Anda di halaman 1dari 10

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
I.

IDENTITAS KLIEN
No Rekam Medis
Nama Klien
Nama panggilan
Tempat/tgl lahir
Umur
Jenis Kelamin
Suku
Bahasa yang dimengerti
Orang tua/wali
Nama ayah/ibu/wali
Pekerjaan ayah/ibu/wali
Pendidikan
Alamat ayah/ibu/wali

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tanggal masuk RS:

:
:

II.

KELUHAN UTAMA
.
.
.

III.

RIWAYAT KELUHAN SAAT INI


..

.
.
.
.
.
.....
.
.
.
.
.
.
.
.

IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU


a.
Prenatal
:
...
...
...
b.
Perinatal dan post natal
:
...
...
...
...
c.
Penyakit yang pernah diderita:
...
...
...
...
...

d.

e.

f.

g.

h.

V.

VI.

Hospitalisasi/tindakan operasi
:
...
...
...
...
...
Injuri/kecelakaan
:
...
...
...
...
...
Alergi
:
...
...
...
...
...
Imunisasi dan tes laboratorium
:
...
...
...
...
...
Pengobatan
:
...
...
...
...
...

RIWAYAT PERTUMBUHAN
.
.
.

.
RIWAYAT SOSIAL
:
Yang mengasuh
:
...
...
...
b.
Hubungan dengan anggota keluarga :
...
...
...
c.
Hubungan dengan teman sebaya :
...
...
...
a.

d.

Pembawaan secara umum :


...
...
...

VII.

RIWAYAT KELUARGA
Sosial ekonomi
:
...
...
...
...
...
b.
Lingkungan rumah :
...
...
...
...
...
c.
Penyakit keluarga :
...
...
........
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................
d.
Genogram :
a.

VIII.

IX.

PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI (gunakan format


DDST ):
a.
Personal sosial :
...
...
...
b.
Adaptasi motorik halus :
...
...
...
c.
Bahasa :
...
...
...
d.
Motorik kasar :
...
...
...
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN KLIEN SAAT INI
Pemeliharaan kesehatan :
...
...
...
...
b.
Nutrisi :
...
...
...
...
a.

c.

Cairan :
...
.
..

d.
Aktivitas :

X.

...
...
...
...
e.
Tidur dan istirahat :
...
...
...
f.
Eliminasi :
...
...
...
...
g.
Pola hubungan :
...
...
...
h.
Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan :
...
...
...
i.
Kognitif dan persepsi :
...
...
...
j.
Konsep diri :
...
...
...
k.
Seksual dan menstruasi :
...
...
...
l.
Nilai/Keyakinan :
...
...
...
PEMERIKSAAN FISIK :
a.
Keadaaan umum :
Tingkat
kesadaran

.
-

Nadi

;.,

suhu;..,

RR

;...TD:

Respon

nyeri

...
-

BB;,TB;..,

LLA

;..LK,

...
b.

Kulit :
...
...
...
c.
Kepala :
...
...
...

d.

e.

f.

g.

h.

i.

j.

k.

l.

m.

n.

o.

p.

q.

XI.

Mata :
...
...
...
Telinga :
...
...
...
Hidung :
...
...
...
Mulut :
...
...
...
Leher :
...
...
...
Dada :
...
...
...
Payudara :
...
...
...
Paru-paru :
...
...
...
Jantung :
...
...
...
Abdomen :
...
...
...
Genetalia :
...
...
...
Anus dan rektum :
...
...
...
Muskuleskeletal :
...
...
...
Neurologi :
...
...
...

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG


.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

XII.

TERAPI/OBAT
.
.
.
.
.
.
.

XIII.
No

ANALISA DATA
Data

Masalah

Kemungkinan
penyebab

XIV.

XV.

PRIORITAS MASALAH
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

RENCANA KEPERAWATAN

XIII. INTERVENSI KEPERAWATAN


DIAGNOSA
No.
TUJUAN
KEPERAWATAN

INTERVENSI

XIV. CATATAN PERKEMBANGAN


No TANGGAL
IMPLEMENTASI
JAM
Dx

EVALUASI