Anda di halaman 1dari 30

SKENARIO A

A 5 years old boy came to the hospital with complaint of pale and abdominal discomfort.
He lives in Muara Enim. He has been already hospitalized three times before (2008,
2009) in Muara Enim General Hospital and always got blood transfusion. His younger
brother, 3 years old, looks taller than him. His uncle was died when he was 14 years old
due to the similar disease like him.
Physical examination:
Compos mentis, anemis (+), wide epicantus, prominent upper jaw, HR: 94x/mnt, RR:
27x/mnt, TD: 100/70 mmHg, Temp: 36.7 C. Heart and lung: within normal limit.
Abdomen: Hepatic enlargement x , Spleen: Schoeffner II, Extremities: pallor palm of
hand. Others: normal.
Laboratory:
Hb: 6 gr/dL, Ret: 2.4%, leucocyte: 8x109/lt, thrombocyte: 220x109/lt, diff.count:
0/0/36/48/14/2, blood film: anisocytosis, poikylocytosis, hypochrome, target cell (+);
MCV: 60 fl, MCH: 27.4 pg, MCHC: 28 gr/dL, SI within normal limit, TIBC within
normal limit, serum Ferritin within normal limit.
I.

Klarifikasi Istilah
1.

pale: pucat

2.

abdominal distention: peregangan abdomen

3.

blood transfusion: pemasukan darah lengkap atau komponen darah secara


langsung ke dalam aliran darah

4.

anemis: penurunan di bawah normal dalam jumlah eritrosit, banyaknya


hemoglobin, atau volume sel darah merah dalam darah

5.

wide epicanthus: lipatan kulit vertical pada sisi nasal (kadang-kadang


menutupi kantus sebelah dalam) yang lebar

6.

prominent upper jaw: rahang atas yang lebih menonjol

7.

pallor palm of hand: telapak tangan yang pucat

8.

anisocytosis: adanya eritrosit di dalam darah yang menunjukkan variasi


ukuran yang besar sekali

9.

poikylocytosis: adanya eritrosit dengan keragaman bentuk yang abnormal di


dalam darah

10.

hypochrome: penurunan hemoglobin dalam eritrosit sehingga warnanya


menjadi pucat abnormal

11.

target cell: eritrosit yang tipis abnormal di mana bila diwarnai menunjukkan
pusat gelap dan cincin hemoglobin perifer, dipisahkan oleh suatu cincin pucat
tak terwarnai yang mengandung lebih sedikit hemoglobin

II.

Identifikasi Masalah
1.

Seorang anak laki-laki berumur 5 tahun datang ke RS dengan keluhan pucat


dan distensi abdomen.

2.

Ia tinggal di Muara Enim, sudah pernah dirawat di RS 3x dan selalu


mendapat transfusi darah.

3.

Adik lelakinya, 3 tahun, terlihat lebih tinggi darinya, pamannya meninggal


saat berusia 14 tahun karena penyakit yang sama dengannya.

4.

Pemeriksaan fisik:
Compos mentis, anemis (+), wide epicantus, prominent upper jaw, HR:
94x/mnt, RR: 27x/mnt, TD: 100/70 mmHg, Temp: 36.7 C. Heart and lung:
within normal limit. Abdomen: Hepatic enlargement x , Spleen:
Schoeffner II, Extremities: pallor palm of hand. Others: normal.

5.

Pemeriksaan laboratorium:
Hb: 6 gr/dL, Ret: 2.4%, leucocyte: 8x109/lt, thrombocyte: 220x109/lt,
diff.count:

0/0/36/48/14/2,

blood

film:

anisocytosis,

poikylocytosis,

hypochrome, target cell (+); MCV: 60 fl, MCH: 27.4 pg, MCHC: 28 gr/dL, SI
within normal limit, TIBC within normal limit, serum Ferritin within normal
limit.
III. Analisis Masalah
1.

Apa etiologi dan bagaimana mekanisme pucat dan distensi abdomen?

2.

Bagaimana hubungan jenis kelamin dan tempat tinggal dengan penyakit


pasien?

3.

Bagaimana hubungan transfusi darah dengan keluhan pasien ini?

4.

Bagaimana pengaruh pemberian transfusi darah yang terus menerus terhadap


pasien ini?

5.

Mengapa adik lelakinya lebih tinggi darinya?

6.

Bagaimana hubungan riwayat keluarga dengan penyakit pasien pada kasus


ini?

7.

Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik?

8.

Apa diagnosis banding (DD)?

9.

Bagaimana interpretasi pemeriksaan laboratorium?

10.

Bagaimana cara mendiagnosis dan apa diagnosis kerjanya (WD)?

11.

Apa etiologi, bagaimana epidemiologi, dan faktor risiko penyakit pasien ini?

12.

Bagaimana fungsi serta pembentukan hemoglobin dan eritrosit normal?

13.

Bagaimana patofisiologi dari penyakit ini?

14.

Bagaimana penatalaksanaan, follow up, dan pencegahan penyakit ini?

15.

Bagaimana prognosis kasus ini, apa saja komplikasi yang mungkin terjadi,
apa KDU kasus ini?

IV.

Hipotesis
Seorang anak laki-laki, 5 tahun, mengalami anemia hemolitik karena menderita
Thalassemia mayor.

V.

Kerangka Konsep

, 5 tahun

Keluhan: pucat, distensi abdomen

Anamnesis:
Tinggal di Muara Enim, riwayat
msk RS 3x, riwayat transfusi darah
terus menerus, riwayat keluarga:
adik lelakinya, 3 thn,lebih tinggi
darinya, pamannya meninggal saat
berusia 14 tahun karena penyakit
yang sama dengannya

Pemeriksaan Fisik:
Anemis, wide
epicanthus,
prominent upper jaw,
RR,
hepatosplenomegali,
pallor palm of hand

DD: thalassemia mayor, malaria, anemia defisiensi besi

Pemeriksaan lab: anemia hipokromik-mikrositer,


anisocytosis, poikylocytosis, target cell (+)

WD: thalassemia mayor

VI.

Sintesis
STRUKTUR DAN FUNGSI HEMOGLOBIN DAN ERITROSIT
Struktur dan bentuk
Sel darah merah normal, berbentuk lempeng bikonkaf dengan diameter rata-rata kirakira 7,8 mikrometer dan ketebalan 2,5 mikrometer pada bagian yang paling tebal serta
1 mikrometer di bagian tengahnya. Volume rata-rata sel darah merah adalah 90
sampai 95 mikrometer kubik.
Pada pria normal, jumlah rata-rata sel darah merah per milimeter kubik adalah
5.200.000 ( 300.000) dan pada wanita normal, 4.700.000 ( 300.000).

Sel darah merah terdiri dari komponen berupa membran, sistem enzim, dan
hemoglobin. Hemoglobin inilah yang berperan dalam pengangkutan oksigen dari
paru-paru ke jaringan. Hemoglobin tersusun atas heme (gugus nitrogenosa non
protein-Fe) dan globin (protein dengan empat rantai polipeptida). Dengan struktur
tersebut, hemoglobin dapat mengangkut empat molekul oksigen.

(Guyton, et.al,

2007)
b.

Peranan besi dalam pembentukan sel darah merah (eritropoiesis)

Pembentukan sel darah merah (eritropoiesis) terjadi di susmsum tulang dada, iga,
panggul, pangkal tulang paha, dan lengan atas. Mekanisme ringkasnya sebagai
berikut:
Sel stem hematopoietik pluripoten commited stem cell (disebut juga CFU-E)
diatur penginduksi pertumbuhan, misal IL-3 memicu pertumbuhan penginduksi
diferensiasi, misal oksigen eritrosit.
Sedangkan perkembangan sel dari proeritroblas adalah sebagai berikut:
Proeritroblas eritroblas basofil eritroblas polikromatofil eritroblas
ortokromatik retikulosit eritrosit.
Besi merupakan salah satu elemen penting dalam metabolisme tubuh, terutama dalam
pembentukan sel darah merah (eritropoiesis). Selain itu juga terlibat dalam berbagai
proses di dalam sel (intraseluler) pada semua jaringan tubuh. Mitokondria
mengandung suatu sistem pengangkutan elektron dari substrat dalam sel ke mol O 2
bersamaan dengan pembentukan ATP.
Jumlah besi di dalam tubuh seseorang yang normal berkisar antara 3 5 g tergantung
dari jenis kelamin, berat badan dan hemoglobin. Besi di dalam tubuh terdapat dalam
hemoglobin sebanyak 1,5 3 g dan sisa lainnya terdapat di dalam plasma dan
jaringan. Di dalam plasma besi terikat dengan protein yang disebut transferin
sebanyak 3 4 g. Sedangkan di dalam jaringan berada dalam status esensial
(nonavailable) dan bukan esensial (available).
Jumlah besi yang dibutuhkan setiap hari juga tergantung dari umur, jenis kelamin, dan
berat badan. Laki-laki dewasa normal memerlukan 1 2 mg besi setiap hari,
sedangkan anak dalam masa pertumbuhan dan wanita dalam masa menstruasi perlu

penambahan 0,5 1 mg dari kebutuhan normal lelaki dewasa. Wanita hamil dan
menyusui memerlukan rata-rata 3 4 mg besi setiap hari. (Bakta, et. al, 2006)
a.

Pembentukan hemoglobin

Sintesis hemoglobin mulai dalam eritroblast dan terus berlangsung sampai tingkat
normoblast.
2-ketoglutaric acid + glisin pirol
4 pirol

b.

protoporfirin

Protoporfirin+Fe

heme

4 heme +globin

hemoglobin (Guyton, et. al, 2007).

Oksigenasi jaringan

Setiap keadaan yang menyebabkan penurunan transportasi jaringan biasanya akan


meningkatkan eritropoiesis. Jadi, bila seseorang menjadi begitu anemis akibat adanya
perdarahan atau kondisi lainnya, sehingga menurunya oksigenasijaringan maka
sumsum tulang akan segera memulai produksi eritrosit.
Oksigenasi jaringan yang menurun disebabkan karena volume darah yang menurun,
anemia, hemoglobin yang menurun, penurunan kecepatan aliran darah, dan penyakit
paru-paru. (Guyton, et. al, 2007).
Sel darah merah atau lebih dikenal sebagai eritrosit memiliki fungsi utama untuk
mengangkut hemoglobin, dan seterusnya membawa oksigen dari paru-paru menuju
jaringan. Jika hemoglobin ini bebas dalam plasma, kurang lebih 3 persennya bocor
melalui membran kapiler masuk ke dalam ruang jaringan atau melalui membran
glomerolus pada ginjal terus masuk dalam saringan glomerolus setiap kali darah
melewati kapiler. Oleh karena itu, agar hemoglobin tetap berada dalam aliran darah,
maka ia harus tetap berada dalam sel darah merah. Dalam minggu-minggu pertama
kehidupan embrio, sel-sel darah merah primitif yang berinti diproduksi dalam yolk
sac. Selama pertengahan trimester masa gestasi, hepar dianggap sebagai organ utama
untuk memproduksi eritrosit, walaupun terdapat juga eritrosit dalam jumlah cukup

banyak dalam limpa dan limfonodus. Lalu selama bulan terakhir kehamilan dan
sesudah lahir, sel-sel darah merah hanya diproduksi sumsum tulang.
Pada sumsum tulang terdapat sel-sel yang disebut sel stem hemopoietik pluripoten,
yang merupakan asal dari seluruh sel-sel dalam darah sirkulasi. Sel pertama yang
dapat dikenali dari rangkaian sel darah merah adalah proeritroblas. Kemudian setelah
membelah beberapa kali, sel ini menjadi basofilik eritroblas pada saat ini sel
mengumpulkan sedikit sekali hemoglobin. Pada tahap selanjutnya hemoglobin
menekan nukleus sehingga menjadi kecil, tetapi masih memiliki sedikit bahan
basofilik, disebut retikulosit. Kemudian setelah bahan basofilik ini benar-benar
hilang, maka terbentuklah eritrosit matur (Guyton&Hall Fisiologi Kedokteran Edisi
9:529).
Hemoglobin terdiri dari 4 rantai polpeptida globin yang berikatan secara non-kovalen,
yang masing-masing mengandung sebuah grup heme (molekul yang mengandung Fe)
dan sebuah oxygen binding site. Dua pasang rantai globin yg berbeda membtk
struktur tetramerik dengan sebuah heme moiety di pusat (center). Molekul heme
penting bagi RBC untuk menangkap O2 diparu-paru dan membawanya keseluruh
tubuh. Protein Hb lengkap dapat membawa 4 molekul O2 sekaligus. O2 yang
berikatan dengan Hb memberi warna darah merah cerah. Konsentrasi sel-sel darah
merah dalam darah pada pria normal 4,6-6,2 juta/mm3, pada perempuan 4,2-5,4
juta/mm3, pada anak-anak 4,5-5,1 juta/mm3. Dan konsentrasi hemoglobin pada pria
normal 13-18 g/dL, pada perempuan 12-16 g/dL, pada anak-anak 11,2-16,5 g/dL
(Kamus Kedokteran Dorland, edisi 29).
Dalam keadaan normal, sel darah merah atau eritrosit mempunyai waktu hidup 120
hari didalam sirkulasi darah, Jika menjadi tua, sel darah merah akan mudah sekali
hancur atau robek sewaktu sel ini melalui kapiler terutama sewaktu melalui limpa.
penghancuran sel darah merah bisa dipengaruhi oleh faktor intrinsik seperti :genetik,
kelainan membran, glikolisis, enzim, dan hemoglobinopati, sedangkan faktot
ekstrinsik : gangguan sistem imun, keracunan obat, infeksi seperti akibat plasmodium
Jika suatu penyakit menghancurkan sel darah merah sebelum waktunya (hemolisis),
sumsum tulang berusaha menggantinya dengan mempercepat pembentukan sel darah

merah yang baru, sampai 10 kali kecepatan normal. Jika penghancuran sel darah
merah melebihi pembentukannya, maka akan terjadi anemia hemolitik.
INTERPRETASI PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan
Kasus
Keadaan umum:
Kesadaran Compos mentis

Compos mentis

Normal

Anemis

Pucat

Morfologi

Wide epicanthus
prominent upperjaw

Normal

Ekspansi
massif
sumsum tulang
wajah

Vital sign:
HR

94 x/menit

65-110

Normal

RR

27 x/menit

20-25

Meningkat
sedikit

TD

100/70 mm/Hg

95-110/60-75

wajah

Nilai Normal

Interpretasi

Normal
-

Temp

Heart and lung


Abdomen:
Hepar
Spleen
Ekstremitas:
Telapak
tangan

36,7C
Within
limit

36,5-37,5
normal Normal

Normal
Normal

Enlargement x

Hepatomegali

Schoeffner II

Splenomegali

Pucat

Kemerahan

Anemia

INTERPRETASI PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Normal

Hasil

Interpretasi

Hemoglobin 14-18 g/dl

6 g/dl

Anemia berat

MCV

80-95 fl

60 fl

MCH

27-34

27,4

Ukuran
eritrosit
lebih kecil
dari nilai
normal
normal

MCHC

32-36

28

Hb turun

Anisocytosis

Anemia,thalasemia

Blood
smear

Normochromic Hypochrome
normocyter
microcyter

Penurunan Hb, anemia, talasemia

Poikylocytosis

Hb turun, hemoglobinopathy

Target cell

Hb turun, liver disease, splenectomy

Platelets
(x109 /L)

150-350

220

normal

WBC
(x 109 /L)

5 - 11

normal

retikulosit

1,5 2%

2,4 %

Naik, pengaruh dari anemia hemolitik

Diff count

0-1/1-3/2-6/50- 0/0/36/48/14/2
70/20-40/2-8

DIAGNOSIS BANDING

Neutrofil batang naik, limfosit turun

CARA MENDIAGNOSIS
Anamnesis
Tempat tinggal (daerah endemis malaria/tidak), ras (kecenderungan genetic thalassemia),
riwayat keluarga (faktor risiko herediter), age of onset, pertumbuhan dan perkembangan
(terlambat atau tidak).
Pemeriksaan Fisik

Growth retardation, pallor, hepatosplenomegaly (distensi abdomen), jaundice, deformitas


tulang (wide epicanthus, prominent upper jaw, dental malocclusion), pigmentasi, cardiac
failure atau aritmia, skin ulceration, disfungsi endokrin
Pemeriksaan Laboratorium
Blood count and film: anemia hipokrom mikrositer (Hb:3-7 g/dl, MCV, MCH, dan
MCHC); anisocytosis, poikylocytosis, target cell (+), inclusion bodies in blood or bone
marrow, HbH precipitation.
Iron studies: iron serum, TIBC, ferritin serum, transferin saturation (menyingkirkan
diagnosis banding anemia defisiensi besi)
Pemeriksaan Penunjang:
Hemoglobin Electrophoresis: presence of abnormal Hb at pH 6-7 to detect HbH and Hb
Barts (confirm alpha-thalasssemia), estimation of HbA2 and HbF (confirm betathalassemia)
Imaging studies:
Skeletal survey, plain radiograph
Striking expansion of the erythroid marrow widens the marrow spaces, thinning the
cortex and causing osteoporosis. "Hair on end" appearance of the skull which results
from widening of the diploic spaces and observed on plain radiographs, the maxilla may
overgrow, which results in maxillary overbite, prominence of the upper incisors, and
separation of the orbit, lacy trabecular pattern of long bone
Chest radiography: evaluate cardiac size and shape
Bone marrow aspiration
Liver biopsy
Diagnosis kerja: thalassemia mayor
THALASSEMIA
Etiologi
Talasemia diakibatkan adanya variasi atau hilangnya gen ditubuh yang membuat
hemoglobin. Hemoglobin adalah protein sel darah merah (SDM) yang membawa
oksigen. Orang dengan talasemia memiliki hemoglobin yang kurang dan SDM yang
lebih sedikit dari orang normal yang akan menghasilkan suatu keadaan anemia ringan
sampai berat.
Ada banyak kombinasi genetik (mutasi / delesi gen pada kromosom 11 atau 16)
yang mungkin menyebabkan berbagai variasi dari talasemia. Talasemia adalah
penyakit herediter yang diturunkan dari orang tua kepada anaknya. Penderita dengan
keadaan talasemia sedang sampai berat menerima variasi gen ini dari kedua orang

tuanya. Seseorang yang mewarisi gen talasemia dari salah satu orangtua dan gen
normal dari orangtua yang lain adalah seorang pembawa (carriers). Seorang
pembawa sering tidak punya tanda keluhan selain dari anemia ringan, tetapi mereka
dapat menurunkan varian gen ini kepada anak-anak mereka.
Talasemia disebabkan oleh delesi (hilangnya) satu gen penuh atau sebagian dari
gen (ini terdapat terutama pada talasemia -) atau mutasi noktah pada gen (terutama
pada talasemia - ), kelainan itu menyebabkan menurunnya sintesis rantai polipeptid
yang menyusun globin.
Pada talasemia mayor terjadi karena kegagalan sintesis rantai secara komplit
(0) atau hampir komplit (+) yang disebabkan oleh satu dari hampir 200 mutasi titik
atau delesi yang berbeda dalam gen globin atau sekuens pengontrolnya pada
kromosom 11.

Epidemiologi

Frekuensi gen thalassemia di Indonesia berkisar 3-10%. Diperkirakan lebih 2000


penderita baru dilahirkan setiap tahunnya di Indonesia

Di Indonesia berdasarkan parameter hematologi, frekuensi pembawa sifat


thalassemia di Sumatera Selatan sekitar 8%.
Pada kasus ini, secara umum, tidak ada hubungan antara usia dengan gejala-

gejala yang dialami pasien, karena pasien menderita thalassemia yang merupakan
kelainan yang diturunkan, sehingga kelainan ini sudah terjadi sejak awal pembuahan.

Jenis kelamin juga tidak memengaruhi kelainan yang di derita, karena laki-laki
dan perempuan mempunyai prevalensi yang sama untuk menderita kelainan ini.
Tempat tinggal mempunyai pengaruh yang cukup besar pada kejadian
thalassemia. Daerah endemi malaria cenderung memiliki angka prevalensi thalssemia
yang lebih tinggi, karena penderita thalassemia resisten terhadap infeksi malaria. Di
Indonesia sendiri prevalensi thalassemia cukup tinggi di daerah Sumatera Selatan.
Prevalensi etnik melayu di Palembang:
Thalasemia : 13,4 % ( liliani, 2004)
Thalasemia : 8,0 % ( safyudin, 2003)
Frekuensi di palembang : 10 % (sofro, 1993)
Palembang sendiri, menurut Sufro, 1993, keturunan Palembang memiliki
prevalensi talasemia sebesar 10 %.Keturunan Palembang juga memiliki resiko
terpajan anemia akibat Hb Malay, dimana terjadi mutasi kodon 19 (Asn Ser)

Distribusi geografis thalasemia :


Daerah Meditrania
Afrika Barat
Timur Tengah
Asia Tenggara (Thailand, Semenanjung Melayu, Indonesia)
Muara enim Indonesia Asia Tenggara.

Faktor risiko
Anak dengan orang tua yang memiliki gen thalassemia.
Anak dengan salah satu/kedua orang tua thalasemia minor
Anak dengan salah satu orang tua thalasemia
Resiko laki-laki atau perempuan untuk terkena sama.
Thalassemia Beta mengenai orang asli dari Mediterania atau ancestry (Yunani,
Italia, Ketimuran Pertengahan) dan orang dari Asia dan Afrika Pendaratan.
Alfa thalassemia kebanyakan mengenai orang tenggara Asia, Orang India, Cina,
atau orang Philipina.
Pengaruh riwayat keluarga:
Thalasemia merupakan suatu kelainan genetik yang diturunkan, yaitu merupakan
suatu penyakit autosomal resesif dengan delesi di kromosom 11 (Thalassemia )
atau 16 (Thalassemia ) sehingga kemungkinan paman pasien ini juga menderita
thalasemia.

Gejala pada pasien ini cocok dengan gejala thalasemia B mayor yang dapat
mematikan bila tidak ditangani dengan benar (diberikan transfusi darah secara rutin,
atau dilakukan transplantasi sumsum tulang). Dalam kasus thalasemia mayor,
kematian terjadi pada dekade kedua atau ketiga, biasanya akibat gagal jantung
kongestif atau aritmia jantung.
Berikut adalah asumsi pedigree pada kasus pasien ini:
Keterangan pedigree:

ThalassemiaAutosomal Resesif

Bila, ayah normal-ibu carrier


Persentase F1:

50% normal
50% carrier

Bila, ayah carrier-ibu carrier

Persentase F1:

25% normal
50% carrier
25% thalassemia

Keterangan:
Laki-laki normal
Wanita normal
Laki-laki carier
Wanita Carier
Laki-laki thalasemia
Patofisiologi

Hemoglobin dewasa atau HbA mengandung dua rantai dan dua rantai .
Ditandai oleh dua gen globin yang bertempat pada masing-masing dari dua kromosom
nomor 11. Dan, dua pasang gen -globin yang fungsional berada pada setiap kromosom
nomor 16. Struktur dasar gen -globin dan , begitu juga langkah-langkah yang terlibat
dalam biosintesis rantai globin adalah sama. Setiap gen globin memiliki tiga rangkaian
pengkodean (ekson) yang diganggu oleh dua rangkaina peratara (intron). Pengapitan sisi
5 gen globin merupakan serentetan rangkaian promoter yang tidak dapat
diterjemahkan, yang diperlukan untuk inisiasi sintesis mRNA -globin.
Seperti pada semua gen eukariotik, biosintesis rantai globin mulai dengan
transkripsi gen globin di dalam nucleus. Transkripsi mRNA awal mengandung suatu
salinan seluruh gen, termasuk semua ekson dan intron. Precursor mRNA yang besar ini
mengalami beberapa modifikasi pascatranskripsi (proses) sebelum diubah menjadi
mRNA sitoplasma dewasa yang siap untuk translasi yaitu penyambungan dua intron dan
mengikat kembali ekson. mRNa dewasa yang terbentuk meninggalkan nucleus dan
menjadi terkait ribosom pada tempat translasi berlaku. Jalur ekspresi gen -globin sangat
serupa. (Buku Ajar Patologi II, Robbins & Kumar Jakarta :EGC, 1995)
Thalassemia

diartikan

sebagai

sekumpulan

gangguan

genetik

yang

mengakibatkan berkurang atau tidak ada sama sekali sintesis satu atau lebih rantai globin
(Weatherall and Clegg, 1981). Abnormalitas dapat terjadi pada setiap gen yang menyandi
sintesis rantai polipeptid globin, tetapi yang mempunyai arti klinis hanya gen- dan gen. Karena ada 2 pasang gen-, maka dalam pewarisannya akan terjadi kombinasi gen
yang sangat bervariasi. Bila terdapat kelainan pada keempat gen- maka akan timbul
manifestasi klinis dan masalah. Adanya kelainan gen- lebih kompleks dibandingan
dengan kelainan gen- yang hanya terdapat satu pasang. Gangguan pada sintesis rantai-
dikenal dengan penyakit thalassemia-, sedangkan gangguan pada sintesis rantai-
disebut thalassemia-. Kelainan klinis pada sintesis rantai globin-alfa dan beta dapat
terjadi, sebagai berikut:
1. Silent carrier yang hanya mengalami kerusakan 1 gen, sehingga pada kasus ini
tidak terjadi kelainan hematologis. Identifikasi hanya dapat dilakukan dengan
analisis molekular menggunakan RFLP atau sekuensing.

2. Bila terjadi kerusakan pada 2 gen- atau thalassemia- minor atau carrier
thalassemia- menyebabkan kelainan hematologis.
3. Bila terjadi kerusakan 3 gen- yaitu pada penyakit HbH secara klinis termasuk
thalassemia intermedia.
4. Pada Hb-Barts hydrop fetalis disebabkan oleh kerusakan keempat gen globinalfa dan bayi terlahir sebagai Hb-Barts hydrop fetalis akan mengalami oedema
dan asites karena penumpukan cairan dalam jaringan fetus akibat anemia berat.
5. Pada thalassemia- mayor bentuk homozigot (0) dan thalassemia- minor
(+) bentuk heterozigot yang tidak menunjukkan gejala klinis yang berat.
Gangguan yang terjadi pada sintesis rantai globin- ataupun- jika terjadi pada
satu atau dua gen saja tidak menimbulkan masalah yang serius hanya sebatas pengemban
sifat (trait atau carrier). Thalassemia trait disebut uga thalassemia minor tidak
menunjukkan gejala klinis yang berarti sama alnya seperti orang normal kalaupun ada
hanya berupa anemia ringan. Kadar Hb normal aki-laki: 13,5 17,5 g/dl dan pada wanita:
12 14 g/dl. Namun emikian nilai indeks hematologis, yaitu nilai MCV dan MCH berada
di bawah ilai rentang normal. Rentang normal MCV: 80 100 g/dl, MCH: 27 34 g/dl.
Sedangkan dasar molekul -talasemi sangat berbeda. -talasemi disebabkan oleh
penghapusan lokus gen -globin. Karena ada empat gen -globin yang berfungsi, maka
terdapat empat kemungkinan keparahan -talasemi berdasarkan hilangnya satu sampai
keempat gen -globin pada kromosom-kromosom tersebut. Hilangnya suatu gen -globin
tunggal berkaitan dengan status pembawa penyakit tersembunyi, sedangkan hilangnya
keempat gen -globin berkaitan dengan kematian janin dalam uterus, karena tidak ada
daya dukung oksigen. Dasar hemolisis sama dengan yang terdapat pada -talasemi.
Dengan hilangnya tiga gen -globin relative berlebihan, yang membentuk tetramer tak
larut dalam sel darah merah, sehingga sel peka terhadap fagositosi dan kerusakan. (Buku
Ajar Patologi II, Robbins & Kumar Jakarta :EGC, 1995)

- TALASEMIA

NORMAL
Sintesin globin
berkurang / tidak ada

Kumpulan globin yang


tidak larut mengendap di

Hb A (22)

RBC normal

Eritropoiesis tidak
efektif

Absorpsi Fe dalam
usus

Selaput eritrosit jadi


mudah rusak, kelenturan
& eritrosit peka thd
fagositosis RES
LIEN

Pucat

Anemia
Kelimpahan zat
besi sistemik
(hemokromatosis
sekunder)

eritrosit

Eritoblast dalam sum-sum tulang

Transfusi
darah

Kerusakan
eritrosit
abnormal
(hemolisis)

Anoksi
jaringan

Produksi EPO
Hemopoeiesis ekstramedula
Pengembangan
sumsum /
hiperaktifitas sumsum
tulang
Deformitas tulang

Facies talasemia dan penipisan


korteks di banyak tulang

Hepatomegali

Splenomegali

Distensi Abdomen

Pertumbuhan terhambat
Pada kasus ini, adik pasien lebih tinggi darinya kemungkina karena pertumbuhan pasien
yang terhambat. Pertumbuhan terhambat terjadi akibat:
a. Pada pasien thalasemia, terjadi destruksi dini eritrosit sehingga sumsum tulang

merah berkompensasi dengan cara meningkatkan eritropoiesis.

Sumsum

tulang merah terdapat di tulang pipih seperti os maxilla, os frontal, dan os


parietal. Hal ini mengakibatkan tulang-tulang tersebut mengalami penonjolan
dan pelebaran. Namun, destruksi dini sel darah merah terus berlanjut sehingga
sumsum tulang putih yang normalnya berfungsi untuk membangun bentuk
tubuh dan pertumbuhan berubah fungsi menjadi sumsum tulang merah yang
menghasilkan eritrosit. Sumsum tulang putih terdapat pada tulang-tulang
panjang seperti os tibia, os fibula, os femur, os radius, dan os ulna. Perubahan
fungsi tulang-tulang ini dari pembangun tubuh menjadi pembentuk eritrosit
mengakibatkan terhambatnya pertumbuhan pasien.
b. Massa jaringan eritropetik yang membesar tetapi inefektif bisa menghabiskan
nutrient sehingga menyebabkan retardasi pertumbuhan (Patologi RobbinsKumar volume 2 hal. 454).
c. Penimbunan besi pada pasien thalassemia dapat merusak organ endokrin
sehingga terjadi kegagalan pertumbuhan dan gangguan pubertas.
Perkembangan tulang terjadi dalam dua tahap dimana prosesnya melibatkan
pembentukan matriks organik proteinaceous yang selanjutnya akan terkalsifikasi.
Kondroblas dan osteoblas mempunyai peranan yang penting dalam perkembangan tulang.
Asupan vitamin D, kalsium, dan fosfat sangat dibutuhkan bagi jaringan tulang.
Kadar vitamin D dan kalsium yang dipengaruhi oleh hormon paratiroid pada
penderita thalassemia beta mayor juga menunjukkan perbedaan bila dibandingkan

normal. Gangguan hormonal yang terjadi pada penderita merupakan penyebab terjadinya
ketidakstabilan ekskresi hormon. Kekurangan vitamin D dan kalsium tersebut dapat
ditanggulangi dengan memberikan supplement tambahan agar dapat menutupi
kekurangan yang terjadi.
Wide epichantus, prominent upper jaw
Kombinasi eritropoiesis yang kurang efektif dan hemolisis menyebabkan terjadinya
hyperplasia hebat progenitor eritroid, dengan pergeseran ke arah bentuk primitive.
Sumsum tulang eritropoietik yang terus tumbuh dapat mengisi seluruh ruang intermedula
tulang, menginvasi korteks, menganggu pertumbuhan tulang, dan menyebabkan
deformitas tulang. Sumsum tulang merah sendiri terdapat di tulang pipih seperti os
maxilla, os frontal, dan os parietal. Hal ini mengakibatkan tulang-tulang tersebut
mengalami penonjolan dan pelebaran, menyebabkan wide epichantus dan prominent
upper jaw.
Anemia
TalasemiaStruktur Hb yang abnormalumur eritrosit memendek hemolitikjumlah
eritrosit dan Hb menurunanemiaperfusi O2 ke jaringan berkurang vasokontriksi
pembuluh darah perifer pucat pada telapak tangan dan konjungtiva
Hepatosplenomegaly
Hepatosplenomegaly timbul sebagai akibat ekstramedullary hematopoiesis yang
merupakan kompensasi adanya anemia akibat eritropoiesis inefektif pada penderita
talasemia, serta karena adanya hemolisis RBC berlebihan yang meningkatkan kerja limpa
dan hepar.
Pucat
Pucat yang dikeluhkan oleh anak laki-laki ini disebabkan oleh anemia. Anemia pada anak
laki-laki ini disebabkan talasemia yang dideritanya. Warna merah dari darah manusia
disebabkan oleh hemoglobin yang terdapat di dalam sel darah merah. Hemoglobin terdiri
atas zat besi dan protein yang dibentuk oleh rantai globin alpha dan rantai globin beta.

Pada penderita thalassemia beta, produksi rantai globin beta tidak ada atau berkurang.
Sehingga hemoglobin yang dibentuk berkurang. Selain itu berkurangnya rantai globin
beta mengakibatkan rantai globin alfa berlebihan dan akan saling mengikat membentuk
suatu benda yang menyebabkan sel darah merah mudah rusak. Berkurangnya produksi
hemoglobin dan mudah rusaknya sel darah merah mengakibatkan penderita menjadi
pucat atau anemia atau kadar Hbnya rendah.
Distensi abdomen
Distensi abdomen dapat terjadi karena adanya penumpukan cairan, udara atau karena ada
massa dan organomegaly pada rongga abdomen. Pada penderita thalassemia, distensi
abdomen terjadi karena pembesaran hati dan limpa (hepatosplenomegaly).
Limpa berfungsi membersihkan sel darah yang sudah rusak. Pada penderita thalassemia,
sel darah merah yang rusak sangat berlebihan sehingga kerja limpa sangat berat.
Akibatnya limpa menjadi membengkak. Selain itu tugas limpa lebih diperberat untuk
memproduksi sel darah merah lebih banyak.
Penatalaksanaan
a. Transfusi darah teratur yang perlu dilakukan untuk mempertahankan Hb di atas 10
gr/dl tiap saat. Hal ini biasanya membutuhkan 2-3 unit tiap 4-6 minggu. Darah
segar, yang telah disaring untuk memisahkan leukosist, menghasilkan eritrosit
dengan ketahanan yang terbaik dan reaksi paling sedikit. Pasien harus diperiksa
genotipnya pada permulaan program transfuse untuk mengantisipasi bila timbul
antibody eritrosit terhadap eritrosit yang ditransfusikan.
b. Asam folat diberikan secara teratur (misal 5 mg/hari) jika asupan diet buruk
c. Terapi khelasi besi digunakan untuk mengatasi kelebihan besi. Desferioksamin
dapat diberikan melalui kantung infus terpisah sebanyak 1-2 g untuk tiap unit
darah yang ditransfusikan dan melalui infus subkutan 20-40 mg/kg dalam 8-12
jam, 5-7 hari seminggu. Hal ini dilaksanakan pada bayi setelah pemberian
transfusi 10-15 unit darah.
d. Vitamin C (200 mg perhari) meningkatkan eksresi besi yang disebabkan oleh
desferioksamin.

e. Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang umur


sel darah merah.
f. Splenektomi mungkin perlu untuk mengurangi kebutuhan darah. Splenektomi
harus ditunda sampai pasien berusia > 6 tahun karena tingginya resiko infeksi
pasca splenektomi.
g. Terapi endokrin ( diberikan sebgai terapi pengganti akibat kegagalan organ akhir
atau untuk merangsang hipofisis bila pubertas terlambat )
h. Imunisasi hepatitis B ( harus dilakukan pada semua pasien non imun )
i. Transplantasi sum-sum tulang alogenik memberi prospek kesembuhan permanent.
Tingkat kesuksesan adalah lebih dari 80% pada pasien muda yang mendapat
khelasi secara baik tanpa disertai adanya fibrosis hati atau hepatomegali.
j. Koenzim Q10 dan Talasemia
Adanya kerusakan sel darah merah dan zat besi yang menumpuk di dalam tubuh
akibat talasemia, menyebabkan timbulnya aktifasi oksigen atau yang lebih
dikenal dengan radikal bebas. Radikal bebas ini dapat merusak lapisan lemak dan
protein pada membram sel, dan organel sel, yang pada akhirnya dapat
menyebabkan kerusakan dan kematian sel. Biasanya kerusakan ini terjadi di
organ-organ vital dalam tubuh seperti hati, pankreas, jantung dan kelenjar
pituitari. Oleh sebab itu penggunaan antioksidan, untuk mengatasi radikal bebas,
sangat diperlukan pada keadaan talasemia.
Dari penelitian yang dilakukan oleh Siriraj Hospital, Universitas Mahidol ,
Bangkok, Thailand, ditemukan bahwa kadar koenzim Q 10 pada penderita
talasemia sangat rendah. Pemberian suplemen koenzim Q 10 pada penderita
talasemia terbukti secara signifikan mampu menurunkan radikal bebas pada
penderita talasemia. Oleh sebab itu pemberian koenzim Q 10 dapat berguna
sebagai terapi ajuvan pada penderita talasemia untuk meningkatkan kualitas
hidup.
k. Terapi genetik (masih dalam penelitian)
Indikasi transfusi darah

Transfusi darah adalah pemindahan darah atau suatu komponen darah dari seseorang
(donor) kepada orang lain (resipien).
Indikasi transfusi darah dan komponen-konponennya adalah :
1. Anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian volume dengan
cairan.
2. Anemia kronis jika Hb tidak dapat ditingkatkan dengan cara lain.
3. Gangguan pembekuan darah karena defisiensi komponen.
4. Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat lagi diberikan plasma subtitute
atau larutan albumin.
5. Penurunan kadar Hb disertai gangguan hemodinamik
Jenis-jenis transfusi darah
a.Darah lengkap (whole blood)
Berguna untuk meningkatkan jumlah sel darah merah dan volume plasma dalam
waktu yang bersamaan, misal pada perdarahan aktif dengan kehilangan darah
lebih dari 25 -35 % volume darah total.
b.Sel darah merah pekat (packed red cell)
Digunakan untuk meningkatkkan sel darh merah pada pasien yang menunjukkan
gejala anemia, misal pada pasien gagal ginjal dan keganasan.
c.Sel darah merah pekat dengan sedikit leukosit (packed red blood cell leucocyte
reduced)
Digunakan untuk meningkatkan jumlah RBC pada pasien yang sering
mendapat/tergantung pada transfusi darah dan pada mereka yang mendapat reaksi
transfusi panas dan reaksi alergi yang berulang.
d.Sel darah merah pekat cuci (packed red blood cell washed)
Pada orang dewasa komponen ini dipakai untuk mencegah reaksi alergi yang
berat atau alergi yang berulang.

e.Sel darah merah pekat beku yang dicuci (packed red blood cell frozen)
Hanya digunakan untuk menyaimpan darah langka.
f.Trombosit pekat (concentrate platelets)
Diindikasikan pada kasus perdarahan karena trombositopenia atau trombositopati
congenital/didapat. Juga diindikasikan untuk mereka selama operasi atau prosedur
invasive dengan trombosit < 50.000/Ul
g.Trombosit dengan sedikit leukosit (platelets leukocytes reduced)
Digunakan untuk pencegahan terjadinya alloimunisasi terhadap HLA, terutama
pada pasien yang menerima kemotrrapi jangka panjang.
h.Plasma segar beku (fresh frozen plasma)
Dipakai untuk pasien denagn gangguan proses pembekuan pembekuan bila tidak
tersedia faktor pembekuan pekat atau kriopresipitat, misalnya pada defisiensi
faktor pembekuan multiple.
Manfaat transfusi darah:
a. mengganti cairan plasma yang hilang karena perdarahan akut
b. mengatasi anemia
c. mempertahankan kadar Hb tidak turun di bawah 10 gr% pada pasien
thalassemia.
d. meningkatkan kemampuan darah dalam mengangkut oksigen
e. memperbaiki volume darah tubuh
f. memperbaiki kekebalan
g. memperbaiki masalah pembekuan.
Dampak transfusi darah:
a. Komplikasi dini
1) Reaksi hemolitik

Reaksi ini terjadi karena destruksi sel darah merah yang inkompatibel.
Reaksi hemoliik juga dapat terjadi karena transfusi eritrosit yang rusak
akibat paparan dekstrose 5%, injeksi air ke sirkulasi, transfuse darah yang
lisis, transfuse darah dengan pemanasan berlebihan, transfuse darah beku,
transfuse denagn darah yang terinfeksi, transfuse darah dengan tekanan
tinggi.
2) Reaksi alergi terhadap leukosit, trombosit, atau protein
Renjatan anafilaktik terjadi 1 pada 20.000 transfusi. Reaksi alergi ringan
yang menyerupai urtikaria timbul pada 3% transfusi. Reaksi anafilaktik
yang berat terjadi akibat interaksi antara IgA pada darah donor dengan
anti-IgA spesifik pada plasma resipien.
3) Reaksi pirogenik
Peningkatan suhu tubuh dapat disebabkan oleh antibody leukosit, antibodi
trombosit, atau senyawa pirogen.
4) Kelebihan beban sirkulasi
5) Emboli udara
6) Hiperkalemia
7) Kelainan pembekuan
8) Cedera paru akut yang berhubungan dengan transfusi (transfusion related
acute lung injury, TRALI)
Kondisi ini adalah suatu diagnosis klinik berupa manifestasi hipoksemia
akut dan edema pulmoner, bilateral yang terjadi 6 jam setelah transfuse.
Manifestasi klinis yang ditemui adalah dispnea, takipnea, demam, takikardi, dan
leucopenia akut sementara. Angka kejadiannya adalah sekitar 1 dari 1.200-25.000
transfusi.
b. Komplikasi lanjut
1) Transmisi penyakit: Virus (Hepatitis A, B, C, HIV, CMV), bakteri
(Treponema pallidum, Brucella, Salmonella), parasit (malaria, toxoplasma,
mikrofilaria)
2) Kelebihan timbunan besi akibat transfuse

Anak yang menderita talasemia mayor gagal berkembang normal yang


terjadi hampir sejak lahir. Pertumbuhan hanya dapat dipertahankan dengan
transfuse darah berulang, yang memperbaiki anemia dan mengurangi cacat
tulang akibat eritropoiesis yang berlebihan. Dengan transfusi saja, pasien
dapat bertahan hingga dekade kedua atau ketiga, tetapi akhirnya secara
bertahap terjadi kelebihan zat besi. Oleh karenanya, pasien yang menderita
thalassemia sering mengalami hemosiderosis akibat transfuse darah dan
peningkatan zat besi dari usus akibat eritropoiesis inefektif. Satu unit PRC
mengandung sekitar 250 mg besi dan beberapa pasien menerima >100 unit
PRC. Jumlah besi yang berlebihan dapat disimpan dimana-mana dan
tampak pada kulit, organ endokrin, hati, limpa, dan jantung. Gagal jantung
sering merupakan penyebab kematian pada penderita talasemia.
3) Sensitisasi imun
Pencegahan dan Edukasi
Pencegahan primer
Penyuluhan sebelum perkawinan (marriage counselling) untuk mencegah
perkawinan diantara pasien Thalasemia agar tidak mendapatkan keturunan yang
homozigot. Perkawinan antara 2 hetarozigot (carrier) menghasilkan keturunan: 25 %
Thalasemia (homozigot), 50 % carrier (heterozigot) dan 25 normal.
Pencegahan sekunder
Pencegahan kelahiran bagi homozigot dari pasangan suami istri dengan
Thalasemia heterozigot salah satunya adalah dengan inseminasi buatan dengan
sperma berasal dari donor yang bebas dan Thalasemia trait. Diagnosis prenatal
melalui pemeriksaan DNA cairan amnion merupakan suatu kemajuan dan digunakan
untuk mendiagnosis kasus homozigot intra-uterin sehingga dapat dipertimbangkan
tindakan abortus provokotus (Soeparman dkk, 1996).
Edukasi
-

Sampaikan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisinya sekarang.

Beri saran agar sebelum melakukan pernikahan, cek pasangan untuk


kemungkinan thalasemia.

Hindari pemakaian obat pencetus hemolitik seperti fenasetin, klorpromazin


(tranquilizer), penisilin, kina, dan sulfonamid.

Makan-makanan bernutrisi khususnya asupan B12 dan folic acid.

Komplikasi
Akibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Transfusi darah yang
berulang-ulang dari proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam darah tinggi,
sehingga tertimbun dalam berbagai jaringan tubuh seperti hepar, limpa, kulit, jantung dan
lain-lain. Hal ini dapat mengakibatkan gangguan fungsi alat tersebut (hemokromotosis).
Limpa yang besar mudah ruptur akibat trauma yang ringan, kematian terutama
disebabkan oleh infeksi dan gagal jantung.
Prognosis
Thalasemia homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia
dekade ke-3, walaupun digunakan antibiotik untuk mencegah infeksi dan pemberian
chaleting agents untuk mengurangi hemosiderosis (harganya pun mahal, pada umumnya
tidak

terjangkau

oleh

penduduk

negara

berkembang).

Thalasemia tumor trait dan Thalasemia beta HbE yang umumnya mempunyai prognosis
baik dan dapat hidup seperti biasa.
KDU: 3A
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium
sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta
merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat).