Preeklamsia dengan Presentasi Bokong

1. Preeklampsia
1.1.

Definisi
Preeklampsia merupakan kumpulan gejala atau sindroma yang

mengenai wanita hamil dengan usia kehamilan > 20 minggu dengan tanda
yang utama berupa adanya hipertensi dan proteinuria.(1,2)
Preeklampsia, terjadi pada 5% kehamilan dengan morbiditas dan
mortalitas ibu dan bayi, adalah sindrom spesifik yang menyebabkan
berkurangnya perfusi organ sekunder untuk vasospasme dan aktivasi endotel
pada kehamilan.(3)
Hal ini ditandai dengan hipertensi dan proteinuria. Sindrom ini
biasanya terkait dengan ibu obesitas dan hal-hal lain yang berhubungan
dengan obesitas, misalnya hipertensi, intoleransi glukosa, resistensi insulin
dan hiperlipidemia.(3)

1.2.

Etiologi(1,2)
Sampai saat ini etiologi pasti dari preeklampsia belum diketahui

secara pasti. Pengetahuan mengenai etiologi dan patogenesis pada tahuntahun belakangan ini telah berubah secara dramatis. Semula preeklampsia
hanya dianggap sebagai kelainan kejang saja, kemudian berkembang
menjadi penyakit yang berhubungan dengan gangguan ginjal dan hipertensi.
Dewasa ini preeklampsia dipandang sebagai kelainan multisistem yang
berpusat pada disfungsi vaskuler. Ada beberapa teori mencoba menjelaskan
perkiraan etiologi dari kelainan tersebut diatas, sehingga kelainan ini sering
dikenal sebagai the disease of theory.
Sampai saat ini etiologi preeklampsia masih belum jelas, terdapat
hipotesis mengenai etiologi preeklampsia: (1,3)
1. Iskemia plasenta; invasi trofoblas yang tidak normal terhadap arteri
spiralis menyebabkan berkurangnya sirkulasi uteroplasenta yang dapat
berkembang menjadi iskemia plasenta.

Gambar 1. implantasi plasenta(1)

Gambar 2. pembuluh darah plasenta(13)

Gambar 3. Etiologi plasenta menurut teori iskemik plasenta (6)

2. Peningkatan toksisitas very low density lipoprotein.

3. Maladaptasi imunologi, yang menyebabkan gangguan invasi arteri
spiralis oleh sel-sel sinsitiotrofoblas dan disfungsi sel endotel yang
diperantarai oleh peningkatan pelepasan sitokin, enzim proteolitik dan
radikal bebas.
4. Genetik
Teori yang dapat dikemukakan saat ini adalah akibat dari iskemia
plasenta. Banyak faktor yang menyebabkan preeklampsia, di antara
faktor-faktor yang ditemukan seringkali sukar ditentukan mana yang
penyebab dan mana yang akibat.

1.3.

Insidens dan Faktor Resiko Preeklampsia

Insidens preeklampsia dan eklampsia berkisar antara 4-9 % pada

wanita hamil, 3-7 % terjadi pada nullipara dan 0,8-5 % pada multipara. Angka
kejadian preeklampsia di Indonesia berkisar antara 3-10 %. Penelitian di
Medan oleh Girsang E.S. (2004), melaporkan angka kejadian preeklampsia
3

berat di RSUP. H. Adam Malik dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan periode 20002003 adalah 5,94 %, sedangkan eklampsia 1,07 %.(4)
Frekuensi kejadian dari preeklampsia meningkat pada primigravida,
terutama primigravida muda. Diabetes mellitus, mola hidatidosa, kehamilan
ganda, bayi besar, umur ibu saat mengandung 20 tahun, riwayat pernah
menderita preeklampsia atau eklampsia, riwayat keluarga pernah menderita
preeklampsia atau eklampsia dan obesitas merupakan faktor predisposisi dari
preeklampsia.(2)
Faktor-faktor resiko preeklampsia adalah: (5,6,7)
Primigravida
Nullipara
Kehamilan ganda
Obesitas
Riwayat keluarga dengan preeklampsia atau eklampsia
Abnormalitas uterus yang diperoleh pada doppler pada usia
kandungan 18 dan 24 minggu
Diabetes mellitus gestasional
Hipertensi atau penyakit ginjal

1.4.

Klasifikasi

Preeklampsia dibagi menjadi preeklampsia berat dan preeklampsia ringan

Preeklampsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai
1. Tekanan darah sistolik 160 mmHg
2. Tekanan darah diastolik 110 mmHg
3. Proteinuria yang terjadi pada kehamilan lebih dari 20 minggu ( 5 g
dalam jumlah urin selama 24 jam atau dipstick +3)(14)
2. Preeklampsia ringan(5)
Tanda dan gejala preeklampsia ringan
1. Tekanan darah sistolik antara 140-160 mmHg
2. Tekanan darah diastolik 90-110 mmHg
3. Proteinuria minimal ( 2g/L/24 jam)
4. Tidak disertai gangguan fungsi organ
3. Jika terjadi tanda tanda preeklampsia yang lebih berat dan disertai
adanya kejang, maka dapat digolongkan kedalam eklampsia
4

Preeklampsia berat dibagi dalam beberapa kategori,yaitu:(1)

a. PEB tanpa impending eklampsia
b. PEB dengan impending eklampsia dengan gejala gejala impending di
antaranya nyeri kepala, mata kabur, mual, dan muntah, nyeri
epigastrium.

Tabel. National High Blood Pressure Education Program Working Group

Report on High Blood Pressure in Pregnancy(1)

Diagnosis of Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy

Gestational Hypertension:

Systolic BP 140 or diastolic BP 90 mm Hg for first time during

pregnancy

No proteinuria

BP returns to normal before 12 weeks postpartum

Final diagnosis made only postpartum

May have other signs or symptoms of preeclampsia, for example,

epigastric discomfort or thrombocytopenia

Preeclampsia:
Minimum criteria:

BP 140/90 mm Hg after 20 weeks' gestation

Proteinuria 300 mg/24 hours or 1+ dipstick

Increased certainty of preeclampsia:

BP 160/110 mm Hg

Proteinuria 5.0 g/24 hours or 3+ dipstick

Serum creatinine >1.2 mg/dL unless known to be previously elevated

Platelets < 100,000/L

Microangiopathic hemolysisincreased LDH

Elevated serum transaminase levelsALT or AST

Persistent headache or other cerebral or visual disturbance

Persistent epigastric pain

Eclampsia:

Seizures that cannot be attributed to other causes in a woman with

preeclampsia

Superimposed Preeclampsia On Chronic Hypertension:

New-onset proteinuria 300 mg/24 hours in hypertensive women but

no proteinuria before 20 weeks' gestation

A sudden increase in proteinuria or blood pressure or platelet count <

100,000/L in women with hypertension and proteinuria before 20
weeks' gestation

Chronic Hypertension:

BP 140/90 mm Hg before pregnancy or diagnosed before 20 weeks'

gestation not attributable to gestational trophoblastic disease or

Hypertension first diagnosed after 20 weeks' gestation and persistent

after 12 weeks postpartum

ALT = alanine aminotransferase; AST = aspartate amino transferase; BP =

blood pressure; LDH = lactate dehydrogenase.

1.5.

Gejala klinis
Dua gejala yang sangat penting pada preeklampsia adalah hipertensi

dan proteinuria. Gejala ini merupakan keadaan yang biasanya tidak disadari
oleh wanita hamil. Pada waktu keluhan lain seperti sakit kepala, gangguan
penglihatan, dan nyeri epigastrium mulai timbul, hipertensi dan proteinuria
yang terjadi biasanya sudah berat.(9)
a) Tekanan darah Kelainan dasar pada preeklampsia adalah
vasospasme arteriol sehingga tanda peringatan awal muncul
adalah peningkatan tekanan darah. Tekanan diastolik merupakan
tanda prognostik yang lebih baik dibandingkan tekanan sistolik
dan tekanan diastolik sebesar 90 mmHg atau lebih menetap
menunjukan keadaan abnormal. (9)
b) Peningkatan berat badan yang mendadak serta berlebihan
terutama disebabkan oleh retensi cairan dan selalu dapat
ditemukan sebelum timbul gejala edema nondependen yang
6

terlihat jelas, seperti edema kelopak mata, kedua lengan, atau

tungkai yang membesar.(9)
c) Proteinuria Derajat proteinuria sangat bervariasi menunjukan
adanya suatu penyebab fungsional dan bukan organik. Pada
preeklampsia awal, proteinuria mungkin hanya minimal atau tidak
ditemukan sama sekali. Pada kasus yang berat, proteinuria
biasanya dapat ditemukan dan mencapai 10 gr/l. Proteinuria
hampir selalu timbul kemudian dibandingkan dengan hipertensi
dan biasanya terjadi setelah kenaikan berat badan yang
berlebihan.(9)
d) Nyeri epigastrium Nyeri epigastrium merupakan keluhan yang
sering ditemukan pada preeklampsia berat dan dapat menjadi
prediktor serangan kejang yang akan terjadi. Keluhan ini mungkin
disebabkan oleh peregangan kapsula hepar akibat edema atau
perdarahan.(1)
e) Nyeri kepala Gejala ini jarang ditemukan pada kasus ringan,
tetapi semakin sering terjadi pada kasus yang lebih berat. Nyeri
kepala sering terasa pada daerah frontalis dan oksipitalis, dan
tidak sembuh dengan pemberian analgesik biasa. Pada wanita
hamil yang mengalami serangan eklampsia, nyeri kepala hebat
hampir selalu mendahului serangan kejang pertama.(9)
f) Gangguan penglihatan Gangguan penglihatan yang dapat
terjadi di antaranya pandangan yang sedikit kabur, skotoma,
hingga kebutaan sebagian atau total. Keadaan ini disebabkan
oleh vasospasme, iskemia, dan perdarahan petekie pada korteks
oksipital.(1)

1.6.

Patogenesis
Patogenesis dari Preeklampsia dianggap melibatkan 3 tahap: cacat

plasentasi, iskemia plasenta dan disfungsi sel endotel. Pertumbuhan vaskuler

abnormal dan gangguan fungsi endotel pada plasenta terkait dengan kondisi
kehamilan abnormal seperti preeklampsia, yang terjadi akibat dari invasi
trofoblas yang tidak layak dari arteri spiralis ibu selama awal kehamilan.(8)

Preeklampsia telah dipelajari secara ekstensif selama beberapa

dekade, dan sering diduga mengalami dua tahap patogenesis. Pada tahap
pertama yaitu pada masa awal kehamilan, proses endotelialisasi dari
sitotrophoblast mengalami gangguan dan invasi arteri spiralis ke miometrium
tidak memadai sehingga diameter dari arteri spiralis tetap mengecil.
Terjadilah plasentasi abnormal dan iskemia dari plasenta yang akan
menimbulkan keadaan hipoksia (stress oksidatif). Tahap kedua terjadi pada
kehamilan lanjut.(1)

Gambar 4. Plasentasi abnormal pada preeklampsia(6)

Pada perkembangan plasenta yang normal, invasi trofoblast ke arteri

spiralis menyebabkan diameter yang kecil menjadi membesar untuk
memenuhi kebutuhan perfusi dalam perkembangan janin. Selama proses
invasi vascular sitotrofoblas berubah dari fenotip epitel menjadi fenotip
endotel

(Pseudovaskulogenesis/Vascular

mimicry)

pada

preeklampsia,

sitotrofoblas gagal melakukan invasi tersebut, yang menyebabkan diameter

pembuluh darah kecil dan menimbulkan resistensi pembuluh darah. (10)
Perubahan pokok yang didapatkan pada preeklampsia adalah adanya
spasme pembuluh darah disertai dengan retensi garam dan air. Bila spasme
arteriolar juga ditemukan di seluruh tubuh, maka dapat dipahami bahwa
8

tekanan darah yang meningkat merupakan kompensasi mengatasi kenaikan

tahanan perifer agar oksigenasi jaringan tetap tercukupi.
Sedangkan peningkatan berat badan dan edema yang disebabkan
penimbunan cairan yang berlebihan dalam ruang interstitial belum diketahui
penyebabnya. Beberapa literatur menyebutkan bahwa pada preeklampsia
dijumpai kadar aldosteron yang rendah dan kadar prolaktin yang tinggi
dibandingkan

pada

kehamilan

normal.

Aldosteron

penting

untuk

mempertahankan volume plasma dan mengatur retensi air serta natrium.

Pada

preeklampsia

meningkat

permeabilitas

pembuluh

darah

terhadap

protein

(11,12)

Turunnya tekanan darah pada kehamilan normal ialah karena

vasodilatasi perifer yang diakibatkan turunnya tonus otot polos arteriol. Hal ini
kemungkinan akibat meningkatnya kadar progesteron di sirkulasi, dan atau
menurunnya kadar vasokonstriktor seperti angiotensin II, adrenalin, dan
noradrenalin, dan atau menurunnya respon terhadap zat-zat vasokonstriktor.
Semua hal tersebut akan meningkatkan produksi vasodilator atau prostanoid
seperti PGE2 atau PGI2. Pada trimester ketiga akan terjadi peningkatan
tekanan darah yang normal seperti tekanan darah sebelum hamil. (11,13)
a) Regulasi volume darah
Pengendalian garam dan homeostasis meningkat pada preeklampsia.
Kemampuan untuk mengeluarkan natrium juga terganggu, tetapi pada
derajat mana hal ini terjadi sangat bervariasi dan pada keadaan berat
mungkin tidak dijumpai adanya edema. Bahkan jika dijumpai edema
interstitial, volume plasma adalah lebih rendah dibandingkan pada
wanita hamil normal dan akan terjadi hemokonsentrasi. Terlebih lagi
suatu penurunan atau suatu peningkatan ringan volume plasma dapat
menjadi tanda awal hipertensi.

b) Aliran Darah di Organ-Organ

i.

Aliran darah di otak

Pada preeklampsia arus darah dan konsumsi oksigen
berkurang 20%. Hal ini berhubungan dengan spasme pembuluh
darah otak yang mungkin merupakan suatu faktor penting dalam
terjadinya kejang pada preeklampsia maupun perdarahan otak.

ii.

Aliran darah ginjal dan fungsi ginjal

Terjadi perubahan arus darah ginjal dan fungsi ginjal
yang sering menjadi penanda pada kehamilan muda. Pada
preeklampsia arus darah efektif ginjal rata-rata berkurang 20%,
dari 750 ml menjadi 600 ml/menit, dan filtrasi glomerulus
berkurang rata-rata 30%, dari 170 menjadi 120 ml/menit,
sehingga terjadi penurunan filtrasi. Pada kasus berat akan
terjadi oligouria, uremia dan pada sedikit kasus dapat terjadi
nekrosis tubular dan kortikal.
Plasenta ternyata membentuk renin dalam jumlah besar,
yang fungsinya mungkin sebagai cadangan menaikkan tekanan
darah dan menjamin perfusi plasenta yang adekuat. Pada
kehamilan

normal

renin

plasma,

angiotensinogen,

angiotensinogen II, dan aldosteron meningkat nyata di atas nilai

normal

wanita

tidak

hamil.

Perubahan

ini

merupakan

kompensasi akibat meningkatnya kadar progesteron dalam

sirkulasi. Pada kehamilan normal efek progesteron diimbangi
oleh renin, angiotensin, dan aldosteron, tetapi keseimbangan ini
tidak terjadi pada preeklampsia.
Laju filtrasi glomerulus dan arus plasma ginjal menurun
pada preeklampsia, tetapi karena hemodinamik pada kehamilan
normal meningkat 30% sampai 50%,nilai pada preeklampsia
masih di atas atau sama dengan nilai wanita tidak hamil. Klirens
fraksi asam urat yang menurun, kadang-kadang beberapa
minggu sebelum ada perubahan pada GFR, dan hiperuricemia
dapat merupakan gejala awal. Dijumpai pula peningkatan
pengeluaran

protein

biasanya

ringan

sampai

sedang.

10

Preeklampsia merupakan penyebab terbesar sindrom nefrotik

pada kehamilan.
Penurunan hemodinamik ginjal dan peningkatan protein
urin adalah bagian dari lesi morfologi khusus yang melibatkan
pembengkakan sel-sel intrakapiler glomerulus yang merupakan
tanda khas patologi ginjal pada preeklampsia.
iii.

Aliran darah di mata

Dapat dijumpai adanya edema dan spasme pembuluh
darah orbital. Bila terjadi hal-hal tersebut, maka harus dicurigai
terjadinya preeklampsia berat. Gejala lain yang mengarah ke
eklampsia adalah skotoma, diplopia, dan ambliopia. Hal ini
disebabkan oleh adanya perubahan peredaran darah dalam
pusat penglihatan di korteks serebri atau dalam retina.

iv.

Volume darah, hematokrit, dan viskositas darah

Rata-rata

volume

plasma

menurun

500

ml

pada

preeklampsia dibandingkan hamil normal.

1.7.

Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan preeklampsia adalah: (1,2)

1. Terminasi kehamilan dengan kemungkinan setidaknya terdapat trauma
pada ibu maupun janin
2. Kelahiran bayi yang dapat bertahan
3. Pemulihan kesehatan lengkap pada ibu
Pada penatalaksanaan preeklampsia berat ditinjau dari usia kehamilan
dan perkembangan gejala klinis preeklampsia berat, maka penanganan
menurut pedoman pengelolaan hipertensi dalam kehamilan di Indonesia
dibagi menjadi:(14)
1. Penanganan aktif yaitu kehamilan segera diakhiri dan pemberian obatobatan.
2. Penanganan ekspektatif/konservatif yaitu kehamilan dipertahankan dengan
pemberian obat-obatan.
Penanganan aktif dilakukan apabila usia kehamilan > 37 minggu
disertai gejala impending eklampsia, kegagalan terapi obat-obatan, gawat
janin,

pertumbuhan

janin

terhambat

dan

adanya

sindroma

HELLP.
11

Penanganan ekspektatif dilakukan apabila kehamilan kurang dari 37 minggu

tidak disertai gejala impending eklampsia serta keadaan janin baik.
Terapi medikamentosa yang diberikan pada pasien dengan PEB antara
lain adalah: (2)
i.

tirah baring

ii.

oksigen

iii.

kateter menetap

iv.

Cairan intravena. Cairan intravena yang dapat diberikan dapat berupa

kristaloid maupun koloid dengan jumlah input cairan 1500 ml/24 jam
dan berpedoman pada diuresis, insensible water loss, dan central
venous pressure (CVP). Balans cairan ini harus selalu diawasi.

v.

Magnesium sulfat (MgSO4). Obat ini diberikan dengan dosis 20 cc

MgSO4 20% secara intravena loading dose dalam 4-5 menit.
Kemudian dilanjutkan dengan MgSO4 40% sebanyak 30 cc dalam 500
cc ringer laktat (RL) atau sekitar 14 tetes/menit. Magnesium sulfat ini
diberikan dengan beberapa syarat, yaitu:
1. refleks patella normal
2. frekuensi respirasi >16x per menit
3. produksi urin dalam 4 jam sebelumnya >100cc atau 0.5 cc/kgBB/jam
4. disiapkannya kalsium glukonas 10% dalam 10 cc sebagai antidotum.
Bila nantinya ditemukan gejala dan tanda intoksikasi maka kalsium
glukonas tersebut diberikan dalam tiga menit.

vi.

Antihipertensi diberikan jika tekanan darah diastolik >110 mmHg.

Pilihan antihipertensi yang dapat diberikan adalah nifedipin 10 mg.
Setelah 1 jam, jika tekanan darah masih tinggi dapat diberikan nifedipin
ulangan 10 mg dengan interval satu jam, dua jam, atau tiga jam sesuai
kebutuhan. Penurunan tekanan darah pada PEB tidak boleh terlalu
agresif yaitu tekanan darah diastole tidak kurang dari 90 mmHg atau
maksimal 30%. Penggunaan nifedipin ini sangat dianjurkan karena
harganya murah, mudah didapat, dan mudah mengatur dosisnya
dengan efektifitas yang cukup baik.

12

Penanganan preeklampsia berdasarkan algoritme sebagai berikut(14) ;

13

2. Presentasi Bokong
2.1. Definisi
Presentasi bokong adalah letak memanjang, dimana bokong sebagai bagian
terendah, sehingga kepala berada di fundus uteri dan bokong di bagian bawah kavum
uteri. (2)
2.2. Etiologi
Umumnya penyebabnya belum jelas, tetapi ada beberapa faktor predisposisi yaitu ;
a. Kelainan dari Ibu
1. Kelainan Uterus
- Tumor dari uterus yang mendesak uterus
- Kelainan bawaan uterus, seperti uterus arkuatus yang dapat mengubah
letak janin
2. Kelainan panggul
Pintu atas panggul yang terlalu luas atau terlalu sempit dapat mengganggu
fiksasi dari kepala janin.
3. Kelainan dari jumlah air ketuban
Hidramnion menyebabkan terlampau bebasnya pergerakkan janin dalam
uterus sehingga fiksasi kepala terganggu dan pada oligohidramnion
gerakan janin terbatas sehingga terhalang versi spontan dari jauh.
4. Kelainan implantasi plasenta
Misalnya plasenta previa yang menghalangi turunnya kepala ke pintu atas
panggul.
b. Kelainan dari Janin
1. Bayi prematur
Pada bayi premature ukuran kepala masih kecil, fiksasi kepala tidak
sempurna
2. Kehamilan ganda
Umumnya pada kehamilan kembar, janin menyesuaikan dirinya dalam
rahim.
3. Bayi mati
Presentasi bokong terjadi pada keadaan ini oleh karena gerakan janin tidak
ada lagi.

14

4. Bayi dengan kelainan bawaan

Kelainan bawaan pada kepala bayi dapat mengganggu fiksasi dari kepala
bayi, misalnya hidrosefalus, ansefalus dan mikrosefalus. (15)
2.3. JENIS-JENIS PRESENTASI BOKONG
Ada 3 klasifikasi dari presentasi bokong :

1. Frank breech (Presentasi bokong sempurna)

Dimana ekstremitas bawah fleksi pada paha dan ekstensi pada lutut. Sehingga
kaki terletak dekat dengan kepala. Pada pemeriksaan dalam hanya bokong
yang dijumpai sebagai bagian terbawah.

2. Complete breech (Presentasi bokong lengkap)

Dimana ekstremitas bawah fleksi pada paha dan salah satu atau kedua lutut
juga fleksi. Pada pemeriksaan dalam selain bokong, kaki juga dijumpai
disamping bokong.

3. Incomplete breech (Presentasi bokong tidak lengkap)

Dimana salah satu atau kedua paha tidak fleksi dan salah satu atau kedua kaki
terletak di bawah bokong. Sehingga pada pemeriksaan dalam kaki atau lutut
yang merupakan bagian terbawah.
Terdiri dari :
- Footling breech salah satu atau kedua kaki dijumpai dulu, dengan
bokong pada posisi yang tinggi. Ini jarang tetapi relatif
umum pada janin premature.
- Kneeling breech janin dalam posisi lutut, dengan salah satu atau kedua
kaki ekstensi di pinggul dan fleksi di lutut. Ini sangat
jarang. (2,3)

15

Dari semua persalinan diperoleh 2,5 3 % merupakan persalinan presentasi

bokong, diantaranya 75 % presentasi bokong sempurna dan 25 % adalah presentasi
bokong tidak sempurna seperti presentasi kaki dan lutut. (15)
2.4. DIAGNOSIS(1,2)
Disamping presentasi bokong ditegakkan dengan pemeriksaan luar,
pemeriksaan dalam dan pemeriksaan penunjang seperti USG yang dilakukan apabila
dengan pemeriksaan dalam menemui kesulitan seperti pasien dengan berat badan
yang lebih, perut tegang, hidramnion dan lain-lain. Ibu hamil dengan presentasi
bokong selalu mengemukakan gerakan janin yang dirasakan padanya yaitu adanya
penekanan pada ulu hati oleh kepala janin yang diraba pada bagian fundus.
2.4.1. Inspeksi
Umumnya secara inspeksi tidak dijumpai tanda yang spesifik. Bentuk rahim kadang
kala kelihatan dengan bentuk cekungan yang melintang difundus.
2.4.2. Palpasi
Cara palpasi yang dipakai adalah dengan cara LEOPOLD.
Pada Leopold I

: Teraba bagian janin yang keras dan bulat serta mudah

digerakkan (ballottement) pada fundus uteri. Kepala biasanya
terletak di daerah hypochondrium, disebabkan fleksi tulang
panggul. Kadang-kadang kepala teraba di daerah epigastrium.
Jika air ketuban sedikit dan posisi dorso posterior kepala

16

menjadi fleksi dan tidak mudah bergerak sehingga ballottement

sukar

ditemukan,

juga

jika

air

ketuban

berlebihan

(polihidramnion) sukar untuk meraba kepala. (2)

Pada Leopold II : Menunjukkan punggung berada pada satu sisi abdomen dan
bagian-bagian kecil janin pada sisi yang lain.
Pada Leopold III : Teraba bokong janin yang lunak, dan kurang bulat dibandingkan
kepala janin yang teraba pada perasat Leopold I. Bila belum
Enggagement, diameter intertrochanterica dari panggul janin masih
dapat digerakkan di atas pintu atas panggul.
Pada Leopold IV : Menunjukkan posisi bokong yang mapan dibawah simfisis.
Seringkali ibu menyatakan bahwa pada kehamilannya ini terasa penuh di
bagian atas abdomen dan menyesak daerah ulu hati dan gerakan terasa lebih banyak
di bagian bawah abdomen.
2.4.3. Auskultasi
Bunyi jantung janin umumnya cenderung terdengar setinggi sekitar umbilicus
atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus.. (2)
2.4.4. Pemeriksaan Dalam
Sebelum inpartu sedikit yang dapat diperoleh dari pemeriksaan dalam
terhadap presentasi dan posisi janin. Bila telah inpartu pemeriksaan dalam
diperlukan untuk menentukan jenis dan posisi presentasi bokong. Pada presentasi
bokong dapat teraba sacrum,

kedua tuberositas

ischiadica dengan processus

spinosumnya dan anus. Pada penurunan lebih lanjut, dengan pemeriksaan dalam
yang baik, genitalia eksterna dapat dikenali.
Apabila teraba bagian kecil yakni kaki, maka harus dibedakan dengan tangan.
Pada kaki teraba tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya
tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari tangan kurang lebih sama dengan
panjang telapak tangan janin.
Pada partus tak maju, bokong bisa terjadi edema, sehingga dapat meragukan
diagnosa presentasi muka. Anus teraba seperti mulut dan tuberositas ischiadica
seperti rahang atas. Dengan perabaan hati hati, telunjuk yang masuk ke dalam anus

17

terasa tegangan

otot otot spinter ani dan bila tangan dikeluarkan terdapat

meconium pada sarung tangan.

Posisi presentasi bokong ditentukan berdasarkan letak sakrum janin terhadap
panggul ibu. Sakrum kiri depan yang terbanyak 45%, menyusul sakrum kanan depan
30%.(2)
Pada Presentasi bokong sempurna (Complete Brecch), kedua kaki dapat diraba
disamping bokong. Sedangkan pada Incomplete Breech , hanya teraba satu kaki
disamping bokong. Dan pada Frank Breech tidak teraba kaki disamping bokong.
2.4.5. Ultrasonografi (USG)
Ultrasonografi atau USG dapat dipergunakan untuk menentukan lokasi
kepala janin, memastikan perkiraan klinis presentasi bokong dan untuk menentukan
usia kehamilan serta kesejahteraan janin. (1,2)
Apabila dipertimbangkan untuk persalinan pervaginam, tipe presentasi
bokong merupakan hal yang penting diperhatikan, serta ada tidaknya fleksi dari
kepala janin. Peran Pelvimetri radiologik dalam menentukan tindakan persalinan
sungsang masih menjadi kontroversial.
2.5. TATALAKSANA PENANGANAN PRESENTASI BOKONG
2.5.1. Penanganan dalam kehamilan, dapat dibagi :(1,2)
a. Knee Chest Position ( KCP )
Greenhill menyatakan bahwa versi spontan adalah hasil yang diharapkan
setelah melakukan KCP ini. Dilakukan 2 3 kali sehari selama 10 15 menit.
Dimana diharapkan bokong janin yang telah turun bebas kembali sehingga
terjadi versi spontan. Usia kehamilan yang dianjurkan untuk melakukan KCP
adalah pada usia kehamilan 30 32 minggu.

Knee Chest Position

18

b. Versi Luar
Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan diatas 32 minggu. Pada
primigravida 32 34 minggu dan pada multigravida 34 36 minggu.
Sedangkan setelah 38 minggu versi luar sulit dilakukan karena janin sudah
cukup besar, jumlah air ketuban sudah berkurang.
Syarat-syarat versi luar :
1. Janin diharapkan dapat dilahirkan pervaginam
2. Bagian terendah janin masih dapat digerakkan di atas pintu atas panggul
3. Ibu tidak gemuk, agar penolong dapat meraba bagian-bagian janin
4. Selaput ketuban masih utuh
5. Dipasang KTG untuk memantau janin.
6. Pada keadaan yang inpartu, dilatasi serviks < 4 cm
Kontraindikasi untuk melakukan versi luar adalah :
-

Panggul sempit

Perdarahan antepartum

Hipertensi

Hamil kembar

Kelainan uerus

Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak dan presentasi janin harus
pasti, dan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Versi luar harus
dengan kekuatan ringan tanpa paksaan. Penggunaan narkosis dalam versi luar
masih kontroversial, mengingat penderita tidak merasakan sakit sehingga
tenaga penolong berlebihan melakukan versi luar, dapat menyebakan
terjadinya solusio plasenta. Perlu alat ultrasonografi untuk memandu reposisi
janin pada versi luar.
19

2.5.2. Penanganan dalam persalinan

Penanganan pada masa persalinan secara garis besar ada dua cara persalinan
presentasi bokong yaitu pervaginam dan perabdominal (seksio sesaria). (2, 15)
Persalinan Pervaginam
Syarat syarat persalinan pervaginam :
1. Panggul adekuat
2. Presentasi bokong sempurna (Frank breech)
3. Berat badan janin < 3500 gram,
4. Kehamilan aterm
5. Kepala janin fleksi
6. Pemeriksaan USG untuk mengestimasi berat badan janin, fleksi kepala janin
dan kelainan kongenital
7. Tidak ada lilitan tali pusat di leher janin (1,2)
Syarat Pimpinan Meneran Kala II Pada Persalinan Letak Sungsang :
1. Pembukaan lengkap
2. Bokong di Hodge III atau lebih
3. Ketuban ditunggu pecah sendiri, atau dipecahkan bila pembukaan lengkap
4. Hati-hati prolaps tali pusat
5. Hati-hati "aftercoming head
7. Tersedia forcep (cunam) Piper
8. Operator yang kompeten dalam menolong persalinan sungsang dan dapat
melakukan penanganan komplikasi.
Persalinan pervaginam dibagi atas :
1. Persalinan spontan (Spontaneus Breech)
Yang dimaksud persalinan spontan adalah lahirnya janin seluruhnya dengan
tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara BRACHT.

Tahap Pertama : Fase Lambat, lahirnya bokong sampai dengan umbilikus

Tahap Kedua

: Fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut bayi,

dimana harus dilahirkan cepat karena umbilikus dapat terjepit.

Tahap Ketiga : Fase lambat, lahirnya mulut sampai seluruh kepala.

20

Setelah bokong lahir, umbilikus dikendorkan terlebih dahulu, kemudian

bokong dicengkeram dan melakukan hiperlordosis pada punggung janin guna
mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut
ibu. Penolong hanya mengarahkan gerakan tanpa melakukan tarikan pada
bayi.
2. Ekstraksi

Parsial

(Partial

Breech

Extraction/Assisted

Breech

Delivery/Manual Aid )
adalah lahirnya anak secara spontan sampai batas umbilikus (pasif).
Kemudian seluruh tubuh bayi dilahirkan dengan pertolongan aktif. Pada fase
pasif kita harus menunggu dengan sabar sampai lahir tubuh bayi sebatas
umbilikus.
A. Cara melahirkan bahu dan lengan ada beberapa cara :
Cara Klasik (Deventer)
Adalah melahirkan bahu dan lengan belakang lebih dahulu, karena lengan
belakang berada di ruangan yang lebih luas (sakrum), baru kemudian
melahirkan lengan depan yang berada dibawah simfisis.
Cara Lovset
Setelah sumbu bayi berada dalam ukuran muka belakang, tubuh bayi ditarik
ke bawah lalu dilahirkan bahu dan lengan belakang, setelah itu bayi diputar
900 sehingga bahu depan menjadi bahu belakang, lalu dilahirkan.
Cara Muller
Tarik bayi vertikal ke bawah lalu dilahirkan bahu dan lengan depan. Cara
melahirkan bahu-lengan depan bisa spontan atau dikait dengan satu jari
menyapu muka. Lahirkan bahu belakang dengan menarik kaki ke atas, lalu
bahu-lengan belakang dikait dengan menyapu muka.
B. Cara Melahirkan Kepala
Cara Mauriceau (Veit Smellie)
Masukka jari-jari penolong ke dalam mulut bayi (muka mengarah ke kiri
gunakan jari kiri, mengarah ke kanan gunakan jari kanan). Kegunaan jari
21

dalam mulut untuk menambah fleksi kepala bayi. Selanjutnya, Letakkan

tubuh bayi dengan menunggang pada lengan penolong, sementara tangan lain
memegang pada tengkuk bayi sambil menundukkan kepala bayi agar tetap
fleksi.
Cara Naujoks
Satu tangan memegang leher bayi dari depan, tangan lain memegang leher dari
belakang pada bahu, tarik bayi ke bawah dengan bantuan penolong lain
menekan dari atas simfisis.
Cara Prague terbalik
Cara ini dipakai bila ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sakrum dan
muka bayi menghadap simfisis. Satu tangan memegang bahu bayi dari
belakang/bawah dan punggung bayi diletakkan pada telapak tangan
penolong. Tangan lain memegang kedua pergelangan kaki, lalu menarik bayi
ke arah atas bersamaan dengan tarikan paada bahu bayi. Sehingga perut bayi
mendekati perut ibu. Dalam hal ini laring sebagai sumbu (hipomoclion).
3. Ekstraksi Totalis (Total Breech Extraction )
Dilakukan dimana seluruh badan anak masih berada di dalam jalan lahir.
Hampir seluruh ahli kebidanan menyetujui bahwa tindakan ini hanya
dilakukan bila ada indikasi darurat. Misalnya indikasi untuk anak adalah
gawat janin.
Sedangkan indikasi untuk ibu adalah penyakit penyakit ibu yang tidak
boleh mengedan. Mortalitas anak dengan tindakan ini sangat tinggi, oleh
karena itu semua ahli sependapat untuk melakukan seksio sesaria dari pada
melakukan ekstraksi totalis. Ada 2 cara melakukan Ekstraksi Totalis, yaitu :
a. Ekstraksi kaki (Perasat Pinard)
Jika kaki yang turun maka dilakukan tarikan dengan memegang kaki
yang turun
b. Ekstraksi bokong
Dilakukan jika bokong telah turun memasuki rongga panggul. (1,2)
Cara Reposisi Lengan Menunjuk (Nuchal Arms)

22

Lengan menunjuk adalah bila salah satu lengan janin melingkar di belakang
leher dan menunjuk ke suatu arah. Cara reposisinya adalah sebagai berikut :
1. Satu tangan menunjuk
Janin diputar 900 ke arah mana tangan menunjuk, sehingga tangan akan
terlepas dengan gerakan menyapu kepala.
2. Kedua tangan menunjuk
Untuk tangan pertama seperti diatas, dan untuk tangan kedua diputar
berlawanan arah 1800
Cara Melahirkan Lengan Menjungkit
Lengan menjungkit adalah lengan dalam posisi lurus keatas di samping
kepala. Cara terbaik untuk melahirkan lengan menjungkit adalah dengan cara
Lovset.
Cara melahirkan kepala yang sulit lahir (After Coming Head)
1. Bila janin masih hidup, lahirkan kepala dengan ekstraksi forcep (Cunam
Piper). Cunam Piper memiliki lengkung kepala dan lengkung panggul
yang sesuai dan panjang, dapat dipergunakan untuk melahirkan kepala
pada keadaan After Coming Head. Langkah 1 : Tubuh janin disanggah keatas
menggunakan kain/handuk yang hangat. Langkah 2 : dilakukan
pemasangan cunam piper pada kepala janin yang after coming head. Langkah
3 : dilakukan tarikan kepala searah sumbu lahir dan ke arah atas,
sementara penolong lain memegang kain/ handuk yang menyanggah
tubuh bayi mengikuti arah tarikan kepala oleh cunam piper yang
dilakukan penolong pertama. Indikasi Cunam Piper ini setara dengan
pertolongan pengeluaran kepala cara Mauriceau.
2. Bila janin sudah meninggal, dilakukan embriotomi
2.5.3. Penyulit atau komplikasi yang mungkin terjadi
1. Sufokasi : aspirasi darah, lendir, mekonium, air ketuban terhisap ke jalan napas
2. Prolaps tali pusat
3. Asfiksia
4. Kerusakan jaringan otak

23

5. Fraktur pada tulang-tulang bayi : humerus, klavikula, femur, dislokasi bahu,

tulang kepala
6. Cedera pleksus brakialis, hematoma otot-otot. (1, 15)

24

II. Persalinan Per-abdominal

Pritchard menganjurkan untuk memperkecil morbiditas dan mortalitas pada bayi,
seksio sesaria dilakukan dalam keadaan-keadaan berikut (1)
1. Presentasi bokong dengan bayi besar > 4000 gram
2. Presentasi bokong dengan bayi besar dengan panggul sempit serta beberapa
kelainan bentuk panggul
3. Presentasi bokong dengan kepala hiperekstensi
4. Presentasi bokong belum inpartu dan keadaan Ketuban pecah dini.
5. Presentasi bokong dengan disfungsi uterus
6. Presentasi kaki atau Incomplete Breech
7. Janin Prematur yang Viable
8. Severe IUGR
9. Presentasi bokong dengan kematian perinatal sebelumnya atau riwayat trauma
lahir pada persalinan sebelumnya dan nilai sosial anak yang tinggi (anak sangat
berharga). (2)
10. Permintaan untuk sterilisasi
11. Penolong yang kurang kompeten

25

2.6. Zatuchni dan Andros Scoring

Zatuchni dan Andros telah melakukan suatu indeks prognosis untuk menilai lebih
tepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominal, sebagai
berikut :
Kriteria

Skor 0

Skor 1

Primigravida

Multigravida

>39 minggu

<38 minggu

Taksiran Berat Janin

>3650 gr

3176 - 3649 gr

<3176 gr

Riwayat letak sungsang

Tidak ada

1 kali

>2 kali

<2 cm

3 cm

>4cm

<-3

-2

Paritas
Umur Kehamilan

Pembukaan Serviks
Station

Skor 2

-1 atau lebih
rendah

Skor : < 3 : Persalinan per abdominal

4 : Evaluasi kembali secara cermat, khususnya taksiran berat janin, bila tidak
yakin/alat diagnosa penunjang tidak ada, dapat dilakukan persalinan per
abdominal.
5 : Dilahirkan pervaginam
2.7. PROGNOSIS
Resiko persalinan pervaginam pada presentasi bokong lebih tinggi
dibandingkan dengan persalinan presentasi kepala, yaitu :
1. After coming head
2. Nuchal arm ( tangan menjungkit )
3. Prolaps tali pusat
4. Perdarahan intracranial, robeknya selaput otak
5. Asfiksia janin karena terjepit tali pusat
6. Robekan pada pleksus brachialis sehingga menyebabkan parese lengan
7. Pada ibu dapat timbul laserasi luas jalan lahir. (1,2,)

26

DAFTAR PUSTAKA
1. Cuningham G, Leveno JK, William Obstetrics 22nd Edition, McGraw Hill,
2005
2. Prawirohardjo S, Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka sarwono
Prawirohardjo, Edisi kedua, Jakarta, 2002.
3. Abd-Alaleem D.I, Adiponectin levels in serum of women with preeclampsia, Eastern Mediterranean Health Journal Vol. 17 No.7, 2011
4. Himpunan Kedokteran Feto Maternal POGI; Pedoman Pengelolaan
Hipertensi dalam Kehamilan di Indonesia; edisi kedua; 2005
5. Comitte on Technical Bulletins of the american College of Obstetricians
and Gynecologist. Hypertension in pregnancy. ACOG technical bulletin.
Number 219 januari 1996. Int J Gynaecol Obstet 1996;53 175-83
6. Brandon JB, Amy EH, Nicholas CL, Hypertensive disorders in pregnancy.
In: The John Hopkins Manual of gynecology and obstetric. 22nd ed
Philadelpia: Lippincot William & Wilkins; 2002: 94-183
7. Hauth JC, Cunningham FC, Preeklampsia-eklampsia In:Lindheimer MD,
Roberts JM. Editors Chesleys Hypertensive disorders in pregnancy (2nd
ed). Stamford CT:Appleton & Lange, 1999:99-169
8. MD, Naoko Suwaki, Hypoadiponectinemia and circulating angiogenic
factors in overweight patients complicated with pre-eclampsia , American
Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 168792
9. Gilstrap LC, Ramin MS, Diagnosis and Management of preeklampsia and
eclampsia. American College of Obstetricians and Gynaecologist 2002;
33; 159-67
10. Karumanchi A, Maynard SE, Stillman IE, Preeclampsia renal perspective.
J kidney international 2005; 67
11. Brandon JB, Amy EH, Nicholas CL, Hypertensive disorders in pregnancy.
In: The John Hopkins Annual of Gynecology and obstetriks. 22 nd ed
Philadelpia Lippincott Williams & Wilkins; 2002 : 183-94
12. Hauth JC, Cunningham FC, Preeklampsia-eklampsia In : Lindheimer MD,
Roberts JM, editor Chesleys Hypertensive Disorders in Pregnancy (2 nd
ed). Stamford CT : Appleton & Lange, 1999 : 169-99
27

13. Loombard H, Pattinson B, interventionist versus expectant care for severe

preeclampsia before term : RHL commentary, the WHO Reproductive
Health Library; Geneva: World Health Organization,2004
14. Dekker GA, Management of Preeklampsia Active Versus Conservative,
University of Adelaid Lyell McEwin Hospital, KOGI Surabaya 2009.
15. Mochtar R, Sinopsis Obstetri, Edisi 2, Penerbit Buku EGC, Jakarta, 1998

28