Nutrisi dalam Tahap Akut Penyakit Kritis

Pasien kritis memerlukan dukungan organ vital di unit perawatan intensif (ICU) umumnya
memiliki anoreksia dan mungkin tidak dapat memberi makan melalui mulut atas
keinginannya untuk periode mulai dari hari ke bulan. Kecuali pasien tersebut disediakan
dengan macronutrients dalam bentuk nutrisi enteral atau parenteral, mereka menumpuk
defisit energi yang cepat mencapai proporsi yang berkontribusi untuk bersandar jaringan
buang waktu dan yang berkaitan dengan hasil yang merugikan.
Respon katabolik penyakit kritis akut jauh lebih jelas daripada yang ditimbulkan oleh puasa
pada orang yang sehat, karena defisit energi pada pasien akut sering ditumpangkan pada
imobilisasi dan diucapkan respon stres inflamasi dan endokrin. Wasting rangka-otot parah
dan kelemahan yang terjadi selama penyakit kritis berhubungan dengan kebutuhan
berkepanjangan untuk ventilasi mekanis dan rehabilitasi.
Dalam banyak penelitian, tingkat defisit energi terakumulasi pada pasien sakit kritis sangat
terkait dengan durasi tinggal di ICU, yang, pada gilirannya, dikaitkan dengan peningkatan
insiden komplikasi infeksi dan risiko kematian. Sampai saat ini, bagaimanapun, kausalitas
asosiasi ini masih belum jelas, karena sebagian besar studi yang membentuk dasar dari
rekomendasi yang diterbitkan untuk pasien ICU makan entah observasional atau kecil studi
intervensi. Baru-baru ini, bidang nutrisi perawatan kritis telah dihidupkan kembali oleh temuan
beberapa acak, percobaan dikontrol, yang telah membuka perdebatan baru pada praktek gizi di ICU.
Untuk ulasan ini, kita fokus pada bukti dari acak, studi terkontrol yang memenuhi kriteria sebagai
berikut: tugas belajar kelompok dibuat secara buta, ukuran sampel cukup besar untuk mendeteksi
efek pengobatan sudah ditentukan, ada suatu batas yang jelas dari cara di mana pasien dipilih dan
diikuti, ada rencana analisis statistik dengan titik akhir didefinisikan a priori, dan ada analisis
intention-to-treat dengan penanganan yang memadai dari risiko bersaing (Tabel 1).
Dalam ulasan ini, kita mengintegrasikan bukti baru ini dengan bukti tingkat tinggi yang lebih tua
untuk memberikan saran untuk makan selama fase akut dari penyakit kritis. Dalam kasus di mana
bukti-bukti tersebut tidak ada, kami mengidentifikasi area ketidakpastian yang memerlukan
penyelidikan lebih lanjut. Namun, ketidakmampuan untuk memberikan nutrisi enteral dini

dapat menjadi penanda dari tingkat keparahan penyakit (misalnya, pasien yang bisa diberi
makan enteral kurang sakit dibandingkan dengan mereka yang tidak bisa) daripada mediator
komplikasi dan hasil yang buruk.
Waktu Inisiasi
Anorexia adalah bagian dari respon fisiologis akut penyakit parah yang dapat berupa adaptif atau
maladaptif. Studi pada hewan dan manusia telah menunjukkan efek trofik nutrisi enteral pada
integritas mukosa usus, sebuah temuan yang telah memberikan pemikiran untuk melembagakan
nutrisi enteral awal selama penyakit kritis. Dalam studi observasional, pasien di ICU yang diberi
makan dini melalui rute enteral memiliki hasil yang lebih baik daripada mereka yang tidak.
Oleh karena itu, pertanyaan pertama untuk mengatasi adalah apakah data dari metodologis sehat,
acak, percobaan dikontrol mendukung inisiasi nutrisi enteral awal pada fase akut dari penyakit kritis.
Sebuah meta-analisis dari enam percobaan kecil yang melibatkan total 234 pasien di ICU
menunjukkan manfaat kelangsungan hidup dengan inisiasi langsung dari nutrisi enteral,
dibandingkan dengan inisiasi tertunda.

Sayangnya, kualitas penelitian individu dalam meta-analisis buruk. Misalnya, dalam tiga studi,
kelompok pembanding menerima nutrisi parenteral dalam waktu 24 jam setelah masuk ICU, faktor
yang membuat interpretasi hasil sulit.

Alasan untuk inisiasi dini nutrisi enteral daripada nutrisi parenteral adalah risiko rendah
infeksi dengan nutrisi enteral yang diamati dalam acak, percobaan terkontrol yang lebih tua
yang dilakukan di era di mana peneliti kemungkinan terlalu memandang enteng kerugian dari
dinyatakan hiperglikemia dan overfeeding pada pasien sakit kritis.
Namun, besar, berkualitas tinggi, acak, percobaan dikontrol mendukung manfaat hasil dengan
nutrisi enteral dini terhadap gizi tertunda selama fase akut dari penyakit kritis belum dilakukan.

Estimasi Kebutuhan Energi

Kebutuhan energi pasien sakit kritis terus diperdebatkan. Persyaratan tersebut sering
diperkirakan dengan menggunakan karakteristik pasien sebelum timbulnya penyakit.
Pengamat lain menyatakan bahwa kebutuhan energi yang berbeda per pasien dan per hari di
ICU dan dengan demikian harus secara individual diperkirakan setiap hari dari pengukuran
konsumsi oksigen dan produksi karbon dioksida, seperti yang ditentukan dengan
menggunakan kalorimetri langsung. Namun, metode ini sering secara teknis sulit atau tidak
mungkin untuk melakukan pada pasien sakit kritis.
Dalam Ketat Kalori Control Study (TICACOS) yang melibatkan 130 pasien, mereka yang
menjalani ventilasi mekanik di ICU dan yang menerima nutrisi yang dipandu oleh kalorimetri
langsung untuk memperkirakan pengeluaran energi beristirahat menerima gizi lebih daripada
pasien kontrol, yang diberi makan dengan target energi dihitung. Intervensi menyebabkan
kecenderungan menuju kematian di rumah sakit berkurang tetapi peningkatan yang signifikan
dalam infeksi dan lama tinggal di ICU30 (Gambar 1).
Karena gangguan dalam makan karena berbagai alasan dan menunda pengosongan lambung,
pasien sering menerima kurang dari jumlah yang ditentukan nutrisi enteral. Kegagalan untuk
menyampaikan gizi ditentukan telah dianggap sebagai salah satu alasan bahwa penggunaan
nutrisi enteral tidak meningkatkan hasil pada pasien sakit kritis.
Hipotesis ini didukung oleh kecil, acak, percobaan terkontrol yang melibatkan pasien dengan cedera
otak traumatis, yang menunjukkan bahwa memberikan nutrisi enteral untuk mencapai target energi
diperkirakan segera setelah masuk ICU, bukan untuk mencapai secara bertahap meningkatkan target
selama minggu pertama di ICU , mengakibatkan tingkat penurunan infeksi.

Untuk mengatasi masalah ini, pendekatan yang berhasil

dikembangkan untuk memberikan sejumlah besar nutrisi enteral sebelumnya selama penyakit
kritis. Dua besar, klaster-acak percobaan mendaftarkan 462 dan 1.118 pasien, masingmasing, meneliti efek dari protokol seperti pada hasil klinis. Dalam dua penelitian, protokol
meningkatkan jumlah nutrisi yang disampaikan. Dalam studi yang lebih kecil, implementasi protokol
mengakibatkan penurunan panjang tinggal di rumah sakit dan penurunan non signifikan dalam
kematian di rumah sakit.
Dalam penelitian yang lebih besar, di mana pusat berpartisipasi tidak diizinkan untuk menyeberang,
pelaksanaan protokol mengakibatkan earlierinitiation dari makan dan pencapaian peningkatan
tujuan kalori, tapi ini tidak memberikan manfaat apapun dalam hal baik kematian atau lama tinggal
di ICU atau rumah sakit. Dalam trofik yang lebih baru vs penuhEnergi Enteral Nutrisi di mekanis
Ventilasi Pasien dengan akut Paru Cedera (EDEN) percobaan, peneliti membahas pertanyaan tentang
berapa banyak nutrisi enteral harus diberikan awal selama penyakit kritis (Gambar 1).

Dalam studi ini, 1.000 pasien yang relatif muda dan bergizi baik dengan cedera paru-paru
akut yang berada di ICU dan yang dianggap memenuhi syarat untuk nutrisi enteral secara
acak ditugaskan untuk menerima baik hanya sejumlah kecil (trofik) nutrisi enteral selama 1
minggu di ICU atau nutrisi enteral penuh dari saat penerimaan seterusnya. The 272 pasien
pertama yang terdaftar mengalami pengacakan bersamaan dalam sidang OMEGA, yang
meneliti efek dari asam lemak n-3 pada pasien dengan cedera paru akut.

Sesuai dengan protokol persidangan itu, pasien menerima jumlah tambahan lipid atau dosis
protein isocaloric. The EDEN sidang adalah studi besar dengan standar metodelogi yang
tinggi. Meskipun pasien pada kelompok yang mendapat makan trofik akumulasi defisit
nutrisi secara substansial lebih besar daripada kelompok yang menerima makanan enteral
penuh selama 1 minggu, tidak ada di antara kelompokperbedaan hasil fungsional akut atau jangka panjang. Hasil ini konsisten dengan orang-orang
secara acak, percobaan yang lebih kecil \ terkontrol melibatkan 240 pasien, di mana pasien dengan
berbagai penyakit yang berada di ICU ditugaskan baik untuk pendekatan yang memungkinkan
underfeeding atau yang ditargetkan makan penuh. Pasien yang ditugaskan untuk pendekatan yang
memungkinkan underfeeding menerima lebih sedikit kalori namun memiliki hasil yang setidaknya
sama baiknya seperti yang di pasien ditugaskan untuk awal makan penuh.

Lambung Volume Residual

Di antara pasien di ICU, pengosongan lambung sering lambat atau terganggu, yang dapat
mengakibatkan volume residu lambung besar dengan makanan enteral. Sejak regurgitasi isi
lambung dapat menyebabkan pneumonia aspirasi, makanan enteral sering dihentikan pada
pasien yang ditemukan memiliki volume residu lambung yang besar.
Untuk alasan ini, ada kontroversi yang sudah berjalan lama tentang apakah keberadaan residu
lambung yang besar dapat diterima. Dua acak, percobaan terkontrol terbaru
menanggapi pertanyaan ini. The Gastric Volume Residual selama Enteral Nutrisi di ICU
Pasien (REGANE) uji coba (melibatkan 329 pasien) menunjukkan bahwa volume residu
lambung hingga 500 ml dapat ditoleransi dengan aman. Pengaruh Tidak Pemantauan Residual
Volume lambung pada Risiko Ventilator-Associated Pneumonia pada Dewasa Menerima Teknik
Ventilasi dan Awal Enteral Feeding (NUTRIREA 1) uji coba (melibatkan 449 pasien) menunjukkan
bahwa kelalaian pengukuran volume residu lambung tidak meningkatkan kejadian aspirasi atau
komplikasi yang berhubungan.
Menariknya, dua studi menunjukkan bahwa memungkinkan volume residu lambung yang besar
meningkatkan jumlah makanan enteral yang diberikan awal selama penyakit kritis tapi tidak
mempengaruhi hasil klinis