Anda di halaman 1dari 37

Preceptor: dr.

Otje Hudaja, SpB


Minggu I

Kelompok 89 :

Fenny Mariady
Brigitta Widhayu
Puspa Saraswati
Tan Winson
Fathia Budi A.
Angretty S.
Rafaela Elleny
Lidya Krisnawati
Teddy Wibowo
Farizky

Nama
: Ny. MT
Tanggal lahir
: 27 Juni 1966
Umur
: 48 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Cimahi
Ruang
: Elisabeth
Tanggal masuk
: 27 Mei 2014
Diagnosis masuk
: Cholecystolithiasis
Diagnosis pre op
: Cholecystolithiasis
Diagnosis post op
: Cholecystolithiasis
Diagnosis tambahan : Tindakan
: Laparoscopic
cholecystectomy (tanggal 28 Mei 2014)

27 Mei 2014

Seorang penderita perempuan, usia 48 tahun,


keadaan umum baik, kesan sakit sedang, kesadaran
kompos mentis, keadaan gizi baik, tidak ikterik, tidak
anemis, tidak sianosis, datang ke IGD tanggal 27 Mei
2014 dengan keluhan sejak 3 minggu yang lalu suka
sakit perut yang hilang timbul.
Pada anamnesis lebih lanjut, nyeri perut dirasakan
di perut kanan atas, menjalar ke punggung dan bahu
kanan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri muncul
setelah makan makanan berlemak dan berminyak
(santan, gorengan). Pasien mengeluh adanya mual
hingga muntah, tidak ada demam. BAB dan BAK tidak
ada kelainan.

RPD : nyeri perut dirasakan sudah sejak 2


tahun yang lalu, pasien sudah pernah berobat
ke dokter umum dan didiagnosis sebagai
sakit maag. Sudah diberi obat maag,
sekarang nyeri tidak mempan dengan obat
maag.

RPD:
Tidak ada hipertensi dan DM
Tidak pernah menderita sakit berat
sebelumnya
Tidak pernah dioperasi sebelumnya
Tidak pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya
Tidak ada riwayat alergi
Tidak ada riwayat kelainan darah
RPK: Ibu dan kakak perempuan pasien
menderita sakit batu empedu

Tanda Vital: Tekanan darah


: 130/70 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Respirasi
: 22 x/menit
Suhu
: 36,2C
Kepala
: mata conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/THT
: KGB colli tidak teraba membesar
Leher
: trakea letak sentral
Thoraks
: Bentuk dan pergerakan simetris
Cor
: Bunyi Jantung Murni reguler
Pulmo : VBS kanan=kiri, Rh -/-, Wh -/Abdomen : inspeksi cembung
auskultasi bising usus (+)
perkusi timpani
palpasi soepel, nyeri tekan (+), Murphy sign (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2

USG
Tanggal 20 Mei 2014
Gall bladder dengan cholecystolithiasis
multiple + smudge
Liver tidak ada kelainan, CBD tidak ada
kelainan
Pankreas tidak ada kelainan
Spleen tidak ada kelainan

Laboratorium (22 mei 2014)

Hb
: 12,7 g/dL
Ht
: 37,7%
Leukosit : 8230/mm3
Trombosit: 278000/ mm3
Eritrosit : 4,5 jt/ mm3
MCV
: 83 fL
MCH
: 28 pg/mL
MCHC
: 34 g/dL
BT
: 1,30 menit
CT
: 7,30 menit
SGOT
: 16 U/L

SGPT
: 32 U/L
Kreatinin : 0,9 mg/dL
Ureum : 21 mg/dL
GDS
: 115 mg/dL
Bilirubin total : 0,50
mg/dL
Bilirubin indirek: 0,26
mg/dL
Bilirubin direk : 0,24
mg/dL
ALP : 103 U/L

EKG (22 Mei 2014)


Normal ECG.

Foto thorax (22 Mei 2014):


Tidak tampak TB paru aktif maupun pneumonia
Cor dalam batas normal

Informed consent:

Pada kasus ini, kantung empedu harus diangkat


karena yang sakit adalah kantung empedunya.
Apabila batunya saja yang diangkat, dapat timbul
kembali, dan batunya tidak mungkin terangkat
semua.
Risiko operasi: infeksi, perdarahan, cidera organ
yang dekat kantung empedu (karena kantung
empedu menempel ke hati dan saluran empedu),
terutama bila ada perlengketan.
Bila bedah Laparoskopik tidak dapat dilakukan,
maka akan dilakukan tindakan bedah biasa (Open
cholecystectomy) konversi.

Tanggal 28 Mei 2014, dikonsulkan ke dokter


spesialis Anestesi.
Jawaban konsul dokter Anestesi tanggal 28
Mei 2014:
Os termasuk ASA II
GETA
Bedah

Tanggal 28 Mei 2014 dilakukan laparoscopic


cholecystectomy pada pkl 07.20
Pemberian antibiotik profilaksis perioperatif
(ceftriaxone 2gr/drip)
Dilakukan pemasangan trokar (4 port)
Ductus cysticus dibebaskan, lalu di klip dengan 3
klip, 2 di distal, 1 di proksimal, kemudian
dipotong diantaranya.
Dilakukan cholecystectomy (Vesica fellea
dibebaskan dari hepar dan diangkat)
Kantung empedu dimasukkan ke dalam Endobag
dan kemudian dikeluarkan
Insisi port dijahit

Medikamentosa
Ketesse 1amp IV q8h
Sanmol 500mg @1gr = 1/2fls IV q6h
Granon 1amp IV STAT

Diet :

Jam 15.00 (tanggal 28 Mei 2014) : minum


Jam 17.00 (tanggal 28 Mei 2014): makan bubur lemu

Posisi supine / boleh mobilitas bebas.

Penderita sudah sakit perut kanan atas sejak 2


tahun, sudah berobat tetapi didiagnosis sakit
maag, tanpa pemeriksaan penunjang.
Bila pasien sering sakit perut kanan atas, maka
harus dilakukan pemeriksaan USG karena noninvasif.
Terapinya adalah Cholecystectomy karena
sebabnya Vesica fellea yang tidak berfungsi
dengan baik.
Hanya diberikan Ceftriaxone 2 gr sebelum
operasi pada saat induksi narkose umum sebagai
profilaksis perioperatif.

Berbentuk bulat lonjong seperti alpukat


Terbagi atas fundus, corpus, infundibulum,
collum
Panjang sekitar 4-6 cm
Isi 30-60 ml
Bila mengalami distensi, infundibulum
membentuk Hartmanns pouch
Panjang Ductus cysticus 1-2 cm, diameter= 2-3
mm
Terdapat katup berbentuk spiral Katup
Heister

domingo 30 de mayo de
2010

Menyimpan 45 ml empedu
Memekatkan empedu dengan absorpsi air
dan natrium
Pencernaan dan absorpsi lemak
Membantu transpor dan absorpsi lemak
Mengeluarkan produk seperti, bilirubin, dan
kelebihan kolesterol dari hati
Pengosongan dipengaruhi oleh hormon
kolesistokinin
Garam empedu, lesitin dan kolesterol
merupakan komponen terbesar (90%)

Cholelithiasis: penyakit batu


empedu yang dapat ditemukan di
dalam Vesica fellea, Ductus cysticus,
atau di dalam Ductus choledochus,
atau pada ketiganya.

Di negara barat 20%, banyak menyerang


dewasa dan lansia
Usia tersering 40-50 tahun
Perempuan > laki-laki

Genetik
Umur
Jenis Kelamin
Obesitas
Makanan

Gangguan metabolisme
Perubahan susunan empedu
Stasis empedu
Infeksi kandung empedu

Pengendapan Kolesterol
Terlalu banyak absorpsi air dari empedu
Terlalu banyak absorpsi garam dari empedu
Terlalu banyak sekresi kolesterol dalam empedu

Batu Kolesterol
Mengandung 70% kristal kolesterol, sisanya
kalsium karbonat, kalsium palmitat, dan
kalsium bilirubinat
Pembentukan melalui penjenuhan empedu
oleh kolesterol, pembentukan nidus,
kristalisasi, pertumbuhan batu

Penjenuhan: meningkatnya sekresi kolesterol


atau penurunan asam empedu (gangguan
absorpsi di ileum)
Nidus: berasal dari pigmen empedu,
mukoprotein, lendir, bakteri dan benda asing.

Pertumbuhan batu
Pengendapan kristal kolesterol di atas
matriks inorganik

Batu bilirubin / Batu pigmen


Berisi kalsium bilirubinat
Akibat bertambahnya usia, infeksi, stasis,
dekonjugasi bilirubin dan ekskresi kalsium

MANIFESTASI KLINIK
Cholelithiasis
Nyeri perut kanan atas
Nyeri bertambah saat inspirasi, dapat menjalar
ke punggung atau ujung skapula
Mual. Muntah dan penurunan nafsu makan
Nyeri tekan a/r abdomen kanan atas Murphy
sign

Choledocholithiasis
nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas
ikterus dan urin berwarna gelap yang hilang timbul.
Ikterus yang hilang timbulnya berbeda dengan
ikterus karena hepatitis
Hepar teraba agak membesar
Sklera ikterik
Cholangitis: Trias charcot (demam, menggigil, nyeri
daerah hepar, ikterus)
Cholangiolitis: Pentade Reynold (tiga gejala trias
charcot + syok dan kekacauan mental atau
penurunan kesadaran sampai koma).
Bila ditemukan riwayat cholangitis yang hilang
timbul, harus dicurigai kemungkinan hepatolithiasis

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi rutin: leukositosis, bilirubin serum
tinggi, alkali fosfatase dan amilase serum
meningkat
USG: dinding kandung empedu menebal
karena fibrosis atau oedem
Foto polos abdomen: tidak khas karena 1015% batu empedu bersifat radioopak
Cholescystography: cukup akurat untuk
melihat batu radiolusen (KI: ileus paralitik,
muntah, bilirubin serum >2 mg/dl, obstruksi
pilorus, hepatitis)

CT-scan: membantu diagnosis keganasan


Endoscopy Cholangiopancreatichography Retrograde
(ERCP)
Percutaneus Cholangiography Transhepatic (PTC)
Indikasi ERCP : peningkatan serum bilirubin dan
alkali fosfatase, distensi Ductus choledochus,
terdapat Choledocholithiasis
ERCP dan PTC untuk mendeteksi batu kandung
empedu dengan gangguan fungsi hati yang tidak dapat
dideteksi dengan USG dan kolesistografi oral.
ERCP untuk diagnostik dan terapeutik. Dapat
dilakukan :Endoscopic sphincterotomy, stenting,
ekstraksi batu dengan Basket Dormia, Lithotripsy
dengan laser (perlu Baby scope), Electrohydraulic
lithotripsy
Kelemahan ERCP: bahaya timbulnya komplikasi
pankreatitis

PENATALAKSANAAN
Cholelithiasis
Konservatif

Lisis batu dengan obat-obatan

Indikasi : batu kolesterol < 2 cm, menolak


operasi, tampak Vesica fellea pada oral
cholecystography

OPERATIF
Cholecystectomy/ Laparoscopic
Indikasi:
Cholelithiasis asimtomatik pada penderita
DM
kandung empedu tidak terlihat pada
kolesistografi oral,
stadium lanjut, batu besar D > 2 cm
Batu empedu simtomatik
Pankreatitis empedu
Diskinesia empedu

Choledocholithiasis
Penderita yang menunjukkan cholangitis akut:
Harus dirawat dan dipuasakan
NGT (bila terjadi distensi abdomen)
Koreksi gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit
Penanganan syok
Antibiotik sistemik
Vitamin K bila terjadi koagulopati

Endoscopic
Sphincterotomy endoscopic
Sphincterotomy Sphincter Oddi Batu keluar
melalui kateter Fogarty
Pada batu dengan D > 2 cm dilakukan
lithotripsy terlebih dahulu untuk mengeluarkan
batu secara mekanik melalui Papilla duodeni
dengan laser
PTBD (percutaneous transhepatic billiary
drainage), bersifat darurat untuk mengatasi
sepsis pada kolangitis berat atau mengurangi
ikterus berat pada obstruksi saluran empedu
distal karena keganasan

Choledochotomy
Indikasi:
Jika ada cholangitis, teraba batu atau ada
batu pada foto
Ikterus dengan pelebaran Ductus
choledochus (indikasi relatif)
Batu kecil (indikasi relatif)
Pankreatitis (indikasi relatif)

Choledochoduodenostomy

Bila ada striktur di Ductus choledochus distal


atau di Papilla duodeni yang terlalu panjang
untuk dilakukannya Sphincterotomy