ULADECH CIRUGIA III

MANEJO ANTIINFLAMATORIO EN CIRUGAS DE TERCERA

MOLAR
INTRODUCCION
Intentar reducir al mximo los sntomas postoperatorios que siguen a cualquier intervencin
quirrgica debe ser uno de los objetivos fundamentales de todo cirujano. Para conseguir tal
fin es preciso conocer la fisiopatogenia de la inflamacin postoperatoria, y tratar de actuar
no slo postoperatoriamente sino desde antes de iniciarse la intervencin para controlar as
todas las variables que influyen en el dolor y la inflamacin posterior. La filosofa
preventiva se impone, adems de un manejo racional de los frmacos disponibles para tal
fin.

1. Ciruga del tercer molar

La ciruga del tercer molar es un procedimiento que se observa comnmente en la
prctica odontolgica, ya que existen datos de que un 65% de la poblacin tiene al
menos un tercer molar inferior retenido a la edad de 20 aos.

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La ciruga de este rgano dental produce inflamacin, dolor y trismo, por lo que se
ha tomado como modelo para evaluar la eficacia de diferentes analgsicos y
antiinflamatorios para controlar estas secuelas. Entre los medicamentos que se han
empleado se encuentran los glucocorticoides, los cuales se han utilizado desde hace
muchos aos para controlar tales trastornos. Mientras que algunas publicaciones han
reportado mayor reduccin de la inflamacin con el uso de glucocorticoides
respecto de los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos, existen otras cuyos
resultados no fueron diferentes de los del grupo control.
2. Estudios sobre la medicacin ante una ciruga de tercer molar
Dionne y cols. en 2003 evalan in vivo los niveles de prostanoides (mediadores en
la respuesta inflamatoria de los glucocorticoides) en el sitio de la lesin mediante
una microsonda instalada submucogingival por bucal en el momento de la ciruga.
Por otro lado, se mide el dolor mediante una escala analgica visual. Se estudian 61
pacientes en dos grupos randomizados que reciben placebo o la Dexametasona
administrada en una dosis de 4 mg por va oral 12 horas antes y 4 mg por va oral
una hora antes de la ciruga de los terceros molares. Los pacientes seleccionados
con estatus Clase I de anestesia, de 18 a 35 aos con indicacin de extraccin de los
dos cordales inferiores parcial o totalmente impactados. Despus de la ciruga,
cuando apareca el dolor, se administraban iv. 30 mg. de Ketorolako (potente
inhibidor de las vias COX1 y COX2 del cido Araquidnico y por tanto analgsico
de accin perifrica), o bien placebo. La prostaglandina PGE2 fue detectada,
mediante la microsonda, en el sitio de la ciruga. Disminuy durante la hora
siguiente para despus incrementarse en relacin con la aparicin del dolor. El
Ketorolaco disminuye significativamente los niveles de PGE2 cuando se produce
dolor en comparacin con las muestras de placebo y la TXB2. Los autores
encuentran que la Dexametasona carece de efecto analgsico, en comparacin con el
ketorolaco que produce reduccin mas profunda de los niveles de PGE2 y TXB2.
Sugieren que los glucocorticoides a esta dosis, no reducen en cantidad suficiente los
niveles de prostaglandinas para atenuar la sensibilizacin perifrica de los
nociceptores despus del trauma operatorio. Estos autores, considerando la eficacia

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de los AINES y los analgsicos, no apoyan la utilizacin de los corticoides para el

tratamiento del dolor en la extraccin quirrgica de los terceros molares aunque
reconocen el efecto antiinflamatorio de la Dexametasona.

Neupert y cols. en 1992 evaluaron el tratamiento con Dexametasona para la

reduccin de las secuelas postoperatorias de la exodoncia quirrgica de terceros
molares. Llevaron a cabo un estudio a doble ciego con 60 pacientes con dosis de 4
mg. de Dexamtasona. Los pacientes fueron citados para las cirugas en el lado test y
control con 5 6 semanas de separacin, aplicando aleatoriamente una dosis de
Dexametasona iv. de 4 mg. preoperatoria, o bien agua estril en el lado control. Se
verific el dolor mediante escala analgica, el trismus por medicin interincisal y la
inflamacin midiendo la distancia entre puntos faciales predeterminados. No se
apreciaron diferencias en el dolor diario ni en la inflamacin, sin embargo el dolor
global y el trismus fue significativamente afectado por el esteroide, obtenindose un
incremento diario postoperatorio de abertura mxima interincisal de 4 a 6 mm. con
respecto al lado control y los pacientes escogieron con un ratio de 4:1 el lado del
esteroide como el menos doloroso. Adems los autores no observaron
complicaciones ni mayores ni distintas en el lado de los esteroides con respecto al
lado control. Contrasta relativamente con Dionne y cols.(4), ya que no evidencian
disminucin del dolor ni de la inflamacin, aunque si del trismus y del dolor global
subjetivo por lo que los pacientes estn ms satisfechos con la evolucin del cordal
tratado con corticoides. En la discusin de este articulo por el Dr. Ross Beirne(6), se
pregunta porqu si casi todos los estudios sobre el tema los corticoides reducen
significativamente el dolor, la inflamacin y el trismus, en el estudio no son capaces

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de demostrar estos efectos y, afirma que es importante resolverlo, porque los

corticoides pueden presentar importantes efectos secundarios y no deben ser
utilizados si no son efectivos. Los estudios que han demostrado eficacia de los
corticoides utilizan dosis de 125 mg. de MP, equivalente a 625 mg. de
hidrocortisona, mientras que 4 mg. de Dexametasona equivalen a 106 mg de
hidrocortisona. Hay dos estudios previos que con dosis de 9 mg. por va oral y otro
intramuscular de 8 mg. no consiguen reducir el dolor, luego es evidente que estos
autores han utilizado unas dosis subteraputicas.
En 1985 Pedersen. investiga el efecto preventivo de 4 mg de Dexametasona sobre el
dolor, trismus e inflamacin, despus de la exodoncia quirrgica de terceros molares
impactados en 30 individuos sanos. Cada paciente sirvi como autocontrol al recibir
una inyeccin en el masetero antes del comienzo de la ciruga o bien del esteroide, o
bien del placebo en el sitio contrario. Se realizaron controles a las 48 horas y a la
semana. El dolor fue evaluado mediante una escala visual analgica y por el
consumo de comprimidos de 500 mg. de paracetamol. El tamao de la inflamacin
postoperatoria fue determinado por estereofotografa y la apertura bucal registrada
mediante la medicin de la distancia interincisal. Segn los datos de este estudio la
administracin de corticoides reduce un 49% de la inflamacin postoperatoria y del
trismus, as como el 30% del dolor postoperatorio. Los autores no refieren
complicaciones locales ni generales y concluyen con que el tratamiento profilctico
con esteroides es efectivo para la reduccin de las molestias postoperatorias y la
administracin es segura en ausencia de contraindicaciones. Se recomienda el
tratamiento profilctico en la ciruga del tercer molar cuando se esperen reacciones
postoperatorias pronunciadas.
En 1985 Elhag y cols. realizan un ensayo controlado a simple ciego para determinar
el efecto antiinflamatorio de 10 mg de Dexametasona administrados pre y
postoperatoriamente en comparacin con el tratamiento con ultrasonidos en
pacientes operados de terceros molares inferiores impactados. La inflamacin facial
medida con un edemmetro, y el trismus fueron significativamente reducidos en
ambos grupos comparados con otro grupo control no tratado. Este trabajo controla

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los niveles de cortisol en plasma para evaluar la afectacin secundara del eje
hipotlamo hipofisiario obteniendo niveles normales a los tres das despus de una
depresin significativa 24 horas despus de la administracin de Dexametasona.
En 1999 Esen y cols. mediante un estudio a doble ciego determinaron el efecto
antiinflamatorio y la supresin adrenal de la Metil prendisona (MP) en las secuelas
de la ciruga de los terceros molares. Cada uno de los 20 pacientes que iban a
someterse a la ciruga de terceros molares simtricos inferiores recibi
preoperatoriamente 125 mg. de MP intravenosamente y un placebo en la otra ciruga
de manera aleatoria. Se determin la inflamacin y el edema facial, el trismo y el
dolor, que se valor registrando el nmero de tabletas analgsicas precisadas el da
de la ciruga y el siguiente. La funcin del eje hipotalmico-pituitario- adrenal fue
determinada por la medicin de la concentracin plasmtica basal de cortisol pre y
postoperatoria. Tambin se realiz un test de estimulacin de la hormona
adrenocorticotropa (ACTH), antes y despus de la administracin de MP para
evaluar la funcin adrenal. El anlisis estadstico determin un significativo
descenso de los niveles de edema, trismus y dolor en el grupo de MP. Los niveles de
cortisol en sangre experimentaron variaciones insignificantes entre ambos grupos y
el test de la ACTH, demostr funcin normal antes y despus de la administracin
de MP. No se apreci otro tipo de alteracin evolutiva, infeccin, cicatrizacin etc.
en el grupo MP. El 90% de los pacientes manifestaron su preferencia por el
tratamiento

con

MP.

Los

autores

concluyeron

que

en

ausencia

de

contraindicaciones, el uso iv preoperatorio de 125 mg de MP es un mtodo efectivo

y seguro para prevenir las complicaciones postoperatorias de la ciruga de los
terceros molares.
En 1993 Hyrkas y cols.compararon el uso de diclofenaco con y sin 40 mg. de MP
intravenoso para prevenir el dolor postoperatorio despus de la extraccin del tercer
molar, y concluyeron que la eficacia de la administracin preoperatoria intravenosa
de 40 mg de MP en combinacin con diclofenaco de liberacin rpida y de
liberacin sostenida, es ms eficaz que el diclofenaco slo. Sin embargo la duracin
del efecto paliativo del dolor en el grupo test en este estudio slo dur cuatro horas.

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Troullos y cols. en 1990 comparan mediante dos estudios contrastados la influencia

del uso del ibuprofeno y del flurbiprofeno en combinacin con MP y placebo en el
dolor agudo, trismus e inflamacin posteriores a la exodoncia quirrgica de terceros
molares. Los resultados del estudio indican que los AINES producen una mayor
analgesia inicial que los esteroides, sin embargo, estos son ms potentes a la hora de
reducir la cantidad de inflamacin y tiles para evitar la prdida de funcin. Los
AINES

preoperatorios,

previenen

slo

modestamente

la

inflamacin

en

comparacin con el placebo. Los autores sugieren que el efecto analgsico de los
AINES (en el modelo de la ciruga oral) es debido, ms que al efecto
antiinflamatorio generalizado, a la supresin de los mediadores bioqumicos del
proceso de nocicepcin (prostaglandinas). Aunque no se evalu en esta
investigacin, parece ser que la mxima analgesia, antiedema, y preservacin de la
funcin, sera obtenida por medio de la combinacin de AINES y corticoides.
En 1986 Beirne y col, valoraron el efecto de la MP sobre el dolor, trismus e
inflamacin despus de la extraccin de terceros molares. Disearon un estudio con
31 individuos divididos aleatoriamente en dos grupos. El primero con 16 pacientes,
recibe, antes de la sedacin, suero salino en solucin y el otro, de 15 individuos, 125
mg de MP intravenosa. Se midi la inflamacin por tcnica fotogrfica, el trismus
por medicin interincisal y el dolor mediante registro del nmero de pldoras
analgsicas precisadas. El dolor y la inflamacin fueron significativamente
reducidos por la administracin de una dosis de MP, y el trismus tambin era menor
en el grupo de MP pero no significativamente menor. Una conclusin que se puede
sacar de este estudio es que una dosis de MP por s sola es eficaz el primer da, pero
a partir del segundo da se igualan los parmetros medidos, probablemente debido al
rpido metabolismo de este medicamento. Esto refuerza la necesidad de combinar
los corticoides con AINES.
En 1985 Bystedt realiza un estudio transversal, a boca partida y a doble ciego en el
que valora el efecto de la MP despus de la extraccin de terceros molares
impactados. Con este estudio, en el que participaron 20 pacientes sanos que
sufrieron la exodoncia quirrgica de sus terceros molares, se vio una disminucin de

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las molestias postoperatorias en cuanto a trismus e inflamacin. Sin embargo los

autores no encuentran diferencias estadsticamente significativas con el grupo
placebo.
En 1985 Sisk y cols. evaluaron la eficacia de los corticoides, aines y placebo en la
reduccin de la respuesta inflamatoria aguda postoperatoria y en las secuelas
indeseables producto de las extracciones quirrgicas de los terceros molares, y para
ello utilizaron en su ensayo MP, flurbiprofeno y placebo. Segn estos autores los
corticoides parecen tener el mximo efecto en el control del edema pero un mnimo
efecto analgsico. Los aines parece que son efectivos como analgsicos.
Recomiendan el uso combinado de estos agentes para el control de las secuelas de
estos procedimientos de ciruga oral.
Gersema y cols. en 1992 revisaron 10 ensayos clnicos en relacin con el uso de
corticoides perioperatorios en ciruga oral para la reduccin del dolor, trismus y
edema postquirrgico. Analizaron el tipo de procedimiento, el rgimen especfico,
su potencia relativa y los mtodos utilizados para valorar los resultados. Segn los
autores, los primeros ensayos revisados demuestran subjetivamente que los
corticoesteroides reducen la cantidad de inflamacin asociada con ciruga oral,
especialmente el edema, sin embargo posteriores evaluaciones ms objetivas si
demuestran que el uso de corticoides reducen consistentemente el edema. Segn
esta revisin las dosis de corticoesteroides empleadas en los estudios fluctuaron de
80 a 625 mg. de su equivalente con hidrocortisona sin observarse en ningn caso
reacciones adversas. Estos autores concluyen que el uso de los corticoides en la
ciruga de los terceros molares es un mtodo seguro y racional para la reduccin de
las complicaciones postoperatorias.

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No tenemos conocimiento de publicaciones que reporten ausencia completa de

inflamacin en algunos pacientes sometidos a la ciruga del tercer molar inferior
retenido y que hayan sido tratados con glucocorticoides.
Aunque no es fcil evaluar la inflamacin postquirrgica en la ciruga del tercer
molar inferior retenido, a travs del tiempo se han empleado diferentes mtodos:
arco facial,cinta mtrica, escala visual, fotografas, ultrasonido, resonancia
magntica, estereofotogrametra.
Entre otros trastornos, los glucocorticoides pueden provocar efectos colaterales
indeseables como osteoporosis e hiperglucemia en quienes los consumen por
periodos prolongados; sin embargo, su empleo en periodos cortos como pueden ser
quince das en ausencia de contraindicaciones, est casi exento de efectos
secundarios.

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3. Comentario critico
El manejo antiinflamatorio despus de una ciruga de tercer molar es importante,
despus de ver una gran cantidad de estudios llegamos a la conclusin que los
corticoides son ms efectivos para eliminar los sntomas de inflamacin y trismus y
los AINES son ms bien efectivos como analgsicos. La dexametasona y la
metilprednisolona son los corticoides ms utilizados. Ahora bien, la combinacin de
corticoides con AINES, segn la bibliografa revisada, mejora significativamente
tanto el dolor como la inflamacin postoperatorias en la exodoncia quirrgica de
terceros molares.
No obstante los corticoides, son medicamentos con efectos secundarios a tener en
cuenta y contraindicaciones que nosotros debemos conocer. Teniendo en cuenta las
caractersticas individuales de cada paciente y de cada tercer molar, no parece
conveniente establecer unas recomendaciones rgidas, pero es esperable ms
inflamacin, dolor y trismus cuanto ms despegamiento, mas osteotoma, mas
manipulacin, mas intentos de avulsin, y en general ms duracin de la operacin.

Por lo tanto, se impone un tratamiento adecuado a cada situacin. Adems parece

que no hay relacin entre el volumen de la inflamacin y la cantidad de dolor.

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BIBLIOGRAFIA
1. Flores J, Hernn S, Guadalupe M. La betametasona (fosfato sdico + acetato)
previene la inflamacin y el trismo en la ciruga del tercer molar inferior retenido.
Glucocorticoides en ciruga del tercer molar. Rev ADM. 2013; 70 (4): 190-6.
2. Manrique J, Chvez R, Manrique J. Glucocorticoides como profilctico
antiinflamatorio en ciruga de terceras molares inferiores. Rev. Estomatol
Herediana. 2013; 23(4):193-9.
3. Jacob L. Evaluacin de la Eficcia de la Analgesia de Prevencin en la Ciruga de
Extraccin de Terceros Molares Incluidos. Rev Bras Anestesiol. 2012; 62(4): 1-5

ELISA GAMBOA JULCA