PANDUAN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RSUP Dr. SARDJITO

Disusun Oleh :
PANITIA PPI RSUP Dr. SARDJITO
YOGYAKARTA
2013

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP Dr. SARDJITO

NOMOR : HK.02.04/IV/1717/2013
TENTANG
PANDUAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI RSUP Dr. SARDJITO YOGYAKARTA
DIREKTUR UTAMA RSUP Dr. SARDJITO,
Menimbang

: a.

bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan

yang

memberikan

pelayanan

kesehatan

kepada

masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat;
b.

bahwa

telah

Pengendalian

disusun

Pedoman

Infeksi

RSUP

Pencegahan

Dr.

Sardjito

dan
dan

diberlakukan dengan Surat Keputusan Direktur Utama

RSUP Dr. Sardjito nomor OT.01.01.5.1.8362 tanggal 21
Mel 2008;
c.

bahwa banyaknya berbagai macam penyakit emerging,

new emerging maupun re-emerging disease memerlukan
pencegahan dan pengendalian baik secara kualitas
maupun kuantitas;

d.

bahwa dalam rangka menyesuaikan perkembangan ilmu

kesehatan, perlu dilakukan revisi pada Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RSUP Dr.
Sardjito;

e.

bahwa

revisi

buku

Pedoman

Pencegahan

dan

Pengendalian lnfeksi sebagaimana dimaksud pada butir d

di atas perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur
Utama RSUP Dr. Sardjito.
Mengingat

: 1.

Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Mengingat Kedokteran;

ii

2.

Undang-Undang RI Nomor 8 Tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen;

3.

Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;

4.

Undang-undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;

5.

Peraturan

Pemerintah

RI

Nomor

986/Menkes/Per/XI/1992 tentang Persyaratan Kesehatan

Rumah Sakit;
6.

Peraturan Pemerintah RI Nomor 32 tahun 1998 tentang

Tenaga Kesehatan;

7.

Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;

8.

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 1674 /

MENKES /PER/XII/2005 tanggal 27 Desember 2005
tentang Organisasi dan Tata Kerja RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta;

9.

Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 1174 / Men

Kes /5K / X / 2004 tanggal 18 Oktober 2004 tentang
Penetapan Kelas RSU Dr. Sardjito sebagai Rumah Sakit
Umum Kelas A;

10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1243 /

MENKES I SK I VIII 1 2005 tanggal 11 Agustus 2005
tentang Penetapan 13 (tiga belas) eks Rumah Sakit
Perusahaan Jawatan ( PERJAN) menjadi unit pelaksana
tehnis

(UPT)

Departemen

Kesehatan

dengan

menerapkan pola pengelolaan Keuangan Badan Layanan

Umum;
11. Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor:
085/MENKES/SK/II/2012 tanggal 23 Februari 2012
tentang Pengangkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian
Dalam dan Dan Jabatan Struktural di Lingkungan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia;

iii

12. Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
445/MENKES/SK/XII/2012 tanggal 28 Desember 2012
tentang Izin Operasional Tetap Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. Sardjito.
Memperhatikan :

Menetapkan

KESATU

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Buku
Pedoman
Manajerial
Pencegahan
dan
Pengendahan Infeksi di Rumah Sakit Dan Fasilitas
Kesehatan Lainnya yang diterbitkan oleh Departemen
Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2009.
MEMUTUSKAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP Dr. SARDJITO
TENTANG
PANDUAN
PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN INFEKSI DI RSUP Dr. SARDJITO
YOGYAKARTA;
Memberlakukan
Buku
Panduan
Pencegahan
dan
Pengendalian Infeksi sebagai acuan bagi staf terkait di RSUP
Dr. Sardjito dalam pelaksanakan pencegahan dan
pengendalian infeksi;
Dengan ditetapkannya Surat Keputusan ini, maka Surat
keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Sardjito No.
OT.01.01.5.1.8362 tanggal 21 Mei 2008 tentang
Pemberlakuan Buku Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi RS Dr. Sardjito dinyatakan tidak berlaku lagi;
Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Surat
Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Biaya RSUP Dr.
Sardjito;
Surat Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan
dalam penetapannya, akan dilakukan perbaikan

TEMBUSAN
1. Direktur
2. Kepala SPI
3. Ketua Komite / SMF / KFK
4. Kepala Bidang / Bagian
5. Kepala Instalasi / Unit
RSUP Dr. Sardjito

Ditetapkan di Yogyakarta
Pada tanggal 4 Februari 2013
DIREKTUR UTAMA

dr. Mochammad Syafak Hanung, SpA

NIP. 196010091086101002

KATA SAMBUTAN

iv

Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

memberikan Rahmat dan Hidayah-Nya sehingga revisi Buku Panduan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) tahun 2013 ini dapat diselesaikan.
Kami sampaikan terima kasih dan penghargaan yang tinggi kepada Panitia dan
Tim PPI, serta semua pihak dan berbagai latan belakang keahlian, yang telah
berkontribusi aktif dalam proses revisi hingga dapat diselesaikannya Panduan ini.
RSUP Dr. Sardjito sebagai rumah sakit kelas A, yang memiliki peran
sebagai pusat Pendidikan dan Pusat Rujukan untuk Daerah Istimewa Yogyakarta
dan Jawa Tengah Selatan berkewajiban memberikan pelayanan komprehensif
yang bermutu dan aman. Buku Panduan PPI ini dapat digunakan sebagai acuan
kegiatan/praktik pengendalian infeksi datam berbagai prosedur dan tindakan yang
mempunyai risiko transmisi infeksi di RS. Untuk itu diperlukan diseminasi
informasi, pendidikan dan pelatihan untuk petugas di lingkungan RS secara
efisien. Demikian juga diharapkan Standar Prosedur Operasional (SPO)
dilaksanakan di tingkat pelayanan sesuai panduan yang dibuat Panitia dan Tim
PPI oleh masing-masing Instalasi /Unit terkait.
Semoga Buku Panduan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RSUP Dr.
Sandjito Tahun 2013 ini dapat dilaksanakan oleh seluruh sivitas RS dengan
sebaik-baiknya, konsisten dan penuh rasa tanggung jawab sesuai area tugas
masing-masing, menuju pelayanan yang berkualitas yang dilandasi budaya kerja
positif yang berfokus pada keselamatan bagi semua.

Yogyakarta,

Februari 2013

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Direktur Utama

dr. Mochammad Syafak Hanung, SpA

NIP. 196010091086101002
KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan hidayah dan petunjukNya kepada kita semua sehingga kita dapat
menyelesaikan perbaikan dan penyempurnaan Panduan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) pada awal tahun 2013 ini. Proses revisi Buku Pedoman
PPI yang lama hingga akhirnya dapat diselesaikan ini membutuhkan waktu cukup
panjang ( 1 tahun) karena melibatkan berbagai profesional ahli di bidangnya dan
mendasarkan pada hasil telaah bukti-bukti klinik yang sesuai tentang praktik
pencegahan dan pengendalian infeksi di RS.
Panduan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RSUP Dr Sardjito
merupakan acuan kegiatan/praktik pengendalian infeksidi RSUP Dr. Sardjito.
Revisi pada Panduan ini mengacu pada Pedoman Manajerial PPI di Rumah Sakit
dan Fasilitas Kesehatan Lainnya (DepKes 2007), Pedoman PPI di Rumah Sakit
dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya, Kesiapan Menghadapi Emerging
Infectious Disease (DepKes 2009), Pedoman PPI Tuberkulosa (PPI-TB), Standar
dan Pedoman WHO maupun CDC terbaru maupun hasil pelatihan PPI serta
surveilans oleh Kementerian Kesehatan dalam 3 tahun terakhir.
Panduan ini memuat pedoman standar PPI di RS serta acuan prosedur
berbagai tindakan yang mempunyai risiko transmisi infeksi RS (hospital acquired
infection-HAIs), sebagai bagman upaya RS melalui Panitia dan Tim PPI RS
mendiseminasikan informasi, pendidikan dan pelatihan untuk mencapai standar
kualitas pelayanan yang aman bagi pasien, petugas, lingkungan RS secara efisien
dan sisi PPI di tingkat pelayanan dikembangkan standar prosedur operasional
(SPO) sesuai Panduan ini oleh masing-masing Instalasi/Unit terkait. Diharapkan
dengan

Panduan

yang

selalu

diperbaharui

berdasarkan

masukan

dan

perkembangan terkini bukti-bukti efektivitas pencegahan dan pengendalian

infeksi, dapat menjadi acuan seluruh petugas dalam pelaksanaan setiap kegiatan.
Yogyakarta, Pebruari 2013
Tim Penyusun
Tim Penyusun

vi

Panitia PPI RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Kontributor Utama :
1.

Dr. Andaru Dahesihdewi, MKes., SpPK-K

2.

Dr. Rizka Humardewayanti, SpPD, KPTI

3.

Dr. Handoyo Pramusinto, SpBS

4.

Dr. Ida Safitri L., SpA-K

5.

Dr. Heni Retnowulan, SpPD, MKes

6.

Dr. Endang Suparniati, MKes

7.

Dr. Roosmirza Gayatri, MSc

8.

Dra. Rosita Sri Mulyaningsih, Apt. Sp. FRS

9.

Budi Setiawan, 5KM, MPH.

10.

Nurfarichah, 5KM

11.

Tri Hartati, APP,MKes

12.

Sri Purwaningsih, SKep, Ns

13.

Raeni Nursanti, SKep. Ns

14.

Riyantinah, SKep, Ns

15.

Budi Riyatun, SKep, Ns

16.

Yohana Dwi Lestari, ST

17.

Wahyu Damayanti, 5KM

18.

Dewi Sri Mulyani

DAFTAR ISI

vii

HALAMAN JUDUL .....................................................................................

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBERLAKUAN

BUKU PANDUAN .......................................................................................

ii

PELAKSANAAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT ...........................................................................................

iii

SAMBUTAN DIREKTUR UTAMA ............................................................

KATA PENGANTAR ...................................................................................

vi

DAFTAR SI ..................................................................................................

viii

BAB I

PENDAHULUAN .......................................................................

BAB II

PRINSIP DASAR PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN INFEKSI Dl RSUP DR SARDJITO ...........

Kewaspadaan Standar ............................................................

1. Higiene / Kebersihan Tangan ..........................................

2. Alat Pelindung Diri .........................................................

18

3. Pengelolaan Peralatan Kesehatan / instrument

BAB III

Pasca Pakai ......................................................................

32

4. Pengelolaan Linen ...........................................................

43

5. Pengendalian Lingkungan ...............................................

46

6. Pengelolaan Limbah dan Benda Tajam ...........................

47

7. Penempatan Pasien ..........................................................

56

8. Hygiene respirasi / etika batuk ........................................

57

9. Praktek menyuntik yang aman ........................................

58

10. Praktek Lumbal Punksi ...................................................

59

11. Kesehatan karyawan / perlindungan petugas kesehatan. .

59

Kewaspadaan berdasarkan Penularan / Transmisi..................

68

Kewaspadaan Gabungan Beberapa Penyakit Menular...........

77

Panduan Khusus Kamar Operasi ...........................................

83

Panduan Khusus Pelayanan Hemodialisis .............................

86

PPI TB ...................................................................................

88

SURVEILANS ............................................................................

91

viii

A. Merumuskan Kasus .....................................................................

91

1. ILO ..........................................................................................

93

2. Sepsis Dan Infeksi Aliran Darah Primer .................................

97

3. Pneumonia ...............................................................................

102

4. lnfeksi Saluran Kemih (ISK) ...................................................

104

5. Phlebitis IRS (Superficial & Deep Phlebitis) ..........................

109

6. Dekubitus .................................................................................

110

7. Infeksi Lain-Lain .....................................................................

111

B. Pengumpulan dan Pelaporan Data Surveilans .............................

113

1. Pengumpulan data surveilans di ruangan ..............................

114

2. Kompilasi Data dan Pelaporan Kasus Infeksi Nosokomial . .

115

3. Petugas surveilans Ruangan (IPCLN) ..................................

115

4. IPCN (Infection Prevention Control Nurse) sebagai

coordinator tim pengendali IRS ............................................

116

5. IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) .......

116

6. Panitia Pencegahan dan Pengendalian lnfeksi

Rumah Sakit ..........................................................................
BAB IV

116

TATALAKSANA PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT (IRS) ...............

119

A. Tatalaksana Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Saluran Kemih ......................................................................

119

B. Tatalaksana Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Luka Operasi .........................................................................

122

C. Tatalaksana Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Aliran Darah Primer (IADP) dan Phlebitis ...........................

126

D. Tatalaksana Pencegahan dan Pengendalian Pneumonia .......

131

E. Tatalaksana Pencegahan dan Pengendalian Dekubitus

Lnfeksi ..................................................................................

133

F. Tatalaksana Pencegahan dan Pengendalian Diare IRS .........

134

G. Tatalaksana Pencegahan dan Pengendalian IRS MDRO ......

134

H. Deteksi Dini dan Tatalaksana Pencegahan dan

Pengendalian KLB ................................................................

ix

137

BAB V

BAB VI

PPI PADA PROGRAM PENGENDALIAN

RESISTENSI ANTIMIKROBA ..................................................

139

1. Prinsip umum penggunaan antibiotik ...................................

139

2. Antibiotik profilaksis Bedah .................................................

139

3. Antibiotik profilaksis non bedah ...........................................

140

4. Kategori antibiotic untuk penggunaan empris ......................

140

5. Antibiotik Definitif ...............................................................

141

6. Antibiotik untuk kelompok khusus .......................................

141

7. Antibiotik kombinasi ............................................................

141

8. Kategorisasi antibiotik ..........................................................

142

9. Aspek kefarmasian dalam penggunaan antibiotik ................

143

10. Monitoring efektifitas antibiotik ...........................................

143

PENGAMBILAN BAHAN PEMERIKSAAN

LABORATORIUM .....................................................................

145

Cara pengambilan, Penyimpanan dan Pengiriman Bahan

Untuk Pemeriksaan Mikrobiologi ...............................................

145

BAB VII PANDUAN PPI PADA PELAYANAN GIZI RS ........................

151

Persyaratan Higiene dan Sanitasi Makanan ..........................

151

Tata Cara Pelaksanaan ...........................................................

151

Pengawasan Higiene & Sanitasi Makanan dan Minuman .....

154

BAB VIII PPI DI KAMAR JENAZAH .......................................................

156

BAB IX

BAB X

Pemulasaraan Jenazah ...........................................................

156

Pemeriksaan Post Mortem .....................................................

156

Meminimalisasi Risiko jenazah yang terinfeksi ....................

157

Pengelolaan Lingkungan dan Limbah Kamar Jenazah .........

157

PANDUAN PPI UNTUK PASIEN DAN PENGUNJUNG ........

159

Panduan PPI Untuk Pasien ....................................................

159

Panduan PPI Untuk Pengunjung ...........................................

159

PANDUAN PPI UNTUK PENGGUNAAN SISTEM

INFORMASI RS .........................................................................

DAFTAR PUSTAKA

162

LAMPIRAN

xi