Anda di halaman 1dari 19

PRESENTASI KASUS

TONSILITIS
Reza Akbar Rafsanzani
1102009240
Kepaniteraan SMF THT
RSUD KABUPATEN SUBANG
November 2014

IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. M
Usia
: 6 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku / bangsa
: Sunda
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Cirangling
Tanggal Pemeriksaan
: 30 Oktober 2014

ANAMNESA ( ALOANAMNESIS DAN


AUTOANAMNESIS )

Keluhan utama : terasa mengganjal di


tenggorokannya

Keluhan Tambahan
: demam, nafsu makan
menurun, badan lemas.

Riwayat penyakit sekarang :


Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD Subang
dengan keluhan terasa ada yang mengganjal di
tenggorokannya sejak 1 minggu SMRS. Keluhan
dirasakan terutama bila pasien sedang menelan
makanan. Keluhan tersebut disertai dengan
demam, nafsu makan menurun dan badan lemas.
Demam tersebut dirasakan naik turun terutama
pada malam hari. Menurut Ibunya pasien sering
bernafas melalui mulut ketika pasien sedang tidur
dan terdengar suara ngorok.Nafsu makan pasien
dirasakan menurun karena kesulitan menelan
makanan. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk
dan pilek.

Keluhan adanya nyeri saat menelan ataupun sakit


pada tenggorokannya. 4 bulan sebelumnya pasien
pernah mengalami keluhan nyeri saat menelan,
terasa bengkak dan nyeri pada bagian
tenggorokannya yang dirasakan terutama setelah
pasien minuman dingin dan terkadang keluhan
tersebut hilang sendiri tanpa pengobatan. Menurut
ibunya belakangan ini pasien sering mengkonsumsi
minuman dingin, makanan pedas dan mie goreng
hampir tiap hari. Pasien juga mempunyai kebiasaan
jajan sembarangan di sekitar sekolahnya. Riwayat
pegal-pegal disangkal. Riwayat nyeri telinga
disangkal. Riwayat merokok disangkal

Riwayat penyakit dahulu :


Riwayat asthma disangkal.
Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada penyakit dengan keluhan serupa pada keluarga
pasien.

Riwayat Kebiasaan :
Pasien senang mengkonsumsi minuman dingin, makanan
pedas dan mie goreng. Pasien senang jajan sembarangan di
sekitar sekolahnya.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran
: Kompos mentis
Tanda vital :
Suhu
:
37,3 0 C
Nadi
:
80 x / menit
Respirasi
:
22 x/ menit
Tekanan darah
:
110 / 70 mmHg

STATUS LOKALIS

Telinga
Telinga Kanan
Daun telinga : Edema (), hiperemis (-), massa ()
Liang Telinga : Serumen
(+), hiperemis (-)
Gendang Telinga :
Intak (+), hiperemis (-),
cone of light (+)
Daerah Retro Aurikuler :
Edema (-), hiperemis (-),
massa (-)

Telinga Kiri
Daun telinga : Edema (-),
hiperemis (-),
massa (-)
Liang Telinga : Serumen
(+), hiperemis (-)
Gendang Telinga :
Intak (+), hiperemis (-),
cone of light (+)
Daerah Retro Aurikuler :
Edema (-), hiperemis (-),
massa (-)

HIDUNG

Rhinoskopi Anterior
Hidung Luar
: Edema (-/-), hiperemis (-/-), massa (-/-)
Vestibulum : Tenang (+/+), rambut (+/+)
Lubang Hidung
: Mukosa hiperemis (-/-)
Rongga Hidung
: Sempit
Septum
: Deviasi (-)
Konka Inferior
: Hiperemis (-/-), hipertrofi (-/-)
Meatus Inferior
: Sekret (-/-), polip (-/-)
Pasase Udara
: +/+

Rhinoskopi Posterior
Koana
: Dalam Batas Normal
Septum Bagian Belakang
: Tidak ada deviasi
Sekret
: Tidak ada
Konka
: Dalam Batas Normal
Muara Tuba Eustachius : Dalam Batas Normal
Torus Tubarius
: Dalam Batas Normal
Fossa Rosenmuller
: Dalam Batas Normal
Adenoid
: Dalam Batas Normal

FARING

Arkus faring
: Simetris, hiperemis (-)
Uvula
: Berada di tengah
Dinding Faring : Hiperemis (-)
Tonsil
: T3-T3, kripta melebar +/+, detritus +/+ ,
hiperemis +/+
Palatum : Tenang
Post Nasal drip : (-)
Reflek Muntah : (+)

LARING

Laringoskopi Indirek
Epiglotis
:
Dalam batas normal
Plika Ariepiglotika : Dalam batas normal
Pita Suara Asli
:
Dalam batas normal
Pita Suara Palsu :
Dalam batas normal
Aritenoid
:
Dalam batas normal
Rima Glotis
:
Dalam batas normal
Fossa Piriformis :
Dalam batas normal
Trakhea
:
Dalam batas normal

MAKSILOFASIAL
Simetris
Nyeri tekan pada sinus (-)

Cervical
KGB
Letak
Massa

::-

:-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan pemeriksaan penunjang

RESUME

Telah diperiksa pasien perempuan berumur 6 tahun, seorang pelajar


datang ke Poliklinik THT RSUD Subang dengan keluhan terasa ada
yang mengganjal di tenggorokannya sejak 1 minggu SMRS. Keluhan
tersebut disertai dengan demam yang naik turun, nafsu makan
menurun dan badan lemas. Menurut Ibunya pasien sering bernafas
melalui mulut saat tidur dan terdengar suara ngorok. Keluhan
disertai dengan batuk dan pilek.
Keluhan adanya nyeri saat menelan ataupun sakit pada
tenggorokannya disangkal. 4 bulan lalu pasien pernah mengalami
keluhan nyeri saat menelan, terasa bengkak dan nyeri pada bagian
tenggorokannya yang dirasakan terutama setelah pasien minuman
dingin dan terkadang keluhan tersebut hilang sendiri tanpa
pengobatan. Menurut ibunya pasien sering mengkonsumsi minuman
dingin, makanan pedas dan mie goreng. Pasien juga senang jajan
sembarangan di sekitar sekolah. Riwayat pegal-pegal disangkal.
Riwayat nyeri telinga disangkal. Riwayat merokok disangkal

Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan


keadaan umum tampak sakit sedang dengan
kesadaran compos mentis. Suhu : 37.3 0C , nadi 80
x/ menit , respirasi : 22x/menit dan tekanan darah :
110/70 mmHg. Pada pemeriksaan fisik telinga dan
hidung dalam batas normal. Sedangkan dalam
pemeriksaan tenggorok didapatkan arkus faring,
uvula, dinding faring dan palatum dalam batas
normal. Pada inspeksi tonsil didapatkan T3-T3
terdapat kripta melebar, terlihat detritus pada
penekanan dan hiperemis. Refleks muntah positif.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin
Usap tonsil
Kultur resistensi
ASTO

DIAGNOSA KERJA
Tonsilitis Kronik Hipertrofi eksaserbasi akut

DIAGNOSA BANDING
Tonsilitis kronik hipertrofi

PENATALAKSAAAN

Non medikamentosa:
Kurangi atau hindari konsumsi gorengan, makanan pedas dan
minum es.
Hindari jajan sembarangan, membiasakan membawa bekal dari
rumah
Memperbaiki hygiene mulut
Istirahat yang cukup
Minum obat yang teratur
Mengkonsumsi makanan bergizi seperti buah-buahan dan
sayuran

Medikamentosa :
Amoxcicilin 3 x 100 mg/ hari
Paracetamol 3 x 500 mg/ hari

Operatif

Tonsilektomi

PROGNOSA
Quo ad Vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanactionam

: ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam