Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA


NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI

: RSUD Idi Kabupaten Aceh Timur


: Jln. Medan - Banda Aceh km.375 Kec. Idi Rayeuk
Kabupaten Aceh Timur

INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D. GAJI

: Pemerintah Kabupaten Aceh Timur


: Siti Salbiah,SE

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

DATA PEGAWAI
Nama Lengkap
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang
T.M.T Golongan Ruang
Tempat/ Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama/ Kebangsaan
Alamat Lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:

ZARKASYI S.SI, APT


19851205 2011 03 1 001
Penata Muda Tk.1 /III b
01/09/2012
Simpang Peut (Aceh Timur), 05 Desember 1985
Laki-laki
Islam/ Indonesia
Jl. Nuruddin Arraniry No.123 Desa PB. Tunong
Langsa

T.M.T Capeg.
Jenis Kepegawaian **)
Status Kepegawaian **)
Digaji menurut (PP/ SK)
Besarnya gaji pokok
Jabatan struktural/ fungsional
Jumlah keluarga tertanggung
SK terakhir yang dimiliki
Masa kerja golongan
Masa kerja keseluruhan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

01/03/2011
PNSD II
Peg. Tetap
SK Bupati Aceh Timur
Rp. 2.281.800,Apoteker Muda
1
Nomor PEG 821.13 / 08 / 2012
04
Tahun
06
02
Tahun
06

Bulan
Bulan

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.
Mengetahui/ mengesahkan
Pj. Kepala Bagian Tata Usaha
RSUD Idi Kabupaten Aceh Timur

Idi, 30 September 2013


Pegawai yang bersangkutan

dr. Syarifah Rina Marlina


NIP. 19710621 200803 2 001

Nurmala Hayati, AMF


Nip. 19810514 200904 2 005

catatan :
*) Instansi induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu :
- dpb I/II diperbantukan pada daerah tingkat I/II
- dpk I/II dipekerjakan pada daerah tingkat I/II
- dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)


A. KAWIN SYAH DENGAN SUAMI
No

NAMA SUAMI

1.

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

NIP/ NIK

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN

ISTRI/ SUAMI
KE

PENGHASILAN

B. Anak-anak yang menjadi tanggungan


Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ), Anak tiri ( at ), Anak angkat ( aa), yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak kandung ( ak ), Anak tiri ( at ), Anak angkat ( aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

STATUS DARI SUAMI


ANAK
KE

JENIS
KELAMIN

DAPAT/ TIDAK SUDAH/ BELUM


TUNJANGAN KAWIN BEKERJA

MASIH/
PUTUSAN
TIDAK SKLH/ PENGADILAN
KULIAH
KHUSUS