Anda di halaman 1dari 15

Kasus 27

Anda saat ini bertugas di ruang post natal, terdapat klien Ny. I 34 tahun. Status
pernikahan kawin. Dx medis abortus habitualis in komplit. Masuk RS sejak 26
Juni 05. pengkajian dilakukan tanggal 27 Juni 05. status obstetri G4 P0 A4.
riwayat haid klien menarche usia 16 tahun. Haid terakhir 3 bulan yang lalu, siklur
teratur 28 hari klien mengeluh sedih terhadap hal yang menimpanya. Riwayat
perkawinan 14 tahun. Kini klien direncanakan untuk tindakan kuretase nanti sore.
TD 120/70 mmHg, N 84 x/menit, RR 24x/menit dan T 36,9 0C. Nyeri hebat di
perut bawah skala 4, mulas mulas bertambah jika bergerak, berkurang bila klien
tiduran. Keluaran darah pervaginam 100 cc/3 jam. Klien mengaku bingung
dengan penyakitnya yang selalu mengalami keguguran dan menanyakan pada
anda bagaimana tentang penyakitnya tersebut. Klien paham dengan tindakan yang
akan dilakukan tetapi tetap cemas dengan tindakan tersebut. Ekspresi wajah klien
selama menunggu tampak berkeringat banyak, sesekali mendesis nyeri.
1. Rencanakan NCP pada klien tersebut !
2. Apa intervensi anda dan bagaimana evaluasinya ? (kaitkan dengan data
berikut)
Dari evaluasi lebih lanjut klien menyatakan dengan nafas dalam yang diajarkan
perawat nyeri berkurang sekitar skala 3. Td 120/70 mmHg, RR 24 x/menit dan T
36,90C. Ekspresi wajah masih cemas setelah dilakukan penyuluhan tentang
penyakitnya.

Klien

bertanya

apa

yang

dapat

dilakukannya

agar

dia

mempertahankan kehamilannya bila dia hamil lagi. Kapiler refill < dari 2 detik,
nadi kuat teratur. Klien dapat kooperatif dengan perawat. Klien banyak berdzikir
untuk menghilangkan kesedihannya.

A. Pengkajian.
Data Subyektif
1. Biodata
Biodata klien
: Ny.R
: 28 tahun
: Islam
: SMA
: Jawa/ Indonesia
: Ibu rumah tangga
: Bojong

Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Suku /bangsa
Pekerjaan
Alamat
2. Keluhan utama

Biodata penanggung jawab


Nama
: Tn.N
Umur
: 30 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Suku/ bangsa
: Jawa/ Indone
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Bojong

: klien mengatakan nyeri pada luka / jahitan section

cesaria
3. Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan
Klien dengan G2P1A0 Usia kehamilan 38 minggu. Mengeluh perut
terasa kencengkenceng dan perutnya terassa mulas oleh keluarga
dibawa ke Bidan terdekat. Setelah di periksa oleh Bidan
menyatakan ada kelainan letak (Letak Sungsang), oleh Bidan klien
di rujuk ke RSI Muhammadiyah Singkil, setelah di periksa oleh
Dokter, klien di anjurkan untuk Sectio Caesaria (SC). Klien di
operasi tanggal 27 April 2013 jam 08.00 WIB. Berjenis kelamin
perempuan, BB:3700 gr PB: 51 cm dan keadaan bayi normal (tidak
cacat) dan sehat. Kondisi klien saat dikaji sangat lemah, terpasang
infuse RL dan terpasang DC.
b) Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi sebelumnya,
baru kali ini operasi sectio caesaria(SC). Klien tidak mempunyai
riwayat hipertensi, DM, asma dan jantung. Pemeriksaaan
kehamilan dilakukan di bidan terdekat,klien memeriksakan
kehamilannya setiab sebulan sekali.
c) Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai


riwayat operasi seperti sectio caesaria(SC) dan tidak ada kelainan
letak (letak sungsang), dikeluarga ada yang mempunyai riwayat
hipertensi maupun Diabetes Mellitus, tidak ada riwayat Hepatitis,
Asma, jantung.
4. Riwayat Obstetri
a) Riwayat menstruasi
Menarche
Siklus
Lama
Banyak
Warna
Bau
Flour albous
HPHT
Disminorhe
b) Riwayat kehamilan

: 13 tahun
: 28 hari
: 7 hari
: 100
: Merah segar
: Amis
: Kadang-kadang
: 30 Januarai 2013
: Tidak pernah

Abortus berulang selama 4 kali


c) Riwayat kehamilan dan persalinan
klien mengatakan anak pertamanya lahir secara normal dibidan
dekat rumahnya dengan BB:3500 gr, PB: 50 cm, jenis kelamin
laki-laki dan sekarang umurnya 5 tahun, dan anak yang ke-2
melalui operasi sectio caesaria atas indikasi letak sungsang dengan
jenis kelamin perempuan, keadaan bayi sehat (tidak cacat),
BB:3700 gr, PB:51 cm lahir pada tanggal 27 April 2013 jam 08.00
WIB..
d) Riwayat kontrasepsi
Ibu sudah pernah memakai kontrasepsi pil KB selama 5 tahun
setelah melahirkan anak ke dua ibu ingin memakai alat kontrasepsi
implant.
5. Riwayat perkawinan
Menikah 1x
Lama perkawinan 7 tahun
Umur waktu menikah: 21 tahun, Suami : 23 tahun

6. Pengkajian Pola Fungsional


a) Persepsi

Terhadap

kesehatanmenejemen

kesehatan

klien

mengatakan kesehatan itu sangat penting. Klien selalu menjaga dan


memelihara kesehatan sebelum hamil dan selama hamil sampai
melahirkan. Klien mengatakan bila ada yang sakit dibawa ke
puskesmas

terdekat/dokter.

Dan

klien

slalu

memeriksakan

kehamilannya setiap satu bulan sekali di bidan terdekat.


b) Pola Nutrisi Sebelum masuk Rumah Sakit klien biasanya makan
3X sehari dengan komposisi nasi, lauk, sayur dan kadang kadang
buah. Klien minum 8 gelas sehari berupa air putih dan susu.
Setelah masuk Rumah Sakit (post op) nafsu makan klien seperti
biasa tidak berubah, klien makan 3X sehari dengan komposisi diit
dari Rumah Sakit. Bubur, sayur, lauk, minum 8 gelas sehari
berupa air putih dan susu.
c) Pola Eliminasi sebelum melahirkan (operasi SC) klien BAB 1X
sehari dengan konsisten lembek, warna kuning, bau khas. BAK
56 X sehari dan tidak ada gangguan. Setelah melahirkan (operasi
SC) klien mengatakan belum BAB 1 hari post operasi SC dari
peryataan pasien dan keluarga hari kedua post SC pasien pasien
sudah BAB dengan konsisten biasa dengan menggunakan pispot
dan BAK lewat DC (kateter).
d) Pola Istirahat dan Tidur sebelum masuk Rumah Sakit klien
biasanya istirahat dan tidur 8 jam sehari. Klien tidur dengan
nyenyak tidak ada gangguan. Setelah masuk Rumah Sakit
(melahirkan (post op SC)) klien bisa tidur di siang hari 2 jam dan
malam tidur 7 jam.
e) Pola Aktivitas dan Latihan sebelum melahirkan klien melakukan
kegiatannya seharihari sebagai ibu rumah tangga tanpa bantuan.
Setelah melahirkan klien terlihat tiduran ditempat tidur, belum bisa
untuk tirah baring dan semua aktifitas dibantu keluarga da perawat.
Pola kognitif dan Persepsi Sensori sebelum, selama dan setelah

melahirkan

klien

tidak

mengalami

gangguan

penglihatan,

pendengaran dan pengecapan. Klien juga berkomunikasi dengan


baik pada orang lain. Namun setelah post op SC klien mengeluh
nyeri pada luka/jahitan operasinya dengan pengkajian sebagai
berikut : Paliative (P): Nyeri meningkat saat digunakan untuk
bergerak dan berkurang saat istirahat, Quantty Qualty(Q):Nyeri
seperti ditusuk tusuk , Regio (R) = Nyeri terasa pada daerah
abdomen (luka bekas operasi SC), Scale (S) = Skala nyeri 6, Time
(T) = Nyeri timbul tidak teratur, lamanya 3 6 detik, terutama jika
digunakan bergerak.
f) Pola Seksual dan Reproduksi klien menikah 1 X dan mempunyai 2
orang anak yaitu laki-laki dan perempuan, anak pertama berusia 5
th. Klien dan suami mengetahui kalau pada masa masa nifas atau
setelah melahirkan tidak boleh melakukan hubungan suami istri.
g) Pola Konsep Diri dan Persepsi klien mengatakan ingin cepat
sembuh dan pulih kembali setelah meenjalani perawatan, Citra
Diri: Klien memandang bahwa tubuhnya merupakan bagian yang
utuh dan kehamilan merupakan hal wajar yang dialami seorang
wanita , Ideal Diri: Klien berharap agar segera sembuh dan pulih
lagi, sehingga dapat melakukan aktivitasnya seperti biasa dan
merawat serta menjaga anaknya , Peran Diri :Klien adalah seorang
istri dan juga sebagai seorang ibu rumah tangga. Klien melakukan
aktivitasnya seharihari seperti layaknya ibu rumah tangga lainnya,
namun selama hamil minggu minggu terakhir , peran itu di
gantikan oleh ibunya. Identitas Diri:Klien adalah seorang istri
sekaligus ibu rumah tangga. Harga Diri: Klien tidak merasa malu
dengan keadaannya sekarang, Justru klien bangga sudah menjadi
seorang ibu yang mempunyai anak lengkap (Laki-laki dan
perempuan).

h) Pola Mekanisme Koping Dalam menghadapi dan menyelesaikan


masalah, klien selalu mendiskusikannya dengan suami dan juga
dengan keluarganya yang lain.
i) Pola Nilai dan kepercayaan Klien menganut agama islam. Sebelum
dan selama hamil klien selalu melakukan ibadahnya dengan teratur.
Setelah melahirkan (post op SC) klien belum dapat melakukan
ibadahnya karena kondisinya yang lemah dan sedang nifas. Namun
klien selalu berdoa agar cepat sembuh dan pulih kembali.
7. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum: Klien tampak lemas, meringis kesakitan dan
hanya tidur terlentang di bed
b) Kesadaran : Composmentis
c) Tanda vital: TD: 130/90 mmHg. Nadi: 88 x/menit, suhu: 37 C,
RR: 24 x/menit.
d) Kepala : mesosepal
e) Rambut : hitam, lurus , bersih dan tidak rontok
f) Mata : Simetris, sclera tak ikterik, konjungtiva tak anemis
g) Mulut: Bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis
h) Telinga :Bersih tidak ada penumpukan serumen
i) Leher: Tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
j) Dada dan paru:
Inspeksi: dada simetris, kembang kempis dada teratur, tidak ada
retraksi dada
Palpasi: taktil fremitus paru kanan sama dengan paru kiri,
Perkusi: terdengar sonor,
Aukultasi: suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing maupun
ronkhi
k) Payudara: Simetris, kedua puting susu menonjol keluar, payudara
membesar dan membengkak, hiperpigmentasi pada areola, ASI
belum keluar. Ibu belum menyusui bayinya.

l) Abdomen
Inspeksi: terdapat luka post SC horizontal 10 cm (luka
tertutup)
Palpasi: terdapat nyeri tekan pada daerah bawah pusat, TFU 3
jari dibawah pusat posisi di tengah dan klien selalu terlihat
memegangi perutnya.
m) Genetalia: tidak terdapat hemoroid, terpasang pembalut , terpasang
kateter H+1, hiperpigmentasi pada vulva, lokhea warna merah,
konsistensi cair, bau amis/anyir seperti darah menstruasi, 40 ml.
n) Ekstremitas atas: Tidak ada edeme pada ekstremitas atas terpasang
infus RL pada tangan kiri. Ekstremitas bawah: Tidak ada edeme
dapat digerakan dan tidak ada gangguan.
8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan

Laboratorium

Pada

Tanggal

26 April

2013

didapatkan Data :
Pemeriksaan
Hemoglobin
Lekosit
Trombosit
Hematokrit
Eosinofil
Basofil
N.Segmen
Limfosit
Monosit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
9. Therapi
Infus RL 20 tpm
Toramin 3x1 ampul
Clavamo 3x1
Torasic 2x1

Hasil
12,4
11.200
212.000
37,6
1,2
0,7
38,7
24,4
5,0
4,74
79
26
33

Satuan
g/ dl
Juta/mmk
Juta/mmk
%
%
%
%
%
%
j/ul
fl
pg
%

Nilai Normal
12-16
4.000-11.000
150.000-450.000
35-41
0-5
0-2
33-56
22-40
2-8
3,6-5,8
80-100
26-34
32-36

Hemorobica 1x1 dan Clorof 1g (tab)


B. ANALISA DATA
No
Data
Etiologi
1. DS : Klien mengatakan nyeri pada Gangguan rasa
abdomen (luka jahitan post op SC)
nyaman: Nyeri
DO:
a. Klien
tampak
meringis
kesakitan
b. Klien selalu memegangi daerah
perutnya
c. P= Nyeri meningkat saat
digunakan untuk bergerak dan
berkurang saat istirahat,
d. Q= Nyeri seperti ditusuk-tusuk
e. R= Nyeri terasa pada daerah
abdomen (luka bekas operasi
SC)
f. S= Skala nyeri 6
g. T= Nyeri timbul tidak, teratur,
lamanya 36 detik, terutama
jika digunakan bergerak.
2. Ds:
Tidak efektifnya
a. Klien mengatakan asinya
laktasi
belum keluar
b. Klien mengatakan belum
menyusui bayinya
Do:
a. Ibu belum menyusui bayinya
b. Payudara terlihat membesar
dan membengkak
3. Ds:
Intoleransi aktivitas
a. Klien mengatakan badannya
lemas
b. Klien mengatakan tidak dapat
melakukan aktifitas seperti
biasannya, masih lemah, nyeri
Do:
a. Klien tampak lemas
b. Aktifitas sehari-hari dibantu
oleh keluarga dan perawat
c. Klien terpasang infuse RL 20

Problem
insisi pembedahan (luka
post operasi sectio
caesaria)

ibu tidak rooming in


dengan bayinya

kelemahan fisik

tpm dan kateter

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan
(luka post operasi sectio caesaria) yang ditandai dengan Klien mengatakan
nyeri pada abdomen (luka jahitan post op SC),Klien tampak meringis
kesakitan, Klien selalu memegangi daerah perutnya, P = Nyeri meningkat
saat digunakan untuk bergerak dan berkurang saat istirahat,Q = Nyeri
seperti ditusuk tusuk,R = Nyeri terasa pada daerah abdomen (luka bekas
operasi SC),S = Skala nyeri 6,T = Nyeri timbul tidak, teratur, lamanya 3
6 detik, terutama jika digunakan bergerak.
2. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan ibu tidak rooming in dengan
bayinya yang ditandai dengan Klien mengatakan asinya belum keluar,
Klien mengatakan belum menyusui bayinya, Ibu belum menyusui bayinya,
Payudara terlihat membesar dan membengkak.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan kelemahan fisik yang ditandai dengan
klien mengatakan badannya masih lemas, klien mengatakan tidak dapat
melakukan aktifitas seperti biasanya, masih lemah dan nyeri, aktivitas
sehari-hari dibantu oleh keluarga dan perawat. Klien terpasang infuse RL
20 tpm dan kateter

D. NURSING CARE PLAN


No
1.

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan keperawatan
: nyeri berhubungan selama 1x 24 jam, nyeri dapat
dengan insisi
berkurang dengan
pembedahan (luka post Kriteria Hasil :
operasi sectio caesaria) a. Klien mengatakan nyeri
hilang/berkurang
b. Ekspresi wajah tenang
c. Skala nyeri 0 3

2.

Tidak efektifnya laktasisetelah dilakukan tindakan keperawatan


berhubungan denganselama 2 x 24 jam asi dapat keluar dan
ibu tidak rooming inpayudara tidak bengkak dengan Kriteria
dengan bayinya
Hasil :
a. Asi keluar
b. Klien dapat melakukan breast care
mandiri
c. Bayi dapat menyusu dengan baik

3.

Intervensi
1) Kaji karakteristik nyeri
1)
2) Monitor TTV
2)
3) Ajarkan teknik relaksasi
(nafas dalam)
4) Berikan posisi yang nyaman3)
pada pasien
4)
5) Kolaborasi pemberian
analgesic
5)

1) Kaji pengetahuan klien


1)
tentang breast care
2) Berikan pengetahuan klien 2)
tentang manfaat brest care
3) Anjurkan klien untuk
3)
mempraktekkan breast care
seperti yang sudah diajarkan 4)
4) Berikan reinforsemen positif
karena klien mampu
melakukan
Intoleransi aktivitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1) Kaji tingkat dan respon
1)
berhubungan
selama 2x 24 jam Klien dapat
pasien terhadap aktivitas
kelemahan fisik adanya meningkatkan dan melakukan aktivitas
2) Bantu klien dalam
insisi pembedahan dan sesuai dengan kemampuan tanpa
pemenuhan kebutuhan
2)
nyeri
disertai nyeri
aktivitas sehari hari
Kriteria Hasil :
3) Tingkatkan aktivitas klien
a. Klien mengidentifikasi faktor factor
secara bertahap
3)
yang menurunkan toleransi aktivitas
4) Anjurkan pasien untuk
4)
istirahat

E. IMPLENTASI

Rasional
untuk mengetahui karakteristik nyeri
untuk mengetahui keadaan umum
pasiendan adanya perubahan TTV
terhadap nyeri
nafas dalam dapat mengurangi nyeri
posisi yang nyaman dapat mengontrol
terhadap nyeri
analgesik dapat mengurangi nyeri
untuk mengetahui pengetahuan klien
tentang brest care
untuk mengetahui cara perawatan
payudara
melatih kemampuan klien agar dapat
melakukan atau dipraktekan sendiri
memberi kepuasan dan kenyamanan
pada pasien
untuk mengetahui perubahan yang
terjadi pada klien dalam keluhan
kelemahan dalam aktifitasnya
kebutuhan pasien dapat terpenuhi
dengan bantuan dan untuk
meminimalkan kelelahan
meningkatkan koping emosional
mempercepat pemulihan tenaga untuk
beraktivitas dan dapat rileks

No
Tanggal
Diagnosa
1. 27 April 2013 jam Gangguan rasa
16.00

Jam 16.30

Jam 17.00
Jam 19.00
Jam 20.00

nyaman : Nyeri

Implementasi
Respon
1) Kaji karakteristik S :
nyeri
Klien mengatakan nyeri pada abdomen (luka jahitan post
op SC, data obyektif , Klien tampak meringis kesakitan,
Klien selalu memegangi daerah perutnya, P = Nyeri
meningkat saat digunakan untuk bergerak dan berkurang
saat istirahat,Q = Nyeri seperti ditusuk tusuk,R = Nyeri
terasa pada daerah abdomen (luka bekas operasi SC),S =
Skala nyeri 6,T = Nyeri timbul tidak, teratur, lamanya 3 6
detik, terutama jika digunakan bergerak
O:
- TD: 130/90 mmHg.
- Nadi: 88 x/menit
- suhu: 37 C
- RR: 24 x/menit.
2) Monitor TTV
S:
pasien mengatakan bersedia di TTV
O:
Pasien terlihat memperhatikan dan menirukan tekhnik
relaksasi
3) Ajarkan teknik
relaksasi (nafas
dalam)
4) Berikan posisi
yang nyaman
pada pasien
5) Kolaborasi
pemberian

S:
pasien mengatakan mampu melakukan napas dalam
O:
pasien mengatakan masih nyeri
O:
pasien menerima obat dan meminumnya

Evaluasi

2.

28 Juli 2005

3.

28 Juli 2013

analgesic
efektifnya 1) Kaji pengetahuan S :
klien tentang
laktasi
- pasien mengatakan tidak pernah melakukan,
breast care
- pasien bertanya apa manfaatnya breast care,
2) Berikan
- pasien mengataan sudah paham, data
pengetahuan
- pasien mengatakan sudah bisa,
klien tentang
manfaat brest
O:
care
3) Anjurkan klien - Pasien bertanya bagaimana caranya melakukan brest
care
untuk
mempraktekkan - pasien terlihat mendengarkan
breast care seperti - terlihat pasien mempraktekan brest care
yang sudah
- pasien terlihat senang
diajarkan
A : Masalah teratasi sebagian
4) Berikan
P : berikan pendidikan kesehatan tentang perawatan
reinfoncemen
positif karena
payudara dan cara menyusui yang benar
klien mampu
melakukan
Intoleransi aktifitas 1) Kaji tingkat dan S :
respon pasien
- pasien mengatakan mau melakukan ambulasi dini, data
terhadap
O:
aktivitas
- pasien mengatakan masih lemas dan nyeri
2) Bantu klien
- pasien mengatakan sudah bisa miring kanan kiri
dalam
pemenuhan
- pasien mengatakan mau istirahat data
kebutuhan
O:
aktivitas sehari
pasien kooperatif, tampak miring kanan kiri
hari
- pasien terlihat aktifitasnya masih dibantu ibunya
3) Tingkatkan
aktivitas klien - Pasien terlihat sedang miring kanan kiri
Tidak

secara bertahap - pasien terlihat tiduran


4) Anjurkan pasien A : Masalah teratasi sebagian
untuk istirahat
P : Lanjutkan intervensi

DAFTAR PUSTAKA
Didik Tjindarbumi, Dkk. 2001. Pencegahan, Diagnosis Dini, Dan Pengobatan
Penyakit Kanker. Yayasan Kanker Indonesia : Jakarta.
Doengoes, M. Rencana Perawatan Maternitas / Bayi, Egc : Jakarta. 2001.
Suzanne C. Smeltzer. Brenda G. Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta : Egc.
www.medicastore.com

Anda mungkin juga menyukai