,400
3,158,200
2,657,200
2,902,200
3,814,700

5,245,900
3,661,300
3,726,200
4,720,400
2,135,000
2,738,600
3,684,600
3,100,400
3,386,300
4,450,500

4,779,100

5,734,900

6,690,700

5,553,500

6,664,900

7,775,700

7,413,000

8,895,600

10,379,200

815,900

979,000

1,142,200

2,391,200
2,551,300
4,001,100
4,401,900
6,786,500
3,174,400
4,065,300
5,060,800

2,869,500
3,061,500
4,801,300
5,282,800
8,143,000
3,809,300
4,878,300
6,073,600

3,348,000
3,572,100
5,600,900
6,163,200
9,501,100
4,444,600
5,691,400
7,085,200

12,274,900

14,728,400

17,183,100

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

19,114,600

22,937,500

26,760,400

144
145
146
147
148
149
150

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

36,757,300
12,790,000
14,766,600
16,004,700
9,222,500
16,795,700
35,223,000

44,113,100
15,346,500
17,721,700
19,205,600
11,066,900
20,152,900
42,267,600

51,465,300
17,904,300
20,673,300
22,406,500
12,910,200
23,511,700
49,312,200

G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2,938,100

3,525,400

4,113,000

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

7,978,200

9,573,900

11,170,600

153
154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

10,842,100
881,700
2,368,400
5,344,200
5,526,800
6,572,400
15,340,800
7,248,900
18,668,000
20,968,400

13,009,200
1,058,100
2,842,100
6,413,000
6,632,800
7,886,800
18,407,100
8,697,900
22,403,800
25,164,600

15,178,900
1,234,400
3,315,500
7,481,100
7,737,500
9,202,200
21,477,100
10,148,500
26,137,800
29,355,800

G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

2,418,100

2,901,700

3,385,300

164 G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

2,808,200

3,369,600

3,931,500

5,750,200

6,899,600

8,050,300

3,420,200

4,104,200

4,787,700

5,556,200

6,666,700

7,777,900

6,754,900

8,106,700

9,457,900

165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

4,023,600

4,828,300

5,633,600

170 G-4-12-II
171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG

4,905,300
7,125,000

5,886,900
8,549,200

6,868,000
9,974,000

2,241,400

2,689,600

3,138,200

2,806,500

3,367,500

3,928,800

3,335,600

4,003,200

4,669,900

3,034,600

3,641,500

4,248,800

5,521,400

6,626,300

7,730,700

177 G-4-14-III

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
BERAT

6,904,100

8,284,900

9,665,700

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2,438,500

2,926,200

3,413,900

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2,910,700

3,492,800

4,074,500

180
181
182
183

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

3,783,300
2,010,500
2,291,300
4,440,800

4,540,000
2,412,700
2,749,500
5,329,000

5,297,200
2,814,800
3,207,500
6,217,800

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2,677,800

3,213,000

3,748,500

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

3,561,300

4,273,100

4,985,800

5,968,200

7,162,500

8,356,300

2,410,800

2,893,000

3,374,800

4,694,500

5,633,900

6,572,900

4,969,400

5,963,300

6,957,200

2,690,800

3,229,300

3,767,200

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II

G-4-15-III
G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
191 G-4-19-II
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211

G-4-19-III
G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-I

212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,718,800

4,463,100

5,206,900

4,674,900
1,408,700
2,001,700
3,414,500
1,634,800
2,758,800
4,382,400
1,604,800
2,015,300
2,308,200
1,610,700
2,009,200
2,879,200
2,880,100
3,597,900
6,965,700
1,532,200
1,923,900
2,502,100

5,609,900
1,690,200
2,402,300
4,096,900
1,961,500
3,310,500
5,258,900
1,925,800
2,418,100
2,769,600
1,932,600
2,411,100
3,454,700
3,456,100
4,317,500
8,358,900
1,838,700
2,308,700
3,002,600

6,545,500
1,972,100
2,802,700
4,779,800
2,288,700
3,862,700
6,135,300
2,246,700
2,821,400
3,231,500
2,254,700
2,812,900
4,030,500
4,032,200
5,037,100
9,753,000
2,144,900
2,693,500
3,503,000

2,417,300

2,900,800

3,384,200

2,804,600

3,365,900

3,926,900

4,118,200
4,293,000
5,473,000
7,442,900
6,533,000
8,115,800
11,367,300
2,419,900
3,439,100
6,566,200
1,645,500
1,835,000
2,627,100
2,519,700
3,416,600
5,700,500

4,941,800
5,151,600
6,567,600
8,931,500
7,839,500
9,738,900
13,640,800
2,903,900
4,126,900
7,879,400
1,974,600
2,202,000
3,152,500
3,023,400
4,099,900
6,840,600

5,765,500
6,010,800
7,662,200
10,420,100
9,146,100
11,363,200
15,915,800
3,387,800
4,814,300
9,192,600
2,303,700
2,568,700
3,678,300
3,527,600
4,783,700
7,980,000

34,740,900

41,685,000

48,637,300

35,501,900

42,606,500

49,707,600

56,039,100

67,253,500

78,454,700

19,272,200

23,126,600

26,981,000

24,861,100

29,833,300

34,805,500

30,645,800

36,774,900

42,904,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

240 I-1-04-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT

241 I-1-05-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

242 I-1-05-II
243
244
245
246

I-1-05-III
I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247 I-1-07-I
248 I-1-07-II

251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11,851,500

14,220,300

16,590,400

13,580,400

16,296,500

19,012,600

22,465,800

26,961,600

31,452,100

18,455,200

22,148,500

25,837,300

18,914,700

22,697,700

26,478,000

43,883,000

52,659,600

61,430,100

25,509,800

30,608,700

35,713,700

30,608,700

36,734,100

42,856,400

42,117,400
13,305,500
14,556,300
23,355,300

50,545,900
15,968,200
17,467,500
28,026,400

58,970,200
18,629,600
20,376,700
32,697,400

20,655,700

24,784,300

28,915,100

25,483,000

30,576,500

35,676,100

27,799,000

33,358,800

38,918,600

3,324,100

3,988,900

4,653,800

3,696,100

4,434,900

5,174,500

4,918,400

5,901,400

6,885,000

9,210,500

11,051,500

12,893,400

10,465,800

12,560,200

14,652,100

17,819,800

21,383,800

24,947,700

4,395,400

5,275,000

6,153,600

6,296,700

7,556,100

8,815,400

15,022,200

18,028,400

21,033,200

19,839,000

23,809,100

27,774,600

24,659,500

29,588,400

34,519,800

32,312,400
5,085,400

38,771,000
5,230,600

45,237,400
6,102,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III

265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-30-III
I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291
292
293
294

I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3
9,916,800
13,530,800

Tarif Kelas 2
10,199,000
16,236,900

Tarif Kelas 1
11,900,600
18,945,000

8,503,300

10,202,900

11,904,600

22,106,300

26,527,600

30,951,900

25,501,600

30,601,900

35,702,200

11,987,700

14,383,800

16,781,100

16,431,900

16,899,500

19,719,100

32,622,800

39,147,400

45,676,500

10,636,700

12,762,700

14,889,800

13,449,700

16,138,000

18,829,600

15,256,500

18,309,600

21,359,100

9,646,000

11,575,200

13,504,500

20,067,700

24,078,900

28,094,800

31,097,700
10,586,600
14,711,500
18,364,900
4,155,100
6,555,400
7,008,200
3,592,500
4,445,300
8,223,000
4,608,200
6,165,400
7,506,000

37,317,200
12,703,900
17,653,800
22,037,900
4,986,600
7,865,700
8,409,800
4,311,000
5,334,900
9,868,500
4,739,800
7,398,500
9,008,100

43,536,700
14,822,700
20,598,100
25,710,900
5,817,200
9,176,600
9,811,500
5,029,600
6,224,100
11,512,100
5,530,100
8,630,700
10,508,500

4,762,100

5,714,500

6,666,900

6,038,700

7,247,100

8,454,100

10,475,200
2,091,900
2,410,900
4,355,500

12,570,200
2,510,000
2,893,300
5,226,500

14,665,300
2,928,300
3,375,500
6,098,200

3,215,500

3,858,600

4,501,700

4,608,100

5,529,700

6,451,900

5,252,100

6,303,100

7,353,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
298
299
300
301
302
303
304
305

Kode INA-CBG
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT

Tarif Kelas 3
2,414,900
3,085,700
4,009,900
3,297,400
4,470,500
5,425,800
3,187,800
4,765,000

Tarif Kelas 2
2,898,200
3,702,800
4,811,500
3,957,300
5,364,100
6,511,000
3,825,700
5,717,400

Tarif Kelas 1
3,381,200
4,319,900
5,613,900
4,616,400
6,258,100
7,596,100
4,463,400
6,670,300

6,541,000

7,849,200

9,156,500

307 I-4-19-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

2,330,800

2,796,900

3,263,400

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3,971,000

4,765,700

5,560,000

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT

4,461,700
3,336,200
3,834,100
5,094,800
4,436,000
5,511,000
7,557,300
2,618,200
3,005,900
4,390,500

5,353,500
4,003,100
4,600,500
6,113,100
5,323,700
6,613,200
9,068,700
3,142,100
3,607,400
5,269,100

6,246,400
4,670,700
5,367,200
7,132,700
6,210,300
7,716,100
10,580,200
3,665,400
4,208,700
6,146,700

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

1,982,200

2,378,600

2,775,000

320 I-4-23-II

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

2,433,600

2,920,400

3,407,400

4,755,100

5,706,100

6,657,800

2,366,300

2,839,500

3,313,100

6,517,700

7,822,000

9,124,800

7,843,400

8,067,400

9,411,500

19,376,300

23,251,500

27,124,100

21,106,100

25,327,300

29,548,500

38,228,600

45,869,800

53,514,800

9,084,600

10,900,500

12,717,200

10,449,500

12,539,400

14,627,900

17,052,400

20,464,900

23,875,700

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

5,145,100

6,174,800

7,203,200

332 J-1-10-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

10,141,900

12,169,000

14,197,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

13,048,200

15,659,400

18,269,300

5,967,400

7,160,100

8,353,500

7,884,900

9,460,900

11,037,700

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

12,074,800

14,489,800

16,903,100

2,998,000

3,597,500

4,197,500

9,837,100

11,804,500

13,770,600

26,514,500
2,556,100
3,654,900
5,528,700
2,186,300
2,932,000
4,201,600
2,458,800
3,193,100
4,264,000
4,204,000
6,154,400
11,858,600
2,590,800
5,166,500
5,867,600

31,817,400
3,067,000
4,385,800
6,634,500
2,623,800
3,518,400
5,041,400
2,950,900
3,831,700
5,116,800
5,045,300
7,386,000
14,230,300
3,109,300
6,199,800
7,041,800

37,120,300
3,578,500
5,116,300
7,741,000
3,060,800
4,104,700
5,882,200
3,442,700
4,470,800
5,970,200
5,886,200
8,617,000
16,600,400
3,627,500
7,233,100
8,215,400

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

4,320,200

5,183,700

6,048,200

356 J-4-15-II
357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

5,161,400
6,857,800

6,193,100
8,230,200

7,225,200
9,601,900

358 J-4-16-I

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

3,599,600

4,319,100

5,038,900

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)

5,058,400
8,371,400
2,484,200
3,191,800
3,530,100
1,607,800
2,427,500
2,725,800
2,813,100
3,226,700
4,875,500
2,817,200
4,650,400
6,336,100

6,069,500
10,046,700
2,981,000
3,830,100
4,236,200
1,929,400
2,913,300
2,803,900
3,376,000
3,871,600
5,851,200
3,381,000
5,580,500
7,603,300

7,081,000
11,720,000
3,478,200
4,468,900
4,942,200
2,251,000
3,398,900
3,271,000
3,938,700
4,516,900
6,825,700
3,944,400
6,510,600
8,869,600

1,604,300

1,925,200

2,246,100

3,246,400

3,895,700

4,545,400

359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378
379
380
381

K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384
385
386
387

K-1-12-III
K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,606,200

5,527,900

6,449,300

4,337,600

5,204,500

6,072,600

8,198,000

9,836,600

11,477,200

9,592,900
5,041,600
6,619,100
16,797,900

11,510,300
6,050,000
7,942,900
20,157,500

13,430,000
7,058,300
9,267,600
23,519,400

2,718,100

3,261,700

3,805,700

3,533,100

4,239,700

4,946,300

7,047,400
2,948,400
5,176,100
5,522,900

8,456,000
3,538,100
6,211,300
6,628,200

9,865,400
4,128,200
7,247,300
7,732,100

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3,697,900

4,437,400

5,176,500

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

5,133,600

6,160,300

7,187,100

11,287,100
9,672,100
13,531,100
22,571,300

13,544,600
11,605,300
16,235,700
27,082,900

15,802,000
13,540,900
18,943,500
31,599,900

6,236,300

7,483,600

8,731,700

8,663,800

10,396,600

12,128,100

396 K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

16,100,500

19,320,600

22,538,500

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

5,879,800

7,056,500

8,231,700

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

6,749,500

8,098,600

9,449,400

11,193,500
4,509,800
6,073,500
7,401,000
3,168,900
4,416,400
9,987,300
1,606,700
2,411,300
3,579,600
1,607,600
3,253,600
5,358,700

13,430,800
5,411,800
7,288,900
8,881,200
3,802,700
5,299,700
11,983,500
1,928,100
2,893,500
4,295,100
1,929,000
3,904,300
6,431,100

15,669,300
6,313,700
8,503,800
10,362,500
4,436,900
6,182,400
13,980,800
2,249,400
3,376,100
5,011,400
2,250,700
4,555,000
7,503,000

2,414,800

2,898,100

3,381,100

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417
418
419
420
421
422
423

K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,121,000

3,745,500

4,369,800

5,119,400

6,142,700

7,166,500

2,015,300

2,418,300

2,821,400

2,727,300

3,273,100

3,818,600

4,109,200
2,007,200
2,975,800
4,176,800
2,011,700
2,413,600
3,638,700

4,931,000
2,408,600
3,571,300
5,011,700
2,414,100
2,896,100
4,366,400

5,752,900
2,809,800
4,166,100
5,847,000
2,816,700
3,378,700
5,094,100

2,440,000

2,509,900

2,928,400

3,445,200

3,543,300

4,134,500

426 K-4-17-III

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

3,565,200

3,666,600

4,277,900

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2,879,200

3,454,700

4,030,900

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4,318,300

5,182,000

6,046,200

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

5,297,800

6,356,800

7,416,200

22,255,300

26,706,300

31,154,300

22,933,800

27,523,300

32,110,500

34,467,400

41,360,900

48,254,300

7,135,100

8,561,200

9,989,100

12,985,600

15,581,100

18,179,800

15,423,400

18,508,000

21,592,700

3,391,500

4,069,900

4,747,700

7,194,300

8,632,300

10,071,000

12,213,500
5,280,700
9,549,900
11,573,200
2,404,900
2,802,900
7,691,700
2,284,800
3,126,400
7,007,100
2,417,000

14,657,600
6,337,400
11,459,900
13,887,800
2,885,900
3,363,500
9,230,000
2,741,800
3,751,700
8,408,500
2,900,400

17,098,900
7,392,900
13,368,600
16,202,500
3,366,900
3,924,100
10,769,400
3,198,500
4,377,000
9,809,900
3,384,200

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448

L-1-40-III
L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
449 L-4-12-II
450 L-4-12-III
451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459
460
461
462

M-1-01-III
M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3
4,321,900
5,953,000

Tarif Kelas 2
5,186,800
7,143,600

Tarif Kelas 1
6,051,200
8,333,400

1,515,300

1,818,600

2,121,700

2,160,700

2,592,800

3,025,000

2,615,600

3,138,700

3,661,800

1,607,200

1,928,800

2,250,000

2,412,100

2,894,800

3,377,300

4,921,200

5,904,900

6,889,000

7,851,000

9,420,200

10,991,400

8,762,100

10,515,600

12,268,200

12,309,600
7,539,700
12,391,100
15,881,300

14,770,000
9,048,500
14,869,300
19,059,400

17,231,700
10,556,600
17,347,500
22,236,000

22,823,700

27,391,200

31,953,200

26,698,300

32,038,000

37,373,900

33,043,600

39,652,300

46,256,500

8,917,600

10,700,100

12,484,700

11,421,200

13,704,000

15,989,600

14,291,400

17,149,700

20,006,000

6,284,100

7,540,900

8,797,700

7,297,800

8,757,400

10,216,000

12,918,500

15,502,200

18,085,900

6,307,700

7,569,200

8,830,700

8,450,300

10,140,400

11,829,200

17,214,100

20,656,900

24,097,300

5,339,600

6,407,500

7,475,400

13,140,100

15,766,600

18,396,200

17,907,700

21,489,200

25,073,200

9,642,300

11,570,800

13,499,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
479 M-1-20-II
480
481
482
483

M-1-20-III
M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486
487
488
489

M-1-40-III
M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495
496
497
498
499
500
501

M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

13,527,600

16,231,500

18,938,700

39,871,900
4,199,600
9,606,300
12,802,600

47,851,000
5,039,500
11,527,600
15,363,100

55,820,700
5,879,400
13,448,900
17,923,600

3,062,600

3,675,200

4,287,700

5,623,700

6,748,500

7,872,500

9,117,500
5,045,900
10,121,800
15,506,100

10,941,000
6,054,500
12,146,200
18,607,300

12,764,600
7,064,200
14,170,500
21,708,500

6,509,200

7,810,300

9,112,900

7,834,900

9,401,900

10,968,900

13,692,600

16,431,200

19,169,700

9,446,100

11,334,200

13,223,200

11,845,400

14,215,800

16,585,100

12,466,000
5,380,800
7,073,200
15,361,000
1,607,600
2,461,500
4,978,200

14,959,200
6,457,000
8,488,600
18,433,200
1,929,000
2,953,900
5,973,300

17,452,400
7,532,400
9,903,400
21,503,300
2,250,500
3,446,200
6,969,500

2,134,300

2,560,900

2,987,800

4,883,500

5,860,100

6,836,800

504 M-4-11-III

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

9,590,000

11,508,000

13,424,700

505 M-4-12-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1,605,900

1,926,900

2,248,300

506 M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

2,918,500

3,502,500

4,086,300

5,277,900

6,333,500

7,389,100

3,627,800

4,353,400

5,079,400

4,007,500

4,809,400

5,611,000

8,837,900
3,214,600
4,184,600
6,252,400
2,719,500

10,606,600
3,857,900
5,021,600
7,502,900
3,263,700

12,373,100
4,500,400
5,859,100
8,754,300
3,807,700

507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510
511
512
513
514

M-4-13-III
M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
515
516
517
518
519

Kode INA-CBG
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522
523
524
525

M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3
3,380,500
6,833,800
2,314,900
3,220,100
7,393,800

Tarif Kelas 2
4,056,100
8,201,400
2,381,000
3,864,500
7,604,200

Tarif Kelas 1
4,732,200
9,567,300
2,777,900
4,508,600
8,872,000

2,006,800

2,407,900

2,809,300

2,822,300

3,386,400

3,951,200

3,943,100
2,149,500
3,223,200
4,119,100

4,731,800
2,579,600
3,867,800
4,236,700

5,520,400
3,009,300
4,512,900
4,943,100

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2,376,500

2,852,100

3,327,500

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

3,797,000

4,556,000

5,315,300

5,767,700

6,921,200

8,074,000

1,606,000

1,927,200

2,248,400

2,415,800

2,899,000

3,382,200

2,671,400

3,205,700

3,740,000

1,603,000

1,923,400

2,244,200

2,106,300

2,527,300

2,948,500

4,929,300
233,000,000
233,000,000
233,000,000
6,022,300
9,805,200
14,202,800

5,914,600
233,000,000
233,000,000
233,000,000
7,226,000
11,766,200
17,043,400

6,901,000
233,000,000
233,000,000
233,000,000
8,430,400
13,727,300
19,882,000

3,169,300

3,803,200

4,437,100

10,265,000

12,318,000

14,371,000

18,647,100
10,452,200
11,829,100
13,497,800

22,374,300
12,542,600
14,196,400
16,197,400

26,103,300
14,633,000
16,562,400
18,897,000

6,124,800

7,349,000

8,574,700

7,973,100

9,566,800

11,161,200

9,160,900

10,992,000

12,824,000

528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534
535
536
537
538
539
540

M-4-21-III
N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543
544
545
546

N-1-12-III
N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

6,393,000

7,672,300

8,950,200

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

8,672,800

10,407,300

12,143,100

10,072,600

12,088,400

14,103,100

2,010,000

2,411,800

2,814,000

3,351,900

4,022,700

4,692,700

4,484,600
2,086,800
3,013,200
3,522,700
1,605,900
2,406,400
3,101,400
2,127,200
2,553,300
6,954,800

5,381,500
2,504,400
3,615,500
4,227,300
1,927,100
2,887,700
3,721,700
2,552,400
3,063,900
8,344,900

6,278,400
2,921,800
4,218,500
4,932,300
2,248,300
3,368,700
4,342,000
2,977,800
3,574,600
9,735,800

1,391,500

1,669,800

1,948,100

2,147,700

2,577,200

3,006,700

3,482,800

4,179,800

4,876,000

1,996,900

2,396,300

2,795,600

2,477,600

2,973,100

3,468,300

2,827,400

3,392,900

3,958,000

2,687,100

3,224,900

3,762,000

3,212,600

3,855,500

4,498,100

5,486,400

6,583,000

7,681,000

4,165,900

4,999,000

5,832,800

4,597,500
4,822,000

5,517,000
5,786,400

6,436,400
6,750,200

2,121,800

2,546,100

2,970,200

2,818,800

3,382,600

3,946,400

4,786,900

5,744,300

6,701,700

552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1,994,400

2,393,300

2,792,200

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2,395,300

2,874,100

3,353,400

582
583
584
585

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT

3,127,400
2,085,800
2,468,400
3,094,400

3,753,300
2,503,000
2,962,400
3,713,700

4,378,800
2,920,100
3,456,100
4,332,200

O-6-12-III
O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

586 P-8-01-I

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

40,456,900

48,553,000

56,639,600

587 P-8-01-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

50,064,000

60,070,800

70,089,600

58,761,100

70,506,300

82,265,500

64,025,900

76,838,700

89,645,200

73,444,300

88,133,200

102,832,300

83,915,400

100,708,500

117,493,200

2,202,800

2,643,300

3,084,200

3,090,700

3,709,200

4,327,400

4,868,500

5,842,200

6,815,900

19,785,600

23,740,300

27,697,000

34,541,100

41,445,200

48,352,700

49,523,200

59,422,000

69,332,500

14,507,300

17,410,500

20,310,300

20,556,900

24,665,800

28,779,700

30,186,500

36,223,900

42,261,200

2,166,800

2,600,000

3,033,600

5,338,700

6,407,000

7,474,900

8,538,100

10,246,800

11,954,500

3,101,100

3,721,000

4,341,600

8,675,600

10,410,700

12,147,000

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
606 P-8-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

607 P-8-08-I

608 P-8-08-II

609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11,458,000

13,748,200

16,039,600

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

3,617,100

4,340,600

5,064,000

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

5,132,500

6,159,700

7,186,300

8,311,500

9,973,800

11,635,000

1,883,100

2,259,900

2,636,300

3,229,500

3,875,500

4,521,400

6,339,900

7,607,900

8,876,800

2,255,200

2,706,200

3,156,900

11,277,200

13,534,000

15,788,100

11,513,500

13,816,200

16,120,400

3,066,300

3,679,600

4,293,300

4,774,300

5,729,700

6,684,700

5,626,900

6,752,300

7,877,700

2,029,600

2,435,600

2,841,800

3,509,800

4,211,700

4,913,700

5,224,800

6,269,100

7,314,700

2,145,000

2,574,000

3,002,700

5,912,600

7,095,900

8,277,700

6,494,700

7,793,600

9,093,500

2,177,700

2,613,500

3,048,800

4,356,400

5,227,200

6,099,000

5,106,600

6,128,500

7,149,200

1,976,000

2,371,200

2,766,200

2,686,100

3,223,300

3,760,900

2,794,200

3,353,000

3,911,400

1,722,600

2,067,100

2,411,600

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636
637
638
639
640
641
642

S-4-10-III
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,478,600

5,374,800

6,270,000

8,464,700

10,158,700

11,851,800

1,607,300

1,928,500

2,249,900

2,010,600

2,412,700

2,815,100

2,615,100
1,005,900
1,534,500
2,470,600
1,207,500
1,611,900
3,046,600

3,137,800
1,207,100
1,841,600
2,964,400
1,449,200
1,934,000
3,655,900

3,661,100
1,408,400
2,148,300
3,458,800
1,690,600
2,256,400
4,264,800

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1,607,900

1,929,700

2,251,300

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2,849,700

3,420,000

3,990,000

645 S-4-13-III

5,786,500

6,944,500

8,101,900

981,100

1,177,400

1,373,500

2,084,100

2,501,100

2,917,700

3,952,100

4,742,600

5,533,500

742,000

890,500

1,038,800

1,400,400

1,680,400

1,960,700

1,814,000
2,815,500
3,987,000
6,522,700

2,176,800
3,378,900
4,784,400
7,826,400

2,539,600
3,941,600
5,581,200
9,131,800

1,500,000

1,800,000

2,100,000

2,009,300

2,411,200

2,813,000

3,284,300

3,941,200

4,598,500

1,714,100

2,056,900

2,399,500

2,301,900

2,762,300

3,222,400

660 T-1-10-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT

4,187,500

5,025,000

5,862,600

661 T-4-10-I

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

678,500

814,100

949,900

662 T-4-10-II

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

1,293,000

1,551,700

1,810,300

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651
652
653
654

S-4-15-III
S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669
670
671
672

T-4-12-III
U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675
676
677
678
679
680
681

U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684
685
686
687

U-1-14-III
U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690
691
692
693

U-1-20-III
U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696
697
698
699

U-4-10-III
U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1,879,600

2,255,800

2,631,500

908,200

1,089,900

1,271,500

1,429,200

1,715,100

2,000,900

2,302,300

2,762,800

3,223,200

1,411,400

1,693,500

1,976,000

2,133,300

2,560,000

2,986,300

3,302,200
1,499,600
3,060,100
13,214,200

3,963,100
1,799,600
3,672,100
15,858,600

4,623,600
2,099,700
4,284,600
18,501,700

5,308,800

6,371,200

7,433,000

7,040,100

8,448,900

9,857,100

13,202,800
3,981,400
7,963,800
10,355,600
4,334,700
4,900,600
7,966,100

15,841,800
4,777,700
9,555,600
12,425,500
5,201,700
5,880,100
9,560,200

18,482,200
5,573,400
11,148,200
14,496,400
6,068,600
6,860,100
11,153,600

3,246,800

3,896,200

4,545,600

3,984,500

4,781,900

5,578,300

4,721,800
1,831,000
2,601,500
4,148,900

5,666,100
2,197,200
3,121,800
4,978,200

6,610,500
2,563,500
3,642,500
5,808,500

4,932,100

5,918,500

6,904,200

6,472,400

7,767,600

9,061,300

13,002,300
4,196,500
5,705,500
8,229,900

15,604,300
5,035,400
6,845,900
9,875,000

18,205,000
5,874,600
7,986,900
11,521,900

3,939,400

4,727,300

5,515,200

6,541,800

7,851,000

9,158,600

10,044,800
1,604,200
2,408,700
3,672,100

12,052,600
1,925,000
2,890,500
4,406,500

14,061,400
2,245,800
3,372,600
5,141,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
700
701
702

Kode INA-CBG
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705
706
707
708

U-4-13-III
U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714
715
716
717

V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726
727
728
729

V-1-14-III
V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

Tarif Kelas 3
1,609,400
2,162,200
3,298,000

Tarif Kelas 2
1,931,300
2,594,400
3,958,000

Tarif Kelas 1
2,252,900
3,027,100
4,617,200

1,578,600

1,894,300

2,210,300

1,842,400

2,211,100

2,579,300

2,084,500
2,005,100
2,411,500
4,050,200

2,501,500
2,406,100
2,893,800
4,859,800

2,918,400
2,807,400
3,376,100
5,670,300

1,612,200

1,934,500

2,257,100

2,016,000

2,419,200

2,822,100

2,818,600

3,382,000

3,946,100

4,716,400

5,659,700

6,602,900

5,414,200

6,497,100

7,579,900

8,022,900
5,410,200
6,063,500
8,969,400

9,626,500
6,492,300
7,276,200
10,764,400

11,232,000
7,574,300
8,488,900
12,557,200

3,966,900

4,759,900

5,553,700

9,129,600

10,955,600

12,781,500

10,495,100

12,592,800

14,693,100

5,770,200

6,924,200

8,078,300

8,778,400

10,535,100

12,289,700

12,174,800

14,609,700

17,046,400

6,410,700

7,693,600

8,975,900

7,794,500

9,352,500

10,911,200

9,542,700
1,256,100
2,199,600
3,623,100

11,451,300
1,507,400
2,639,800
4,348,100

13,358,500
1,758,600
3,079,400
5,072,800

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3,675,200

4,410,200

5,145,300

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4,499,400

5,399,800

6,299,200

9,537,500

11,445,000

13,351,200

2,063,500

2,475,900

2,888,900

732 V-4-10-III
733 V-4-11-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738
739
740
741

W-1-01-III
W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750
751
752
753

W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III

754 W-1-30-I
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765
766
767
768
769
770

W-4-12-III
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,009,500

3,611,700

4,213,700

5,504,800

6,605,700

7,707,400

8,203,300

9,843,000

11,483,500

9,199,100

11,038,900

12,880,000

12,978,700
2,132,900
3,486,400
5,697,900

15,574,500
2,559,400
4,183,700
6,836,800

18,170,200
2,986,000
4,881,000
7,977,100

2,830,500

3,396,300

3,962,700

4,976,400

5,971,600

6,966,200

10,478,800

12,573,300

14,670,300

2,167,100

2,600,500

3,034,200

2,450,400

2,940,100

3,430,500

3,764,100

4,516,900

5,269,100

1,900,400

2,280,700

2,660,800

2,063,500

2,476,200

2,888,600

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

2,771,300
5,461,200
7,710,700
9,297,600

3,325,900
6,553,400
9,253,700
11,156,100

3,879,900
7,645,700
10,796,000
13,015,400

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

2,828,500

3,394,200

3,959,900

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG

4,511,100
14,617,900
2,759,300
3,850,500
6,415,600
1,882,200
2,595,400
3,133,900

5,413,900
17,539,700
3,310,900
4,620,200
7,698,800
2,258,600
3,114,500
3,760,600

6,316,200
20,465,000
3,862,700
5,390,800
8,981,900
2,635,300
3,634,000
4,387,400

1,608,400

1,930,100

2,252,000

2,207,400

2,648,600

3,090,400

3,341,300
879,800
1,206,100
1,606,400
1,447,800
1,632,300

4,009,200
1,055,800
1,447,300
1,927,700
1,737,500
1,959,000

4,677,400
1,231,700
1,688,500
2,249,000
2,027,100
2,285,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INA-CBG
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3
2,349,500
1,008,900
1,122,000
1,553,300
2,159,900
2,888,300
3,914,600
1,218,000
1,606,600
3,046,100
2,762,900
3,667,700
5,209,700
2,654,500
3,192,100
3,746,600

Tarif Kelas 2
2,819,100
1,210,600
1,346,400
1,864,200
2,592,100
3,466,000
4,698,000
1,461,800
1,927,900
3,655,000
3,315,800
4,401,200
6,252,300
3,185,400
3,830,500
4,496,000

Tarif Kelas 1
3,289,000
1,412,500
1,570,600
2,174,900
3,024,100
4,043,600
5,480,500
1,705,400
2,249,500
4,264,100
3,868,400
5,134,700
7,293,600
3,716,300
4,468,900
5,245,800

1,208,000

1,449,400

1,691,100

2,963,400

3,048,000

3,556,200

4,239,400

5,087,300

5,934,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INA-CBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31
32
33
34
35
36
37
38
39

E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Tarif INA - CBG

814,000
1,055,800
1,963,500
1,622,600
1,355,600
388,300
864,700
217,700
836,600
1,431,200
1,624,900
2,442,900
3,332,100
3,054,000
692,600
2,283,500
579,800
1,422,000
4,331,600
1,551,300
3,663,500
625,600
1,046,500
1,310,400
1,099,000
241,200
1,546,000
452,100
269,100
195,100
185,000
184,300
257,200
315,300
208,200
267,300
277,100
151,600
142,300
146,600
3,035,500
1,326,000
1,921,700
471,400
699,900
634,700
1,287,700
660,100
262,000
284,700
466,400
465,700
610,500
190,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INA-CBG
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67 I-2-11-0
68 I-2-12-0
69 I-2-13-0
70 I-2-14-0
71 I-2-15-0
72
73
74
75
76
77
78
79

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

102
103
104
105

K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Tarif INA - CBG

161,900
1,242,500
104,500
158,900
556,100
150,100
3,589,700
857,200
366,600
157,100
163,600
195,800
2,258,300
1,587,800
2,018,000
3,571,500
3,059,800
2,255,900
607,200
1,741,200
1,333,000
335,400
2,609,700
3,412,500
2,288,100
2,174,300
338,100
178,200
1,035,900
340,200
217,900
193,300
1,196,000
192,700
791,200
1,260,200
766,000
195,100
449,300
213,400
255,200
271,200
237,600
271,700
158,100
477,800
1,199,000
920,400
1,497,900
195,100
195,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161

Kode INA-CBG
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Tarif INA - CBG

2,507,100
843,000
195,100
928,600
2,602,900
615,300
335,500
195,400
370,500
222,200
226,300
195,200
522,800
252,600
272,300
1,150,100
737,200
271,200
274,100
816,500
225,200
1,504,300
1,150,800
194,900
216,000
209,900
160,100
1,250,800
1,378,300
274,200
837,200
216,500
265,700
91,500
194,400
194,900
956,100
194,800
780,800
1,311,000
158,100
967,900
757,100
1,130,800
825,500
194,800
195,100
453,200
252,300
566,600
227,900
388,200
146,300
158,200
172,700
2,577,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Kode INA-CBG
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181
182
183
184

P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0

185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213

P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV

Tarif INA - CBG

1,488,000
1,483,300
273,300
335,500
1,084,400
740,300
273,900
272,100
463,600
273,500
316,600
300,900
335,500
235,000
925,500
2,500,200
2,011,500
1,196,800
1,251,700
183,700
183,700
183,700
183,700
149,000
95,200
123,500
182,900
239,200
146,500
128,600
97,400
130,100
91,100
102,800
88,600
136,300
152,300
109,700
83,400
108,000
131,400
90,000
140,200
198,700
141,700
115,000
323,800
376,900
134,600
155,800
163,200
231,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INA-CBG
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Tarif INA - CBG

261,900
306,100
191,900
208,300
132,700
130,400
181,300
142,200
203,400
166,300
106,100
1,415,800
1,682,800
184,300
243,200
366,400
208,500
243,800
470,100
755,500
519,800
197,800
158,700
183,000
189,000
201,300
88,900
194,500
179,600
156,600
176,800
2,111,400
238,100
759,900
285,900
335,500
183,800
383,200
661,200
468,300
171,500
438,600
810,700
130,000
1,629,600
171,400
571,900
1,877,300
1,316,700
559,600
190,300
462,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
266
267
268

Kode INA-CBG
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

369,800
171,400
1,940,200
1,482,900
247,600
160,100
298,800
369,200
1,185,000
497,500
1,006,200
498,900
581,700
471,900
559,400
409,400
748,400
333,300
508,500
190,000
450,700
1,275,700
77,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INA-CBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36
37
38
39

B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3
1,530,500
2,472,100
2,854,800
3,331,600
4,877,400
7,978,300
1,345,200
1,736,200
2,149,400
1,295,800
1,559,600
1,887,900

Tarif Kelas 2
1,836,800
2,966,200
3,425,700
3,998,300
5,853,400
9,574,900
1,614,200
2,083,300
2,579,300
1,555,000
1,871,700
2,265,500

Tarif Kelas 1
2,142,900
3,461,000
3,996,700
4,664,200
6,828,300
11,170,700
1,883,400
2,430,500
3,009,500
1,814,000
2,183,700
2,643,400

2,612,600

3,134,800

3,657,300

3,360,500

4,032,600

4,704,700

3,850,000
2,021,300
3,017,000
5,045,000
22,343,800
24,648,700
43,239,000
2,896,800
7,381,700
15,374,900
2,367,800
5,941,600
7,445,600

4,620,000
2,425,400
3,620,400
6,053,900
26,809,900
29,581,400
51,886,800
3,475,800
8,858,900
18,449,800
2,841,300
7,129,300
8,934,700

5,390,500
2,829,900
4,223,400
7,063,600
31,281,300
34,511,700
60,540,500
4,055,100
10,335,400
21,524,800
3,314,900
8,318,300
10,423,800

4,111,900

4,933,700

5,756,000

8,812,700

10,575,300

12,336,600

10,725,400

12,869,200

15,015,600

3,314,500

3,977,400

4,639,800

5,398,300

6,478,600

7,558,300

7,959,300

9,551,200

11,142,000

4,498,000

5,398,100

6,297,200

5,003,200

6,003,800

7,003,800

7,826,100
1,256,400
1,822,200
3,072,300

9,392,200
1,507,600
2,186,400
3,686,800

10,957,600
1,758,900
2,551,100
4,301,200

2,446,200

2,935,800

3,424,700

3,667,100

4,400,500

5,133,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
42
43
44
45

B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,746,900
2,516,000
3,776,600
7,181,500

5,696,300
3,019,200
4,531,400
8,617,800

6,645,600
3,522,400
5,287,200
10,055,100

2,013,500

2,416,200

2,819,200

2,605,400

3,126,500

3,647,600

3,833,300

4,600,500

5,366,700

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

2,310,500

2,772,300

3,234,700

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

2,601,400
3,305,500
2,355,800
4,571,300
6,713,200
2,363,600
2,699,000
5,481,600
1,347,700
4,432,200
8,977,300
1,038,400
2,075,900
2,721,400
2,091,900
3,048,600
4,634,900

3,121,600
3,966,600
2,827,000
5,485,000
8,055,000
2,836,300
3,238,500
6,577,200
1,617,200
5,318,100
10,771,700
1,246,000
2,491,000
3,265,700
2,510,100
3,658,400
5,561,900

3,642,300
4,628,200
3,298,100
6,399,100
9,398,500
3,309,300
3,778,300
7,673,400
1,886,800
6,205,000
12,567,000
1,453,700
2,906,200
3,809,600
2,928,400
4,268,100
6,488,900

B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

14,297,500

17,157,000

20,016,400

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

21,774,000

26,131,400

30,486,600

29,509,700
3,514,500
9,078,100
12,617,600

35,415,100
4,217,000
10,892,600
15,141,200

41,313,600
4,919,800
12,708,100
17,664,700

3,086,300

3,703,600

4,320,800

8,891,600

10,669,900

12,448,300

14,234,300
1,385,000
2,329,300
3,371,700
1,680,400
3,395,700
4,186,600
1,722,700
2,389,500
3,669,100

17,082,800
1,662,000
2,795,100
4,046,000
2,016,400
4,074,800
5,024,000
2,067,400
2,867,400
4,402,900

19,930,000
1,939,000
3,261,000
4,719,900
2,352,500
4,753,500
5,861,900
2,412,000
3,345,300
5,136,700

69
70
71
72

D-1-10-III
D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-1-20-III
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1,346,900

1,616,300

1,885,900

2,019,700

2,423,400

2,827,300

2,477,000

2,972,700

3,468,200

1,685,600

2,022,500

2,359,800

3,125,600

3,750,400

4,375,900

4,382,800

5,258,900

6,136,000

91 E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

3,853,600

4,623,900

5,394,500

92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

5,047,400

6,057,400

7,066,300

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

10,005,700
3,281,400
3,983,300
8,395,600

12,005,700
3,937,700
4,779,500
10,074,700

14,008,000
4,594,000
5,576,100
11,753,900

4,181,300

5,017,600

5,854,500

6,089,500

7,307,500

8,524,500

10,106,900

12,128,300

14,149,700

1,863,600

2,236,300

2,608,800

2,863,900

3,437,000

4,009,800

3,967,900
1,603,000
2,644,800
4,349,900
1,844,300
3,030,600
4,429,600

4,761,100
1,923,800
3,173,700
5,219,900
2,212,900
3,636,300
5,315,500

5,555,100
2,244,400
3,702,700
6,089,900
2,581,700
4,242,800
6,200,800

109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

2,122,800

2,547,300

2,971,600

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

3,587,700

4,305,300

5,023,300

111
112
113
114
115
116
117

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

5,220,700
2,643,800
2,939,600
4,352,600
2,432,100
2,833,600
3,633,700

6,264,800
3,172,900
3,527,900
5,223,100
2,918,200
3,400,000
4,360,500

7,309,000
3,701,300
4,115,400
6,093,600
3,404,900
3,966,700
5,086,700

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1,189,300

1,427,000

1,665,000

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1,576,500

1,892,000

2,207,300

93
94
95
96

E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102
103
104
105
106
107
108

E-4-10-III
E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

144
145
146
147
148
149
150

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,123,200
1,961,100
2,601,000
3,353,300
1,120,900
1,437,700
1,934,500
1,637,800
2,311,400
2,888,900

3,747,500
2,353,300
3,120,900
4,024,300
1,344,900
1,725,300
2,321,400
1,965,400
2,773,600
3,466,700

4,372,100
2,745,200
3,641,000
4,695,100
1,569,000
2,012,600
2,708,100
2,293,200
3,235,900
4,044,100

3,539,100

4,246,500

4,954,700

4,099,600

4,919,500

5,739,500

5,471,800

6,566,100

7,661,200

680,800

817,000

953,000

1,995,100
2,128,700
3,057,900
3,364,600
5,186,800
2,339,300
2,995,600
3,729,500

2,394,400
2,554,400
3,669,500
4,037,500
6,223,600
2,807,200
3,594,700
4,475,400

2,793,500
2,980,400
4,281,100
4,710,000
7,261,500
3,275,400
4,193,800
5,221,300

6,231,300

7,477,600

8,723,800

8,586,300

10,302,500

12,020,800

16,690,100
3,727,000
5,261,500
6,240,200
4,305,900
8,846,200
18,151,300

20,030,100
4,472,400
6,313,800
7,488,200
5,167,100
10,616,500
21,783,700

23,366,100
5,217,800
7,366,100
8,736,200
6,028,300
12,385,900
25,414,400

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2,476,400

2,971,600

3,466,900

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

6,217,100

7,459,800

8,704,000

153
154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

9,138,000
735,700
1,976,100
4,458,500
3,436,500
5,676,400
11,381,400
5,371,200
14,027,200
18,017,700

10,964,600
882,800
2,371,100
5,350,800
4,123,700
6,811,000
13,657,700
6,446,100
16,830,900
21,621,200

12,793,200
1,030,000
2,766,600
6,242,000
4,811,500
7,946,200
15,932,400
7,519,700
19,638,100
25,224,800

G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

2,012,000

2,414,400

2,816,800

164 G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

2,453,300

2,943,600

3,434,200

4,295,000

5,154,600

6,013,600

2,492,200

2,990,600

3,489,000

3,574,200

4,289,100

5,004,400

4,751,500

5,701,900

6,652,800

165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

2,985,700

3,583,200

4,180,000

170 G-4-12-II
171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG

3,749,000
5,445,000

4,499,200
6,534,600

5,248,600
7,623,000

1,652,600

1,983,200

2,313,900

2,349,200

2,819,400

3,288,900

2,779,100

3,335,200

3,891,100

2,636,700

3,164,400

3,691,400

4,073,500

4,888,200

5,702,900

177 G-4-14-III

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
BERAT

5,093,700

6,112,400

7,131,800

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2,014,300

2,417,000

2,819,800

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2,453,200

2,943,500

3,434,100

180
181
182
183

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

3,160,600
1,677,600
1,931,200
3,722,100

3,792,700
2,013,100
2,317,200
4,466,500

4,424,800
2,348,400
2,703,600
5,210,900

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2,256,900

2,708,000

3,159,400

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

3,001,300

3,601,900

4,202,200

5,030,200

6,036,800

7,042,900

2,011,200

2,413,400

2,815,900

3,448,800

4,138,100

4,828,300

3,661,300

4,393,500

5,125,300

2,010,300

2,412,300

2,814,400

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II

G-4-15-III
G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
191 G-4-19-II
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211

G-4-19-III
G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-I

212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,134,700

3,761,200

4,388,500

3,940,200
1,175,700
1,668,800
2,847,200
1,574,700
2,039,600
3,237,200
1,345,300
1,677,000
1,932,600
1,472,600
1,682,500
2,395,400
2,618,000
3,271,200
6,333,100
1,344,000
1,684,100
2,093,300

4,728,200
1,410,700
2,002,500
3,417,000
1,889,400
2,447,800
3,884,600
1,614,200
2,012,600
2,319,100
1,767,200
2,018,700
2,874,500
3,141,600
3,925,400
7,599,000
1,612,600
2,020,900
2,512,200

5,516,200
1,646,000
2,336,500
3,986,500
2,204,500
2,855,800
4,532,000
1,883,300
2,348,000
2,705,600
2,061,600
2,355,400
3,353,600
3,665,200
4,579,200
8,865,500
1,881,400
2,358,000
2,930,900

2,341,600

2,810,200

3,278,600

2,739,000

3,287,200

3,835,000

3,470,900
1,872,600
4,207,300
5,721,700
5,716,300
7,101,300
9,946,400
1,583,900
2,237,700
4,227,100
1,636,600
1,806,500
2,404,400
1,858,400
2,517,800
4,182,500

4,165,500
2,247,100
5,048,300
6,865,300
6,858,900
8,521,500
11,936,800
1,900,500
2,685,000
5,072,500
1,963,900
2,167,600
2,885,500
2,229,800
3,021,400
5,019,500

4,859,300
2,621,400
5,890,200
8,010,300
8,002,900
9,941,800
13,924,900
2,217,500
3,132,400
5,917,900
2,291,000
2,528,900
3,366,100
2,601,700
3,524,900
5,856,100

28,983,600

34,783,800

40,581,100

29,621,400

35,545,700

41,470,000

46,761,500

56,113,700

65,466,000

16,079,900

19,297,800

22,514,200

20,745,200

24,891,800

29,043,300

25,569,600

30,680,500

35,797,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

240 I-1-04-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT

241 I-1-05-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

242 I-1-05-II
243
244
245
246

I-1-05-III
I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247 I-1-07-I
248 I-1-07-II

251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9,938,600

11,926,300

13,914,000

11,446,000

13,735,200

16,024,500

18,934,900

22,724,100

26,508,800

14,454,700

17,347,400

20,236,600

15,554,700

18,665,600

21,778,700

32,261,200

38,713,400

45,165,700

21,282,300

25,538,700

29,798,100

25,538,700

30,646,500

35,754,200

35,144,600
9,791,400
14,352,700
19,454,400

42,169,400
11,749,700
17,223,200
23,342,900

49,202,500
13,708,000
20,095,800
27,233,400

15,786,800

18,942,200

22,101,500

19,474,200

23,371,400

27,266,600

21,248,400

25,495,500

29,744,800

2,442,900

2,931,500

3,420,100

2,716,300

3,259,800

3,802,800

3,614,900

4,337,400

5,060,300

7,718,800

9,263,500

10,806,300

8,820,900

10,585,100

12,350,500

14,937,700

17,927,100

20,912,800

3,829,100

4,595,400

5,360,800

5,272,800

6,326,800

7,382,000

11,482,300

13,777,500

16,073,700

16,552,900

19,865,400

23,176,300

20,574,900

24,689,900

28,802,000

26,957,600
2,991,200

32,352,300
3,589,400

37,744,300
4,187,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III

265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-30-III
I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291
292
293
294

I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3
5,964,000
8,744,100

Tarif Kelas 2
7,156,800
10,493,900

Tarif Kelas 1
8,350,400
12,242,900

7,094,800

8,513,800

9,932,700

18,446,500

22,135,800

25,825,100

21,277,500

25,530,500

29,788,600

2,099,600

2,519,300

2,939,200

3,541,800

4,250,200

4,958,000

20,624,900

24,749,900

28,874,900

3,297,600

3,957,600

4,616,700

5,457,800

6,550,000

7,640,900

9,547,800

11,457,300

13,368,200

8,049,100

9,658,900

11,268,700

16,743,700

20,092,500

23,441,200

25,946,700
9,593,400
10,508,200
13,143,800
2,365,000
3,733,900
5,380,800
3,542,600
3,747,000
6,930,600
2,471,100
3,498,200
4,255,900

31,136,000
11,513,300
12,611,000
15,772,500
2,838,000
4,480,700
6,457,600
4,251,200
4,496,000
8,316,700
2,965,000
4,197,500
5,107,100

36,321,800
11,513,300
14,712,900
18,403,100
3,311,000
5,227,500
7,533,800
4,959,200
5,245,300
9,703,800
3,459,500
4,897,000
5,958,300

3,509,400

4,211,300

4,913,200

5,110,700

6,133,400

7,154,900

8,733,900
1,786,400
2,077,900
3,230,200

10,480,700
2,143,700
2,493,500
3,875,800

12,227,400
2,500,700
2,908,800
4,521,800

2,694,900

3,233,600

3,772,900

4,025,100

4,829,600

5,635,100

4,587,600

5,504,600

6,422,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
298
299
300
301
302
303
304
305

Kode INA-CBG
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT

Tarif Kelas 3
1,555,300
2,007,700
2,587,300
2,997,700
4,063,700
4,932,100
2,112,400
3,100,100

Tarif Kelas 2
1,866,600
2,409,300
3,105,100
3,597,200
4,876,500
5,918,500
2,534,900
3,720,400

Tarif Kelas 1
2,177,500
2,811,100
3,622,600
4,197,100
5,689,800
6,905,600
2,957,400
4,340,100

4,255,600

5,106,700

5,957,800

307 I-4-19-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

1,964,500

2,357,400

2,750,500

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3,283,900

3,940,600

4,597,400

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT

3,761,900
2,466,800
2,838,100
3,778,000
3,258,200
4,073,900
5,582,900
1,689,800
1,943,700
2,839,800

4,514,300
2,960,400
3,405,400
4,534,100
3,909,400
4,889,200
6,699,500
2,028,000
2,332,600
3,407,700

5,266,700
3,453,500
3,973,300
5,289,200
4,561,000
5,704,100
7,816,100
2,366,000
2,721,400
3,975,700

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

1,653,800

1,984,800

2,315,600

320 I-4-23-II

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

2,030,700

2,436,900

2,843,000

3,967,900

4,761,000

5,554,500

1,539,800

1,847,700

2,155,500

3,697,300

4,437,200

5,176,800

4,693,100

5,631,700

6,570,300

19,015,100

22,818,100

26,623,700

20,313,700

24,378,900

28,439,200

28,261,000

33,916,600

39,565,500

7,656,100

9,188,200

10,719,500

9,369,400

11,242,100

13,117,100

12,594,800

15,112,300

17,631,000

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

3,786,300

4,543,600

5,300,800

332 J-1-10-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

7,453,300

8,944,800

10,435,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

12,648,300

15,178,000

17,707,700

3,279,900

3,936,200

4,591,800

4,046,800

4,855,600

5,664,900

5,732,000

6,879,100

8,024,800

2,211,600

2,654,200

3,096,300

8,290,200

9,948,200

11,607,400

22,230,500
2,132,500
3,049,500
4,612,900
1,612,900
2,240,800
3,210,900
2,060,300
2,664,400
3,557,700
3,087,800
4,551,100
9,063,300
2,577,100
4,339,400
5,136,100

26,679,200
2,559,000
3,659,400
5,535,500
1,935,500
2,689,000
3,853,400
2,472,700
3,197,300
4,269,300
3,705,800
5,461,300
10,874,900
3,092,500
5,206,800
6,162,700

31,122,700
2,985,500
4,268,800
6,458,100
2,258,100
3,136,900
4,495,700
2,884,500
3,729,900
4,980,800
4,323,000
6,372,200
12,688,600
3,607,900
6,074,600
7,189,800

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

3,927,400

4,712,900

5,497,900

356 J-4-15-II
357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

4,691,700
6,234,400

5,630,600
7,482,000

6,568,400
8,728,100

358 J-4-16-I

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

3,272,400

3,926,400

4,581,300

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)

4,598,500
7,610,400
1,852,900
2,515,500
2,986,900
1,040,100
1,484,700
1,550,100
2,356,600
3,178,900
4,109,200
2,590,300
3,435,400
5,578,700

5,518,200
9,132,400
2,223,800
3,018,300
3,584,200
1,248,100
1,781,900
1,860,100
2,827,900
3,814,700
4,931,600
3,108,300
4,122,100
6,693,700

6,437,300
10,655,600
2,594,100
3,521,400
4,182,000
1,456,200
2,078,600
2,170,100
3,298,900
4,450,900
5,752,900
3,626,400
4,809,100
7,810,100

1,442,300

1,730,600

2,019,300

2,693,100

3,231,700

3,770,700

359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378
379
380
381

K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384
385
386
387

K-1-12-III
K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3,857,700

4,629,300

5,400,300

3,633,400

4,360,000

5,086,700

6,025,300

7,229,700

8,434,600

7,067,000
3,727,600
4,893,900
12,418,400

8,479,500
4,473,100
5,872,000
14,902,100

9,892,800
5,218,600
6,851,400
17,387,500

2,006,500

2,408,100

2,809,400

2,613,000

3,135,900

3,658,200

5,197,000
2,273,800
3,982,700
4,251,300

6,237,000
2,728,500
4,778,700
5,102,100

7,275,800
3,183,300
5,575,200
5,952,400

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3,116,700

3,740,000

4,362,900

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

4,326,800

5,191,600

6,057,500

8,701,300
7,138,800
9,969,400
17,385,200

10,440,600
8,566,600
11,963,300
20,860,200

12,180,700
9,995,300
13,957,200
24,336,900

4,712,900

5,655,000

6,598,100

7,259,700

8,711,600

10,162,500

396 K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

13,485,900

16,184,700

18,882,100

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

4,733,200

5,679,200

6,625,800

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5,202,200

6,242,600

7,283,100

8,627,300
3,611,300
4,653,600
6,238,400
2,102,100
2,520,300
6,497,700
1,346,400
2,190,400
2,992,600
1,373,900
2,400,500
4,516,500

10,352,800
4,333,600
5,584,300
7,486,100
2,522,800
3,024,700
7,798,000
1,615,700
2,628,700
3,591,100
1,648,800
2,880,900
5,420,300

12,078,300
5,055,900
6,515,000
8,733,800
2,943,300
3,528,400
9,097,700
1,885,100
3,066,500
4,190,000
1,923,700
3,361,100
6,323,700

2,013,100

2,415,500

2,818,100

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417
418
419
420
421
422
423

K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2,615,700

3,138,800

3,661,900

4,270,600

5,124,200

5,978,200

1,680,900

2,017,100

2,353,300

2,280,000

2,735,700

3,191,700

3,671,100
1,682,500
2,508,400
3,520,400
1,677,100
2,198,000
2,953,800

4,405,300
2,018,800
3,009,700
4,224,000
2,012,500
2,637,300
3,544,200

5,139,600
2,355,500
3,511,700
4,928,000
2,347,700
3,077,100
4,135,300

1,831,500

2,197,500

2,564,100

2,591,600

3,110,200

3,628,600

426 K-4-17-III

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

2,923,300

3,508,000

4,093,000

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2,617,500

3,141,000

3,664,100

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

3,925,700

4,710,900

5,496,000

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

4,815,700

5,779,400

6,742,000

16,412,200

19,692,700

22,974,800

17,061,700

20,474,000

23,886,300

28,844,200

34,616,500

40,381,900

6,013,700

7,216,400

8,418,300

10,821,800

12,986,100

15,150,500

11,428,000

13,713,600

15,997,600

2,858,500

3,430,200

4,001,500

5,023,400

6,028,100

7,032,100

8,482,000
3,686,800
6,617,400
8,061,600
2,021,000
2,775,000
5,711,800
2,163,500
2,994,400
6,909,100
2,254,800

10,177,400
4,424,600
7,941,700
9,673,000
2,425,400
3,330,300
6,853,400
2,596,200
3,592,900
8,291,700
2,705,500

11,873,600
5,162,000
9,265,300
11,285,100
2,829,300
3,885,300
7,996,500
3,029,000
4,192,100
9,672,700
3,156,800

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448

L-1-40-III
L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
449 L-4-12-II
450 L-4-12-III
451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459
460
461
462

M-1-01-III
M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3
3,546,100
5,742,800

Tarif Kelas 2
4,254,900
6,890,600

Tarif Kelas 1
4,964,500
8,039,100

1,395,900

1,675,000

1,954,300

1,744,900

2,093,600

2,442,800

2,463,100

2,956,000

3,448,400

1,384,400

1,661,100

1,938,100

2,052,400

2,463,100

2,873,300

3,782,100

4,538,500

5,294,900

6,550,600

7,860,700

9,169,900

7,310,800

8,772,900

10,236,100

10,270,700
5,558,400
9,147,000
13,385,300

12,324,800
6,670,000
10,976,400
16,062,300

14,377,500
7,781,700
12,805,800
18,741,200

19,402,100

23,280,200

27,162,900

22,693,600

27,232,300

31,767,800

28,084,300

33,701,200

39,321,900

6,583,300

7,900,000

9,215,700

8,466,000

10,158,200

11,852,400

10,592,500

12,711,000

14,831,000

4,647,800

5,577,300

6,506,900

5,363,700

6,435,800

7,508,500

9,135,000

10,962,000

12,790,200

5,262,300

6,314,800

7,368,000

7,049,900

8,459,900

9,869,900

14,362,700

17,233,600

20,107,800

3,944,200

4,733,000

5,522,400

11,074,900

13,288,600

15,503,400

16,318,500

19,580,300

22,843,700

8,196,800

9,836,100

11,474,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
479 M-1-20-II
480
481
482
483

M-1-20-III
M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486
487
488
489

M-1-40-III
M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495
496
497
498
499
500
501

M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11,498,500

13,796,800

16,096,300

33,891,100
2,336,700
4,825,500
7,198,600

40,673,400
2,804,100
5,791,200
8,639,200

47,452,300
3,271,100
6,755,700
10,078,100

2,305,300

2,766,100

3,227,400

3,786,700

4,544,100

5,301,400

6,339,800
4,586,700
9,202,600
14,097,800

7,607,000
5,504,600
11,043,100
16,915,700

8,875,700
6,422,000
12,882,300
19,737,000

5,532,900

6,639,400

7,745,200

6,660,300

7,991,600

9,323,600

11,639,900

13,967,900

16,295,900

3,154,700

3,785,600

4,416,600

6,431,400

7,718,500

9,004,000

8,994,700
2,540,100
3,845,000
8,581,600
1,365,500
2,448,800
4,195,800

10,794,700
3,048,100
4,613,500
10,297,900
1,638,500
2,938,600
5,035,000

12,592,600
3,556,100
5,383,000
12,014,200
1,911,600
3,428,000
5,873,500

2,123,300

2,548,200

2,972,900

4,136,600

4,964,400

5,791,300

504 M-4-11-III

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

7,047,700

8,458,100

9,866,800

505 M-4-12-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1,345,400

1,614,400

1,883,300

506 M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

2,447,700

2,937,300

3,426,500

4,374,200

5,249,100

6,124,500

2,976,600

3,571,900

4,166,800

3,365,200

4,038,700

4,711,300

7,967,500
2,695,000
3,712,900
5,888,600
2,009,000

9,560,100
3,233,700
4,455,100
7,066,300
2,410,500

11,154,500
3,773,100
5,198,100
8,243,200
2,812,600

507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510
511
512
513
514

M-4-13-III
M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
515
516
517
518
519

Kode INA-CBG
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522
523
524
525

M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3
2,675,500
5,715,000
1,549,900
2,260,400
4,612,100

Tarif Kelas 2
3,210,300
6,858,700
1,859,700
2,712,500
5,534,500

Tarif Kelas 1
3,745,400
8,001,800
2,169,700
3,164,300
6,456,900

1,713,100

2,055,700

2,398,300

2,350,400

2,820,500

3,290,600

3,296,300
1,398,600
2,107,900
2,538,000

3,955,200
1,678,300
2,529,300
3,045,900

4,614,400
1,958,200
2,951,100
3,553,600

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

1,748,700

2,098,500

2,448,200

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

2,945,400

3,534,800

4,123,600

5,039,100

6,047,500

7,054,700

1,346,200

1,615,600

1,884,900

2,014,600

2,417,300

2,820,400

2,239,500

2,687,400

3,135,300

1,341,900

1,610,200

1,878,600

2,092,500

2,511,300

2,929,600

4,154,200
225,000,000
225,000,000
225,000,000
5,259,400
8,129,800
11,970,600

4,985,000
225,000,000
225,000,000
225,000,000
6,311,800
9,754,800
14,364,700

5,815,800
225,000,000
225,000,000
225,000,000
7,363,100
11,381,700
16,757,200

2,671,500

3,205,400

3,740,100

7,559,100

9,070,900

10,583,800

13,776,100
4,400,000
8,707,300
9,992,400

16,531,400
5,280,000
10,447,800
11,990,900

19,284,700
6,159,400
12,190,300
13,988,000

5,236,400

6,283,700

7,331,000

7,905,900

9,487,000

11,068,200

8,302,300

9,962,700

11,623,200

528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534
535
536
537
538
539
540

M-4-21-III
N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543
544
545
546

N-1-12-III
N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

4,723,500

5,668,700

6,612,900

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

6,406,300

7,687,500

8,969,600

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG

7,427,700

8,913,200

10,397,700

1,840,700

2,208,900

2,577,000

2,692,400

3,230,800

3,769,300

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

4,308,500
1,543,700
2,603,400
2,973,200
1,485,600
2,097,400
2,614,000
1,840,700
2,445,200
5,152,500

5,170,200
1,852,200
3,124,400
3,567,500
1,782,700
2,516,600
3,136,800
2,208,700
2,934,200
6,183,000

6,032,500
2,161,100
3,645,100
4,162,500
2,079,800
2,936,000
3,659,200
2,576,800
3,423,300
7,213,500

1,164,800

1,397,800

1,630,700

1,792,100

2,150,500

2,508,700

2,906,200

3,487,500

4,068,300

1,683,000

2,019,400

2,356,000

2,317,900

2,781,500

3,245,100

2,645,200

3,174,200

3,702,900

2,075,300

2,490,300

2,905,100

2,693,700

3,232,500

3,770,800

4,624,100

5,548,400

6,473,800

3,787,100

4,544,600

5,302,500

4,179,100
4,383,200

5,014,900
5,259,900

5,851,300
6,136,500

1,788,100

2,145,800

2,503,400

2,165,100

2,597,800

3,031,100

3,665,500

4,399,000

5,131,700

552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1,465,800

1,759,000

2,052,000

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

1,760,300

2,112,400

2,464,700

582
583
584
585

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT

2,211,600
1,896,000
2,244,200
2,813,100

2,653,900
2,275,200
2,692,800
3,376,000

3,096,200
2,654,600
3,141,600
3,938,700

O-6-12-III
O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

586 P-8-01-I

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

33,755,700

40,510,800

47,262,600

587 P-8-01-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

41,767,300

50,120,800

58,480,100

49,028,000

58,833,600

68,639,200

48,933,900

58,720,700

68,514,200

56,132,200

67,358,600

78,585,100

64,141,400

76,962,100

89,789,100

1,844,700

2,213,800

2,582,500

2,585,600

3,103,100

3,619,900

4,453,600

5,344,300

6,235,700

19,631,000

23,557,200

27,483,400

25,614,400

30,740,400

35,863,800

36,728,300

44,073,900

51,414,500

10,696,100

12,834,000

14,973,000

15,198,300

18,237,900

21,277,600

22,392,600

26,871,100

31,352,800

1,847,300

2,217,000

2,586,500

4,431,700

5,318,600

6,205,100

8,132,500

9,758,000

11,384,400

2,843,900

3,412,600

3,981,400

7,234,500

8,682,300

10,129,400

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
606 P-8-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

607 P-8-08-I

608 P-8-08-II

609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9,589,400

11,507,300

13,425,200

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

3,288,600

3,946,000

4,603,600

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

4,665,900

5,599,700

6,533,000

7,555,200

9,066,200

10,578,300

1,393,300

1,672,000

1,950,400

2,468,300

2,961,900

3,455,600

4,846,000

5,815,200

6,784,400

1,885,700

2,262,800

2,640,000

8,313,000

9,975,700

11,638,300

8,487,200

10,183,600

11,880,900

2,263,100

2,716,000

3,168,700

3,519,400

4,222,800

4,926,600

4,159,900

4,991,900

5,824,400

1,845,100

2,214,100

2,583,200

3,190,700

3,828,500

4,466,600

4,749,300

5,699,200

6,649,700

2,133,100

2,559,700

2,986,700

4,349,400

5,219,300

6,089,100

4,771,800

5,726,200

6,680,600

1,609,500

1,931,300

2,253,100

3,206,400

3,847,300

4,488,500

3,764,000

4,517,200

5,270,100

1,457,000

1,748,200

2,039,800

2,059,300

2,471,400

2,883,100

2,672,000

3,206,400

3,740,400

1,566,100

1,879,200

2,192,400

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636
637
638
639
640
641
642

S-4-10-III
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,071,800

4,886,200

5,700,600

7,696,000

9,235,100

10,773,300

1,347,800

1,617,200

1,886,800

1,684,000

2,020,800

2,357,600

2,180,200
842,200
1,343,400
2,068,000
1,005,500
1,347,700
2,567,500

2,616,200
1,010,600
1,612,100
2,481,400
1,206,700
1,617,200
3,081,000

3,052,200
1,179,000
1,880,800
2,895,000
1,407,800
1,886,700
3,594,500

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1,436,400

1,723,500

2,011,000

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2,368,500

2,842,200

3,316,200

645 S-4-13-III

4,851,200

5,821,400

6,791,600

818,500

982,300

1,146,100

1,739,000

2,086,900

2,434,700

3,297,500

3,957,400

4,617,000

619,100

742,900

866,700

1,168,500

1,402,100

1,635,900

1,513,400
2,356,700
3,966,800
5,497,000

1,816,200
2,827,800
4,759,600
6,596,400

2,118,900
3,299,100
5,553,500
7,696,500

1,420,500

1,704,600

1,988,500

1,748,100

2,097,800

2,447,200

2,748,200

3,298,200

3,847,900

1,259,800

1,511,800

1,763,800

1,691,900

2,030,000

2,368,600

660 T-1-10-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT

3,078,000

3,693,300

4,308,800

661 T-4-10-I

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

566,100

679,300

792,600

662 T-4-10-II

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

1,078,800

1,294,700

1,510,300

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651
652
653
654

S-4-15-III
S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669
670
671
672

T-4-12-III
U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675
676
677
678
679
680
681

U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684
685
686
687

U-1-14-III
U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690
691
692
693

U-1-20-III
U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696
697
698
699

U-4-10-III
U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1,568,300

1,882,000

2,195,800

670,400

804,400

938,500

1,054,800

1,265,800

1,476,900

1,699,200

2,038,900

2,378,900

1,172,500

1,406,800

1,641,400

1,772,500

2,126,800

2,481,300

2,766,100
1,251,200
2,553,200
11,025,400

3,319,400
1,501,500
3,064,200
13,230,500

3,872,600
1,751,900
3,574,500
15,435,600

4,474,900

5,369,800

6,264,800

5,886,500

7,064,500

8,241,100

11,126,700
3,459,100
6,655,700
8,653,400
3,616,000
4,529,300
6,714,700

13,353,300
4,151,300
7,986,100
10,384,100
4,339,200
5,434,600
8,056,900

15,577,400
4,842,700
9,318,000
12,113,600
5,062,900
6,341,000
9,399,700

2,390,400

2,868,500

3,346,600

2,933,200

3,520,200

4,106,900

3,476,000
1,405,800
1,998,000
3,040,400

4,171,200
1,687,200
2,397,300
3,648,500

4,866,400
1,968,400
2,796,900
4,256,600

3,629,600

4,355,500

5,081,400

6,234,400

7,481,300

8,728,200

10,879,800
3,116,400
4,197,300
7,244,800

13,055,800
3,739,700
5,036,700
8,692,800

15,230,300
4,363,400
5,876,200
10,142,700

2,244,300

2,693,200

3,142,000

4,256,900

5,108,300

5,959,100

6,535,100
1,343,900
2,019,400
2,721,400

7,842,200
1,612,500
2,423,500
3,265,400

9,150,100
1,881,500
2,827,200
3,809,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
700
701
702

Kode INA-CBG
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

Tarif Kelas 3
1,342,700
1,867,100
2,424,000

Tarif Kelas 2
1,611,200
2,240,700
2,909,000

Tarif Kelas 1
1,879,800
2,614,200
3,393,900

1,038,700

1,246,400

1,454,300

1,185,100

1,422,000

1,659,100

1,577,300
1,679,800
2,016,300
3,385,800

1,892,600
2,015,800
2,419,600
4,063,000

2,208,000
2,351,800
2,822,800
4,740,600

1,339,800

1,607,800

1,875,600

1,699,000

2,038,800

2,378,600

2,357,100

2,828,500

3,300,300

3,974,700

4,769,700

5,565,200

4,530,700

5,436,800

6,342,300

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

6,761,900
4,527,600
5,058,800
7,502,300

8,114,300
5,432,600
6,070,600
9,001,900

9,466,700
6,338,600
7,082,300
10,502,200

2,924,600

3,509,600

4,094,900

8,203,100

9,844,700

11,485,500

8,844,700

10,613,700

12,382,600

4,431,900

5,318,800

6,205,300

7,398,700

8,878,400

10,358,200

8,862,000

10,635,500

12,406,800

5,343,000

6,411,000

7,480,200

6,601,800

7,922,200

9,243,400

8,042,900
1,203,100
1,854,100
3,053,600

9,650,600
1,443,700
2,224,900
3,664,400

11,260,100
1,684,100
2,595,500
4,275,500

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3,097,900

3,717,100

4,336,600

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4,285,200

5,142,800

5,999,300

8,038,500

9,646,200

11,253,900

1,932,200

2,318,900

2,705,100

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705
706
707
708

U-4-13-III
U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714
715
716
717

V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726
727
728
729

V-1-14-III
V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

732 V-4-10-III
733 V-4-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738
739
740
741

W-1-01-III
W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750
751
752
753

W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III

754 W-1-30-I
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765
766
767
768
769
770

W-4-12-III
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2,713,100

3,255,400

3,798,300

4,057,500

4,869,400

5,680,400

6,057,100

7,267,800

8,479,200

7,308,700

8,770,500

10,233,200

12,142,200
1,694,700
2,577,400
4,217,700

14,570,600
2,033,500
3,092,900
5,060,800

16,999,100
2,372,600
3,608,400
5,904,800

2,573,200

3,087,800

3,602,500

4,524,000

5,428,700

6,333,500

9,525,200

11,430,300

13,335,300

1,598,800

1,918,700

2,238,500

1,808,500

2,170,000

2,531,700

2,777,800

3,333,700

3,889,400

1,585,600

1,902,900

2,220,100

1,721,500

2,066,000

2,410,400

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

2,312,500
4,147,100
5,879,900
6,389,500

2,774,800
4,976,100
7,055,800
7,667,400

3,237,500
5,805,400
8,231,800
8,946,200

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

2,678,300

3,214,300

3,750,000

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG

4,272,500
11,991,600
2,108,700
2,842,000
5,367,800
1,586,400
2,187,700
2,641,000

5,127,000
14,391,300
2,530,400
3,410,800
6,441,400
1,903,600
2,625,000
3,169,300

5,981,500
16,788,200
2,952,500
3,978,800
7,515,700
2,221,100
3,062,500
3,697,500

1,347,700

1,617,100

1,886,600

2,041,800

2,450,400

2,858,800

2,464,100
736,200
1,009,100
1,345,100
1,006,900
1,348,400

2,956,900
883,400
1,210,800
1,614,100
1,208,400
1,617,900

3,449,700
1,030,700
1,412,600
1,883,300
1,409,600
1,887,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INA-CBG
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3
1,635,100
955,500
1,074,600
1,368,700
1,963,500
2,625,700
3,559,100
986,600
1,346,300
2,536,800
2,305,500
3,059,900
4,346,800
1,965,100
2,365,700
3,688,100

Tarif Kelas 2
1,961,900
1,146,400
1,289,500
1,642,600
2,356,200
3,151,200
4,270,900
1,183,900
1,615,400
3,044,200
2,766,500
3,671,800
5,216,700
2,358,100
2,838,500
4,425,800

Tarif Kelas 1
2,288,900
1,337,500
1,504,300
1,916,400
2,748,900
3,676,400
4,982,300
1,381,200
1,884,800
3,551,200
3,227,300
4,284,200
6,086,100
2,750,900
3,311,900
5,162,900

780,700

936,800

1,093,000

1,902,500

2,283,000

2,663,500

2,412,700

2,895,300

3,377,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INA-CBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31
32
33
34
35
36
37
38
39

E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Tarif INA - CBG

784,700
1,017,900
1,893,000
1,564,400
1,306,900
374,100
833,900
209,900
760,600
1,252,300
1,421,800
2,137,500
2,915,600
2,672,200
606,000
1,998,000
507,300
1,244,300
3,790,200
1,357,400
3,205,500
547,400
1,008,900
1,263,300
1,059,600
232,500
1,352,800
439,200
259,400
188,100
175,600
178,600
248,100
305,300
200,900
258,200
267,200
146,800
137,100
139,200
2,236,500
1,278,400
1,852,700
454,500
675,000
612,300
1,241,400
636,400
252,200
274,100
448,300
450,300
591,300
180,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INA-CBG
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67 I-2-11-0
68 I-2-12-0
69 I-2-13-0
70 I-2-14-0
71 I-2-15-0
72
73
74
75
76
77
78
79

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

102
103
104
105

K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Tarif INA - CBG

153,700
1,197,200
99,200
153,800
539,200
144,500
3,263,400
832,000
353,700
152,400
158,700
188,800
2,177,200
1,530,800
1,945,600
3,443,300
2,325,400
2,174,900
586,400
1,678,700
1,295,900
323,700
2,516,000
3,290,000
2,206,000
2,100,700
327,200
171,800
998,700
328,400
210,200
186,800
1,153,100
186,400
768,000
1,215,000
736,600
188,100
434,500
205,800
247,000
262,000
229,300
261,500
154,000
453,600
1,155,900
887,300
1,444,200
188,100
188,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161

Kode INA-CBG
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Tarif INA - CBG

2,417,100
812,700
188,100
895,300
2,180,400
593,200
323,500
188,400
358,900
216,100
218,200
188,500
504,000
243,900
263,200
1,108,800
710,700
261,700
265,300
790,600
217,200
1,450,300
1,109,500
188,500
208,900
202,100
154,800
1,217,000
1,328,800
263,400
807,100
208,200
256,500
88,100
188,500
188,000
921,800
188,100
759,500
1,264,000
150,200
933,100
737,900
1,099,600
800,200
189,000
188,700
436,700
242,500
550,200
219,500
376,600
138,900
153,100
167,900
2,484,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Kode INA-CBG
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181
182
183
184

P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0

185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213

P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV

Tarif INA - CBG

1,443,300
1,436,600
263,800
323,500
1,045,500
717,900
264,000
264,300
447,800
263,800
306,200
290,800
323,500
227,700
841,300
2,272,900
1,828,700
879,600
1,137,900
177,100
177,100
177,100
177,100
144,800
91,800
98,800
176,400
232,100
141,400
124,500
95,000
123,500
87,800
99,500
85,600
131,700
147,700
104,200
66,700
103,800
127,300
87,000
135,300
192,200
137,000
111,100
313,900
363,900
130,200
150,400
156,900
224,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INA-CBG
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Tarif INA - CBG

254,600
296,200
185,100
200,900
128,900
126,300
175,100
137,500
197,700
161,000
102,500
1,365,000
1,622,400
178,900
235,400
356,400
200,900
235,000
454,200
728,400
502,000
191,200
153,200
173,800
182,400
194,800
86,200
189,100
172,600
151,700
169,800
2,035,700
230,300
732,600
271,500
323,500
178,000
369,400
640,300
453,200
165,800
422,000
781,600
125,300
1,571,100
165,200
551,400
1,809,900
1,269,400
539,500
183,500
446,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
266
267
268

Kode INA-CBG
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

356,500
165,200
1,870,500
1,429,700
238,700
154,800
288,000
323,000
1,036,900
435,300
880,400
436,500
509,000
412,900
489,400
358,200
654,800
291,700
444,900
183,200
394,400
1,116,300
74,900

Tarif INA-CBG 2014

Top Up Special CMG
Rumah Sakit Rujukan Nasional
No

Kode
Special CMG

DD01

STREPTOKINASE

DD02

DEFERIPRONE

DD03

DEFEROKSAMIN

DD04

DEFERASIROX

DD05

HUMAN ALBUMIN

RR01

SUBDURAL GRID ELECTRODE

RR02

COTE GRAFT

RR03

TMJ PROTHESIS

RR04

LIQUID EMBOLIC (FOR AVM)

10

RR05

HIP IMPLANT/ KNEE IMPLANT

11

YY01

TUMOR PINEAL - ENDOSKOPY

12

YY02

HIP REPLACEMENT / KNEE REPLACEMENT

13

YY03

PCI

14

YY04

KERATOPLASTY

15

YY05

PANCREATECTOMY

Item Special CMG

Kelas Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

RSURN

RSKRN

2,738,900
2,738,900
2,738,900
4,399,000
4,399,000
4,399,000
4,399,000
4,399,000
4,399,000
4,399,000
4,399,000
4,399,000
2,727,100
2,727,100
2,727,100
12,000,700
12,000,700
12,000,700
19,380,000
19,380,000
19,380,000
13,960,100
13,960,100
13,960,100
14,303,100
14,303,100
14,303,100
44,195,500
44,195,500
44,195,500
6,896,900
6,896,900
6,896,900
22,097,800
22,097,800
22,097,800
20,482,600
20,482,600
20,482,600
9,787,600
9,787,600
9,787,600
10,708,300
10,708,300
10,708,300

2,432,700
2,432,700
2,432,700
4,873,700
4,873,700
4,873,700
4,873,700
4,873,700
4,873,700
4,873,700
4,873,700
4,873,700
2,420,000
2,420,000
2,420,000
9,580,600
9,580,600
9,580,600
19,380,000
19,380,000
19,380,000
7,449,700
7,449,700
7,449,700
8,603,200
8,603,200
8,603,200
11,555,500
11,555,500
11,555,500
6,096,500
6,096,500
6,096,500
5,777,800
5,777,800
5,777,800
20,482,600
20,482,600
20,482,600
6,339,500
6,339,500
6,339,500
9,113,700
9,113,700
9,113,700

Tarif INA-CBG 2014

Top Up Special CMG
Rumah Sakit Rujukan Nasional
No

Kode
Special CMG

16

YY06

REPAIR OF SEPTAL DEFECT OF HEART WITH

PROSTHESIS

17

YY07

STEREOTACTIC SURGERY & RADIOTHERAPHY

18

YY08

TORAKOTOMI

19

YY09

LOBEKTOMI / BILOBEKTOMI

20

YY10

AIR PLUMBAGE

21

YY11

TIMEKTOMI

22

YY12

VITRECTOMY

23

YY13

24

Item Special CMG

Kelas Rawat

RSURN

RSKRN

3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

43,268,200
43,268,200
43,268,200
5,572,300
5,572,300
5,572,300
27,274,400
27,274,400
27,274,400
31,639,200
31,639,200
31,639,200
9,769,400
9,769,400
9,769,400
11,238,800
11,238,800
11,238,800
9,787,600
9,787,600
9,787,600

43,268,200
43,268,200
43,268,200
4,213,800
4,213,800
4,213,800
9,864,600
9,864,600
9,864,600
11,950,900
11,950,900
11,950,900
8,207,000
8,207,000
8,207,000
10,723,300
10,723,300
10,723,300
6,339,500
6,339,500
6,339,500

PHACOEMULSIFICATION

4,512,400.0

3,344,400.0

YY14

MICROLARINGOSCOPY

1,664,500.0

1,607,200.0

25

YY15

CHOLANGIOGRAPH

6,069,600.0

5,827,600.0

26

II01

OTHER CT SCAN

1,203,300.0

1,250,300.0

27

II02

NUCLEAR MEDICINE

1,199,900.0

1,246,800.0

28

II03

MRI

2,858,200.0

2,560,200.0

29

II04

DIAGNOSTIC AND IMAGING PROCEDURE OF EYE

837,200.0

809,200.0

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INA-CBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15 A-4-14-III
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36 B-1-14-III
37 B-4-10-I
38 B-4-10-II
39 B-4-10-III
40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3
5,454,200
9,001,400
11,591,300
11,889,400
17,761,100
29,053,200
5,076,200
6,321,900
7,658,600
4,992,900
6,041,900
7,596,700

Tarif Kelas 2
6,545,100
10,801,700
13,909,500
14,267,200
21,313,300
34,863,900
6,091,400
7,586,200
9,190,300
5,991,500
7,250,300
9,116,000

Tarif Kelas 1
7,635,900
12,601,900
16,227,800
16,645,100
24,865,500
40,674,500
7,106,600
8,850,600
10,722,000
6,990,000
8,458,700
10,635,400

5,582,300

6,698,800

7,815,300

8,209,500

9,851,400

11,493,300

9,170,300
8,369,000
12,566,600
17,980,400
82,596,400
91,125,900
159,853,700
10,708,300
27,290,000
55,033,600
14,684,900
21,243,500
26,674,900

11,004,300
10,042,800
15,079,900
21,576,500
99,115,700
109,351,100
191,824,400
12,850,000
32,748,000
66,040,300
17,621,900
25,492,200
32,009,900

12,838,400
11,716,600
17,593,200
25,172,600
115,635,000
127,576,300
223,795,100
14,991,700
38,206,000
77,047,100
20,558,900
29,740,900
37,344,900

14,660,100

17,592,100

20,524,100

31,420,100

37,704,100

43,988,200

38,239,500

45,887,400

53,535,200

11,828,800

14,194,500

16,560,300

19,267,400

23,120,800

26,974,300

28,405,500

34,086,600

39,767,700

16,073,400

19,288,100

22,502,800

17,876,900

21,452,300

25,027,600

27,966,300
4,503,400
6,998,500
10,997,200

33,559,500
5,404,100
8,398,200
13,196,600

39,152,800
6,304,800
9,797,900
15,396,000

8,908,000

10,689,600

12,471,200

13,352,500

16,023,000

18,693,500

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
42 B-4-11-III
43 B-4-12-I
44 B-4-12-II
45 B-4-12-III
46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

50 B-4-14-II

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT

LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

69 D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

70 D-1-11-I
71 D-1-11-II
72 D-1-11-III
73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75 D-1-20-III
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

PROSEDUR LIMPA RINGAN

PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

17,285,900
9,162,100
13,491,600
25,708,400

20,743,100
10,994,500
16,190,000
30,850,000

24,200,300
12,826,900
18,888,300
35,991,700

8,285,000

9,942,000

11,599,000

9,768,500

11,722,100

13,675,800

13,959,200

16,751,100

19,542,900

8,367,600

10,041,200

11,714,700

9,780,500
13,015,200
8,379,900
16,290,600
26,569,400
8,434,900
11,197,100
19,546,400
5,572,300
15,857,600
32,077,000
4,311,200
8,650,000
11,291,900
7,463,900
10,892,200
16,540,500

11,736,500
15,618,200
10,055,900
19,548,700
31,883,200
10,121,900
13,436,500
23,455,600
6,686,800
19,029,100
38,492,400
5,173,400
10,380,000
13,550,200
8,956,700
13,070,600
19,848,600

13,692,600
18,221,300
11,731,900
22,806,800
37,197,100
11,808,900
15,675,900
27,364,900
7,801,200
22,200,600
44,907,800
6,035,700
12,110,000
15,808,600
10,449,500
15,249,100
23,156,700

52,852,200

63,422,700

73,993,100

80,498,000

96,597,600

112,697,200

109,096,800
17,076,300
32,813,500
45,164,200

130,916,100
20,491,600
39,376,300
54,197,000

152,735,500
23,906,800
45,939,000
63,229,900

11,238,800

13,486,600

15,734,400

33,039,800

39,647,800

46,255,800

51,834,500
5,356,500
8,482,000
13,344,500
7,753,600
14,159,300
19,451,400
6,368,700
8,834,000
13,564,600

62,201,400
6,427,800
10,178,400
16,013,400
9,304,300
16,991,100
23,341,700
7,642,400
10,600,800
16,277,500

72,568,300
7,499,100
11,874,900
18,682,200
10,855,000
19,823,000
27,231,900
8,916,200
12,367,600
18,990,400

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)

91 E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

93 E-1-01-III

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

94 E-1-10-I
95 E-1-10-II
96 E-1-10-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102 E-4-10-III
103
104
105
106
107
108

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

111 E-4-13-III

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

112
113
114
115
116
117

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5,601,500

6,721,700

7,842,000

7,865,300

9,438,300

11,011,400

9,785,500

11,742,600

13,699,700

6,936,400

8,323,700

9,711,000

12,803,600

15,364,400

17,925,100

15,958,700

19,150,400

22,342,100

13,793,800

16,552,600

19,311,300

18,068,600

21,682,300

25,296,000

39,725,800
12,131,400
14,724,700
31,035,300

47,670,900
14,557,700
17,669,600
37,242,400

55,616,100
16,984,000
20,614,600
43,449,500

15,226,500

18,271,700

21,317,000

21,799,400

26,159,200

30,519,100

36,800,900

44,161,100

51,521,300

6,988,900

8,386,600

9,784,400

10,208,200

12,249,800

14,291,500

15,528,700
5,837,400
9,425,300
15,622,700
7,325,700
11,202,800
16,128,800

18,634,400
7,004,900
11,310,300
18,747,300
8,790,800
13,443,400
19,354,600

21,740,200
8,172,400
13,195,400
21,871,800
10,256,000
15,683,900
22,580,400

7,729,300

9,275,200

10,821,000

13,064,800

15,677,800

18,290,800

18,640,000
9,402,700
10,505,500
15,553,600
8,710,100
10,148,000
13,013,500

22,368,000
11,283,300
12,606,600
18,664,300
10,452,100
12,177,600
15,616,200

26,095,900
13,163,800
14,707,700
21,775,000
12,194,100
14,207,200
18,218,900

4,257,000

5,108,400

5,959,800

6,000,400

7,200,400

8,400,500

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
120 F-4-12-III
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT

133 F-4-17-I

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

134 F-4-17-II

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

144 G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

145
146
147
148
149
150

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN

PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

153 G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

12,706,400
7,022,400
9,342,100
12,045,500
3,996,200
5,125,900
6,897,200
5,843,300
8,363,800
11,052,600

15,247,700
8,426,900
11,210,600
14,454,600
4,795,400
6,151,100
8,276,600
7,012,000
10,036,600
13,263,100

17,789,000
9,831,400
13,079,000
16,863,700
5,594,700
7,176,300
9,656,000
8,180,600
11,709,300
15,473,700

12,596,700

15,116,100

17,635,400

14,663,700

17,596,500

20,529,200

19,573,700

23,488,400

27,403,100

2,516,600

3,020,000

3,523,300

7,376,000
7,869,700
10,945,700
12,043,400
18,566,000
8,385,600
10,738,000
13,368,900

8,851,200
9,443,600
13,134,900
14,452,100
22,279,100
10,062,700
12,885,500
16,042,700

10,326,400
11,017,500
15,324,000
16,860,800
25,992,300
11,739,800
15,033,100
18,716,500

23,034,700

27,641,600

32,248,600

35,869,900

43,043,900

50,217,900

68,984,500
24,001,400
27,713,400
30,036,900
17,306,600
31,518,400
66,098,500

82,781,400
28,801,700
33,256,100
36,044,300
20,767,900
37,822,100
79,318,200

96,578,300
33,602,000
38,798,800
42,051,600
24,229,200
44,125,700
92,537,900

14,303,100

17,163,700

20,024,300

22,166,000

26,599,200

31,032,400

39,095,900
6,254,300
7,305,000
16,483,200
15,678,900
20,358,800
40,454,900
26,938,700
49,901,200
64,293,100

46,915,100
7,505,200
8,766,000
19,779,800
18,814,700
24,430,600
48,545,900
32,326,500
59,881,400
77,151,700

54,734,300
8,756,100
10,227,000
23,076,400
21,950,500
28,502,300
56,636,900
37,714,200
69,861,600
90,010,300

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

163 G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

164 G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

165 G-4-10-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

170 G-4-12-II

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

171 G-4-12-III
172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II
177 G-4-14-III
178 G-4-15-I

179 G-4-15-II

180 G-4-15-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

181 G-4-16-I
182 G-4-16-II
183 G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

186 G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8,407,100

10,088,500

11,770,000

9,750,500

11,700,600

13,650,700

15,369,300

18,443,100

21,517,000

8,953,700

10,744,500

12,535,200

12,745,900

15,295,100

17,844,300

17,302,900

20,763,500

24,224,000

10,615,800

12,739,000

14,862,100

13,420,700
19,491,900

16,104,800
23,390,300

18,789,000
27,288,700

5,894,500

7,073,400

8,252,300

9,776,900

11,732,300

13,687,700

11,591,000

13,909,200

16,227,400

9,601,800

11,522,200

13,442,500

14,546,300

17,455,600

20,364,900

18,189,200

21,827,100

25,464,900

7,484,300

8,981,100

10,478,000

8,932,500

10,719,000

12,505,500

13,115,100
6,170,100
8,543,500
15,371,300

15,738,200
7,404,200
10,252,200
18,445,600

18,361,200
8,638,200
11,960,900
21,519,900

8,217,800

9,861,300

11,504,900

10,929,200

13,115,100

15,300,900

18,317,500

21,981,000

25,644,500

8,392,900

10,071,400

11,750,000

12,316,100

14,779,300

17,242,600

13,039,400

15,647,300

18,255,100

7,192,900

8,631,400

10,070,000

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
191 G-4-19-II
192 G-4-19-III
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

211 G-4-26-I
212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11,413,900

13,696,600

15,979,400

17,146,200
4,885,400
6,678,000
11,030,100
5,733,600
7,427,400
11,570,300
5,383,100
7,001,500
8,003,600
5,602,000
6,966,900
9,976,200
5,577,100
6,987,700
11,988,600
5,467,700
6,894,100
8,743,700

20,575,400
5,862,500
8,013,500
13,236,100
6,880,400
8,912,900
13,884,400
6,459,700
8,401,800
9,604,300
6,722,400
8,360,300
11,971,400
6,692,500
8,385,300
14,386,300
6,561,200
8,272,900
10,492,500

24,004,600
6,839,600
9,349,100
15,442,100
8,027,100
10,398,400
16,198,500
7,536,300
9,802,000
11,205,000
7,842,800
9,753,700
13,966,700
7,807,900
9,782,800
16,784,000
7,654,800
9,651,700
12,241,200

8,527,000

10,232,400

11,937,800

9,837,700

11,805,200

13,772,700

15,230,700
13,611,300
15,042,600
20,457,000
9,787,600
12,160,100
17,032,000
6,475,700
8,147,800
16,639,400
5,873,400
6,483,200
9,101,800
6,622,000
8,989,600
14,937,800

18,276,800
16,333,500
18,051,100
24,548,400
11,745,100
14,592,100
20,438,400
7,770,800
9,777,300
19,967,300
7,048,100
7,779,800
10,922,200
7,946,400
10,787,500
17,925,300

21,322,900
19,055,800
21,059,700
28,639,800
13,702,600
17,024,100
23,844,800
9,065,900
11,406,900
23,295,200
8,222,800
9,076,400
12,742,600
9,270,800
12,585,500
20,912,900

107,151,900

128,582,300

150,012,700

109,509,800

131,411,800

153,313,700

172,859,100

207,431,000

242,002,800

59,447,300

71,336,700

83,226,200

76,687,000

92,024,400

107,361,800

94,521,100

113,425,400

132,329,600

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II
240 I-1-04-III
241 I-1-05-I

242 I-1-05-II
243 I-1-05-III
244 I-1-06-I
245 I-1-06-II
246 I-1-06-III
247 I-1-07-I
248 I-1-07-II
249 I-1-07-III
250 I-1-11-I

251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

38,760,000

46,512,000

54,264,000

47,069,600

56,483,500

65,897,500

73,112,600

87,735,100

102,357,600

45,739,700

54,887,700

64,035,600

72,189,600

86,627,500

101,065,400

115,322,400

138,386,900

161,451,300

78,680,200

94,416,200

110,152,300

94,416,200

113,299,500

132,182,700

129,916,200
43,268,200
62,677,500
79,985,000

155,899,400
51,921,900
75,213,000
95,982,000

181,882,600
60,575,500
87,748,500
111,979,000

56,507,900

67,809,500

79,111,100

69,714,000

83,656,800

97,599,600

76,057,500

91,269,000

106,480,500

8,710,500

10,452,700

12,194,800

9,685,300

11,622,300

13,559,400

12,888,100

15,465,800

18,043,400

31,582,200

37,898,600

44,215,100

36,136,800

43,364,100

50,591,500

58,177,800

69,813,300

81,448,800

22,245,700

26,694,900

31,144,000

24,934,100

29,921,000

34,907,800

41,100,500

49,320,600

57,540,700

61,195,700

73,434,900

85,674,000

76,057,500

91,269,000

106,480,500

99,661,600
8,205,600

119,593,900
9,846,800

139,526,200
11,487,900

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III
265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276 I-1-30-III
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291 I-4-13-III
292 I-4-14-I
293 I-4-14-II
294 I-4-14-III
295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3
10,899,600
23,318,500

Tarif Kelas 2
13,079,500
27,982,200

Tarif Kelas 1
15,259,400
32,645,900

26,226,700

31,472,100

36,717,400

68,189,500

81,827,400

95,465,300

78,654,900

94,385,900

110,116,900

25,769,300

30,923,100

36,077,000

32,265,500

38,718,700

45,171,800

39,912,000

47,894,400

55,876,800

31,065,700

37,278,800

43,491,900

38,809,500

46,571,400

54,333,300

40,796,900

48,956,300

57,115,600

61,278,200

73,533,800

85,789,400

67,406,000

80,887,200

94,368,400

95,914,900
20,482,600
50,636,400
67,633,100
8,457,600
13,402,800
19,345,100
12,954,500
16,031,200
25,237,800
8,780,500
12,538,600
15,200,000

115,097,900
24,579,100
60,763,700
81,159,700
10,149,200
16,083,300
23,214,100
15,545,400
19,237,500
30,285,400
10,536,600
15,046,300
18,240,000

134,280,900
28,675,600
70,891,000
94,686,300
11,840,700
18,763,900
27,083,200
18,136,300
22,443,700
35,333,000
12,292,700
17,554,000
21,280,000

12,590,300

15,108,400

17,626,400

18,230,800

21,877,000

25,523,100

34,566,900
6,359,500
7,422,800
11,575,500

41,480,300
7,631,400
8,907,300
13,890,600

48,393,600
8,903,300
10,391,900
16,205,700

11,087,600

13,305,200

15,522,700

14,656,100

17,587,300

20,518,500

16,704,400

20,045,200

23,386,100

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No
298
299
300
301
302
303
304
305

Kode INA-CBG
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT

307 I-4-19-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

309 I-4-19-III

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

310
311
312
313
314
315
316
317
318

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT

I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

320 I-4-23-II

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

332 J-1-10-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

Tarif Kelas 3
5,809,000
8,517,500
10,795,700
6,175,700
8,647,000
10,564,400
7,691,600
11,289,000

Tarif Kelas 2
6,970,900
10,221,100
12,954,800
7,410,900
10,376,400
12,677,300
9,229,900
13,546,800

Tarif Kelas 1
8,132,700
11,924,600
15,114,000
8,646,000
12,105,800
14,790,200
10,768,300
15,804,600

15,496,800

18,596,200

21,695,500

7,153,600

8,584,400

10,015,100

11,722,900

14,067,400

16,412,000

13,751,700
8,818,800
10,138,200
13,441,000
11,708,900
14,627,300
19,878,500
6,247,200
8,095,400
11,781,500

16,502,100
10,582,600
12,165,900
16,129,200
14,050,700
17,552,800
23,854,200
7,496,700
9,714,500
14,137,800

19,252,400
12,346,300
14,193,500
18,817,300
16,392,500
20,478,300
27,829,900
8,746,100
11,333,600
16,494,100

6,114,200

7,337,100

8,559,900

7,506,900

9,008,200

10,509,600

14,667,700

17,601,300

20,534,800

5,606,600

6,727,900

7,849,200

13,262,600

15,915,200

18,567,700

16,735,300

20,082,400

23,429,400

77,592,700

93,111,300

108,629,800

86,214,200

103,457,000

120,699,800

95,793,500

114,952,200

134,110,900

41,175,700

49,410,900

57,646,000

56,290,500

67,548,600

78,806,700

91,294,900

109,553,800

127,812,800

31,639,200

37,967,000

44,294,800

34,803,100

41,763,700

48,724,300

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339 J-1-30-III
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

356 J-4-15-II

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

358 J-4-16-I

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

359 J-4-16-II

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

47,055,800

56,467,000

65,878,200

17,548,100

21,057,700

24,567,300

22,102,300

26,522,800

30,943,300

34,129,700

40,955,600

47,781,500

27,274,400

32,729,300

38,184,200

30,189,000

36,226,800

42,264,500

92,636,900
7,883,700
11,272,800
17,054,000
5,769,900
8,021,000
11,494,300
8,555,800
9,849,400
13,152,900
11,074,100
16,283,200
32,441,700
9,241,200
15,469,000
18,430,300

111,164,300
9,460,400
13,527,300
20,464,800
6,923,900
9,625,200
13,793,100
10,267,000
11,819,300
15,783,500
13,288,900
19,539,900
38,930,000
11,089,400
18,562,800
22,116,300

129,691,600
11,037,200
15,781,900
23,875,600
8,077,900
11,229,400
16,092,000
11,978,100
13,789,200
18,414,100
15,503,800
22,796,500
45,418,300
12,937,700
21,656,600
25,802,400

8,397,500

10,077,000

11,756,500

11,266,000
12,844,500

13,519,200
15,413,400

15,772,400
17,982,300

6,996,700

8,396,000

9,795,300

9,473,300
14,385,400
6,976,300
8,963,500
12,514,000
4,316,100
5,751,800
6,237,200
9,806,400
11,366,800
14,963,900
9,769,400
12,277,300
21,962,200

11,368,000
17,262,500
8,371,500
10,756,200
15,016,800
5,179,300
6,902,200
7,484,600
11,767,700
13,640,100
17,956,700
11,723,300
14,732,800
26,354,600

13,262,700
20,139,500
9,766,800
12,548,900
17,519,600
6,042,500
8,052,500
8,732,000
13,729,000
15,913,500
20,949,500
13,677,200
17,188,200
30,747,100

5,580,000

6,696,000

7,812,000

11,179,900

13,415,900

15,651,900

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

385 K-1-13-I
386 K-1-13-II
387 K-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

390 K-1-14-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378 K-1-10-III
379 K-1-11-I
380 K-1-11-II
381 K-1-11-III
382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384 K-1-12-III

391 K-1-20-I
392 K-1-20-II
393 K-1-20-III
394 K-1-30-I
395 K-1-30-II
396 K-1-30-III

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

399 K-1-40-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I

PROSEDUR ANAL RINGAN

PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15,995,000

19,194,000

22,393,000

15,030,000

18,036,000

21,042,000

21,596,400

25,915,700

30,235,000

25,356,400
13,313,400
17,478,800
44,357,800

30,427,700
15,976,000
20,974,600
53,229,400

35,499,000
18,638,700
24,470,400
62,101,000

7,132,900

8,559,500

9,986,000

9,337,900

11,205,500

13,073,100

18,589,200
8,150,800
14,175,600
15,187,300

22,307,000
9,780,900
17,010,800
18,224,700

26,024,800
11,411,100
19,845,900
21,262,200

11,348,400

13,618,000

15,887,700

15,439,500

18,527,300

21,615,200

31,073,700
25,486,400
35,640,300
62,103,500

37,288,500
30,583,700
42,768,400
74,524,300

43,503,200
35,681,000
49,896,400
86,945,000

16,768,300

20,122,000

23,475,700

30,143,700

36,172,400

42,201,200

48,349,800

58,019,800

67,689,700

16,873,300

20,248,000

23,622,600

18,533,200

22,239,900

25,946,500

30,735,600
12,872,600
16,628,400
22,715,200
10,555,400
14,888,700
29,458,500
5,587,000
8,223,000
12,435,400
5,593,800
8,598,300
16,447,000

36,882,700
15,447,100
19,954,100
27,258,200
9,047,500
17,866,400
35,350,200
6,704,400
9,867,600
14,922,500
6,712,500
10,317,900
19,736,400

43,029,800
18,021,700
23,279,800
31,801,300
7,539,600
20,844,100
41,242,000
7,821,800
11,512,200
17,409,600
7,831,300
12,037,600
23,025,800

8,144,600

9,773,500

11,402,400

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417 K-4-14-III
418
419
420
421
422
423

K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)

426 K-4-17-III

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438 L-1-40-III
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10,762,800

12,915,300

15,067,900

16,113,900

19,336,700

22,559,400

6,408,900

7,690,700

8,972,500

8,603,000

10,323,600

12,044,200

14,273,400
6,695,500
10,731,700
15,189,600
6,785,100
8,386,300
10,526,400

17,128,100
8,034,600
12,878,000
18,227,500
8,142,100
10,063,500
12,631,700

19,982,700
9,373,700
15,024,400
21,265,500
9,499,100
11,740,800
14,737,000

3,865,400

4,638,500

5,411,600

5,339,600

6,407,500

7,475,400

7,016,300

8,419,600

9,822,900

5,742,000

6,890,500

8,038,900

8,320,900

9,985,000

11,649,200

10,366,000

12,439,200

14,512,400

36,697,200

44,036,600

51,376,100

38,349,300

46,019,200

53,689,100

93,782,900

112,539,500

131,296,100

21,896,700

26,276,000

30,655,400

38,587,200

46,304,700

54,022,100

40,606,900

48,728,300

56,849,700

12,139,700

14,567,600

16,995,600

18,246,800

21,896,100

25,545,500

33,595,500
15,300,200
27,679,500
33,423,700
8,361,000
9,911,300
20,398,400
7,878,600
10,903,000
24,622,100
8,335,200

40,314,600
18,360,300
33,215,400
40,108,500
10,033,200
11,893,500
24,478,100
9,454,300
13,083,600
29,546,500
10,002,300

47,033,700
21,420,300
38,751,300
46,793,200
11,705,400
13,875,800
28,557,800
11,030,000
15,264,200
34,470,900
11,669,300

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
449 L-4-12-II
450 L-4-12-III
451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459 M-1-01-III
460 M-1-02-I
461 M-1-02-II
462 M-1-02-III
463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3
12,640,100
20,580,200

Tarif Kelas 2
15,168,100
24,696,300

Tarif Kelas 1
17,696,100
28,812,300

5,082,900

6,099,500

7,116,000

6,251,400

7,501,700

8,752,000

8,969,500

10,763,500

12,557,400

5,580,800

6,697,000

7,813,200

8,390,400

10,068,500

11,746,500

13,463,100

16,155,700

18,848,300

24,214,900

29,057,900

33,900,800

27,027,700

32,433,300

37,838,800

37,966,700
19,827,800
32,503,200
48,742,800

45,560,000
23,793,400
39,003,800
58,491,300

53,153,300
27,758,900
45,504,400
68,239,900

48,953,800

58,744,600

68,535,400

57,258,600

68,710,300

80,162,100

58,361,200

70,033,400

81,705,600

79,551,900

95,462,300

111,372,700

87,507,100

105,008,600

122,510,000

96,257,800

115,509,400

134,761,000

16,581,000

19,897,200

23,213,400

19,123,300

22,948,000

26,772,700

32,572,300

39,086,700

45,601,200

19,454,800

23,345,800

27,236,700

26,063,400

31,276,000

36,488,700

53,093,500

63,712,200

74,331,000

25,884,900

31,061,900

36,238,900

61,889,800

74,267,700

86,645,700

133,490,400

160,188,500

186,886,600

18,752,000

22,502,400

26,252,800

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
479 M-1-20-II
480 M-1-20-III
481 M-1-30-I
482 M-1-30-II
483 M-1-30-III
484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486 M-1-40-III
487 M-1-50-I
488 M-1-50-II
489 M-1-50-III
490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495 M-1-70-III
496
497
498
499
500
501

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG

504 M-4-11-III

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

505 M-4-12-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

506 M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

507 M-4-12-III

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510 M-4-13-III
511
512
513
514

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

20,627,200

24,752,700

28,878,100

65,850,300
12,437,100
25,797,400
38,484,300

79,020,400
14,924,500
30,956,900
46,181,200

92,190,400
17,411,900
36,116,400
53,878,100

8,216,700

9,860,000

11,503,300

15,007,500

18,009,100

21,010,600

26,301,900
11,869,800
20,628,800
30,137,700

31,562,300
14,243,800
24,754,600
36,165,300

36,822,700
16,617,700
28,880,400
42,192,800

13,960,100

16,752,100

19,544,100

16,804,900

20,165,800

23,526,800

29,368,900

35,242,700

41,116,500

32,773,700

39,328,500

45,883,200

36,051,100

43,261,300

50,471,500

39,656,200
17,534,600
20,484,600
46,870,300
5,587,700
8,792,600
15,277,600

47,587,400
21,041,500
24,581,500
56,244,300
6,705,200
10,551,100
18,333,100

55,518,700
24,548,400
28,678,400
65,618,400
7,822,800
12,309,700
21,388,600

7,584,200

9,101,100

10,617,900

15,063,600

18,076,300

21,089,000

25,129,800

30,155,700

35,181,700

5,581,500

6,697,800

7,814,200

8,957,400

10,748,900

12,540,300

17,066,600

20,479,900

23,893,200

10,610,200

12,732,200

14,854,200

13,992,300

16,790,700

19,589,200

29,011,100
10,608,800
13,519,500
21,441,300
7,179,000

34,813,300
12,730,500
16,223,400
25,729,600
8,614,800

40,615,600
14,852,300
18,927,300
30,017,800
10,050,600

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No
515
516
517
518
519

Kode INA-CBG
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522 M-4-17-III
523 M-4-18-I
524 M-4-18-II
525 M-4-18-III
526 M-4-19-I

527 M-4-19-II

528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534 M-4-21-III
535
536
537
538
539
540

N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543 N-1-12-III
544 N-1-20-I
545 N-1-20-II
546 N-1-20-III
547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3
9,578,500
23,662,300
5,543,900
8,651,100
16,510,300

Tarif Kelas 2
11,494,200
28,394,700
6,652,700
10,381,300
19,812,400

Tarif Kelas 1
13,409,900
33,127,200
7,761,500
12,111,600
23,114,400

6,993,100

8,391,700

9,790,300

9,795,600

11,754,700

13,713,800

13,680,000
5,093,000
7,675,400
9,242,300

16,416,000
6,111,600
9,210,500
11,090,700

19,152,000
7,130,200
10,745,600
12,939,200

6,269,300

7,523,200

8,777,000

10,559,500

12,671,400

14,783,300

20,623,500

24,748,200

28,872,900

5,357,700

6,429,300

7,500,800

7,845,400

9,414,500

10,983,600

8,768,200

10,521,800

12,275,400

5,588,700

6,706,500

7,824,200

7,515,000

9,018,000

10,520,900

15,127,500
238,750,000
238,750,000
238,750,000
19,152,100
28,985,300
49,035,200

18,153,000
238,750,000
238,750,000
238,750,000
22,982,500
34,782,400
58,842,300

21,178,500
238,750,000
238,750,000
238,750,000
26,812,900
40,579,500
68,649,300

9,727,300

11,672,700

13,618,200

27,035,100

32,442,200

37,849,200

49,226,500
15,745,900
31,070,700
35,626,100

59,071,800
18,895,000
37,284,900
42,751,300

68,917,100
22,044,200
43,499,000
49,876,500

18,681,500

22,417,800

26,154,100

28,498,700

34,198,400

39,898,200

30,230,000

36,276,000

42,322,000

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

552 N-1-40-III

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555 N-4-10-III
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL

RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)

574 O-6-10-I

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

575 O-6-10-II

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG

576 O-6-10-III

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

16,865,600

20,238,700

23,611,800

22,896,500

27,475,900

32,055,200

26,489,700

31,787,700

37,085,600

6,991,000

8,389,200

9,787,300

9,645,200

11,574,200

13,503,200

16,721,700
5,478,900
9,301,500
10,600,400
5,590,100
8,392,200
11,373,800
6,702,400
8,904,300
18,372,500

20,066,000
6,574,700
11,161,800
12,720,500
6,708,100
10,070,600
13,648,600
8,042,900
10,685,100
22,046,900

23,410,300
7,670,500
13,022,100
14,840,600
7,826,200
11,749,000
15,923,400
9,383,300
12,466,000
25,721,400

4,847,400

5,816,900

6,786,400

6,624,700

7,949,700

9,274,600

10,743,200

12,891,900

15,040,500

6,128,200

7,353,900

8,579,500

7,603,500

9,124,200

10,644,900

8,677,000

10,412,400

12,147,800

7,426,900

8,912,300

10,397,700

10,379,100

12,454,900

14,530,700

19,146,700

22,976,100

26,805,400

6,905,000

8,286,000

9,667,000

8,610,000
10,249,400

10,332,000
12,299,300

12,054,000
14,349,200

5,827,800

6,993,400

8,158,900

7,708,900

9,250,700

10,792,500

13,150,500

15,780,600

18,410,700

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
580 O-6-12-I

581 O-6-12-II

582 O-6-12-III
583 O-6-13-I
584 O-6-13-II
585 O-6-13-III
586 P-8-01-I

587 P-8-01-II

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5,226,200

6,271,400

7,316,700

6,276,600

7,532,000

8,787,300

7,885,700
3,032,700
4,902,600
5,796,100

9,462,800
3,639,200
5,883,200
6,955,300

11,040,000
4,245,800
6,863,700
8,114,500

124,794,000

149,752,800

174,711,600

154,413,100

185,295,700

216,178,300

181,237,700

217,485,200

253,732,800

175,173,800

210,208,600

245,243,300

200,942,400

241,130,900

281,319,400

229,591,100

275,509,300

321,427,500

7,692,600

9,231,100

10,769,600

10,715,600

12,858,700

15,001,900

16,920,300

20,304,400

23,688,400

70,427,800

84,513,400

98,599,000

91,202,900

109,443,400

127,684,000

130,761,900

156,914,300

183,066,700

38,250,800

45,900,900

53,551,100

54,263,900

65,116,700

75,969,500

79,950,600

95,940,800

111,930,900

7,539,000

9,046,900

10,554,700

15,812,900

18,975,500

22,138,100

29,480,800

35,377,000

41,273,100

10,744,000

12,892,800

15,041,600

30,202,400

36,242,900

42,283,400

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
606 P-8-07-III
607 P-8-08-I

608 P-8-08-II

609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

39,975,200

47,970,200

55,965,300

8,026,200

9,631,400

11,236,700

11,379,000

13,654,800

15,930,700

15,565,800

18,679,000

21,792,100

4,960,100

5,952,200

6,944,200

8,835,100

10,602,100

12,369,100

17,345,900

20,815,100

24,284,300

9,786,500

11,743,900

13,701,200

29,704,400

35,645,300

41,586,200

30,326,800

36,392,100

42,457,500

12,978,400

15,574,100

18,169,700

19,126,300

22,951,600

26,776,900

19,297,200

23,156,700

27,016,100

4,170,600

5,004,800

5,838,900

7,713,700

9,256,400

10,799,100

16,942,500

20,331,000

23,719,500

7,649,300

9,179,200

10,709,000

15,580,900

18,697,100

21,813,300

17,055,900

20,467,100

23,878,300

5,750,000

6,900,000

8,050,000

11,519,400

13,823,300

16,127,200

13,502,000

16,202,500

18,902,900

5,196,200

6,235,400

7,274,700

7,387,200

8,864,600

10,342,000

17,632,100

21,158,500

24,685,000

3,432,700

4,119,200

4,805,700

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636 S-4-10-III
637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

645 S-4-13-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651 S-4-15-III
652 S-4-16-I
653 S-4-16-II
654 S-4-16-III
655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II
660 T-1-10-III
661 T-4-10-I

662 T-4-10-II

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9,268,900

11,122,700

12,976,400

18,707,700

22,449,200

26,190,700

4,957,300

5,948,700

6,940,200

6,991,100

8,389,300

9,787,500

8,629,400
3,501,700
5,469,300
8,620,700
4,197,400
5,579,800
9,349,700

10,355,300
4,202,100
6,563,200
10,344,800
5,036,900
6,695,700
11,219,600

12,081,200
4,902,400
7,657,100
12,068,900
5,876,300
7,811,700
13,089,600

5,567,600

6,681,100

7,794,600

9,900,400

11,880,500

13,860,600

19,199,800

23,039,800

26,879,800

3,026,200

3,631,400

4,236,600

6,428,600

7,714,300

9,000,000

12,190,900

14,629,000

17,067,200

2,288,700

2,746,500

3,204,200

4,319,600

5,183,500

6,047,400

5,594,900
12,665,100
16,107,300
20,157,500

6,713,800
15,198,100
19,328,800
24,189,000

7,832,800
17,731,200
22,550,200
28,220,500

5,172,300

6,206,700

7,241,200

7,001,800

8,402,200

9,802,500

10,370,700

12,444,800

14,518,900

4,491,700

5,390,000

6,288,300

6,032,000

7,238,400

8,444,800

10,974,200

13,169,000

15,363,800

2,092,800

2,511,300

2,929,900

3,988,300

4,786,000

5,583,700

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669 T-4-12-III
670 U-1-10-I
671 U-1-10-II
672 U-1-10-III
673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675 U-1-11-III
676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684 U-1-14-III
685 U-1-15-I
686 U-1-15-II
687 U-1-15-III
688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690 U-1-20-III
691 U-1-30-I
692 U-1-30-II
693 U-1-30-III
694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696 U-4-10-III
697 U-4-11-I
698 U-4-11-II
699 U-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5,798,000

6,957,600

8,117,200

2,394,800

2,873,700

3,352,700

3,768,700

4,522,400

5,276,100

6,070,200

7,284,200

8,498,300

4,892,400

5,870,800

6,849,300

7,382,600

8,859,100

10,335,700

11,503,100
4,625,800
9,439,300
40,760,800

13,803,700
5,551,000
11,327,100
48,912,900

16,104,300
6,476,200
13,215,000
57,065,100

18,330,400

21,996,500

25,662,600

24,436,900

29,324,300

34,211,700

40,518,100
12,596,400
27,623,400
35,718,800
13,505,300
17,090,100
24,449,500

48,621,700
15,115,700
33,148,100
42,862,600
16,206,400
20,508,100
29,339,300

56,725,300
17,634,900
38,672,700
50,006,300
18,907,500
23,926,200
34,229,200

8,557,600

10,269,200

11,980,700

10,501,900

12,602,300

14,702,700

12,445,100
5,003,900
7,141,800
11,071,800

14,934,100
6,004,700
8,570,200
13,286,200

17,423,100
7,005,500
9,998,500
15,500,600

12,977,200

15,572,600

18,168,000

22,702,800

27,243,400

31,783,900

45,295,400
11,150,600
14,998,200
28,063,100

54,354,500
13,380,800
17,997,900
33,675,800

63,413,600
15,610,900
20,997,500
39,288,400

7,977,300

9,572,800

11,168,300

15,500,200

18,600,300

21,700,300

23,797,900
5,575,500
7,823,200
9,704,400

28,557,500
6,690,600
9,387,800
11,645,200

33,317,100
7,805,700
10,952,400
13,586,100

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No
700
701
702

Kode INA-CBG
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705 U-4-13-III
706 U-4-14-I
707 U-4-14-II
708 U-4-14-III
709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II

Deskripsi Kode INA-CBG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

714 V-1-10-III

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

715 V-1-11-I
716 V-1-11-II
717 V-1-11-III

727 V-1-15-I
728 V-1-15-II
729 V-1-15-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN

PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

732 V-4-10-III

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726 V-1-14-III

733 V-4-11-I

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

TUMOR (RINGAN)

Tarif Kelas 3
4,963,900
6,697,100
8,643,000

Tarif Kelas 2
5,956,700
8,036,500
10,371,600

Tarif Kelas 1
6,949,500
9,375,900
12,100,200

4,202,700

5,043,200

5,883,700

4,917,200

5,900,700

6,884,100

5,743,200
6,979,600
8,356,400
14,033,600

6,891,800
8,375,600
10,027,700
16,840,300

8,040,400
9,771,500
11,699,000
19,647,000

5,570,500

6,684,600

7,798,700

6,987,000

8,384,400

9,781,800

9,781,200

11,737,400

13,693,700

16,366,900

19,640,200

22,913,600

18,870,600

22,644,700

26,418,900

29,176,200
18,840,800
20,976,600
31,128,800

35,011,500
22,608,900
25,171,900
37,354,600

40,846,700
26,377,100
29,367,300
43,580,300

10,450,500

12,540,600

14,630,700

32,447,100

38,936,600

45,426,000

37,844,700

45,413,600

52,982,600

15,802,800

18,963,300

22,123,900

26,942,500

32,331,100

37,719,600

36,942,200

44,330,600

51,719,000

19,051,600

22,861,900

26,672,200

24,040,600

28,848,800

33,656,900

29,285,600
4,380,550
6,750,950
11,119,850

35,142,800
5,256,650
8,101,150
13,343,800

40,999,900
6,132,750
9,451,350
15,567,800

11,279,900

13,535,800

15,791,800

15,259,600

18,311,500

21,363,400

29,269,600

35,123,500

40,977,500

7,036,300

8,443,500

9,850,800

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738 W-1-01-III
739 W-1-10-I
740 W-1-10-II
741 W-1-10-III
742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II

Deskripsi Kode INA-CBG

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

750 W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751 W-1-20-I
752 W-1-20-II
753 W-1-20-III

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

754 W-1-30-I

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

755 W-1-30-II

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

756
757
758
759
760
761
762

W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765 W-4-12-III
766
767
768
769
770

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9,878,700

11,854,500

13,830,200

14,499,700

17,399,600

20,299,500

21,668,100

26,001,800

30,335,400

26,181,000

31,417,200

36,653,500

46,800,700
6,036,700
9,188,500
14,999,100

56,160,800
7,244,000
11,026,200
17,998,900

65,521,000
8,451,400
12,863,900
20,998,800

6,260,600

7,512,700

8,764,800

9,319,500

11,183,300

13,047,200

18,437,100

22,124,600

25,812,000

5,679,100

6,815,000

7,950,800

6,481,400

7,777,700

9,074,000

9,956,300

11,947,600

13,938,800

5,861,900

7,034,300

8,206,700

6,364,400

7,637,300

8,910,100

8,548,500
15,100,400
21,129,900
26,641,300

10,258,300
18,120,500
25,355,900
31,969,500

11,968,000
21,140,600
29,581,900
37,297,800

9,753,100

11,703,800

13,654,400

15,556,800
42,748,200
7,505,400
10,146,400
22,278,000
5,776,800
9,120,900
11,108,200

18,668,100
51,297,900
9,006,400
12,175,700
26,733,600
6,932,200
10,945,100
13,329,800

21,779,500
59,847,500
10,507,500
14,205,000
31,189,200
8,087,500
12,769,300
15,551,400

5,579,100

6,694,900

7,810,700

7,683,000

9,219,700

10,756,300

8,795,000
3,066,600
4,195,200
5,597,800
4,200,800
5,009,900

10,554,000
3,680,000
5,034,200
6,717,300
5,040,900
6,011,900

12,313,000
4,293,300
5,873,300
7,836,900
5,881,100
7,013,900

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INA-CBG
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3
6,798,800
3,479,000
3,912,700
5,417,500
4,187,800
5,723,400
7,619,600
3,515,500
5,598,200
10,572,300
8,522,400
11,312,200
16,070,100
7,019,800
8,435,800
13,228,100

Tarif Kelas 2
8,158,500
4,174,800
4,695,300
6,501,100
5,025,400
6,868,100
9,143,500
4,218,600
6,717,800
12,686,800
10,226,800
13,574,700
19,284,100
8,423,700
10,123,000
15,873,700

Tarif Kelas 1
9,518,300
4,870,600
5,477,800
7,584,600
5,862,900
8,012,800
10,667,400
4,921,700
7,837,400
14,801,300
11,931,300
15,837,100
22,498,100
9,827,700
11,810,100
18,519,300

3,240,300

3,888,300

4,536,400

6,768,000

8,121,600

9,475,200

9,750,500

11,700,600

13,650,700

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INA-CBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31 E-2-22-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

32
33
34
35
36
37
38
39

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN

TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

40 F-5-16-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA

G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0

Tarif INA - CBG

2,477,200
3,213,300
5,975,500
4,938,100
4,125,400
1,362,300
3,034,800
662,700
1,698,900
1,979,000
2,246,800
3,377,800
4,607,300
4,222,800
957,600
3,157,400
801,700
1,966,300
5,989,500
2,145,000
5,065,500
865,100
3,184,800
3,987,900
3,344,700
734,100
2,137,700
1,589,200
818,900
593,600
555,500
649,100
900,800
1,105,800
733,300
932,900
843,300
532,300
499,100
520,100
14,400,800
4,035,400
5,848,400
1,434,700
2,459,100
2,223,900
3,918,800
2,008,800
883,900
998,900
1,631,400
1,639,000
2,144,200

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Jalan
No
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INA-CBG
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

67 I-2-11-0

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG

68 I-2-12-0
69 I-2-13-0

PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK

PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN

70 I-2-14-0

PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG

71 I-2-15-0

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM

72 I-2-16-0
73
74
75
76
77
78
79

I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80 I-2-42-0
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

102 K-2-12-0

PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

103 K-2-13-0
104 K-2-14-0

PROSEDUR PADA USUS BUNTU

PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

Tarif INA - CBG

554,900
556,500
3,629,100
370,500
555,500
1,952,700
524,800
4,512,400
3,025,700
1,287,800
553,900
574,200
558,100
6,872,700
4,832,300
6,141,500
10,869,200
7,814,200
6,865,300
2,123,000
5,299,000
4,675,500
1,174,200
7,942,100
10,385,400
6,963,500
7,632,100
962,800
542,400
3,152,500
976,000
766,500
675,200
3,639,900
674,000
2,766,500
3,835,300
2,683,100
593,600
1,581,400
747,700
899,200
946,900
832,200
950,800
557,000
1,601,000
3,648,800
2,800,900
4,558,700
593,600

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Jalan
No
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160

Kode INA-CBG
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK

Tarif INA - CBG

593,600
7,629,800
2,565,500
593,600
2,826,000
9,018,000
1,872,700
1,021,200
557,200
1,020,500
783,700
688,700
685,700
1,591,000
887,000
956,200
3,500,100
2,243,600
948,500
958,000
2,877,800
705,000
4,578,000
3,502,300
682,800
759,600
736,600
562,500
4,408,500
4,194,500
957,200
2,547,700
758,400
758,600
321,400
684,400
683,200
2,909,800
682,900
2,755,800
3,989,800
557,500
2,945,500
2,668,100
3,977,500
2,878,300
682,200
686,300
1,594,800
883,100
1,998,200
648,100
1,111,800
490,200
558,300
610,000

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Jalan
No
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Kode INA-CBG
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE

182 P-9-11-0
183 P-9-12-0
184 P-9-13-0

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU

PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4

185 P-9-14-0

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER

186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT

179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181 P-9-10-0

P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0

Tarif INA - CBG

7,842,700
4,981,200
5,203,000
958,200
1,021,200
3,300,100
2,609,000
961,600
958,100
1,616,500
961,300
1,111,300
860,500
1,021,200
826,200
2,110,500
4,143,000
3,496,700
3,135,700
1,819,600
559,200
559,200
559,200
559,200
522,900
333,100
524,100
556,800
682,300
513,400
453,200
344,500
379,400
260,300
272,700
311,300
478,600
535,500
358,100
354,900
377,100
462,100
314,800
494,000
695,000
497,800
402,000
1,145,400
1,320,400
470,400
547,400
574,100

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Jalan
No
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INA-CBG
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH

238 U-3-10-0

PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

239 U-3-11-0

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

240 U-3-12-0

PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN

241 U-3-13-0
242 U-3-14-0

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN

U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0

Tarif INA - CBG

813,700
925,000
1,070,000
547,300
731,900
466,400
459,500
635,300
498,100
718,200
586,300
301,900
4,308,700
5,121,400
641,500
694,500
1,291,300
734,000
851,600
1,651,100
2,299,300
1,818,800
695,400
558,500
693,000
662,400
706,800
311,800
684,000
628,100
547,300
620,400
6,425,800
700,100
2,312,500
958,000
1,021,200
526,800
1,166,200
2,307,800
1,640,600
602,500
1,424,300
2,467,100
395,700
4,959,500
521,500
1,740,400
5,713,300
4,007,000
1,703,000
579,200

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Jalan
No
265
266
267
268

Kode INA-CBG
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269 Z-3-11-0
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

1,407,800
1,125,300
521,500
5,904,600
4,513,000
753,600
4,598,400
909,300
593,600
1,905,400
799,900
1,275,400
802,200
737,300
598,100
709,000
612,500
1,203,300
536,000
605,700
578,300
593,600
1,711,000
270,700

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15 A-4-14-III
16
17
18
19
20
21
22
23
24

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III

Deskripsi Kode INA-CBG

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT

25 B-1-11-I

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)

26 B-1-11-II

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)

27 B-1-11-III

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36 B-1-14-III
37 B-4-10-I
38 B-4-10-II

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA

LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
LAPAROSKOPIK BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
LAPAROSKOPIK BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,840,000
8,262,100
9,918,900
10,556,900
16,946,400
27,720,500
4,233,100
6,031,900
6,438,100
4,073,100
4,905,800
5,958,000

5,808,100
9,914,500
11,902,700
12,668,200
20,335,600
33,264,700
5,079,700
7,238,300
7,725,700
4,887,700
5,887,000
7,149,600

6,776,100
11,567,000
13,886,500
14,779,600
23,724,900
38,808,800
5,926,300
8,444,600
9,013,400
5,702,300
6,868,100
8,341,300

4,445,800

5,334,900

6,224,100

7,267,700

8,721,200

10,174,700

8,073,100
6,342,800
9,528,600
15,906,300
70,296,500
77,555,800
136,048,900
9,113,700
23,226,100
48,646,500

9,687,800
7,611,400
11,434,300
19,087,600
84,355,800
93,067,000
163,258,700
10,936,400
27,871,300
58,375,800

11,302,400
8,879,900
13,340,000
22,268,800
98,415,100
108,578,200
190,468,400
12,759,200
32,516,500
68,105,100

7,495,600

8,994,700

10,493,800

18,776,900

22,532,300

26,287,600

23,603,700

28,324,400

33,045,200

11,904,400

14,285,200

16,666,100

25,513,900

30,616,700

35,719,500

31,051,400

37,261,700

43,472,000

10,493,100

12,591,700

14,690,400

17,091,800

20,510,100

23,928,500

25,198,100

30,237,700

35,277,300

14,167,700

17,001,200

19,834,700

15,757,300

18,908,800

22,060,200

24,650,400
3,969,500
5,766,900

29,580,500
4,763,400
6,920,300

34,510,600
5,557,300
8,073,700

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
39 B-4-10-III
40 B-4-11-I
41 B-4-11-II
42 B-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
BERAT

43 B-4-12-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

44 B-4-12-II

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)

45 B-4-12-III

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

50 B-4-14-II

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

51 B-4-14-III

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT

52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63

LEUKEMIA AKUT RINGAN

LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT

C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III

64 C-4-14-I

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN

65 C-4-14-II

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG

66 C-4-14-III

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
BERAT
PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

67 D-1-10-I
68 D-1-10-II
69 D-1-10-III
70 D-1-11-I
71 D-1-11-II
72 D-1-11-III
73 D-1-20-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9,720,900

11,665,000

13,609,200

8,499,400

10,199,300

11,899,200

12,740,000

15,288,000

17,836,000

15,750,800

18,901,000

22,051,200

8,427,100

10,112,500

11,797,900

11,948,600

14,338,300

16,728,000

22,724,700

27,269,600

31,814,500

6,339,800

7,607,700

8,875,700

8,270,500

9,924,600

11,578,700

13,318,900

15,982,700

18,646,500

7,302,000

8,762,300

10,222,700

8,216,700

9,860,000

11,503,400

10,451,400
7,428,900
14,417,000
21,294,500
7,478,600
8,577,500
17,283,900
4,213,800
13,925,100
28,448,700
3,270,500
6,518,800
8,531,200

12,541,700
8,914,700
17,300,400
25,553,400
8,974,400
10,293,000
20,740,600
5,056,600
16,710,100
34,138,400
3,924,600
7,822,600
10,237,400

14,631,900
10,400,500
20,183,800
29,812,300
10,470,100
12,008,500
24,197,400
5,899,400
19,495,200
39,828,200
4,578,700
9,126,400
11,943,600

6,595,700

7,914,800

9,233,900

9,646,400
14,665,300

11,575,700
17,598,300

13,505,000
20,531,400

44,981,700

53,978,000

62,974,400

68,510,600

82,212,700

95,914,800

92,850,500
11,121,300
28,453,800
39,922,500

111,420,600
13,345,500
34,144,600
47,907,000

129,990,700
15,569,800
39,835,300
55,891,500

10,723,300

12,868,000

15,012,600

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
74 D-1-20-II
75 D-1-20-III
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

91 E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

93 E-1-01-III

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

94 E-1-10-I
95 E-1-10-II
96 E-1-10-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
SALURAN TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
SALURAN TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
SALURAN TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102 E-4-10-III
103 E-4-11-I

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN

104 E-4-11-II

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG

105 E-4-11-III

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT

106 E-4-12-I

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

28,056,600

33,668,000

39,279,300

49,456,900
4,382,300
8,093,000
10,580,600
6,939,000
14,159,300
19,451,400
5,420,300
7,518,500
11,544,600

59,348,300
5,258,700
9,711,600
12,696,700
8,326,700
16,991,100
23,341,700
6,504,300
9,022,200
13,853,500

69,239,600
6,135,200
11,330,200
14,812,800
9,714,500
19,823,000
27,231,900
7,588,400
10,525,900
16,162,500

4,231,300

5,077,600

5,923,800

6,348,800

7,618,600

8,888,300

7,844,900

9,413,900

10,982,800

5,294,600

6,353,500

7,412,400

10,859,000

13,030,700

15,202,500

14,191,200

17,029,500

19,867,700

12,192,900

14,631,500

17,070,100

15,971,600

19,165,900

22,360,200

31,658,300
10,324,900
12,532,000
26,413,700

37,990,000
12,389,800
15,038,400
31,696,400

44,321,600
14,454,800
17,544,700
36,979,200

14,382,700

17,259,300

20,135,800

19,254,300

23,105,200

26,956,100

35,112,900

42,135,400

49,158,000

5,908,400

7,090,100

8,271,800

9,055,500

10,866,600

12,677,700

12,482,700

14,979,200

17,475,700

5,419,300

6,503,100

7,587,000

7,854,100

9,424,900

10,995,700

13,702,000
5,824,700

16,442,400
6,989,700

19,182,800
8,154,600

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

107 E-4-12-II
108 E-4-12-III

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

111 E-4-13-III

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

112
113
114
115
116
117

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
RINGAN
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
SEDANG
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL BERAT

F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

118 F-4-12-I
119 F-4-12-II
120 F-4-12-III
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

134 F-4-17-II

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

135 F-4-17-III

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

136
137
138
139
140
141

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
BERAT
PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN

F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I
143 G-1-01-II
144 G-1-01-III
145 G-1-10-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9,513,200
15,235,100

11,415,800
18,282,100

13,318,400
21,329,200

6,843,800

8,212,500

9,581,300

11,755,000

14,106,000

16,457,000

16,580,400
8,328,000
9,263,500
13,714,800
7,685,500
8,954,300
11,482,700

19,896,500
9,993,600
11,116,200
16,457,800
9,222,600
10,745,200
13,779,300

23,212,500
11,659,300
12,968,900
19,200,800
10,759,700
12,536,100
16,075,800

3,762,900

4,515,500

5,268,100

4,988,600

5,986,300

6,984,000

9,820,100
6,204,000
8,209,100
10,584,600
3,245,000
4,162,400
5,600,700
5,183,100
7,301,900
9,091,100

11,784,100
7,444,800
9,850,900
12,701,500
3,894,000
4,994,900
6,720,800
6,219,700
8,762,200
10,909,300

13,748,100
8,685,600
11,492,700
14,818,400
4,543,000
5,827,300
7,840,900
7,256,300
10,222,600
12,727,500

11,134,800

13,361,700

15,588,700

12,953,600

15,544,300

18,135,000

17,290,900

20,749,000

24,207,200

2,141,900

2,570,200

2,998,600

6,277,600

7,533,100

8,788,700

6,697,800
9,675,400
10,645,700
16,411,200
7,408,300
9,486,500
11,810,800

8,037,300
11,610,500
12,774,800
19,693,500
8,889,900
11,383,800
14,173,000

9,376,900
13,545,500
14,903,900
22,975,700
10,371,600
13,281,100
16,535,100

19,604,500

23,525,400

27,446,300

27,888,900

33,466,700

39,044,400

54,960,100
20,064,100

65,952,100
24,077,000

76,944,100
28,089,800

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
146
147
148
149
150

G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

154 G-1-13-I
155 G-1-13-II
156 G-1-13-III

PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG

PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT

157 G-1-20-I

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

158 G-1-20-II

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

159 G-1-20-III

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT

160 G-1-30-I
161 G-1-30-II
162 G-1-30-III

PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

151 G-1-12-I
152 G-1-12-II
153 G-1-12-III

163 G-4-10-I
164 G-4-10-II
165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III
169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

170 G-4-12-II

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II
177 G-4-14-III

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

22,688,400
24,184,300
14,218,300
27,861,400
57,057,100

27,226,000
29,021,200
17,061,900
33,433,700
68,468,500

31,763,700
33,858,000
19,905,600
39,006,000
79,879,900

8,603,200

10,323,900

12,044,500

17,999,300

21,599,200

25,199,100

31,746,900
2,314,800
6,217,200
14,028,600

38,096,200
2,777,700
7,460,600
16,834,300

44,445,600
3,240,700
8,704,000
19,640,000

13,327,100

15,992,500

18,657,900

17,985,300

21,582,400

25,179,500

35,774,900
16,939,600
44,307,300
57,065,600

42,929,900
20,327,500
53,168,800
68,478,700

50,084,900
23,715,400
62,030,300
79,891,900

6,345,500

7,614,600

8,883,700

7,754,700

9,305,700

10,856,600

13,560,100

16,272,200

18,984,200

7,731,200

9,277,500

10,823,700

11,273,300

13,528,000

15,782,600

16,509,200

19,811,100

23,112,900

9,393,700

11,272,400

13,151,200

11,863,100

14,235,700

16,608,300

17,229,700

20,675,700

24,121,600

5,230,800

6,277,000

7,323,200

7,385,000

8,862,000

10,339,000

8,757,600

10,509,200

12,260,700

9,161,400

10,993,600

12,825,900

9,951,300

11,941,500

13,931,800

16,051,500

19,261,900

22,472,200

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
178 G-4-15-I

179 G-4-15-II

180 G-4-15-III
181 G-4-16-I
182 G-4-16-II
183 G-4-16-III
184 G-4-17-I
185 G-4-17-II
186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I
191 G-4-19-II
192 G-4-19-III
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

211 G-4-26-I
212 G-4-26-II
213 G-4-26-III

Deskripsi Kode INA-CBG

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
RINGAN
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
SEDANG
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
BERAT
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAINLAIN (RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAINLAIN (SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAINLAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6,355,400

7,626,500

8,897,600

8,054,000

9,664,800

11,275,600

9,892,100
5,298,400
6,709,200
11,704,100

11,870,600
6,358,100
8,051,000
14,044,900

13,849,000
7,417,800
9,392,800
16,385,800

7,840,800

9,409,000

10,977,200

10,427,900

12,513,500

14,599,100

17,477,300

20,972,700

24,468,200

6,345,100

7,614,100

8,883,100

10,937,000

13,124,500

15,311,900

11,605,700

13,926,800

16,247,900

6,346,200

7,615,400

8,884,700

10,890,300

13,068,400

15,246,400

13,690,100
3,722,400
5,263,000
8,977,100
5,158,800
7,086,700
10,254,000
4,227,000
5,284,900
6,056,500
4,653,300
5,295,000
7,560,500
4,235,200
5,648,000
9,634,100
4,236,100
5,294,500
6,610,000

16,428,100
4,466,800
6,315,600
10,772,500
6,190,600
8,504,100
12,304,800
5,072,400
6,341,800
7,267,800
5,584,000
6,353,900
9,072,600
5,082,200
6,777,600
11,560,900
5,083,300
6,353,500
7,932,000

19,166,100
5,211,300
7,368,200
12,567,900
7,222,300
9,921,400
14,355,600
5,917,800
7,398,800
8,479,100
6,514,700
7,412,900
10,584,700
5,929,200
7,907,200
13,487,800
5,930,600
7,412,400
9,253,900

7,672,100

9,206,500

10,741,000

8,669,400

10,403,300

12,137,200

12,059,800

14,471,700

16,883,700

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III
235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II
240 I-1-04-III
241 I-1-05-I

242 I-1-05-II

243 I-1-05-III
244 I-1-06-I
245 I-1-06-II
246 I-1-06-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
JANTUNG BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
PADA JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11,569,600
13,296,000
18,081,700
6,638,200
8,518,600
13,573,400
5,007,300
7,774,000
13,304,200
5,186,800
5,725,200
7,608,200
5,849,200
7,928,000
13,302,400

13,883,500
15,955,200
21,698,000
7,965,900
10,222,300
16,288,100
6,008,700
9,328,900
15,965,100
6,224,200
6,870,300
9,129,900
7,019,000
9,513,600
15,962,900

16,197,400
18,614,400
25,314,400
9,293,500
11,926,100
19,002,800
7,010,200
10,883,700
18,625,900
7,261,500
8,015,300
10,651,500
8,188,900
11,099,200
18,623,400

91,195,300

109,434,300

127,673,400

93,202,000

111,842,500

130,482,900

147,117,600

176,541,200

205,964,700

50,594,600

60,713,500

70,832,500

65,267,100

78,320,500

91,373,900

80,445,400

96,534,500

112,623,600

38,760,000

46,512,000

54,264,000

47,069,600

56,483,500

65,897,500

73,112,600

87,735,100

102,357,600

45,739,700

54,887,700

64,035,600

72,189,600

86,627,500

101,065,400

115,322,400

138,386,900

161,451,300

66,963,500

80,356,200

93,748,800

80,356,200

96,427,400

112,498,600

121,477,800
43,268,200
62,677,500
79,985,000

145,773,300
51,921,900
75,213,000
95,982,000

170,068,900
60,575,500
87,748,500
111,979,000

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
247 I-1-07-I

248 I-1-07-II

249 I-1-07-III

250 I-1-11-I

251 I-1-11-II

252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III
265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
DARAH VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
DARAH VENA SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

54,907,500

65,889,000

76,870,500

67,739,500

81,287,400

94,835,300

102,597,200

123,116,700

143,636,100

7,073,200

8,487,800

9,902,500

7,864,700

9,437,600

11,010,500

10,465,500

12,558,600

14,651,700

30,133,500

36,160,200

42,186,900

38,310,200

45,972,200

53,634,300

55,509,100

66,611,000

77,712,800

15,250,600

18,300,800

21,350,900

19,175,100

23,010,100

26,845,100

36,330,400

43,596,500

50,862,600

52,082,700

62,499,200

72,915,800

64,731,300

77,677,600

90,623,900

84,820,400
8,205,600
10,899,600
23,318,500

101,784,500
9,846,800
13,079,500
27,982,200

118,748,500
11,487,900
15,259,400
32,645,900

22,321,200

26,785,400

31,249,600

58,035,000

69,642,000

81,249,000

66,941,900

80,330,300

93,718,700

25,769,300

30,923,100

36,077,000

32,265,500

38,718,700

45,171,800

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276 I-1-30-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
DARAH VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT

277 I-1-40-I

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN

278 I-1-40-II

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG

279 I-1-40-III

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

280
281
282
283
284
285
286
287
288

INFARK MYOKARD AKUT RINGAN

INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT

I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291 I-4-13-III
292 I-4-14-I
293 I-4-14-II
294 I-4-14-III
295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III
298
299
300
301
302
303

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III

304 I-4-18-I

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

305 I-4-18-II

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

39,912,000

47,894,400

55,876,800

26,405,800

31,687,000

36,968,100

32,988,100

39,585,700

46,183,300

51,900,700

62,280,800

72,661,000

69,554,400

83,465,200

97,376,100

83,859,500

100,631,400

117,403,300

91,515,300

109,818,400

128,121,400

20,482,600

24,579,100

28,675,600

50,636,400

60,763,700

70,891,000

67,633,100
7,512,100
11,793,000
17,111,000
10,519,400
13,017,800
24,080,200
7,756,100
11,089,900
13,405,900

81,159,700
9,014,600
14,151,500
20,533,300
12,623,300
15,621,300
28,896,200
9,307,300
13,307,900
16,087,100

94,686,300
10,517,000
16,510,100
23,955,500
14,727,100
18,224,900
33,712,300
10,858,500
15,525,900
18,768,300

11,109,600

13,331,500

15,553,400

16,162,500

19,394,900

22,627,400

27,473,400
5,613,200
6,562,800
10,156,700

32,968,100
6,735,900
7,875,300
12,188,100

38,462,800
7,858,500
9,187,900
14,219,400

8,463,200

10,155,900

11,848,500

13,983,800

16,780,500

19,577,300

15,938,100
4,899,600
6,975,800
8,671,700
5,892,400
7,269,000
8,864,000

19,125,800
5,879,600
8,371,000
10,406,000
7,070,900
8,722,800
10,636,800

22,313,400
6,859,500
9,766,200
12,140,400
8,249,400
10,176,700
12,409,600

7,338,800

8,806,600

10,274,300

10,771,200

12,925,400

15,079,600

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
306 I-4-18-III
307 I-4-19-I
308 I-4-19-II

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
RINGAN
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
SEDANG

309 I-4-19-III

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

310
311
312
313
314
315
316
317
318

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT

I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

320 I-4-23-II

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR
SEDANG

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
TANPA TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

332 J-1-10-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

333 J-1-10-III

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

334 J-1-20-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS

RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

14,786,000

17,743,200

20,700,400

6,825,500

8,190,600

9,555,700

10,421,500

12,505,800

14,590,100

11,937,500
7,757,400
8,963,600
11,917,600
10,323,800
12,898,100
17,587,300
5,305,000
6,111,700
8,909,200

14,325,000
9,308,900
10,756,300
14,301,200
12,388,600
15,477,700
21,104,800
6,366,000
7,334,100
10,691,000

16,712,500
10,860,400
12,549,000
16,684,700
14,453,300
18,057,300
24,622,200
7,427,000
8,556,400
12,472,800

5,203,700

6,244,500

7,285,200

6,389,000

7,666,800

8,944,600

12,483,500

14,980,200

17,476,900

5,349,400

6,419,300

7,489,200

11,654,400

13,985,300

16,316,100

14,822,300

17,786,800

20,751,200

77,592,700

93,111,300

108,629,800

86,214,200

103,457,000

120,699,800

95,793,500

114,952,200

134,110,900

41,175,700

49,410,900

57,646,000

56,290,500

67,548,600

78,806,700

91,294,900

109,553,800

127,812,800

11,950,900

14,341,100

16,731,300

21,580,300

25,896,300

30,212,400

38,210,500

45,852,600

53,494,800

14,915,900

17,899,100

20,882,200

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339 J-1-30-III
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
KOMPLEKS BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

356 J-4-15-II

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

358 J-4-16-I

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

359 J-4-16-II

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

360 J-4-16-III

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT

361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)

J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

18,787,000

22,544,400

26,301,800

29,010,200

34,812,200

40,614,300

9,864,600

11,837,600

13,810,500

28,804,200

34,565,000

40,325,900

70,073,100
6,709,700
9,594,100
14,514,400
5,089,900
7,090,100
10,160,300
6,480,400
8,382,700
11,194,300
9,753,400
14,375,200
28,676,500
8,133,800
13,705,200
16,291,900

84,087,700
8,051,600
11,512,900
17,417,300
6,107,800
8,508,100
12,192,300
7,776,500
10,059,200
13,433,100
11,704,000
17,250,300
34,411,800
9,760,500
16,446,200
19,550,300

98,102,300
9,393,600
13,431,700
20,320,100
7,125,800
9,926,100
14,224,400
9,072,600
11,735,800
15,672,000
13,654,700
20,125,300
40,147,100
11,387,300
19,187,300
22,808,600

7,158,200

8,589,900

10,021,500

10,082,800

12,099,300

14,115,900

12,255,300

14,706,400

17,157,400

5,284,900

6,341,900

7,398,900

8,424,200

10,109,000

11,793,800

10,598,900
5,863,300
7,954,200
10,337,700
3,269,300
4,692,200
4,909,600
7,424,300
10,047,000
14,277,500
8,207,000
10,874,300
16,565,000

12,718,600
7,036,000
9,545,000
12,405,200
3,923,100
5,630,700
5,891,600
8,909,100
12,056,300
17,133,000
9,848,400
13,049,100
19,878,100

14,838,400
8,208,700
11,135,800
14,472,700
4,577,000
6,569,100
6,873,500
10,394,000
14,065,700
19,988,500
11,489,800
15,224,000
23,191,100

4,566,700

5,480,100

6,393,400

8,458,800

10,150,600

11,842,300

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378 K-1-10-III
379 K-1-11-I
380 K-1-11-II
381 K-1-11-III
382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384 K-1-12-III
385 K-1-13-I
386 K-1-13-II
387 K-1-13-III
388 K-1-14-I
389 K-1-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
BESAR (RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
BESAR (SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
BESAR (BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
RINGAN
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
SEDANG

390 K-1-14-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

391 K-1-20-I
392 K-1-20-II
393 K-1-20-III

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
NON KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
NON KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
NON KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(SEDANG)

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II
396 K-1-30-III
397 K-1-40-I
398 K-1-40-II
399 K-1-40-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

PROSEDUR ANAL RINGAN

PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT

K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

12,105,300

14,526,300

16,947,400

11,399,600

13,679,500

15,959,400

19,134,000

22,960,800

26,787,500

22,401,200
11,745,900
15,420,900
39,135,200

26,881,500
14,095,000
18,505,100
46,962,200

31,361,700
16,444,200
21,589,200
54,789,200

6,329,800

7,595,800

8,861,800

8,270,500

9,924,600

11,578,700

16,455,000
7,176,800
12,592,600
13,462,300

19,746,000
8,612,100
15,111,100
16,154,700

23,037,000
10,047,500
17,629,600
18,847,200

10,827,800

12,993,400

15,158,900

13,679,000

16,414,800

19,150,600

27,406,100
22,534,100
31,486,600
54,908,000

32,887,300
27,040,900
37,783,900
65,889,600

38,368,500
31,547,700
44,081,200
76,871,200

14,839,000

17,806,800

20,774,600

22,772,800

27,327,400

31,881,900

42,702,300

51,242,700

59,783,200

14,928,500

17,914,100

20,899,800

16,434,900

19,721,900

23,008,900

27,255,700
11,384,100
14,754,100
20,893,000
9,366,200
14,888,700
22,576,100
4,264,600
6,920,000
9,391,400
4,349,300
7,588,600
15,692,500

32,706,800
13,660,900
17,704,900
25,071,600
11,239,400
17,866,400
27,091,400
5,117,500
8,304,000
11,269,700
5,219,200
9,106,300
18,831,100

38,158,000
15,937,700
20,655,700
29,250,200
13,112,600
20,844,100
31,606,600
5,970,400
9,688,000
13,148,000
6,089,000
10,624,000
21,969,600

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
412 K-4-13-I
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417 K-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
GASTROINTESTINAL RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
GASTROINTESTINAL SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
GASTROINTESTINAL BERAT

418 K-4-15-I

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN

419 K-4-15-II

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG

420 K-4-15-III

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT

421 K-4-16-I
422 K-4-16-II
423 K-4-16-III

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(SEDANG)

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III
427 K-4-18-I
428 K-4-18-II
429 K-4-18-III
430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438 L-1-40-III
439 L-1-50-I
440 L-1-50-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6,341,100

7,609,300

8,877,600

8,215,300

9,858,300

11,501,400

13,452,900

16,143,500

18,834,100

5,295,600

6,354,700

7,413,800

7,165,900

8,599,100

10,032,300

11,615,500

13,938,600

16,261,700

5,289,600

6,347,500

7,405,400

8,714,400

10,457,300

12,200,200

12,230,300
5,295,600
6,929,300
9,312,100

14,676,300
6,354,700
8,315,200
11,174,600

17,122,400
7,413,900
9,701,000
13,037,000

3,267,700

3,921,200

4,574,700

5,094,700

6,113,600

7,132,500

5,746,300

6,895,600

8,044,900

5,072,600

6,087,100

7,101,700

7,859,800

9,431,800

11,003,700

9,184,100

11,020,900

12,857,700

36,697,200

44,036,600

51,376,100

38,349,300

46,019,200

53,689,100

83,038,500

99,646,200

116,253,900

19,952,200

23,942,600

27,933,000

34,206,900

41,048,300

47,889,700

35,937,700

43,125,300

50,312,800

9,533,600

11,440,400

13,347,100

17,409,800

20,891,700

24,373,700

32,759,600
11,540,200
20,713,600

39,311,600
13,848,300
24,856,300

45,863,500
16,156,300
28,999,000

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459 M-1-01-III
460 M-1-02-I
461 M-1-02-II
462 M-1-02-III
463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

23,535,500
6,315,500
8,739,900
17,987,600
7,216,500
9,882,700
20,517,600
7,117,900
11,204,400
18,145,100

28,242,600
7,578,600
10,487,800
21,585,100
8,659,800
11,859,300
24,621,100
8,541,400
13,445,300
21,774,100

32,949,700
8,841,700
12,235,800
25,182,600
10,103,100
13,835,800
28,724,700
9,965,000
15,686,200
25,403,200

4,752,700

5,703,300

6,653,800

5,530,300

6,636,300

7,742,400

8,284,300

9,941,100

11,598,000

4,356,100

5,227,300

6,098,500

6,485,100

7,782,200

9,079,200

11,900,600

14,280,700

16,660,800

20,608,900

24,730,700

28,852,500

23,002,900

27,603,500

32,204,000

32,312,800
17,473,200
28,791,600
46,506,900

38,775,400
20,967,800
34,549,900
55,808,300

45,237,900
24,462,400
40,308,300
65,109,700

36,926,500

44,311,800

51,697,100

43,274,400

51,929,300

60,584,200

50,428,600

60,514,300

70,600,000

21,780,100

26,136,100

30,492,100

27,987,200

33,584,700

39,182,100

35,020,700

42,024,900

49,029,000

14,653,700

17,584,500

20,515,200

15,528,600

18,634,400

21,740,100

26,449,500

31,739,400

37,029,300

16,557,700

19,869,200

23,180,700

22,182,100

26,618,500

31,055,000

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I
479 M-1-20-II
480 M-1-20-III
481 M-1-30-I
482 M-1-30-II
483 M-1-30-III
484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486 M-1-40-III
487 M-1-50-I
488 M-1-50-II
489 M-1-50-III
490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495 M-1-70-III
496
497
498
499
500
501

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II
504 M-4-11-III
505 M-4-12-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
SENDI MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
SENDI MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
SENDI MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
KAKI (RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
KAKI (SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
KAKI (BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

45,187,100

54,224,500

63,261,900

22,002,200

26,402,600

30,803,000

52,606,300

63,127,600

73,648,800

113,466,900

136,160,200

158,853,600

12,878,500

15,454,200

18,029,900

14,596,100

17,515,300

20,434,600

35,805,700
10,571,500
21,927,800
32,711,700

42,966,800
12,685,800
26,313,400
39,254,000

50,127,900
14,800,200
30,698,900
45,796,400

7,287,000

8,744,400

10,201,800

11,992,300

14,390,700

16,789,200

19,889,500
9,181,500
19,682,600
22,808,200

23,867,400
11,017,900
23,619,100
27,369,800

27,845,300
12,854,200
27,555,600
31,931,500

7,800,700

9,360,900

10,921,000

14,910,800

17,893,000

20,875,100

25,946,100

31,135,300

36,324,500

26,219,000

31,462,800

36,706,600

28,840,900

34,609,100

40,377,200

31,725,000
14,904,400
17,411,900
39,839,700
4,331,200
7,751,200
14,576,800

38,070,000
17,885,300
20,894,300
47,807,700
5,197,400
9,301,500
17,492,200

44,414,900
20,866,200
24,376,600
55,775,600
6,063,600
10,851,700
20,407,600

6,728,900

8,074,600

9,420,400

14,372,600

17,247,100

20,121,700

20,406,000

24,487,200

28,568,400

4,220,800

5,064,900

5,909,100

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
506 M-4-12-II
507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510 M-4-13-III
511
512
513
514
515
516
517
518
519

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522 M-4-17-III

Deskripsi Kode INA-CBG

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
BELAKANG RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
BELAKANG SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
BELAKANG BERAT

523 M-4-18-I

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN

524 M-4-18-II

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG

525 M-4-18-III

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

526 M-4-19-I

527 M-4-19-II

528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534 M-4-21-III
535 N-1-01-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
RINGAN
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
SEDANG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7,700,400

9,240,500

10,780,600

12,771,600

15,325,900

17,880,200

9,405,000

11,286,000

13,167,000

10,551,200

12,661,400

14,771,600

27,680,400
8,462,100
12,899,300
19,189,400
6,356,800
8,470,400
17,952,700
4,890,500
7,130,800
14,594,100

33,216,500
10,154,500
15,479,200
23,027,300
7,628,100
10,164,500
21,543,300
5,868,700
8,556,900
17,513,000

38,752,500
11,847,000
18,059,100
26,865,200
8,899,500
11,858,600
25,133,800
6,846,800
9,983,100
20,431,800

5,428,800

6,514,600

7,600,400

7,398,300

8,878,000

10,357,600

10,327,600

12,393,200

14,458,700

4,859,400

5,831,300

6,803,100

7,089,000

8,506,800

9,924,600

8,818,300

10,582,000

12,345,600

5,520,100

6,624,200

7,728,200

9,297,700

11,157,200

13,016,800

15,835,000

19,001,900

22,168,900

4,232,700

5,079,300

5,925,800

6,347,700

7,617,300

8,886,800

7,027,400

8,432,900

9,838,400

4,234,000

5,080,800

5,927,600

6,648,800

7,978,500

9,308,300

14,433,600
238,750,000

17,320,300
238,750,000

20,207,000
238,750,000

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

536 N-1-01-II
537 N-1-01-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT

538 N-1-11-I

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN

539 N-1-11-II

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG

540 N-1-11-III

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
RINGAN
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
SEDANG

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543 N-1-12-III
544 N-1-20-I
545 N-1-20-II
546 N-1-20-III
547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III
550 N-1-40-I
551 N-1-40-II
552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555 N-4-10-III
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

238,750,000
238,750,000

238,750,000
238,750,000

238,750,000
238,750,000

18,273,600

21,928,300

25,583,000

25,714,000
41,587,600

30,856,800
49,905,100

35,999,600
58,222,600

8,557,200

10,268,600

11,980,000

23,950,300

28,740,400

33,530,400

43,639,100
13,901,000
27,548,200
31,532,900

52,366,900
16,681,200
33,057,800
37,839,500

61,094,700
19,461,400
38,567,400
44,146,100

16,556,700

19,868,000

23,179,300

25,159,000

30,190,800

35,222,600

28,843,400

34,612,000

40,380,700

14,941,000

17,929,200

20,917,400

20,225,000

24,270,000

28,315,000

23,507,200

28,208,600

32,910,100

5,814,900

6,977,900

8,140,900

8,508,800

10,210,500

11,912,300

13,131,400
4,870,100
8,237,700
9,411,200
4,714,300
6,614,000
9,081,300
6,395,000
8,088,000
16,205,700

15,757,700
5,844,100
9,885,200
11,293,400
5,657,200
7,936,800
10,897,500
7,673,900
9,705,600
19,446,900

18,383,900
6,818,100
11,532,800
13,175,700
6,600,000
9,259,500
12,713,800
8,952,900
11,323,200
22,688,000

3,661,500

4,393,800

5,126,100

5,638,200

6,765,900

7,893,500

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
567 N-4-14-III

568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III

Deskripsi Kode INA-CBG

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)

574 O-6-10-I

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

575 O-6-10-II

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG

576 O-6-10-III

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT

577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III
580 O-6-12-I

581 O-6-12-II

582 O-6-12-III
583 O-6-13-I
584 O-6-13-II
585 O-6-13-III
586 P-8-01-I

587 P-8-01-II

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN

STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET
RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET
SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET
BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9,143,400

10,972,100

12,800,700

5,847,100

7,016,500

8,186,000

7,254,700

8,705,700

10,156,600

8,279,000

9,934,800

11,590,600

6,534,200

7,841,000

9,147,900

8,467,100

10,160,500

11,853,900

14,216,700

17,060,100

19,903,400

7,444,400

8,933,300

10,422,100

8,215,000

9,858,100

11,501,100

8,616,100

10,339,300

12,062,500

5,162,900

6,195,400

7,228,000

6,656,400

7,987,700

9,318,900

11,605,300

13,926,300

16,247,400

4,243,800

5,092,600

5,941,300

5,096,800

6,116,100

7,135,500

6,403,400
2,686,300
4,677,800
5,530,200

7,684,100
3,223,500
5,613,300
6,636,200

8,964,700
3,760,800
6,548,900
7,742,300

106,210,200

127,452,200

148,694,300

131,418,500

157,702,200

183,985,900

154,248,500

185,098,200

215,947,900

154,843,300

185,812,000

216,780,700

177,621,300

213,145,500

248,669,800

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II
606 P-8-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

607 P-8-08-I

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

608 P-8-08-II

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN
SEDANG

609 P-8-08-III

610 P-8-10-I

611 P-8-10-II

612 P-8-10-III
613 P-8-11-I

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

202,945,000

243,534,000

284,123,000

5,789,100

6,946,900

8,104,700

8,112,200

9,734,700

11,357,100

14,011,900

16,814,300

19,616,700

62,313,300

74,776,000

87,238,600

81,086,200

97,303,500

113,520,700

116,257,300

139,508,700

162,760,200

33,841,900

40,610,300

47,378,700

48,061,900

57,674,300

67,286,700

70,812,800

84,975,300

99,137,900

5,828,400

6,994,000

8,159,700

13,907,900

16,689,500

19,471,100

25,003,100

30,003,700

35,004,400

9,023,300

10,828,000

12,632,700

22,712,500

27,255,000

31,797,500

30,254,300

36,305,100

42,355,900

7,046,600

8,455,900

9,865,200

10,010,600

12,012,700

14,014,800

14,851,800

17,822,200

20,792,500

4,372,700

5,247,300

6,121,800

7,809,700

9,371,700

10,933,600

15,332,800

18,399,300

21,465,900

8,775,800

10,531,000

12,286,100

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636 S-4-10-III
637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
ASPIRASI RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
ASPIRASI SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
ASPIRASI BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

26,294,400

31,553,300

36,812,100

26,845,300

32,214,300

37,583,400

11,165,600

13,398,700

15,631,800

14,124,200

16,949,000

19,773,900

14,948,700

17,938,400

20,928,100

3,689,200

4,427,000

5,164,800

6,841,500

8,209,800

9,578,100

16,942,500

20,331,000

23,719,500

6,758,300

8,109,900

9,461,600

13,809,600

16,571,500

19,333,400

15,157,100

18,188,500

21,220,000

5,092,400

6,110,900

7,129,300

10,144,400

12,173,300

14,202,200

11,945,800

14,334,900

16,724,100

4,611,100

5,533,400

6,455,600

6,535,700

7,842,800

9,150,000

17,632,100

21,158,500

24,685,000

3,037,900

3,645,500

4,253,100

8,003,400

9,604,000

11,204,700

16,529,900

19,835,900

23,141,900

4,233,300

5,079,900

5,926,600

5,291,600

6,349,900

7,408,200

6,883,300
2,629,400
4,232,800
6,500,900
3,174,100
4,228,900
8,260,700

8,260,000
3,155,300
5,079,300
7,801,100
3,808,900
5,074,600
9,912,800

9,636,600
3,681,200
5,925,900
9,101,300
4,443,700
5,920,400
11,565,000

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
643 S-4-13-I
644 S-4-13-II
645 S-4-13-III
646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651 S-4-15-III
652 S-4-16-I
653 S-4-16-II
654 S-4-16-III
655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II
660 T-1-10-III
661 T-4-10-I

662 T-4-10-II

663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II

Deskripsi Kode INA-CBG

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
RINGAN
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
SEDANG
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
AKUT YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
AKUT YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
AKUT YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
OBAT RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
OBAT SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
OBAT BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,523,400

5,428,100

6,332,800

7,487,500

8,985,000

10,482,500

15,223,200

18,267,900

21,312,500

2,575,500

3,090,600

3,605,700

5,471,300

6,565,500

7,659,800

10,375,400

12,450,500

14,525,600

1,947,900

2,337,500

2,727,000

3,676,300

4,411,600

5,146,800

4,761,700
7,397,400
12,569,700
19,099,200

5,714,000
8,876,900
15,083,700
22,919,100

6,666,400
10,356,400
17,597,600
26,738,900

4,747,500

5,697,000

6,646,500

5,526,700

6,632,100

7,737,400

8,618,500

10,342,200

12,065,900

3,647,300

4,376,800

5,106,300

4,898,100

5,877,800

6,857,400

8,911,300

10,693,600

12,475,800

1,781,100

2,137,300

2,493,600

3,394,400

4,073,300

4,752,200

4,934,600

5,921,500

6,908,400

2,112,800

2,535,400

2,958,000

3,325,000

3,990,000

4,655,000

5,355,600

6,426,700

7,497,800

3,686,800

4,424,200

5,161,500

5,582,000

6,698,400

7,814,800

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
669 T-4-12-III
670 U-1-10-I
671 U-1-10-II
672 U-1-10-III
673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675 U-1-11-III
676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684 U-1-14-III
685 U-1-15-I
686 U-1-15-II
687 U-1-15-III
688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690 U-1-20-III
691 U-1-30-I
692 U-1-30-II
693 U-1-30-III
694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696 U-4-10-III
697
698
699
700
701
702

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705 U-4-13-III
706 U-4-14-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8,661,700
3,937,000
8,033,600
34,690,800

10,394,000
4,724,400
9,640,400
41,629,000

12,126,400
5,511,800
11,247,100
48,567,200

15,546,300

18,655,600

21,764,900

18,489,200

22,187,000

25,884,900

38,659,500
12,018,600
19,595,800
28,870,300
11,391,100
14,267,900
23,328,000

46,391,500
14,422,300
23,514,900
34,644,400
13,669,300
17,121,500
27,993,600

54,123,400
16,826,000
27,434,100
40,418,400
15,947,500
19,975,100
32,659,100

7,564,900

9,077,900

10,590,900

9,283,700

11,140,400

12,997,200

11,001,400
4,436,500
6,306,300
10,564,000

13,201,700
5,323,800
7,567,600
12,676,800

15,402,000
6,211,100
8,828,900
14,789,500

11,470,300

13,764,400

16,058,500

20,231,800

24,278,100

28,324,500

34,185,100
9,845,900
13,295,900
22,786,300

41,022,100
11,815,100
15,955,000
27,343,500

47,859,100
13,784,300
18,614,200
31,900,800

7,091,600

8,509,900

9,928,300

14,789,200

17,747,100

20,704,900

22,706,300
4,255,800
6,352,100
7,813,700
4,224,700
5,929,300
7,018,300

27,247,600
5,107,000
7,622,600
9,376,400
5,069,600
7,115,100
8,422,000

31,788,800
5,958,100
8,893,000
10,939,200
5,914,600
8,301,000
9,825,700

3,268,100

3,921,700

4,575,300

3,734,200

4,481,000

5,227,900

5,096,100
5,284,600

6,115,400
6,341,500

7,134,600
7,398,500

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
707 U-4-14-II
708 U-4-14-III
709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714 V-1-10-III
715 V-1-11-I
716 V-1-11-II
717 V-1-11-III
718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726 V-1-14-III
727 V-1-15-I
728 V-1-15-II
729 V-1-15-III
730 V-4-10-I
731 V-4-10-II
732 V-4-10-III
733 V-4-11-I
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG

PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
KOMPLEK-MODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
KOMPLEK-MODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
KOMPLEK-MODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
URETRA RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
URETRA SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
URETRA BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
RINGAN
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
SEDANG
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6,321,500
10,616,200

7,585,800
12,739,500

8,850,200
14,862,700

4,225,600

5,070,700

5,915,800

5,343,400

6,412,000

7,480,700

7,389,800

8,867,800

10,345,800

12,577,900

15,093,500

17,609,000

14,268,100

17,121,800

19,975,400

23,491,900
14,246,400
15,908,900
23,518,300

28,190,300
17,095,700
19,090,700
28,222,000

32,888,700
19,945,000
22,272,500
32,925,600

9,247,100

11,096,500

12,945,900

25,749,800

30,899,800

36,049,800

30,730,900

36,877,000

43,023,200

14,029,900

16,835,900

19,641,900

25,706,700

30,848,000

35,989,400

27,009,700

32,411,600

37,813,600

16,927,400

20,312,900

23,698,300

22,937,900

27,525,500

32,113,100

27,942,300
3,979,000
6,441,300
10,609,800

33,530,800
4,774,800
7,729,550
12,731,750

39,119,200
5,570,600
9,017,800
14,853,700

10,762,500

12,915,000

15,067,500

13,176,100

15,811,400

18,446,600

27,927,000

33,512,400

39,097,800

6,532,200

7,838,700

9,145,100

9,425,600

11,310,700

13,195,800

12,835,100

15,402,100

17,969,200

19,197,500

23,037,000

26,876,500

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

751 W-1-20-I
752 W-1-20-II
753 W-1-20-III

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
BERAT
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

754 W-1-30-I

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

755 W-1-30-II

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

756 W-1-30-III

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT

757
758
759
760
761
762

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG

737 W-1-01-II
738 W-1-01-III
739 W-1-10-I
740 W-1-10-II
741 W-1-10-III
742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750 W-1-13-III

W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765 W-4-12-III
766
767
768
769
770
771
772
773

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

23,130,800

27,756,900

32,383,100

38,003,400
5,350,200
7,525,300
13,285,400

45,604,000
6,420,200
9,030,400
15,942,500

53,204,700
7,490,300
10,535,500
18,599,500

5,548,600

6,658,400

7,768,100

8,892,000

10,670,400

12,448,800

13,907,100

16,688,500

19,469,900

5,050,600

6,060,700

7,070,800

5,738,900

6,886,600

8,034,400

8,815,600

10,578,800

12,341,900

4,989,000

5,986,800

6,984,600

5,416,600

6,500,000

7,583,300

7,275,500
14,407,800
17,920,600
22,200,200

8,730,600
17,289,300
21,504,700
26,640,200

10,185,700
20,170,900
25,088,900
31,080,300

8,933,500

10,720,200

12,506,900

14,249,400

17,099,300

19,949,200

37,892,800
6,639,500
9,009,800
16,867,700
5,291,300
7,600,500
9,176,300

45,471,400
7,967,400
10,811,700
20,241,300
6,349,600
9,120,600
11,011,600

53,049,900
9,295,400
12,613,700
23,614,800
7,407,900
10,640,700
12,846,800

4,236,200

5,083,500

5,930,700

6,471,400

7,765,700

9,060,000

7,805,800
2,318,700
3,170,800
4,236,400
3,164,800
4,235,200
5,140,400
3,170,100
3,412,200

9,367,000
2,782,400
3,805,000
5,083,700
3,797,700
5,082,200
6,168,500
3,804,100
4,094,600

10,928,200
3,246,200
4,439,200
5,930,900
4,430,700
5,929,300
7,196,600
4,438,100
4,777,100

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4,305,800
3,196,600
5,064,400
6,454,400
3,119,600
4,228,800
7,985,000
7,253,300
9,627,700
13,677,000
6,206,400
6,792,300
11,662,200

5,167,000
3,835,900
6,077,200
7,745,300
3,743,500
5,074,600
9,582,000
8,703,900
11,553,200
16,412,400
7,447,700
8,150,700
13,994,700

6,028,100
4,475,200
7,090,100
9,036,200
4,367,500
5,920,400
11,178,900
10,154,600
13,478,700
19,147,800
8,689,000
9,509,200
16,327,100

2,446,200

2,935,500

3,424,700

6,009,300

7,211,200

8,413,100

9,750,500

11,700,600

13,650,700

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31 E-2-22-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

32
33
34
35
36
37
38
39

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN

TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

40 F-5-16-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA

G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0

Tarif INA - CBG

2,574,000
3,338,900
6,209,000
5,131,200
4,286,600
1,305,500
2,913,800
688,600
1,636,100
1,814,100
2,059,500
3,096,400
4,223,400
3,870,900
877,800
2,894,300
734,900
1,802,400
5,490,300
1,966,200
4,643,400
793,000
3,309,200
4,143,700
3,475,400
762,800
1,959,600
1,533,400
850,900
616,900
539,600
623,300
869,800
1,067,400
704,100
901,600
876,300
513,100
481,600
500,600
12,646,400
4,193,200
6,077,000
1,490,800
2,373,900
2,144,300
4,071,900
2,087,300
889,000
964,500
1,578,700
1,577,000
2,075,200

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

67 I-2-11-0

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG

68 I-2-12-0
69 I-2-13-0

PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK

PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN

70 I-2-14-0

PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG

71 I-2-15-0

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM

72 I-2-16-0
73
74
75
76
77
78
79

I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80 I-2-42-0
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

102 K-2-12-0

PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

103 K-2-13-0
104 K-2-14-0

PROSEDUR PADA USUS BUNTU

PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

Tarif INA - CBG

537,900
538,000
3,770,900
356,600
540,200
1,889,300
506,700
3,344,400
2,899,900
1,247,100
531,900
557,800
539,500
7,141,400
5,021,200
6,381,600
11,294,100
7,814,200
7,133,600
2,053,500
5,506,100
4,525,400
1,136,900
8,252,500
10,791,300
7,235,700
7,331,000
927,200
563,600
3,275,700
859,400
739,500
652,500
3,782,200
652,400
2,677,000
3,985,200
2,582,900
616,900
1,521,500
719,500
867,400
919,700
803,600
913,200
539,400
1,544,800
3,791,500
2,910,400
4,736,900
616,900

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160

K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK

Tarif INA - CBG

616,900
7,928,000
2,665,800
616,900
2,936,400
7,072,700
1,945,900
1,061,100
499,100
1,060,400
753,700
715,700
662,100
1,653,200
856,000
926,200
3,637,000
2,331,300
919,700
923,500
2,782,300
732,600
4,757,000
3,639,200
661,000
734,000
711,200
541,700
4,258,200
4,358,500
924,000
2,647,300
732,300
710,100
308,400
658,700
659,200
3,023,500
662,200
2,655,400
4,145,800
539,900
3,060,700
2,574,900
4,138,100
2,799,800
661,300
660,000
1,535,500
851,300
1,916,800
673,500
1,073,400
472,900
539,100
588,900

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE

182 P-9-11-0
183 P-9-12-0
184 P-9-13-0

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU

PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4

185 P-9-14-0

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER

186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT

179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181 P-9-10-0

P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0

Tarif INA - CBG

8,149,200
5,031,000
5,030,700
924,900
1,061,100
3,429,100
2,525,100
928,800
921,400
1,565,800
925,200
1,074,900
829,800
1,061,100
793,000
2,037,500
3,802,700
3,059,500
2,167,600
1,903,800
581,000
581,000
581,000
581,000
506,600
322,900
507,300
578,500
600,900
495,400
437,200
332,400
364,800
241,500
283,400
300,900
461,300
517,900
347,300
339,800
364,700
447,600
305,300
476,500
671,300
479,400
387,600
1,098,200
1,275,700
453,400
526,300
550,100

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH

238 U-3-10-0

PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

239 U-3-11-0

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

240 U-3-12-0

PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN

241 U-3-13-0
242 U-3-14-0

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN

U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0

Tarif INA - CBG

781,000
885,900
1,031,600
490,300
704,500
450,100
442,100
613,800
478,400
693,400
564,800
268,100
4,477,100
5,321,500
626,600
669,300
1,240,100
707,200
821,500
1,585,100
2,389,100
1,763,000
667,000
538,400
666,300
640,800
681,700
299,000
661,500
607,800
527,600
596,100
6,677,000
727,500
2,402,900
924,400
1,061,100
484,400
1,211,800
2,230,200
1,581,700
581,700
1,480,000
2,563,500
411,100
5,153,400
541,900
1,808,500
5,936,600
4,163,600
1,769,600
601,900

Tarif INA-CBG 2014

Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
265
266
267
268

W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269 Z-3-11-0
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

1,462,800
1,169,300
541,900
6,135,400
4,689,400
783,000
4,778,200
944,800
616,900
1,706,800
831,200
1,217,400
833,500
703,800
570,900
676,800
636,400
1,250,400
556,900
629,400
600,900
616,900
1,777,900
262,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Top Up Special CMG
Kode
Special
CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee

replacement

YY03

PCI

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart

with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery &

Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

RS kelas A
1,557,800
1,557,800
1,557,800
5,495,942
5,495,942
5,495,942
5,495,942
5,495,942
5,495,942
5,495,942
5,495,942
5,495,942
1,554,600
1,554,600
1,554,600
9,600,600
9,600,600
9,600,600
12,269,700
12,269,700
12,269,700
9,772,000
9,772,000
9,772,000
6,053,300
6,053,300
6,053,300
30,936,900
30,936,900
30,936,900
3,916,800
3,916,800
3,916,800
15,468,400
15,468,400
15,468,400
18,434,300
18,434,300
18,434,300
7,528,900
7,528,900
7,528,900
7,188,400
7,188,400
7,188,400
38,941,400
38,941,400
38,941,400
3,616,400
3,616,400
3,616,400
8,967,900
8,967,900
8,967,900

RS kelas B
1,197,200
1,197,200
1,197,200
5,880,918
5,880,918
5,880,918
5,880,918
5,880,918
5,880,918
5,880,918
5,880,918
5,880,918
1,092,300
1,092,300
1,092,300
6,936,400
6,936,400
6,936,400
6,698,400
6,698,400
6,698,400
7,060,300
7,060,300
7,060,300
4,263,000
4,263,000
4,263,000
22,351,900
22,351,900
22,351,900
2,905,400
2,905,400
2,905,400
11,175,900
11,175,900
11,175,900
14,976,100
14,976,100
14,976,100
6,776,000
6,776,000
6,776,000
3,924,600
3,924,600
3,924,600
31,153,100
31,153,100
31,153,100
1,866,400
1,866,400
1,866,400
3,455,300
3,455,300
3,455,300

RS kelas C
957,800
957,800
957,800
6,208,396
6,208,396
6,208,396
6,208,396
6,208,396
6,208,396
6,208,396
6,208,396
6,208,396
895,400
895,400
895,400
5,895,900
5,895,900
5,895,900
5,463,300
5,463,300
5,463,300
6,001,300
6,001,300
6,001,300
2,708,800
2,708,800
2,708,800
18,999,100
18,999,100
18,999,100
2,324,300
2,324,300
2,324,300
9,499,600
9,499,600
9,499,600
9,761,400
9,761,400
9,761,400
6,023,100
6,023,100
6,023,100
3,200,900
3,200,900
3,200,900
12,268,400
12,268,400
12,268,400
1,487,300
1,487,300
1,487,300
2,764,300
2,764,300
2,764,300

RS kelas D
706,100
706,100
706,100
5,852,088
5,852,088
5,852,088
5,852,088
5,852,088
5,852,088
5,852,088
5,852,088
5,852,088
705,600
705,600
705,600
1,718,100
1,718,100
1,718,100
4,581,500
4,581,500
4,581,500
5,101,100
5,101,100
5,101,100
2,283,100
2,283,100
2,283,100
16,149,200
16,149,200
16,149,200
1,776,400
1,776,400
1,776,400
8,074,600
8,074,600
8,074,600
8,845,700
8,845,700
8,845,700
5,270,200
5,270,200
5,270,200
2,670,700
2,670,700
2,670,700
9,027,300
9,027,300
9,027,300
1,242,500
1,242,500
1,242,500
2,039,200
2,039,200
2,039,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Top Up Special CMG
Kode
Special
CMG

Item Special CMG

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13
YY14
YY15
II01
II02
II03

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure
of Eye

II04

Kelas
Rawat

RS kelas A

RS kelas B

RS kelas C

RS kelas D

3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0

11,579,800
11,579,800
11,579,800
6,324,800
6,324,800
6,324,800
7,959,900
7,959,900
7,959,900
7,528,900
7,528,900
7,528,900
4,211,600
1,035,400
3,759,100
862,300
859,900
2,048,200

5,930,100
5,930,100
5,930,100
4,053,700
4,053,700
4,053,700
4,119,000
4,119,000
4,119,000
6,776,000
6,776,000
6,776,000
3,609,900
452,000
1,634,500
776,000
773,900
1,843,400

4,744,100
4,744,100
4,744,100
2,597,600
2,597,600
2,597,600
3,376,400
3,376,400
3,376,400
6,023,100
6,023,100
6,023,100
3,309,100
438,000
1,594,300
689,800
687,900
1,638,500

3,490,800
3,490,800
3,490,800
2,388,400
2,388,400
2,388,400
2,845,700
2,845,700
2,845,700
5,270,200
5,270,200
5,270,200
3,008,300
422,700
1,537,300
603,600
601,900
1,433,700

484,400

279,200

270,800

261,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Top Up Special CMG
Kode
Special
CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee

replacement

YY03

PCI

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart

with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery &

Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

RS kelas A
1,571,900
1,571,900
1,571,900
5,545,406
5,545,406
5,545,406
5,545,406
5,545,406
5,545,406
5,545,406
5,545,406
5,545,406
1,568,600
1,568,600
1,568,600
9,687,000
9,687,000
9,687,000
12,380,100
12,380,100
12,380,100
9,860,000
9,860,000
9,860,000
6,107,800
6,107,800
6,107,800
31,215,300
31,215,300
31,215,300
3,952,000
3,952,000
3,952,000
15,607,600
15,607,600
15,607,600
18,600,200
18,600,200
18,600,200
7,596,700
7,596,700
7,596,700
7,253,100
7,253,100
7,253,100
39,291,900
39,291,900
39,291,900
3,648,900
3,648,900
3,648,900
9,048,600
9,048,600
9,048,600

RS kelas B
1,208,000
1,208,000
1,208,000
5,933,846
5,933,846
5,933,846
5,933,846
5,933,846
5,933,846
5,933,846
5,933,846
5,933,846
1,102,200
1,102,200
1,102,200
6,998,800
6,998,800
6,998,800
6,758,700
6,758,700
6,758,700
7,123,800
7,123,800
7,123,800
4,301,400
4,301,400
4,301,400
22,553,100
22,553,100
22,553,100
2,931,600
2,931,600
2,931,600
11,276,500
11,276,500
11,276,500
15,110,900
15,110,900
15,110,900
6,837,000
6,837,000
6,837,000
3,959,900
3,959,900
3,959,900
31,433,500
31,433,500
31,433,500
1,883,200
1,883,200
1,883,200
3,486,400
3,486,400
3,486,400

RS kelas C
966,400
966,400
966,400
6,264,272
6,264,272
6,264,272
6,264,272
6,264,272
6,264,272
6,264,272
6,264,272
6,264,272
903,500
903,500
903,500
5,949,000
5,949,000
5,949,000
5,512,500
5,512,500
5,512,500
6,055,300
6,055,300
6,055,300
2,733,200
2,733,200
2,733,200
19,170,100
19,170,100
19,170,100
2,345,200
2,345,200
2,345,200
9,585,000
9,585,000
9,585,000
9,849,200
9,849,200
9,849,200
6,077,300
6,077,300
6,077,300
3,229,700
3,229,700
3,229,700
12,378,800
12,378,800
12,378,800
1,500,700
1,500,700
1,500,700
2,789,100
2,789,100
2,789,100

RS kelas D
712,500
712,500
712,500
5,904,757
5,904,757
5,904,757
5,904,757
5,904,757
5,904,757
5,904,757
5,904,757
5,904,757
712,000
712,000
712,000
1,733,500
1,733,500
1,733,500
4,622,700
4,622,700
4,622,700
5,147,000
5,147,000
5,147,000
2,303,600
2,303,600
2,303,600
16,294,600
16,294,600
16,294,600
1,792,400
1,792,400
1,792,400
8,147,300
8,147,300
8,147,300
8,925,300
8,925,300
8,925,300
5,317,700
5,317,700
5,317,700
2,694,800
2,694,800
2,694,800
9,108,500
9,108,500
9,108,500
1,253,700
1,253,700
1,253,700
2,057,600
2,057,600
2,057,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2

Top Up Special CMG
Kode
Special
CMG

Item Special CMG

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13
YY14
YY15
II01
II02
II03

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure
of Eye

II04

Kelas
Rawat

RS kelas A

RS kelas B

RS kelas C

RS kelas D

3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0

11,684,000
11,684,000
11,684,000
6,381,700
6,381,700
6,381,700
8,031,500
8,031,500
8,031,500
7,596,700
7,596,700
7,596,700
4,249,500
1,044,700
3,792,900
870,000
867,600
2,066,600

5,983,500
5,983,500
5,983,500
4,090,200
4,090,200
4,090,200
4,156,100
4,156,100
4,156,100
6,837,000
6,837,000
6,837,000
3,642,400
456,100
1,649,300
783,000
780,800
1,860,000

4,786,800
4,786,800
4,786,800
2,621,000
2,621,000
2,621,000
3,406,800
3,406,800
3,406,800
6,077,300
6,077,300
6,077,300
3,338,900
442,000
1,608,600
696,000
694,100
1,653,300

3,522,200
3,522,200
3,522,200
2,409,900
2,409,900
2,409,900
2,871,300
2,871,300
2,871,300
5,317,700
5,317,700
5,317,700
3,035,300
426,500
1,551,100
609,000
607,300
1,446,600

488,800

281,700

273,200

263,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Top Up Special CMG
Kode
Special
CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee

replacement

YY03

PCI

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart

with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery &

Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

RS kelas A
1,576,500
1,576,500
1,576,500
5,561,893
5,561,893
5,561,893
5,561,893
5,561,893
5,561,893
5,561,893
5,561,893
5,561,893
1,573,300
1,573,300
1,573,300
9,715,800
9,715,800
9,715,800
12,417,000
12,417,000
12,417,000
9,889,300
9,889,300
9,889,300
6,126,000
6,126,000
6,126,000
31,308,100
31,308,100
31,308,100
3,963,800
3,963,800
3,963,800
15,654,100
15,654,100
15,654,100
18,655,500
18,655,500
18,655,500
7,619,200
7,619,200
7,619,200
7,274,700
7,274,700
7,274,700
39,408,700
39,408,700
39,408,700
3,659,800
3,659,800
3,659,800
9,075,500
9,075,500
9,075,500

RS kelas B
1,211,600
1,211,600
1,211,600
5,951,489
5,951,489
5,951,489
5,951,489
5,951,489
5,951,489
5,951,489
5,951,489
5,951,489
1,105,400
1,105,400
1,105,400
7,019,600
7,019,600
7,019,600
6,778,800
6,778,800
6,778,800
7,145,000
7,145,000
7,145,000
4,314,100
4,314,100
4,314,100
22,620,100
22,620,100
22,620,100
2,940,300
2,940,300
2,940,300
11,310,100
11,310,100
11,310,100
15,155,800
15,155,800
15,155,800
6,857,300
6,857,300
6,857,300
3,971,700
3,971,700
3,971,700
31,526,900
31,526,900
31,526,900
1,888,800
1,888,800
1,888,800
3,496,800
3,496,800
3,496,800

RS kelas C
969,300
969,300
969,300
6,282,897
6,282,897
6,282,897
6,282,897
6,282,897
6,282,897
6,282,897
6,282,897
6,282,897
906,100
906,100
906,100
5,966,700
5,966,700
5,966,700
5,528,800
5,528,800
5,528,800
6,073,300
6,073,300
6,073,300
2,741,300
2,741,300
2,741,300
19,227,100
19,227,100
19,227,100
2,352,200
2,352,200
2,352,200
9,613,500
9,613,500
9,613,500
9,878,500
9,878,500
9,878,500
6,095,400
6,095,400
6,095,400
3,239,300
3,239,300
3,239,300
12,415,600
12,415,600
12,415,600
1,505,200
1,505,200
1,505,200
2,797,400
2,797,400
2,797,400

RS kelas D
714,600
714,600
714,600
5,922,313
5,922,313
5,922,313
5,922,313
5,922,313
5,922,313
5,922,313
5,922,313
5,922,313
714,100
714,100
714,100
1,738,700
1,738,700
1,738,700
4,636,500
4,636,500
4,636,500
5,162,300
5,162,300
5,162,300
2,310,500
2,310,500
2,310,500
16,343,000
16,343,000
16,343,000
1,797,800
1,797,800
1,797,800
8,171,500
8,171,500
8,171,500
8,951,800
8,951,800
8,951,800
5,333,500
5,333,500
5,333,500
2,702,800
2,702,800
2,702,800
9,135,600
9,135,600
9,135,600
1,257,400
1,257,400
1,257,400
2,063,700
2,063,700
2,063,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3

Top Up Special CMG
Kode
Special
CMG

Item Special CMG

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13
YY14
YY15
II01
II02
II03

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure
of Eye

II04

Kelas
Rawat

RS kelas A

RS kelas B

RS kelas C

RS kelas D

3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0

11,718,700
11,718,700
11,718,700
6,400,700
6,400,700
6,400,700
8,055,400
8,055,400
8,055,400
7,619,200
7,619,200
7,619,200
4,262,100
1,047,800
3,804,200
872,600
870,200
2,072,800

6,001,300
6,001,300
6,001,300
4,102,400
4,102,400
4,102,400
4,168,400
4,168,400
4,168,400
6,857,300
6,857,300
6,857,300
3,653,200
457,400
1,654,200
785,400
783,200
1,865,500

4,801,000
4,801,000
4,801,000
2,628,800
2,628,800
2,628,800
3,416,900
3,416,900
3,416,900
6,095,400
6,095,400
6,095,400
3,348,800
443,300
1,613,400
698,100
696,200
1,658,200

3,532,700
3,532,700
3,532,700
2,417,000
2,417,000
2,417,000
2,879,900
2,879,900
2,879,900
5,333,500
5,333,500
5,333,500
3,044,300
427,700
1,555,800
610,800
609,100
1,450,900

490,200

282,500

274,000

264,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Top Up Special CMG
Kode
Special
CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee

replacement

YY03

PCI

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart

with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery &

Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

RS kelas A
1,599,900
1,599,900
1,599,900
5,644,333
5,644,333
5,644,333
5,644,333
5,644,333
5,644,333
5,644,333
5,644,333
5,644,333
1,596,600
1,596,600
1,596,600
9,859,800
9,859,800
9,859,800
12,601,000
12,601,000
12,601,000
10,035,900
10,035,900
10,035,900
6,216,800
6,216,800
6,216,800
31,772,200
31,772,200
31,772,200
4,022,500
4,022,500
4,022,500
15,886,100
15,886,100
15,886,100
18,932,000
18,932,000
18,932,000
7,732,200
7,732,200
7,732,200
7,382,500
7,382,500
7,382,500
39,992,800
39,992,800
39,992,800
3,714,000
3,714,000
3,714,000
9,210,000
9,210,000
9,210,000

RS kelas B
1,229,600
1,229,600
1,229,600
6,039,702
6,039,702
6,039,702
6,039,702
6,039,702
6,039,702
6,039,702
6,039,702
6,039,702
1,121,800
1,121,800
1,121,800
7,123,700
7,123,700
7,123,700
6,879,300
6,879,300
6,879,300
7,250,900
7,250,900
7,250,900
4,378,100
4,378,100
4,378,100
22,955,400
22,955,400
22,955,400
2,983,800
2,983,800
2,983,800
11,477,700
11,477,700
11,477,700
15,380,500
15,380,500
15,380,500
6,959,000
6,959,000
6,959,000
4,030,500
4,030,500
4,030,500
31,994,200
31,994,200
31,994,200
1,916,800
1,916,800
1,916,800
3,548,600
3,548,600
3,548,600

RS kelas C
983,700
983,700
983,700
6,376,023
6,376,023
6,376,023
6,376,023
6,376,023
6,376,023
6,376,023
6,376,023
6,376,023
919,600
919,600
919,600
6,055,100
6,055,100
6,055,100
5,610,800
5,610,800
5,610,800
6,163,300
6,163,300
6,163,300
2,782,000
2,782,000
2,782,000
19,512,100
19,512,100
19,512,100
2,387,100
2,387,100
2,387,100
9,756,000
9,756,000
9,756,000
10,024,900
10,024,900
10,024,900
6,185,700
6,185,700
6,185,700
3,287,400
3,287,400
3,287,400
12,599,600
12,599,600
12,599,600
1,527,500
1,527,500
1,527,500
2,838,900
2,838,900
2,838,900

RS kelas D
725,200
725,200
725,200
6,010,094
6,010,094
6,010,094
6,010,094
6,010,094
6,010,094
6,010,094
6,010,094
6,010,094
724,700
724,700
724,700
1,764,400
1,764,400
1,764,400
4,705,200
4,705,200
4,705,200
5,238,800
5,238,800
5,238,800
2,344,700
2,344,700
2,344,700
16,585,300
16,585,300
16,585,300
1,824,400
1,824,400
1,824,400
8,292,600
8,292,600
8,292,600
9,084,500
9,084,500
9,084,500
5,412,500
5,412,500
5,412,500
2,742,800
2,742,800
2,742,800
9,271,000
9,271,000
9,271,000
1,276,100
1,276,100
1,276,100
2,094,300
2,094,300
2,094,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 4

Top Up Special CMG
Kode
Special
CMG

Item Special CMG

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13
YY14
YY15
II01
II02
II03

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure
of Eye

II04

Kelas
Rawat

RS kelas A

RS kelas B

RS kelas C

RS kelas D

3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0

11,892,400
11,892,400
11,892,400
6,495,500
8,174,800
7,732,200
8,174,800
8,174,800
8,174,800
7,732,200
7,732,200
7,732,200
4,325,300
1,063,300
3,860,600
885,600
883,100
2,103,500

6,090,200
6,090,200
6,090,200
4,163,200
4,230,200
6,959,000
4,230,200
4,230,200
4,230,200
6,959,000
6,959,000
6,959,000
3,707,400
464,200
1,678,700
797,000
794,800
1,893,100

4,872,200
4,872,200
4,872,200
2,667,700
3,467,500
6,185,700
3,467,500
3,467,500
3,467,500
6,185,700
6,185,700
6,185,700
3,398,400
449,900
1,637,300
708,400
706,500
1,682,800

3,585,100
3,585,100
3,585,100
2,452,800
2,922,600
5,412,500
2,922,600
2,922,600
2,922,600
5,412,500
5,412,500
5,412,500
3,089,500
434,100
1,578,800
619,900
618,200
1,472,400

497,500

286,700

278,100

268,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Top Up Special CMG
Kode
Special
CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee

replacement

YY03

PCI

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart

with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery &

Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

RS kelas A
1,613,900
1,613,900
1,613,900
5,693,796
5,693,796
5,693,796
5,693,796
5,693,796
5,693,796
5,693,796
5,693,796
5,693,796
1,610,600
1,610,600
1,610,600
9,946,200
9,946,200
9,946,200
12,711,400
12,711,400
12,711,400
10,123,800
10,123,800
10,123,800
6,271,200
6,271,200
6,271,200
32,050,600
32,050,600
32,050,600
4,057,800
4,057,800
4,057,800
16,025,300
16,025,300
16,025,300
19,098,000
19,098,000
19,098,000
7,799,900
7,799,900
7,799,900
7,447,200
7,447,200
7,447,200
40,343,300
40,343,300
40,343,300
3,746,600
3,746,600
3,746,600
9,290,700
9,290,700
9,290,700

RS kelas B
1,240,300
1,240,300
1,240,300
6,092,631
6,092,631
6,092,631
6,092,631
6,092,631
6,092,631
6,092,631
6,092,631
6,092,631
1,131,700
1,131,700
1,131,700
7,186,100
7,186,100
7,186,100
6,939,600
6,939,600
6,939,600
7,314,500
7,314,500
7,314,500
4,416,500
4,416,500
4,416,500
23,156,600
23,156,600
23,156,600
3,010,000
3,010,000
3,010,000
11,578,300
11,578,300
11,578,300
15,515,200
15,515,200
15,515,200
7,019,900
7,019,900
7,019,900
4,065,900
4,065,900
4,065,900
32,274,600
32,274,600
32,274,600
1,933,600
1,933,600
1,933,600
3,579,700
3,579,700
3,579,700

RS kelas C
992,300
992,300
992,300
6,431,898
6,431,898
6,431,898
6,431,898
6,431,898
6,431,898
6,431,898
6,431,898
6,431,898
927,600
927,600
927,600
6,108,200
6,108,200
6,108,200
5,660,000
5,660,000
5,660,000
6,217,300
6,217,300
6,217,300
2,806,400
2,806,400
2,806,400
19,683,100
19,683,100
19,683,100
2,408,000
2,408,000
2,408,000
9,841,500
9,841,500
9,841,500
10,112,800
10,112,800
10,112,800
6,240,000
6,240,000
6,240,000
3,316,200
3,316,200
3,316,200
12,710,000
12,710,000
12,710,000
1,540,900
1,540,900
1,540,900
2,863,800
2,863,800
2,863,800

RS kelas D
731,500
731,500
731,500
6,062,763
6,062,763
6,062,763
6,062,763
6,062,763
6,062,763
6,062,763
6,062,763
6,062,763
731,000
731,000
731,000
1,779,900
1,779,900
1,779,900
4,746,400
4,746,400
4,746,400
5,284,700
5,284,700
5,284,700
2,365,300
2,365,300
2,365,300
16,730,600
16,730,600
16,730,600
1,840,400
1,840,400
1,840,400
8,365,300
8,365,300
8,365,300
9,164,100
9,164,100
9,164,100
5,460,000
5,460,000
5,460,000
2,766,900
2,766,900
2,766,900
9,352,300
9,352,300
9,352,300
1,287,200
1,287,200
1,287,200
2,112,600
2,112,600
2,112,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 5

Top Up Special CMG
Kode
Special
CMG

Item Special CMG

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13
YY14
YY15
II01
II02
II03

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure
of Eye

II04

Kelas
Rawat

RS kelas A

RS kelas B

RS kelas C

RS kelas D

3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0

11,996,600
11,996,600
11,996,600
6,552,400
6,552,400
6,552,400
8,246,400
8,246,400
8,246,400
7,799,900
7,799,900
7,799,900
4,363,200
1,072,700
3,894,400
893,300
890,800
2,121,900

6,143,600
6,143,600
6,143,600
4,199,700
4,199,700
4,199,700
4,267,300
4,267,300
4,267,300
7,019,900
7,019,900
7,019,900
3,739,900
468,300
1,693,400
804,000
801,700
1,909,700

4,914,900
4,914,900
4,914,900
2,691,100
2,691,100
2,691,100
3,497,900
3,497,900
3,497,900
6,240,000
6,240,000
6,240,000
3,428,200
453,800
1,651,700
714,700
712,700
1,697,500

3,616,500
3,616,500
3,616,500
2,474,300
2,474,300
2,474,300
2,948,200
2,948,200
2,948,200
5,460,000
5,460,000
5,460,000
3,116,500
437,900
1,592,700
625,300
623,600
1,485,300

501,900

289,200

280,500

270,400

PERHITUNGAN TARIF
SPECIAL GROUPS UNTUK KASUS SUB-AKUT DAN KRONIS
Kasus Sub-Akut
LOS = 43 s/d 103
Akut

Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub

Kasus Kronis
LOS = 104 s/d 180 Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub
Akut + Top up payment Fase Kronis
Keterangan
Tarif Fase Akut
Top up payment Fase Sub Akut
Top up payment Fase Kronis
Resource Intensity Weight (RIW)
UC (Unit Cost)
LOS (Length Of Stay)
rawatan

=
=
=
=
=
=

Tarif hasil grouping SW INA-CBG versi 4.0

0,375 x RIW x UC x LOS
0,25 x RIW x UC x LOS
ADL Score : 60
Rp 879.103,Lama rawat pasien dalam 1 episode

Rumus LOS :
Fase Akut

: Hari 1 sampai dengan 42

Fase Subakut

: Rumus : LOS (LOS-103)-42

Bila (LOS 103) Hasilnya 0 atau Negatif maka, rumus LOS
Fase Akut = LOS 42

Fase Kronis

: Rumus : LOS 103

Bila Hasilnya 0 atau negatif maka LOS Fase Kronis = 0
karena pasien tersebut dirawat 103 hari (tidak melalui
fase kronis)

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI