Tonsilitis Akut dan Rhinitis

kronik suspek alergi

Pembimbing: Dr. H. Cecep Zainal Kholis M.Kes

Oleh :
Amy Hestiyani
08310351

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MALAHAYATI

I. IDENTITAS
Nama : Tn. T
Usia : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Sutisna Senjaya
Pendidikan : SLTA

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama :
Rasa nyeri di tenggorokan sejak 1 minggu yang lalu

B. Keluhan Tambahan :
Tenggorokan terasa panas, pusing, demam, rasa mengganjal saat menelan. Keluar
dahak kental berwarna kuning kehijauan, bersin-bersin terutama saat pagi hari, keluar cairan
jernih dari hidung disertai rasa tersumbat dan gatal

C. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan rasa sakit di tenggorokan sejak 1 minggu yang lalu
diawali oleh rasa kering pada tenggorokan. Nyeri dirasakan seperti tertusuk disertai rasa panas
dan mengganjal terutama saat pasien menelan. Pasien juga mengeluh pusing dan demam sejak
5 hari yang lalu, tetapi tidak lemas dan nafsu makan pasien tidak menurun. Demam dirasakan

tidak tinggi dan pasien hanya mengukurnya dengan punggung tangan. 3 hari yang lalu, pasien
terbatuk dan mengeluarkan dahak kental berwarna kuning kehijauan. Selain itu, Pasien juga
mengeluh sering bersin-bersin terutama saat pagi hari. Saat pasien bersin jumlahnya bisa
sampai 10x disertai keluar cairan jernih dan encer disertai gatal pada kedua hidung pasien.
Pasien juga merasakan saat itu hidung terasa tersumbat sampai terkadang sulit untuk bernafas.
Keluhan dirasakan sejak pasien kanak-kanak, tetapi sifatnya hilang timbul. Selain udara
dingin, pasien juga mengaku keluhan timbul jika pasien terkena debu. Pasien pernah
menderita asma saat pasien kanak-kanak, tetapi gejala asma tidak pernah os rasakan lagi
sampai sekarang.
D. Riwayat Penyakit Dahulu:
Os tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
E. Riwayat Penyakit Keluarga:
Os menyangkal ada anggota keluarga yang menderita penyakit darah tinggi dan
diabetes maupun penyakit kronis. Ada anggota keluarga Os yang menderita Asma, yaitu
bapak Os.
F. Riwayat Pengobatan
Os berobat ke klinik tempat os bekerja dan mendapatkan antibiotic

III.PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Kulit : Sawo matang, turgor baik

Kepala : Normocephali, simetris, tidak ada deformitas

Mata : Konjuctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Leher : Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar
Thorax : Tidak dilakukan pemeriksaan
Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS THT
1. PEMERIKSAAN TELINGA
ADS Dextra Sinistra
Daun Telinga Normotia Normotia
Nyeri tarik (-)
Nyeri tekan tragus (-)
Nyeri tarik (-)
Nyeri tekan tragus (-)
Preaurikuker Hiperemis (-), Fistula(-),
oedem (-), Nyeri tekan (-),
sikatriks (-)
Hiperemis (-), Fistula(-),
oedem (-), Nyeri tekan (-),
sikatriks (-)
Retroaurikuler Hiperemis (-), Fistula(-),
oedem (-), Nyeri tekan
mastoid (-)
Hiperemis (-), Fistula(-),

oedem (-), Nyeri tekan

mastoid (-)

LIANG TELINGA
a. Lapang/sempit Lapang Lapang
b. Warna epidermis pucat pucat
c. Sekret (-) (-)
d. Serumen (-) (-)
e. Kelainan Lain (-) (-)
MEMBRAN TIMPANI
MT intak
Refleks Cahaya (+)
Retraksi (-)
Buldging (-)
MT intak
Refleks Cahaya (+)
Retraksi (-)
Buldging (-)
Pemeriksaan Fungsi Pendengaran
Test Penala 512 Hz
Jenis Pemeriksaan Kanan Kiri
Rinne Positif Positif
Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Schwabach Sama dengan

2. PEMERIKSAAN HIDUNG
Kanan Kiri
Deformitas (-) (-)
Nyeri Tekan (-) (-)
Krepitasi (-) (-)
RINOSKOPI ANTERIOR
Vestibulum Sekret (-), Krusta (-) Sekret (-), Krusta (-)
Konka inferior Hipertrofi (+), Livid
(+), Hiperemis (-)
Hipertrofi (+), Livid
(+), Hiperemis (-)
Konka media Sulit dinilai Sulit dinilai
Konka superior Tidak terlihat Tidak terlihat
Meatus nasi Pus (-), Polip (-) Pus (-), Polip (-)
Kavum nasi Lapang Lapang
Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sekret (+) Jernih (+) Jernih
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
Dasar hidung Normal Normal

RINOSKOPI POSTERIOR
Koana Mukosa konka Tidak Dilakukan
Sekret
Muara tuba eustachii
Adenoid

Rosenmuller
Nasofaring

3. PEMERIKSAAN FARING
1. Arkus Faring : Simetris, hiperemis
2. Mukosa faring : Hiperemis
3. Dinding posterior faring : Hiperemis, Post Nasal drip (+)
4. Uvula : Letak tengah, simetris, hiperemis (+)
5. Tonsil Palatina :
Besar : T2a-T2a
Warna : Hiperemis
Kripta : (-)
Detritus : (-)
Perlekatan : (-)
6. Gigi geligi : Dalam batas normal, lengkap, Caries (-)
8765432112345678
8765432112345678

1. HIPOFARING ( Tidak Dilakukan )

a. Basis lidah
b. Valekula
c. Plika glosopiglotika
2. PEMERIKSAAN LARING ( Tidak Dilakukan)
a. Epiglotis
b. Plika ariepiglotika

c. Aritenoid
d. Sinus piriformis
e. Korda vokalis
f. Pita suara asli
g. Pita suara palsu
h. Subglotik/trakea
i. Rima glotis
3. LEHER
Pemeriksaan kelenjar getah bening regional :
Retro auricular : Tidak teraba membesar
Submentalis : Tidak teraba membesar
Submandibularis : Tidak teraba membesar
Sternokledomastoid : Tidak teraba membesar
4. Maksilo Fasial
Simetris
Paralisis Nervus kranialis (-)

V. DIAGNOSA KERJA:
Tonsilitis Akut dan Rhinitis kronik suspek alergi

VI.RENCANA PENGOBATAN:
Medikamentosa :
o Antobiotik : Cefadroksil 2x500mg tab
o Kortikosteroid : Metilprednisolon 2x8mg tab
o Mukolitik : ambroksol 3x1 tab

o Antipiretik : Paracetamol 3x500mg

VII. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN:

Laboraturium darah ( leukosit & hitung eosinofil)
Skin Prick test
VIII. PROGNOSIS:
Tonsilitis akut
Ad Vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Rhinitis kronik suspek alergi
Ad Vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam