LAPORAN KASUS ANESTESI

Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
TL
MRS

: An. IIJ
: 10 Bulan
: Laki-laki
: 28 April 2011
: 06-03-2012 Melalui Poli Bedah

Identitas Orangtua
Nama Ibu
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

: Ny YJ
: 36 Tahun
: SD
: IRT

Nama Ayah
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Alamat Terdekat
Agama
Suku/Bangsa
Status Marital

: Tn. AJY
: 37 Tahun
: SD
: Petani
: Rote
: Osmok
: Kristen Protestan
: Rote/Indonesia
: Menikah

ANAMNESIS
Jenis
: Alloanamnesis
Keluhan Utama : Tidak ada lubang anus sejak lahir
Anamnesis Khusus :
Ibu pasien mengeluhkan tidak ada anus sejak lahir, namun BAB masih lancar.
Memasuki usia 7 bulan, BAB pasien mulai susah. BAK normal, tidak berbau, tidak ada
ampas (feses). Pasien BAB melalui lubang kecil di bawah buah zakar. Kotoran
berwarna kuning, tidak berdarah dan tidak berlendir, lunak.
Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu pasien menyangkal adanya riwayat sesak nafas, dan alergi terhadap makanan
ataupun obat. Pasien pernah demam
Riwayat Kehamilan
G5P5A0
Kesehatan Ibu
Kunjungan ANC
Umur Ibu
Kebiasaan saat hamil
Riwayat Persalinan
Lahir
Tempat Persalinan
Dibantu
Jenis Persalinan
Usia Kehamilan
Letak
BBL

: Ibu sehat tidak pernah sakit

: Setiap bulan (9x) di PUSTU
: 35 Tahun
: Makan biasa + obat penambah darah, tidak ada riwayat
konsumsi obat-obat tradisional
: 28 April 2011
: Rumah
: Bidan
: Pervaginam
: Cukup Bulan
: Kepala (tidak ada kesulitan)
: 3400 gr

PBL
:LK
:LD
:LP
:Penyakit/komplikasi saat lahir : tidak ada anus
Ketuban
:Riwayat Makanan
Jenis Makanan
Pemberian ASI Eksklusif
Jenis PASI

:
: +(6 bulan) sampai sekarang
: Bubur (>6 bulan)

Riwayat Imunisasi
Suntikan di pantat 2x (DPT??) (, di lengan 1x (BCG??), ditetes dimulut 1x (Polio??)
Riwayat Pertumbuhan
Bolak-balik badan
Tengkurap
Merangkak
Duduk
Riwayat Keluarga
Sosial Ekonomi
Kesehatan Keluarga
kejang
Jenis Penyakit bawaan
Corak Reproduksi Ibu
Umur Ibu saat hamil
Jarak Kehamilan
tahun

: 5 bulan
::: 7 bulan
:
: Anak I, II dan IV meninggal akibat demam tinggi dan
: DM (-), HT(-)
: 35 tahun
: anak 1- 2 : 2 tahun;2-3 : 3tahun; 3-4 : 3 tahun;4-5 : 5

PEMERIKSAAN FISIK (Selasa, 06-03-2012)

Status Generalis
Keadaan sakit
: Sedang
Kesadaran
: kompos mentis
Berat badan
: 8 kg
PB
:
Tanda Vital
: TD = 100/70 N = 100 x/menit R = 36 x/menit
Pemeiksaan FISIS
Kulit
Kepala
Wajah
Mata
Leher
Thoraks

Abdomen
Ekstremitas

S = 38,1oC

: Kecoklatan, Luka (-), Turgor baik

:Bentuk bulat, Ubun-ubun sudah menutup, Rambut:hitam
lurus,tidak mudah dicabut. Sianosis (-),
: Simetris
: Refleks pupil langsung& tdk langsung (+/+), Isokor, Sklera
putih, konjunctive anemis(-)
: KGB tidak teraba membesar, masa (-)
: Bentuk dan gerak simetris, retraksi (-), petechiae (-)
Cor
: Bunyi jantung S1 dan S2 murni, regular, murmur (-)
Pulmo : Wheezing (-), Ronchi (-), Bronchovesikuler +/+
Perkusi: tidak dilakukan
: Bentuk Normal, Distensi (-), Pelebaran vena (-),
BU (tdk dinilai)
:

Status lokalis :
Daerah Perineum
Tidak ada anus
Meconial track +
Urine meconial
Fistula +
PEMERIKSAAN PENUNJANG (24 Feb 2012)
Laboratorium
TEST

HASIL

UNIT

STANDAR

WBC

11,13

103 /L

4,6 15,90

Lymp

6,75

103 /L

0,60-5,20

Mono

7,5

103 /L

0,00-1,20

Eo

0,34

103 /L

0,00-0,40

Baso

0,05

103 /L

0,00-0,10

Neutro

3,15

103 /L

2,0-

RBC

5,59

106 /L

3,80-6,50

HGB

11,8

gr/dL

11,0-18,0

HCT

35,1

37,0 54,0

MCV

62,8

fL

80,0 100,0

MCH

21,1

pgr

27,0-32,0

MCHC

33,6

gr/dL

31,0 36,0

PLT

527

103 /L

150 400

DIAGNOSA KERJA
Malformasi Anorektal (Atresia ani letak......)
Komplikasi : Fistula Retroperineal
TERAPI
Operasi Besar Khusus : Colostomy Posterosagital Anorectoplasty
PROGNOSA
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: ad bonam
: ad bonam

MANAGEMENT ANESTESIA
1. Preoprerasi
Tanggal operasi
Dokter Bedah

: 7 Maret 2012
: dr. AN Sp.B

Diagnosis prabedah
Jenis pembedahan
Anorectoplasty
Penetapan resiko anestesi
Informed consent

: Malformasi Anorektal (Atresia ani letak......)

:Operasi Besar Khusus Colostomy Posterosagital

: ASA 3
: Menyetujui dilakukan operasi dengan anestesi
umum
Sedia Darah
:Metode anestesi
: Umum
Pengaturan Jalan Nafas
: Assisted + O2 2-3 L/menit
Persiapan Ruangan
: AC dimatikan (bahaya Hipotermi)
Persiapan Intubasi
:
Scope
: Laryngoscope anak bengkok (Machintos), Stetoskop Prekordial
Tube
: ETT No.2,5 dengan Cuff, Non Kinking (tersedia kinking)
Airway
: Jackson Reese + Guedel
Tube
: Plester 3 (panjang)
Introducer
: Stylet
Connector
: Konektor + Dispo 10 cc
Sunction
: Sunction kecil + nailbecken
Premedikasi

:
Sulfat Atropin 0,01 mg IV Bolus
Fortanest 0,2 mg IV Bolus

Induksi

Waktu mulai induksi

Letak Pasien

Ketamin 5 mg IV Bolus
Roculax 5 mg IV Bolus
: 0845.00 WITA
: Prone

2. IntraOperasi
Maintenance

GANTI

(0,5-1 mg/kgBB)
(0,5-1mg/kgBB)

:
Sevofluran 1,5-3 %
Ketamin 8 mg IV Bolus
Fentanyl 5 gr mg IV Bolus

TERAPI CAIRAN
EBV
: 85 (anak <10kg) x 8
Deficit Puasa : 4ml x 8kg x 6jam
Maintenance : 4mlx8kg
Stress Operasi Ringan: 2x8ml
JAM 1
50%DP

(0,5-1 mg/kgBB)
(0,7-2 gr/kgBB)

= 680 ml
= 192 ml/jam
= 32 ml/jam
= 16 ml/jam
JAM 2
25%DP

JAM 3
25%DP

Deficit Puasa

96

48

48

Maintenance

32

32

32

Stress Operasi 16
(Ringan)

16

16

Total

96ml/jam

96ml/jam

144 ml/jam

Rumus Tetesan
Volume yg diberikan x F tetesan

(0,01mg/kbBB)
(0,7-2 gr/kgBB)

Jamx60
Jam 1 = 36 tetes/menit
Jam 2 = 24 tetes/menit
Jam 3 = 24 tetes/menit
Infus

: RL Tangan Kanan

Diagnosa pasca bedah

Lama operasi
Perdarahan selama operasi
Diuresis selama operasi

: Malformasi Anorektal
: 2 Jam 45 Menit
: 50 ml
: tidak terpasang Kateter

Keadaan Post operatif

Aldrete Score OK RR (11.50 WITA)
9
Aldrete Score RR Ruangan (13.00 WITA)
10
Intruksi Post Op Ruangan
Bila Kesakitan
: Ketorolac 10 mg IV Bolus
Bila Mual/Muntah
: Ondasetron 2 mg IV Bolus
Obat lain
: Sesuai instruksi dr Sp.B
Minum
: Boleh minum sedikit sedikit bila Flatus (+)
Infus
: 800 ml dalam 24 jam ( 8 tetes/menit )
Monitor
: Tensi,Nadi,Suhu,Pernafasan Setiap saat selama masih
dalam pengaruh anestesi
OBSERVASI POST OP RUANGAN
(Rabu, 07 Maret 2012 Pkl.18.30 WITA)
Keadaan Umum
: Kompos Mentis
BAB
:Feces (+)3x sejak selesai operasi, keras, kuning, lendir -, darah+.
BAK
: 3x warna kuning, 200 ml.
Sesak (-)
Sianosis (-)
Luka colostomy (+)
Turgor Kulit baik
Cairan RL 1 botol (500 ml) 15tts/mnt
Demam +
Tanda Vital
Suhu : 38,1oC
TD
:RR
: 30x/menit
N
: 103x/menit
Medikasi
Cefotaxine
Ranitidin
Ketorolac

500mg/12 jam IV
ampul/8 jam IV
1/3 ampul/8 jam IV