Anda di halaman 1dari 20

PERDARAHAN SUBARAKNOID

Perdarahan subaraknoid (PSA) menduduki 7-15% dari seluruh kasus GPDO.


Insiden PSA di negara maju sebesar 10-15 kasus setiap 100.000 penduduk. 62%
timbul pertama kali pada usia 40-60 tahun, kejadian mati mendadak karena PSA
sebesar 2% dari seluruh kasus, sebagian besar (9%) terjadi pada umur dibawah 45
tahun. Pada AVM (Atrio Vena Malformasi) laki-laki lebih banyak dari perempuan.1.2
A. Definisi
Perdarahan subarkniod adalah keadaan terdapatnya/masuknya darah kedalam
ruang subarknoid baik dari tempat lain (PSA sekunder) atau sumber perdarahan
berasal dari rongga subaraknoid itu sendiri (PSA primer).1.2
B. Klasifikasi2
1. PSA spontan primer, yakni PSA yang bukan akibat trauma atau perdarahan
intraserebral.
2. PSA sekunder, yakni perdarahan yang berasal di luar subaraknoid
umpamanya dari perdarahan intraserebral atau dari tumor otak.

C. Etiologi
Perdarahan subaraknoid terjadi karena:3.4
1. Pecahnya aneurisma, aneurisma tersebut biasanya kongenital dan 90% terjadi di
sekitar sirkulus willisi pada dasar otak:

Arteri komunikans posterior

Kompleks arteri komunikan anterior

Arteri serebri media

Aneurisma sedikit terdapat pada arteri oftalmika, sinus kavernosus, dan


arteri basilaris.

2. AVM (Arteri Vena Malformasi) yang pecah.


3. Hemangioma pecah
4. Sekunder terhadap perdarhan intraserebral.

D. Patofisiologi
Aneurisma Hampir selalu terletak dipercabangan

arteri, aneurisma itu

manifestasi akibat suatu gangguan perkembangan emrional, sehingga dinamakan juga


aneurisma sakular (berbentuk seperti saku) kongenital. Aneurisma berkembang dari
dinding arteri yang mempunyai kelemahan pada tunika medianya. Tempat ini
merupakan tempat dengan daya ketahanan yang lemah (lokus minoris resaistensiae),
yang karena beban tekanan darah tinggi dapat menggembung dan terbentuklah
aneurisma. Aneurismna dapat juga berkembang akibat trauma, yang biasanya
langsung bersambung dengan vena, sehingga membentuk shunt arterivenous.5.6
Apabila oleh lonjakan tekanan darah atau karena lonjakan intraabdominal,
aneurisma intraserebral itu pecah, maka terjadilah perdarahan yang menimbulkan
gambaran penyakit yang menyerupai

perdarahan intraserebral akibat pecahnya

aneurisma Charcot-Bouchard. Pada umumnya faktur presipitasi tidak jelas, oleh


karena tidak teringat oleh penderita.6

E. Tanda dan gejala klinik


Sebelum muncul tanda dan gejala klinis yang mendadak dan hebat sebenarnya
sudah ada berbagai tanda peringatan

yang pada umumnya tidak memperoleh

perhatian sepenuhnya oleh penderita maupun dokter yang merawatnya 7


-

Rangsangan meningeal : Kaku kuduk Brudzinky, dll

Nyeri kepala yang hebat dan mendadak, mual, muntah, fotofobia.

Gangguan kesadaran bervariasi: ringan sampai koma

Gejala motorik dan sensorik: sesuai lesi

Keringat, mengigil, takikardi, stress ulcer

Funduskopi: Edem papil 10%

Sekitar perdarahan: Vasospasme iskemik infark

Peringkat klinis7
Tingkat I : Asimtomatik
Tingkat II : Nyeri kepala hebat tanpa defisit neurologik kecuali paralisis nervus
kranialis
Tingkat III : Somnolen dan defisit ringan
Tingkat IV : Stupor, hemiparese/ hemiplegi, dan mungkin ada rigiditas awal dan
gangguan vegetatif
Tingkat V : Koma, rigiditas reserebrasi, dan kemudian meninggal dunia.

E. Komplikasi8

Perdarahan ulang (rekuren)

Hidrosefalus

Vasospasme

Edem serebri

Vasospasme

F.Penatalaksanaan
a. Terapi Umum8
-

Breathing

: menjaga jalan nafas dengan memposisikan kepala sedikit


ekstensi untuk mencegah lidah jatuh kebelakang, pemberian
oksigen 2-3liter/menit

Brain

: mengurangi edema (intake dengan output diseimbangkan)


memenuhi intake cairan dengan pemberian isotonis, seperti
asering 12jam/kolf, atasi gelisah dan kejang

Bladder

: pasang kateter untuk miksi dan mengetahui output ureum.

Bowel

: memenuhi asupan makanan (diet rendah garam), kalori dan


elektrolit

Burn

: demam diatasi dengan pemberian sntiseptik

b. Terapi Khusus7
-

Analgetik

Kartikusteroid IV dengan dosis rendah

Antikonvulsan profilak : perlu di pertimbangkan

Anti hipertensi

Anti fibrinolitik

Antagonis calsium : anti iskemia dan anti vasokontriksi

Operasi bila perlu

G. Pemeriksaan penunjang3
1. Darah,urin,feses rutin
2. Profil lipid
3. LP
4. CT Scan dengan kontras
5. MRI
6. Angiorafi

H. Prognosis
Bergantung kepada:1
1. Etiologi: lebih buruk pada aneurisma
2. Lesi tunggal/ multipel: aneurisma multipel lebih buruk
3. Lokasi aneurisma/ lesi: pada a.komunikan anterior dan a.serebri anterior lebih
buruk, karena sering perdarahan masuk ke intraserebral atau ke ventrikel
(perdarahan ventrikel)
4. Umur: prognosis jelek pada usia lanjut
5. Gejala: bila kejang memperburuk gejala /prognosis
6. Kesadaran: bila koma lebih dari 24 jam, buruk hasil akhrinya
7. Spasme, hipertensi,dan perdarahan ulang semuanya merugikan bagi
prognosis.

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien laki-laki berumur 20 tahun dirawat dibangsal Neurologi RS


DR M Djamil Padang pada tanggal 17 Juni 2007 dengan :
ANAMNESIS : Alloanamnesis
Keluhan Utama :
Lemah kaki kanan sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang:

Lemah kaki kanan sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit terjadi ketika
pasien sedang beraktivitas (makan), di sertai muntah 5 kali, mengeluh nyeri
kepala dan sempat tidak menyahut ketika di panggil (tidak sadar 5 menit).

Kejang (-)

Demam (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Penyakit jantung (-).
Riwayat trauma tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.
Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan:
Pasien seorang mahasiswa Universitas Bung Hatta jurusan Ekonomi, kost di
Padang, keluarga di Bukitinggi.

PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign :
Keadaan umum

: Sedang

Frekuensi nadi

: 88 x / menit

Kesadaran

: CMC

Frekuensi nafas

: 20 x / menit

Suhu

: 36,70C

Tekanan darah

: 120 / 80 mmHg

Status Internus :
Kulit : tidak ada kelainan
KGB : tidak teraba pembesaran
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5-2 cmH2O
Paru

: gerakan simetris kiri = kanan

Pa

: fremitus kiri = kanan

Pk

: sonor kiri = kanan

Au

: vesikuler, rhonkhi (-), wheezing (-)

Jantung

Perut I

: iktus tidak terlihat

Pa

: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pk

: batas jantung dalam batas normal

Au

: murni, teratur, bising (-)

: tidak membuncit

Pa

: hepar dan lien tidak teraba

Pk

: timpani

Au

: bising usus (+) Normal

Punggung

: Penonjolan (-)

Genitalia

Pa

: Nyeri tekan (-)

Pk

: Nyeri ketok (-)

: tidak diperiksa

Status Neurologis

1. GCS 14 (E3V5M6)
2. Tanda rangsangan meningeal :
Kaku kuduk

: (-)

Brudzinsky I

: -/-

Brudzinsky II

: -/-

Kernig

:+

3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial (-)


4. Nn Kranial

Nervus I

: Penciuman baik

Nervus II

: Penglihatan baik

Nervus III, IV, VI : Bola mata bisa digerakkan ke segala arah

Nervus V

: Mengunyah baik, sensorik baik

Nervus VII

: Bisa menutup mata, mengerutkan dahi, mencibir,

bersiul, dan perasaan 2/3 lidah depan normal

Nervus VIII

: Suara bisikan +/+

Nervus IX

: Perasaan 1/3 belakang lidah baik

Nervus X

: Bisa menelan

Nervus XI

: menoleh dan mengangkat bahu kiri dan kanan baik

Nervus XII

: lidah bisa dikeluarkan, tidak ada deviasi, tremor (-)

5. Motorik

: tes jatuh ke kanan ( lateralisasi ke kanan )

Ekstremitas superior

kanan

kiri

Tonus

eutonus

eutonus

Kekuatan

444

555

Trofi

eutrofi

eutrofi

Tonus

eutonus

eutonus

Kekuatan

333

555

Trofi

eutrofi

eutrofi

Ekstremitas inferior

5. Sensorik

: Dengan rangsangan nyeri anggota gerak kiri lebih aktif


menghindari nyeri

6. Otonom

: BAK dan BAB terkontrol

7. Refleks fisiologis : KPR +/+

APR+/+

8. Reflek patologis :
Babinsky

: -/-

Gordon

: -/-

Chaddock

: -/-

Oppenheim

: -/-

8. Pemeriksaan : Pubic sign (+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

10

Darah
Hb

: 14,4 gr%

Leukosit

: 14.700/mm3

Ht

: 42

Trombosit

: 181.000 / mm3

GDR

: 117 mg%

Na

: 138 mEq/l

: 3,0 mEq/l

Cl

: 104 mEq/l

Ureum

: 26 mg%

DIAGNOSIS
Diagnosis klinis

: Hemiparese dekstra

Diagnosis topik

: Subkortek hemisper serebri sinistra

Diagnosis etiologi

: susp pendarahan intra serebral

Diff. Diagnosis

: pendarahan subarachnoid

PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan darah lengkap
Brain CT scan

TERAPI
1. Umum

11

O2 3l/menit

Bedrest, elevasi kepala 300

Infus Ringer laktat 12 jam/kolf

MB TKTP

2. Khusus
-

Neurotam 4x3 gr IV

Alinamin F 1x1 IV

Ranitidin 2x1 IV

Kalnex 6x1 gr IV

Nimotop 4x30 Po

Laxane syrup 3x1 Cth

Dilantin 3x1 Po

PROGNOSIS
Quo ad sanam : dubia at bonam
Quo ad vitam : dubia at bonam

FOLLOW UP
18 juni 2007
An/

: Pasien sadar
Mengeluh sakit kepala

PF/

: KU

Kes

TD

Nadi

12

Nfs

Sdg

CMC

SI

: Dalam Batas Normal

SN

: GCS 15 (E4V5M6)

130/80

80x/menit 20x/menit

TRM : Kaku kuduk (-), Kernig (+), Pubic sign (+)


TIK : (-)
Nn. Cranialis : Tidak ditemukan kelainan
Motorik : 444 555
333 555
Sensorik : baik
RF +/+, RP -/D/ PSA dan PIS ec ruptur AVM
Lab : Darah :
Hb

: 16,7 gr%

Leukosit

: 9.700/mm3

LED

: 5 / mm3

Ht

: 51

Trombosit

: 150.000 / mm3

Hitung Jenis : 0/0/1/90/8/1


GD puasa

: 74 mg%

GD 2jpp

: 124 mg%

Na

: 139 mEq/l

: 3,9 mEq/l

Cl

: 102 mEq/l

Kalsium

: 0,1 mEq/l

13

36,80 c

Th/ :

Uric Acid

: 4 mg%

Ureum

: 32 mg%

Kreatinin

: 1,4 mg%

Kol. Total

: 168 mg%

HDL

: 58 mg%

LDL

:100 mg%

TG

: 34 mg%

- Infus Asering12 jam/kolf


- Neurotam 4x3 gr IV
- Alinamin F 1x1 IV
- Ranitidin 2x1 IV
- Kalnex 6x1 mg IV
- Nimotop 4x30 Po
- Laxane syrup 3x1 Cth
- Dilantin 3x1 Po

19 juni 2007
An/

: Pasien sadar
Mengeluh sakit kepala
Demam (+)

PF/

: KU
Sdg

Kes
TD
Nadi
Nfs
CMC 130/80 90x/menit 22x/menit

SI

: Dalam Batas Normal

14

T
37,50C

SN

: stq

D/ PSA dan PIS ec ruptur AVM


Hasil CT Scan : - Pendarahan Intraserebral
-

Pendarahan intraventrikular

R/ LP
Th/ :

- Infus Asering12 jam/kolf


- Neurotam 4x3 gr IV
- Alinamin F 1x1 IV
- Ranitidin 2x1 IV
- Kalnex 6x1 mg IV
- Nimotop 4x30 Po
- Laxane syrup 3x1 Cth
- Dilantin 3x1 Po
- Paracetamol 3x1 Po
- Analsik 3x1 Po

20 juni 2007
An/

: Pasien sadar
Mengeluh sakit kepala

PF/

: KU
Sdg

Kes
CMC

SI

: Dalam Batas Normal

SN

: stq

TD
110/70

Nadi
90x/menit

15

Nfs
22x/menit

T
370C

D/ Pendarahan intraventrikuler
Th/ Lanjut + Manitol 5 x100cc

21 juni 2007
An/

: Pasien sadar
Mengeluh sakit kepala
Muntah menyemprot (+)

PF/

: KU
Sdg

Kes
CMC

TD
100/60

SI

: Dalam Batas Normal

SN

: GCS 15 (E4V5M6)

Nadi
82x/menit

TRM : (-)
TIK : (+)
Nn. Cranialis : Tidak ditemukan kelainan
Motorik : 444 555
334 555
Sensorik : stq
RF +/+, RP -/D/ PIS + PSA sekunder
Th/ Lanjut + Manitol 4 x100cc

22 juni 2007
An/

: Pasien sadar
Mengeluh sakit kepala

16

Nfs
22x/menit

T
370 c

PF/
SI

: KU
Kes
Sdg
CMC
: Dalam Batas Normal

SN

: stq

TD
120/70

D/ PIS + PSA sekunder


Th/ Lanjut + Manitol 3 x100cc

DISKUSI

17

Nadi
76x/menit

Nfs
22x/menit

T
370 c

Telah diperiksa seorang pasien laki-laki 20 tahun yang di rawat di bangsal


Neurologi RS Dr. M.Djamil Padang dengan diagnosis klinis hemiparese dektra ec
pendarahan intraserebral dengan differensial diagnosis pendarahan subarakhnoid.
Diagnosis klinis ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis
didapatkan lemah kaki kanan disertai muntah dan sebelumnya sempat mengeluh nyeri
kepala. Pada pemeriksaan fisik

status internus tidak ditemukan kelainan. Pada

pemeriksaan status neurologis didapatkan GCS (E3M6V5)= 14, TRM (+), TIK (-),
Motorik lemah anggota gerak sebelah kanan, sensorik : baik.
Setelah dilakukan pemeriksaan Brain CT scan didapatkan kesan perdarahan
intraserebral dan pendarahan intraventrikuler.
Data dari perkembangan perawatan pasien di diagnosa sebagai perdarahan
intraserebral dan perdarahan subarakniod et causa atrio vena malvormasi yang pecah,
karena dari anamnesa pasien masih bisa mengeluhkan sakit kepala pada awal
serangan, kesadaran pasien baik, umur muda dan tidak ada riwayat hipertensi, sakit
jantung dan diabetes millitus
Terapi pada pasien ini meliputi terapi umum dan khusus. Terapi umum berupa
IVFD RL 12 jam/ kolf, diet MB TKTP. Terapi khusus neurotam 4x3gr, alinamin F
1x1, kalnex 6x1, Ranitidin 2x1, Nimotop 4x30, laxane syrup 3x1, dilantin 3x1.

DAFTAR PUSTAKA

18

1. Junaidi Iskandar. 2001. Panduan Praktis Pencegahan dan Pengobatan Stroke.


PT Bhuana Ilmu Populer kelompok Gramedia. Jakarta.
2. 2.Harsono. 2000. Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press.
Yogyakarta.
3. Hartono.2001.Buku Saku Neurologi, edisi 5. Penerbit Buku Kedokteran.
Jakarta.
4. 4.Misbach. J. 1999. Stroke Aspek Diagnosis, Patofisiologi, Manajemen.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
5. 5 Mardjono M, Sidharta P. 1989. Neurologi Klinis Dasar, ed 5. PT. Dian
Rakyat. Jakarta.
6. Ngorah I. G. N. 1990. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Saraf. Penerbit dan
Percetakan Universitas Air Langga.
7. Harsono. 1999. Buku Ajar Neurologi Klinis, ed 1. Gadjah Mada University
Press. Yogyakarta.
8. . Tonam. 2004. Panduan Diagnosis dan Penatalaksanaan Ilmu Penyakit
Syaraf. FKUI. Jakarta.

19

20