PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERH UMBU RARA MEHANG WAINGAPU

Jl. Adam Malik No. 54 (0387) 61302, Fax 62551
PERINCIAN BIAYA PERAWATAN DAN OBAT OBATAN
NOMOR : 992/65/RSUD/I/2013

No Register

Tanggal Masuk : 07 02 2013

Rekam Medis

: 34624

Tanggal Keluar : 09 -02 2013

Nama Pasien

: KORLINA RADE LOMI

Jam

Umur

: 27 Tahun

Alamat

: Waingapu Sumba Timur

Rincian Biaya
Pengguna Kamar Tgl 07 s/d 09 Februari 2013 = 3 Hari

: Rp 400.000

Radiologi

: Rp

Laboratorium

: Rp 70.000

Tindakan Medik (operasi)

: Rp

USG

: Rp

Tindakan Medik (Pasang Gipz)

: Rp

Obat obatan

: Rp 736.950

Administrasi

: Rp 12.500

Jasa Dokter dan Perawat

: Rp 200.000

TOTAL

: Rp 1.419.950

Keterangan

1 . Dibayar oleh ASKES/ Jamkesmas/Jamkesda

: Rp

2 . Di Bayar Pasien
: Rp 1.419.950
Demikian biaya perawatan dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

WAINGAPU,09 Februari 2013

Yang menerima
Bendahara Peneriman,
Bernadus Tulu, S. AP
NIP. 19661223 198903 1 011