Anda di halaman 1dari 10

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Penyakit kolitis ulseratif (KU) merupakan penyakit inflamasi kronik pada
kolon (usus besar) terutama mengenai bagian mukosa kolon. Penyakit ini
termasuk salah satu inflammatory bowel diseases (IBD) yang hingga saat ini
belum diketahui penyebabnya secara jelas (Ardizzone, 2003). Penyebab IBD
memang masih belum jelas, namun berhubungan dengan faktor genetik dan faktor
lingkungan sebagai pemicunya hal ini terbukti dari 10-20% penderita pasti
memiliki anggota keluarga yang terkena penyakit yang sama (Collins, 2006). KU
termasuk penyakit autoimun yang berkaitan dengan respon inflamasi dari bakteri
pada kolon (Ardizzone, 2002). Penyakit KU lebih sering mengenai ras kaukasoid,
terutama suku bangsa Yahudi, dibandingkan dengan ras Afrika dan oriental
dengan peningkatan angka kejadian 3-6 kali lipat. Angka kejadian pada pria dan
wanita sama. Di negara Eropa barat dan USA, angka kejadian KU 6-8 kasus per
100.000 penduduk dan 70-150 kasus per 100.000 penduduk sebagai faktor risiko
terkena KU. KU biasanya mengenai penderita berusia 15-35 tahun dan ditandai
dengan diare terus menerus yang disertai darah (Ardizzone, 2003). Pasien dengan
KU meningkatkan risiko terkena kanker kolon 0,5% - 1% per tahun (Matthias
Bruewer et all, 2003). Hingga saat ini pengobatan yang dianjurkan adalah dengan
menyeimbangkan diet sehat, misalnya dengan mengkonsumsi berbagai suplemen,
seperti asam folat (mengurangi risiko kanker kolon), namun hal ini tidak
mengurangi risiko terjadinya KU. Pemberian asam folat ini ditujukan untuk
mengimbangi efek sulfasalazin yang merupakan inhibitor absorbsi asam folat agar
tidak menyebabkan defisiensi asam folat. Pemberian asam folat dalam jangka
waktu lama dan jumlah yang banyak, dapat berakibat defisiensi vitamin B12
(Hamilton, 2008).

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kolitis Ulseratif
2.1.1 Pengertian Kolitis Ulseratif
Kolitis ulseratif merupakan salah satu bentuk penyakit Inflamatory Bowel
Disease (IBD), yaitu suatu peradangan kronis pada mukosa usus besar (kolon)
ataupun pada rektum, pada kolitis uklseratif bisa sembuh sendiri karena
peradangan hanya terjadi pada mukosa yang bisa berdeferensiasi untuk
memperbaiki diri. Penyakit kolitis seringkali dapat kambuh sewaktu-waktu,
sehingga kondisi tersebut akan mempengaruhi tingkat emosional dan sosial yang
mendalam bagi penderita (Ghazzawi, 2007). Kolitis ulseratif sebagai salah satu
bentuk penyakit usus meradang atau Inflammatory Bowel Disease (IBD)
merupakan suatu kondisi kronis, sehinga secara umum membutuhkan perawatan
terus-menerus. (Hanauer, 2006).
Ulseratif kolitis berdasarkan letak inflamasinya dibagi menjadi 2 yaitu
distal kolitis dan extensive kolitis. Distal kolitis adalah penyakit kolitis yang
peradangannya menyerang rektum dan kolon sigmoid. Sedangkan extensive
kolitis adalah inflamasi pada hampir seluruh bagian kolon. Extensive kolitis ini
dibagi menjadi left extensive kolitis dan pankolitis (Ahmad. et al. 2002). Left
kolitis adalah suatu keadaan dimana inflamasi terjadi dilapisan lekukan (fisura)
limpa, sedangkan pankolitis adalah inflamasi yang terjadi di seluruh bagian kolon.
Kolitis ulseratif merupakan penyakit inflamasi yang terjadi didaerah mukosa yang
bervariasi seperti ulcerasi, edema dan pendarahan sepanjang kolon (Ahmad. et al.
2002) Penyebab pastinya sampai saat ini belum diketahui secara jelas. Kolitis
ulseratif ditandai dengan adanya eksaserbasi secara intermitten dan remisinya
gejala klinik (Aprillia, 2008)

2.1.2 Epidemiologi dan Etiologi


Insiden penyakit kolitis ulseratif di Amerika Serikat kira-kira 15 per
100.000 penduduk secara respektif dan tetap konstan. Prevalensi penyakit ini
diperkiran sebanyak 200 per 100.000 penduduk (Jugde et al,2003). Awalnya

insidens dan prevalensi kolitis ulseratif tinggi di Eropa Utara dan Amerika Utara,
namun kolitis ulseratif mulai meningkat insidensnya pada Eropa Selatan, Asia,
dan banyak negara berkembang. (Loftus, 2004) Puncak terjadinya penyakit ini
adalah antara usia 15 dan 40 tahun, dengan puncak kedua terjadinya insidens pada
umur antara 50 dan 80 tahun (Langan et al., 2007).

2.1.3 Patogenesa
Sistem imun merupakan salah satu yang berperan dalam patogenesis
kolitis ulseratif karena kolitis ulseratif merupakan salah satu penyakit autoimun,
yang insidennya meningkat di negara berkembang dikarenakan adanya
peningkatan eradikasi parasit helmint (Elliot et al, 2004).
Kolitis ulseratif dihubungkan dengan adanya kecacatan dalam regulator
imun di mukosa. Sejumlah teori dikemukakan untuk menentukan patogenesis
penyakit ini seperti adanya proses disfungsi respon imun host terhadap komponen
normal lumen, adanya infeksi terhadap spesifik patogen dan atau cacatnya lapisan
mukosa terhadap antigen lumen (Hendrickson et al, 2002). Pada mukosa normal,
epitel permukaan memiliki peran penting dalam membuat suatu penghubung
(tight junction) sehingga bakteri tidak mudah masuk dan membatasi respon imun
yang tidak diinginkan. Namun pada kolitis ulseratif, adanya peningkatan
permeabilitas dari epitel lumen menyebabkan bakteri lumen lebih mudah masuk
sehingga terjadi stimulasi berlanjut dari sistem imun mukosa (Hendrickson et al,
2002), tidak hanya itu, pada kolitis ulseratif juga terjadi gangguan komunikasi
antara flora normal dan sistem imun yang ada, sehingga bakteri yang pada orang
normal tidak mengaktifkan sel fagosit dapat mengaktifkan sel fagosit pada pasien
kolitis ulseratif. Respon abnormal inilah yang menimbulkan inflamasi. Seperti
proses inflamasi yang terjadi secara umum, apapun pencetus yang menyebabkan
terjadinya gangguan pada usus, neutrofil akan bertindak sebagai perespon awal
yang memainkan peran utama dalam proses inflamasi. Jika neutrofil keluar,
neutrofil kemudian akan melepaskan peptida antimikroba dan oksigen reaktif
(RO) yang justru menyebabkan kerusakan jaringan lebih lanjut. Neutrofil juga
merekrut dan mengaktivasi sel darah putih lain melalui produksi kemokin dan

sitokin proinflamasi seperti TNF-, IL1, IL-6 dan IL-8 (Hendrickson et al., 2002).
Respon lebih lanjut dimainkan oleh respon imun adaptif. Limfosit T memilki
hubungan timbal balik terhadap makrofag pada inflamasi kronik; limfosit T pada
mulanya teraktivasi oleh interaksi dengan makrofag yang menyajikan fragmen
antigen di permukaan selnya. Limfosit yang sudah teraktivasi ini kemudian
menghasilkan berbagai mediator termasuk IFN- untuk mengaktivasi monosit dan
makrofag. Makrofag yang teraktivasi selanjutnya melepaskan sitokin yaitu IL-1
dan TNF yang mengaktivasi limfosit, begitu seterusnya (Kumar, 2003). Tidak
hanya itu, makrofag juga mensekresikan IL-12 yang memiliki peranan penting
dalam aktivasi makrofag. IL-12 akan merangsang pengeluaran sel Natural Killer
(NK) yang kemudian akan memproduksi IFN. IFN ini kemudian akan membuat
makrofag yang telah menangkap antigen segera memfagosit antigen tersebut. IL12 juga meningkatkan diferensiasi sel T CD4+ naive untuk berproliferasi menjadi
Th1, sehingga sitokin-sitokin pada Th1 akan meningkat dan inflamasi pun akan
meningkat (Kumar, 2003). IFN yang menurun dapat menyebabkan turunnya
produksi IL-12 dikarenakan fungsi IFN yang secara normal dapat meningkatkan
regulasi produksi IL-12 oleh makrofag. Hal ini kemudian akan menyebabkan
siklus kembali berulang sehingga proses inflamasi yang terjadi pada kolitis
ulseratif menurun (Hendrickson et al, 2002).
Inflamasi yang terjadi pada kolitis ulseratif adalah ditandai dengan adanya
peningkatan level imunoglobulin dan autoantibodi. Adanya peningkatan TNF-
mengakibatkan terjadinya peningkatan Spesies Oksigen Reaktif (ROS), dimana
ROS akan mengaktifkan NF-B, yang kemudian akan memperbesar produksi
TNF- sehingga terjadi suatu siklus yang buruk, karena NF-B merupakan suatu
faktor yang menyebabkan timbulnya respon imun (Head, 2003). Sel plasma
mukosa dari pasien kolitis ulseratif menunjukkan adanya level imunoglobulin
yang tinggi, khususnya IgG1 (Head, 2003). Ini dikarenakan adanya respon Th1
yang mendahului terjadinya peningkatan IgG1, dimana IFN yang diproduksi oleh
Th1 akan menginduksi pengalihan ke produksi kelas IgG1 dan IgG
(Baratawidjaja, 2009). Autoantibodi, termasuk antikolon dan antineutrofil sudah
dideteksi pada serum pasien kolitis ulseratif.

2.1.4 Tanda dan Gejala


Gejala utama kolitis ulseratif adalah diare berdarah dan nyeri abdomen,
seringkali dengan demam dan penurunan berat badan pada kasus berat. Pada
penyakit yang ringan, bisa terdapat feses yang setengah berbentuk yang
mengandung sedikit darah dan tanpa manifestasi sistemik (Glickman,2000).
Derajat klinik kolitis ulseratif dapat dibagi atas berat, sedang dan ringan,
berdasarkan frekuensi diare, ada atau tidaknya demam, derajat beratnya anemia
yang terjadi dan laju endap darah/erythrocyte sedimentation rate (klasifikasi
Truelove). Perjalanan penyakit kolitis ulseratif dapat dimulai dengan serangan
pertama yang berat ataupun dimulai ringan yang bertambah berat secara gradual
setiap minggu. Berat ringannya serangan pertama sesuai dengan panjangnya kolon
yang terlibat. Terutama hanya melibatkan lapisan mukosa. Secara endoskopik
penilaian aktifitas penyakit kolitis ulseratif relatif mudah dengan menilai gradasi
berat ringannya lesi mukosa dan luasnya bagian usus

yang terlibat

(Djojoningrat,2006). Pada kolitis ulseratif, terdapat reaksi radang yang secara


primer mengenai mukosa kolon. Secara makroskopik, kolon tampak berulserasi,
hiperemik, dan biasanya hemoragik. Gambaran mencolok dari radang adalah
bahwa sifatnya seragam dan kontinu dengan tidak ada daerah tersisa mukosa yang
normal (Glickman,2000).
Tabel 1. Truelove and Witts classification of severity of ulcerative colitis
(Glickman et al, 2000)
Activity

Mild

Moderate

Severe

4-6

>6

Afebrile

Intermediate

>38,7

Heart rate (beats Normal

Intermediate

>90

10,5-11

<10,5

Number
bloody

of < 4
stools

per day (n)


Temperature
(C)

per minute)
Haemoglobin

>11

(g/dl)
Erythrocyte

<20

20-30

>30

sedimentation
rate

(mm/h)

(LED)

2.1.5 Komplikasi
Kolitis ulseratif dapat mengakibatkan terjadinya kanker kolon dimana
frekuensinya semakin meningkat pada pasien yang telah menderita penyakit
kolitis ulseratif lebih dari 10 tahun. Dan apabila kolitis ulseratif telah mengenai
seluruh kolon selama 25 tahun, angka probabilitas kanker meningkat menjadi
40% (Price, 2002). Dibandingkan dengan kanker kolon yang tidak ada
hubungannya dengan kolitis ulseratif, kanker kolon yang berhubungan dengan
kolitis ulseratif seringkali menginfiltrasi secara luas, anaplastik dan secara
keseluruhan tersebar sepanjang kolon dan muncul dari mukosa datar (Kornbluth,
2004). Komplikasi lain yang cukup penting adalah dilatasi toksik atau megakolon,
dengan adanya paralisis fungsi motorik kolon transversum disertai dilatasi cepat
segmen usus tersebut. Angka mortalitas sekitar 30% dan sering terjadi perforasi
usus. Perdarahan masif juga merupakan komplikasi yang kadang-kadang
memerlukan kolektomi darurat (Price, 2002). Hal ini juga yang menjadi alasan
mengapa peneliti membahas mengenai kolitis ulseratif.

2.1.6 Gambaran Fisik Diagnostik


Temuan fisis pada kolitis ulseratif biasanya nonspesifik; bisa terdapat
distensi abdomen atau nyeri sepanjang perjalanan kolon. Pada kasus ringan,
pemeriksaan fisis umum akan normal. Demam, takikardia dan hipotensi postural

biasanya berhubungan dengan penyakit yang lebih berat (Glickman,2000).


Manifestasi ekstrakolon bisa dijumpai. Hal ini termasuk penyakit okular (iritis,
uveitis,

episkleritis),

keterlibatan

kulit

(eritema

nodosum,

pioderma

gangrenosum), dan artralgia/artritis (periferal dan aksial artropati). Kolangitis


sklerosing primer jarang dijumpai (Choon-Jin,2006).

2.1.7 Gambaran Laboratorium


Temuan laboratorium seringkali nonspesifik dan mencerminkan derajat
dan beratnya perdarahan dan inflamasi. Bisa terdapat anemia yang mencerminkan
penyakit kronik serta defisiensi besi akibat kehilangan darah kronik. Leukositosis
dengan pergeseran ke kiri dan peningkatan laju endap darah seringkali terlihat
pada pasien demam yang sakit berat. Kelainan elektrolit, terutama hipokalemia,
mencerminkan derajat diare. Hipoalbuminemia umum terjadi pada penyakit yang
ekstensif dan biasanya mewakili hilangnya protein lumen melalui mukosa yang
berulserasi. Peningkatan kadar alkali fosfatase menunjukkan adanya penyakit
hepatobiliaris yang berhubungan dengan kolitis ulseratif (Glickman,2000).

2.1.8 Pengobatan
Obat-obatan konvensional yang digunakan pada kolitis ulseratif adalah
aminosalisilat, kortikosteroid, antibiotik dan imunomodulator. Yang biasanya
digunakan adalah aminosalisilat untuk mengatur remisi dan kortikosteroid saat
terjadi episode akut (Head, 2003). Secara umum, terapi pengobatan lini pertama
adalah mesalamine yang juga diketahui sebagai 5-asam aminosalisilat (5-ASA)
yang bekerja secara topikal pada lumen kolon untuk mensupresi produksi dari
sejumlah mediator proinflamasi Mesalamin menghambat jalur siklooksogenase
dan 5-lipoksigenase yang diyakini memiliki peran penting dalam penyakit IBD.
Mesalamin juga menghambat pengikatan IFN- pada sel epitel kolon, serta
menurunkan produksi dan pelepasan IL-1. Namun obat ini kurang bermanfaat
bagi penderita kolitis yang parah dan peningkatan dosis dapat menimbulkan
banyak efek samping seperti demam, malaise, mual, muntah, sakit kepala,
ketidaknyamanan epigastrik, dan diare (Langan, 2007). Untuk pasien yang gagal

mengalami perbaikan dengan dosis maksimal dari 5-ASA, terapi dengan steroid
oral dapat digunakan. Prednison diberikan dengan dosis 40-60 mg per hari pada
pasien ini. Dosis penuh diteruskan hingga gejala dapat terkontrol sepenuhnya
(biasanya 10-14 hari), kemudian dosis diturunkan bertahap 5mg setiap minggu
(Langan, 2007). Jika pasien masih belum merepson dengan steroid oral, maka
mereka harus dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan kortikosteroid secara
intravena, seperti sodium metilprednisolon, 40 mg per hari (Langan, 2007).
Glukokortikoid juga merupakan obat utama dalam penananganan eksaserbasi IBD
akut yang parah sejak tahun 1955, yaitu ketika Truelove dan Witt menunjukkan
efikasi obat ini dalam kolitis ulseratif. Jika semua terapi pengobatan maksimal
telah gagal, maka pasien harus dilakukan operasi (Langan, 2007). Secara khusus,
pengobatan yang diberikan adalah berdasarkan derajat keparahan dari kolitis
ulseratif (Kornbluth, 2004). Pada derajat ringan, sulfasalazine oral dapat diberikan
tunggal atau dengan kombinasi dengan obat topikal. Mesalamin, olsalazine dan
balsalazide dapat digunakan sebagai alternatif jika pasien tidak dapat
menggunakan sulfalazine berhubungan dengan efek sampingnya. Kombinasi
mesalamin oral dan topikal dapat mencegah remisi (Hendrickson, 2002).
Pada derajat sedang hingga berat, pasien dengan kram perut yang
signifikan, diare berdarah, anemia dan hipoalbuminemia harus masuk rumah sakit
dan diberikan kortikosteroid, cairan dan nutrisi secara intravena (Hendrickson,
2002). Yang perlu diperhatikan adalah penggunaan kortikosteroid jangka panjang
pada pasien, karena adanya efek samping yang signifikan yang dapat
mempengaruhi setiap sistem organ dan banyak aktivitas metabolik seperti
gangguan emosional dan psikiatri, infeksi, glukoma, katarak, stria pada kulit,
ketidakseimbangan penyembuhan luka dan penyakit metabolik tulang. Lebih
lanjut lagi dapat menyebabkan osteoporosis (Kornbluth, 2004). Gangguan
metabolik yang diinduksi oleh steroid adalah hiperglikemia, retensi sodium dan
cairan, hipokalemia, metabolik alkalosis, hiperlipidemia, dan peningkatan
aterogenesis (Hanauer, 2000). Obat-obatan imunomodulator seperti azathioprine
dan 6-merkaptopurin digunakan pada pasien yang bergantung pada steroid (Head,
2003). Mekanisme kerjanya dengan menghambat proliferasi limfosit dan sintesis

ribonukleotida. Efek anti-inflamasinya dikarenakan adanya penekanan terhadap


sel Natural Killer (NK) dan fungsi sel T. Efek samping dari obat ini adalah
pankreatitis, demam, atralgia, nausea dan diare (Jani, 2002).
Kolektomi merupakan jalan yang dipilih untuk pasien yang menderita
kanker, yang gagal sembuh dengan pengobatan dengan menggunakan obat-obatan
pada dosis maksimal, yang memiliki pengalaman perdarahan masif, perforasi,
atau toksik megakolon (Cima, 2005). Operasi yang dilakukan bersifat
menyembuhkan dan terbukti meningkatkan kualitas hidup dari pasien kolitis
ulseratif (Thirlby, 2001), namun bagaimanapun tetap berpotensi untuk mengalami
komplikasi seperti obstruksi usus, pouchitis, striktur, dan kemungkinan penurunan
kesuburan pada wanita (Cima, 2005).

2.3 Immunosuppresant
Immunosupresif adalah obat-obat yang membantu menekan sistem
kekebalan tubuh. Banyak yang awalnya digunakan pada pasien yang menerima
transplantasi organ untuk membantu mencegah tubuh mereka dari menolak organ
transplantasi. Namun, obat ini sekarang juga digunakan untuk pengobatan
penyakit autoimun tertentu, kolitis ulseratif dan kanker kolon. Pada orang dengan
kolitis ulseratif, sistem kekebalan tubuh akan menyerang jaringan tubuh sendiri.
Kolitis ulseratif diketahui dapat meningkatkan risiko kanker, sehingga dengan
mengobati kolitis ulseratif secara dini dan mencegah dari kerusakan lebih lanjut
pada usus besar, terapi imunosupresif sebenarnya dapat menurunkan resiko
terjadinya kanker pada kolon (Daniel et al, 2002).
Obat-obatan imunomodulator mempunyai peran yang luas dalam
perawatan pasien dengan penyakit inflamasi pada usus. Obat imunomodulator
umumnya digunakan pada pasien dengan dosis kortikosteroid yang tidak dapat
dihentikan. Azathioprine dan metabolit aktif marcaptopurine sering digunakan
sebagai imunosupresan. Studi klinis menunjukkan bahwa imunosupresan
berkhasiat ketika diberikan dalam dosis yang memadai pada pasien kolitis
ulseratif dan crohn disease, sehingga memungkinkan terjadinya penurunan
bertahap penggunaan kortikosteroid dan memperpanjang masa remisi. Manfaat

dari obat ini biasanya memakan waktu beberapa minggu hingga beberapa bulan,
sehingga obat ini kurang baik digunakan dalam penyakit penyakit akut dan lebih
baik digunakan untuk terapi berkepanjangan yang terencana. Penggunaan
azathioprine dan mercaptopurine dibatasi karena mempunyai efek toksik yang
cukup serius. Peningkatan dosis supresi yang berkaitan dengan sumsum tulang
belakang diamati secara merata dan memantau ketat jumlah sel darah putih pada
saat terapi dimulai setiap dua hingga bulan. Pemakaian azathioprine jangka lama
kemungkinan kecil dapat menimbulkan kanker kulit (NHS, 2012). 6-MP atau
azathioprine ini tidak digunakan untuk flare akut karena waktu dari awal
pengobatan untuk terjadinya tindakan yang signifikan mungkin selama 2-3 bulan.
Respon untuk agen-agen ini mungkin tergantung dosis. Dilakukan pemantauan
jumlah sel darah untuk melindungi pasien dari toksisitas hematologi yang terkait
dengan agen ini. Dari 20 pasien di Cina Timur yang menerima pengobatan
azathioprine lebih dari 6 bulan, 15 pasien mengalami remisi, 4 pasien tidak
merespon dan 1 pasien kambuh. Di antara 20 pasien, 4 pasien menderita
mielotoksisitas dan 1 menderita hepatotoksisitas (Huang et al, 2009).