Anda di halaman 1dari 3

NO

NO RM
RM 1.1
RM 1.2

NAMA FORMULIR
Ringkasan Masuk Dan Keluar
Sebab Kematian

RM 2.1
RM 2.2

Asesmen Gawat Darurat Terintegrasi


Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan/ Rawat

RM 2.3
RM 2.4

Inap
Asesmen Kebidanan dan Kandungan
Asesmen Bedah, Asesmen Anestesi dan

RM 2.5

Penandaan Lokasi Operasi


Asesmen Resiko Jatuh Pasien Dewasa

RM 2.6

( Morse Fall Scale


Asesmen Resiko Jatuh Pada Anak Anak

RM 2.7
RM 2.8

( Humpy Dumpty )
Asesmen Restraint
Asesmen Pasien Tahap Terminal

RM 3.1

Rekam Medis Terintegrasi Pasien Rawat

RM 3.2
RM 3.3 A
RM 3.3 B
RM 3.3 C
RM 3.3 D
RM 3.3 E
RM 3.4 A
RM 3.4 B
RM 3.4 C
RM 3.5
RM 3.6 A
RM 3.6 B
RM 3.7

Jalan
Rekam Medis Terintegrasi Pasien Rawat Inap
Clinical Pathway Hernia Inguinalis
Clinical Pathway Cholelitiasis
Clinical Pathway Sectio Sesar
Clinical Pathway Tonsilitis
Clinical Pathway Catarac
Catatan Asuhan Keperawatan I
Catatan Asuhan Keperawatan II
Catatan Asuhan Keperawatan Pasca Operasi
Catatan Perawatan Hemodialisis
Catatan Asuhan Kebidanan I
Catatan Asuhan Kebidanan II
Catatan Asuhan Gizi Rawat Inap

RM 4.1
RM 4.2
RM 4.3
RM 4.4
RM 4.5
RM 4.6
RM 4.7
RM 4.8

Grafik
Grafik ICU/ICCU/NICU/PICU/HCU
Grafik Partograf
Pengamatan Pacuan
Observasi Dan Asesmen Nyeri
Monitoring Infus
Monitoring Pasien Tranfusi Darah
Monitoring Pasien Di Ambulan

RM 5.1
RM 5.2

Hasil Pemeriksaan Diagnostik


Copy Resep

RM 6.1

Persetujuan Umum/ General Consent

KET

RM 6.2 A
RM 6.2 B
RM 6.3

Persetujuan Rawat Inap


Penolakan Rawat Inap
Penjelasan Tentang Penyakit Dan Tindakan/
Pengobatan Yang Akan Dilakukan Oleh

RM 6.4

Dokter
Pernyataan Tentang Tata Tertib Pengunjung

RM 6.5 A
RM 6.5 B
RM 6.6 A
RM 6.6 B
RM 6.7 A
RM 6.7 B
RM 6.8 A
RM 6.8 B
RM 6.9 A

dan Penunggu Pasien


Pernyataan Menyetujui Rawat ICU
Pernyataan Menolak Rawat ICU
Persetujuan Tindakan Medis
Pernyataan Menolak Tindakan Medis
Informed Consent Anestesi Umum
Pernyataan Menolak Anestesi Umum
Informed Consent Anestesi Regional
Pernyataan Menolak Anestesi Regional
Pemberian Informasi dan Persetujuan

RM 6.9 B

Tindakan Kedokteran
Pemberian Informasi dan Persetujuan

RM 6.9 C

Tindakan Operasi Glaucoma


Pemberian Informasi dan Persetujuan

RM 6.10
RM 6.11 A

Tindakan Operasi Catarac


Menolak Penandaan Lokasi Operasi
PersetujuanPelaksanaan Tindakan Dan

RM 6.11 B

Pengobatan Yang Beresiko Tinggi


Penolakan Tindakan Dan Pengobatan Yang

RM 6.12 A

Beresiko Tinggi
Persetujuan Penggunaan Darah/ Produk

RM 6.12 B

Darah
Penolakan Penggunaan Darah/ Produk

RM 6.13
RM 6.14
RM 6.15

Darah
Permohonan Sterilisasi ( MOW )
Tindakan Do Not Resuscitate ( DNR )
Pulang Atas Permintaan Sendiri

RM 7

Rekam Medis Terintegrasi Edukasi pasien


dan Keluarga

RM 8.1
RM 8.2
RM 8.3

Permintaan Dokter Yang Merawat


Permintaan Second Opinion
Permintaan Pelayanan Kerohanian

RM 9.1

Rekonsiliasi Daftar Obat Dibawa Dari

RM 9.2

Rumah
Kartu Obat Pasien Rawat Inap / Daftar

RM 9.3

Pemberian Obat
Dokumentasi Penerimaan Obat dan Alat
Kesehatan Pasien

RM 10.1
RM 10.2

Check List Pasien Peri Operasi


Surgical Safety Check List / Time Out

RM 11.1
RM 11.2
RM 11.3
RM 11.4
RM 11.5

Laporan Operasi
Laporan Anestesi
Laporan Persalinan 1
Laporan Persalinan 2
Identifikasi Bayi

RM 12.1

Dokumentasi Transfer Pasien Antar Rumah

RM 12.2

Sakit
Dokumentasi Transfer Pasien Intra Rumah
Sakit

RM 13.1
RM 13.2

Resume Medis Rawat Jalan


Resume Medis Rawat Inap