Perihal : Bantuan Biaya Pendidikan

Kepada Yth,
Bupati Bulungan
Cq. Ketua Dewan Pendidikan
Kabupaten Bulungan.
di
Tanjung Selor.
Dengan hormat,
Bersama ini saya sampaikan permohonan bantuan biaya pendidikan kepada Bapak, untuk
meringankan beban orang tua saya dalam membiayai pendidikan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :
a.

Proposal.

b.

Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pihak kampus (asli).

c.

Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir.

d.

Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) yang dilegalisir dariawal semester sampai dengan akhir
semester.

e.

Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) semester berjalan yang dilegalisir.

f.

Fotocopy Kartu Keluarga (KK).

g.

Fotocopy KTP/Surat Keterangan Domisili mahasiswa.

h.

Fotocopy KTP orang tua.

i.

Fotocopy Akta Kelahiran.

j.

Fotocopy ijazah lulusan Sekolah di Kabupaten Bulungan.

k.

Fotocopy buku rekening bank aktif (BRI, BPD/Bankaltim, BNI, atau Bank Danamon).

l.

Surat Pernyataan sedang tidak menerima bantuan pendidikan / beasiswa kurang mampu /
beasiswa miskin dari instansi / lembaga lain.

m.

Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan khusus Pendidikan Kesehatan dan
Rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kabupaten Bulungan khusus Pendidikan Keguruan.

n.

Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar

Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya kiranya Bapak dapat
mengabulkan permohonan ini.
Malang, 24 Mei 2013.
Hormat saya,

Moch. Arif Sudaryanto