Anda di halaman 1dari 4

ANAMNESA

1. IDENTITAS PASIEN DAN KEUARGA


a. IDENTITAS KLIEN
NAMA TN. N
USIA 68 th
STATUS PENRNIKAHAN MENIKAH
PENDIDIKAN SD
PEKERJAAN petani
SUKU BANGSA SUNDA/INDOESIA
AGAMA ISLAM
ALAMAT Dusun cimacan RT 02/RW06 Ds. Bunter kec. Sukadana banjar.
DIAGNOSA MEDIS : gross hematuria ec. Suspek ca. buli
NO MEDREK 14027296
TANGGAL PENGKAJIAN --/11/2014
b. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
NAMA: Ny. A
USIA 61 th
STATUS PERNIKAHAN menikah
PENDIDIKAN SD
PEKERJAAN IRT
SUKU/BANGSA sunda/indonesia
AGAMA islam
ALAMAT Dusun cimacan RT 02/RW06 Ds. Bunter kec. Sukadana banjar.
HUBUNGAN DENGAN PASIEN istri
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri.
b. RIW KESEHATAN SEKARANG
Keluhan nyeri dirasakan semakin memburuk saat miksi dan defekasi. Nyeri yang
diraskan seperti ditusuk-tusuk disertai rasa perih dan panas. Nyri yang dirasakan
menjalar dari perut bawah (suprapubis) ke daerah pinggang. Nyeri yang dirasakan
terdapat pada skala 6 dari 10. Nyeri yang dirasakan saat ini hilang timbul tiap 15 menit
dimana keluhan ingin defekasi dirasakan.
c. RIW KES DAHULU
Klien mengaku sebelumnya tidak memiiki penyakit serius seperti hipertensi, DM,
penyakit jantung, maupun keganasan. Keluhan nyeri pinggang dirasakan sejak 1,5 tahun
SMRS disertai susah miksi. Klien memiliki kebiasaan minum kopi +/- 3 gelas per hari dan
merokok +/- 2 bungkus perhari.
d. RIW KES KEL
Klien mengaku tidak ada anggota keluarganya yang mengidap penyakit kronis yang biasa
diturunkan seperti hipertensi, DM, oenyakit jantung, maupun keganaasan.

e. RIW PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL


1. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
a. POLA KONSEP DIRI
- Ideal diri
Klien mengatakan inin cepat sembuh dan kembali beraktifitas seperti
sediakala.
- Identitas diri
Klien merupakan seorang suami dan anak yang memiliki peran dan
tanggung jawab yang ingin segera ia penuhi
- Harga diri
Klien merasa berserah diri dengan penyakitnya. Klien menyatakan
melakukan pengobatan merupakan suatu ikhtiar yang harus dilakukan
- Gambaran diri
Klien menyatakan penyakit yang dideritanya merupakan cobaan dari
Allah SWT. Mungkin saat ini Allah SWT berkehendak harus merasakan
sakit setelah sekian lama tidak pernah merasakan sakit.
b. POLA KOPING
Klien mengaku berserah diri atas penyakitnya dan hanya bisa berdoa dan
berikhtiar dengan cara melakukan pengobatan.
c. POLA KOGNITIF
Daya piker dan daya ingat klien baik, klien memahami penyakitnya
d. POLA INTERAKSI
Selama berinteraksi kien memperlihatkan sikap kooperatif dan perilaku
bersahabat dengan perawat.
Riwayat Psikososial & Spiritual
Klien
2. B RIWAYAT SPIRITUAL
a. Ketaatan klein beribadah
Selama dirawat di RS klien tetap melakukan ibadah sebagaimana mestinya.
Klien selalu melaksanakan sholat 5 waktu walaupun keadaaan saat ini
sedang sakit.
b. Kegiatan Ibadah
Klien selalu melaksanakan sholat 5 waktu dan memanjatkan doa agar ia
diberi kesembuhan oleh Allah SWT.
No. Jenis Aktivitas
1.
MAKAN
- Jenis

Sebelum sakit
-

Nasi, sayur, telor,


tahu tempe

Saat sakit
-

Nasi, sayur,

3.

4.

- Frekuensi
- Keluhan
- Pantangan
Minum
- Jenis
- Frekuensi
- Keluhan
- Pantangan
Eliminasi
BAB
- konsistensi
- frekuensi
- keluhan
BAK
- warna
- frekuensi
- keluhan
Istirahat & tidur
- Lama tidur siang
- Lama tidur malam
Personal hygiene
- Mandi
- Gosok gigi
- Keramas
- Gunting kuku
Aktivitas

3x sehari 1 porsi
Tidak ada
Tidak ada

- 3x sehari porsi
Mual muntah
- Tidak ada

air putih, kopi


=/- 8-9 gelas/hari
jseh
tidak ada

lembek
1x sehari
Tidak ada

- air putih
- =/- 4
- tidak ada
- tidak ada
Lembek, , bab tiap 1560 menit satu kali
berwarna KUNING

- 1-2 jam
- 8 jam
-2xsehari
-2xsehari
- 2 hari ix
- tiap minggu
Bertani, berkebun

Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1. TTV :
TD 130/80
N 88
RR 20
S 37,2
2. Data ANtropometri
BB 52
TB 155
BMI 20,6
3. Kesadaran: Compos mentis
G4, C6, S5
b. System pernapasan

1-2 jam, 4-5 jam (sering


terbangun
-1x wash lap
-1x
Aktivitas di tempat
tidur / bedrest.

c.

d.

e.

f.
g.
h.
i.

Inspeksi: pernapasan cuping hidung -, deviasi septum: -, alat bantu -, batuk -, sputum -, bentuk
dada: simetris, ekspansi paru ka=ki
Palpasi: gerakan dada seimbang, taktil fremitus; normal.
Perkusi: seluruh lapang paru bunyi resonan
Auskutasi: bunyi napas norma, wheezing (-), ronkhi (-)
Sistem kardiovaskular
Inspeksi: konjungtiva (.), pemasangan alat (-), kulit normal,
Palpasi: temperature hangat, CRT (<3 detik), edema tungkai (+/+)
Perkusi:
Auskutasi: bunyi jantung normal
Gastrointestinal
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskutasi:
Muskuloskeletal
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskutasi:
Neurologi
Urogenital
Integument