Anda di halaman 1dari 12

PENGOBATAN TERBARU UNTUK

KERATITIS BAKTERIAL
Abstrak
Tujuan : Untuk mengetahui pengobatan terbaru untuk keratitis bacterial. Sumber data : Pencarian
untuk seleksi beberapa penelitian di PubMed pada bulan April 2012. Kata kunci untuk mencari
sumber "keratitis infeksi", "keratitis mikroba" , " keratitis infektif ", "Pengobatan terbaru untuk
keratitis infeksi", "generasi keempat fluoroquinolones", "moxifloksasin", "gatifloxacin", "
kolagen cross-linking", dan " terapi photodynamic ". Pengambilan data : Sekitar 2400 artikel
yang diambil dari sumber. Antibiotik spektrum luas telah lama digunaka untuk pengobatan
keratitis bacterial tetapi dengan munculnya resistensi terhadap antibiotic tersebut, maka
diperlukan agen antimikroba dan metode pengobatan terbaru. Generasi keempat fluoroquinolon
dan kornea kolagen cross linking merupakan salah satu pengobatan terbaru. Dalam penelitian in
vitro dan prospective menunjukkan bahwa generasi keempat fluoroquinolon lebih baik dari pada
generasi fluoroquinolon yang sebelumnya. Kolagen cross linking menunjukkan dapat
mempercepat penyembuhan ulkus kornea. Kesimpulan : generasi keempat floroquinolon
merupakan alternative yang baik untuk menjadi pengobatan standar untuk keratitis bacterial
dengan menggunakan kombinasi antibiotic topical. Kolagen cross linking dapat digunakan untuk
tambahan pengobatan pada keratitis bacterial.
Pendahuluan
Infeksi keratitis merupakan gangguan pada kornea yang dapat menyebabkan kehilangan
penglihatan bila tidak diobati pada tahap awal. Jika pengobatan anti mikroba terlambat maka
hanya 50% kemungkinan mata untuk melihat dengan baik. Hal ini dapat disebabka oleh bakteri,
virus, jamur, protozoa, dan parasit. Factor resiko yang sering menyebabkan infeksi keratitis
adalah trauma mata, pemakaian kontak lens, riwayat operasi mata, mata kering, riwayat penyakit
pada kornea sebelumnya, gangguan sensasi pada kornea, dan penggunaan steroid dalam jangka
lama. Bakteri yang sering menginfeksi adalah Staphylococcus aureus, koagulase negatif
Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa, Spesies Streptococcus pneumonia, dan spesies
Serratia. Kebanyakan kasus, diobati menggunakan pengobatan empiric dan tidak melakukan
1

pemeriksaan kultur. Usapan kornea untuk kultur diindikasikan untuk ulkus kornea yang
berukuran besar, letak di tengah, ulkus mengenai lapisan stroma, berhubungan dengan nyeri,
mengakibatkan reaksi dari bilik mata depan seperti hipopion, abses kornea, dan pegobatan
menggunakan antibiotic spectrum luas yang tidak berhasil. Banyak penelitian terbaru
menunjukkan resistensi pada agen anti mikroba. Resistesi agen anti mikroba ini disebabkan
karena mutasi kromosom, dan pertukaran materi genetik melalui transformasi. Hal ini dapat
menyebabkan perkembangan penyakit semakin parah meskipun menggunakan antibiotic
spectrum luas. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengumpulkan pengobatan terbaru pada
keratitis bacterial yang resisten dengan pengobatan anti mikroba.
Metode
Pencarian bahan beberapa penelitian dilakukan di PubMed sampai bulan April 2012
menggunakan kata kunci "keratitis infeksi", "keratitis mikroba", "keratitis infektif ", "Pengobatan
terbaru untuk keratitis infeksi", "generasi keempat fluoroquinolones", "moxifloksasin",
"gatifloxacin", "kolagen cross-linking", dan "terapi photodynamic". semua artikel membahas
untuk menggunakan generasi kempat fluoroquinolon atau terapi photodynamic untuk pengobatan
keratitis bacterial. Selama seleksi beberapa penelitian didapatkan penelitian prospektif memiliki
urutan paling tinggi dari pada penelitian retrospectif dan uji klinis in vivo juga memiliki uruten
lebih tinggi dari penelitian in vitro.
Ringkasan Tinjauan Pustaka
1. Infeksi keratitis.
Ulkus kornea atau infeksi keratitis merupakan keadaan serius pada kornea yang memerlukan
penanganan awal. Ketika ada pasien dengan infeksi keratitis, diperlukan riwayat klinis pasien
dan pemeriksaan sehingga dapat ditentukan pasien masuk dalam factor rekiko tinggi atau
tidak. Pasien dengan trauma mata, pemakaian kontak lens, riwayat operasi mata, mata kering,
riwayat penyakit pada kornea sebelumnya, gangguan sensasi pada kornea, dan penggunaan
steroid dalam jangka lama tergolong dalam factor resiko tinggi. Menurut American Academi
of Ophtalmology untuk keratitis bacterial, dapat digunakan pegobatan empiris mengguakan
antibiotic. Sampel usapan kornea diindikasikan untuk ulkus kornea yang berukuran besar,
letak di tengah, ulkus mengenai lapisan stroma, berhubungan dengan nyeri, mengakibatkan
2

reaksi dari bilik mata depan seperti hipopion, abses kornea, dan pegobatan menggunakan
antibiotic spectrum luas yang tidak berhasil. Kultur menggunakan sampel jaringan kornea
dengan cara mengambil usapan kornea atau biopsy untuk membedakan tipe bakteri dan
antibiotic apa yang sesuai dengan bakteri tersebut. Namun antibiotic empiris akan dimulai
setelah specimen mikrobiologi dikumpulkan dan terdapat tanda klinis infeksi.

Pilihan Pengobatan
1. Fluoroquiolon
Fluoroquinolon merupakan antibiotic spectrum luas. Cara kerjanya menghambat girase DNA
(topoisomerase II) dan enzim topoisomerase IV, yang merupakan enzim yang terlibat dalam
replikasi DNA dan transkripsi. Penghambatan enzim ini akan mengakibatkan kematian sel
pada bakteri. Topoisomerase IV adalah target utama untuk kebanyakan bakteri Gram-positif.
Girase DNA juga merupakan target utama untuk bakteri Gram-negatif. Asam nalidiksat,
merupakan fluoroquinolon generasi pertama, digunakan untuk mengobati infeksi saluran
kemih. Meningkatnya kejadian resistensi terhadap fluoroquinolones generasi sebelumnya
menyebabkan diperlukannya antibiotic dengan generasi baru. Fluoroquinolon generasi kedua
diantaranya ciprofloxacin dan ofloxacin, fluoroquinolon generasi ketiga antara lain
levofloxacin, dan fluoroquinolones generasi keempat antara lain moksifloksasin dan
gatifloxacin. Kemajuan dalam struktur molekul fluoroquinolones generasi keempat , yaitu
moksifloksasin dan gatifloksasin menunjukkan penghambatan baik girase DNA dan
topoisomerase IV pada bakteri Gram positif. Modifikasi struktural juga mengurangi risiko
resisten untuk perkembangan organisme. Selain itu, struktur moksifloksasin tahan terhadap
mekanisme penetrasi sel bakteri, sehingga meningkatkan potensinya untuk membunuh
bakteri. Dalam aplikasi Kedokteran, fluoroquinolones dipakai pada

tahun1990 ketika

fluoroquinolones generasi kedua seperti ciprofloxacin dan ofloxacin tersedia dalam bentuk
topikal . Obat itu digunakan untuk pengobatan infeksi keratitis dan konjungtivitis.

2. Potensi Fluoroquinolon secara in vitro


Potensi antibiotic tergambar dalam minimum inhibitory concentration (MIC) yang
diperoleh selama analisis mikrobiologi. Sebuah obat dengan MIC yang rendah terhadap
organism tertentu, berarti memiliki potensi efek antibiotic yang tinggi terhadap organism
3

tertentu. Kowalski, dan kawan-kawan membandigkan MIC pada isolasi dari 177 keratitis
bakteri oleh ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, gatilfloxacin, dan moxifloxacin. Mereka
menemukan bahwa MIC untuk bakteri gram positif significan lebih rendah pada
fluoroquinolon generasi keempat daripada generasi kedua dan ketiga, terutama untuk bakteri
Staphylococcus aureus yang resisten dengan fluoroquinolon ( 3,0 ug / mL dalam
moksifloksasin dan gatifloksasin dibandingkan 64,0 ug / mL dalam levofloxacin,
ciprofloxacin, dan ofloxacin ). Namun ciprofloxacin yang masuk dalam generasi kedua lebih
baik dari pada generasi ketiga dan keempat pada bakteri gram negative seperti Pseudomonas
aeruginosa ( ciprofloxacin 0,125 ug / mL, ofloksasin 1,5 ug / mL, levofloxacin 0,5 ug / mL,
moksifloksasin 0,75 ug / mL, Gatifloksasin 0,38 ug / mL ). Diantara kedua obat
fluoroquinolon generasi keempat, moxifloxacin menunjukkan MIC yang rendah untuk bakteri
gram positif, di sisi lain, gatifloxacin memiliki MIC yang rendah untuk bakteri gram negative.
Sueke dan kawan-kawan mengumpulkan 772 bakteri yang diisolasi dari kasus keratitis
bacterial di beberapa center di Inggris dan diuji menggunakan antibiotic standard dan baru.
Diantara obat golongan fluoroquinolon (ciprofloxacin

ofloxacin, levofloxacin, dan

moxifloksasin), moxifloxacin menunjukkan MIC yang rendah untuk bakteri gram positif dan
negative. Chawla dan kawan-kawan mengumpulkan 292 bakteri yag diisolaso pada kasus
keratitis bacterial dan menguji respon obat antimikrobiologi seperti cefazolin, tobramycin,
gatilfloxacin, dan moxifloxacin. Sensitivitas gatifloxacin dan moxifloxacin hampir sama
sebesar 92,8% dan 95,5% untuk semua bakteri yang diisolasi. Hanya 83,6% dan 90,1%
bakteri yang diisolasi yang sensitive terhadap cefazolin dan tobramycin. Beberapa penelitian
lain telah berusaha melihat sensitivitas secara in vitro terhadap bakteri yang diisolasi untuk
infeksi mata seperti blefaritis, konjungtivitis, keratitis, dan endoftalmitis dengan antibiotic
yang umum. Hasil yang sama mengenai di beberapa peelitian tentang fluoroquinolon,
menunjukkan bahwa fluoroquinolon generasi keempat lebih unggul disbandingkan dengan
generasi lain untuk melawan bakteri gram positif. Oliveira dan kawan-kawan meneliti bahwa
ciprofloxacin memiliki MIC yang rendah daripada dua fluoroquinolones generasi keempat
untuk bakteri Gram negative terutama untuk spesies Pseudomonas.

3. Percobaan Klinis untuk Fluoroquinolon


Tiga percobaan klinis ditemukan pada sumber yang membahas mengenai efek dari
fluoroquinolon generasi keempat untuk mengobati infeksi keratitis. Penelitian terbesar
dilakuka oleh Constantinou dan kawan-kawan. Mereka memakai 229 pasien dengan keratitis
bacterial dan diacak lalu dibagi menjadi tiga kelompok yaitu kelompok moxifloxacin (1,0%),
ofloksasin ( 0,3 % ) dan gabungan tobramycin ( 1,33 % ) / cefazolin ( 5,0% ) kelompok .
Semua pasien diberi berangsur-angsur per jam diberi antibiotik topikal dalam 48 jam pertama
sesuai dengan protokol sampai setelah hari ke-7 ketika frekuensi berangsur-angsur akan
disesuaikan sesuai dengan respon klinis . Bakteri yang diisolasi diperoleh, tidak ada yang
resisten terhadap moksifloksasin, 2,5 % resisten terhadap ofloxacin, 2,8% terhadap
ciprofloxacin, 14,8 % untuk cefazolin, 1,6 % untuk tobramycin, dan 17,5 % terhadap
kloramfenikol. Waktu untuk penyembuhan, perkembangan gejala klinis, da komplikasi tidak
berbeda dari 3 kelompok. Dua pasien dilaporkan keluar dari penelitian dan satu pasien
dilaporkan terjadi ulkus di konjungtiva inferior setelah memakai antibiotic tetes mata. Tidak
ada yang mengalami komplikasi dalam pemberian fluoroquinolon. Peelitia Parmar dan
kawan-kawan membandingkan efek gaitfloxacin topical 0,3%, salah satu generasi keempat
fluoroquinolon, dengan ciprofloxacin 0,3%, generasi kedua fluroquinolon untuk mengobati
keratitis bacterial dan ulkus kornea yang berukuran minimal 2mm. Penelitian ini melibatkan
104 pasien secara acak menjadi dua kelompok dengan diberi antibiotic topical sampai ulkus
perlahan sembuh dengan dosis yang disesuaikan. Hasil dari kultur menunjukkan bahwa
bakteri gram positif dan negative respon terhadap gaitfloxacin dari pada ciprofloxacin. 96,2%
bakteri gram positif merespon terhadap pengobatan gaitfloxacin dibanding dengan 60,4%
kelompok ciprofloxacin. Semua bakteri gram positif respon dengan pengobatan gaitfloxacin
namun hanya 75% yang respon dengan ciprofloxacin. 92,9% bakteri gram negative juga
respon dengan gaitfloxacin dan hanya 85,7% untuk ciprofloxacin. Khusus untuk pseudomonas
aeruginosa sebanyak 87,5% respon terhadap pengobatan gaitfloxacin sedangkan hanya 75%
yang respon dengan ciprofloxacin. Secara klinis sebanyak 95,1% pasien yang diberi
gaitfloxacin member respon yang baik dan mengalami penyembuhan ulkus yang sempurna
yang mana lebih tinggi dari pada pasien yang diberi ciprofloxacin yang hanya 80,9% yang
mengalami penyembuhan ulkus yang sempurna. Waktu penyembuhan yang diperlukan untuk
kedua kelompok hampir sama. Penelitian terbaru yang dilakukan oleh Shah dan kawan-kawan
5

pada tahun 2010. Jumlah pasien sebanyak 61 pasien secara acak dibagi menjadi 3 kelompok
dan dibandingkan efek pengobatan dari moxifloxacin 0,5%, gatifloxacin 0,5%, dan kombinasi
tobramycin 1,3% atau cefazolin 5% pada pasien keratitis bacterial. Semua pasien yang
memiliki tanda klinis keratitis bacterial dan ulkus yang berukuran antara 2mm sampai 8mm.
sebanyak 46% pada penelitian ini memiliki riwayat trauma pada mata. Antibiotic pertama
diberikan dalam waktu 48-72 jam dan dosis diturunkan sesuai protocol. Hasil bakteri yang
diisolasi menunjukkan 5,2% resisten terhadap tobramycin dan 10,4% resisten tehadap
cefazolin. Semua bakteri yang diisolasi member respon terhadap pengobatan dengan
fluoroquinolon generasi keempat. Tingkat kesembuhan dari pemberian tobramycin/cefazolin
adalah 90% sedangkan untuk moxifloxacin dan gatifloxacin adalah 95%. Namun perbedaan
keduanya tidak signifikan. Waktu untuk penyembuhan, tajam penglihatan yang terakhir, dan
ukuran kekeruhan kornea tidak signifikan berbeda. Dua orang pasien mengeluh matanya
kurag nyaman setelah diberi gatifloxacin. Tidak ada efek samping yang terjadi.

4. Collagen Cross Linking (CXL)


Sekitar 90% baian kornea yang paling tebal adalah stroma. Stroma pada kornea terdiri
dari fibril kolagen dan terdapat keratosit. Bakteri dan jamur menghasilkan enzim yang
memiliki kemampuan untuk mencerna kolagen manusia dan menyebabkan kornea mencair.
Collagen cross linking

merupakan teknik yang menggunakan riboflavin dan penyinaran

ultraviolet yang menyebabkan penguatan pada jaringan kornea sehingga menjadi kaku. Efek
gabungan antara riboflavin dengan penyinaran UV dapat memperkuat pembentukan ikatan
kimia antara kolagen fibril dalam stroma kornea dan membantu meningkatkan resistensi
terhadap enzimatik. Riboflavin atau vitamin B2 adalah zat alami. Zat ini merupakan
mikronutrien penting yang memiliki peran penting dalam menjaga kesehatan dalam diri
manusia. Hal ini ditunjukkan oleh ilmuwan jepang bahwa ketika riboflavin yang mendapat
penyinaran UV dapat menonaktifkan RNA dari virus. Aktivasi cahaya pada riboflavin
menyebabkan kerusakan pada RNA dan DNA mikroorganisme dengan proses oksidasi dan
menyebabkan lesi pada untaian kromosom. Teknik collagen cross linking digunakan sebagai
pengobatan pada infeksi keratitis, sesuai dengan pengobatan standar pada keratoconus kecuali
bila diberi tetes mata anestesi lalu hanya epitel yang diambil untuk dikeluarkan pada infeksi
keratitis. Tujuan mengeluarkan epitel kornea adalah untuk memperkuat penetrasi dari
6

riboflavin tetes mata. Riboflavin ( riboflavin / dekstran solusi 0,5-0,1 % ) diberi di permukaan
kornea denga waktu 20-30 menit dengan interval dari 2 - 3minutes. Hal ii diikuti dengan
penyinaran pada korea menggunakan lampu UV - X , UV -A 365 nm , dengan radiasi dari
3.0mW/cm2 dan dosis total 5,4 J/cm2.

5. Penelitian In Vitro dari CXL


Spoer dan kawa-kawan menunjukkan bahwa collagen cros linking meingkatkan resisten
terhadap reaksi ezimatik dari pencernaan denga proteinase dan kolagenase. Martins dan
kawan-kawan melakukan penelitian in vitro untuk menunjukkan sifat anti mikroba dari
riboflavin terhadap kuman pathogen. Mereka menemukan pengobatan ini efektif terhadap
bakteri tertentu seperti Staphylococcus aureus ( SA ), Staphylococcus epidermidis ( SE ),
methicillin-resistant S. aureus ( MRSA ), Pseudomonas aeruginosa, dan obat yang resisten
terhadap Streptococcus pneumoniae tetapi tidak efektif terhadap Candida albicans. Dalam
penelitian yang dilakukan Kashiwabuchi dan kawan-kawan, menunjukkan bahwa pengobatan
menggunakan riboflavin dengan penyinaran UV tidak efektif terhadap tropozhoit dari
acanthamoeba. Meskipun tidak efektif, Garduno Vieyra dan kawan-kawan menunjukkan
riboflavin dengan penyinaran UV terbukti efektif dalam pengobatan keratitis karena
Acanthamoeba. Penelitian ini menunjukkan gejala dapat berkurang dalam waktu yang cepat
dan mengurangi ukuran ulkus.

6. Uji Klinis
Kornea CXL awalnya digunakan dalam pengobatan ektasia kornea seperti keratokonus.
Collagen cross linking meningkatkan kekuatan biomekanik kornea dan membantu
menghentikan proses keratokonus. Muller dan kawan-kawan menunjukkan CXL mampu
meningkatkan penyembuhan pada pasien dengan kornea yang meleleh akibat pemakaian
kontak lens pada infeksi keratitis. Iseli dan kawan-kawan menunjukkan sebanyak lima pasien
yang resisten terhadap pengobatan infeksi keratitis menunjukkan efek bila diberi riboflavin
dengan penyinaran UV dalam menghentikan perkembangan pada kornea yang meleleh.
Dalam penelitian Makdoumi dan kawan-kawan yang mana sebanyak 7 pasien dengan kornea
yang meleleh mengalami epitelisasi yang lengkap setelah diberi pengobatan collagen cross
linking menggunakan riboflavin. Kemudian dua pasien dengan hipopion mengalami
7

penyembuhan setelah diberi CXL. Dalam penelitian terbarunya, Macdouni menunjukkan CXL
berhasil menjadi pengobatan pertama untuk pengobatan infeksi keratitis. Hanya 2 dari 16
pasien yang tidak memerlukan antibiotic dengan memerlukan transplantasi membrane
amnion. Ferrari dan kawan-kawan juga melaporkan kasus keratitis akibat Escherichia coli
yang tidak ada perbaikan dengan antibiotik topikal dan sistemik tapi mulai mengalami
penyembuhan setelah menggunakan CXL.

Diskusi
Penelitian in vitro mengenai perbedaan MIC antibiotic terhadap bakteri yang diisolasi
telah memberi gambaran mengenai kemampuan fluoroquinolon generasi keempat (moxifloxacin,
gatifloxacin, dan tobramycin-cefazolin) untuk infeksi pada keratitis. Namun kita tidak dapat
membandingkan potensi relative pada obat tersebut karena obat tersebut memiliki perbedaan
dalam kelas yang mana berbeda pula dalam mekanisme aksinya. Perbandingan potensi dapat
dilihat bila antibiotic itu terdapat dalam kelas yang sama. Fluoroquinolon generasi keempat
ditemukan supaya sama atau lebih baik dari generasi sebelumnya dalam pengobatan infeksi
kornea. Secara umum, moxifloxacin dan gatifloxacin memiliki potensi yang lebih tinggi untuk
bakteri gram positif namun obat itu dapat digunakan sebagai antibiotic spectrum luas untuk
bakteri gram negative. Namun ciprofloxacin lebih baik dari pada generasi ketiga dan keempat
untuk bakteri gram negative khususnya pseudomonas aeriginosa. Pada diskusi sebelumnya
potensi in vitro tidak secara langsung ditunjukkan karena bergantung pula oleh penetrasi jaringan
dan konsentrasi antibiotic ke dalam jaringan. Namun antibiotic tetes mata topical pada jaringan
mata dapat sepuluh hingga ratusan kali lipat lebih tinggi konsentrasinya dari pada MIC pada
suatu organisme, apabila organism tertentu resisten terhadap antibiotic, harusnya masih dapat
merespon antibiotic tersebut. Moxifloxacin juga lebih menguntungkan dari pada fluoroquinolon
generasi lain seperti gatifloxacin, dan levofloxacin karena dapat lebih tinggi sampai ke
konjungtiva, kornea, dan konsentrasi cairan. MIC juga berhubungan dengan ukuran jaringan
parut setelah penyembuhan dari infeksi keratitis. Untuk setiap kenaikan dua kali lipat pada MIC,
akan ada peningkatan diameter 0.33mm bekas luka, meskipun tidak ditemukan hubungan dengan
tajam penglihatan bila dikoreksi.
Hasil dari tiga uji klinis menunjukkan bahwa fluoroquinolon generasi keempat lebih baik
dari pada generasi sebelumnya. Sejak fluoroquinolones generasi keempat diketahui memiliki
8

potensi yang lebih tinggi terhadap bakteri Gram-positif dibandingkan ciprofloxacin dalam
penghambatan Pseudomonas aeruginosa, obat yang sebanding moksifloksasin, ofloksasin, dan
dikombinasi tobramycin / cefazolin mungkin tidak direproduksi di negara-negara seperti Hong
Kong dan Inggris, terutama ketika Pseudomonas aeruginosa hanya merupakan 7% dari semua
bakteri yang diisolasi dalam penelitian Constantinou. Angka kesembuhan oleh moksifloksasin
mungkin bisa lebih rendah dari yang dilaporkan oleh Constantinou. Argumen ini juga dapat
menunjukkan penelitian yang dilakukan oleh Parmar. (81,3% Grampositive dan 18,7% Gramnegatif, 10,7% adalah Pseudomonas aeruginosa) dan Shah et al. (kultur positif kasus: 85,5%
Gram-positif dan 14,5% Gram-negatif, 11,3% adalah pseudomonas aeriginosa. Selain itu ,
meskipun tingkat kegagalan pengobatan tidak berbeda secara signifikan, kita dapat melihat
bahwa

persentase

sebenarnya

kegagalan

pengobatan

lebih

rendah

pada

kelompok

tobramycin/cefazolin ( 0,0 % ) dibandingkan kelompok moksifloksasin ( 10,6 % ) dan kelompok


ofloxacin yang ( 6,6 % ). Sekali lagi , meskipun tidak signifikan secara statistik, durasi rata-rata
penyembuhan lebih pendek pada kelompok tobramycin / cefazolin ( 38,2 hari ) dan
moksifloksasin kelompok ( 36,4 hari ) bila dibandingkan dengan kelompok ofloksasin
( 46,2 hari ). Parmar juga menyebutkan meskipun tidak signifikan, hanya 50% (1 dari 2) pasien
dengan kelompok gatifloxacin denga keratitis akibat pseudomonas dibandingkan 100% pada
kelompok ciprofloxacin. Ini menunjukkan bahwa gatifloxacin kurang efektif untuk pseudomonas
aeruginosa dari pada ciprofloxacin.

Dengan perhitungan ukuran sampel didasarkan pada

perbedaan diperkirakan dari 15 % di antara kelompok-kelompok , > 85 % dari tingkat respons


secara keseluruhan dan probabilitas 85 % untuk mendeteksi perbedaan , studi klinis
membutuhkan 77 pasien untuk masing-masing kelompok perlakuan (yaitu, 154 untuk penelitian
yang melibatkan dua kelompok intervensi dan 231 untuk studi melibatkan tiga kelompok
intervensi ) dalam rangka mencapai kekuatan yang cukup untuk mengidentifikasi perbedaan
klinis yang bersangkutan. Karena jumlah pasien terlalu kecil dalam penelitian yang dilakukan
oleh Shah. ( sekitar 20 pasien per kelompok ) dan Parmar. ( sekitar 50 pasien per kelompok ),
mungkin tidak dapat mencapai tingkat yang signifikan secara statistic. Dengan demikian dalam
mencari data harus berhati-hati untuk penelitian yang lebih besar lagi. teknik invasif CXL
awalnya digunakan dalam manajemen kondisi ectatic kornea seperti keratoconus, dan
keratectasia iatrogenik seperti laser in situ keratomileusis ( LASIK ) telah efektif digunakan
untuk pengobatan infeksi keratitis dengan atau tanpa risiko lelehnya kornea.
9

Kesimpulan
Fluoroquinolon generasi keempat topical seperti moxifloxacin dan gatifloxacin
merupakan alternative terbaik untuk menjadi antibiotic kombinasi untuk pengobatan infeksi
keratitis. Mereka harusnya menggunakan terapi empiris setelah melakukan usap kornea. Obatobat ini diharapkan memiliki modifikasi structural dan mekanisme inhibisi. Namun moxifloxacin
gan gatifloxacin tidak memiliki potensi seperti ciprofloxacin atau tobramycin untuk bakteri gram
negative seperti pseudomonas aeruginosa, mungkin diperlukan penelitian lain untuk
membandingkan infeksi pseudomonas terhadap antibiotic ini sebelum kita menyimpulkan
fluoroquinolon generasi baru ini menjadi pengobatan pada infeksi keratitis. Sampai saat ini
hanya beberapa sumber yang membahas mengenai collagen cross linking dalam pengobatan
infeksi keratitis. Hasil uji coba saat ini menyimpulkan bahwa ini merupakan pengobatan baru
untuk infeksi ulkus kornea yang resistan terhadap pengobatan antibiotic. Namun, karena semua
penelitian membahas tentang CXL sebagai pengobatan infeksi keratitis yang menggunakan
hewan atau pasien, dilakukan secara acak, percobaan kontrol dengan sampel yang lebih besar
harus dilakukan untuk mengevaluasi efek tambahan CXL untuk infeksi keratitis dari pada
antibiotik topikal. Selain itu, lebih banyak bukti diperlukan sebelum CXL dianjurkan sebagai
pengobatan lini pertama untuk infeksi pada ulkus kornea.

10

Critical Appraisal

1. A. Was the assignment of patients to treatments randomised?


This paper: Yes

No

Unclear

Comment:
Jurnal ini merupakan kumpulan dari beberapa penelitian yang membahas mengenai
pengobatan terbaru pada keratitis bacterial, namun pada jurnal ini ada beberapa penelitian
yang dijelaskan bahwa memasukkan sampel pasien ke dalam kelompok percobaan adalah
secara acak atau randomized.
B. Were the groups similar at the start of the trial?
This paper: Yes

No

Unclear

Comment:
Karena dalam jurnal ini merupakan kumpulan dari beberapa penelitian, maka tidak
dijelaskan apakah sampel dari beberapa penelitian tersebut membagi sampel dengan
karateristik yang sama seperti ada batasan usia, diet, dan perlakuan lain.
2. A. Aside from the allocated treatment, were groups treated equally?
This paper: Yes

No

Unclear

Comment:
Dalam jurnal tidak dijelaskan perlakuan apa saja yang diberikan selain pemberian obatobatan kepada pasien.
B. Were all patients who entered the trial accounted for? and were they analysed in
the groups to which they were randomised?
This paper: Yes

No

Unclear

Comment:
Dalam penelitian tidak dijelaskan cara menghitung sampel dan bagaimana cara memilih
sampel.
3.

Were measures objective or were the patients and clinicians kept blind to which
treatment was being received?
This paper: Yes

No

Unclear
11

Comment:
Dalam penelitian tidak dijelaskan apakah pasien dan yang memberi perlakuan saling
mengetahui atau tidak misalnya apakah yang mengevaluasi efek obat mengetahui pasien
yang menerima pengobatan moxifloxacin atau ciprofloxacin.
The Result
1. How large was the treatment effect?

RR (Relative Risk), ARR (Absolute Risk Reduction), RRR (Relative Risk


Reduction), dan NNT (Number Needed to Treat) tidak dapat diketahui karena
jurnal ini merupakan gabungan dari beberapa penelitian.

2. How precise was the estimate of the treatment effect?


Dalam jurnal ini tidak dijelaskan seberapa signifikan (p value) hasil yang diperoleh
namun dalam jurnal ini hanya dijelaskan apakah signifikan atau tidak.
Will the results help me in caring for my patient? (ExternalValidity/Applicability)

Is my patient so different to those in the study that the results cannot apply?
Pasien di Indonesia mungkin berbeda bila dibandingkan dengan tempat penelitian seperti di
Hongkong dan Inggris seperti gaya hidupnya, dan dalam mengkonsumsi obat.

Is the treatment feasible in my setting?


Untuk obat-obatan mungkin dapat dilakukan karena obatnya tersedian di Indonesia tapi
untuk collagen cross linking mungkin belum dapat dilakukan di Indonesia karena
berhubungan dengan alat.

Will the potential benefits of treatment outweigh the potential harms of treatment for my
patient?
Mungkin untuk keuntungan belum dapat dipastikan sebab dibutuhkan banyak penelitian
untuk menunjang beberapa penelitian dalam jurnal.

12