Asuhan Keperawatan Klien Luka Bakar
Asuhan Keperawatan Klien Luka Bakar
Definisi
Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak
langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik
(electrict), zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation) .
Insiden
Perawatan luka bakar mengalami perbaikan/kemajuan dalam dekade terakhir
ini, yang mengakibatkan menurunnya angka kematian akibat luka bakar.
Pusat-pusat perawatan luka bakar telah tersedia cukup baik, dengan anggota
team yang menangani luka bakar terdiri dari berbagai disiplin yang saling
bekerja sama untuk melakukan perawatan pada klien dan keluarganya.
Di Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya memerlukan pertolongan medik
setiap tahunnya untuk injuri yang disebabkan karena luka bakar. 70.000
diantaranya dirawat di rumah sakit dengan injuri yang berat.
Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada
semua kelompok umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka
bakar dari pada wanita, terutama pada orang tua atau lanjut usia ( diatas 70
th).
http://bp1.blogger.com/_L8a40rXbr2k/R61LD8unzNI/AAAAAAAAADQ/
bCB9kq94gTM/s1600-h/Luka+bakar.jpg
Etiologi
Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :
Luka Bakar Termal
Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak
dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.
Luka Bakar Kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan
asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya
jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka
bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih
yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat
kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari
25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.
Luka Bakar Elektrik
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi
listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh
lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai
mengenai tubuh.
2300
Sumber : Adapted form A.C. Guyton, Textbook of medical physiology, 7th ed.
(Philadelphia: WB. Saunder Co., 1986) p. 383
Keadaan ini dapat mengakibatkan penurunan pada perfusi organ. Jika ruang
intravaskuler tidak diisi kembali dengan cairan intravena maka shock
hipovolemik dan ancaman kematian bagi penderita luka bakar yang luas
dapat terjadi.
Kurang lebih 18-36 jam setelah luka bakar, permeabilitas kapiler menurun,
tetapi tidak mencapai keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu setelah injuri.
Kardiac outuput kembali normal dan kemudian meningkat untuk memenuhi
kebutuhan hipermetabolik tubuh kira-kira 24 jam setelah luka bakar.
Perubahan pada kardiak output ini terjadi sebelum kadar volume sirkulasi
intravena kembali menjadi normal. Pada awalnya terjadi kenaikan hematokrit
yang kemudian menurun sampai di bawah normal dalam 3-4 hari setelah luka
bakar karena kehilangan sel darah merah dan kerusakan yang terjadi pada
waktu injuri. Tubuh kemudian mereabsorbsi cairan edema dan diuresis cairan
dalam 2-3 minggu berikutnya.
3. Sistem Renal dan Gastrointestinal
Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan
menurunnya GFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri.
Aliran darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi
ileus intestinal dan disfungsi gastrointestia pada klien dengan luka bakar yang
lebih dari 25 %.
4. Sistem Imun
> 50
Coma, mati
Diambil dari Cioffi W.G., Rue L.W. (1991). Diagnosis and treatment of
inhalation injuries. Critical Care Clinics of North America, 3(2), 195.
Klasifikasi Beratnya Luka Bakar
1. Faktor yang mempengaruhi berat ringannya luka bakar
Beberapa faktor yang mempengaruhi berat-ringannya injuri luka bakar antara
lain kedalaman luka bakar, luas luka bakar, lokasi luka bakar, kesehatan
umum, mekanisme injuri dan usia
Berikut ini akan dijelaskan sekilas tentang faktor-faktor tersebut di atas:
a. Kedalaman luka bakar
Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori (lihat tabel 3) yang
didasarkan pada elemen kulit yang rusak.
Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat).
Edema minimal.
Kulit hangat/kering.
Nyeri / hyperethetic
Terbentuk blister
Edema
Nyeri
Penyembuhan luka :
Edema.
Luka mengenai wajah, mata, telinga, lengan, kaki, dan perineum yang
menimbulkan disabiliti.
LB karena listrik voltage tinggi
Semua LB dengan yang disertai injuri inhalasi atau truma yang berat.
<>
<>< 10 th
<>> 40 th
Dari American Burn Association. (1984). Guidelines for service standars and
severity classification in the treatment of burn injury. Bulletin of the American
College of Surgeons, 69(10), 24-28.
Management
Berbagai macam respon sistem organ yang terjadi setelah mengalami luka
bakar menuntut perlunya pendekatan antar disiplin. Perawat bertanggung
jawab untuk mengembangkan rencana perawatan yang didasarkan pada
pengkajian data yang merefleksikan kebutuhan fisik dan psikososial klien dan
keluarga atau orang lain yang dianggap penting.
Diagnosa keperawatan, tujuan dan intervensinya dapat dilihat pada rencana
perawatan di halaman lainnya. Secara klinis klien luka bakar dapat dibagi
kedalam 3 fase, yaitu : 1) Fase emergent dan resusitasi 2) Fase acut dan 3)
Fase Rehabilitasi. Berikut ini akan diuraikan sekilas tentang fase tsb.:
1. Fase Emergent (Resusitasi)
Fase emergensi dimulai pada saat terjadinya injury dan diakhiri dengan
membaiknya permeabilitas kapiler, yang biasanya terjadi pada 48-72 jam
setelah injury. Tujuan utama pemulihan selama fase ini adalah untuk
mencegah shock hipovolemik dan memelihara fungsi dari organ vital. Yang
termasuk ke dalam fase emergensi adalah (a)perawatan sebelum di rumah
sakit, (b) penanganan di bagian emergensi dan (c)periode resusitasi. Hal
tersebut akan dibahas berikut ini :
a. Perawatan sebelum di rumah sakit (pre-hospital care)
Perawatan sebelum klien dibawa ke rumah sakit dimulai pada tempat
kejadian luka bakar dan berakhir ketika sampai di institusi pelayanan
emergensi. Pre-hospital care dimulai dengan memindahkan/menghindarkan
klien dari sumber penyebab LB dan atau menghilangkan sumber panas (lihat
tabel).
Kaji sirkulasi
melaui kulit yang tidak terbakar pada bagian proximal dari ekstremitas yang
terbakar. Sedangkan untuk klien yang mengalami luka bakar yang cukup luas
atau pada klien dimana tempat-tempat untuk pemberian intravena perifer
terbatas, maka dengan pemasangan kanul (cannulation) pada vena central
(seperti subclavian, jugular internal atau eksternal, atau femoral) oleh dokter
mungkin diperlukan.
Luas atau persentasi luka bakar harus ditentukan dan kemudian dilanjutkan
dengan resusitasi cairan. Resusitasi cairan dapat menggunakan berbagai
formula yang telah dikembangkan seperti pada tabel 6 tentang formula
resusitasi cairan berikut.
Brooke
24 jam kedua
Elektrolit
Koloid
Dextros
Normal
1 ml/kg/% 2000 ml 0,5
0,5
2000 ml
saline
kebutuhan 24 kebutuhan 24
1 ml/kg/%
jam I
jam I
RL
0,5 ml/kg/ 2000 ml 0,5-0,75
0,5-0,75
2000 ml
1,5 ml/kg/ %
kebutuh-an kebutuh%
24 jam I
an 24 jam I
RL
0,3-0,5 ml/kg/
2 ml/kg/%
%
Modifikasi
Brooke
Parkland RL
4 ml/kg/%
Diambil dari Rue, L.W. & Cioffi, W.G. (1991). Resuscitation of thermally
injured patients. Critical Care Nursing Clinics of North America, 3(2),185; and
Wachtel & Fortune (1983), Fluid resuscitation for burn shock. In T.L. Wachtel
et al (Eds.), Current topic in burn care (p. 44). Rockville,MD: Aspen Publisher,
Inc.
Periode resuscitasi dimulai dengan tindakan resusitasi cairan dan diakhiri bila
integritas kapiler kembali mendekati keadaan normal dan perpindahan cairan
yang banyak mengalami penurunan.
Resusitasi cairan dimulai untuk meminimalkan efek yang merusak dari
perpindahan cairan. Tujuan resuscitasi cairan adalah untuk mempertahankan
ferfusi organ vital serta menghindari komlikasi terapi yang tidak adekuat atau
pada semua klien dengan LB berat, khususnya jika disebabkan oleh karena
listrik dengan voltase tinggi, atau pada klien yang mempunyai riwayat iskemia
jantung atau dysrhythmia.
f) Management nyeri
Penanganan nyeri dapat dicapai melalui pemberian obat narcotik intravena,
seperti morphine. Pemberian melalui intramuskuler atai subcutan tidak
dianjurkan karena absorbsi dari jaringan lunak tidak cukup baik selama
periode ini bila hipovolemia dan perpindhan cairan yang banyak masih terjadi.
Demikian juga pemberian obat-obatan untuk mengatasi secara oral tidak
dianjurkan karena adanya disfungsi gastrointestial.
g) Propilaksis tetanus
Propilaksis tetanus pada klien LB adalah sama, baik pada luka bakar berat
maupun luka bakar yang ringan.
h) Pengumpulan data
Pengumpulan data merupakan tanggung jawab yang sangat penting bagi
team yang berada di ruang emergensi. Kepada klien atau yang lainnya perlu
ditanyakan tentang kejadian kecelakaan LB tersebut. Informasi yang
diperlukan meliputi waktu injuri, tingkat kesadaran pada waktu kejadian,
apakah ketika injuri terjadi klien berada di ruang tertutup atau terbuka, adakah
truma lainya, dan bagaimana mekanisme injurinya. Jika klien terbakar karena
zat kimia, tanyak tentang zat kimia apa yang menjadi penyebabnya,
konsentrasinya, lamanya terpapar dan apakah dilakuak irigari segera setelah
injuri. Sedangkan jika klien menderita LB karena elektrik, maka perlu
ditanyakan tentang sumbernya, tipe arus dan voltagenya yang dapat
digunakan untuk menentukan luasnya injuri. Informasi lain yang diperlukan
adalah tentang riwayat kesehatan klien masa lalu seperti kesehatan umum
klien. Informasi yang lebih khusus adalah berkaitan dengan penyakit-penyakit
jantung, pulmoner, endokrin dan penyakit ginjal karena itu semua mempunyai
implikasi terhadap treatment. Disamping itu perlu pula diketahui tentang
riwayat alergi klien, baik terhadap obat maupun yang lainnya.
i) Perawatan luka
Luka yang mengenai sekeliling ekstremitas dan torak dapat mengganggu
sirkulasi dan respirasi, oleh karena itu harus mendapat perhatian. Komplikasi
ini lebih mudah terjadi selama resusitasi, bila cairan berpindah ke dalam
jaringan interstitial berada pada puncaknya. Pada LB yang mengenai
sekeliling ekstremitas, maka meninggikan bagian ekstremitas diatas jantung
akan membantu menurunkan edema dependen; walaupun demikian
gangguan sirkulasi masih dapat terjadi. Oleh karena pengkajian yang sering
terhadap perfusi ekstremitas bagian distal sangatlah penting untuk dilakukan.
Escharotomy merupakan tindakan yang tepat untuk masalah gangguan
sirkulasi karena LB yang melingkari bagian tubuh. Seorang dokter melaukan
insisi terhadap eschar yang akan mengurangi/menghilangkan konstriksi
sirkulasi. Umumnya dilakukan ditempat tidur klien dan tanpa menggunakan
anaetesi karena eschar tidak berdarah dan tidak nyeri. Namun jaringan yang
masih hidup dibawah luka dapat berdarah. Jika perfusi jaringan adekuat tidak
berhasil, maka dapat dilakukan fasciotomy. Prosedur ini adalah menginsisi
fascia, yang dilakukan di ruang operasi dengan menggunakan anestesi.
Demikian juga, escharotomy dapat dilakukan pada luka bakar yang mengenai
torak untuk memperbaiki ventilasi. Setelah dilakukan tindakan escharotomy,
maka perawat perlu melakukan monitoring terhadap perbaikan ventilasi.
Perawatan luka dibagian emergensi terdiri-dari penutupan luka dengan sprei
kering, bersih dan baju hangat untuk memelihara panas tubuh. Klien dengan
luka bakar yang mengenai kepala dan wajah diletakan pada posisi kepala
elevasi dan semua ekstremitas yang terbakar dengan menggunakan bantal
sampai diatas permukaan jantung. Tindakan ini dapat membantu menurunkan
pembentukan edema dependent. Untuk LB ringan kompres dingin dan steril
dapat mengatasi nyeri. Kemudian dibawa menuju fasilitas kesehatan.
2. Fase Akut
Fase akut dimulai ketika pasien secara hemodinamik telah stabil,
permeabilitas kapiler membaik dan diuresis telah mulai. Fase ini umumnya
dianggap terjadi pada 48-72 jam setelah injuri.
Fokus management bagi klien pada fase akut adalah sebagai berikut :
mengatasi infeksi, perawatan luka, penutupan luka, nutrisi, managemen nyeri,
dan terapi fisik.
a. Mengatasi infeksi
Sumber-sumber infeksi pada klien dengan luka bakar meliputi
autocontaminasi dari:
Oropharynx
Fecal flora
Kegiatan khusus untuk mengatasi infeksi dan tehnik isolasi harus dilakukan
pada semua pusat-pusat perawatan LB. Kegiatan ini berbeda dan meliputi
penggunaan sarung tangan, tutp kepala, masker, penutup kaki, dan pakaian
plastik. Membersihkan tangan yang baik harus ditekankan untuk menurunkan
insiden kontaminasi silang diantara klien. Staf dan pengunjung umumnya
dicegah kontak dengan klien jika ia menderita infeksi baik pada kulit,
gastrointestinal atau infeksi saluran nafas.
b. Perawatan luka
Perawatan luka diarahkan untuk meningkatkan penyembuhan luka.
Perawatan luka sehari-hari meliputi membersihkan luka, debridemen, dan
pembalutan luka.
1) Hidroterapi
Membersihkan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini
terdiri darimerendam (immersion) dan dengan shower (spray). Tindakan ini
dilakukan selama 30 menit atau kurang untuk klien dengan LB acut. Jika
terlalu lama dapat meningkatkan pengeluaran sodium (karena air adalah
hipotonik) melalui luka, pengeluaran panas, nyeri dan stress. Selama
hidroterapi, luka dibersihkan secara perlahan dan atau hati-hati dengan
menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium hipochloride, providon
iodine dan chlorohexidine. Perawatan haruslah mempertahankan agar
seminimal mungkin terjadinya pendarahan dan untuk mempertahankan
temperatur selama prosedur ini dilakukan. Klien yang tidak dianjurkan untuk
dilakukan hidroterapi umumnya adalah mereka yang secara hemodinamik
tidak stabil dan yang baru dilakukan skin graft. Jika hidroterapi tidak
dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas di atas tempat tidur klien
dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.
2) Debridemen
Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk
meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di
bagian bawah eschar. Debridemen luka pada LB meliputi debridemen secara
mekanik, debridemen enzymatic, dan dengan tindakan pembedahan.
a) Debridemen mekanik
Debridemen mekanik yaitu dilakukan secara hati-hati dengan menggunakan
gunting dan forcep untuk memotong dan mengangkat eschar. Penggantian
balutan merupakan cara lain yang juga efektif dari tindakan debridemen
mekanik. Tindakan ini dapat dilakukan dengan cara menggunakan balutan
basah ke kering (wet-to-dry) dan pembalutan kering kepada balutan kering
(wet-to-wet). Debridemen mekanik pada LB dapat menimbulkan rasa nyeri
yang hebat, oleh karena itu perlu terlebih dahulu dilakukan tindakan untuk
mengatasi nyeri yang lebih efektif.
b) Debridemen enzymatic
Debridemen enzymatik merupakan debridemen dengan menggunakan
preparat enzym topical proteolitik dan fibrinolitik. Produk-produk ini secara
selektif mencerna jaringan yang necrotik, dan mempermudah pengangkatan
eschar. Produk-prduk ini memerlukan lingkungan yang basah agar menjadi
lebih efektif dan digunakan secara langsung terhadap luka. Nyeri dan
perdarahan merupakan masalah utama dengan penanganan ini dan harus
dikaji secara terus-menerus selama treatment dilakukan.
c) Debridemen pembedahan
Debridemen pembedahan luka meliputi eksisi jaringan devitalis (mati).
Terdapat 2 tehnik yang dapat digunakan : Tangential Excision dan Fascial
Excision. Pada tangential exccision adalah dengan mencukur atau menyayat
lapisan eschar yang sangat tipis sampai terlihat jaringan yang masih hidup.
sedangkan fascial excision adlaah mengangkat jaringan luka dan lemak
sampai fascia. Tehnik ini seringkali digunakan untuk LB yang sangat dalam.
3) Balutan
a) Penggunaan penutup luka khusus
Luka bakar yang dalam atau full thickness pada awalnya dilakukan dengan
menggunakan zat/obat antimikroba topikal. Obat ini digunakan 1 2 kali
setelah pembersihan, debridemen dan inspeksi luka. Perawat perlu
melakukan kajian terhadap adanya eschar, granulasi jaringan atau adanya
reepitelisasi dan adanya tanda-tanda infeksi. Umumnya obat-obat antimikroba
yang sering digunakan tampak pada tabel dibawah. Tidak ada satu obat yang
digunakan secara umum, oleh karena itu dibeberapa pusat pelayanan luka
bakar ada yang memilih krim silfer sulfadiazine sebagai pengobatan topikal
awal untuk luka bakar.
Tabel Obat-Obatan Antimokroba Topical Yang Digunakan Pada Luka Bakar
(Luckmann, Sorensen, 1993:2004)
Obat
Spektrum
Penggunaan
Efek Samping
Perawatan
Antimikroba
Krim
Spektrum
2x/hari,tebal
Leukopenia
Kaji efek samping.
Silver
luas, termasuk1/16 inci.
setelah 2-3 hari Kaji keadekuatan
Sulfadia- jamur
Tak usah
pamakaian.
managemen nyeri.
zine 1% Spektrum
dibalut.
Ruam pada otot Jika nyeri dan
Mafenide luas,
2x/hari,1/16
Hyperchloremic rasa tak nyaman
acetate Mempunyai inci.
metabolisme
berlanjut, maka
Larutan aktivitas
Tdk usah
acidosis dari
perlu
Mafenide terhadap
dibalut.
diuresis
dipertimbangkan
acetate jamur
Balutan tipis
bicarbonat karena penggunaan
5%
meskipun
diperlukan dan hambatan
topikal lainnya.
Silver
sedikit.
dibasahi
anhydrase
Gunakan secara
nitrate 5% Spektrum luas dengan- larutan carbonic.
hati-hati pada
Spektrum luas untuk luka
Menimbulkan
klien dengan
Balutan yang rasa nyeri.
gagal ginjal.
tebal
Pruritus.
Kaji efek samping
diperlukan dan Ruam pada kulit Kaji keadekuatan
dibasahi dg
Kolonisasi jamur. managemen nyeri.
larutan untuk Hyponatremia
Cek serum
luka
Hypochloremia elektrolit setiap
Hypokalemia
hari.
Hypocalcemia
Penetrasi
terhadap eschar
buruk.
b) Metode terbuka dan tertutup
Luka pada LB dapat ditreatmen dengan menggunakan metode/tehnik belutan
baik terbuka maupun tertutup. Untuk metode terbuka digunakan/dioleskan
cream antimikroba secara merata dan dibiarkan terbuka terhadap udara
tanpa dibalut. Cream tersebut dapat diulang penggunaannya sesuai
kebutuhan, yaitu setiap 12 jam sesuai dengan aktivitas obat tersebut.
kelebihan dari metode ini adalah bahwa luka dapat lebih mudah diobservasi,
memudahkan mobilitas dan ROM sendi, dan perawatan luka menjadi lebih
sederhana/mudah. Sedangkan kelemahan dari metode ini adalah
meningkatnya kemungkinan terjadinya hipotermia, dan efeknya psikologis
pada klien karena seringnya dilihat.
Pada perawatan luka dengan metode tertutup, memerlukan bermacammacam tipe balutan yang digunakan. Balutan disiapkan untuk digunakan
sebagai penutup pada cream yang digunakan. Dalam menggunakan balutan
hendaknya hati-hati dimulai dari bagian distal kearah proximal untuk
menjamin agar sirkulasi tidak terganggu. Keuntungan dari metode ini adalah
mengurangi evavorasi cairan dan kehilangan panas dari permukaan luka ,
balutan juga membantu dalam debridemen. Sedangkan kerugiannya adalah
membatasi mobilitas menurunkan kemungkinan efektifitas exercise ROM.
Pemeriksaan luka juga menjadi terbatas, karena hanya dapat dilakukan jika
sedang mengganti balutan saja.
c. Penutupan luka
1) Penutupan Luka Sementara
bersih.
dapat diangkat/diganti
Untuk digunakan dalam 48 jam untuk
terhadap eksisi mengecek/ mengetahui
luka.
menempelnya Biobrane.
Bila telah
menempel/menyambung
maka sutura, staples dapat
diangkat. Dan biarkan
biobrane terekpose dengan
udara
Tempat donor baru dan
penyembuhan tempat
donor pada kaki
memerlukan penyokong
selama ambulasi
Kaji tanda-tanda infeksi
dan bagian perifer luka.
i
2) Pencangkokan kulit
Pencangkokan kulit yang berasal dari bagian kulit yang utuh dari penderita itu
sendiri (autografting) adalah pembedahan dengan mengangkat lapisan kulit
tipis yang masih utuh dan kemudian digunakan pada luka bakar yang telah
dieksisi. Prosedur ini dilakukan di ruang operasi dengan pemberian anaetesi.
Perawatan post operasi autograft meliputi: mengkaji perdarahan dari tempat
donor; memperbaiki posisi dan immobilisasi tempat donor; perawatan tempat
donor; perawatan khusus autograft (seperti : cultur epitel autograft)
a) Menkaji Perdarahan
Perdarahan pada autograft dapat menghalangi / mencegah / mengganggu
keberhasilan menempelnya kulit yang dicangkok (graft) pada eksisi luka dan
dapat mengakibatkan lepasnya graft. Bila terdapat sedikit darah atau serum
dapat dibersihkan dengan cara memutar ( dg menggunakan cotton swab
steril) dari arah tengah graft menuju keperifer. Jika jumlahnya cukup banyak ,
maka dapat dilakukan aspirasi darah/serum dengan menggunakan spuit dan
jarum yang kecil.
b) Pengaturan Posisi dan Immobilisasi
Autograft harus immobilisasi setelah pembedahan, umumnya selama 3-7 hari.
Periode waktu immobilisasi tersebut memungkinakan waktu autogratt
menempel dan tertanam pada dasar luka. Immobilisasi dapat dilakukan
dengan berbagai cama. Mengatur posisi yang tepat, traksi, splint, dapat
digunakan untuk mencegah pergerakan yang tidak diinginkan dan lepasnya
graft. Perawat juga harus melakukan berbagai macam tindakan untuk
mengurangi bahaya immobilisasi.
c) Perawatan Tempat Donor
Berbagai macam tipe balutan dapat diguakan untuk menutup tempat donor,
dan ini tergantung pada ukuran , lokasi dan kondisi batas kulit atau jaringan.
Tindakan perawatan juga tergantung pada tipe balutan yang digunakan. Jika
balutan dilakukan dengan menggunakan sutura dan staples maka dapat
diangkat pada 3-4 hari setelah pembedahan.
Meskipun terdapat perbedaan dalam tindakan perawatan , namun luka pada
tempat donor memerlukan tindakannya memerlukan ketelitian yang sama
untuk penyembuhan dan mencegah infeksi. Jika tempat donor mengalami
infeksi, maka balutan harus diangkat secara hati-hati dan dibersihkan.
Kemudian luka harus selalu dibersihkan dan digunakan obat antibakteri. Bila
tempat donor membai/sembuh maka losion lubrikasi dapat digunakan untuk
melunakan dan menghilangkan rasa gatal. Tempat donor tersebut dapat
digunakan kembali bila telah terjadi penyembuhan secara lengkap.
d. Nutrisi
Mempertahankan intake nutrisi yang adekuat selama fase akut sangatlah
penting untuk meningkatkan penyembuhan luka dan pencegahan infeksi.
BMR (basal metabolik rate) mungkin 40-100% lebih tinggi dari keadaan
normal, tergantung pada luasnya luka bakar. Respon ini diperkirakan
berakibat pada hypotatamus dan adrenal yang menyebebkan peningkatan
produksi panas. Metabolik rate menurun bila luka telah ditutup. Selain itu
metabolisme glukosa berubah setelah mengalami luka bakar, mengakibatkan
hiperglikemia . Rendahnya kadar insulin selama fase emergent menghambat
aktifitas insulin dengan meningkatkan sirkuasi catecholamine, dan
meningkatkan glukoneogenesis selama fase akut yang semuanya
mempunyai implikasi terhadap terjadinya hiperglikemia pada klien luka bakar.
Dukungan nutrisi yang agresif diperlukan untuk memenuhi kebutuhan energi
yang meningkat guna meningkatkan penyembuhan dan mencegah efek
katabolisme yang tidak diharapkan.
Formula yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi, dipengaruhi
oleh beberapa hal yaitu berat badan, jenis kelamin, usia, luasnya luka bakar
dan aktifitas atau injuri. Formulasinya adalah sebagai berikut:
(25 kcal x berat badan (kg) + (40 kcal x % luka bakar) = kcal/hari.
Dukungan nutrisi yang agresif umumnya diindikasikan untuk klien luka bakar
dengan 30 % atau lebih, secara klinis memerlukan tindakan operasi multiple,
perlunya penggunaan ventilator mekanik, status mental dan status nutrisi
yang buruk pada saat belum mengalami luka bakar.
Adapun metode pemberian nutrisi dapat meliputi diet melalui oral, enteral
tube feeding, periperal parenteral nutrition, total parenteral nutrisi, atau
kombinasi.
e. Managemen nyeri
Faktor fisiologis yang yang dapat mempengaruhi nyeri meliputi kedalaman
injuri, luasnya dan tahapan penyembuhan luka. Untuk tipe luka bakar partial
thickness dan pada tempat donor akan terasa sangat nyeri akibat stimulasi
pada ujung-ujung saraf. Berlawanan halnya dengan luka bakar full thickness
yang tidak mengalami rasa nyeri karena ujung-ujung superficial telah rusak.
namun demikian ujung-ujung saraf pada yang terletak pada bagian tepi dari
luka akan sangat sensitif. Faktor-faktor psikologis yang dapat mempengaruhi
persepsi seseorang terhadap nyeri adalah kecemasan, ketakutan dan
kemampuan klien untuk menggunakan kopingnya. Sedangkan faktor-faktor
sosial meliputi pengalaman masa lalu tentang nyeri, kepribadian, latar
belakang keluarga, dan perpisahan dengan keluarga dan rumah. Dan perlu
diingat bahwa persepsi nyeri dan respon terhadap stimuli nyeri bersifat
individual oleh karena itu maka rencana penanganan perawatan dilakukan
secara individual juga.
Pendekatan yang lebih sering digunakan untuk mengatasi rasa nyeri adalah
dengan menggunakan zat-zat farmakologik. Morphine, codein, meperidine
adalah nanalgetik narkotik yang sering digunakan untuk mengatasi nyeri yang
berkaitan dengan LB dan treatmennya. Obat-obat farmakologik lainnya yang
dapat digunakan meliputi analgesik inhalasi seperti nitrous oxide, dll. Obat
antiinflamasi nonsteroid juga dianjurkan untuk mengatasi nyeri ringan sampai
sedang.
Sedangkan tindakan Nonfarmakologik yang digunakan untuk mengatasi rasa
nyeri yang berkaitan dengan luka bakar meliputi hipnotis, guided imagery,
terapi bermain, tehnik relaksasi, distraksi, dan terapi musik. Tindakan ini
efektif untuk menurunkan kecemasan dan menurunkan persepsi terhadap
rasa nyeri dan seringali digunakan bersamaan dengan penggunaan obat-obat
farmakologik.
f. Terapi fisik
Mempertahankan fungsi fisik yang optimal pada klien dengan injuri LB
merupakan tantangan bagi team yang melakukan perawatan LB. Perawat
harus bekerja secara teliti dengan fisioterapist dan occupational terapist untuk
mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan rehabilitasi klien LB. Program-program
exercise, ambulasi, aktifitas sehari-hari harus diimplementasikan secara dini
pada pemulihan fase acutsampai perbaikan fungsi secara maksimal dan
perbaikan kosmetik.
Kontraktur luka dan pembentukan scar (parut) merupakan dua masalah
utama pada klien LB. Kontraktur akibat luka dapat terjadi pada luka yang luas.
Lokasi yang lebih mudah terjadinya kontraktur adalah tangan, kepala, leher,
dan axila.
Tindakan-tindakan yang digunakan untuk mencegah dan menangani
kontraktur meliputi terapi posisi, ROM exercise, dan pendidikan pada klien
dan keluarga.
1) Posisi Terapeutik
Tabael dibawah ini merupakan daftar tehnik-tehnik posisi koreksi dan
terapeutik untuk klien dengan LB yang mengenai bagian tubuh tertentu
selama periode tidak ada aktifitas (inactivity periode) atau immobilisasi.
Tehnik-tehnik posisi tersebut mempengaruhi bagian tubuh tertentu dengan
tepat untuk mengantisipasi terjadinya kontraktur atau deformitas.
Tabel : Posisi terapeutik Pada Klien Luka Bakar
Lokasi LB
Posisi Terapeutik
Tehnik Posisi
Leher
Ekstensi
Tanpa bantal
Anterior
Netral ke ekstensi
Bantal kecil/gulungan sprei kecil
Keliling
Netral
dibawah cervical untuk
Posterior/tdk simetris Abduksi lengan 90- meningkatkan ekstensi leher.
Bahu/axila
110 derajat
Lakukan splinting
Siku
Ekstensi lengan
(dibelat/dibidai)
Lengan
Ekstensi pergelangan Hand splint
pergelangan tangan tangan
Hand splint
metacrpal
MCP pleksi 90 derajat Hand splint
sendi interpalangeal Ekstensi PIP/DIP
hand splint dengan abduksi ibu
(MCP)
Abduksi ibu jari
jari
Sendi proximal dan
Abduksi jari-jari
Supine dengan kepala datar
distal interpalangeal Ekstensi paha
dengan tempat tidur dan kaki
(PIP/DIP)
Ekstensi lutu
ekstensi
Ibu jari
Netral
Posisi prone
ruang antar jari-jari
Supine dengan lutut ekstensi
Paha
Lutut
Pergelangan kaki
2) Exercise
Latihan ROM aktif dianjurkan segera dalam pemulihan pada fase akut untuk
mengurangi edema dan mempertahankan kekuatan dan fungsi sendi.
Disamping itu melakukan kegiatan/aktivitas sehari-hari (ADL) sangat efektif
dalam mempertahankan fungsi dan ROM. Ambulasi dapat juga
mempertahankan kekuatan dan ROM pada ekstremitas bawah dan harus
dimulai bila secara fisiologis klien telah stabil. ROM pasif termasuk bagian
dari rencana tindakan pada klien yang tidak mampu melakukan latihan ROM
aktif.
3) Pembidaian (Splinting)
Splint digunakan untuk mempertahankan posisi sendi dan mencegah atau
memperbaiki kontraktur. Terdapat dua tipe splint yang seringkali digunakan,
yaitu statis dan dinamis. Statis splint merupakan immobilisasi sendi.
Dilakukan pada saat immobilisasi, selama tidur, dan pada klien yang tidak
kooperatif yang tidak dapat mempertahankan posisi dengan baik. Berlainan
halnya dengan dinamic splint. Dinamic splint dapat melatih persendian yang
terkena.
4) Pendidikan
Pendidikan pada klien dan keluarga tentang posisi yang benar dan perlunya
melakukan latihan secara kontinue. Petunjuk tertulis tentang berbagai posisi
yang benar, tentang splinting/pembidaian dan latihan rutin dapat
mempermudah proses belajar klien dan dapat menjadi lebih kooperatif.
g. Mengatasi Scar
Hipertropi scar sebagai akibat dari deposit kolagen pada luka bakar yang
menyembuh. Beratnya hipertropi scar tergantung pada beberapa faktor
antara lain kedalaman LB, ras, usia, dan tipe autograft. Metode nonoperasi
untuk meminimalkan hipertropi scar adalah dengan terapi tekanan (pressure
therapy). Yaitu dengan menggunakan pembungkus dan perban/pembalut
elastik (elastic wraps and bandages).
Sedangkan tindakan pembedahan untuk mengatasi kontraktur dan hipertropi
scar meliputi :
1) Split-thickness dan full-thickness skin graft
2) Skin flaps
3) Z-plasties
4) Tissue expansion.
3. Fase Rehabilitasi
Fase rehabilitasi adalah fase pemulihan dan merupakan fase terakhir dari
perawatan luka bakar. Penekanan dari program rehabilitasi penderita luka
bakar adalah untuk peningkatan kemandirian melalui pencapaian perbaikan
fungsi yang maksimal. Tindakan-tindakan untuk meningkatkan penyembuhan
luka, pencegahan atau meminimalkan deformitas dan hipertropi scar,
meningkatkan kekuatan dan fungsi dan memberikan support emosional serta
pendidikan merupakan bagian dari proses rehabilitasi.
Perhatian khusus aspek psikososial
Rehabilitasi psikologis adalah sama pentingnya dengan rehabilitasi fisik
dalam keseluruhan proses pemulihan. Banyak sekali respon psikologis dan
emosional terhadap injuri luka bakar yang dapat diidentifikasi, mulai dari
ketakutan sampai dengan psikosis . Respon penderita dipengaruhi oleh
usia, kepribadian (personality), latar belakang budaya dan etnic, luas dan
lokasi injuri, dan akibatnya pada body image. Disamping itu, berpisah dari
keluarga dan teman-teman, perubahan pada peran normal klien dan
tanggungjawabnya mempengaruhi reaksi terhadap trauma LB.
Fokus perawatan adalah pada upaya memaksimalkan pemulihan psikososial
klien melalui intervensi yang tepat. (lihat Rencana Perawatan).
Terdapat 4 tahap respon psikososial akibat trauma LB yang ditandai oleh Lee
sebagai berikut: impact; retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik
diri); acknowledgement(menerima) dan reconstructive (membangun kembali).
a. Impact.
Periode impact terjadi segera setelah injuri yang ditandai oleh shock, tidak
percaya (disbelieve), perasaan overwhelmed. Klien dan keluarga mungkin
menyadari apa yang terjadi tetapi kopingnya pada waktu itu buruk. Pada
penelitian yang telah dilakukan mengindikasikan bahwa keluarga dengan
klien yang sakit kritis mempunyai kebutuhan untuk kepastian (assurance),
kebutuhan untuk dekat dengan anggota keluarga yang lain dan kebutuhan
akan informasi. Lebih spesifik lagi keluarga ingin mengetahui kapan anggota
keluarganya dapat ditangani, apa yang akan dilakukan terhadap
klien/anggota keluarganya, fakta-fakta tentang perkembangan/kemajuan
klien, dan mengapa tindakan/prosedur dilakukan terhadap klien.
b. Retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik diri)
Kemunduran (retreat) ditandai oleh represi, menarik diri (withdrawal),
pengingkaran/penolakan (denial) dan supresi.
c. Acknowledgement (menerima)
Fase ketiga adalah menerima, dimulai bila klien menerima injuri dan
perubahan gambaran tubuh (body image). Selama fase ini klien dapat
mengambil manfaat dari pertemuanya dengan klien luka bakar lainnya, baik
dalam kontak perorangan maupun dengan kelompok.
d. Reconstructive (membangun kembali)
Fase terakhir adalah fase rekonstruksi, dimulai bila klien dan keluarga
menerima keterbatasan yang ada akibat injuri dan mulai membuat
perencanaan masa datang.
Proses Keperawatan Luka Bakar
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan data baik data subyektif maupun data obyektif. Data
subyektif diperoleh berdasarkan hasil wawancara baik dengan klien ataupun
orang lain, sedangkan data obyektif diperoleh berdasarkan hasil observasi
dan pemeriksaan fisik.
1. Data biografi
Langkah awal adalah melakukan pengkajian terhadap data biografi klien yang
meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan lain-lain. Setelah
pengkajian data biografi selanjutnya dilakukan pengkajian antara lain pada :
2. Luas luka bakar
Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang
ada, yaitu metode rule of nine atau metode Lund dan Browder, seperti
telah diuraikan dimuka.
3. Kedalaman luka bakar
Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka
bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti telah
diuraikan dimuka.
4. Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian
khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah.
Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah, leher dan dada dapat
mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan
karena edema pada laring . Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka
dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena
terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap
jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi (circulation)
sangat diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata dapat menyebabkan
terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya tajam
penglihatan.
Lebih lanjut data yang akan diperoleh akan sangat tergantung pada tipe luka
bakar, beratnya luka dan permukaan atau bagian tubuh yang terkena luka
bakar. Data tersebut melipuri antara lain pada aktivitas dan istirahat mungkin
terjadi penurunan kekuatan otot, kekakuan, keterbatasan rentang gerak sendi
(range of motion / ROM) yang terkena luka bakar, kerusakan massa otot.
Sedangkan pada sirkulasi kemungkinan akan terjadi shok karena hipotensi
(shok hipovolemia) atau shock neurogenik, denyut nadai perifer pada bagian
distal dari ekstremitas yang terkena luka akan menurun dan kulit disekitarnya
akan terasa dingin. Dapat pula ditemukan tachikardia bila klien mengalami
kecemasan atau nyeri yang hebat. Gangguan irama jantung dapat terjadi
pada luka bakar akibat arus listrik. Selain itu terbentuk edema hampir pada
semua luka bakar. Oleh karena itu pemantauan terhadap tanda-tanda vital
(suhu, denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah) penting dilakukan.
Data yang berkaitan dengan respirasi kemungkinan akan ditemukan tanda
dan gejala yang menunjukan adanya cidera inhalasi, seperti suara serak,
batuk, terdapat partikel karbon dalam sputum, dan kemerahan serta edema
pada oropharing, lring dan dapat terjadi sianosis. Jika luka mengenai daerah
dada maka pengembangan torak akan terganggu. Bunyi nafas tambahan
lainnya yang dapat didengar melalui auskultasi adalah cracles (pada edema
pulmoner), stridor (pada edema laring) dan ronhi karena akumulasi sekret di
jalan nafas.
Data lain yang perlu dikaji adalah output urin. Output urin dapat menurun atau
bahkan tidak ada urin selama fase emergen. Warna urine mungkin tampak
merah kehitaman jika terdapat mioglobin yang menandakan adanya
kerusakan otot yang lebih dalam. sedangkan pada usus akan ditemukan
bunyi usus yang menurun atau bahkan tidak ada bunyi usus, terutama jika
luka lebih dari 20 %. Oleh karena itu maka dapat pula ditemukan keluhan
tidak selera makan (anoreksia), mual dan muntah.
5. Masalah kesehatan lain
Adanya masalah kesehatan yang lain yang dialami oleh klien perlu dikaji.
Masalah kesehatan tersebut mungkin masalah yang dialami oleh klien
sebelum terjadi luka bakar seperti diabetes melitus, atau penyakit pembuluh
perifer dan lainnya yang akan memperlambat penyembuhan luka. Disamping
itu perlu pula diwaspadai adanya injuri lain yang terjadi pada saat peristiwa
luka bakar terjadi seperti fraktur atau trauma lainnya. Riwayat alergi perlu
diketahui baik alergi terhadap makanan, obat-obatan ataupun yang lainnya,
serta riwayat pemberian imunisasi tetanus yang lalu.
6. Data Penunjang
1. Sel darah merah (RBC): dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red
Blood Cell) karena kerusakan sel darah merah pada saat injuri dan
juga disebabkan oleh menurunnya produksi sel darah merah karena
depresi sumsum tulang.
2. Sel darah putih (WBC): dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel
darah putih/White Blood Cell) sebagai respon inflamasi terhadap injuri.
3. Gas darah arteri (ABG): hal yang penting pula diketahui adalah nilai
gas darah arteri terutama jika terjadi injuri inhalasi. Penurunan PaO2
atau peningkatan PaCO2.
4. Karboksihemoglobin (COHbg) :kadar COHbg (karboksihemoglobin)
dapat meningkat lebih dari 15 % yang mengindikasikan keracunan
karbon monoksida.
5. Serum elektrolit :
1) Potasium pada permulaan akan meningkat karena injuri jaringan atau
kerusakan sel darah merah dan menurunnya fungsi renal; hipokalemiadapat
terjadi ketika diuresis dimulai; magnesium mungkin mengalami penurunan.
2) Sodium pada tahap permulaan menurun seiring dengan kehilangan air dari
tubuh; selanjutnya dapat terjadi hipernatremia.
1. Sodium urine :jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan
kelebihan resusitasi cairan, sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L
menunjukan tidak adekuatnya resusitasi cairan.
2. Alkaline pospatase : meningkat akibat berpindahnya cairan
interstitial/kerusakan pompa sodium.
3. Glukosa serum : meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.
4. BUN/Creatinin : meningkat yang merefleksikan menurunnya
perfusi/fungsi renal, namun demikian creatinin mungkin meningkat
karena injuri jaringan.
5. Urin : adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan
kerusakan jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein.
Warna urine merah kehitaman menunjukan adanya mioglobin
6. Rontgen dada: Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri
inhalasi.
7. Bronhoskopi: untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin
dapat ditemukan adanya edema, perdarahan dan atau ulserasi pada
saluran nafas bagian atas
8. ECG: untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka
bakar karena elektrik.
kehausan
Mukosa
mulut/bibir
lembab
Output
urine : 30-50
cc/jam
Sensori
baik
Denyut
nadi : <>
Kaji
terjadinya hipovolemia
tiap 1 jam
selama 36
jam
Ukur/timban
g berat
badan setiap
hari.
Monitor
dan dokumentasikan
intake dan
Intervensi
Rasionalisasi
output setiap
jam
Berikan
replacement cairan
dan elektrolit
melalui intra
vena sesuai
program.
Monitor
serum
elektrolit dan
hematokrit.
o
Perpi
ndah
an
cairan
dapat
meny
ebabka
n
hipov
olemia
Berat
bada
n merupak
an
indek
yg
akura
t
kesei
mbang
an
cairan
.
Outpu
t
urine
merupak
an
peng
ukuran
yg
efektif
terha
dap
keber
hasila
n
resusi
tasi
cairan
.
Caira
n
intrav
ena
diper
gunak
an un
tuk
mem
perba
iki
volum
e
cairan
.
Hiper
kalem
ia dan
penin
gkata
n
hema
tokrit
meru
pakan
hal
yang
sering
terjadi
.
Lanjutan
Rasionalisasi
warna dan
ada-nya
darah serta
pH.
Monitor dan
dokumentasikan
output urine
setiap jam &
warna urine.
Pastikan
aliran ka-teter
urine dalam
keadaan
baik.
Berikan
cairan
intravena
sesuai
program
Siapkan
sampel urine
untuk pemeriksaan kadar
myoglobin/hemog
lobin sesuai
program
o Illeus
umum
nya
terjadi
pada
luka
bakar
> 20
25%
Bunyi
usus
mengi
ndikasi
kan
adany
a
perista
l-tik.
Disten
si
abdom
en
menun
jukan
terjadinya
illeus
Pengel
uaran
cair-an
dari
gaster
memer
lukan
replace
ment
cairan.
Ulkus
pada
gaster
sering
ter-jadi
pada
luka
bakar
berat.
Urine
akan
berwar
na
merah
atau
coklat
gelap
jika
terdap
at
hemac
hroma
gen
Katete
r dapat
tersum
bat
oleh
hemac
hroma
gen.
Hemac
hroma
gen
akan
terbila
s atau
keluar
dari
tubuh.
Memb
erikan
inform
asi
tentan
g
resiko
gagal
ginjal.
Diagnosa/masalah
Tujuan & kriteria
Intervensi
kolaborasi
hasil
(Fase Akut) &
Klien akan
Gelisah, bing(Emergensi)
menunjukan
ung (confuse)
4. Gangguan pertukaranperbaikan
Terdapat upaya
gas b.d. keracunan
pertukaran gas, nafas,
carbonmo-noxida,
yang ditandai
Tachypnea,
kerusakan paru akibat oleh :
Dyspnea,
Respirasi Tachicardia,
pabas.
16-24
kali/menit
tanpa
upaya
PaO2 >
90 mmHg
PaCO2 :
35-45 mmHg
SaO2 >
95%
Suara
nafas
kedua
paru
bersih.
Kaji
tandatanda
respiratori
distres
Kadar PaO2
dan SaO2
menurun
Cyanosis
Monitor
kadar gas
darah arteri
dan COHb
sesuai
permintaan
dokter
Monitor
kadar SaO2
secara
kontinu
Berikan
oksigen
seuai
program
Ajarkan
pasien
Lanjutan
Rasionalisasi
yang
ditandai
oleh:
penggunaa
n
spirometri.
Tinggikan
tempat tidur
bagian
kepala.
Monitor
kebutuhan
untuk
pemasangan
intubasi
endotraheal
.
o
Gan
ggua
n
pertu
kara
n
gas
dapa
t
meg
akib
atka
n
respi
ratori
distr
es
kare
na
hypo
kse-
mia.
Mem
berik
an
data
tenta
ng
efekt
ifitas
respi
rasi/
oksig
enas
i.
Mem
berik
an
data
oksig
enas
i
noninvas
if.
Men
urun
kan
hipoks
emia
Men
doro
ng
untu
k
bern
afas
dala
m.
Mem
perm
udah
eksp
ansi
paru
Intub
asi
mun
gkin
diper
luka
n
untu
k
mem
eliha
ra
oksigena
si
Diagnosa/masalah
Tujuan & kriteria hasil
kolaborasi
(E, A)
Bersihan jalan nafas klien
5. Bersihan jalan
akan efektif, yang ditandai
nafas tidak efektif b.d. oleh:
Suara nafas bersih
edema trahea,
menurunnya fungsi
ciliar paru akibat injuri
Sekresi pulmoner
bersih sampai putih
Intervensi
Lanjutan
Rasionalisasi
inhalasi
(E, A)
6. Perubahan perfusi
jaringan perifer b.d.
konstriksi akibat luka
bakar.
Monbilisasi sekreai
pulmoner efektif
Respirasi tanpa
upa-ya
Respirasi rate:16-
24 kali/mnt
Tidak ada ronchi,
whezing, stridor
Tidak ada dispnea
Tidak terjadi
pening-katan rasa
nyeri pada waktu
melakukan latihan
ROM
Ajarkan klien un-
Mempermuda
h dalam
membersihkan
saluran nafas
bagian atas.
mendorong
klien untuk
membersihkan sendiri
sekresi oral
dan sputum.
Menghilangk
an sekresi
dari sa-luran
nafas bagi-an
atas. Warna,
konsistensi,
bau dan
banyaknya
dapat
mengindikasikan
adanya
infeksi.
Dapat
membahayakan
sirkulasi
sebagai
akibat
terjadinya
edema.
Dapat
menurun-kan
aliran arteri
dan venous
return.
Menurnkan/m
enghilangkan
hipok-semia
Capilary refil
menjadi
meman-jang
& gangguan
sirkulasi.
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Intervensi
Lanjutan
Rasionalisasi
(E, A)
Klien akan
7. Hypotermia b.d. kehi- mempertalangan jaringan epitel hankan suhu
dan fluktuasi suhu
tubuh yang
udara.
normal, yang
ditandai oleh
core body
temperature
antara 99,6
101,0 derajat F.
Kaji
tingkatan
nye-ri
dengan
latihan ROM
aktif
Tinggikan
ekstre-mitas
yang
terkena di
atas
permukaan
jantung.
Dorong
klien untuk
melakukan
latihan ROM
aktif
Antisipasi &
siap-kan
klien untuk
escharotomy
Perawatan
Post
Escharotom
y:
Kaji keadekuatan
sirkulasi :
Cek nadi
Catat warna,
pergerakan &
sensasi ekstremitas yang terkena.
Atasi
perdarahan
post operasi
escharotomy
dgn
penekanan,
elektrocautery,
menja-hit
pembuluh
yang
mengalami
perda-rahan.
Monitor
suhu rec-tal
sesuai
indikasi
(setiap jam
selama fase
emergensi
dan setelah
dilakukan
pembedaha
n
Iskemia
jaringan
menyebabka
n timbulnya
rasa nyeri.
Menurunkan
pembentuka
n edema
dependen.
Meningkatka
n venous
return dan
menurunkan
atropi otot.
Escharotomi
dila-kukan
untuk
memperbaiki
sirkulasi dan
jaringan.
Data-data
tsb
mengindikas
ikan perfusi
yg adek-wat.
Jaringan
yang masih
hidup dibawahnya
akan
berdarah.
o
Hipot
ermia
dapat
terjadi
setela
h
kehila
ngan
kulit
karen
a
rusak
nya
regul
ator
panas
.
Diagnosa/masalah
Tujuan & kriteria
kolaborasi
hasil
Masalah Kolaborasi Perawat akan
(E, A)
memo-nitor
Intervensi
Batasi
bagian tu-
Lanjutan
Rasionalisasi
8. Resiko tinggi terjadi perdarahan gasstres ulcer b.d. respon trointestin dan akan
stres neurohormonal mempertahankan
akibat luka bakar
pH gaster > 5
(A)
Nutrisi klien
9. Perubahan nutrisi: adekuat, ditandadi
kurang dari kebutuhan oleh dapat
tubuh b.d.
mempertahankan
meningkatnya
pada 85-90% berat
kebutuhan metabolik badan sebelum
untuk penyembuhan luka bakar.
luka.
buh yang
terpapar
selama
melakukan
perawatan
luka
Batasi
lama pengobatan
hidroterapi
semapai
dengan 30
menit atau
kurang
dengan
suhu air
antara 98
102,0
derajat F
Gunakan
pemanas
luar / radiasi
lampu
pemanas.
Pertahankan
/peli-hara
ruangan
pro-sedur
tetap
hangat.
Monitor
dan dokumentasikan
nilai pH
gaster dan
ada-nya
darah setiap
2 jam pada
saat NGT
terpasang.
Berikan
antacida
dan/atau H2
resep-tor
antagonis
sesu-ai
program
dokter.
Monitor
feses akan
adanya
darah.
Kaji berat
badan
sebelum
luka bakar
Konsulkan
pada ahli
diet
o
Bagia
n
yang
terbuka
(terek
spos)
dapat
meny
ebabkan
hipot
ermia
.
Pana
s
kelua
r dari
luka
yang
terbuka
dan
setela
h
hidrot
erapi
melalui
evap
orasi.
Sumb
er
pana
s
ekste
rnal
Sekre
si
asam
gaste
r
dapat
meny
ebab
kan
perda
rahan
Menu
runka
n isi
asam
lamb
ung
Stres
ulcer
menyeb
abka
n perdarah
an,
dan
mung
kin
dapat
dieksr
esi
kedalam
feses.
Kebut
uhan
kalori
didas
arkan
pada
berat
bada
n pre
luka
bakar
Untuk
melak
ukan
kajian
nutrisi
.
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Tujuan &
kriteria hasil
Intervensi
Kaji pola
makan,
kesukaan,
alergi
makanan
dalam 72
jam setelah
makan.
Catat
intake kalori
(jumlah
kalori)
Ukur berat
badan
setiap hari
untuk
mengikuti
kecenderungan be at
badan
(kecuali: jika
pro-sedur
operasi memerlukan
pembatasan
pergerakan)
.
Lakukan
oral higi-ene
setiap
shift/jika
Lanjutan
Rasionalisasi
dibutuhkan.
Atur jadwal
treat-men
yang diberikan agar tak
mengganggu
jadwal makan.
Sediakan
waktu
istirahat
sebelum
jam makan
jika klien
mengalami
nyeri karena
prose-dur
atau
treatmen.
Sediakan
alat bantu
utk
mempermud
ah makan.
Dorong
klien/keluarga unttk
memba-wa
makanan
kesu-kaan
dari rumah.
Berikan
nutrisi
suplemen
diantara jam
makan.
Berikan
reinforcemen positif
untuk
makan.
Sebagai
data dasar
Data
kuantitatif
intake kalori
Berat
badan akan
stabil jika
intake kaloti
terpenuhi
Mencegah
stoma-titis &
meningkat
kan selera
makan
Jika jadwal
ma-kan
terganggu
dapat
menurunkan intake
kalori
Nyeri
menurunkan selera
makan
Mempermud
ah
perawatan
diri
Klien akan
selera
dengan
makanan
yang
disukai.
Kebutuhan
kalori
seringkali
perlu
ditingkatkan.
Klien
anoreksia
meyakini
bahwa
makan
tidaklah
bermanfaat
Diagnosa/masalah
Tujuan & kriteria
kolaborasi
hasil
(E, A)
Klien tak akan
10. Resiko tinggi
menga- lami invasi
terjadinya infeksi b.d.
mikroba pada luka,
hilangnya pertahanan yg ditandai oleh :
Hasil kultur
kulit, ganggu-an respon
imune, adanya
luka <>
Suhu : 36pemasangan kateter
(indweling urinary
37C.
Tidak ada
cateter dan intravenous
cateter), dan prosedur
pembenginvasif (pengambilan
kakan,
sampel darah baik arteri
kemerahan,
maupun vena dan
atau sekret
bronchoscopy)
purulen pada
tempattempat
penusukan
(kateter,
vena)
Kultur
Intervensi
Lanjutan
Rasionalisasi
darah, urine
dan sputum
negatif.
Berikan
propilaksis
tetanus jika
perlu.
Pertahankan
tehnik untuk
mengontrol
infeksi
Instruksikan
kelua-rga
atau lainya
ten-tang
tindakan-tindakan
mengontrol
infeksi.
Lakukan
cuci tangan
dengan baik
Kaji tandatanda klinik
infeksi:
perubahan
warna luka
atau
drainage,
bau,
penyembuha
n yang lama;
nyeri kepala,
menggigil,
anoreksia,
mual;
perubahan
tanda-tanda
vital; hiperglikemia dan
gliko-suria;
paralitic ileus,
bingung,
gelisah,
halusinasi.
Sebelum
diberikan
obat topikal
ulang, cuci
dan
bersihkan
luka lebih
dahulu.
Buang
jaringan yg
telah mati.
Potong
es-char yang
anae-robic
memungkinkan
pertumbuhan
organisme
penyebab
tetanus.
Mencegah
konta-minasi
silang
Meningkatka
n
kesadaran/ke
pa-tuhan.
Menurunkan
insiden
kontami-nasi
silang
Luka
terbuka dan
klien
imunokompromi
sehingga
infeksi luka
baik lokal
maupun sistemik adalah
suatu resiko.
Untuk
membuang
kotoran.
Jaringan
tersebut
medium yg
baik bagi
pertumbuhan bakteri
Rambut
dapat
terkontamina
si &
menganggu
menempelnya
krim
Diagnosa/masalah
kolaborasi
(E, Rehabilitasi/R)
11. Nyeri b.d. injury
luka bakar, stimulasi
ujung-ujung saraf,
treatmen dan
kecemasan.
Intervensi
respon
klien
terhadap
nyeri saat
perawatan
luka dan
saat
istirahat.
Berikan
tehnik relaksasi ,
terapi musik, guided
image-ry,
distraksi
dan
hypnosis
Jelaskan
semua pro
sedur pada
klien &
sediakan
waktu utk
persiapan.
Bicaralah
obat
penghilang
nyeri:
dengan
klien ketika
Lanjutan
Rasionalisasi
mela-kukan
perawatan
dan
melakukan
prosedur.
Kaji
kemungkina
n kebutuhan
untuk
pemberian
anxioli-tik
Catat
respon klien
terhadap
medikasi
dan
pengobatan
nonfarmakol
ogik
Sebagai
data dasar
Waktu
yang
adekuat
bagi onset
analgetik.
Injeksi i.m.
tidak
dianjurkan
kare-na
keterbatasan
sirkulasi
mengganggu
absorpsi
Merupakan
anal-getik
nonfarmakologik
Untuk
menurunkan
kecemasan
Meningkatk
an rasa
percaya
klien
Kecemasan
menurunkan
ambang
nyeri.
Menilai
efekti-vitas
intervensi.
Diagnosa/masalah
Tujuan & criteria
kolaborasi
hasil
(A, R)
Klien akan
12. Kurang mampu
mengalami
merawat diri
penurunan
(grooming, bathing,
berkurang-nya
eating, elimination)
kemampuan dalam
b.d. deficit fungsional perawatan diri &
akibat dari injuri luka akan
bakar, nyeri, balutan, memperlihatkan
dan anjur-an
pe-ningkatan
immobilisasi
partisipasi dalam
(E, A, R)
perawatan diri.
13. Gangguan
Klien akan
mobilitas fisik b.d.
mengalami
edema, nyeri, balut-an,peningkatan
prosedur pembedah- mobilits fisik
an, dan kontraktur
ditandai dengan
Intervensi
Kaji
kemampuan
klien dalam
pera-watan
diri.
Konsulkan
dengan
terapi
okupasi
tentang
perlunya
penggunaan
alat bantu.
Dorong
klien untuk
berpartisipas
Lanjutan
Rasionalisasi
luka.
kembali secara
maksi-mal
melakukan aktivitas sehari-hari
dengan kecacatan
dan ganggu-an
figur yang minimal.
i dalam
melakukan
tugas-tugas
perawatan
diri.
Yakinkan
pada klien
bahwa ia
memerlukan
waktu yang
cukup untuk
menyelesaik
an tugastugasnya.
Berikan
reinforcement positif
apabi-la
tugas-tugas
klien dapat
dicapai.
Kaji ROM
dan
kekuatan
otot pada
area luka yg
mung-kin
mengalami
kontraktur
setiap hari
atau jika
diperlukan.
Pertahankan
area luka
dalam posisi
fungsi
fisiologis.
Jelaskan
alasan
perlunya
aktivitas dan
pengaturan
po-sisi klien
dan keluarga.
Sebagai
data dasar
Meningkatka
n perawatan
diri.
Membantu
memotivasi
klien dan
menghilangkan rasa
takut/
khawatir dan
ketergantun
gan
Membantu
meng-ontrol
dirinya.
Meningkatka
n
kemandirian
dan
motivasi.
Sebagai
data dasar
Mencegah/
menurunkan
terjadinya
kontraktur.
Meningkatka
n
kepatuhan.
Diagnosa/masalah
Tujuan & criteria
kolaborasi
hasil
(A, R)
Klien akan
14. Resiko tinggi
mengembangkan
gangguan harga diri b.d. perbaikan slef
ancaman
esteem ditandai
perubahan/actual
oleh:
Membuat
perubah an pada body
image, kehilangan fisik
dan kehilangan akan
peran dan
tanggungjawab.
kontak sosial
dengan orang
lain selain
anggota
keluarga.
Mengembang
kan
mekanisme
koping yang
efektiv
selama tahap
pemulihan.
Mengemukak
an
keluhannya
tentang
konsep diri.
Konsultasi
untuk terapi
fisik dan
okupasi serta
Intervensi
Lanjutan
Rasionalisasi
atur
jadwalnya
sesuai
kebutuhan.
Dorong
melakukan
ROM aktif
setiap 2-4 jam
saat terjaga
jika tidak ada
kontraindikasi
sebab
prosedur graf
yang sedang
dilakukan.
Ambulasi
klien ke kursi
atau berjalan
(jika tidak ada
kontraindikasi
oleh prosedur
graf atau injuri
lainnya)
Lakukan
latihan pasif
jika klien tak
mampu
berparti-sipasi
aktif.
Tentukan
gaya ko-ping
sebelumnya.
Jelaskan
proyeksi
penampilan
luka ba kar &
graft selama
fase-fase
penyembuhan luka
Pastikan
klien melalui
perkembangan
tahapan
denial,
berduka dan
menerima
injuri dan
recoveri
Untuk
diberikan alat
yang dibutuhan.
Mengontrol
meningkatkan
kekuatan otot
dan fungsi
cardiopulmoner.
ROM pasif
mempertahan
kan gerak
sendi dan
tonus otot.
Sebagai
data da-sar
tentang koping
sebelumnya
dan mungkin
kli-en akan
mencoba lagi
gaya koping
tersebut.
Memberikan
informasi;
dapat
menurunkan
miskonsepsi.
Perkembanga
n klien
bervariasi
tergantung
pada
tingkatan
injuri,
persepsi
terhadap
injuri, sistem
pe-nyokong &
gaya koping
sebelum-nya.
Diagnosa/masalah
kolaborasi
(E, A, R)
15. Resiko tinggi akan
tidak efektifnya coping
keluar-ga b.d. sifat
Intervensi
- Pastikan
kontinu-itas
pemberian
perawatan
Lanjutan
Rasionalisasi
Perilaku
maladap
tif adalah
berba-
haya.
Meningka
tkan
kepercay
aan
Menurnka
n
kecemasa
n
Memotiva
si klien;
menurunk
an rasa
takut
Jangan
memberikan
harapan
palsu
tentang
per
baikan
fungsi jika
kerusaka
n irrever
sibel.
Keluarga
mung-kin
takut dan
membutu
hkan
bimbinga
n.
agar berinteraksi
dengan
orang lain
diluar
rumah.
Bagi
informasi
pada
keluarga
atau orang
lain yang
berkunjung
untuk
pertama
kalinya
Memfasilit
tentang:
- Luasnya luka
dan perubahan
penam pilan
klien.
- Prosedur dan
per-alatan yang
digu-nakan.
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Tujuan &
kriteria hasil
Intervensi
Tentukan
bagaima-na cara
klien dan
keluarga
mengatasi stres
dimasa lalu.
Bantu klien
meng-atasi stres
dengan
memberikan
stra-tegi koping
seperti diversi
dan tehnik
relaksasi
Informasikan
kelu-arga
tentang perkembangan/peru
bahan klien tiap
hari.
Konsulkan
pada psikolog,
psikiater, pekerja
sosial, pe-rawat
spesialis psikiatri jika diperlu-
asi
reinteraks
i sosial
Persiapan
untuk
menurunk
an rasa
takut
Lanjutan
Rasionalisasi
kan
Sebagai data
dasas
Memberikan
strategi baru
pada klien
Mempertahanka
n persepsi yang
re-alistik tentang
perkembangan
klien
Para
profesional
tersebut dapat
membantu
memperbaiki
strategi koping
klien
Kesimpulan
Perawatan LB merupakan hal yang komplek dan menantang. Trauma fisik
dan psikologis yang dialami setelah injuri dapat menimbulkan penderitaan
baik bagi penderita sendiri maupn keluarga dan orang lain yang dianggap
penting. Anggota yang menjadi kunci dari tim perawatan luka bakar adalah
perawat yang bertanggung jawab untuk membuat perencanaan perawatan
yang bersifat individual yang merefleksikan kondisi klien secara keseluruhan.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, M.E., et al. (1995). Nursing care plans guidelines for planning
patient care.(2nd ed.). Philadelphia: F.A. Davis Co.
Luckmann & Sorensen. (1993). Medical-surgical nursing a psychophysiologic
approach,(4th ed.). Philadelphia: W.B. Saunder Co.
Nettina, S. (1996). The Lippincott manual of nursing practice. (6th ed.).
Lippincott: Lippincott-Raven Publisher.
Thompson, J.M. (1987). Clinical nursing. St. Louis: Mosby.