IDENTITAS
Inisial pasien
Jenis Kelamin
Usia
Agama
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Masuk RS
II.
: Ny.N
: Perempuan
: 38 tahun
: Islam
: Swasta
: Bumi mutiara Blk Je 9/16 RT 06/32 Kel.Bojong Kalor
Kec.Gunung Putri
: 25 Oktober 2014
ANAMNESIS
2.1 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa dengan suami pasien.
2.2 Keluhan Utama
Penurunan Kesadaran.
2.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang wanita datang dengan keluhan penurunan kesadaran 6 jam
SMRS.Pasien mengalami penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan
lalu lintas.Pasien mengalami kecelakaan motor setelah ditabrak oleh motor
lain , lalu terjatuh dari motor kemudian pasien langsung mengalami penurunan
kesadaran yang semakin memburuk setelah beberapa jam dan pada bagian
kepala berdarah.Pasien dibawa ke RS Budi Asih lalu di rujuk ke RS UKI
karena fasilitas yang tidak memadai.
2.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan asma.
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal oleh suami pasien.
2.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes mellitus di keluarga pasien.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 25 Oktober 2014
Tekanan Darah
: 120 / 80 mmHg
Nadi
: 92 kali/menit
Frekuensi nafas
: 28 kali/menit
PRIMARY SURVEY
berbicara spontan.
Breathing (pernafasan)
Pergerakan dinding dada simetris , tidak terdapat segmen thoraks yang
SECONDARY SURVEY
Kepala
Mata
THT
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Thoraks
Cor
Sulit dinilai
Inspeksi: Pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi: Iktus kordis tidak teraba
Perkusi: Batas jantung normal (batas jantung atas ICS 2 para sternal
kiri, batas jantung kanan ICS4 parasternal kanan, batas jantung kiri
ICS4 midclavicula kiri)
Pulmo
Punggung
Abdomen
Auskultasi: suara nafas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/Deformitas (-), bekas luka (-)
Inspeksi: tampak datar, luka (-), pelebaran vena (-)
Auskultasi: bising usus 4 x/menit, bruit (-)
Palpasi: nyeri tekan (-)
Hepar: pembesaran (-), nyeri tekan (-)
Limpa: pembesaran (-)
Ekstremitas
StatusNeurologis
Kesadaran
Somnolen, GCS E M4 V5
Ransang
Meningeal
Tanda
Kenaikan
Sakit kepala: -
TIK
Nervus
Kranialis
Motorik
Masa otot:
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Tonus:
Normotonus
Normotonus
Normotonus
Normotonus
Refleks
Fisiologis
Bisep: + / +
Trisep: + / +
Brachioradialis: + / +
Patella: + / +
Achilles: + / +
Refleks
Patologis
Fungsi
Otonom
Sulit dinilai
Fungsi
Koordinasi
Sulit dinilai
Fungsi
luhur
Sulit dinilai
Status Lokalis
Regio
Look
Feel
Move
regio supra orbita sinistra, regio mamae sinistra, region pedis sinistra
Nyeri (+) pada bagian luka
-
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin (25 Oktober 2014):
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
11,0 g /dL
33 %
13.130 / uL
399.000 / uL
12 14 g/dL
37 43 %
5.000 10.000 / uL
150.000 400.000 / uL
CT-Scan
Kesan : perdarahan intraserebral
( Hasil foto belum dapat dilampirkan )
V.
RESUME
Pasien wanita usia 43 tahun datang ke UGD RS UKI dengan cedera kepala sedang
dengan GCS 8 (E2 M2 V4) dan hilang kesadaran selama 6 jam akibat kecelakaan
sepeda motor. Amnesia (-), cephalgia (sulit dinilai), mual (-), dan muntah (-). Pada
pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital dan primary survey stabil. Pada
status generalis tidak ditemukan rhinorrhea (-), otorrhea (-), dan yang lain dalam
batas normal. Pemeriksaan neurologi didapatkan kesadaran GCS 8, rangsang
meningeal (+), tanda kenaikan TIK (-), serta pemeriksaan nervus kranial, kekuatan
motorik, sensorik, fungsi otonom, fungsi koordinasi, dan fungsi luhur tidak dapat
dilakukan karena pasien tidak bisa menuruti perintah. Pada status lokalis terdapat
hematom pada regio zygoma, regio supra orbita sinistra, regio mamae sinistra,
DIAGNOSIS
Diagnosis neurologis
Diagnosis klinis
Diagnosis topis
Diagnosis etiologis
VII.
TATALAKSANA
Non medikamentosa
Pro Rawat di ICU
Pro diintubasi dengan ventilator jika GCS turun
Observasi di ICU (Monitoring tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,
Medikamentosa
IVFD RL + Neurobion , RL + 3 amp tofedex Dalam 24 jam
Plasminex 3 x 1
Vit.K 1 x 1
Acran 2 x 1
Tertacef 3 x 1
Manitol 300 cc
VIII. FOLLOW UP
Tanggal
16 Nov
2014
: Normocephali
Mata
Leher
Thorax
Kesadaran
Apatis, GCS E4 M5 V3
Ransang
Meningeal
Kernig: - / Refleks
Fisiologis
Bisep: + / +
Trisep: + / +
Brachioradialis: + / +
Patella: + / +
Achilles: + / +
Refleks
Patologis
Babinski: + / +
Chaddock: + / +
Oppenheim: + / +
Gordon: +/ +
Klonus kaki : +/ +
17 Nov
2014
: Normocephali
Mata
Leher
Thorax
Kesadaran
Apatis , GCS E4 M5 V3
Ransang Meningeal
Refleks Fisiologis
Bisep: + / +
Trisep: + / +
Brachioradialis: + / +
Patella: + / +
Achilles: + / +
Refleks Patologis
Babinski: + / +
Chaddock: + / +
Oppenheim: + / +
Gordon: + / +
Klonus kaki : + / +
Fungsi Otonom
: Normocephali
Mata
Leher
Thorax
Kesadaran
Apatis, GCS E4 M5 V3
Ransang Meningeal
Refleks Fisiologis
Bisep: + / +
Trisep: + / +
Brachioradialis: + / +
Patella: + / +
Achilles: + / +
Refleks Patologis
Babinski: + / +
Chaddock: + / +
Oppenheim: + / +
Gordon: + / +
Klonus kaki : + / +
Fungsi Otonom
P: -IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram
- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
- Inj. Transamin 3 x 500 mg
- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
- Mannitol 3 x 125 cc
- Betahistin 3 x 1 tab
- Foligran salf mata 3 x 1
- Cendocitrol 6 x 1 tetes
IX.
PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fuctionam
Ad sanationam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
Tinjauan Pustaka
I.
DEFINISI
Trauma kepala atau trauma kapitis adalah suatu trauma yang menimpa struktur
kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan
fungsional jaringan otak1. Menurut Brain Injury Association of America, cedera
kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun
degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang
dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan
kemampuan kognitif dan fungsi fisik2.
II.
Berdasarkan Skala Koma Glasgow, berat ringan trauma kapitis dibagi atas;
1. Trauma kapitis Ringan, Skor Skala Koma Glasgow 13 15
2. Trauma kapitis Sedang, Skor Skala Koma Glasgow 9 12
3. Trauma kapitis Berat, Skor Skala Koma Glasgow 3 8
a.
b.
c.
d.
e.
f.
mastoid)
Hemotipanum (perdarahan di daerah menbran timpani telinga)
Periorbital ecchymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung)
Rhinorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari hidung)
Otorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari telinga)
curiga kesadaran
segera kembali ke
RS
Pasien dengan Kesadaran Menurun
Cedera kepala ringan (GCS=13-15)
1. Perubahan orientasi (kesadaran disorientasi) tanpa deficit fokal serebri
2. Dilakukan pemeriksaan fisik, rawat luka, foto kepala
3. Istrahat baring mobilisasi bertahap terapi simptomatik
4. Observasi (tanda vital, penurunan kesadaran, respon pupil, gejala fokal otak) minimal
24 jam di RS bila curiga hematoma intrakrania CT scan otak
Indikasi rawat RS :
Pasien dalam kategori ini dapat mengalami gangguan kardiopulmoner, maka urutan
tindakannya sebagai berikut :
Pernafasan (breathing)
Gangguan pernafasan dapat disebabkan kelainan sentral atau perifer. Kelainan sentral
adalah depresi pernafasan pada lesi medula oblongata, pernafasan cheyne stokes,
ataksik, central neurogenik hiperventilasi. Penyebab perifer adalah aspirasi, trauma
dada, edema paru, emboli paru, infeksi. Akibat dari gangguan pernafasan dapat terjadi
hipoksia dan hiperkapnia. Pemberian oksigen dan mencari serta mengatasi faktor
penyebab.
Sirkulasi (Circulation)
Hipotensi menimbulkan iskemik yang dapat menyebabkan kerusakan sekunder.
Jarang hipotensi disebabkan oleh kelainan intrakranial, kebanyakan oleh faktor
ekstrakranial yaitu berupa hipovolemi akibat perdarahan luar atau ruptur alat dalam,
trauma dada disertai temponade jantung atau pneumotoraks dan syok septik.
Tindakannnya adalah menghentikan sumber perdarahan, perbaikan fungsi jantung dan
mengganti darah yang hilang dengan plasma atau darah.
Pemeriksaan fisik meliputi kesadaran, respon pupil, defisit fokal serebri dan cedera
ekstra kranial. Lakukan observasi dan nilai apakah terjadi perburukan dari
pemeriksaan awal.
Hiperventilasi
Lakukan ventilasi terkontrol dengan sasaran tekanan CO2 (pCO2) 27-30
mmHg dimana terjadi vasokonstriksi yang diikuti berkurangnya aliran
darah
serebral.
Hiperventilasi
dengan
pCO2
sekitar
30
mmHg
Drainase
Tindakan ini dilakukan bila hiperventilasi tidak berhasil. Untuk jangka
pendek dilakukan drainase ventrikular, sedangkan untuk jangka panjang
dipasang ventrikulo peritoneal shunt (VP-shunt), misalnya terjadi
hidrosefalus
Terapi diuretik
1g/kgBB.
Usahakan
pertahankan
volume
intravaskuler
dengan
dapat
menurunkan
TIK
melalui
efek
menghambat
Steroid
Berguna untuk engurangi edema serebri pada tumor otak. Akan tetapi
manfaatnya pada kasus cedera kepala tidak terbukti, oleh karenanya tidak
digunakan untuk cedera kepala.
Posisi tidur
Penderita cedera kepala berat dimana TIK tinggi posisi tidurnya
ditinggikan kepala sekitar 30o (semifowler), dengan kepala dan dada pada
satu bidang. Hindari posisi fleksi atau laterofleksi supaya pembuluh vena
leher tidak terjepit sehingga drainase vena otak menjadi lancar.
saat
awal
pemasukan
cairan
dikurangi
untuk
mencegah
Nutrisi
Pada cedera kepala berat terjadi hipermetabolisme sebanyak 2-2,5 kali
normal dan akan mengakibatkan katabolisme protein. Dalam 2 minggu
pertama pasien mengalami hipermetabolik, kehilangan kurang lebih 15%
berat badan tubuh per minggu. Penurunan berat badan melebihi 30% akan
meningkatkan mortalitas. Diberikan kebutuhan metabolisme istirahat (per
NGT) dengan 140% kalori/ hari dengan formula berisi protein > 15%
diberikan selama 7 hari. Pilihan enteral feeding dapat mencegah kejadian
hiperglikemi, infeksi.
Kebutuhan Nutrisi:
Kalori 25 30 Kcal/KgBB/Hr
Protein 1,5 2 gr/KgBB/Hr
Karbohidrat 75 100 gr/Hr (7,2 gr/KgBB/Hr)
Lipid 10 40 % kebutuhan kalori / hari
Hidrosefalus
Berdasarkan lokasi penyebab obstruksi dibagi menjadi komunikan dan nonkomunikan. Hidrosefaluskomunikan lebih sering terjadi pada cedera kepala dengan
obstruksi, hidrosefalus non-komunikan terjadi sekunder akibat penyumbatan di sistem
ventrikel. Gejala klinis hidrosefalus ditandai dengan muntah, nyeri kepala, papil
udema, dimensia, ataksia, gangguan miksi
Spastisitas
Spastisitas adalah fungsi tonus yang meningkat tergantung pada kecepatan gerakan.
Merupakan gambaran lesi pada UMN. Membentuk ekstrimitas pada posisi ekstensi.
Beberapa penanganan ditujukan pada ; pembatasan fungsi gerak, nyeri, pencegahan
Agitasi
Agitasi pasca cedera kepala terjadi > 1/3 pasien pada stadium awal dalam bentuk
delirium, agresi, akatisia, disinhibisi, dan emosi labil. Agitasi juga sering terjadi akibat
nyeri dan penggunaan obat-obat yang berpotensi sentral. Penanganan farmakologi
antara lain dengan menggunakan antikonvulsan, antihipertensi, antipsikotik, buspiron,
stimulant, benzodisepin dan terapi modifikasi lingkungan.
Daftar Pustaka
1. NICE Head injury Triage, assessment, investigation and early management of
head
injury
in
children,
young
people
and
adults.
Diunduh
dari
http://www.nice.org.uk/guidance/cg176/resources/guidance-head-injury-pdf [ 18
November 2014].
2. American College of Surgeon Committe on Trauma. Cedera kepala.
Dalam: AdvancedTrauma Life Support for Doctors. Ikatan Ahli Bedah
Indonesia, penerjemah. Edisi 7.Komisi trauma IKABI, 2004; 168-193.
3. Granacher RP (2007). Traumatic Brain Injury: Methods for Clinical & Forensic
Neuropsychiatric Assessment, Second Edition. Boca Raton: CRC. p. 26.
4. Silver M.Jonathan et all. Textbook of Traumatic Brain Injury, Second
Edition.American Psychiatric. 2011.
5. Zasler D.Nathan et all.Brain Injury Medicine, Second Edition: Principles and
Practice . Demos Medical Publishing.2012.
6. Garg, Krishna. Chaurasias Human Anatomy, Volume 3; Head, Neck & Brain,
Fourth edition. CBS Publishers (2004); 34-38.
7. Penatalaksanaan Kedaruratan Cedera Kranioserebral.
Diunduh
dari
http://www.kalbemed.com/Portals/6/05_193Penatalaksanaan%20Kedaruratan.pdf
[ 18 November 2014].