Anda di halaman 1dari 13

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa

Elsa Tjahya

NIM

112013308

Dokter Pembimbing :

Tanda Tangan : ......................

dr. Briliana, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Namalengkap: Ny. S

Jeniskelamin: Perempuan

Tempat/tanggallahir: 11 Juli 1973

Sukubangsa : Jawa

Status perkawinan: menikah

Agama: Islam

Pekerjaan: ibu rumah tangga

Pendidikan: SMA

Alamat: jalan pembangunan 1 no.2, gedung


haling

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis: Ny; Tanggal: 12 November 2014, Jam: 11.00

Keluhan utama:
sesak nafas sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:


Sejak 2 hari SMRS Os mengeluhkan sesak nafas, sesak nafas dirasakan sepanjang hari,
pasien bernapas dengan cepat dan dalam, pasien juga mengeluhkan mual dan muntah + 10 x,
muntahan berisi makanan, tidak ada darah, batuk (+) tidak berdahak, tidak ada demam. +
sejak 3,5 bulan SMRS os mengeluhkan perut membesar, napas sesak, tungkai dan kaki mulai
bengkak, mual dan muntah setiap pagi, badan lemah dan terlihat pucat. Tidak ada riwayat
DM dan hipertensi

PenyakitDahulu (Tahun, diisibilaya (+), bilatidak (-))


1

(-)Cacar

(-)Malaria

(-)Batuginjal/Salurankemih

(-)Cacar air

(-)Disentri

(-)Burut (Hernia)

(-)Difteri

(-)Hepatitis

(-)Penyakitprostat

(-)Batukrejan

(-)Tifusabdominalis

(-)Wasir

(-)Campak

(-)Skrofula

(-)Diabetes

(-)Influensa

(-)Sifilis

(-)Alergi

(-)Tonsilitis

(-)Gonore

(-)Tumor

(-)Korea

(-)Hipertensi

(-)PenyakitPembuluh

(-)DemamRematikAkut

(-)UlkusVentrikuli

(-)Perdarahanotak

(-)Pneumonia

(-)ulkusduodeni

(-)Psikosis

(-)Pleuritis

(-)Gastritis

(-)Neurosis

(-)Tuberkulosis

(-)BatuEmpedu

Lain-lain:

(-)Kecelakaan

(-) Operasi

RiwayatKeluarga
Hubungan

Umur

JenisKelami

KeadaanKesehatan

Penyebab

(tahun) n
Kakek

Laki-laki

Meninggal

Nenek

Perempuan

Mennggal

Ayah

70

Laki-laki

Sehat

Ibu

68

Perempuan

Sehat

Saudara

40

Perempuan

Sehat

Adakah kerabat yang menderita:


Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Hubungan

Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Catatkeluhantambahanpositifdisampingjudul-judul yang bersangkutan
Harapdiisi: bilaya (+), bilatidak (-).
Kulit
(-)Bisul

(-)Rambut

(-)Keringatmalam

(-)Kuku

(-)Kuning/ikterus

(-)Sianosis

(-)Lain-lain

Kepala
(-)Trauma

(+)Sakitkepala

(-)Sinkop

(-)Nyeripada sinus

Mata
(-)Nyeri

(-)Radang

(-)Sekret

(-)Gangguanpenglihatan

(-)Kuning/ikterus

(-)Ketajamanpenglihatan

Telinga
(-)Nyeri

(-)Gangguanpendengaran

(-)Sekret

(-)Kehilanganpendengaran

(-)Tinitus
Hidung
(-)Trauma

(-)Gejala penyumbatan

(-)Nyeri

(-)Gangguan penciuman

(-)Sekret

(-)Pilek

(-)Epistaksis
Mulut
(-)Bibir

(-)Lidah

(-)Gusi

(-)Gangguan pengecap

(-)Selaput

(-)Stomatitis

Tenggorokan
3

(-)Nyeri tenggorokan

(-)Perubaha nsuara

Leher
(-)Benjolan

(-)Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
(-)Nyeri dada

(+)Sesak napas

(-)Berdebar

(-)Batuk darah

(-)Ortopnoe

(-)Batuk

Abdomen(Lambung/Usus)
(-)Rasa kembung

(-)Wasir

(-)Mual

(-)Mencret

(-)Muntah

(-)Tinjadarah

(-)Muntahdarah

(-)Tinja berwarna dempul

(-)Sukarmenelan

(-)Tinja berwarna terang

(-)Nyeri perut,kolik

(-)Benjolan

(-)Perut membesar

Saluran kemih/Alat Kelamin


(-)Disuria

(-)Kencing nanah

(-)Stranguri

(-)Kolik

(-)Poliuria

(-)Oliguria

(-)Polakisuria

(-)Anuria

(-)Hematuria

(-)Retensi urin

(-)Kencing batu

(-)Kencing menetes

(-)Ngompol (tidak di sadari)

(-)Penyakit prostat

Katanemia
(-)Lukore

(-)Perdarahan

(-)Lain-lain

Haid
Haid terakhir

: 18 April 2014
4

Teratur/tidak

: teratur

Gangguan haid

: tidak ada

Jumlah dan lamanya : banyak-5 hari


Nyeri

: tidak ada

Pasca Menopause

: tidak ada

Menarche

: 14 tahun

Gejala Klimakterum : tidak ditanyakan

Saraf dan otot


(-)Anestesi

(-)Sukar mengingat

(-)Parestesi

(-)Ataksia

(-)Otot lemah

(-)Hipo/Hiper-esthesi

(-)Kejang

(-)Pingsan

(-)Afasia

(-)Kedutan(tick)

(-)Amnesia

(-)Pusing (vertigo)

(+)Lain-lain (myalgia)

(-)Gangguanbicara (Disarti)

Ekstremitas
(-)Bengkak

(-)Deformitas

(-)Nyeri

(-)Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata(Kg): Berat tertinggi kapan(Kg) :Berat badan sekarang(Kg): 55kg

=================================================================
RIWAYAT HIDUP
RiwayatKelahiran
Tempat lahir: (-)Dirumah

(-)RumahBersalin

(+)R.S.Bersalin

Ditolong oleh: (+)Dokter

(-)Bidan

(-)Dukun(-)Lain-lain (RumahSakit)
5

Riwayat Imunisasi
()Hepatitis

()BCG

()Campak

()DPT

()Polio

()Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi/Hari: 3-4xsehari
Jumlah/Hari

: kurang, setengah porsi

Variasi/Hari

: Tidak bervariasi

Nafsu makan : berkurang


Pendidikan
(+)SD

( + )SLTP

( - )Akademi ( - )Universitas

( - )SLTA

( + )Sekolah Kejuruan

( - )Kursus

( - )Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan: tidak ada
Pekerjaan: tidak ada
Keluarga : tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaaan umum
Tinggi badan

: 160 cm

Berat badan

: 80 kg

Keadaan umum: tampak sakit sedang


Kesadaran

: komposmentis

TD

: 170/120 mmHg

Nadi

: 96x/menit

Pernapasan

: 30x/menit

Suhu

: 36,60 C

Sianosis

: tidakada

Udema umum

:tidakada

Habitus

: astenikus
6

Cara berjalan

:-

Mobilisasi(aktif/pasif)

: aktif

Umur menurut perkiraan pemeriksa :sesuai umur OS

AspekKejiwaan
Tingkahlaku:

wajar

Alamperasaan:

biasa

Proses pikir:

wajar

Kulit
Warna :sawo matang

Effloresensi :Tidakada

Jaringan parut : tidak ada

Pigmentasi :Tidakada

Pertumbuhan rambut : Merata

Pembuluh darah :Terlihat

Suhu raba :Panas

Lembab / kering :Lembab

Keringat : Umum: +

Turgor : Normal

Setempat: -

Ikterus : Tidak ada

Lapisan lemak :Tipis

Edema :tidakada

Kelenjar getah bening


Submandibula: Tidak teraba membesar

Leher : Tidak teraba membesar

Supraklavikula :Tidak teraba membesar

Ketiak : Tidak teraba membesar

Lipatpaha

:Tidak

teraba

membesar

Kepala
Ekspresi wajah :Wajar

Simetri muka

: Simetris

Rambut :Merata, warna rambut hitam

Pembuluh darah temporal: Teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus :Tidak ada

Enopthalmus : Tidakada

Kelopak : normal

Lensa : Jernih

Konjungtiva :tidak anemis

Visus : Tidak diperiksa

Sklera :Tidak ikterik

Gerakan mata : Normal ke segala arah

Lapangan penglihatan : Normal

Tekanan bola mata: Normal per palpasi


7

Deviatio konjungae :Tidak ada

Nystagmus : Tidakada

Telinga
Tuli:Tidak

Selaput pendengaran :Tidak dapat dinilai

Lubang :Lapang

Penyumbatan : Tidakada

Serumen :Ada

Perdarahan : Tidakada

Cairan: tidak ada

Mulut
Bibir :Tidak sianosis

Tonsil : Tidak hiperemis, T1-T1 tenang

Langit-langit: Utuh

Bau pernapasan :Tidak ada bau

Gigi geligi :Utuh

Trismus: Tidak ada

Faring :Tidak hiperemis

Selaput lendir : Tidak hiperemis

Lidah: tidak kotor tidak ada deviasi

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : Pasien menolak untuk dilakukan
Kelenjar Tiroid :Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe :Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk :Simetris
Pembuluh darah :Tidak tampak kolateral
Buah dada :Tidak ada kelainan

Paru
Depan
Inspeksi

Belakang

Kiri

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kanan

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kiri
Palpasi
Kanan

Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan


Fremitus taktil simetris

(-),

nyeri

tekan(-

)Fremitus taktil simetris

Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-) , nyeri tekan(Fremitus taktil simetris

)Fremitus taktil simetris

Perkusi

Auskultasi

Kiri

Sonor

Sonor

Kanan

Sonor

Sonor

Kiri

Vesikuler, Rh (-), Wh (-)

Vesikuler, Rh (-), Wh (-)

Kanan

Vesikuler, Rh (-), Wh (-)

Vesikuler, Rh (-), Wh (-)

Jantung
Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

Ictus cordis teraba pada ICS V, linea midcavicula kiri

Perkusi

Batas atas

: ICS II linea parasternal kiri.

Batas kiri : ICS V,linea midclavicularis kiri.


Batas kanan : ICS IV, linea sternal kanan.
M1> M2 reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi

T1>T2 reguler murni, murmur (-), galop (-)


P1<P2 reguler murni, murmur (-), galop (-)
A1<A2 reguler murni, murmur (-), galop (-)
Pembuluh darah
Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi (+2)

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi (+2)

Arteri Brakhialis

: Teraba pulsasi (+2)

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi (+2)

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi (+2)

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi (+2)

Arteri Tibialis Posterior

: Teraba pulsasi (+2)

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi (+2)

Perut:
Warna

Inspeksi

Palpasi

kulit

kuninglangsat,

tidakterdapat

striae,

tidakterdapatsikatrik
Dinding perut

Supel, nyeri tekan epigastrium (+), massa (-)

Hati

Tidak teraba membesar

Limpa

Tidak teraba pembesaran

Ginjal

Ballotement -/9

Apendiks

Tidak terdapatnyeri tekan pada titik Mc. Burney

Perkusi

Timpani

Auskultasi

Bising usus +

Refleks dinding perut

Dalam batas normal

Alat kelamin: tidak dilakukan


Anggotagerak
Kanan

Kiri

Lengan
Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

Aktif

Aktif

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

+5

+5

Lain lain

Petechiae(-), nyeri otot (-)

Petechiae(-), nyeri otot (-)

Luka

Varises

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

Aktif

Aktif

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

+5

+5

Edema

Lain lain

Nyeri otot (+)

Nyeri otot (+)

Bisep

+2

+2

Refleks

Trisep

+2

+2

tendon

Patella

+2

+2

Achilles

+2

+2

Kremaster

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks patologis

Otot

Tungkai dan kaki

Otot

Refleks

10

Colok dubur :Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab darah rutin:
Hb

: 8,1 g/dl ()

Leukosit

: 14.300/ul ()

Trombosit

: 253.000/ul

Ht

: 22,7 % ()

Elektrolit:
Na+

: 127,2 mmol/l ()

K+

: 3,85 mmol/l

Ca2+

: 89,4 mmol/l ()

Kimia darah:
Glukosa

: 94 mg/dl

BUN

: 12,5 mg/dl

CR-S

: 16,43 mg/dl () LFG : 3,89 ml/menit

AST

: 96 IU/L

ALT

: 538 IU/L

UREUM

: 267,5 mg/dl

Pemeriksaan HbSAg kualitatif: non reaktif

RINGKASAN

Anamnesis:
Seorang wanita dengan keluhan, sesak napas, mual dan muntah, batuk, badan lemas, tungkai
udema. Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjunctiva sedikit anemis, asites (+), tungkai
bengkak disertai pitting udema. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 8,1 mg/dl, Ht
22,7 %, Na+ 133 mmol/l, Cl- 0,87 mmol/l, CR-S 16,43 mg/dl

DIAGNOSIS KERJA
1. CKD
11

Dari anamnesis didapatkan sejak 3,5 bulan SMRS pasien diwajibkan hemodialisa
1x/minggu, sejak 2 hari SMRS mengeluhkan sesak nafas, sesak nafas dirasakan
sepanjang hari, pasien bernapas dengan cepat dan dalam, pasien juga mengeluhkan
mual dan muntah. Dari pemeriksaan fisik didapatkan asites, tungkai bengkak disertai
pitting udema. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb , CR-S .
2. Anemia
Dari anamnesa didapatkan bahwa pasien sering merasa lemah, dari pemeriksaan fisik
didapatkan konjungtiva sedikit anemis dan dari pemeriksaan penunjang didapatkan
Hb pasien 8,1 gr/dl.

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA


Penatalaksanaan:
Non Farmaka
-

Tirah baring

Diet rendah protein

Oksigen

Pemasangan DC

Farmaka
-

IVFD NaCl 0,9% + meylon 2 fls 12 tpm

Furosemid 1 ampul/12 jam

Amlodipin 10 mg 1x1

Inj Ranitidine 50 mg 2x1

Recombinant human erythropoietin (EPO)

Hemodialisa (pasien menolak)

PENCEGAHAN
40-45% kematian pada penyakit ginjal kronik disebabkan oleh penyakit
kardiovaskular. Hal-hal yang termasuk dalam pencegahan dan terapi penyakit
kardiovaskular adalah pengendalian diabetes, hipertensi, dislipidemia, anemia,
hiperfosfatemia dan terapi kelebihan cairan dan gangguan keseimbangan
12

elektrolit. Modifikasi gaya hidup dapat memperbaiki tekanan darah yang


tinggi dan dapat meningkatkan efisiensi terapi hipertensi. Pengurangan intake
natrium, meningkatkan aktivitas fisik, mengurangi berat badan, pembatasan
intake

alcohol

dan

pemberhentian

merokok

adalah

strategi

yang

direkomendasikan

13