Anda di halaman 1dari 18

BAB II

STATUS PASIEN

I.1

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. A

No.CM

: 402385

Tanggal lahir

: 08 Oktober 1939

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 75 tahun

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Purn. TNI AD

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Alamat

: Kampung Baru, Jakarta Timur

Masuk rumah sakit : 25 Mei 2014

I.2

ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis anak pasien dilakukan pada tanggal
3 Juni 2014 pukul 15.00 WIB di ruang perawatan intensif (ICU).
Keluhan Utama : Nyeri dada sebelah kiri
Keluhan Tambahan : Sesak nafas, keringat dingin, mudah lelah, nafsu
makan menurun, batuk, kedua kaki bengkak
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan nyeri
dada sebelah kiri. Nyeri dada sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri dada dirasakan sejak malam hari saat pasien sedang berbaring di
tempat tidur, nyeri dada berlangsung selama 20 menit. Nyeri dada seperti
ditindih beban berat. Pasien mengatakan bahwa nyeri menjalar ke punggung,
bahu kiri, dan bagian ulu hati. Nyeri dada disertai dengan keringat dingin
dan tidak hilang dengan istirahat. Nyeri dada dirasakan 3 kali sejak malam
hari sampai pagi hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien menyangkal ada

demam, pilek, nyeri tenggorokan, mual, muntah, penurunan berat badan.


Pasien juga menyangkal ada trauma di daerah dada sebelumnya.
Selain itu pasien juga mengeluh sesak nafas. Sesak muncul
mendadak sejak 2 hari SMRS. Pasien sering terbangun tiba-tiba pada malam
hari karena sesak napas. Sesak napas dirasakan hilang timbul dan dirasa
semakin bertambah berat. Sesak berkurang saat pasien duduk atau istirahat.
Pasien biasa tidur menggunakan 2-3 bantal untuk tidur sejak 1 bulan yang
lalu. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca, musim, debu atau emosi. Pasien
juga mengaku bahwa sesak disertai dengan batuk kering. Pasien tidak
berkeringat pada malam hari, tidak panas, dan tidak mengi. Pasien juga
mengatakan ada bengkak pada kedua tungkai yang muncul mendadak,
Bengkak hilang timbul, bengkak timbul pada pagi atau sore hari dan
berkurang bila penderita beristirahat, namun tidak mengeluh perut
membesar, kembung, dan tidak ada kuning pada kulit atau matanya. Pasien
mengeluh nafsu makan menurun, badan lemas, mudah lelah. lemas tidak
berkurang dengan pemberian makanan.
BAK kurang 3-4 kali sehari, @ - gelas belimbing, warna
kuning jernih, tidak ada darah, tidak ada nanah, tidak keluar batu, tidak nyeri
dan panas saat BAK. BAB lancar 1-2 kali sehari, warna kuning, tidak ada
lendir dan darah.
1 tahun SMRS pasien pernah mengalami nyeri dada sebelah kiri
yang hilang timbul. Kemudian pergi ke dokter dan diberi obat. Pasien tidak
dirawat. Keluhan hilang beberapa hari kemudian setelah mium obat dan
istirahat. Beberapa bulan SMRS pasien kembali mengalami nyeri dada
sebelah kiri yang hilang timbul dan beberapa hari kemudian diikuti dengan
sesak nafas. Pasien dirawat di rumah sakit selama 4-5 hari. Setelah gejala
membaik pasien diperbolehkan pulang dan kontrol ke poli penyakit dalam.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat hipertensi

sejak 5 tahun

Riwayat PJK

sejak 1 tahun

Riwayat diabetes melitus

disangkal

Riwayat hiperlipidemia

disangkal

Riwayat alergi

disangkal

Riwayat asma, tuberkulosis paru: disangkal


Riwayat stroke

disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat Diabetes melitus :

disangkal

Riwayat Hipertensi

disangkal

Riwayat PJK

disangkal

Riwayat asma

disangkal

Riwayat Sosial dan ekonomi:


Pasien pensiunan TNI AD. Tinggal dengan istrinya yang seorang ibu rumah
tangga. Pasien mempunyai 2 orang anak. Pasien berobat dengan menggunakan
BPJS.

Riwayat Kebiasan :
Sebelum sakit, pasien mempunyai kebiasaan makan tidak teratur. Rata-rata tiga
kali sehari dengan nasi, sayur, tahu, dan tempe, terkadang daging, telur dan ikan.
Jarang mengkonsumsi buah-buahan. Namun, semenjak sakit nafsu makan pasien
menurun. Pasien juga merokok kurang lebih sudah 10 tahun, 1 bungkus sehari.
Pasien juga mengaku jarang olahraga.
Anamnesis Sistem

Kepala

Sakit kepala (-), pusing (-), leher kaku (-)

Mata

Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),


pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-),
bengkak di wajah (-), bengkak di kelopak mata
(-)

Hidung

Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

Telinga

Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),


keluar cairan (-), darah (-).

Mulut

Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir


pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut
kering(-).

Tenggorokan

Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

Sistem respirasi

Sesak nafas (+), batuk (+), dahak (-), batuk


darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

Sistem kardiovaskuler :

Sesak nafas saat beraktivitas (+), nyeri dada


(-), berdebar-debar (-)

Sistem gastrointestinal :

Mual (-), muntah (-), perut mules (-), diare (-),


nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun (+),
BAB keras (-), BB turun (-).

Sistem muskuloskeletal :

Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),


badan lemas (+)

Sistem genitourinaria

Sering kencing (-), BAK nornal

3-4 kali

sehari, @ gelas belimbing, nyeri saat


kencing (-), keluar darah (-), berpasir (-),
kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-),
warna kuning keruh, anyang-anyangan (-),
pekat (-), berwarna seperti teh (-).

Ekstremitas: Atas

Luka (-), flapping tremor (-), kesemutan (-),


bengkak(-),

sakit

sendi

(-),

panas

(-),

berkeringat (-), palmar eritema (-)


Bawah

Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),


kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-),
bengkak (+) kedua kaki

Sistem neuropsikiatri

Kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi


tidak stabil (-)

Sistem Integumentum :

Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-)

I.3 PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 03 Juni 2014 pukul 16.00
WIB di ruang perawatan intensif (ICU) di lantai 2.
Status Generalis
1. Keadaan umum

Tampak sakit berat

2. Kesadaran

Compos mentis

3. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah :

110/60 mmHg

Nadi

108x/menit, reguler, isi cukup, equalitas sama di

keempat ekstremitas
Pernafasan

28x/menit, irama teratur, thorako-abdominal,

Suhu

37o C per axilla

BB

60 kg

TB

160 cm

IMT

23, 14 (Normoweight), kesan : status gizi baik.

kussmaul (-)

4. Status Psikiatri
Tingkah laku

: Baik, wajar

Perasaan hati

: Euthym

Orientasi

: Baik

Jalan fikiran

: Koheren

Daya ingat

: Baik

5. Kelenjar Getah Bening


Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

6. Kepala
Ekspresi wajah

: baik

Simetri muka

: simetris

Pembuluh darah temporal

: teraba

7. Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus : tidak ada

Kelopak

: oedem (-)/(-)

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: anemis (-)/(-)

Visus

: tidak dinilai

Sklera

: ikterik (-)/(-)

Gerakan Mata : normal

Lapangan penglihatan: normal

8. Telinga
Tuli

: -/-

Selaput pendengaran : utuh

Serumen

: -/-

Penyumbatan

: tidak ada

Cairan

: -/-

Pendarahan

: tidak ada

9. Hidung

bentuk : normal,

deviasi septum (-),

sekret (-/-)

10. Gigi dan mulut


Bibir

: normal

Tonsil

: T1T1 tenang

Langit-langit : normal

Bau pernapasan : tidak ada

Gigi geligi

: normal

Trismus

Faring

: normal

Selaput lendir : tidak ada

Lidah

: normal

Sekret

: tidak ada

: tidak ada

11. Leher
Posisi

:Simetris

kelenjar tiroid : tidak teraba membesar,

Trakea : lurus ditengah,


JVP

: 5+4 cm,

kelenjar getah bening : tidak teraba membesar

12. Thoraks
Bentuk normochest & simetris

atrofi musculus pectoralis : (-/-)

retraksi interkostalis : (-)

retraksi supraklavikula

spider nevi : (-),

pernafasan : thorakoabdominal,

(-),

sela iga melebar : (-),


Pulmo :
Depan
Inspeksi

Statis

: normochest, simetris, sela iga tidak melebar,


iga tidak melebar

dinamis

: pengembangan dada kanan = kiri, sela iga


tidak melebar, retraksi interkostalis (-),
retraksi supraklavikula (-).

Palpasi

Statis

: Simetris

dinamis

: pergerakan kanan = kiri,


fremitus raba kiri = kanan

Perkusi

kanan

: Sonor
Batas paru hepar redup relatif di SIC VI
LMCD
Batas paru hepar redup absolut di SIC VII
LMCD

Kiri

: Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC IIIV linea medioclavicularis sinistra sonorredup-sonor

Auskultasi
Kanan

: suara dasar vesikuler melemah, suara tambahan

(+), RBH (+) di basal paru


Kiri

suara dasar vesikuler melemah, suara tambahan

(+), RBH (+) di basal paru

Belakang
Inspeksi

Statis

: normochest,

simetris,

sela

iga

tidak

melebar, retraksi (-)


Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostalis (-)
Palpasi

Statis

: simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-)

Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kiri =


kanan
Perkusi

Kanan

: Sonor
Batas paru kanan bawah setinggi vertebra
thoraks VI

Kiri

Sonor
Batas paru kiri bawah setinggi vertebra
thoraks VII

Auskultasi Kanan

: suara

dasar

vesikuler

melemah,

suara

tambahan wheezing (-) ronki basah kasar (-),


ronki basah halus (+).
Kiri

: suara

dasar

vesikuler

melemah,

suara

tambahan wheezing(-), ronki basah kasar (-),


ronki basah halus (+).

rhonki

Gbr. Paru Bag. Depan

rhonki

Gbr. Paru Bag. Belakang

Jantung :

Inspeksi

ictus cordis tidak tampak

Palpasi

ictus cordis kuat angkat, 3cm, teraba di

SIC V lateral Linea Medioclavicularis Sinistra

Perkusi

:
Batas jantung kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis
Sinistra

Batas jantung kiri bawah : SIC V 3 cm lateral Linea


Medioclavicularis sinistra
Batas jantung kanan atas : SIC II Linea Sternalis
Dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV 2 cm lateral
Linea Para Sternalis Dextra
Pinggang jantung : SIC III Linea Para Sternalis
Sinistra
Batas jantung kesan melebar bilateral

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas melemah, reguler,


HR 108x/menit, bising (-) sistolik, gallop (-).

13. Abdomen

Inspeksi

cembung, massa (-), sikatriks (-), jejas (-)

Auskultasi

bising usus normal 4-6x/menit

Palpasi

Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba membesar 3


cm bawah arcus costae dextra, 5 cm bawah
processus

xiphoideus,

tepi

tajam,

kenyal,

permukaan licin, nyeri tekan (-) dan lien tidak


teraba, ballotement tidak teraba, turgor kulit baik.
Perkusi

14. Punggung

timpani pada seluruh regio abdomen

: Ballotement ginjal kanan (-), Ballotement ginjal

kiri (-), Nyeri ketok costovertebrae kanan (-), Nyeri ketok costovertebrae
kiri (-)

15. Genitalia

: Tidak ditemukan kelainan

16. Ekstremitas

:
Extremitas superior
Dextra

Sinistra

Extremitas inferior
Dextra

Sinistra

10

*Edema

*Sianosis

*Pucat

*Akral dingin

*Luka

*Deformitas

*Ikterik

*Petekie

*Kuku pucat

*Clubing finger

*Hiperpigmentasi

*Fungsi motorik

*Fungsi sensorik

Normal

Normal

Normal

*Reflek fisiologis

+2

+2

*Reflek patologis

I.4

Normal

+2

+2

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis

Hasil

Hasil

Nilai rujukan

Pemeriksaan

(27-05-2014)

(02-06-2014)

Hemoglobin

12,9

11,1*

13-18 g/dl

Hematokrit

39

32*

40-52%

Eritrosit

4,5

3,8*

4,3-6 juta/uL

Leukosit

7880

8490

4800-10800/uL

Hematologi

11

Trombosit

388.000

232.000

150.000400.000/uL

MCV

86

85

80-96 fL

MCH

29

30

27-32 pg

MCHC

33

35

32-36 g/dl

Kimia Klinik
SGOT (AST)

44*

< 35 U/L

SGPT (ALT)

68*

< 40 U/L

Bilirubin total

1,2

< 1.5 mg/dL

Bilirubin Direk

0,22

< 0.3 mg/dL

Protein Total

7.7

6 8.5 g/dL

Albumin

3.4 *

3.5 5.0 g/dL

Globulin

4.3 *

2.5 3.5 g/dL

Natrium (Na)

130

135-147 mmol/l

Kalium (K)

3,7

3,5-5,0 mmol/l

Klorida (Cl)

99

95-105 mmol/l

88

<140

CPK

59

38-174

CK-MB

19

7-25

GDS

69

Analisa gas darah


pH

7.456

7.37 7.45

pCO2

33.2

33 - 44 mmHg

pO2

90.9

71 104 mmHg

29

22 29 mmol/L

-2

(-2) 3 mmol/L

97

94 -98 %

Bikarbonat
(HCO3)
Kelebihan

Basa

(BE)
Saturasi O2

Analisa Gas Darah (Vena)


pH

7.412

7.37 7.45

pCO2

35.1

33 - 44 mmHg

12

pO2
Bikarbonat

77

71 104 mmHg

28.8

22 29 mmol/L

-3,3

(-2) 3 mmol/L

98

94 -98 %

(HCO3)
Kelebihan

Basa

(BE)
Saturasi O2
Faal Hemostasis
Koagulasi
Waktu Protrmbin
Kontrol

10,8

12,2

Detik

Pasien

10,4

10,4

9-11,3

Kontrol

31,0

33,5

Detik

Pasien

41,4

41,2

31-47

APTT

Elektrokardigram (EKG)
(24 Mei 2014)

Kesan :
Irama : Sinus Rythm
Rate : 100x/menit
Axis : Normoaxis
Hipertrofi : Tidak ada
Iskemik : Lead inferior (Lead 2,3 dan aVF)

13

X-Foto Thorax (24 Mei 2014)

Aorta kalsifikasi. Mediastinum superior tidak melebar


Trakhea di tengah, hilus kanan dan kiri tidak menebal,
Corakan bronkhovaskular tidak meningkat
Tidak tampak infiltrat atau nodul
Hemidiafragma dan sudut kostofrenikus baik
Tulang kesan intak
Kardiomegali sedang CTR 56%
Kesan :

Kardiomegali Sedang CTR 56%

Kalsifikasi Aorta

14

Angiografi Koroner

15

Echokardiografi (6-06-2014)

16

I.5 RESUME
Tn.A, 75 tahun, datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan
keluhan nyeri dada sebelah kiri 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
dada sejak malam hari saat pasien sedang berbaring di tempat tidur, nyeri
dada dirasakan selama 20 menit. Nyeri seperti ditindih beban berat. nyeri
menjalar ke punggung, bahu kiri, dan bagian ulu hati. Nyeri dada disertai
dengan keringat dingin dan tidak hilang dengan istirahat. Nyeri dada
dirasakan 3 kali sejak malam hari sampai pagi hari sebelum masuk rumah
sakit. Sebelumnya pasien pernah mengalami hal seperti ini 1 tahun dan
beberapa bulan yang lalu. pasien juga mengeluh sesak nafas yang muncul
mendadak sejak 2 hari SMRS. Pasien sering terbangun tiba-tiba pada malam
hari karena sesak napas. Sesak hilang timbul dan dirasa semakin bertambah
berat. Sesak tidak berkurang saat pasien duduk atau istirahat. Pasien juga
mengaku bahwa sesak disertai dengan batuk kering. Pasien juga mnegatakan
ada bengkak pada kedua tungkai. Pasien mengeluh nafsu makan menurun,
badan lemas, mudah lelah. lemas tidak berkurang dengan pemberian
makanan.
Pada pemeriksaan fisik, tanda vital Tekanan darah 110/60 mmHg,
Nadi 108x/menit, Pernapasan 28x/menit, suhu 37o C. pada pemeriksaan
Leher JVP 5+4 cm. Pemeriksaan fisik Paru didapatkan ronkhi basah halus di
basal paru. Pemeriksaan jantung ditemukan batas jantung melebar dengan
kesan kardiomegali disertai suara jantung melemah. Pada abdomen
ditemukan hepatomegali. Pada Ekstremitas ditemukan pitting edema (+/+)
pada tungkai kanan dan kiri
Hasil laboratorium, didapatkan hematologi normal, kimia klinik
normal, analisa gas darah normal, faal hemostasis normal.
Pada pemeriksaan EKG didapatkan tanda T inverted, Pemeriksaan
Rontgen Thorax didapatkan kardiomegali sedang dan kalsifikasi aorta.
Echokardiografi didapatkan gangguan sistol dan diastol ventrikel kiri,
ejection fraction 50%. Pada pemeriksaan angiografi koroner didapatkan
multiple vessel disease.

17

I.6

DAFTAR MASALAH
1. Nyeri dada sebelah kiri 20 menit
2. Nyeri menjalar ke punggung dan lengan kiri
3. Keringat dingin
4. Sesak nafas saat istirahat
5. Parosikmal nocturnal dsypneu
6. Dyspneu deffort
7. Batuk
8. Badan lemas
9. Bengkak di kaki kanan kiri muncul mendadak
10. Tekanan Darah 110/60 mmHg
11. Nadi 108x/menit
12. Respirasi 32x/menit
13. JVP 5 4 cm H2O
14. Ronkhi basah halus di basal paru
15. Kardiomegali
16. Suara jantung melemah
17. Hepatomegali
18. Pitting edema di tungkai kanan dan kiri
19. Pemeriksaan EKG T inverted di lead 2,3, aVF
20. Pemeriksaan Foto thorax : Kardiomegali sedang
21. Pemeriksaan Echokardiografi Gangguan sistol dan diastol ventrikel kiri
22. Angiografi koroner : multiple vessel disease

I.7

ANALISIS DAN SINTESIS


1. Abnormlitas

: 1,2,3,11,17,19,21,22 CAD

2. Abnormalitas

: 4,5,6,7,8,9,12,13,14,15,16,17,18,20
CHF NYHA III

3. Abnormalitas

: 3,4,12,13,14,17,18 Edema Paru Akut

18

I.8

DIAGNOSIS KERJA
CHF NYHA III ec Coronary Artery Disease dengan komplikasi Edema
Paru Akut

1.9

PENATALAKSANAAN
Observasi tanda tanda vital per 12 jam
Rencana elektif CABG, dengan mengatasi CHF terlebih dahulu
Edukasi dan Informed consent
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi pasien saat
ini dan rencana tatalaksana yang akan di berikan kepada pasien
o Menjelaskan pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan, serta
komplikasi dari penyakit yang diderita oleh pasien.
Non farmakologis

Infus RL 15 tpm

O2 10 L/m

Tirah baring total

Farmakologis

Dobutamin 10 mikrogram/kgBB/menit

Vascon 0,05 mikrogram/kgBB/hari

Heparin 14.000 unit/ hari

Simvastatin 1 x 20 mg/PO

Bisoprolol 1 x 5 mg/PO

Aspar K 3 x 2 tab

Lactulac Syr 3 x C1

I.10 PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad malam

Quo ad functionam

: dubia ad malam

Quo ad sanationam

: dubia

19