Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT/ RW :.., menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama
Pekerjaan
Nama Instansi
Adalah benar yang bersangkutan merupakan penduduk yang tinggal dan berdomisili di
lingkungan wilayah :
RT/ RW
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Yogyakarta,
Ketua RT/ RW
Pemohon
Tempelkan
KTP disini