SURAT KETERANGAN WARIS

Yang bertanda tangan atau cap jempol di bawah ini, saya ahli waris dari mendiang NITI B.
TUJA menerangkan dengan sebenar-benarnya dan sanggup dianggap sumpah bahwa almarhumah
NITI B. TUJA tempat tinggal yang terakhir di Kelurahan Kedopok kecamatan Kedopok Kota
Probolinggo meninggal dunia pada tahun 1962 di Keluraan Kedopok kecamatan Kedopok Kota
Probolinggo.
Semasa hidupnya almarhumah NITI B. TUJA menikah dengan seorang laki-laki yang bernama
SAMUKRI (almarhum) meninggal dunia pada tahun 1964 di Kelurahan Kedopok kecamatan Kedopok
Kota Probolinggo
Dari hasil perkawinan tersebut almarhumah NITI B. TUJA mempunyai dan meninggalkan 1
(satu) orang anak yang bernama SENINTI.
Demikian saya selaku ahli waris satu-satunya yang sah dari almarhumah NITI B. TUJA, dan
jika di kemudian hari ternyata hal tersebut tidak benar sehingga timbul tuntutan hukum, maka
semuanya itu tanggung jawab saya sebagai satu-satunya ahli waris, sedangkan para saksi dan pejabat
yang mengetahui di bebaskan dari segala tuntutan hokum.
Probolinggo, 01 September 2014
Saya ahli waris tersebut diatas,

Saksi-saksi:
1. RINDRA HERMAWAN ST.

2. M. MUNFARID SYARIFUDIN

SENINTI

Mengetahui

Nomor : 2014

Nomor : .2014

Tanggal :.2014

Tanggal :..2014

CAMAT KEDOPOK

LURAH KEDOPOK