Anda di halaman 1dari 27

Referat Osteoporosis

Kata Pengantar
Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
rahmatnya

sehingga

saya

dapat

menyusun

referat

yang

berjudul

Osteoporosis dengan baik.


Saya juga ingin berterima kasih kepada orang tua yang memberi dukungan mental
dan fisik kepada saya sehingga saya boleh dengan tekun mengerjakan referat ini. Tak
lupa, saya juga berterima kasih kepada pembimbing saya yaitu dr. Anggun Sangguna
Sp.PD, atas berkat bimbingan dan nasihat dari beliau saya dapat menyelesaikan
referat ini. Beliau telah meluangkan waktunya demi memberikan masukan yang
sangat membangun suksesnya referat ini. Saya juga bersyukur memiliki teman-teman
seperjuangan selama 2 tahun ke depan, yang boleh membantu saya dalam
mempersiapkan referat ini.
Saya pun menyadari bahwa referat ini masih jauh dari kata sempurna, baik secara
bentuk penyusunan maupun dari segi materinya. Namun saya berharap referat ini
dapat berguna bagi banyak orang. Saya juga menerima krtik dan saran sehingga saya
boleh memperbaikinya di referat yang mendatang.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

Referat Osteoporosis

Daftar Isi
Kata Pengantar .................................................................................................................... 1
Bab 1. Pendahuluan ........................................................................................................... 3
Bab 2. Anatomi dan Fisiologi Tulang ........................................................................... 4
Bab 3. Osteoporosis .......................................................................................................... 6
3.1Definisi ...................................................................................................................................... 6
3.2 Epidemiologi .......................................................................................................................... 6
3.3

Etiologi.................................................................................................................................. 7

3.4Patofisiologi ............................................................................................................................. 9
3.4.1. Bone remodeling ........................................................................................................................ 9
3.4.2. Nutrisi kalsium ......................................................................................................................... 12
3.4.3

Vitamin D ................................................................................................................................. 13

3.4.4. Status estrogen ........................................................................................................................... 13


3.4.5 Aktivitas Fisik ............................................................................................................................ 13
3.4.6. Penyakit Kronik ....................................................................................................................... 14
3.4.7. Obat............................................................................................................................................... 15
3.5

Manifetasi Klinis .............................................................................................................15

3.6

Diagnostik .........................................................................................................................16

3.6.1Pemeriksaan Penunjang1 ....................................................................................................... 16


3.6.2 Pemeriksaan Laboratorium1 ............................................................................................... 17
3.6.3 Biokemikal marker .................................................................................................................. 17
3.7

Managemen Osteoporosis1..........................................................................................18

3.7.1

Non farmakologis ................................................................................................................. 18

3.7.2. Farmakologik ............................................................................................................................ 21

Bab 4. Kesimpulan ........................................................................................................... 25


Referensi ............................................................................................................................. 26

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

Referat Osteoporosis

Bab 1. Pendahuluan
Osteoporosis adalah penyakit yang mengenai tulang. Osteoporosis atau yang dikenal
sebagai tulang keropos merupakan penyakit yang memiliki karateristik densitas tulang
yang rendah dan gangguan mikroarsitektur sehingga menyebabkan tulang menjadi
rapuh dan mudah terjadi fraktur.1 1 dari 3 wanita di dunia beresiko fraktur
osteoporosis, dan diperkirakan jumlahnya bertambah setiap 3 detik.2 Fraktur yang
sering ditemukan ialah fraktur panggul, tulang belakang dan pergelangan tangan.2
Data yang ada menunjukkan bahwa 10 juta orang di Amerika Serikat memiliki
osteoporosis dan 34 juta orang memiliki masa tulang yang rendah.3 Pada wanita lebih
sering ditemukan dibanding pria. Semakin bertambahnya usia semakin tulang
bertambah tipis dan lemah. Orang Asia memiliki resiko lebih tinggi untuk terjadinya
osteoporosis. Pada survey yang dilakukan tahun 1990, penduduk berusia 55 tahun
atau lebih mencapai 9,2%-50% dibanding tahun 1971.4 Problem yang dihadapi
Indonesia yaitu penatalaksanan osteoporosis yang optimal dikarenakan alat
pemeriksaan densitas tulang yang tidak merata, mahalnya pemeriksaan biokimia
tulang dan belum adanya pengobatan standard.4

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

Referat Osteoporosis

Bab 2. Anatomi dan Fisiologi Tulang

Gambar 2.1 Fitur dasar tulang


Diagram ini menunjukkan tiga sel kunci yakni osteosit, osteoblas, osteoklas serta lokasi
mereka dan organisasi lamella. Osteoblas mensekresikan matriks yang kemudian mengeras
dengan kalsifikasi, menjebak sel yang sekarang disebut osteosit dalam lakuna. Osteosit
memelihara matriks kalsifikasi dan menerima nutrisi dari pembuluh darah melalui saluran
sangat kecil disebut canaliculi. Osteoklas adalah sel monosit yang diturunkan dalam tulang
yang penting dalam remodeling tulang. Periosteum terdiri dari jaringan ikat padat, dengan
lapisan berserat terutama yang mencakup lapisan lebih seluler. Tulang divaskularisasi oleh
pembuluh darah kecil yang menembus dari matriks periosteum.
Dikutip dari: "Bone." Mescher, Anthony L. Junqueria"s Basic Histology:Text&Atlas. 12. USA:
The McGraw-Hill Companies, 2010.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

Referat Osteoporosis

Tulang dalam tubuh kita adalah jaringan hidup. Mereka memiliki pembuluh darah
sendiri dan terbuat dari sel hidup, yang dibutuhkan untuk tumbuh dan memperbaiki
diri. Selain itu, protein, mineral dan vitamin membentuk tulang. Kita lahir dengan
sekitar 300 tulang lunak. Selama masa kanak-kanak dan remaja, tulang rawan tumbuh
dan lambat laun digantikan oleh tulang keras. Beberapa tulang-tulang ini kemudian
menyatu sehingga kerangka dewasa memiliki 206 tulang. Fungsi dari tulang yaitu
menyediakan dukungan struktur bagi tbuh, melindungi organ vital, mnyediakan
tempat untuk sumsum memproduksi sel darah, berperan sebagai tempat menyimpan
mineral(kalsium). Tulang terdiri dari 2 lapisan yaitu, lapisan luar yang keras/ tulang
kortikal , kuat dan padat. Tulang kortikal susunannya rapi dan rediri dari lapisan
lamella dan system havers, serta osteon yang berguna untuk sirkulasi darah. Lapisan
dalam spons / tulang trabekula, lebih ringan dan kurang padat, struktur lamella tidak
komplek, massanya dari tulang kortikal, luasnya 8x lebih besar dari tulang kortikal.
Selain itu, tulang terdiri dari Sel pembentuk tulang (osteoblas dan osteosit), sel
resorpsi tulang (osteoklas), nonmineral matriks protein kolagen dan noncollagenous
(osteoid), garam mineral anorganik yang ada di dalam matriks. Suplai darah didapat
dari system vascular aferen, eferen dan intermediate.5 System aferem merupakan
arteri nutrisi dan arteri metafisial yang memperdarahi 2/3 kortek dan 1/3 periosteal.
Sistem eferen merupakan pembuluh vena. Sedangkan intermediate merupakan kapiler
di dalam kortek.
Osteoid terdiri dari kolagen tipe I (~ 94%) dan protein noncollagenous. Kekerasan
dan kekakuan tulang adalah karena adanya garam mineral dalam matriks osteoid,
yang merupakan kompleks kristal kalsium dan fosfat (hidroksiapatit). Kalsifikasi
tulang mengandung sekitar 25% organik matriks (2-5% sel-sel), 5% air dan mineral
anorganik 70% (hidroksiapatit).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

Referat Osteoporosis

Bab 3. Osteoporosis
3.1Definisi
Osteoporosis dikenal sebagai tulang keropos. Osteoporosis adalah penyakit tulang
sistemik yang ditandai dengan penurunan densitas masa tulang dan perburukan
mikroarsitektur tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah. Tulang yang
rapuh ini dapat menyebabkan fraktur. Kehilangan tulang ini terjadi secara progesif
namun tidak terlihat. Osteoporosis dapat diartikan dengan adanya fraktur atau dengan
pengukuran densitas mineral tulang/ bone mineral density (BMD) yaitu T-score <
2.5.1 Kualitas tulang tidak hanya masa tulang (seperti pada pengukuran BMD) tetapi
juga mikroarsitektur dari tulang yang terdiri dari ukuran dan bentuk kristal, kerapuhan,
vitalitas dari sel tulang, struktur protein tulang, jaringan trabekular, dan kemampuan
memperbaiki retakan kecil.6

3.2 Epidemiologi
Di Amerika Serikat, 8 juta wanita dan 2 juta pria terkena osteopororosis dan 18 juta
lainnya memiliki masa tulang yang berseiko yaitu T<1,0. Osteoporosis terjadi lebih
sering pada bertambahnya usia dimana jaringan tulang kehilangan progresivitasnya.
Pada wanita, hilangnya funsi ovarium saat menopose (50tahun) mempercepat
hilanganya tulang sehingga wanita terdiagnosis osteoporosis pada usia 70-80 tahun.1
Epidemiologi dari fraktur mengikuti hilangnya densitas tulang. Fraktur dari radius
distal meningkat pada usia sebelum 50 tahun dan mencapai puncak pada usia 60 tahun.
Di sisi lain, insiden fraktur panggul meningkat dua kali lipat setiap 5 tahun setelah
umur 70 tahun. Paling sedikit 1,5 juta fraktur terjadi setiap tahunnya di Amerika
Serikat sebagai konsekuensi dari osteoporosis.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

Referat Osteoporosis

Gambar 3.2.1. Epedemiologi fraktur tulang belakang, panggul dan colles.


Dikutip dari: Robert Lindsay, Felicia Cosman. "Osteoporosis." Harrison's Internal Medicine. USA:
The McGraw-Hill Companies, n.d.

3.3 Etiologi
Penyebab osteoporosis dibagi menjadi 2 yaitu primer dan sekunder. Osteoporosis
primer diklasifikasikan ke dalam postmenopause atau senile (tipe I) yang terjadi pada
usia 51-71 tahun dan berkaitan dengan kekurangan hormone estrogen. Sedangkan
Osteoporosis senile terjadi pada orang yang lebih tua yakni 60 tahun.1 Tipe II /
osteoporosis sekunder disebabkan oleh etiologi lainnya seperti penyakit atau obat.7
Menurut WHO osteoporosis dikategorikan menjadi :7
1.

Tulang normal > 833mg/cm2

2.

Osteopenia tau densitas tulang menurun, ialah 833-648mcg/cm2

3.

Osteoporosis <648 mg/cm2

Seiring berjalannya waktu, tulang yang tua akan dibuang/resorpsi dan tulang baru
dibentuk. Sewaktu anak-anak dan remaja pertumbuhan tulang baru lebih cepat
dibanding pembuangan tulang tua. Oleh karena itu tulang menjadi besar, berat, dan
kuat. Pembentukan ini berlangsung hingga mencapai puncak masa tulang / densitas
tulang maksimal yaitu kira-kira usia 30 tahun. Setelah itu resorpsi tulang melebihi
pembentukan tulang. Pada wanita hilangnya tulang lebih cepat pada tahun pertama
setelah menopose dan menetap selama post menopose. Dibanding mendiagnosis
osteoporosis, usaha dunia sedang diarahkan kepada penilaian individu terhadap 10
tahun resiko fraktur.7 Pria kehilangan densitas tulang dengan penuaan, tetapi karena

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

Referat Osteoporosis

densitas tulang yang tinggi, level osteoporosis dicapai pada usia yang lebih tua
daripada wanita. Faktor resiko terjadinya osteoporosis yaitu :
Tabel 3.3-1 Faktor resiko osteoporosis
Faktor genetik
Riwayat keluarga osteoporosis
Ras kulit putih/ Asia
Bertambahnya usia
Wanita
Antopometri
Perawakan kecil
Kulit yang pucat
Kurus

Gaya hidup
Merokok
Alkohol
Penyerta
Hiperparatiroidisme
Penyakit dan trauma
Insufisiensi renal, hipocalciuria
Reumatoid Artritis
Trauma tulang belakang
SLE

Hormonal dan metabolik


Menopose dini
Penyakit hati
Menarke terlambat
Penyakit sumsusm tulang
Multiparitas
(myeloma,mastositosis,
Obesitas
thalasemia)
Hipogonad
Penyakit Gaucher
Obat
Sindrom cushing
Kortikosteroid
Berat badan rendah dibawah rata Dilantin
rata
Gonadotropin releasing hormone
Acidosis
agonis
Loop diuretic
Diet
Methrotexate
Rendah kalsium dan vit D
Tiroid
Rendah magnesium di dalam
Heparin
tubuh
Cyclosporine
Kelebihan asupan natrium
Retinoid
Tinggi kafein
Depo-Medroxyprogesteron acetate
Anorexia

Malabsorpsi

Dikutip dari : 1. Robert Lindsay, Felicia Cosman. "Osteoporosis." Harrison's Internal Medicine.
USA: The McGraw-Hill Companies, n.d.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

Referat Osteoporosis

3.4Patofisiologi1
3.4.1. Bone remodeling
Osteoporosis terjadi karena hilangnya masa tulang akibat perubahan usia terkait
bone remodeling dan faktor ekstrinsik serta intrinsik yang mempengaruhi. Untuk itu,
memahami bone remodeling adalah dasar mengerti patofisiologi dari osteoporosis.
Selama pertumbuhan, tulang bertambah ukuran dengan pertumbuhan linear dan
aposisi dari jaringan tulang baru di bagian luar dari cortex. Proses yang terjadi
kemudian ialah modeling, proses yang mengijinkan tulang panjang untuk beradaptasi
bentuk ketika terjadi stress. Tingginya sex hormone saat pubertas sanagat dibutuhkan
untuk kematangan dari tulang, yang akan mencapai masa maksimum pada dewsa
muda. Nutrisi dan gaya hidup juga berperan penting dalam pertumbuhan, walau faktor
genetik menentukan puncak masa tulang. Beberapa gen mengontrol pertumbuhan
tulang, puncak masa tulang, dan ukuran tubuh. Herediteri memperkirakan 50-80%
densitas tulang dan ukuran yang berdasat studi dari anak kembar.1 Puncak masa
tulang sering rendah pada individu dengan riwayat keluarga osteoporosis, studi yang
berhubungan dengan gen-gen yang terkait yakni Vit D receptor. type I collagen, the
estrogen receptor (ER), and interleukin 6 (IL-6); and insulin-like growth factor I
(IGF-I) dan masa tulang.1 Studi yang berhubungan menunujukkan bahwa lokus
genetic pada kromosom 11 berhubungan dengan masa tulang yang tinggi. Keluarga
dengan masa tulang yang tinggi dan tanpa tanda usia terkait hilangnya masa tulang
menujukkan adanya mutasi pada LRP5, LDL reseptor protein 5. LRP5 penting dalam
pembentukan tulang.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

Referat Osteoporosis

Gambar 3.4.1-1 Mekanisme bone


remodeling.
Basic molecular unit (BMU) bergerak
sepanjang permukaan trabekular
dengan rata-rata10 m/d. Gambar ini
menunjukkan remodeling selama 120
hari. A. BMU-lining cells bergerak
untuk mencapai kolagen dan
merangsang preosteoclas. B.
Osteoklas bergabung menjadi sel
multinuclear yang meresorpsi lubang.
Sel mononuclear tetap resorpsi dan
preosteoblas distimulasi untuk
proliferasi. C. Osteoblas terdapat
pada dasar dari lubang dan memulai
membentuk osteoid. D. Osteoblas
melanjutkan pembentukan dan
mineralisasi. Osteoid sebelumnya
mulai untuk mineralisasi (garis
horisontal) E. Osteoblas mulai
mendatar. F. Osteoblas berubah
menjadi lining cells
Dikutip dari :
1.Robert Lindsay, Felicia Cosman."Osteopo
rosis." Harrison's Internal Medicine. USA:
The McGraw-Hill Companies, n.d.

Pada dewasa bone remodeling merupakan prinsip dari metabolisme tulang. Fungsinya
ialah memperbaiki kerusakan kecil dalam tulang untuk menjadi kekuatannya serta
mensuplai kalsium darin tulang demi mengatur serum kalsium. Kebutuhan akut dari
kalsium melibatkan osteoklas-mediate resorpsi karena seperti halnya kalsium
ditransport oleh osteosit. Kebutuhan kronis dari kalsium merupakan hasil dari
hiperparatiroidisme sekunder, peningkatan remodeling tulang, dan kehilangan
keseluruhan jaringan tulang. Bone remodeling juga diatur oleh beberapa hormone
yaitu estrogen, androgen, vitamin D, dan paratiroid hormone (PTH), juga faktor
pertumbuhan seperti IGF-I dan immunoreactive growth hormone II (IGH-II),
transforming growth factor

(TGF-

), parathyroid hormonerelated peptide

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

10

Referat Osteoporosis

(PTHrP), interleukin (ILs), prostaglandin, dan anggota dari tumor necrosis factor
(TNF). Faktor-faktor ini terutama mengatur di mana tempat remodeling ini diaktifkan,
proses dimana resorpsi oleh osteoklas dimulai, diikuti dengan periode perbaikan yaitu
pembentukan tulang baru oleh osteoblas. Sitokin bertanggungjawab untuk
komunikasi antara osteoblast dan sel sumsum lainnya dan osteoklas yang
diidentifikasi sebagai RANK ligand (RANKL) [receptor activator of nuclear factorkappa-B (NF B); RANKL]. RANKL, merupakan bagian dari TNF, disekresi oleh
osteoblast dan beberapa sel sistem imun. Reseptor osteoklas untuk protein ini yaitu
RANK. Faktor yang mengambil alih tempat RANKL ialah osteoprotegerin yang
disekresi juga oleh osteoklas.

Gambar 3.4.1-2 Mekanisme aktivasi osteoblast dan osteoklas


Dikutip dari : 1. Robert Lindsay, Felicia Cosman. "Osteoporosis." Harrison's Internal Medicine.
USA: The McGraw-Hill Companies, n.d.

Pada dewasa muda tulang yang teresorpsi akan diganti dengan jumlah yang sama
dengan tulang baru. Setelah usia 30-45 tahun proses resorpsi dan formasi menjadi
tidak seimbang, resorpsi lebih besar daripada formasi. Bertambahnya lokasi
remodeling tulang menghasilkan reduksi dari jaringan tulang yang nantinya dapat
terjadi kehilangan jaringan permanen dan ganggian arsitektur tulang. Pada tulang
trabekular, jika osteoklas masuk ke dalamnya, mereka tidak menyisakan tempat untuk
formasi tulang baru sehingga kehilangan tuang yang cepat terjadi dan konektivitas

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

11

Referat Osteoporosis

tulang cancelous terganggu.

Pada tulang kortikal tingginya aktivitas remodeling

menyebabkan banyak lubang pada tulang.


3.4.2. Nutrisi kalsium
Puncak masa tulang dapat terganggu dengan ketidakcukupan asupan kalsium sewaktu
pertumbuhan dan faktor nutrisi lainnya ( kalori, protein, dan mineral lainnya) yang
menyebabkan meningkatnya resiko osteoporosis di kemudian hari. Selama fase
dewasa kehidupan asupan yang tidak adekuate dari kalsium menyebabkan
hiperparatiroidisme sekunder dan peningkatan remodeling tulang untuk menjaga
serum kalsium. PTH menstimulasi hidroksilasi vitamin D di ginjal yang menghasilkan
peningkatan 1,25-dihydroxyvitamin D [1,25(OH)2D] dan menambah absorpsi kalsium
pada gastrointestinal. PTH juga mengurangi hilangnya kalsium via ginjal. Total
asupan kalsium per hari <400 mg merupakan ancaman bagi tulang. Asupan rata-rata
yang baik ialah 1000-1200mg untuk dewasa.

Gambar 3.4.2-1 Mekanisme PTH dan 1,25-(OH)2D dalam mengatur kalsium dan
fosfat.
Dikutip dari: Dolores M. Shoback, MD, & Deborah E. Sellmeyer, MD. "Disorders of the Parathyroids
& Calcium & Phosphorus Metabolism." Pathphysiology disease. USA: The McGraw-Hill COmpanies,
n.d.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

12

Referat Osteoporosis

3.4.3 Vitamin D
Kekurangan vitamin D yang parah dapat menyebabkan ricket pada anak-anak dan
osteomalasia pada dewasa. Bagaimnapun juga ketidakcukupan vitamin D meningkat
pada orang tua, tinggal di lintang utara, nutrisi yang kurang, malabsorpsi, penyakit
kronik hari dan penyakit ginjal, kulit hitam. Sebuah konsensus menyatakan target
level serum 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] ialah >75 nmol/L (30 ng/mL). Untuk
mencapai level ini orang dewasa membutuhkan asupan 800-1000Unit/hari khusunya
pada individu yang menjauhi sinar matahri atau menggunakan sunblock. Kekurangan
Vit D dapat menyebabkan kompensasi hiperparatiroidisme sekunder dan merupakan
resiko yang penting terjadinya osteoporosis dan fraktur. Vitamin D yang cukup juga
dapat beresiko dan berpengaruh pada tingkat keparahan suatu penyakit yaitu kanker
(kolorekatal, prostat, dan payudara), penyakit autoimun dan diabetes.
3.4.4. Status estrogen
Kekurangan estrogen menyebabkan hilangnya tulang melalui aktivasi remodeling
tulang baru dan ketidakseimbangan antara formasi dan resorpsi.

Sel sumsum

(makrofag, monosit, prekusor osteoklas, sel mast) dan sel tulang(osteoblast, osteosit,
dan osteoklas) menggambarkan ER dan . Hilangnya estrogen meningkatkan
produksi RANKL dan mengurangi produksi osteoprotegerin sehingga osteoklas
meningkat. Selain itu juga mengurangi usia kehidupan osteoblast. Sejak remodelling
dimulai pada permukaan tulang, dimana tulang trabecular memiliki luas permukaan
yang jauh lebih besar (80% dari total) dari korteks tulang, akan terpengaruh oleh
defisiensi estrogen. Fraktur terjadi paling awal di lokasi di mana tulang trabecular
memiliki kontribusi terbesar untuk kekuatan tulang, akibatnya, yang paling umum
ditemukan dari defisiensi estrogen ialah fraktur tulang belakang.
3.4.5 Aktivitas Fisik
Kurangnya aktivitas seperti istirahat di kasur yang lama atau paralisis menyebabkan
hilangnya tulang yang signifikan. Oleh karena itu atlit memiliki masa tulang yang
lebih besar daripada populasi pada umunya. Perubahan ini terlihat ketika stimulus
dimulai selama masa pertumbuhan dan sebelum pubertas. Resiko fraktur lebih sedikit
pada komunitas pinggir kota dan Negara di mana aktivitas fisik dijaga hingga usia tua.
Efek dari latihan selama dewasa meningkatkan masa tulang hanya 1-2% yang juga

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

13

Referat Osteoporosis

menunjukkan bahwa individu yang beraktivitas lebih kecil kemungkinana untuk jatuh
dan mengurangi resiko fraktur.
3.4.6. Penyakit Kronik
Terdapat berbagai faktor yang berkontribusi terjadinya hilangnya tulang antara lain
nutrisi, kurangnya aktivitas fisik, faktor yang berpengaruh terhadap kecepatan
remodeling. Berbagai genetik dan penyakit yang didapat berkaitan dengan resiko
osteoporosis yaitu :
Tabel 3.4.6-1 Penyakit Kronik
Hypogonadal states

Hematologic disorders/malignancy

Turner's syndrome

Multiple myeloma

Klinefelter's syndrome

Lymphoma and leukemia

Anorexia nervosa

Malignancy-associated

Hypothalamic amenorrhea

hormone (PTHrP) production


Mastocytosis

Hyperprolactinemia
Other

primary

parathyroid

or

secondary

Hemophilia
Thalassemia

hypogonadal states

Amyloidosis
Endocrine disorders
Cushing's syndrome

Selected inherited disorders

Hyperparathyroidism

Osteogenesis imperfecta

Thyrotoxicosis

Marfan's syndrome

Type 1 diabetes mellitus

Hemochromatosis

Acromegaly

Hypophosphatasia

Adrenal insufficiency

Glycogen storage diseases


Homocystinuria

Nutritional

and

gastrointestinal

Ehlers-Danlos syndrome

disorders

Porphyria

Malnutrition

Menkes' syndrome

Parenteral nutrition

Epidermolysis bullosa

Malabsorption syndromes
Gastrectomy

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

14

Referat Osteoporosis

Severe liver disease, especially biliary


Other disorders

cirrhosis

Immobilization

Pernicious anemia

Chronic
Rheumatologic disorders

obstructive

pulmonary

disease

Rheumatoid arthritis

Pregnancy and lactation

Ankylosing spondylitis

Scoliosis
Multiple sclerosis
Sarcoidosis

Dikutip dari : 1. Robert Lindsay, Felicia Cosman. "Osteoporosis." Harrison's Internal Medicine.
USA: The McGraw-Hill Companies, n.d.

3.4.7. Obat
Glukokortikoid merupakan penyebab tersering dari obat-obatan yang memicu
osteoporosis. Obat lainnya yaitu cyclosporine, antikonvulsan, obat sitotoksisk, alcohol,
aromatase inhibitor, heparin lithium dan

tiroksin yang berlebih.

Mekanisme

glukokortikoid menyebabkan osteoporosis yaitu inhibisi osteoblast dan meningkatkan


apoptosis osteoblast sehingga sintesis tulang baru terganggu. Selain itu juga
menstimulasi resorpsi tulang, gangguan absorpsi kalsium pada usus, meningkatkan
kelhilangan kalsium via urin dan induksi hiperparatiroidisme, reduksi androgen
adrenal dan supresi sekresi estrogen dan androgen (ovarium, testis) serta induksi
miopati yang mengeksaserbasi efek pada tulang dan homeostasis sehingga
tmeningkatkan resiko jatuh. Merokok memberikan efek toksik terhadap osteoblast
atau secara tidak langsung berpengaruh pada metabolism estrogen. Perokok mencapai
usia menopose 1-2 tahun lebih awal daripada orang pada umumnya.

3.5 Manifetasi Klinis


Osteoporosis biasanya asimtomatis sampai muncul gejala fraktur dan kelainan bentuk.
Fraktur yang khas terjadi pada tulang belakang, panggul dan pergelangan tangan
(fraktur Colles).4 Pada wanita, patah tulang pergelangan tangan terjadi saat
menopause dan kemudian tetap relatif stabil pada tingkat ini meningkat dengan usia.
Insiden patah tulang panggul dan tulang belakang meningkat pesat dengan penuaan
pada pria dan wanita. Badan vertebra dapat hancur, yang mengakibatkan hilangnya

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

15

Referat Osteoporosis

tinggi badan, atau mungkin terjepit pada bagian anterior, yang mengakibatkan
hilangnya tinggi badan dan kifosis. Perubuhan struktur tubuh berhubungan dengan
kifosis dapat menganggu aktivitas termasuk membungkuk dan meraih sesuatu.
Fraktur torak dapat menyebabkan penyakit paru restriktif, fraktur lumbal menganggu
anatomi abdomen sehingga terjadi konstipasi, distensi, nyeri perut, mengurangi nafsu
makan dan cepat kenyang. Fraktur pergelangan tangan dapat menganggu aktivitas
sehari-hari.

3.6 Diagnostik
3.6.1Pemeriksaan Penunjang1
Beberapa teknik non infasif tersedia untuk menghitung masa atau densitas tulang.
Mereka adalah dual-energy x-ray absorptiometry (DXA), single-energy x-ray
absorptiometry (SXA), quantitative CT, dan ultrasonografi.
DXA merupakan teknik x-ray yang sangat akurat sehingga menjadi standar untuk
pengukuran densitas tulang di berbagai tempat. Walaupun dapat digunakan di
berbagai tulang, penilaian klinik biasanya berdasarkan tulang belakang lumbar dan
panggul. Mesin DXA portable sedang dikembangkan untuk mengukur bagian tumit
(calcaneus), lengan bawah (radius/ulna), atau jari (falang). DXA juga dapat digunakan
untuk mengukur komposisi tubuh. Tulang yang menonjol (bone spurs) yang
ditemukan pada osteoartritis dapat menyebabkan hasil yang salah dalam peningkatan
densitas tulang pada tulang belakang. DXA disediakan oleh beberapa perusahaan
yang berbeda-beda sehingga hasil nya pun tidak sama. Untuk itu, DXA menjadi
standar untuk menghubungkan hasilnya normal menggunakan skor T, dimana
membandingkan hasil dari individu dengan populasi muda yang sama jenis dan ras.
Sedangkan skor z membandingkan hasil individu dengan usia yang sesuai dan ras dan
jenis kelamin yang sama. Skor T di bawah -2,5 pada tulang lumbar, leher femur, dan
tulang panggul merupakan diagnosis dari osteoporosis.
CT merupakan pilihan primer untuk mengukur tulang belakang dan panggul. CT
perifer digunakan untuk mengukur tulang di lengan bawah atau tibia. CT dapat
memberikan gambaran masa tulang per unit volume dan menganalisa isi dan volume
tulang trabecular dan tulang kortikal. Namun CT masih mahal dan juga memiliki

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

16

Referat Osteoporosis

paparan yang lebih terhadap radiasi. Xtreme CT merupakan CT scan dengan resolusi
tinggi yang dapat memberikan informasi mengenai arsitektur dari tulang.
Ultrasonografi digunakan untuk mengukur masa tulang dengan menghitung sinyal
yang melalui tulang dan kecepatannta melewati tulang itu. US digunakan untuk
skrining.
Indikasi untuk test BMD menurut FDA yaitu:

Wanita dengan defidiensi estrogen dengan resiko osteoporosis

Abnormalitas dari vertebra pada x-ray mengarah ke osteoporosis (osteopenia,


fraktur vertebra)

Terapi glukokortikoid ekuivalen dengan 7.5 mg prednisone atau durasi terapi


> 3 bulan

Hiperparatiroidisme primer

Memonitor respon obat-obatan untuk osteoporosis

Ulang BMD dengan interval >23 bulan atau lebih sering jika secara medis dibenarkan.

3.6.2 Pemeriksaan Laboratorium1


1. Tes darah lengkap
2. Serum dan 24 jam kalsium urin
Apabila kalsium meningkat mengarah ke hiperparatiroidisme / keganasan,
sedangkan kalsium yang menurun pada osteomalasia dan malnutrisi.

Kalsium urin <50 mg/24jam : osteomalasia, malnutrisi, malabsorpsi

Kalsium urin >300 mg/24jam : hipercalciuria

3. Fungsi renal
4. Fungsi hati
5. serum 25(OH)D level
6. Thyroid stimulating hormone (TSH)
7. urinary free cortisol levels or a fasting serum cortisol diukur setelah pemberian
dexametason 1 malam
3.6.3 Biokemikal marker
Berfungsi untuk mengontrol respon terapi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

17

Referat Osteoporosis

Tabel 3.6.3-1 Biokemikal marker


Bone formation

Serum bone-specific alkaline phosphatase

Serum osteocalcin

Serum propeptide of type I procollagen

Bone resorption

Urine and serum cross-linked N-telopeptide

Urine and serum cross-linked C-telopeptide

Urine total free deoxypyridinoline


Dikutip dari : Robert Lindsay, Felicia Cosman. "Osteoporosis." Harrison's Internal
Medicine. USA: The McGraw-Hill Companies, n.d.

3.7 Managemen Osteoporosis1


3.7.1 Non farmakologis

Penilaian resiko fraktur dengan mengunakan FRAX kalkulator,

Gambar 3.7.3-1. FRAX kalkulator


Dikutip dari : http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?locationValue=9

Nutrisi
a. Kalsium

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

18

Referat Osteoporosis

Banyak terdapat di produk susu (susu, yogurt, keju) dan makanan yang
diperkaya oleh susu seperti sereal, wafel, snack, jus, dan kraker.

Tabel 3.7.1-2 Asupan kalsium yang cukup

Dikutip dari: Robert Lindsay, Felicia Cosman. "Osteoporosis." Harrison's Internal Medicine.
USA: The McGraw-Hill Companies, n.d.

Jika suplemen kalsium dibutuhkan dosis yang dianjurkan ialah

600 mg

sekali minum, karena absorpsi kalsium akan menurun pada dosis yang tinggi.
Suplemen kalsium harus dihitung berdasarkan kandungan elemen kalsium
dari suplemen, bukan berat dari garam kalsium (Tabel 3.7.1-3). Kalsium
suplemen yang mengandung karbonat baik dikonsumsi bersama dengan
makanan karena mereka memerlukan asam untuk kelarutan. yang terbaik
diambil dengan makanan karena mereka memerlukan asam untuk kelarutan.
Suplemen Kalsium sitrat dapat dimakan setiap saat. Untuk memastikan
bioavabilitasnya, kalsium dapat dimasukkan ke dalam cuka suling dan harus
larut dalam 30 menit.

Efek samping pemberian kalsium karbonat yaitu

konstipasi.
Tabel 3.7.1-3 Kandungan kalsium dalam beberapa preparat

Dikutip dari: Robert Lindsay, Felicia Cosman. "Osteoporosis." Harrison's Internal Medicine.
USA: The McGraw-Hill Companies, n.d.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

19

Referat Osteoporosis

b. Vitamin D
Vit D disintesis di bawah kulit dengan bantuan panas dan sinar ultraviolet.
Bagaimanapun juga, sebagian besar dari populasi belum mencukupi
kebutuhan vit D untuk menjaga kebutuhan yang cukup yaitu serum 25(OH)D
>75 mol/L (30 ng/mL). Sejak suplemen vit D aman dan tidak mahal Institusi
Kedokteran menganjurkan asupan per hari 200 IU untuk dewasa <50 tahun,
400 IU untuk usia 5070 tahun dan 600 IU usia>70 years. Beberapa data
menganjurkan asupan yang lebih tinggi yaitu

1000 IU pada usia tua dan

yang sakit kronis.

c. Fluoride
Untuk merangsang sel osteoprogenitor

d. Nutrisi lainnya
Contohnya garam, tinggi proten hewani, kafein memiliki efek dalam ekskresi
dan absorpsi kalsium. Vit K yang cukup dibutuhkan untuk karboksilasi yang
maksimal dari osteocalcin. Penelitian tentang asupan kola masih kontroversial
namun menunjukkan hubungan masa tulang yang turun melalui faktor-faktor
independen terhadap kafein. Suplemen magnesium dibenarkan ada pasien
radang usus, penyakitceliac, diare berat, kemoterpi dll. Makanan yang
mengandung phyroestrogen seperti kedelai dan kacang mengerahkan aktivitas
estrogenic namun tidak cukup kuat untuk pengobatan dalam osteoporosis.
Olahraga
Latihan beban mencegah hilangnya masa tulang. Dengan melakukan olahraga
akan memberikan keuntungan terhadap fungsi neuromuscular, koordinasi,
keseimbangan dan kekuatan sehingga mengurangi resiko jatuh. Olahraga yang
dapat dilakukan ialah berjalan. Aktivitas lainnya yaitu menari, olahraga
menggunakan raket (badminton, tenis), fitness, berenang. Olahraga dilakukan
minimal 3x seminggu.
Lain-lain

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

20

Referat Osteoporosis

Bantalan pelindung dipakai di sekitar paha luar, yang menutupi wilayah


trochanter panggul, dapat mencegah fraktur panggul pada penduduk lanjut
usia di panti jompo.
Kyphoplasty dan vertebroplasti juga pendekatan nonpharmacologic berguna
untuk pengobatan patah tulang belakang yang menyakitkan. Namun, tidak ada
data jangka panjang yang tersedia.
Monitoring
Dapat dilakukan dengan pengukurn BMD per 2 tahun atau melakukan
pengukuran biomarker pada awal dan 4 bulan setelah terapi.
3.7.2. Farmakologik
Estrogen , progestrin, bifosfonat, calcitonin, PTH, SERM

a. Estrogen
Tipe-tipe estrogen seperti estradiol, estrone, esterified estrogen, ethynil
estradiol, dan mestranol mengurangi perubahan tulang, mencegah hilangnya
masa tulang dan meningkatkan sedikit masa tulang pada tulang belakang,
panggul dan tubuh scara total. Estrogen efektif bila diberikan secara oral atau
transdermal.
Dosis oral 0.3 mg/d for esterified estrogens, 0.625 mg/d for conjugated equine
estrogens, and 5 g/d for ethinyl estradiol. Dosis untuk transdermal yaitu 50
g estradiol / hari.
Reseptor estrogen yaitu

dan

. Pria dengan mutasi homozygous dari ER

menunjukkan turunnya densitas tulang , seperti halnya abnormalitas pada


penutupan lempeng epifisial. Mekanisme dari estrogen pada tulang perlu
investigasi. Estrogen juga dapat menghambat aktivitas osteoklas. Efek mayor
dari estrogen dan androgen memiliki efek pada resorpsi tulang diperantarain
oleh faktor parakrin. Aksi ini termasuk IGF-I and TGF-

meningkat dan

supresi IL-1 ( and ), IL-6, TNF- , dan sintesis osteocalcin.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

21

Referat Osteoporosis

b. Progestrin
Medroksiprogesteron asetat dan asetat norethindrone menumpulkan respon
high-density lipoprotein dengan estrogen, tapi micronized progesterone tidak.
Baik medroksiprogesteron asetat atau progesteron micronized tampaknya
memiliki efek independen pada tulang; pada dosis estrogen yang lebih rendah,
norethindrone asetat mungkin memiliki manfaat tambahan. Pada jaringan
payudara, progestin dapat meningkatkan risiko kanker payudara. Pada studi
yang panjang 0.3 mg/day conjugated equine estrogen ditambah 2.5 mg/day
medroxyprogesterone acetate dapat meningkatkan masa tulang panggul dan
tulang belakang pada wanita tua yang cukup Vit D.1
Menururt Inisisasi Kesehatan Wanita mengatakan bahwa pemberian estrogen
dan progestin memberikan keuntungan pada osteopororsis dan pengurangan
fraktur. 1
c. Biphosphonat10,11
Bifosfonat merupakan lini pertama terapi osteoporosis.12 Obat ini berkerja
menghambat diferensiasi dan aktivitas dari osteoklas dan memicu apoptosis.
Selain itu juga mendukung formasi tulang melalui inhibisi adipogenesis
sumsum tulang dan induksi osteoblastogenesis.
Alendronate diberikan 70mg/minggu bersama dengan kalsium dan vitamin D,
risedronate 35mg/minggu, zoledronate IV, 5 mg/ tahun. Bifosfonat pada
umumnya aman, namun dapat menyebabkan bercak pada kulit atau
hiperkalsemia, serta iritasi esophageal dan ulserasi. Untuk itu pemberian
bifosfonat disertai dengan air kira-kira 240ml dan tetap dalam posisi tegak
kurang lebih 30menit. Bifosfonat IV dapat secara akut menyebabkan demam,
myalgia, leukopeni transien, reaksi fase akut, atralgia, sakit kepala, sakit
tulang, atrial fibrilasi, dan osteonecrosis rahang.
d. Calcitonin1
Calcitonin ialah hormone peptide yang digunakan untuk terapi osteoporosis.
Tersedia dalam bentuk injeksi subkutan atau semprot hidung. Calcitonin
terbukti meningkatkan densitas tulang belakang dan mengurangi fraktur
vertebra. Dosis untuk Semprot hidung 200 UI/hari. Indikasi pemberian

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

22

Referat Osteoporosis

calcitonin menurut FDA ialah pada penyakit Pagets, hiperkalsemia, dan


osteoporosis pada wanita yang lebih dari 5 tahun seteah menopose.1 Calcitonin
memiliki efek analgesic pada nyeri tulang.
e. PTH1,9
Dengan pemberian PTH ringan meningkatkan osteocalcin, marker dari
formasi tulang. PTH menstimulasi IGF-1 dan produksi kolagen dan
meningkatkan jumlah osteoblast dengan menstimulasi replikasi dan rekrutmen
serta menghambat apoptosis. Oleh karena itu PTH menghasilkan peningkatan
yang jelas pada jaringan tulang dan restorasi pda mikroarsitektur tulang.
Terapatid analog PTH eksogen yang diberikan secara injeksi subkutan dengan
dosis 20 g/hari secara efektif meningkatkan BMD tulang belakang, pada
osteoporosis dan mengurangi fraktur tulang belakang ataupun bukan. Dosis
yang dianjurkan yakni 20 g SQ/d. Indikasi pemberian PTH yaitu skor T > 3,5 / prevalensi terjadinya fraktur pada skor T -2,5. Serta pasien yang tetap
mengalami fraktur atau hilangnya densitas masa tulang setelah 2 tahun
pemberian bifosfonat merupakan indikasi diberikannya PTH. Efek sampinya
yaitu sakit kepala, mual, pusing, hiperkalsemia, bahkan osteosarcoma. PTH
tidak boleh diberikan lebih dari 2 tahun.

f. SERM (selective estrogen receptor modulators)1,9


Merupakan agen yang bekerja sebagai agonis dari estrogen pada payudara dan
jaringan uterus. Obat ini memiliki potensi untuk mencegah osteoporosis atau
penyakit jantung tanpa meningkatkan resiko kanker payudara dan uterus.
Tamoxifen, merupakan agen yang digunakan untuk terapi kanker payudara,
memiliki efek terhadap tulang namun terdapat efek stimulasi bagi uterus
sehingga tidak diijinkan sebagai pencegahan osteoporosis
Raloxifene merupakan nonsteroidal benzothiophene, SERM yang baru, dan
terbukti diijinkan sebagai pencegahan dan terapi pada osteoporosis di wanita
post menopose (lini ke dua). Raloxifene dapat mengurangi perubahan tulang,
dan meningkatkan BMD pada panggul, tulang belakang, dan total tubuh.
Selain itu, juga tidak meningkatkan ketebalan endometrium dalam waktu lebih
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

23

Referat Osteoporosis

dari 2 tahun dan memiliki efek posititf terhadap profil lipid. Dosis 60 / 120
mg/day. Efek sampingnya ialah tromboemboli vena., thrombophlebitis vena,
emboli paru.

g. Obat lainnya
o Strontium Ranelate
Obat ini bekerja pada anabolic dan antiresorptif untuk osteoporosis.
Terapi ini menurangi fraktur vertebra 40% pada wanita postmenopose
dengan osteoporosis. Dosis 2g/hari.
o Denosumab
Denosumab merupakan obat antibodi monoclonal yang secara
langsung menghambat RANKL sehingga aktivasi osteoklas dihambat.
Menurut studi pemberian denosumab enam bulan sekali selama tiga
tahun mengurangi fraktur tulang belakang dan non-tulang belakang,
dan pinggul sebesar 68%, 20%, dan 40% masing-masing. Diberikan
pada wanita yang beresiko tinggi terjadinya fraktur.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

24

Referat Osteoporosis

Bab 4. Kesimpulan
Osteoporosis merupakan penyakit yang memiliki karateristik densitas tulang
yang rendah dan gangguan mikroarsitektur sehingga menyebabkan tulang
menjadi rapuh dan mudah terjadi fraktur. Manifestasi dari osteoporosis
biasanya muncul setelah adanya fraktur. Fraktur yng paling sering ialah
panggul, femur, dan pergelangan tangan. Osteoporosis ini dapat dicegah
dengan pemberian vitamin D dan kalsium serta aktivitas fisik yang dilakukan
sejak muda. Obat-obatan yang diberikan yaitu bifosfonat sebagai lini pertama,
sedang lini kedua yaitu raloxifene. Terapatide diberikan pada orang yang tidak
berhasil dengan bifosfonat. Lini ketiga ialah pemberian calcitonin.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

25

Referat Osteoporosis

Referensi

1. Robert Lindsay,

Felicia Cosman. "Osteoporosis." Harrison's Internal Medicine.

USA: The McGraw-Hill Companies, n.d.


2. "Osteoporosis." International Osteoporosis Foundation. 2012. Diakses dari :
http://www.iofbonehealth.org/what-osteoporosis-1
3. Bone health and osteoporosis: a report of a surgeon general 2004. Available online
at : www.surgeongeneral.gov/library/bonehealth/
4.

Dolores M. Shoback, MD, & Deborah E. Sellmeyer, MD. "Disorders of the

Parathyroids & Calcium & Phosphorus Metabolism." Pathphysiology disease. USA:


The McGraw-Hill Companies, n.d.
5. Salter, B Robert. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System.
3e. Philadeplhia: LippincottWilliams&Wilkins
6. Ott S: Osteoporosis. Available online: http://courses.washington.edu/bonephys /oprisk.html
7. Mc Cance Kathryn L, et al. Pathophysiology 6th edition. 2010. US: Mosby Elsevier
8. Czerwinski E et al. Current understanding of osteoporosis according to the position
of the World Health Organization (WHO) and International Osteoporosis Foundation,
Orthop Traumatol Rehabil 9 (4):337, 2007
9. Gustavo Duque, Bruce R. Troen. Hazzard Geriatric Medicine and Gerontology,6e.
2009. USA: The McGraw-Hill Companies, n.d.
10. Marcea Whitaker, M.D., Jia Guo, Ph.D., Theresa Kehoe, M.D., and George
Benson, M. "Bisphosphonates for Osteoporosis Where Do We Go from Here?"
NEJM (2012): 2048-2051.
11. Laurence L. Brunton, B. A. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of
Therapeutics, 12e . USA: The McGraw-Hill Companies.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

26

Referat Osteoporosis

12. National Institutes of Health Osteoporosis and Related Bone Diseases National
Resource Center. januari 2012. <http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Bone/Osteoporosis/overview.pdf>.
13. Joseph S. Esherick, Daniel S. Clark, Evan D. Slater, CURRENT Practice
Guidelines in Primary Care 2012: http://www.accessmedicine.com/guidelines.aspx
14. Mescher, Anthony L "Bone." Junqueria"s Basic Histology:Text&Atlas. 12. USA:
The McGraw-Hill Companies, 2010.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Periode 11juni -19 Agustus 2012
Rumah Sakit Marinir Cilandak

27