Anda di halaman 1dari 7

P E M E R I N TA H KO TA S U RA K A RTA

UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA


KECAMATAN ..........................................
Alamat: Jln. ..........................................................................................................

SUPERVISI USULAN ANGKA KREDIT


KEPALA SEKOLAH DAN GURU SD
NAMA / NIP
JABATAN
PANGKAT / GOLONGAN
NAMA SD
OBYEK SUPERVISI

No
1
2
3
4
5
6
7
8

:
:
:
:
:

Bukti Fisik Unsur Utama


Periode : Tgl.

Jenis Unsur Utama

Proses Belajar Mengajar


31 Desember 2012
Membuat
Melaksanakan

Tidak

Keterangan

Melaksanakan Program Pengajaran


.... Semester
Melaksanakan Program Pengajaran
....Semester
Melaksanakan Evaluasi Belajar
....Semester
Melaksanakan Analisis Hasil Evaluasi Belajar
....Semester
Menyusun dan melaksanakan Program
Perbaikan dan Pengayaan
....Semester
Menyusun dan melaksanakan Program Bimbingan
dan Penyuluhan
....Semester
Menyusun dan membimbing siswa dalam Ekstrakurikuler
....Semester
Membimbing Guru dalam Proses Belajar Mengajar
....Semester

Saran Supervisor

: 1. .........................................................................................................................
2. .........................................................................................................................
3. .........................................................................................................................

Catatan

: Dibuat rangkap 2 ( dua ) , satu untuk Supervisor dan satu dikirim kepada
Kandepdiknas Kota Surakarta
Surakarta, 31 Desember 2012

Yang disupervisi

Mengetahui
Kepala SD..........................

Supervisor

NIP.

NIP.

NIP.

LAMPIRAN I

Keputusan Menteri Pendidikan dan


Kebudayaan
Nomor : 800 / 2831 / PTK / 2009
Tanggal : 4 Mei 2010

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN GURU
MASA PENILAIAN : Tgl.

s.d. 31 Desember 2012

KETERANGAN PERORANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

NAMA
NIP / NOMOR SERI KARPEG
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN YANG TELAH
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
PANGKAT / GOL. RUANG / TMT
JABATAN GURU / TMT
MASA KERJA
LAMA
GOLONGAN
BARU
JENIS GURU
TUGAS
ALAMAT
SEKOLAH
RUMAH
UNSUR YANG DINILAI

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Angka

No

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR

1
A

3
UNSUR UTAMA

1. Pendidikan
No. PAK Lama:............................
Jumlah
2. STTPL
No. PAK Lama:............................
a.
b.

Jumlah
3. Melaksanakan KBM
No. PAK Lama:............................
a. Menyusun Program Pengajaran
..... x 4,1625
b. Menyajikan Program Pengajaran
.....x 6,2475
c. Melaksanakan Evaluasi Belajar
.....x 2,0850
d. Analisis hasil belajar
.....x 1,3875
e. Perbaikan dan pengayaan
.....x 1,3875
f. Melaksanakan Program

SEKOLAH PENGUSUL
LAMA
BARU JUMLAH
4
5
6

TIM PENILAI
LAMA
BARU JUMLAH
7
8
9

Bimbingan dan Konseling


.....x 1,1400
g. Bonus:
JUMLAH
4. Unsur Pengembangan Profesi
No. PAK Lama:............................
a. PTK...................Tahun
Pelajaran ....../......
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
B.

UNSUR PENUNJANG
No. PAK Lama:............................
1. Pengabdian Masyarakat
a. Anggota Koperasi ...x 0,15
2

Pendukung Pendidikan
a. Anggota PGRI .... x 0,5
b. Panitia PPDB ....x 0,2
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
PENUNJANG

III

BAHAN YANG DINILAI


-

Surat Surat keterangan Kepala Sekolah

Data lain yang relevan

Surakarta, 31 Desember 2012


Kepala SD Negeri Kemasan I No.64

DRAJAT MULAYAWAN,S.Pd.,M.Pd
NIP. 19640320 199003 1 010
IV

PENDAPAT TIM PENILAI KOTA SURAKARTA

Surakarta,
Kepala Tim Penilai Kota Surakarta

Drs. SULARDI, M.Pd


NIP. 19600111 198201 1015
III

PERSETUJUAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA


KOTA SURAKARTA

Surakarta,
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kota Surakarta

ETTY RETNOWATI,SH, MH
NIP. 196220211 198612 2001

LAMPIRAN II

Keputusan Menteri Pendidikan dan


Kebudayaan
Nomor
: 800 / 2831 / PTK / 2009
Tanggal : 4 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT


DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KOTA SURAKARTA
PROPINSI JAWA TENGAH
Nomor :
MASA PENILAIAN : Tgl.
I

s.d. 31 Desember 2012

KETERANGAN PERORANGAN
1
2
3
4
5

NAMA
NIP / NOMOR SERI KARPEG
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN YANG TELAH
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT / GOL. RUANG / TMT
7 JABATAN GURU / TMT
8 MASA KERJA
LAMA
GOLONGAN
BARU
9 JENIS GURU
10 TUGAS
11 ALAMAT
SEKOLAH
RUMAH
II
PENETAPAN ANGKA KREDIT
1 Unsur Utama
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan
memperoleh gelar / ijasah
2. Pendidikan dan Pelatihan Kedinasan
Serta memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
b. Proses belajar mengajar / praktik /
Bimbingan dan Konseling
c. Pengembangan Profesi
Jumlah
2 Unsur penunjang proses
belajar mengajar / bimbingan *)
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang
III Dapat dipertingkatkan kenaikan jabatan
menjadi PNS
Kepada
Alamat

:
:

LAMA

BARU

JUMLAH

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Surakarta
31 Desember 2012

NIP :

TEMBUSAN disampaikan dengan hormat kepada :


1. Kepala Badan Kepegawaian Negara
Up. Deputi Mutasi Kepegawaian atau Kepala Kantor
2. Walikota Surakarta
3. Kepala Dinas Pendidikan Kota Surakarta
4. Kepala Sekolah yang bersangkutan

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN


PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK *)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol. Ruang
Nama dan Alamat Sekolah

:
:
:
:

Menyatakan bahwa

Nama
NIP
Pangkat / Gol. Ruang
Jabatan Guru
Jenis Guru
Nama dan Alamat Sekolah

:
:
:
:
:
:

Tugas

Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar *) mulai tahun pelajaran ............................ s.d. 31 Desember 2012
KET

NO
1

KEGIATAN
2

Melaksanakan dengan bimbingan /


melaksanakan *) penyusunan program
Pengajaran atau praktik

Melaksanakan dengan bimbingan /


melaksanakan *) penyajian program
pengajaran atau praktik

24jam

Melaksanakan dengan bimbingan /


melaksanakan *) evaluasi belajar
atau praktik

...

...

...

...

...

...

Melaksanakan dengan bimbingan /


melaksanakan *) analisis hasil
evaluasi belajar atau praktik

...

...

...

...

...

...

Melaksanakan dengan bimbingan /


melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program perbaikan dan
pengayaan

...

...

...

...

...

...

Melaksanakan dengan bimbingan /


melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program bimbingan dan
konseling di kelas yang menjadi
tanggung jawabnya (khusus Guru
Kelas)

...

...

...

...

...

...

...

...

24jam

...

24jam

...

24jam

...

24jam

...

24jam

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Catatan : Dibuat setiap akhir semester
*) coret yang tidak perlu

Surakarta, 31 Desember 2012


Kepala SD Negeri Kemasan I No. 64

...... jam, diisi sesuai Keputusan


Kepala Sekolah tentang pembagian tugas guru
DRAJAT MULYAWAN, S.Pd.,M.Pd
NIP.19640320 199003 1 010

DAFTAR USULAN DAN PENILAIAN


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

NAMA
NIP/NOMOR SERI KARPEG
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN YANG TELAH
DIPERHITUNGKAN
ANGKA KREDITNYA
PANGKAT/GOL. RUANG/TMT
JABATAN GURU/TMT
MASA KERJA
LAMA
BARU
JENIS GURU
TUGAS
ALAMAT
SEKOLAH
RUMAH

NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.

UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR


YANG DINILAI
I.A.1
I. A.2
I. A.3
I. A.3.a
I. A.3.b
I. A.3.c
I. A.3.d
I. A.3.e
I. A.3.f
I.A.3.g
I.A.4
I.B
I. B.1.a
I. B.2.a
I. B.2.b
I. B.3.a
Dst.....

JUMLAH

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
ANGKA KREDIT MENURUT
PENILAIAN
USULAN
P-I
P-II

KET