KODE :

Tanggal:

KUESIONER
Terima kasih sebelumnya kepada Anda yang akan mengisi kuesioner ini. Kuesioner ini dibuat
agar dapat mendapatkan data tentang apa pengaruh kondisi ruang tidur terhadap kenyamanan/kualitas
tidur mahasiswa/i Universitas Kristen Petra. Salah satu cara untuk mendapatkan data pada penelitian
kami adalah melalui penyebaran kuesioner pada responden. Maka dari itu, besar harapan kami kepada
Anda agar dapat mengisi dengan baik dan jujur. Setelah mengisi kuesioner ini, maka akan diberikan
sedikit souvenir kenang-kenangan dari kami.
Atas kesediaan dan kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih.

PetunjukPengisian :
Untuk mengisi kuesioner ini, silahkan berikan tanda centang () pada kotak () yang telah
tersedia sesuai dengan jawaban pilihan Anda.

Umur :
Jenis Kelamin :

Laki-laki

Perempuan

1. Dimana lokasi tempat tinggal Anda?

Pemukiman padat penduduk

Sebelah jalan raya

Perumahan
Lainnya . . . . . . . . . . . . .

2. Apa jenis tempat tinggal yang Anda tinggali sekarang?

Rumah
Apartment

Kost
Lainnya . . . . . . . . . . . . .

3. Berapa luas ruang tidur Anda?

< 10 meter
10 15 meter
2

15 20 meter
> 20 meter

4. Seberapa lama waktu yang Anda butuhkan untuk tidur?

< 5 jam
5-6 jam

6-7 jam
> 7 jam

5. Seberapa banyak Anda terbangun di malam hari?

> 3 kali
2 kali

1 kali
Tidur nyenyak

6. Bagaimana perasaan Anda ketika bangun di pagi hari?

Sangat mengantuk
Mengantuk

Segar
Sangat segar

7. Apakah letak jendela di ruang tidur Anda mempengaruhi kenyamanan tidur Anda?

Sangat mempengaruhi
Tidak mempengaruhi

Tidak ada jendela

Lainnya . . . . . . . . . .

8. Isilah pertanyaan di bawah ini. Jika YA, maka isi tingkat gangguan di kolom sebelahnya. Jika
TIDAK, maka tidak perlu mengisi kolom di sebelahnya.
Faktor Gangguan Tidur

Pengalaman
Ya
Tidak

Tingkat Gangguan
2
3

Faktor - Faktor Fisik

A. Pusing
B. Rasa tidak nyaman
C. Sulit bernafas
D. Ke toilet
Total skor

9. Isilah pertanyaan di bawah ini. Jika YA, maka isi tingkat gangguan di kolom sebelahnya. Jika
TIDAK, maka tidak perlu mengisi kolom di sebelahnya.
Faktor Gangguan Tidur
Faktor - Faktor Lingkungan
A. Suara bising
B. Lampu terlalu terang
C. Suhu yang panas
D. Serangga
Total skor

Pengalaman
Ya
Tidak

Tingkat Gangguan
2
3