Anda di halaman 1dari 31

HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA

A. Hak-hak Peserta Program JPK


1. Memperoleh
kesempatan
yang
sama
mendapatkan
pelayanan
kesehatan
yang
optimal
dan
menyeluruh,
sesuai
kebutuhan
dengan standar pelayanan yang
ditetapkan.
2. Bagi
karyawan
yang
telah
berkeluarga peserta tanggungan
diikutkan adalah suami/istri dan 2
orang anak dengan usia maksimal
21 tahun belum menikah dan
bekerja.
3. Karyawan
atau
istri
karyawan
berhak atas pertolongan persalinan
hingga maksimal anak ke 2.
4. Dalam kasus emergency peserta
dapat
langsung
meminta
pertolongan
pada
Pelaksana
Pelayanan Kesehatan (PPK) yang
ditunjuk oleh PT. ATJ Mandiri
ataupun tidak.
5. Peserta berhak menuliskan atau
melaporkan keluhan bila tidak puas
Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

terhadap penyelengaaran JPK di


perusahaan
tempat
karyawan
bekerja atau langsung kepada PT.
ATJ Mandiri.
B. Kewajiban Peserta JPK
1. Terdaftar
sebagai
peserta
JPK
beserta anggota keluarga yang
diikutsertakan.
2. Memiliki kartu berobat yang sah
sebagai
bukti
diri
untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan.
3. Mengikuti
prosedur
pelayanan
kesehatan yang telah ditetapkan.
4. Segera melaporkan kepada petugas
penyelenggaraan kesehatan (HRD
perusahaan/PPK)
bila
terjadi
perubahan jumlah peserta.
5. Segera melaporkan kepada petugas
penyelenggaraan kesehatan (HRD
perusahaan/PPK) bila Kartu Berobat
milik peserta hilang/rusak.
6. Bila tidak menjadi peserta lagi Kartu
berobat wajib dikembalikan lagi ke
perusahaan.

Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

TATA CARA DAN PERATURAN


PELAYANAN KESEHATAN
A.PELAYANAN KESEHATAN
1.Semua peserta yang telah terdaftar
akan
mendapatkan
pelayanan
Rawat Jalan melalui Klinik yang di
tunjuk oleh PT ATJ MANDIRI.
2.Semua peserta yang telah terdaftar
akan
mendapatkan
pelayanan
persalinan dan Rawat Inap setelah 5
bulan kepersertaan.
3.Semua peserta yang telah terdaftar
akan mendapatkan pelayanan Kaca
Mata setelah 5 bulan kepersertaan.
4.Setiap
peserta
yang
akan
mendapatkan
pelayanan
dr.
Spesialis,
wajib memiliki surat
rujukan dari dr. Umum Klinik yang di
tunjuk oleh PT. ATJ MANDIRI
terkecuali untuk dr. Gigi.

Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

5. Semua resep dokter baik dokter


umum
dan
dokter
spesialis
diserahkan ke Apotik yang di tunjuk
oleh PT. ATJ MANDIRI, Jika obat tidak
tersedia maka pencarian obat akan
menjadi tanggung jawab Apotik
tersebut. Dimana Apotik yang
ditunjuk akan menghubungi peserta
jika Obat telah tersedia.
B.KETENTUAN PROGRAM JAMINAN
PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Identitas Peserta :
Kartu Berobat PT. ATJ MANDIRI
adalah identitas yang diberikan
kepada
masing-masing
peserta
(karyawan dan keluarganya) dan
merupakan
bukti
sah
untuk
memperoleh pelayanan kesehatan
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
2. Kartu Berobat
Diterbitkan oleh PT. ATJ MANDIRI
Masa berlaku ditentukan oleh PT. ATJ
MANDIRI
3. Pada Kartu Berobat tercantum :
Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

Nama, Nomor dan status peserta


Nama dan kode Badan Usaha
Kode kelas perawatan
Kode paket layanan kesehatan
dan kelas perawatan
4. Pelayanan
emergency
yang
ditanggung oleh PT. ATJ MANDIRI
meliputi :
1. Panas tinggi ( suhu badan > 38
derajat Celcius )
2. Kejang kejang
3. Kolik Abdomen (perut) dan kolik
renal (Ginjal)
4. Pendarahan hebat
5. Keracunan
6. Kecelakaan (bukan kecelakaan
kerja)
7. Serangan jantung
8. Tidak sadarkan diri (Syncope)
9. Serangan asthma berat
10. Diare yang disertai dehidrasi
11. Alergi berat
12. Benda asing Telinga / Hidung /
Tenggorokan
13. Stroke

Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

STANDAR PELAYANAN KESEHATAN


I. Ruang
lingkup
pelayanan
kesehatan
PT.
ATJ
MANDIRI,
meliputi :
1. Rawat jalan tingkat pertama
2. Rawat jalan tingkat lanjutan
3. Persalinan
4. Rawat Inap
5.
Pelayanan obat
6.
Pen dan Screw
7.
Pelayanan kacamata dan gigi
palsu
Untuk mendapatkan Paket
Pelayanan peserta wajib
menunjukan Kartu Berobat yang
telah diberikan oleh PT. ATJ
MANDIRI
II. Ruang Lingkup Dan Prosedur
Pelayanan Kesehatan
A. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA :
Pemeriksaan dan pengobatan oleh
dokter umum dan dokter gigi.
1.Konsultasi / penyuluhan kesehatan
(pelayanan promotif)

Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

2.Pencegahan
penyakit
meliputi
perawatan kesehatan ibu hamil
(termasuk
imunisasi
TT)
dan
imunisasi dasar bagi anak.
3.Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
(diluar Kosmetik dan Scalling).
4.Pemeriksaan penunjang diagnostik
sederhana
(terlebih
dahulu
mengkorfimasikan dengan pihak PT.
ATJ MANDIRI)
5.Tindakan medis ringan / kecil
6.Pelayanan
keluarga
berencana
kecuali
Kondom
dan
Susuk
(penggunaan IUD wajib konfirmasi
terlebih dahulu).
7.Pemberian obat sesuai dengan
kebutuhan medis dan
mengacu
kepada DOEN (Daftar Obat Essential
Nasional) yang berlaku.
8.Pemberian rujukan atas indikasi
medis.
Prosedur pelayanan :
a.Peserta memilih dokter keluarga
dari daftar dokter keluarga yang
ditunjuk oleh PT. ATJ MANDIRI.
Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

b.Setiap
berkunjung
ke
dokter
keluarga peserta memperlihatkan
Kartu Berobat PT. ATJ MANDIRI untuk
memperoleh pelayanan.
c.Pelayanan gigi dan mulut dapat
dilayani pada poliklinik gigi atau
dokter gigi praktek yang menjadi
PPK PT. ATJ MANDIRI tanpa melalui
rujukan dokter keluarga namun
tidak termasuk pembersihan karang
gigi.
d.Atas indikasi medis dokter keluarga
PT. ATJ Mandiri akan merujuk
peserta (pasien) ke dokter spesialis
praktek swasta atau poli spesialis
rumah sakit
yang menjadi PPK
tingkat
lanjutan
dengan
memberikan surat rujukan.
e.Surat rujukan berlaku 1 (satu) bulan
untuk satu kasus rujukan dan
apabila pengobatan RJTL selesai
dilaksanakan
peserta
akan
dikembalikan
oleh
dokter
spesialis/RS ke dokter keluarga
dengan surat rujukan balik. Apabila
peserta mendapat pelayanan bukan
Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

pada
dokter
keluarga
yang
ditunjuk/dipilih,
tidak
akan
mendapat pergantian dari PT. ATJ
MANDIRI. Terkecuali pada kondisi
tertentu dokter tidak ada ditempat /
peserta sedang dinas ke luar kota,
dengan
menunjukkan
surat
keterangan dinas dari perusahaan.
B. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN
(dokter Spesialis PT. ATJ MANDIRI)
1. Konsultasi,
pemeriksaan
dan
pengobatan oleh dokter spesialis,
pada Rumah sakit yang ditunjuk.
2. Tindakan medis (dari yang ringan
sampai
yang
memerlukan
keterampilan
khusus
dan
mengandung resiko).
3. Pemeriksaan penunjang diagnostik
antara lain : Laboratorium, Radio
Diagnostik, Diagnostik Elektromedik
kecuali
pemeriksaan
Magnetic
Resonance
Imaging
(MRI),
Percutaneus
Coronary
Angiography(PTCA), Doppler Supra
Articular (DSA), USG 4 dimensi,
Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

MSCT scan (Multi Slices CT-scan),


Endoscopy dan tindakan yang
sejenisnya.
4. Pelayanan
kesehatan gigi
dan
mulut :
Konsultasi
Cabut gigi ( per gigi )
Cabut gigi + komplikasi
Tambal gigi sementara
Tambal gigi permanen (Resin)
Perawatan syaraf gigi
Tidak
termasuk
pembersihan
karang gigi.
5. Pelayanan rehabilitasi medis.
6. Pemberian obat sesuai dengan
kebutuhan medis, mengacu kepada
standar obat JPK (DOEN).
7. Pelayanan darah sesuai dengan
kebutuhan medis (terlebih dahulu
mengkorfirmasikan dengan pihak PT.
ATJ MANDIRI).

Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

10

Prosedur pelayanan :
a. Pelayanan
RJTL
diperoleh
oleh
peserta melalui rujukan dari dokter
keluarga PT ATJ Mandiri, kecuali
keadaan emergency.
b. Peserta harus memperlihatkan kartu
berobat
yang
berlaku
untuk
mendapatkan pelayanan rawat jalan
tingkat lanjutan.
c. Konsultasi/pemeriksaan oleh dokter
spesialis lain pada rumah sakit yang
sama,
diperlukan
surat
konsul
intern/rujukan dari dokter keluarga
PT. ATJ Mandiri.
d. Konsultasi/pemeriksaan ke PPK lain
diperlukan surat rujukan ekstern
yang dilegalisasi tim pengendali RS
yang dirujuk.
e. Pemeriksaan/tindakan yang bersifat
khusus diperlukan surat jaminan
pelayanan khusus yang diketahui
oleh pihak PT. ATJ MANDIRI.
f. Apabila
pemeriksaan/pengobatan
oleh dokter spesialis selesai peserta
dikembalikan
kepada
dokter
keluarga dengan surat rujukan balik.
Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

11

C.PERSALINAN
1. Peserta dapat menggunakan haknya
dalam persalinan jika telah terdaftar
di PT. ATJ MANDIRI selama 5 bulan
dan mendapatkan layanan sebagai
berikut :
a. Akomodasi bagi ibu dan bayi
dengan kelas perawatan yang
sesuai dengan haknya.
b. Pemeriksaan
penunjang
diagnostik
c.
Tindakan persalinan normal,
persalinan
dengan
penyulit
pervaginam
(dengan
alat
bantu/vacuum) dan penyulit
perabdominal/caesar.
d. Persalinan
yang
menjadi
pertanggungan PT. ATJ MANDIRI
adalah
persalinan
anak
pertama dan kedua di rumah
sakit
dengan
Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

12

2.

3.

4.

5.

mempertimbangkan
jumlah
anak yang hidup.
Kehamilan dan persalinan anak
ketiga
dan
seterusnya
tidak
menjadi tanggungan
PT. ATJ
MANDIRI.
Peserta wajib melaporkan adanya
kehamilan selambat-lambatnya 3
bulan
ketika
kehamilan
berjalan.
Dalam periode kehamilan peserta
mendapatkan pemeriksaan USG (2
atau 3 Dimensi) maksimal 2 (dua)
kali, yaitu
pada usia kehamilan 3 (tiga) bulan,
dan 8 (delapan) bulan.
Ketika terjadi kasus emergency,
maka peserta wajib melaporkannya
ke Klinik yang ditunjuk oleh PT. ATJ
MANDIRI agar dapat ditindaklanjuti.
Dalam hal ini yang dimaksud
dengan
kasus
emergency,
adalah :
a. Perdarahan sehingga peserta
tidak memungkinkan untuk pergi
ke Klinik yang ditunjuk oleh PT.

Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

13

ATJ MANDIRI, sehingga peserta


harus dirawat di RS terdekat.
b. Keguguran, dan lain sebagainya
yang dapat membahayakan jiwa
peserta serta kandungannya
secara tidak disengaja.
c. Khusus untuk operasi Caesar
dilakukan
dalam
keadaan
emergency
dan
atas
keputusan Dokter.
PT. ATJ
MANDIRI tidak akan menerima
klaim jika peserta melakukan
operasi Caesar Karena keinginan
sendiri.
d. Dalam
keadaan
emergency,
peserta dapat ke Rumah Sakit
terdekat
untuk
memperoleh
pertolongan
pertama,
selanjutnya wajib melakukan
konfirmasi
kepada
PT.
ATJ
MANDIRI.
Prosedur Pelayanan:
a. Tanpa rujukan dokter untuk kasus
Emergency Peserta melaporkan ke
Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

14

jasa
layanan
kesehatan
yang
ditunjuk oleh PT. ATJ MANDIRI.
Kemudian jasa layanan kesehatan
serta PT. ATJ MANDIRI akan segera
menindaklanjuti.
b. Apabila biaya persalinan normal
dilakukan di Rumah sakit yang tidak
ditunjuk dengan biaya melebihi
platform Rp 3.000.000,- maka selisih
biaya yang terjadi menjadi beban
peserta.
D. RAWAT INAP
1. Fasilitas rawat inap dengan kelas
perawatan yang disepakati/diambil
adalah kelas II (dua) : Sesuai dengan
rumah sakit yang ditunjuk oleh jasa
layanan kesehatan PT. ATJ MANDIRI
Pemeriksaan,
pengobatan
dan
perawatan oleh dokter spesialis
( sesuai indikasi medis ).
2. Pemeriksaan penunjang diagnostic
dan
terapik
(laboratorium,
radiodiagnostik, elektro medic, dll).
3. Tindakan
medis
yang
bersifat
diagnostic dan terapik/pembedahan
Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

15

(operasi
kecil,
sedang
dan
besar/khusus ).
4. Perawatan
intensif
(ICU/ICCU)
apabila diperlukan, dengan lama hari
rawat maksimal 5 hari per-kasus,
per-tahun kalender.
5. Pelayanan rehabilitasi medis.
6. Pemberian obat sesuai dengan
kebutuhan medis, mengacu kepada
DOEN dan ketentuan lain yang
berlaku.
7. Pelayanan
donor
darah
sesuai
kebutuhan medis.
Prosedur Pelayanan :
a. Merupakan kelanjutan rawat jalan
tingkat lanjutan atau pelayanan
emergency
b. Hak kelas perawatan sesuai dengan
kelas perawatan yang tercantum
pada kartu berobat.
c. Apabila kelas perawatan yang sesuai
dengan hak peserta penuh, yang
dinyatakan dengan surat keterangan
dari Direktur RS yang bersangkutan
maka pasien dirujuk ke rumah sakit
Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

16

lain yang menjadi PPK PT. ATJ


MANDIRI yang diketahui oleh PT. ATJ
MANDIRI. Apabila pasien dirawat
diruang kelas yang lebih tinggi dari
haknya karena kelas yang sesuai
dengan haknya tidak tersedia/penuh,
PT. ATJ MANDIRI akan menjamin
perawatannya selama 3 (tiga) hari.
Untuk hal tersebut di atas perlu
dilengkapi dengan surat keterangan
dari
kepala
ruangan
yang
bersangkutan.
d. Apabila atas permintaan sendiri
peserta
dirawat
pada
kelas
perawatan yang lebih tinggi daripada
hak kelasnya, maka biaya perawatan
yang ditanggung PT. ATJ MANDIRI
adalah sesuai dengan hak kelasnya.
Selisih biaya akan ditanggung oleh
peserta.
e. Kemungkinan-kemungkinan
pelayanan selanjutny a :
Pemeriksaan/tindakan
yang
bersifat
khusus
atas
dasar
permintaan dokter spesialis yang
merawat,
diperlukan
surat
Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

17

jaminan pelayanan khusus yang


diketahui/dilegalisasi oleh PT.
ATJ MANDIRI dirujuk ke RS lain
diperlukan surat konsul ekstern
yang
dilegalisasi
oleh
tim
pengendali RS yang ditunjuk oleh
PT. ATJ MANDIRI.
Apabila perawatan di RS selesai
akan dikembalikan ke dokter
keluarga melalui surat rujuk balik.
E. PELAYANAN OBAT
Pelayanan obat mengacu kepada
standar DOEN yang berlaku terdiri
dari :
1. Pelayanan obat rawat jalan tingkat
pertama pada apotik yang ditunjuk.
2. Pelayanan obat rawat jalan tingkat
lanjutan pada apotik PPK PT. ATJ
MANDIRI.
3. Pelayanan obat rawat inap pada
apotik PPK PT. ATJ MANDIRI.
4. Pelayanan obat bersifat khusus.
Prosedur Pelayanan :
a. Resep obat yang dikeluarkan oleh
dokter keluarga (Obat RJTP) mengacu
Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

18

kepada DOEN yang berlaku dan


ketentuan
lain
yang
berlaku,
kemudian obat yang diambil pada
apotik yang ditunjuk.
b. Resep obat yang dikeluarkan oleh
dokter spesialis (Obat RJTL) mengacu
pada DOEN dan ketentuan lain yang
berlaku, kemudian obat diambil pada
apotik yang ditunjuk.
c. Resep obat yang pemberiannya
secara khusus (misal : Albumin,dll)
diberikan atas dasar pertimbangan
medis dari dokter yang merawat dan
mendapat persetujuan oleh Dokter
Keluarga PT. ATJ MANDIRI.
d. Untuk obat antibiotik di luar DOEN,
diperlukan
resistensi
test
yang
diketahui oleh pihak
PT. ATJ
MANDIRI.
F. PELAYANAN KHUSUS
1. KACAMATA
a. Diberikan kepada peserta dengan
batas penggantian 1 (satu) tahun
sekali.

Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

19

b. Ukuran kacamata yang mendapat


bantuan minimal lensa spheris
0.5D dan Cilindris 0.25D
c. Pemeriksaan mata harus dilakukan
oleh
dokter
spesialis
mata,
selanjutnya dapat langsung ke
Optik mata.
d. Resep
kacamata
dilegalisir
dikantor PT. ATJ MANDIRI dimana
PKS tersebut ditandatangani dan
kacamata diambil diapotik yang
telah ditunjuk oleh
PT. ATJ
MANDIRI
dan
mendapatkan
bantuan
maksimal
Rp.500.000,-/jiwa/tahun.
2. PROTHESA GIGI (gigi palsu)
a. Diberikan kepada peserta sebagai
tindak
lanjut
dari
hasil
pemeriksaan dokter gigi dengan
batas penggantian 1 (satu) tahun
sekali, sesuai dengan indikasi
medis.

Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

20

b. Biaya
gigi
palsu
ditetapkan
maksimal
Rp.500.000,-/jiwa/tahun.
c. Gigi palsu yang diberikan adalah
jenis gigi tiruan lepas dengan
bahan acrylic
3. INTRA OCULAR LENS (IOL)
a. Diberikan kepada peserta sebagai
tindak
lanjut
dari
hasil
pemeriksaan dokter spesialis.
b. Satu atau dua mata 1 (satu) kali
tindakan dalam 1 (satu) tahun.
c. Penggantian
IOL
maksimal
Rp.500.000,- (terlebih dahulu
mengkorfirmasikan
dengan
pihak PT. ATJ MANDIRI).
4. PEN, SCREW DAN IMPLAN LAIN
a. Diberikan kepada peserta sebagai
tindak
lanjut
dari
hasil
pemeriksaan dokter spesialis.
b. Penggantian Pen, Screw dan
Implan
lain
maksimal
Rp.
1.000.000,- (terlebih dahulu

Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

21

mengkorfirmasikan
dengan
pihak PT. ATJ MANDIRI).
5. PERAWATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
Dokter umum (Obat sesuai
harga DOEN) Rp. 40.000, Maksimal sama dengan tarif
jasa layanan yang ditunjuk oleh
PT. ATJ MANDIRI.
b. Rawat Jalan Tingkat lanjutan
Dokter Spesialis (Obat sesuai
harga DOEN) Rp. 95.000, PT. ATJ MANDIRI Memberikan
Nilai Ganti Biaya Operasi
maksimal 50% dari total biaya
yang
di
keluarkan
atau
maksimal
sebesar
Rp.
15,000,000,- (lima belas juta
rupiah). Dan (kecuali yang
tidak termaksud dalam daftar
pengecualian).
Penunjang diagnostik, Maksimal
sama dengan tarif jasa layanan

Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

22

yang ditunjuk oleh PT. ATJ


MANDIRI.
c. Rawat
Inap
(tidak
termasuk
persalinan)
Maksimal sama dengan tarif
PPK. Dalam hal ini Klinik yang
ditunjuk oleh PT. ATJ MANDIRI
dan obat sesuai harga DOEN.
Maksimal
perawatan
yang
ditanggung adalah selama 5
(Lima) hari.
d. Persalinan
Persalinan di Rumah Sakit, dengan
maksimal penggantian :
Persalinan
Normal
Rp.3.000.000, Persalinan
dengan
penyulit
pervaginam/vacuum
Rp.4.000.000, Persalinan
dengan
penyulit
perabdominan
/Caesar
Rp.
7.000.000,Nilai ganti persalinan diluar PPK
yang ditunjuk oleh PT. ATJ MANDIRI

Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

23

setinggi-tingginya
(termasuk
kasus emergency):

Klinik Bersalin Rp.


350.000, Dokter Umum Rp. 250.000, Bidan Rp. 200.000, Paraji Rp. 100.000,G.

Ketentuan Lain
1. Prosedur pengajuan Klaim
a. Klaim
Pelayanan
Khusus
( kacamata, prothesa gigi, IOL,
Pen, Screw dan emergency)
Kwitansi Asli
Surat
rujukan
dari
dokter
keluarga yang telah dilengkapi
dengan
legalisir
dari
PT. ATJ Mandiri.
Foto copy kartu berobat, foto
copy identitas diri.
Foto
copy
resep/surat
keterangan penggunaan alat
tersebut.

Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

24

Khusus emergency dilampirkan


fotocopy
hasil
pemeriksaan
penunjang medis.
b. Klaim Persalinan
Kwitansi Asli beserta rekap
pelayanan, rekam medis.
Foto copy kartu berobat, foto
copy identitas diri.
Foto copy KK dan Surat
kelahiran.
c. Rawat Inap pada Rumah sakit
yang tidak ditunjuk
Kwitansi Asli.
Foto copy kartu berobat, foto
copy identitas diri
Copy resep obat.
Surat keterangan dokter yang
merawat
yang
berisi
diagnosa/rekam medis.
Copy
hasil
pemeriksaan
penunjang medis.
Pencairan
Klaim minimal 1
minggu dan maksimal 1 bulan
terhitung pada saat peserta
mengajukan Klaim.
Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

25

2. Prosedur Pembayaran Selisih


Biaya yang ditetapkan
a. Dirawat di Rumah sakit
Bila peserta JPK dirawat pada
fasilitas yang lebih tinggi dari hak
kelasnya dari peraturan yang
ada,
maka
selisih
biaya
ditanggung oleh peserta JPK yang
bersangkutan.
b. Pada pelayanan Khusus
Bila
peserta
menginginkan
kacamata, prothesa gigi, IOL,
ganti pen, screw diatas standar
JPK,
maka
selisih
biayanya
ditanggung oleh peserta JPK yang
bersangkutan.
c. Di Apotek
Bila obat yang diberikan oleh
dokter di luar standar obat JPK
dan
atas
keinginan
sendiri
peserta tidak mau diganti dengan
obat standar JPK, maka peserta
langsung membayar biayanya.

Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

26

H. DAFTAR
PENGECUALIAN
(Layanan yang tidak ditanggung
PT. ATJ MANDIRI)
Hal-hal
yang
tidak
mendapat
penggantian
dari
PPK
(PT.
ATJ
MANDIRI), adalah :
1. Pelayanan atau perlengkapan yang
tidak diperlukan untuk pengobatan
suatu penyakit atau cidera, yang
biasanya diberikan secara cumacuma, yang tidak secara sah
diharuskan untuk membayar, yang
bersifat eksperimental, yang tidak
diakui secara meluas oleh bidang
kedokteran sebagai hal yang tepat
untuk mengobati suatu penyakit
termasuk pengobatan alternatif,
herbal
dan perlengkapan yang
semata-mata untuk kenyamanan
TERTANGGUNG
(misalnya :
telephone, televisi dll).
2. Biaya pelayanan dan perlengkapan
yang dibayar oleh ASKES, ASTEK,
DUKM
atau
suatu
program
kesehatan pemerintah atau swasta
lainnya, biaya atas jasa yang dibuat
Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

27

oleh
anggota
keluarga
TERTANGGUNG,
biaya
yang
sedemikian rupa sehingga biaya
tersebut tidak wajar.
3. Operasi dan perawatan untuk tujuan
kecantikan,
Hemodialisis
(cuci
darah), By pass, Alat Pacu Jantung,
pemasangan
ring,
pemasangan
balon jantung, alat Prothesa, Alat
bantu dengar, alat Fisioterapi,
kemoterapy, hepatitis kronis dan
segala tindakannya.
4. Fisioterapi yang tidak dirujuk oleh
dokter.
5. Fisioterapi yang lebih dari 5 kali
untuk setiap kasus.
6. Pengobatan
terhadap
penyakit
bawaan (congenital), gagal ginjal,
kanker, jantung, stroke dan hepatitis
kronis, down sindrom, autism, lupus
dan penyakit autoimun lainnya
adalah hanya sampai penegakkan
Diagnosa.
7. Pengobatan
penyakit
gangguan
jiwa,
(psikosis,
neurosis),
dan
penyakit gangguan mental lainnya
Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

28

(termasuk setiap manifestasi dari


gangguan
kejiwaan
atau
psikosomatik).
8. Perawatan khusus (rest cures) dan
perawatan
yang
semata-mata
hanya untuk membantu seseorang
dalam menjalankan kegiatan sehariharinya (custodial care).
9. Perawatan penyakit atau cidera
yang timbul dari atau berhubungan
dengan
penggunaan
alkohol,
narkotik, atau obat-obatan lainnya
(kecuali akibat dari obat-obatan
yang berdasarkan resep dokter dan
bertujuan
medis),
bunuh
diri,
percobaan bunuh diri, cidera yang
disengaja,
keterbukaan
yang
disengaja terhadap bahaya besar.
10. Tindakan-tindakan
yang
berhubungan dengan aborsi bukan
dengan alasan medis, sterilisasi dan
pengobatan untuk mendapatkan
kesuburan,
termasuk
penyakitpenyakit
yang
timbul
akibat
keadaan tersebut.

Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

29

11. Pengobatan penyakit atau cidera


yang timbul dari atau berhubungan
dengan setiap tindakan perang
(dinyatakan
atau
tidak),
pemberontakan
atau
kerusuhan
sipil,
pemogokan,
KEADAAN
DARURAT perang dan bencana alam
nasional.
12. Segala jenis vitamin dan suplemen
yang dipergunakan bukan untuk
suatu penyembuhan, immunisasi,
vaksinasi, pemeriksaan fisik dan
laboratorium yang bertujuan untuk
pengecekkan kesehatan saja.
13. Pengobatan
yang
berhubungan
dengan penyakit kelamin serta
akibat yang ditimbulkannya, AIDS
dan ARC (AIDS Related Complex).
14. Penyakit atau cidera yang timbul
akibat
dari
TERTANGGUNG
mempersiapkan
diri
untuk
mengambil bagian untuk suatu
perlombaan
ketangkasan,
kecepatan dan sebagainya dengan
menggunakan kendaraan bermotor,
sepeda, perahu, kuda, pesawat
Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

30

udara
atau
sejenisnya,
terjun
payung,
mendaki
gunung,
menyelam dengan scuba, sepak
bola, tinju, karate, judo dan olah
raga beladiri lainnya yang sejenis
dan
setiap
kegiatan
yang
mengandung bahaya. Perjalanan
dengan pesawat terbang atau
semacamnya kecuali TERTANGGUNG
merupakan penumpang dari suatu
perusahaan penerbangan komersial
dengan jadwal penerbangan yang
tetap.

Prepared by PT ATJ Mandiri Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

31