POKJA : ASSESMEN PASIEN

AP.5 LABORATORIUM

AP
5

DOKUMEN
SK Direktur : Pelayanan Laboratorium
Panduan pelayanan Lab
Bukti sertifikat mutu lab rujukan
MoU dengan lab rujukan

5.1

Program K3RS laboratorium

Laporan program K3RS laboratorium
Form pelaporan bila terjadi insiden keselamatan
SK penanganan & pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
Identifikasi risiko keselamatan melalui proses yang spesifik (masukkan ke panduan pelayanan lab)
SPO pendukung :
SPO Keselamatan kerja di lab (proteksi diri)
SPO Penggunaan jas laboratorium
SPO Penggunaan sarung tangan (hand scone)
SPO Penggunaan masker
SPO Cara mencuci tangan higienis
SPO Keselamatan pasien (patient safety)
SPO Penanganan pembuangan B3 di laboratorium
Bukti pelaksanaan orientasi untuk staf lab ttg prosedur dan praktik K3
Bukti pelaksanaan pelatihan untuk staf lab ttg prosedur baru dan penggunaan B3 yang baru

5.2

SK penetapan petugas lab yang melaksanakan pemeriksaan

SK penetapan petugas lab yang mensupervisi pelaksanaan pemeriksaan
Bukti sertifikat kompetensi staf yang melaksanakan pemeriksaan lab
SK penetapan petugas yang bertugas melakukan interpretasi hasil lab
Pedoman pengorganisasian lab : ttg jumlah staf yang memadai, sertai analisis beban kerja
Bukti sertifikat staf supervisor
SPO pendukung :
SPO SDM di laboratorium

5.3

SPO respon time

Bukti laporan ketepatan respon time yang urgen gawat darurat
Bukti laporan ketepatan respon time lainnya

5.3.1

SPO pelaporan hasil tes diagnostik yang kritis

Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap pemberian hasil kritis dari pemeriksaan diagnostik
Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap pemeriksaan lab : masukkan dalam program
mutu pelayanan lab
Penetapan apa saja yang perlu dicatat dalam rekam medis pasien
Laporan pelaksanaan monitoring implementasi tentang ketentuan yang sudah ditetapkan, dan
adanya laporan revisi prosedur berdasarkan hasil evaluasi
SPO pendukung :
SPO Pelaporan hasil pemeriksaan lab kritis
SPO Pelaporan hasil pemeriksaan lab kritis
SPO Pelaporan hasil pemeriksaan lab

KET

Nilai rentang normal lab RSUD Umbu Rara Meha Waingapu

5.4

Program pengelolaan peralatan lab . Program berisi :

proses seleksi dan pengadaan alat
proses inventarisasi alat
inspeksi dan alat pengetesan
kalibrasi dan pemeliharaan alat
monitoring dan tindak lanjut
SPO pendukung :
SPO Inventaris alat
SPO Perawatan alat-alat lab

5.5

SPO pendukung :
SPO Daftar reagensia bahan habis pakai
SPO Pemesanan reagen bahan habis pakai
SPO Ketidaksediaan reagen (BHP)
SPO Penerimaan dan penyimpanan reagen
SPO Regulasi dan pendistribusian reagen di gudang lab
Pelaksanaan : pelabelan semua reagen secara lengkap dan akurat
Pelaksanaan : evaluasi semua reagen agar memberikan hasil yang akurat dan presisi

5.6

Permintaan pemeriksaan lab

Pengambilan dan identifikasi specimen
Pengiriman, penyimpanan dan pengawetan specimen
Penerimaan dan tracking specimen ke lab rujukan
Penerimaan sampel dan penyerahan hasil lab

5.7

Nilai rentang normal lab RSUD Umbu Rara Meha Waingapu

Laporan evaluasi dan revisi rentang nilai lab

5.8

SPO Penanggung jawab lab (masukkan dalam panduan pelayanan lab)

SPO struktur organisasi lab (masukkan dalam panduan pelayanan lab)
SK penunjukan staf yang menjadi pengawas pelayanan lab (SK kepala lab)
Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan dan prosedur
Penetapan dan Pelaksanaan tanggung jawab administrasi
penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab terlaksananya program kontrol mutu
penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk merekomendasikan lab rujukan
penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua
pelayanan lab di dalam dan luar lab

5.9

Program kontrol mutu (termasuk validasi metode tes, surveilans harian atas hasil lab, koreksi
cepat untuk kekurangan, dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
SPO dan SK Staf yang berkualifikasi memadai bertanggung jawab atas kontrol mutu lab

5.9.1

Bukti PME lab

5.10

SK penunjukan staf yang bertanggung jawab terhadap kontrol mutu atau untuk mereview
hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit
SK penunjukan staf yang bertanggung jawab terhadap tindak lanjut hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari lab luar rumah sakit
SPO pendukung :
Pelayanan pemeriksaan lab ke lab rujukan
Evaluasi lab rujukan

5.11

SK penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik (SK penugasan klinis)

POKJA : ASSESMEN PASIEN

AP.6 RADIOLOGI

AP
6

DOKUMEN
SK pelayanan radiologi
Pedoman pelayanan radiologi

6.1

SK penetapan pelayanan radiologi di luar rumah sakit

MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit

6.2

Program / pedoman K3 radiologi

Laporan pelaksanaan program K3
SK penanganan B3 radiologi
SPO penanganan B3 radiologi
Pelaksanaan pengamanan radiasi
Bukti orientasi dan pelatihan staf radiologi ttg prosedur dan praktik keselamatan
Bukti pemberian pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya

6.3

SK penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang mengarahkan,
atau yang mensupervisi
Bukti kompetensi staf dalam : melaksanakan pemeriksaan diagnostik imajing, menginterpretasi
hasil, menyertifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan
Tersedia ketenangaan yang memadai (masukkan dalam panduan pelayanan radiologi)
SK penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten dan berpengalaman

6.4

Penetapan respon time

Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito

6.5

Program pemeliharaan alat , meliputi :

program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing
pemilihan dan pengadaan alat
inventarisasi alat
inspeksi dan testing alat
kalibrasi dan perawatan alat
Dokumen bukti hasil monitoring dan evaluasi

6.6

Penetapan X-ray film, reagen, dan semua perbekalan penting

SPO Ketersediaan X-ray film, reagen, dan semua perbekalan penting
SPO penyimpanan dan distribusi semua perbekalan
SPO evaluasi akurasi perbekalan

6.7

SPO Pelabelan Semua perbekalan dengan akurat

SK kepala unit radiologi (berisi ketentuan tertulis utk mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan pelayanan)
SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi, mempertahankan program kontrol mutu,
rekomendasi penetapan radiologi dari luar, memantau dan mereview semua pelayanan radiologi

6.8

SPO kontrol mutu

Bukti pelaksanaan kontrol mutu

6.9

SPO kontrol mutu

Bukti pelaksanaan kontrol mutu
MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit
SK staf yang bertanggung jawab atas kontrol mutu

6.10

SK penugasan klinis dokter spesialis dalam bidang diagnostik

KET