Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS

I.

Identitas Pasien
Nama

: Ny.Y

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 53 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Tgl masuk

: 10-10-2014

No.RM

: 705162

II. Anamnesis (autoanamnesis)


Keluhan Utama

Kedua mata berwarna kuning sejak 15 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang


-

Kedua mata berwarna kuning sejak 15 hari SMRS, awalnya kuning muncul dikedua
mata, kemudian menyebar keseluruh tubuh

Demam (+) sejak 20 hari yang lalu, demam hilang timbul, demam tidak tinggi, tidak
menggigil dan tidak berkeringat banyak, demam berkurang dengan obat penurunan
demam

Mual (+) muntah (+) sejak 2 minggu yang lalu, mual dan muntah 2-3x/hari, berisi apa
yang dimakan, muntah tidak menyemprot

BAK seperti teh pekat sejak 2 minggu yang lalu

BAB berwarna pucat seperti dempul sejak 2 minggu yang lalu

Penurunan nafsu makan (+) sejak 2 minggu ini, makan hanya dari porsi biasa

Pasien sebelumnya sudah dirawat di RSU Pariaman selama 15 hari, namun tidak ada
perbaikan pasien dirujuk ke M.Djamil Padang

Riwayat sakit kuning sebelumya tidak ada

Riwayat BAB hitam (-) muntah darah (-)

Nyeri perut tidak ada

Sesak nafas tidak ada

Riwayat penyakit dahulu :


Riwayat Hipertensi (+) sejak 2 tahun yang lalu, tidak kontrol
Riwayat DM (-) Riwayat Hepatitis (-)

Riwayat penyakit keluarga :


Pasien mengaku tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit yang sama

Riwayat Sosio Ekonomi


Pasien tinggal bersama suami dan anak. Pasien merupakan ibu rumah tangga

III. Pemeriksaan Fisik


-

Kesadaran

Keadaan umum : sedang

Keadaan sakit

: sedang

BB

: 60 kg

TB

: 160 cm

Tanda Vital

: composmentis

o Tekanan darah : 130/70 mmHg


o Nadi

: 80x/menit (Reguler, isi penuh)

o Pernapasan

: 18x/menit

o Suhu

: 36,8 C

Kepala
-

Bentuk

: Normal simetris

Rambut

: Hitam beruban dan tidak mudah rontok

Mata

: Konjunctiva ananemis -/-, Sklera ikterik +/+, Pupil bulat


Ditengah, RCL +/+ RCTL +/+

- Telinga

: Liang lapang, tidak ada kelainan, bentuk normal, tidak ada


sekret

- Hidung

: Septum ditengah, secret (-)

- Mulut

: Bibir tidak kering, tidak hiperemis, tidak ada caries, tonsil T1-T1.

Leher
Bentuk Normal, deviasi trakea (-), tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan KGB,
JVP 5-2 cmH2O.

Thorak

Inspeksi : Bentuk dada kanan kiri simetris, pergerakan nafas kanan sama dengan kiri ,
tidak ada penonjolan masa.

Palpasi : fremitus taktil kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler kanan = kiri, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V.

Perkusi Batas jantung :

o Batas atas jantung

: RIC II

o Batas kiri jantung

: 1 Jari medial LMCS RIC V

o Batas kanan jantung

: LSD

Auskultasi

: BJ Irama Murni, Bising (-) M1>M2, P2<A2

Abdomen

Inspeksi

: Tidak tampak membuncit

Palpasi

: Supel, H/L tidak teraba

Perkusi

: Tympani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Genitalia
Tidak ada kelainan

Ekstremitas
Akral hangat RF +/+ RP -/- oedem -/-

IV. Pemeriksaan Laboratorium

LAB

RESULT

UNIT

NORMAL

HB
Leukosit
HT
Trombosit
Bilirubin total
Bilirubin
Direct
Bilirubin
Indirect
SGOT
SGPT
UREUM
Kreatinin
Na
K
Cl
GDS

11,1
9.100
33
199000
32,58
19,02

g/dl

Mg/dl
Mg/dl

11.0-17.0
50000-10000
40-48/37-43
150000-400000
0,3 - 1
<0,20

13,56

Mg/dl

<0,80

144
103
25
0,8
138
3,9
109
134

u/l
u/l
Mg/dl
Mg/dl
Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l
Mg/dl

<38 / <32
<41 / <31
10-50
0,6-1,1
136-145
3,5-5,1
97-111
<200

V. Resume
Pasien datang dengan Kedua mata berwarna kuning sejak 15 hari yang lalu, awalnya
kuning muncul dikedua mata, kemudian menyebar keseluruh tubuh.Demam (+) sejak 20 hari
yang lalu, demam hilang timbul, demam tidak tinggi, tidak menggigil dan tidak berkeringat
banyak, demam berkurang dengan obat penurunan demam.Mual (+) muntah (+) sejak 2
minggu yang lalu, mual dan muntah 2-3x/hari, berii apa yang dimakan, muntah tidak
menyemprot. BAK seperti teh pekat sejak 2 minggu yang lalu. BAB berwarna pucat seperti
dempul sejak 2 minggu yang lalu. Penurunan nafsu makan (+) sejak 2 minggu ini, makan
hanya dari porsi biasa. Pasien sebelumnya sudah dirawat di RSU Pariaman selama 15 hari,
namun tidak ada perbaikan pasien dirujuk ke M.Djamil Padang. Riwayat sakit kunning
sebelumya tidak ada. Riwayat BAB hitam (-) muntah darah (-). Nyeri perut tidak ada. Sesak
nafas tidak ada

VI. Diagnosis
Kolestasis Ekstrahepatal ec susp. koledokolitiasis

VII.Penatalaksanaan

Terapi Farmakologis
-

Rest Liver diet II


IVF Aminoofusin hepar: Triiofusin 1: 2 8jam/kolf
Curcuma 3x1
Sistenol 3x 1

FOLLOW UP 13-10-2014
S/ mata dan badan kuning (+) nyeri perut () demam (-) mual muntah (-)
O/ Kondisi umum : sakit sedang
Kesadaran : CMC
TD : 130/80
ND : 84x/ Menit
NF : 20 x/menit
Suhu : 36,7 C
Mata : sklera ikterik +/+ konjungtiva anemis -/Abdomen : Lobus Hepar kanan teraba 2 jari dari arkus costarum, lobus Hepar kiri teraba 1 jari

dari Prosesus Xipoideus, Hepar teraba tumpul, kenyal dan tidak bernodul-nodul, Lien teraba
S1, Nyeri tekan(-) Nyeri Lepas(-), Masa(-) murphy sign (-)
Paru : vesikuler, ronki -/-, whezing -/Jantung : irama murni reguler (+), bising (-), M1>M2, P2<A2
A/ Kolestasis ekstrahepatik ec susp. Koledokolitiasis
P/ USG abdomen