Anda di halaman 1dari 15

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


JL. TERUSAN ARJUNA NO. 6 KEBON JERUK-JAKARTA BARAT

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU ANESTESI
RS Bhakti Yudha
Nama: Henry Reinaldo

Tanda tangan

Nim : 11.2013.126
Dr. Pembimbing : dr. Amelia Martira, Sp An

Dr pembimbing: H.A. Djaenudin Sp.OG

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. B
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Pegawai Swasta


Alamat : Kp. Perigi RT 5/5
Tanggal pemeriksaan :17/6/2014
Tanggal masuk RS : 16/6/2014

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan dengan autoanamnesis pada Tn. B, dilakukan pada saat OS datang.
1.Keluhan utama
Keluhan utama

: Sakit pada bagian kanan bawah perut,

Keluhan tambahan : Perut terasa keram

2. Riwayat penyakit sekarang


Empat hari sebelum operasi, OS datang ke RS Bhakti Yudha dengan keluhan perut
sakit saat diregangkan, terutama di bagian kanan bawah, perut juga terasa keram, rasa sakit
dirasakan seperti robekan, bersifat hilang timbul. OS belum pernah menjalani operasi dan
prosedur anestesi.

3. Riwayat penyakit penyerta


DM (-), Hipertensi (-), Asma (-), Alergi (-), Gangguan perdarahan (-)

4. Habit
Riwayat merokok (+) namun jarang, 1-2 kali/bulan
Riwayat minum alkohol (-)

5. Riwayat operasi sebelumnya


Riwayat operasi (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK


1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran

: Compos mentis

GCS: E4V5M6

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 84x/menit

Suhu

: 37,1C

Frekuensi napas : 18x/menit


Kepala

: Normocephal, tidak ada kelainan

Mata

: Conjunctiva Anemis (-/-), Sclera Ikterik (-/-)

THT

: Dalam batas normal

Leher

: Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Toraks

: Simetris kanan-kiri saat statis dan dinamis


: BJ I & BJ II reguler, gallop (-), murmur (-)
: Suara napas vesikuler +/+, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Abdomen

: Supel, Bising usus (+) normal, Nyeri tekan (+) kuadran kanan
bawah

Berat Badan

: 63,5 kg

Ekstremitas

: akral hangat

Edema

Sensitibiltas
-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM
Tanggal 14/06/2014
Hb

: 14,9 g/dl

Lekosit

: 6,7 ribu/mm3

Hematokrit

: 42 %

Trombosit

: 223 ribu/mm3

Bleeding Time

: 2.3 menit

Clotting Time

: 9.3 menit

GDS

: 118 mg/dl

Tanggal 16/06/2014

X-Foto Thorax PA: Kesan cor & pulmo tak tampak kelainan

Appendikogram: Kesan non-filling appendiks (klinis sesuai gambaran app. akut?)

V. STATUS FISIK ASA :


Pada pasien tidak terdapat kelainan sistemik, dan bukan merupakan kasus emergensi, status
fisik ASA I.

VI. DIAGNOSA KERJA


Appendisitis akut dengan status fisik ASA I
VII. RENCANA TINDAKAN BEDAH
Appendiktomi
VIII. RENCANA TINDAKAN ANESTESI
Anestesi regional (spinal)
IX. PRE-OPERASI
Persiapan pre-operasi

Pembuatan surat ijin tindakan pembedahan dengan persetujuan pihak keluarga


pasien.

Pembuatan surat ijin tindakan anestesi

Pasien dipuasakan sejak pukul 21.00 WIB tanggal 16-Juni-2014

Maintanance cairan tubuh pengganti puasa dengan perhitungan:


o BB 63,5 kg (10 x 4) + (10 x 2)+ (43,5 x 1) =103,5cc/jam

Pengosongan kandung kemih


Pasien masuk kamar operasi dengan menggunakan pakaian khusus untuk operasi
Pemberian obat premedikasi cedantron 4mg secara intra vena.
X. INTRA OPERASI
Lama anestesi :11.45 - 12:20
Lama operasi : 11:55 12:15

Cara Pemberian
Tindakan anestesi spinal di L3-L4 dengan pasien pada posisi duduk. Digunakan
bupivakain 20mg dan fentanyl 25 mcg.
Pasien diberi oksigen 100% 2L/menit dengan nasal canule
Pengobatan selama anestesi:
Ephedrin 5 mg
Observasi tekanan darah,frekuensi nadi dan saturasi oksigen setiap 5 menit selama
operasi. (Terlampir)

Cairan Masuk:
Ringer Laktat : 500 ml

X. POST OPERASI
1. Pasca bedah di recovery room pasien sadar (terlampir)
Keluhan pasien: tidak ada
Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran

: 2 (sadar penuh)

Respirasi

: 2 (dapat bernafas dalam)

Sirkulasi

: 2 (Tekanan darah menyimpang < 20%)

Warna kulit

: 2 (merah muda, capirally refill <3 detik)

Aktivitas

: 2 (seluruh anggota tubuh bergerak aktif/diperintah)

Terpasang kateter, BAK spontan (+), urin warna kuning (+)


Tekanan darah 123/76 mmHg, CRT < 2 detik.
2. Terapi pasca bedah
Infus :

Asering 500cc dalam 8 jam (20 tetes/menit)

Tramadol

100mg/8 jam dalam larutan Asering

Ketesse

50mg/8 jam dalam larutan Asering

TINJAUAN PUSTAKA
MANAJEMEN NYERI PASCAOPERASI
The

World

Health

Organisation

Analgesic

Ladder

diperkenalkan

untuk

meningkatkan penanganan nyeri pada pasien dengan kanker. Namun, formula ini dapat
juga dipakai untuk menangani nyeri akut karena memiliki strategi yang logis untuk
mengatasi nyeri.
Formulasi ini menunjukkan, pada nyeri akut, yang pertama kali diberikan adalah
Obat Anti- Inflamasi non steroid, Aspirin, atau Paracetamol yang merupakan obat-obatan
yang bekerja di perifer. Apabila
dengan obat-obatan ini, nyeri tidak
dapat teratasi, maka diberikan obatobatan

golongan

seperti

Opioid

lemah

kodein

dan

dextropropoxyphene disertai dengan


obat

obat

lain

untuk

meminimalisasi efek samping yang


timbul. Apabila regimen ini tidak
juga dapat mencapai kontrol nyeri
yang efektif, maka digunakanlah obat-obatan golongan Opioid Kuat, misalnya Morfin.
Belakangan,
Federation

of

World
Societies

Anaesthesiologists

of

(WFSA)

mengembangkan Analgesic Ladder


untuk mengobati nyeri akut. Pada
awalnya, nyeri dapat
sebagai

keadaan

dianggap

yang

berat

sehingga perlu dikendalikan dengan


analgesik yang kuat.

Biasanya,

nyeri pascaoperasi akan berkurang seiring berjalannya waktu dan kebutuhan akan obat

yang diberikan melalui suntikan dapat dihentikan. Anak tangga kedua pada WFSA
Analgesic Ladder adalah pemulihan penggunaan rute oral untuk memberikan analgesia.
Opioid kuat tidak lagi diperlukan dan analgesia yang memadai dapat diperoleh dengan
menggunakan kombinasi dari obat-obat yang berkerja di perifer dan opioid lemah. Langkah
terakhir adalah ketika rasa sakit dapat dikontrol hanya dengan menggunakan obat-obatan
yang bekerja di perifer.
Anestesi Lokal
Penggunaan teknik anestesi regional pada pembedahan memiliki efek yang positif
terhadap respirasi dan kardiovaskuler pasien terkait dengan berkurangnya perdarahan dan
nyeri yang teratasi dengan baik. Singkatnya, teknik apapun yang dapat digunakan dalam
prosedur bedah menghasilkan hasil yang nyaris sempurna untuk menghilangkan nyeri
pascaoperasi apabila efeknya diperpanjang hingga melebihi durasi pembedahan. Ada
beberapa teknik anestesi lokal sederhana yang dapat dilanjutkan ke periode pasca-operasi
untuk memberikan pain relief yang efektif. Sebagian besar dapat dilakukan dengan risiko
minimal termasuk infiltrasi anestesi lokal, blokade saraf perifer atau pleksus dan teknik
blok perifer atau sentral. Meskipun begitu, kita tidak boleh mengharapkan anelgesi lokal
saja dapat mengatasi nyeri pasca operasi, karena nyeri pascaoperasi memiliki banyak faktor
penyebab. Karena nyeri timbul dari multifaktor, maka manajemen nyeri pascaoperasi
haruslah terdiri dari kombinasi pendekatan untuk mencapai hasil terbaik.
Infiltrasi luka dengan obat anestesi lokal berdurasi panjang seperti Bupivacaine
dapat memberikan analgesia yang efektif selama beberapa jam. Apabila nyeri berlanjut,
dapat diberikan suntikan ulang atau dengan menggunakan infus. Blokade pleksus atau saraf
perifer akan memberikan analgesia selektif di bagian-bagian tubuh yang terkait oleh
pleksus atau saraf tersebut. Teknik-teknik ini dapat digunakan untuk memberikan anestesi
untuk pembedahan atau khusus untuk nyeri pasca-operasi. Teknik-teknik ini dapat sangat
berguna jika suatu blok simpatik diperlukan untuk meningkatkan suplai darah pascaoperasi
atau apabila blokade pusat seperti blokade spinal atau epidural merupakan kontraindikasi.
Spinal anestesi memberikan analgesia yang sangat baik untuk operasi di tubuh bagian
bawah dan pain relief bisa berlangsung berjam-jam setelah selesai operasi jika
dikombinasikan dengan obat-obatan yang mengandung vasokonstriktor. Penggunaan teknik

epidural membutuhkan

praktisi yang berpengalaman dan pelatihan khusus bagi staf

perawat dalam pengelolaan pasca-operasi pasien. Kateter epidural dapat ditempatkan baik
di leher, toraks atau daerah lumbal tetapi blokade epidural lumbal adalah yang paling
umum digunakan. Meskipun infus kontinu anestesi lokal dapat menghasilkan analgesia
sangat efektif, teknik ini juga menghasilkan efek samping yang tidak diinginkan seperti
hipotensi, blok sensorik dan motorik, mual dan retensi urin. Kombinasi obat bius lokal
dengan opioid yang diberikan secara sentral dapat mengurangi sebagian dari masalah ini.
Analgesik Non-Opioid
Obat-obatan analgesik non-opioid yang paling umum digunakan diseluruh dunia
adalah aspirin, paracetamol, dan OAINS, yang merupakan obat-obatan utama untuk nyeri
ringan sampai sedang.
Aspirin adalah analgesik yang efektif dan tersedia secara luas di seluruh dunia. Obat
ini dikonsumsi per oral dan bekerja cepat karena segera dimetabolisme menjadi asam
salisilat yang memiliki sifat analgesik dan, mungkin, anti-inflamasi. Dalam dosis
terapeutik, asam salisilat memiliki waktu paruh hingga 4 jam. Eksresinya tergantung oleh
dosis, sehingga dosis tinggi akan mengakibatkan obat diekskresi lebih lambat. Durasi kerja
aspirin dapat berkurang apabila diberika bersama-sama dengan antasida.
Aspirin memiliki efek samping yang cukup besar pada saluran pencernaan,
menyebabkan mual, gangguan dan perdarahan gastrointestinal akibat efek antiplateletnya
yang irreversibel. Karena alasan ini, penggunaan aspirin untuk pain relief pascaoperasi
harus dihindari apabila masih tersedia obat-obatan alternatif lainnya. Aspirin juga memiliki
keterkaitan epidemiologis dengan Reyes Syndrome dan harus dihindari untuk diberikan
sebagai analgesia pada anak-anak usia di bawah 12 tahun.
Dosis berkisar dari minimal 500mg, per oral, setiap 4 jam hingga maksimum 4g, per
oral per hari.
Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) memiliki dua efek, analgesik dan
antiinflamasi. Mekanisme kerjanya didominasi oleh inhibisi sintesis prostaglandin oleh
enzim cyclo-oxygenase yang mengkatalisa konversi asam arakidonat menjadi prostaglandin
yang merupakan mediator utama peradangan. Semua OAINS bekerja dengan cara yang
sama dan karenanya tidak ada gunanya memberi lebih dari satu OAINS pada satu waktu.

OAINS pada umumnya, lebih berguna bagi rasa sakit yang timbul dari permukaan kulit,
mukosa buccal, dan permukaan sendi tulang.
Pilihan OAINS harus dibuat berdasarkan ketersediaan, biaya dan lamanya tindakan.
Jika rasa sakit tampaknya akan terus-menerus selama jangka waktu yang panjang maka
dipilih obat dengan waktu paruh yang panjang dan efek klinis yang lama. Namun, obatobatan kelompok ini memiliki insiden tinggi untuk efek samping penggunaan jangka
panjang dan harus digunakan dengan hati-hati. Semua OAINS mempunyai aktivitas
antiplatelet sehingga mengakibatkan pemanjangan waktu perdarahan. Obat-obatan ini juga
menghambat sintesis prostaglandin dalam mukosa lambung dan dengan demikian dapat
menghasilkan pendarahan lambung sebagai efek samping.
Kontraindikasi relatif untuk penggunaan OAINS antara lain adalah : setiap riwayat
ulkus peptikum, perdarahan gastrointestinal; operasi yang berhubungan dengan kehilangan
darah yang banyak, asma, gangguan ginjal sedang hingga berat , dehidrasi dan setiap
riwayat hipersensitif untuk OAINS atau aspirin.

Ibuprofen merupakan obat pilihan jika rute oral tersedia. Obat ini secara klinis
efektif, murah dan memiliki profil efek samping yang lebih rendah dibandingkan dengan
OAINS lainnya. Alternatif lainnya adalah diclofenak, naproxen, piroxicam, ketorolac,
indometasin dan asam mefenamat. Apabila rute oral tidak tersedia obat dapat diberikan

10

dengan rute lain seperti supositoria, injeksi atau topikal. Aspirin dan sebagian besar OAINS
tersedia sebagai supositoria dan diserap dengan baik.
Opioid Lemah
Codeine adalah analgesik opioid lemah yang berasal dari opium alkaloid (seperti
morfin). Codeine kurang aktif daripada morfin, memiliki efek yang dapat diprediksi bila
diberikan secara oral dan efektif terhadap rasa sakit ringan hingga sedang. Codeine dapat
dikombinasikan dengan parasetamol tetapi harus berhati-hati untuk tidak melampaui
maksimum dosis yang dianjurkan bila menggunakan kombinasi parasetamol tablet. Dosis
berkisar antara 15 mg - 60mg setiap 4 jam dengan maksimum 300mg setiap hari.
Dextropropoxyphene secara struktural berkaitan dengan metadon tetapi memiliki
sifat analgesik yang relatif miskin. Hal ini sering dipasarkan dalam kombinasi dengan
parasetamol dan kewaspadaan yang sama seperti Codeine harus diawasi. Dosis berkisar
dari 32.5mg (dalam kombinasi dengan parasetamol) sampai 60mg setiap 4 jam dengan
maksimum 300mg setiap hari.
Tramadol juga merupakan salah satu opioid lemah yang menjadi favorit dalam
penanganan nyeri pasca operasi. Tramadol memiliki mula kerja 1 jam dan mencapai kerja
maksimal dalam 2-4 jam pada pemberian oral.
Kombinasi opioid lemah dan obat-obatan yang bekerja di perifer sangat berguna
dalam prosedur pembedahan kecil di mana rasa sakit yang berlebihan tidak diantisipasi
sebelumnya atau untuk rawat jalan digunakan: Parasetamol 500mg & codeine 8mg tablet.
2 tablet setiap 4 jam sampai maksimum 8 tablet perhari. Apabila analgesia tidak mencukupi
- Parasetamol 1g secara oral dengan Kodein 30 sampai 60mg setiap 4-6 per jam sampai
maksimum 4 dosis dapat digunakan.
Opioid Kuat
Nyeri hebat yang berasal dari organ dalam dan struktur viseral membutuhkan
Opioid kuat sebagai analgesianya. Perawatan yang tepat dimulai dengan pemahaman yang
benar tentang obat, rute pemberian dan modus tindakan. Pemberian awal akan mencapai
konsentrasi obat yang efektif sehingga lebih mudah untuk mempertahankan tingkat
terapeutik obat di dalam darah.

11

Pemberian melalui rute oral mungkin tidak tersedia segera setelah pembedahan. Jika
fungsi gastrointestinal normal setelah operasi kecil atau besar,maka analgesia kuat tidak
diperlukan. Namun, rute oral mungkin tersedia pada pasien yang telah sembuh dari
pembedahan mayor sehingga opioid kuat seperti morfin dapat digunakan karena morfin
sangat efektif per oral. Bila pasien tidak dapat mengkonsumsi obat melalui rute oral cara
pemberian lain harus dilakukan. Secara umum, analgesia yang efektif dapat diberikan
melalui suntikan.
Faktor-faktor lain yang mempengaruhi penyerapan obat. Mungkin ada variasi yang
besar dalam darah dan tingkat penyerapan opioid setelah injeksi intramuskular. Ini mungkin
dipengaruhi oleh gangguan hepatik atau penyakit ginjal, usia yang ekstrim dan adanya
terapi obat yang lain. Kondisi apapun yang mengurangi aliran darah perifer dapat
mengganggu penyerapan obat dan dengan demikian, mengurangi suhu tubuh, hipovolemia
dan hipotensi semua ini akan mengakibatkan menurunnya penyerapan dari situs injeksi.
Hipotermia dan hipotiroidisme keduanya menyebabkan penurunan metabolisme yang
menyebabkan peningkatan kepekaan terhadap obat-obatan.
Metode menggunakan obat opioid
Rute oral adalah yang paling banyak digunakan karena merupakan rute yang paling
dapat diterima oleh pasien. Kekurangan dari rute oral untuk mengobati nyeri akut adalah
bahwa penyerapan opioid dapat berkurang akibat keterlambatan pengosongan lambung
pascaoperasi. Mual dan muntah dapat mencegah penyerapan obat-obatan yang diberikan
secara oral dan di samping itu,bioavailabilitas berkurang setelah metabolisme di dinding
usus dan hati. Jadi rute oral mungkin tidak cocok dalam banyak kasus.
Rute sublingual menawarkan beberapa keuntungan teoritis administrasi obat.
Penyerapan terjadi langsung ke sirkulasi sistemik karena tidak melewati metabolisme lintas
pertama. Obat yang telah paling sering digunakan oleh rute ini adalah buprenorfin yang
cepat diserap dan memiliki durasi kerja yang panjang (6 jam).
Rute supositoria. Kebanyakan analgesik opioid bergantung pada metabolisme jika
diberikan melalui mulut. Rute dubur adalah alternatif yang berguna, terutama jika terdapat
nyeri berat yang disertai dengan mual dan muntah. Opioid dapat diberikan dengan efektif
melalui supositoria tetapi tidak ideal untuk terapi segera nyeri akut karena bereaksi lambat

12

dan kadang-kadang penyerapannya tidak menentu, meskipun secara ideal cocok untuk
pemeliharaan analgesia. Rektal dosis untuk sebagian besar opioid kuat adalah sekitar
setengah yang dibutuhkan oleh rute oral. Ketersediaan opioid untuk penggunaan rektal
sangat bervariasi di seluruh dunia.
Administrasi intramuskular mewakili teknik yang optimal bagi negara berkembang.
Seperti yang dinyatakan sebelumnya, dengan metode ini efek analgesia akan berhubungan
dengan banyak faktor. Sebuah cara sederhana untuk mengatasi masalah ini adalah dengan
melaksanakan analgesik secara reguler setiap 4 jam. Untuk mencapai tingkat ini diperlukan
penilaian anlagesia reguler, pencatatan skor nyeri dan pengembangan algoritme pemberian
analgesia, tergantung dari tingkat nyeri.
Intravena. Selama bertahun-tahun telah menjadi tindakan yang umum untuk
memberikan bolus opioid baik dalam durante operasi dan pemulihan pasca-operasi untuk
menghasilkan analgesia langsung. Rute ini memiliki kelemahan fluktuasi produksi
konsentrasi plasma obat yang disuntikkan, meskipun bila dilakukan dengan hati-hati injeksi
intravena dapat meredakan nyeri dengan lebih cepat dari metode lain. Namun secara umum
teknik infus, baik oleh suntikan intermiten atau dengan infus, tidak sesuai kecuali dalam
pengawasan ketat dan berada dalam unit terapi intensif karena secara inheren berbahaya
jika pasien dibiarkan tanpa pengawasan bahkan untuk periode singkat.

13

PEMBAHASAN

Pada pasien Tn.B dilakukan anestesi spinal, dan untuk induksi digunakan fentanil
terlebih dahulu secara intravena untuk memberikan efek analgesia sebelum jarum spinal
dimasukkan karena akan menimbulkan rasa sakit, setelah jarum spinal terpasang, barulah
diberikan bupivakain kepada Tn.B melalui jarum spinal tersebut. Pemberian bupivakain
dan fentanil ini memberi efek analgesik yang cukup panjang dan dapat bertahan hingga
operasi selesai, dan juga dapat dianggap berperan sebagai manajemen nyeri pasca operasi
untuk waktu yang singkat. Namun, nyeri pasca operasi bukan merupakan nyeri akut yang
ringan, nyeri yang ditimbulkan sebagai akibat operasi seperti appendiktomi pada Tn.B
dapat dikatakan sebagai nyeri yang sedang atau kuat, karena itu penting diberikan obat-obat
tambahan untuk mengontrol nyeri yang ada lebih lama. Pada kasus ini diberikan kombinasi
tramadol bersamaan dengan ketesse (dexketoprofen). Pada analgesic ladder pemberian
obat tersebut mengarah kepada tangga kedua, yang merupakan kombinasi opioid lemah
dengan OAINS. Bila mengikuti analgesic ladder, maka opioid dan OAINS diharapkan
diberikan per-oral, namun pada kasus ini Tn.B baru saja mendapatkan anestesi spinal, yang
tidak memungkinkannya untuk duduk atau menegakkan kepala meminum obat, karena itu
pemberiannya lebih baik secara intravena/intramuskular, dimana pada kasus ini diberikan
secara intravena bersamaan dengan larutan Asering, yang menyebabkan terjadinya
pengenceran obat, sehingga obat masuk secara perlahan-lahan dan efek analgesianya dapat
lebih dipertahankan.
Alternatif obat lain yang dapat digunakan untuk kombinasi ialah kodein atau
dextropropoxyphene sebagai pengganti tramadol, dan dapat diberikan ketorolac, diklofenak
ataupun piroksikam sebagai pengganti dexketoprofen, namun penggunaannya dapat
disesuaikan dengan sediaan yang ada, karena memang pada dasarnya obat-obat tersebut
memiliki farmakokinetik dan farmakodinamik yang serupa. Cara pemberian obat yang
terbaik dalam kasus ini ialah melalui jalur intravena, jalur oral yang memerlukan
penggerakan kepala dan leher pasien tidak dianjurkan, pemberian obat secara suppositoria
juga memerlukan pasien untuk bergerak/berpindah menyesuaikan posisi agar obat dapat

14

dimasukkan, cara alternatif yang dapat digunakan ialah pemberian obat secara
intramuskular, dapat dilakukan setiap 4 jam sekali. Efek samping yang dapat ditimbulkan
oleh obat-obat yang diberikan perlu diperhatikan, terutama efek samping golongan OAINS
pada saluran cerna, mengingat pasien baru saja dipuasakan sebelum operasi, karena itu
dapat dipertimbangkan pemberian obat-obatan yang memproteksi saluran cerna, seperti
ranitidin dan omeprazol.

Daftar Pustaka

1.

Soenarjo, Marwoto H, Witjaksono, Satoto H, Budiono U, Lian A, et al. Anestesiologi.


Semarang: IDSAI Cabang Jawa Tengah; 2010.

2.

Staf Pengajar Departemen Farmakologi FK UNSRI. Kumpulan kuliah farmakologi.


Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2008.

15