Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT/ RW :.., menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama

Tempat, tanggal lahir

Alamat sesuai KTP

Pekerjaan

Nama Instansi

Adalah benar yang bersangkutan merupakan penduduk yang tinggal dan berdomisili di
lingkungan wilayah :
RT/ RW

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten

Demikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta,
Ketua RT/ RW

Pemohon

Tempelkan
KTP disini

Anda mungkin juga menyukai