Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN CIDERA KEPALA SEDANG


A. PENGERTIAN
Cidera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya
trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder
dari trauma yang terjadi (sylvia anderson Price, 1985)
Disebut cedera kepala sedang bila GCS 9-12, kehilangan kesadaran atau
terjadi amnesia lebih dari 24 jam bahkan sampai berhari-hari. Resiko utama
pasien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat
perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan
menyebabkan peningkatan TIK.
B. TANDA DAN GEJALA

Pola pernafasan
Pusat pernafasan diciderai oleh peningkatan TIK dan hipoksia, trauma
langsung atau interupsi aliran darah. Pola pernafasan dapat berupa
hipoventilasi alveolar, dangkal.

Kerusakan mobilitas fisik


Hemisfer atau hemiplegi akibat kerusakan pada area motorik otak.

Ketidakseimbangan hidrasi
Terjadi karena adanya kerusakan kelenjar hipofisis atau hipotalamus dan
peningkatan TIK

Aktifitas menelan
Reflek melan dari batang otak mungkin hiperaktif atau menurun sampai
hilang sama sekali

Kerusakan komunikasi
Pasien mengalami trauma yang mengenai hemisfer serebral menunjukkan
disfasia, kehilangan kemampuan untuk menggunakan bahasa.

C. PATOFISIOLOGI
Cedera kulit kepala
Karena bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit kepala
berdarah bila mengalami cedera dalam. Kulit kepala juga merupakan tempat
masuknya infeksi intrakranial. Trauma dapat menimbulkan abrasi, kontisio,
laserasi atau avulsi.
Fraktur tengkorak
Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak
disebabkan oleh trauma. Ini dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak.
Adanya fraktur tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang
kuat. Fraktur tengkorak diklasifikasikan terbuka/tertutup. Bila fraktur terbuka
maka dura rusak dan fraktur tertutup dura tidak rusak. Fraktur kubah kranial
menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur dan karena alasan yang kurang
akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar X, fraktur dasar
tengkorak cenderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi
tengah telinga di tulang temporal, juga sering menimbulkan hemorragi dari
hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva. Fraktur
dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keluar dari telinga dan hidung.
Cidera otak
Kejadian cedera Minor dapat menyebabkan kerusakan otak
bermakna. Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat
tertentu yang bermakna sel-sel cerebral membutuhkan supalai darah terus
menerus untuk memperoleh makanan. Kerusakan otak tidak dapat pulih dan
sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir tanpa henti hanya
beberapa menit saja dan kerusakan neuron tidak dapat mengalami regenerasi.
Komosio

Komosio cerebral setelah cedera kepala adalah kehilangan fase


neuologik sementara tanpa kerusakan struktur. Jika jaringan otak dan lobus
frontal terkena, pasien dapat menunjukkan perilaku yang aneh dimana
keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan amnesia disoreantasi.
Kontusio
Kontusio cerebral merupakan CKB, dimana otak mengalami memar dan
kemungkinan adanya daerah hemoragi. Pasien berada pada periode tidak
sadarkan diri. Pasien terbaring kehilangan gerakan, denyut nadi lemah,
pernafasan dangkal, kulit dingin dan pucat.
Hemoragi cranial
Hematoma ( pengumpulan darah ) yang terjadi dalam tubuh kranial
adalah akibat paling serius dari cedera kepala. Ada 3 macam hematoma :
1. Hematoma Epidural (hematoma Ekstradural)
Setelah terjadi cedera kepala, darah berkumpul di dalam ruang
epidural (ekstradural) diantara tengkorak di dura. Keadaan ini sering
diakibatkan dari fraktur tulang tengkorak yang menyebabkan arteri
meningkat tengah putus atau rusak (laserasi), dimana arteri ini berada
diantara dura dan tengkorak daerah frontal inferior menuju bagian tipis
tulang temporal, hemoragi karena arteri ini menyebabkan penekanan pada
otak.
2. hematoma subdural
hematoma subdural adalah pengumpulan darah diantara dura dan
dasar otak, yang pada keadaan normal diisi oleh cairan. Hemoragi sub
dural lebih sering terjadi pada vena dan merupakan akibat putusnya
pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural. Hematoma
subdural dapat terjadi akut, sub akut atau kronik tergantung pada ukuran
pembuluh darah yang terkena dan jumlah perdarahan yang ada. Hematoma
subdural akut: dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi

kkontusio atau laserasi. Hematoma subdural subakut: sekrela kontusio


sedikit berat dan dicurigai pada bagian yang gagal untuk menaikkan
kesadaran setelah trauma kepala. Hematoma subdural kronik: dapat terjadi
karena cedera kepala minor dan terjadi paling sering pada lansia. Lansia
cenderung mengalami cedera tipe ini karena atrofi otak, yang diperkirakan
akibat proses penuaan.
3. Hemoragi Intra cerebral dan hematoma
hematoma intracerebral adalah perdarahan ke dalam substansi otak.
Hemoragi ini biasanya terjadi pada cedera kepala dimana tekanan
mendesak kepala sampai daerah kecil. Hemoragi in didalam menyebabkan
degenerasi dan ruptur pembuluh darah, ruptur kantong aneorima vasculer,
tumor infracamal, penyebab sistemik gangguan perdarahan.
Trauma otak mempengaruhi setiap sistem tubuh. Manifestasi klinis
cedera otak meliputi :
-

Gangguan kesadaran

Konfusi

Sakit kepala, vertigo, gangguan pergerakan

Tiba-tiba defisit neurologik

Perubahan TTV

Gangguan penglihatan

Disfungsi sensorik

lemah otak

D. PATHWAYS

Trauma kepala

Ekstra kranial
Terputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otot dan
vaskuler

Tulang kranial
Terputusnya kontinuitas
jaringan tulang

Gangguan suplai darah


-

Perdarahan
hematoma

Intra kranial

Resiko
infeksi

Nyeri

Jaringan otak rusak


(kontusio, laserasi)

Perubahan autoregulasi
Oedema serebral

Iskemia
Hipoksia

Perubahan sirkulasi
CSS

Perubahan perfusi
jaringan

Gangg. Fungsi otak

Gangg. Neurologis
fokal

kejang

Peningkatan TIK

Girus medialis lobus


temporalis tergeser

Mual-muntah
Papilodema
Pandangan kabur
Penurunan fungsi
pendengaran
Defisit neurologis
Nyeri kepala

Resiko kurangnya
volume cairan

Gangg. Persepsi
sensori

Bersihan
jln nafas
Obstruks
i jln. Nafas
Dispnea
Henti
nafas
Perubaha
n. Pola nafas

Resiko tidak
efektif jln. Nafas

Herniasi unkus
Tonsil cerebrum tergeser
Messenfalon tertekan

Resiko injuri

Kompresi medula oblongata

Resiko gangg.
Integritas kulilt

immobilitasi
Gangg.
kesadaran
cemas
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kurangnya
perawatan diri

CT Scan

Ventrikulografi udara

Angiogram

Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)

Ultrasonografi

F. PENATALAKSANAAN
1.

Air dan Breathing


-

Perhatian adanya apnoe

Untuk cedera kepala berat lakukan intubasi


endotracheal. Penderita mendapat ventilasi dengan oksigen 100%
sampai diperoleh AGD dan dapat dilakukan penyesuaian yang tepat
terhadap FiO2.

Tindakan hiperventilasi dilakukan hati-hati


untuk mengoreksi asidosis dan menurunkan secara cepat TIK pada
penderita

dengan pupil

yang

telah

berdilatasi.

PCO2 harus

dipertahankan antara 25-35 mmhg.


2.

Circulation
Hipotensi dan hipoksia adalah merupakan penyebab utama terjadinya
perburukan pada CKS. Hipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan
darah yang cukup berat, walaupun tidak tampak. Jika terjadi hipotensi
maka tindakan yang dilakukan adalah menormalkan tekanan darah.
Lakukan pemberian cairan untuk mengganti volume yang hilang
sementara penyebab hipotensi dicari.

3.

disability (pemeriksaan neurologis)


-

Pada

penderita

hipotensi

pemeriksaan

neurologis tidak dapat dipercaya kebenarannya. Karena penderita

hipotensi yang tidak menunjukkan respon terhadap stimulus apapun,


ternyata menjadi normal kembali segera tekanan darahnya normal
-

Pemeriksaan

neurologis

meliputi

pemeriksaan GCS dan reflek cahaya pupil


G.

PENGKAJIAN
Data fokus yang perlu dikaji:
a.

Riwayat kesehatan meliputi: keluhan utama, kapan cidera terjadi,


penyebab cidera, riwayat tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang
lalu, dan riwayat kesehatan keluarga.

b. Pemeriksaan fisik
1). Keadaan umum
2). Pemeriksaan persistem
a). Sistem persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indera:
penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa)
b). Sistem persarafan (tingkat kesadaran/ nilai GCS, reflek bicara,
pupil, orientasi waktu dan tempat)
c). Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan
kepatenan jalan nafas)
d). Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi dan irama, kualitas, dan
frekuensi)
e). Sistem gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu
makan/ minum, peristaltik, eliminasi)
f). Sistem integumen ( nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka/
lesi)
g). Sistem reproduksi
h). Sistem perkemihan (nilai frekuensi b.a.k, volume b.a.k)
c. Pola fungsi kesehatan
1). Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan (termasuk adakah
kebiasaan merokok, minum alcohol, dan penggunaan obat
obatan)

2). Pola aktivitas dan latihan (adakah keluhan lemas, pusing,


kelelahan, dan kelemahan otot)
3). Pola nutrisi dan metabolisme (adakah keluhan mual, muntah)
4). Pola eliminasi
5). Pola tidur dan istirahat
6). Pola kognitif dan perceptual
7). Persepsi diri dan konsep diri
8). Pola toleransi dan koping stress
9). Pola seksual dan reproduktif
10).Pola hubungan dan peran
11).Pola nilai dan keyakinan
H.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan cidera
kepala adalah sebagai berikut:
1) Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik serebral) berhubungan dengan
aliran arteri dan atau vena terputus.
2) Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.
3) Hipertermi berhubungan dengan trauma (cidera jaringan otak,
kerusakan batang otak)
4) Pola nafas tak efektif berhubungan dengan hipoventilasi
5) Kerusakan

persepsi

sensori

berhubungan

dengan

penurunan

kemampuan kognitif, afektif, dan motorik)


6) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kemampuan
kognitif, motorik, dan afektif.
7) Defisit perawatan diri: makan/ mandi, toileting berhubungan dengan
kelemahan fisik dan nyeri.
8) Kurang pengetahuan berhubungan dengan penurunan kemampuan
kognitif, motorik, dan afektif.
9) Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran.

10) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status


hipermetabolik.
11) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma/ laserasi kulit kepala
12) Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual, muntah.
13) PK: peningkatan TIK dengan proses desak ruang akibat penumpukan
cairan/ darah di dalam otak.
I.

RENCANA PERAWATAN
Diagnosa

No

Tujuan dan kriteria

Keperawatan
1 Perfusi jaringan takNOC:

hasil

Intervensi
Monitor Tekanan Intra Kranial

efektif (spesifik sere1. Status sirkulasi

1.

Catat perubahan respon klien terhadap

bral) b.d aliran arteri


2. Perfusi jaringan serebral stimu-lus / rangsangan
dan

atau

terputus,

vena

2. Monitor TIK klien dan respon neurologis

denganSetelah

dilakukanterhadap aktivitas

batasan karak-teristik: tindakan

keperawatan
3. Monitor intake dan output

Perubahan responselama .x 24 jam, klien


4. Pasang restrain, jika perlu
motorik

mampu men-capai :

5. Monitor suhu dan angka leukosit

Perubahan status
1. Status sirkulasi dengan
6. Kaji adanya kaku kuduk
mental

indikator:

7. Kelola pemberian antibiotik

Perubahan respon Tekanan darah sis-tolik


8. Berikan posisi dengan kepala elevasi 30pupil

dan

diastolik

dalam40O dengan leher dalam posisi netral

Amnesiarentang yang diharapkan


9. Minimalkan stimulus dari lingkungan
retrograde (gang-guan
memori)

Tidak ada ortostatik


10. Beri jarak antar tindakan keperawatan
hipotensi

untuk meminimalkan peningkatan TIK

Tidak ada tanda tan-da


11. Kelola obat obat untuk mempertahankan
PTIK

TIK dalam batas spesifik

2. Perfusi jaringan serebral,


dengan indicator :

Monitoring Neurologis (2620)

Klien mampu berko1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan

munikasi dengan je-lasbentuk pupil


dan sesuai ke-mampuan2. Monitor tingkat kesadaran klien
Klien

menunjukkan
3. Monitor tanda-tanda vital

perhatian,

konsen-trasi,
4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan

dan orientasi

muntah

Klien mampu mem5. Monitor respon klien terhadap pengobatan


proses informasi

6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat

Klien mampu mem7. Observasi kondisi fisik klien


buat keputusan de-ngan
benar

Terapi Oksigen (3320)

Tingkat kesadaran klien


1. Bersihkan jalan nafas dari secret
membaik

2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif


3. Berikan oksigen sesuai instruksi
4.

Monitor aliran oksigen, kanul oksigen,


dan humidifier

5.

Beri penjelasan kepada klien tentang


pentingnya pemberian oksigen

6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi


7. Monitor respon klien terhadap pemberian
oksigen
8.

oksigen selama aktivitas dan tidur


Manajemen nyeri (1400)

2 Nyeri akut b.d denganNOC:


agen

injuri

dengan
karakteristik:

fisik,
1. Nyeri terkontrol

1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik,

batasan
2. Tingkat Nyeri

onset/durasi,

3. Tingkat kenyamanan

Laporan nyeri ke-

Anjurkan klien untuk tetap memakai

frekuensi,

kualitas,

dan

beratnya nyeri.
2. Observasi respon ketidaknyamanan secara

pala secara verbal atauSetelah dilakukan asuhanverbal dan non verbal.


non verbal

keperawatan selama .3.x

Respon autonom24 jam, klien dapat :

Pastikan klien menerima perawatan


analgetik dg tepat.

(perubahan vital sign,


1. Mengontrol nyeri, de4. Gunakan strategi komunikasi yang efektif

dilatasi pupil)

ngan indikator:

Tingkah laku eks-

untuk mengetahui respon penerimaan klien

Mengenal

faktor-terhadap nyeri.

presif (gelisah, me-faktor penyebab


nangis, merintih)
Fakta

Mengenal onset nyeri nyeri


dari

observasi
Gangguan

5. Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol

Tindakan pertolong-an
6. Monitoring perubahan nyeri baik aktual
non farmakologi

tidur

maupun potensial.

Menggunakan anal7. Sediakan lingkungan yang nyaman.

(mata sayu, menye-getik


ringai, dll)

8.

Kurangi

faktor-faktor

yang

dapat

Melaporkan gejala-menambah ungkapan nyeri.


gejala nyeri kepada tim
9. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi
kesehatan.

sebelum atau sesudah nyeri berlangsung.

Nyeri terkontrol

10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain


untuk memilih tindakan selain obat untuk

2.

Menunjukkan

tingkatmeringankan nyeri.

nyeri, dengan indikator:11. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk


Melaporkan nyeri

meringankan nyeri.

Frekuensi nyeri
Lamanya

episode Manajemen pengobatan (2380)

nyeri

1. Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan

Ekspresi nyeri; wa-jah cara mengelola sesuai dengan anjuran/


Perubahan respirasidosis.
rate

2. Monitor efek teraupetik dari pengobatan.


Perubahan

tekanan
3. Monitor tanda, gejala dan efek samping

darah

obat.
Kehilangan

makan

nafsu
4. Monitor interaksi obat.
5.

Ajarkan pada klien / keluarga cara


mengatasi efek samping pengobatan.

3.

Tingkat kenyamanan,
6. Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat
dengan indicator :
Klien
kebutuhan

mempengaruhi gaya hidup klien.

melaporkan
tidur

dan Pengelolaan analgetik (2210)

istirahat tercukupi

1. Periksa perintah medis tentang obat, dosis


& frekuensi obat analgetik.
2. Periksa riwayat alergi klien.
3. Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya
nyeri.
4. Pilih cara pemberian IV atau IM untuk
pengobatan, jika mungkin.
5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
6. Kelola jadwal pemberian analgetik yang
sesuai.
7.

Evaluasi efektifitas dosis analgetik,


observasi tanda dan gejala efek samping,
misal

depresi

pernafasan,

mual

dan

muntah, mulut kering, & konstipasi.


8. Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis &
cara pemberian yg diindikasikan.
9.

Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,


kualitas,

dan

keparahan

sebelum

pengobatan.
10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar
11. Dokumentasikan respon dari analgetik
dan efek yang tidak diinginkan
NIC: Membantu perawatan diri klien

3 Defisit self care


NOC:
b.d
de-ngan
nyeri

kelelahan,
Perawatan diri :
(mandi,

Mandi dan toiletting


MakanAktifitas:

Toiletting, berpakaian) 1. Tempatkan alat-alat mandi di tempat yang


mudah dikenali dan mudah dijangkau klien
Setelah diberi motivasi
2. Libatkan klien dan dampingi
perawatan selama .x24
3. Berikan bantuan selama klien masih
jam, ps mengerti caramampu mengerjakan sendiri

memenuhi ADL secara


bertahap sesuai kemam-

NIC: ADL Berpakaian

puan, dengan kriteria :

Aktifitas:
Mengerti secara seder1. Informasikan pada klien dalam memilih
hana cara mandi, makan,
pakaian selama perawatan
toileting, dan berpakaian
2. Sediakan pakaian di tempat yang mudah
serta mau mencoba sedijangkau
cara aman tanpa cemas
3. Bantu berpakaian yang sesuai
Klien mau berpartisipasi
4. Jaga privcy klien
dengan senang hati tanpa
5. Berikan pakaian pribadi yg digemari dan
keluhan dalam memenuhi
sesuai
ADL
NIC: ADL Makan
1.

Anjurkan duduk dan berdoa bersama


teman

2. Dampingi saat makan


3. Bantu jika klien belum mampu dan beri
contoh
4 PK:
tekan-an
b.d

4. Beri rasa nyaman saat makan


dilakukan
1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK

peningkatanSetelah
intrakranialtindakan

pro-ses

keperawatan Kaji respon membuka mata, respon

desakselama ....x 24 jam dapatmotorik, dan verbal, (GCS)

ruang

akibatmencegah

penumpukan cairan /meminimalkan


darah di dalam otakkomplikasi
(Carpenito, 1999)

atauKaji perubahan tanda-tanda vital


Kaji respon pupil
dariCatat gejala dan tanda-tanda: muntah, sakit

peningkatan TIK, dengankepala, lethargi, gelisah, nafas keras,


kriteria :

gerakan tak bertujuan, perubahan mental

Kesadaran stabil (orien2. Tinggikan kepala 30-40O jika tidak ada

Batasan
karakteristik :

asi baik)

kontra indikasi

Penurunan Pupil isokor, diameter


3. Hindarkan situasi atau manuver sebagai
kesadar-an

(gelisah,1mm

berikut:

disori-entasi)

Reflek baik

Masase karotis

Perubahan motorik Tidak mual


dan persepsi sensasi

Fleksi dan rotasi leher berlebihan

Tidak muntah

Stimulasi anal dengan jari, menahan nafas,

Perubahan tanda

dan mengejan

vi-tal (TD meningkat,


nadi kuat dan lambat)

Perubahan posisi yang cepat


4.

Pupil melebar, reflek pupil menurun

perubahan posisi
5.

Muntah
Klien mengeluh
mual

Ajarkan klien untuk ekspirasi selama


Konsul dengan dokter untuk pemberian
pe-lunak faeces, jika perlu

6. Pertahankan lingkungan yang tenang


7.

Hindarkan pelaksanaan urutan aktivitas

Klien mengeluh

yang dapat meningkatkan TIK (misal:

pandangan kabur dan

batuk, penghisapan, pengubahan posisi,

diplopia

meman-dikan)
8. Batasi waktu penghisapan pada tiap waktu
hingga 10 detik
9. Hiperoksigenasi dan hiperventilasi klien
se-belum dan sesudah penghisapan
10.

Konsultasi

dengan

dokter

tentang

pemberian lidokain profilaktik sebelum


penghisapan
11. Pertahankan ventilasi optimal melalui
posisi yang sesuai dan penghisapan yang
teratur
12. Jika diindikasikan, lakukan protokol atau
kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat
yang mungkin termasuk sebagai berikut:
13. Sedasi, barbiturat (menurunkan laju metabolisme serebral)
14. Antikonvulsan (mencegah kejang)
15. Diuretik osmotik (menurunkan edema

serebral)
16. Diuretik non osmotik (mengurangi edema
serebral)
17.

Steroid

(menurunkan

permeabilitas

kapiler, membatasi edema serebral)


18. Pantau status hidrasi, evaluasi cairan
masuk dan keluar)

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume II.
Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan
Masalah Kolaborasi. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Doenges, M.E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
Hudak dan Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Volume II.
Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Marion Johnson, dkk. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. Mosby.
Mc. Closkey dan Buleccheck. 2000. Nursing Interventions Classification (NIC)
Second Edition. Mosby.
NANDA. 2005. Nursing Diagnosis: Definition and Classification. Philadelphia:
North American Nursing Diagnosis Association.