Emergency Management of Head Injury

Pembimbing : dr. Asmin Lubis, Sp.An, DAF, KAP, KMN

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik
Medan
2014

LATAR BELAKANG
Salah satu penyebab kematian
dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif

Di Indonesia kejadian cedera

kepala setiap tahunnya
diperkirakan mencapai 500.000
kasus

Dari jumlah diatas,

10% penderita meninggal
sebelum tiba di rumah sakit

Dari pasien yang sampai di RS,

80% merupakan kasus cedera
kepala ringan,10% termasuk
cedera sedang, dan 10%
termasuk cedera kepala berat

DEFINISI
Cedera Kepala adalah suatu trauma pada kepala
yang dapat menimbulkan gangguan struktural
kepala dan atau gangguan fungsional jaringan otak

Menurut Brain Injury Association of America, trauma kapitis adalah

suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun
degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari
luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik

Klasifikasi
Mekanisme

Beratnya

Morfologi

JENIS TRAUMA

TRAUMA KEPALA
PENETRASI

LUKA TEMBAK DAN

LUKA PENETRASI
LAIN

MEKANISME
AKSELERASI

TRAUMA KEPALA
TUMPUL
DESELERASI

GCS
Respon membuka mata (E)
Buka mata spontan
Buka mata bila dipanggil/rangsangan suara
Buka mata bila dirangsang nyeri
Tidak ada reaksi dengan rangsangan apapun

Respon verbal (V)

Komunikasi verbal baik
Bingung, disorientasi waktu, tempat, dan orang
Kata-kata tidak teratur
Suara tidak jelas
Tidak ada reaksi

Respon motorik (M)

Mengikuti perintah
Melokalisir nyeri
Fleksi normal
Fleksi abnormal
Ekstensi abnormal
Tidak ada reaksi

4
3
2
1

5
4
3
2
1

6
5
4
3
2
1

BERDASARKAN BERATNYA TRAUMA

GCS 13-15
Ringan : Kehilangan kesadaran <20 menit
Amnesia post-traumatik <24 jam
GCS 9-12
Sedang : Kehilangan kesadaran >20 menit dan <36 jam
Amnesia post-traumatik >24 jam dan <7 hari
GCS 3-8
Berat : Kehilangan kesadaran > 36 jam
Amnesia post traumatik >7 hari

MORFOLOGI

FRAKTUR KRANIUM

Gambaran Fraktur

LESI INTRAKRANIAL

Perdarahan Epidural

Perdarahan Subdural
Lokasi Anatomis

Keadaan Luka

Perdarahan Arakhnoid

Perdarahan Intraventrikular
Perdarahan Intrakranial

Morfologi

Tekanan Intrakranial

PATOFISIOLOGI
Proses primer

Kerusakan otak tahap pertama yang

diakibatkan oleh benturan/proses mekanik
yang membentur kepala

Proses sekunder

Tahap lanjutan dari kerusakan otak primer yang

membuka jalan untuk kerusakan berantai karena
berubahnya
struktur
anatomi
maupun
fungsional dari otak misalnya meluasnya
perdarahan, edema otak, iskemia fokal/global
otak, kejang, hipertermi, hipotensi, hipoksia,
anemia, peningkatan tekanan intrakranial

TBI (Traumatic Brain Injury)

Closed head injury
Primary injury
Concussion
Contusion
Hematoma epidural, subdural, intraventricular, subarachnoid

Secondary
Hypotension, hypoxia, acidosis, edema, ischaemia or other subsequent
factors that can secondary damage brain tissue

Penetrating head injury

hasan sjahrir

14

INERTIAL INJURY

CONTACT INJURY
FRACTURES

1.
2.
3.

Acceleration Injury
Deceleration Injury
Rotation Injury /
Angular Injury

PRIMARY BRAIN DAMAGE

1. Cerebral laceration
2. Cerebral contusion
3. Diffuse Axonal Injury

EDH
SDH
ICH
IVH
SAH

1. Systemic Insult
2. Intracranial Insult

SECONDARY BRAIN DAMAGE

proses biomolekular

Insult otak sekunder berlanjut (delayed secondary barin injury)

SYSTEMIC INSULT

HYPOTENSION (sist < 90 mmHg)

CPP turun Ischemia
(keadaan akan menjadi lebih buruk bila ada
: peningkatan ICP, ggn AUTOREGULASI,
VASOSPAME, perubahan CBF

HYPERCAPNIA (PCO2> normal)

vasodilatasi cerebral peningkatan ICP.

HYPERTHERMIA 39C
(peningkatan excitotoxic
neurotransmitter merubah
aktivitas protein kinase C)
ischemic brain damage

HYPERGLYCEMIA

HYPOGLYCEMIA

ANEMIA

ELECTROLYTE IMBALANCE

HYPOXIA
Airway obstruction Hypoxia
( PO2 < 60 mmHg)

HYPOCAPNIA (PCO2< 24 mmHg)

vasokonstriksi penurunan CBV
penurunan CBF

 INTRACRANIAL INSULT

CEREBRAL EDEMA
Kerusakan jaringan otak traumatik
kerusakan Blood-brain barrier
Vasogenic edema.
Ggn CBF kegagalan cellular energy
metabolism kerusakan pompa
Na-K Ca influx Citotoxic edema
Cerebral edema peningkatan ICP

INCREASED ICP

SEIZURES

INFECTION

PERDARAHAN
1.
2.
3.
4.

Perdarahan Epidural
Perdarahan Subdural
Perdarahan Subarakhnoid
Perdarahan Intraventrikular

5.

Perdarahan Intraserebral

Perdarahan Epidural
Pada fraktur temporal
arteri meningea media
putus

perdarahan
epidural herniasi uncus
yang
menekan
Nervus
Occulomotor Pupil pada
sisi yang sama akan melebar
(midriasis)
dan
tidak
bereaksi terhadap rangsang
cahaya,

Perdarahan Epidural
Gambaran Head CT-Scan

Prinsip Medikamentosa
Memperbaiki fungsi vital
Mengurangi edema otak seperti : hiperventilasi,
cairan hiperosmoler, kortikosteroid, barbiturat
Obat neurotropik

Indikasi Operatif

Volume hematom > 30 ml

Keadaan pasien memburuk
Pendorongan garis tengah > 5 mm
Fx terbuka dan depresi kedalaman > 1cm
Tanda peningkatan TIK

Perdarahan Subdural
Perdarahan subdural akut
terjadi ruptur dari arteriarteri pada permukaan otak
Perdarahan subdural akut
mempunyai mortalitas yang
tinggi

Perdarahan Subdural Kronik

Perdarahan subdural kronik tejadi
karena putusnya bridging veins dalam
jumlah sedikit sehingga baru dalam
waktu 2-3 minggu memberikan gejala
neurologik

Perdarahan Subarachnoid
Terjadi karena ruptur arteri pada rongga subarachnoid

Perdarahan Intraserebral

Indikasi CT-Scan
Secara klinis (GCS) didapatkan klasifikasi cedera kepala sedang
dan berat.
GCS <13 pada setiap waktu karena cedera
GCS sama dengan 13 atau 14 pada 2 jam setelah cedera
Cedera kepala ringan yang disertai fraktur tengkorak
Adanya kecurigaan dan tanda terjadinya fraktur basis kranii
Adanya defisit neurologi, seperti kejang dan penurunan gangguan
kesadaran
Sakit kepala yang hebat
Adanya tanda-tanda peningkatan TIK atau Herniasi jaringan otak
Kesulitan dalam mengeliminasi kemungkinan perdarahan
intraserebral.
> 1 kali episode muntah
Amnesia selama lebih dari 30 menit dari kejadian sebelum
dampak

Primary Survey

Secondary Survey

ABCDE
Imobilisasi dan stabilisasi servikal
Pemeriksaan neurologis singkat

Inspeksi keseluruhan kepala

Palpasi keseluruhan kepala
Inspeksi semua laserasi kulit kepala
Menentukan nilai GCS dan respon pupil
Pemeriksaan vertebra servikal
Penilaian beratnya cedera
Pemeriksaan ulang secara kontinyu-observasi tandatanda perburukan

Primary Survey
Airway

Breathing

Circulation

Disability dan Exposure

Disability
Penilaian kesadaran secara
kualitatif dengan AVPU
dengan segera
Penilaian GCS dapat
menyusul, untuk menilai
keparahan head injury
Nilai defisit neurologi dan
refleks batang otak

Exposure
Cari cedera lain
Pertahankan inline
immobilization

Terapi
Cairan Intravena

Barbiturat &
Anticonvulsant

Furosemid

Hyperventilasi

Manitol

PENGELOLAAN ANESTESI PADA HEAD INJURY

1. Mengoptimalkan perfusi dan oksigenasi
serebral
2. Menghindari adanya kerusakan sekunder
3. Menghindari teknik dan obat yang bisa
menaikkan TIK

Mempertahankan CBF
Autoregulasi normal dari CBF (cerebral blood flow)
hilang.
Bergantung pada CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
CPP = MAP ICP

Mempertahankan TIK
Pada orang normal, TIK berkisar 0-10 mmHg dan sebagian
besar ditentukan dari autoregulasi CBF (Cerebral Blood Flow )
MAP yang adekuat yaitu dengan cairan dan vasopressor.

Pemantauan TIK
Tanda-tanda peningkatan TIK
Nyeri kepala
Pusing
Hilang kesadaran
Bingung
Hipertensi dan Bradikardi (Cushings Reflex)
Mual
Muntah
Parestesia
Pupil anisokor
Perubahan neurologis lainnya

Penanganan Peningkatan TIK

Memperbaiki drainase vena otak

Menurunkan edema serebral
Menurunkan CMRO2 (Cerebral Metabolic Rate Oxygen)
Menurunkan volume darah intrakranial
Mengurangi volume CSF

LAPORAN KASUS
.

P.S, Laki-laki, 31 thn, PBW = 70 kg

Keluhan Utama

: Penurunan Kesadaran

Telaah

: Hal ini dialami sejak lebih kurang 14 jam SMRS.

Pasien mengalami kecelakaan saat pasien membawa
sepeda motor dan ditabrak sepeda motor lain.
Mekanisme trauma tidak jelas, pasien mengenakan
helm. Pasien pingsan segera setelah kecelakaan.
Muntah tidak diketahui. Kejang tidak diketahui.

Riwayat Penyakit Terdahulu

:-

Riwayat Penggunaan Obat

:-

TIME SEQUENCES

Pasien mengalami
kecelakaan pukul
23.00 (20/10/2014)

Pada awalnya
pasien di bawa ke
RS Luar lebih kurang
lebih pukul 00.00
(21/10/2014)

Setelah itu pasien

dipindahkan oleh
keluarga ke RS HAM
dan ditangani di IGD
(21-102014) pukul
13.00

Pasien kemudian
masuk OK KBE
pukul 20.00

PRIMARY SURVEY
KU : Penurunan Kesadaran
Primary Survey

Diagnosis

Tatalaksana

Clear

Hasil

Airway
Clear , terintubasi dengan
bagging , Gurgling (-),
snoring (-), crowing (-),
gerak leher sulit dinilai,
maksilofasial injury (-).

Airway clear

Breathing
Gerakan dada simetris, Controlled
Dengan frekuensi nafas 24 Respiratory
x/i dengan Bagging , suara
rate
pernafasan:
vesikuler,
suara tambahan: (-),jejas
di
thorax
(-),
hematopneumothorax (-),
SaO2 : 99%

Terpasang intubasi
dengan bagging

Breathing:
24x/menit,
SaO2: 99%

PRIMARY SURVEY
KU : Penurunan Kesadaran
Circulation
Terpasang IV line,
Frekuensi Nadi 86x/i,
t/v : kuat dan cukup,
Tekanan Darah
150/90 mmHg Akral
teraba hangat,
merah, dan kering,
dan kateter urine
terpasang dengan
UOP residu 300cc
warna kuning jernih.
Temp: 38.5oC

Stabil

Terpasang IV line No.18G CRT

<2,
akral
dengan RSol 20 tetes/menit hangat, merah, dan
kering,
HR
86
Pemasangan kateter
x/menit, T/V cukup,
BP: 150/90 mmHg,
UOP: 50 cc dalam 1
jam, warna kuning
jernih

PRIMARY SURVEY
KU : Penurunan Kesadaran

Disability
Kesadaran GCS 7T (E1VT2M4)
(Sopor), Pupil isokor
diameter 3/3 mm, Refleks
Cahaya +/+

Penurunan

Kesadaran

Exposure
Oedem (-) Fraktur (-)

Pasien diselimuti agar tidak

hipotermi

Penanganan di IGD
Terpasang IV line 18 G dengan cairan R.Sol 20 gtt/i
Head Up Elevasi 300
Pemasangan monitor EKG, HR, RR, Tekanan Darah dan Saturasi
Oksigen
Pemberian Ceftriaxone dengan injeksi melalui IV Line 1gr/8 jam
Pemberian Ranitidin dengan Injeksi melalui IV Line 50 mg/12
jam
Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap, Hemostasis,
Elektrolit, Fungsi Ginjal, Albumin, dan Analisa Gas Darah
Dilakukan Pemeriksaan Head CT Scan

Pemeriksaan Fisik
KU : Penurunan Kesadaran
Secondary survey

Diagnosis

Tatalaksana

Hasil

Breathing
Airway Clear dengan Clear
intubasi,
gurgling/snoring/crowing:
- /- /- , SP: vesikuler, ST:
tidak dijumpai, Control
Respiratory Rate 24 x/i,
Riwayat sesak/ asma /
batuk / alergi (-).

Blood
Akral:
Stabil
hangat/merah/kering,
Frekuensi Nadi 90x/i, T/V :
cukup, Tekanan Darah
130/80 mmHg, Temp :
38.5C

SaO2 : 99%

CRT <2, akral

hangat, merah,
Terpasang double IV line
No.18G dengan RSol 20gtt/I dan kering, HR
90x/menit, T/V
Kateter terpasang
cukup,
BP:130/80mmHg

SECONDARY SURVEY
KU : Penurunan Kesadaran

Brain
Sensorium: Sopor, GCS 7T Penurunan
(E1VT2M4), Pupil Isokor 3/3 kesadaran
mm, RC +/+

UOP: 50 ml /jam,
warna kuning jernih

Bladder
Kateter terpasang. UOP Normal
residu 300cc warna kuning
jernih

SECONDARY SURVEY
KU : Penurunan Kesadaran

Bowel
Abdomen
peristaltik (+)

soepel,

Bone
Oedem (-), fraktur (-)

Normal

Laboratorium 21/10/ 2014

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hb

15.60 g/dL

13,2 17,3

Ht

45.10 %

43 49

Leukosit

18.55/mm3

4.500 11.000

Trombosit

222/mm3

150 450

PT

16.3(14.60)

aPTT

35.6(37.2)

TT

15.0(18,0)

INR

1,11

Ureum

27,30 mg/dl

<50

Kreatinin

1,02mg/dl

0,7-1,2

Laboratorium 21/10/ 2014

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

pH

7,494

7,35 - 7,45

PCO2

24,1

38 42

PO2

167,8

85 100

HCO3

18,1

22 26

Total CO2

18,8

19 - 25

BE

-3,3

(-2) (+2)

SaO2

99,5

95 100

Foto thorax

Foto Schaedel

Diagnosis
Head Injury GCS 7T + EDH o/t (R) Supra Infra Tentorial

PEMBAHASAN

PEMBAHASAN

KASUS

Pada pasien trauma yang tidak sadar , hal

pertama yang harus dilakukan ketika
menerima pasien di IGD adalah Primary
Survey, ABCDE.

P.S, laki-laki usia 31 tahun datang ke IGD

RSUP HAM dalam keadaan penurunan
kesadaran. Hal ini dialami sejak tanggal 20
Oktober 2014. Dari alloanamnesis, diketahui
pasien mengalami kecelakaan saat pasien
membawa sepeda motor dan ditabrak
sepeda motor lain. Mekanisme trauma tidak
jelas, pasien mengenakan helm. Riwayat
pasien pingsan segera setelah kecelakaan.
Riwayat muntah tidak diketahui. Riwayat
kejang tidak diketahui. Pasien sempat dirawat
di RS lain pada tanggal 20 Oktober 2014 dan
kemudian keluarga membawa pasien untuk
dirawat di RSUP HAM.

Awalnya, amankan Airway atau jalan

nafas. Untuk mengamankan jalan nafas
dapat dilakukan tanpa dan dengan alat.
Pengamanan jalan nafas tanpa alat dapat
dilakukan three airway manuver yaitu
head tilt-chin lift dan jaw thrust.

Pada pasien dengan trauma kepala, harus

dicurigai adanya fraktur servikal sehingga tidak
boleh dilakukan headtilt . Pada pasien dilakukan
jaw thrust, setelah itu di evaluasi. Pada o.s. tidak
ditemukan adanya hambatan jalan nafas.

PEMBAHASAN

KASUS

Menilai pernafasan atau

breathing. Hal ini dilakukan
dengan look, listen and feel.
Melihat apakah terlihat gerakan
naik-turunnya dada pasien,
mendengar apakah ada terdengar
suara nafas dan merasakan
apakah terdapat udara yg
dihembuskan keluar dari jalur
nafas o.s.

Pada saat pasien sampai di RS,

pasien telah dilakukan pemasangan
intubasi dengan ETT no 7,5 dari
rumah sakit luar atas atas indikasi
intubasi berupa GCS <8, tanda-tanda
respiratory distress berupa
penggunaan otot bantu pernafasan
yang terlihat dari adanya retraksi
epigastrial, supra klavikula dan sela
iga, adanya perdarahan dari jalan
nafas yang dibuktikan dengan cairan
suction berwarna merah, dan
kecurigaan peningkatan tekanan
intrakranial. Oleh karena alasan di
atas, pasien di rencanakan untuk
dilakukan intubasi.

PEMBAHASAN

KASUS

Menilai
sirkulasi,
dengan
penilaian melihat capillary refill
time, akral, frekuensi nadi, T/V,
tekanan darah .

Pada pasien didapati capillary refill

time masih dalam batas normal
dengan akral hangat, berwarna
merah dan kering, yang bermakna
belum
ada
tanda-tanda
hipovolemik.

Pemberian terapi RSOL sebanyak Dilakukan pemasangan IV line

20 tetes per menit. Karena sifatnya dengan cairan RSol sebanyak 20
yang slight hiperosmolar. Hal ini tetes per menit.
untuk mencegah terjadinya edema
serebri pada pasien-pasien cedera
kepala.
Untuk
memantau
kecukupan Pemasangan kateter dilakukan
volume, dipasang kateter urin.
pada
pasien
ini
untuk
mengosongkan kandung kemih dan
menilai urine output. Didapati UOP
residu 300cc

PEMBAHASAN

KASUS

Disability
Pertama nilai kesadaran dengan menggunakan GCS.
Namun pada pasien trauma kepala yang mungkin
dapat terjadi banyak bias, penggunaan penilaian
kesadaran secara kualitatif dengan AVPU (alert,
verbal, pain, unresponsive) lebih baik.

Pada pasien ini dijumpai

GCS 7T (E1VT2M4)
kesadaran secara kuantitatif.
Secara kualitatif, pasien
dinyatakan dengan
kesadaran Respond to Pain

Setelah itu dilakukan pemeriksaan neurologis

sederhana untuk menilai defisit-defisit yang terjadi,
menilai fungsi batang otak seperti ukuran pupil,
refleks cahaya, dan lainnya. Pada pasien tanpa tanda
yang jelas akan defisit neurologi, penyebab paling
mungkin dari cederanya adalah kontusio serebri yg
dapat disertai dengan perdarahan intrakranial seperti
perdarahan subarachnoid. Tanda klinis paling khas
dalam menunjukkan lesi adalah adanya peningkatan
TIK bersamaan dengan defisit neurologis

Pada pasien ini tidak

ditemukan defisit neurologis
yg jelas dan tidak ada tanda
peningkatan TIK

PEMBAHASAN

KASUS

Terakhir adalah exposure. Pasien

dengan cedera kepala, biasanya datang
ke IGD dengan cedera-cedera lainnya.
Pada tahap inilah kita mencarinya.
Hati-hati dengan fraktur servikal,
karena semua pasien trauma kepala
harus diasumsikan memiliki fraktur
servikal. Untuk itu lakukan inline
immobilization setiap pergerakan yang
melibatkan kepala dan leher.

Pada pasien ini , pergerakan leher

sulit dinilai.
Pada pasien ini tidak dijumpai fraktur
pada bagian tubuh yang lain

Kesimpulan
Laki-laki, usia 31 tahun datang ke IGD RSHAM dalam keadaan
penurunan kesadaran. Hal ini dialami sejak tanggal 20 Oktober
2014. Pasien mengalami kecelakaan saat pasien membawa sepeda
motor dan ditabrak sepeda motor lain. Mekanisme trauma tidak
jelas, pasien mengenakan helm. Pasien pingsan segera setelah
kecelakaan. Riwayat muntah tidak diketahui. Riwayat kejang tidak
diketahui. Pasien sempat dirawat di RS luar pada tanggal 20
Oktober 2014 dan kemudian dipindahkan oleh keluarga ke RSUP
HAM pada tanggal 21 Oktober 2014. Di IGD dinilai primary dan
secondary survey, kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang
berupa pemeriksaan laboratorium, X-ray dan CT-Scan. Dari hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang dapat ditegakkan diagnosa HI GCS
7T + EDH o/t (R) Supra Infra tentorial. Terapi definitif pada pasien
ini yaitu dilakukan craniotomy dengan general anestesi untuk
mengevakuasi pendarahan tersebut.

TERIMA KASIH