Anda di halaman 1dari 12

askep pasien GOUT

LAPORAN PENDAHULUAN
PASIEN GOUT
I.

Tinjauan pustaka
a.

Pengertian
Gout berasal dari bahasa latin yaitu gutta yang artinya tetesan. Menurut kepercayaankuno
penyakit ini disebabkan oleh luka, yang jatuh tetes demi tetes kedalam sendi.
Gout atau pirai adalah penyakit dimana terjadi penumpukan asam urat didalamtubuh secara berlebihan,
dengan gejala utamanya berupa radang sendi atau atritis. (Vita Health : 2008)
Gout adalah peradangan akibat adanya endapan kristal asam urat pada sendi (pusdiknakes : 1995)
Gout adalah kerusakan metabolic yang ditandai dengan peningkatan konsentrasi serum asam urat dan
deposit kristal asam urat dalam cairan sinovial dan disekitar jaringan sendi. Gout juga dapat didefinisikan
sebagai kerusakan metabolisme purin herediter yang menyebabkan Peningkatan asam urat yang
terakumulasi dalam jaringan tubuh dan sendi.

b.

Jenis gout
- Gout primer
Merupkan akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebih atau akibat penurunan ekresi
asam urat
- Gout sekunder
Disebabkan karena pembentukan asam urat yang berlebih atau ekresi asam urat yang bekurang akibat
proses penyakit lain atau pemakaian obat tertentu.
II. Etiologi
Gout disebabkan oleh adanya kelainan metabolik dalam pembentukan purin atau ekresi asam
urat yang kurang dari ginjal yang menyebakan hyperuricemia.
Hyperuricemia pada penyakit ini disebabakan oleh :
a. Pembentukan asam urat yang berlebih.
Gout primer metabolik disebabkan sistensi langsung yang bertambah.
Gout sekunder metabolik disebabkan pembentukan asam urat berlebih karana penyakit lain, seperti
leukimia.
b. Kurang asam urat melalui ginjal.
Gout primer renal terjadi karena ekresi asam urat di tubulus distal ginjal yang sehat. Penyabab tidak
diketahui
Gout sekunder renal disebabkan oleh karena kerusakan ginjal, misalnya glumeronefritis kronik atau
gagal ginjal kronik.
III. Patofisiologi
Banyak faktor yng berperan dalam mekanisme serangan gout. Salah satunya yang telah
diketahui peranannya adalah kosentrasi asam urat dalam darah. Mekanisme serangan gout akut
berlangsung melalui beberapa fase secara berurutan.
1. Presipitasi kristal monosodium urat.
Presipitasi monosodium urat dapat terjadi di jaringan bila kosentrasi dalam plasma lebih dari 9 mg/dl.
Presipitasi ini terjadi di rawan, sonovium, jaringan para- artikuler misalnya bursa, tendon, dan selaputnya.

Kristal urat yang bermuatan negatif akan dibungkus (coate) oleh berbagai macam protein.
Pembungkusan dengan IgG akan merangsang netrofil untuk berespon terhadap pembentukan kristal.
2. Respon leukosit polimorfonukuler (PMN)
Pembentukan kristal menghasilkan faktor kemotaksis yang menimbulkan respon leukosit PMN dan
selanjutnya akan terjadi fagositosis kristal oleh leukosit.
3. Fagositosis
Kristal difagositosis olah leukosit membentuk fagolisosom dan akhirnya membram vakuala disekeliling
kristal bersatu dan membram leukositik lisosom.
4. Kerusakan lisosom
Terjadi kerusakn lisosom, sesudah selaput protein dirusak, terjadi ikatan hidrogen antara permukan
kristal membram lisosom, peristiwa ini menyebabkan robekan membram dan pelepasan enzim-enzim dan
oksidase radikal kedalam sitoplasma.
5. Kerusakan sel
Setelah terjadi kerusakan sel, enzim-enzim lisosom dilepaskan kedalam cairan sinovial, yang
menyebabkan kenaikan intensitas inflamasi dan kerusakan jaringan.

IV. Patoflow

V. Manifestasi klinis
Fase akut
Biasanya timbul tiba-tiba, tanda-tanda awitan serangan gout adalah rasa sakit yang hebat dan
peradangan lokal. Kulit diatasnya mengkilat dengan reaksi sistemik berupa demam, menggigil, malaise
dan sakit kepala. Yang paling sering terserang mula-mula adalah ibu jari kaki (sendi metatarsofalangeal)
tapi sendi lainnya juga dapat terserang. Serangan ini cenderung sembuh spontan dalam waktu 10-14 hari
meskipun tanpa terapi.
Fase kronis
Timbul dalam jangka waktu beberapa tahun dan ditandai dengan rasa nyeri, kaku, dan pegal. Akibat
adanya kristal-kristal urat maka terjadi peradangan kronik. Sendi yang bengkak akibai gout kronik sering
besar dan berbentuk noduler. Tanda yang mungkin muncul :
- Tampak deformitas dan tofus subkutan.
- Terjadi pemimbunan kristal urat pada sendi-sendi dan juga pada ginjal.
- Terjadi uremi akibat penimbunan urat pada ginjal
- Mikroskofik tanpak kristal-kristal urat disekitar daerah nekrosisi.
VI. Pemeriksaan penunjang
1. Serum asam urat
Umumnya meningkat, diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikan hiperuricemia, akibat
peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi.
2. Angka leukosit

Menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm selama serangan akut. Selama
3

periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batas normal yaitu 5000 - 10.000/mm .
3. Eusinofil Sedimen rate (ESR)
Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen rate mengindikasikan proses
inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat di persendian.
4. Urin spesimen 24 jam
Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi dan asam urat. Jumlah
normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jam asam urat di dalam urin. Ketika produksi asam
urat meningkat maka level asam urat urin meningkat. Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan
gangguan ekskresi pada pasien dengan peningkatan serum asam urat.
Instruksikan pasien untuk menampun semua urin dengan peses atau tisu toilet selama waktu
pengumpulan. Biasanya diet purin normal direkomendasikan selama pengumpulan urin meskipun diet
bebas purin pada waktu itu diindikasikan.
5. Analisis cairan aspirasi dari sendi yang mengalami inflamasi akut atau material aspirasi dari
sebuah tofi menggunakan jarum kristal urat yang tajam, memberikan diagnosis definitif gout.
6. Pemeriksaan radiografi
Dilakukan pada sendi yang terserang, hasil pemeriksaan akan menunjukkan tidak terdapat
perubahan pada awal penyakit, tetapi setelah penyakit berkembang progresif maka akan terlihat
jelas/area terpukul pada tulang yang berada di bawah sinavial sendi.
VII. Komplikasi
1.

Deformitas pada persendian yang terserang

2.

Urolitiasis akibat deposit kristal urat pada saluran kemih

3.

Nephrophaty akibat deposit kristal urat dalam interstisial ginjal

VIII. Pencegahan
a. Diet, dianjurkan menurunkan berat badan pada pasien yang gemuk, serta diet rendah purin (tidak usah
terlalu ketat). Hindari alkohol dan makanan tinggi purin (hati, ginjal, ikan sarden, daging kambing, dan
sebagainya), termasuk roti manis.
b. Perbanyak minum. Pengeluaran urin 2 liter/hari atau lebih akan membantu pengeluaran asam urat dan
mengurangi pembentukan endapan di saluran kemih.
c. Olah raga teratur.Orang yang tidak aktif berolahraga misalnya karena terbaring sakit, dapat timbul
serangat gout baru.
d. Hindari obat-obatan yang mengakibatkan hiperurisemia, seperti tiazid, diuretik, Aspirin, dan asam
nikotinat yang menghambat ekskresi asam urat dari ginjal.
e. Makanlah buah-buahan yang banyak mengandung vitamin C, karena ada penelitian pemberian vitamin C
pada dosis tinggi dapat melindungi terhadap penyakit gout.
f. Penyakit lain harus harus diperbaiki seperti hipertensi dan diabetes. Penderita hipertensi harus minum
obat secara teratur agar tekanan darah dapat dikendalikan normal.
g. Harus diingat semakin muda usia pasien pada saat mulainya penyakit, maka semakin besar
kemungkinan menjadi progresif.
IX. Penatalaksanaan medis
a. Fase akut.
Obat yang digunakan :

1. Colchicine (0,6 mg)


2. Indometasin ( 50 mg 3 X sehari selama 4-7 hari)
3. Fenilbutazon.
b. b. Pengobatan jangka panjang terhadap hyperuricemia untuk mencegah komplikasi.
1. Golongan urikosurik
- Probenasid, adalah jenis obat yang berfungsi menurunkan asam urat dalam serum.
- Sulfinpirazon, merupakan dirivat pirazolon dosis 200-400 mg perhari.
- Azapropazon, dosisi sehari 4 X 300 mg.
- Bnzbromaron.
2. Inhibitor xantin (alopurinol).
Adalah suatu inhibitor oksidase poten, bekerja mencegah konversi hipoxantin menjadi xantin, dan
konversi xantin menjadi asam urat.
Pengobatan gout tergantung dari tahap penyakitnya (seperti telah di jelaskan dalam segmen
patofisiologi).
1. Hiperuricemia asimtomatik biasanya tidak membutuhkan pengobatan.
2. Gout arthritis akut diobati dengan anti inflamasi non steroid (NSAID) atau kolkisin. Obat ini diberikan dalam
disis tinggi untuk mcnurunkan peradangan sendi. Kemudian dosis diturunkan secara bertahap dalam
beberapa hari.
3. Gout tofi kronik diobati dengan tujuan menurunkan produksi asam urat atau meningkatkan produksi asam
urat oleh ginjal. Obat Alopurinol menghambat produksi asam urat dari prekursornya (Xantin dan
hipoxantin) dengan menghambat enzim xantin oksidase. Obat ini dapat diberikan dalam dosis yang
memudahkan yaitu sekali sehari. Obat-obat urikosurik dapat meningkatkan ekskresi asam urat dengan
menghambat reabsorpsi asam urat oleh tubulus ginjal. Supaya agen-agen urikosurik bekerja dengan
efektif, maka dibutuhkan fungsi ginjal yang memadai. Pada keadaan ini perlu dilakukan test fungsi ginjal
(Clearence creatinin test). Pada ginjal normal nilai clearence crealinin test adalah 115-120 ml/mt.
Probenesid dan Sulfinpirazan adalah dua jenis agen urikosurik yang sering digunakan. Jika seorang
pasien menggunakan agen urikosurik, maka ia memerlukan masukan cairan sekurang-kurangnya 1500
ml/hari agar dapat meningkatkan ekskresi asam urat. Semua produk aspirin harus di hindari, karena
menghambat kerja urikosurik dari obat-obatan itu.
X. Pengkajian
a.

Data Subyektif

1. Pada episode akut keluhan utamanya nyeri yang berat pada ibu jari kaki atau sendi lain.
2. Tanyakan pada pasien tentang pencegahan penyerangan dan bagaimana cara mengatasi atau
mengurangi serangan.
3. Adakah peningkatan berat badan?
4. Adakah riwayat gout artritis di dalam keluarga?
5. Apakah pasien memakai obat untuk mengatasi gout?
b.

Data obyektif

1. Pasien tidak tahan terhadap sentuhan pada sendi dan mcnjaga daerah sendi yang terkena.
2. Sendi bengkak dan merah (pertama metatarsal, sendi tarsal, pergelangan kaki, lutut atau siku).
3. Adanya peningkatan suhu tubuh.

4. Adanya penpembengkakan nodul mungkin terilhat di jaringan sub kutan di daerah sendi atau pada tulang
rawan di helix telinga
c.

Data psikososial:
Gout sering, menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien akibat nyeri yang timbul pada persendian.
Cemas dan takut untuk melakukan gerakan atau aktifitas. Merasakan dirinya tidak melakukan mobilitas
seperti sebelum sakit. Perawat dapat mengkaji masalah-masalah psikologis tersebut yang mungkin
dihadapinya.

d.

Pemeriksaaan diagnostik

1. Peningkatan kadar asm urat serum (hiperuricemia)


2. Peningkatan kadar asam urat pada urine 24 jam.
3. cairan sinovial sendi menunjukkan adanya kristal urat monosodium.
4. Kecepatan waktu pengendapan
5. Pemeriksan sinar X menampakakan perkembangan jaringan lunak.
6. Pemeriksaan sel darah putih dan sedimentasi eritrosit meningkat (selama fase akut).

XII. NCP (Nursing Care Plan)

N
o
1

Diagnosis
Keperawat
Tujuan
Intervensi
an
Gangguan
Rasa
nyaman
a. Kaji keluhan
rasa
pasien terhindari nyeri,
catat
nyaman
dari nyeri.
lokasi
dan
nyeri
Dengan kriteria : intensitas
berhubunga Nyeri Hilang atau (skala 0-10).
n dengan
nyeri terkontrol. Catat faktorproses
Pasien terlihat rilex faktor yang
penyakit. Pasien dapat mempercepat
istirahat
atau dan
tandatidur
dengan tanda
rasa
nyaman
sakit
yang
Flasien dapat nonverbal.
berpatisipasi b. Berikan posisi
dalam aktivitas yang nyaman,
sesuai
sendi
yang
kemampuannya. nyeri (kaki)

Mengikuti diistirahatkan
program
dan diberikan
farmakologis
bantalan.
yang diresepkan
Menggabungkan
ketrampilan
relaksasi
dan
aktivitas hiburan
ke
dalam
program kontrol
nyeri.
c. Berikan
kompres
hangat atau
dingin.

Implementasi

Rasionalisasi

Mengkaji keluhan Membantu


dalam
nyeri pasien dan
mengendalikan
akala nyerinya
kebutuhan
manajemen nyeri
dan
keefektifan
program.

Istirahat
dapat
menurunkan
metabolisme
Mengatur posisi
setempat
dan
pasien agar nyaman mengurangi
pergerakan pada
sendi yang sakit.
Bantalan
yang
empuk/lembut
akan
mencegah
pemeliharaan
kesejajaran tubuh
yang tepat dan
menempatkan
stress pada sendi
yang sakit.
Pemiberian
kompres
dapat
memberikan efek
vasodilatasi dan
keduanya
mempunyai efek
Melakukan
vasodilatasi dan
kompres hangat
keduanya
atau dingin sesuai
mempunyai efek
kondisi pasien
membantu
pengeluaran
d. Cegah agar
endortin
dan
tidak terjadi
dingin
dapat
iritasi
pada
menghambat

tofi,
misal
menghindari
penggunaan
sepatu yang
sempit,
terantuk
Menghindari kaki
benda yang terantuk benda
keras.
keras
Rasional:

impuls-impuls
nyeri.
Bila terjadi iriitasi
maka
akan
semakin
nyeri.
Bila terjadi luka
akibat tofi yang
pecah
maka
rawatlah
sucara
steril dan juga
e.
Dorong
perawatan drain
untuk sering
yang
dipasang
mengubah
pada luka.
posisi. Bantu
Mencegah
pasien untuk
terjadinya
bergerak di Membantu pasien
kelelahan umum
tempat tidur, mobilisasi
dan
kekakuan
sokong sendi
sendi.
yang
sakit,
Menstabilkan
hindari
sendi, mengurangi
gerakan yang
gerakan atau rasa
menyentak.
sakit pada sendi.
Meningkatkan
f.
Berikan
relaksasi
atau
masase
Memberikan
mengurangi
lembut.
masase lembut
tegangan otot.
Meningkatkan
g.
Dorong
relaksasi,
penggunaan
memberikan
tehnik
Mengajarkan pasien kontrol
dan
manajemen
manajemen stres
mungkin
stress,misalny seperti relaksasi
meningkatkan
a
relaksasi progresif
kemampuan
progresif,
koping.
sentuhan
terapeutik,
vuasualisasi,
Memf'okuskan
pedoman
kembali porhatian,
imajinasi,
memberikan
hipnosis diri
stimulan
dan
dan
meningkatkan rasa
pengendalian Melibatkan pasien
percava diri dan

nafas.
h. Libatkan
dalam
aktivitas
hiburan yang
sesuai untuk
situasi
individu.
i. Kolaborasi.
Berikan obatobatan sesuai
dengan terapi
dokter
dan
amati
efek
samping obatobat tersebut.

Gangguan
mobilitas
fisik
burhungan
dengan
nyeri

Pasien
dapat
meningkatkan a. Evaluasi
aktifitas sesuai pemantauan
kemampuan.
tingkat
Kriteria:
inflamasi atau
Pasien
dapat rasa
sakit
mempertahanka pada sendi.
n fungsi posisi
dengan
tidak b.Pertahankan
adanya
istirahat tirah
pembatasan
baring/duduk
kontraktur.
jika
Pasien
dapat diperlukan.
mempertahanka Jadwal

dengan aktifitas
hiburan

perasaan sehat.
colchille untuk
serangan akut dan
menurunkan
kristal asam urat
yang mempunyai
efek
samping,
nausea, vomitus,
diare,
oliguri,
hematuri.
Phenylbutazone
untuk anti radang,
mempunyai efek
samping nausea,
vomitus,
diare,
rash,
edema,
hipertemsi
dan
lekopeni.
Allopurinol
(Zyloprin)

untuk
keadaan
kronis
(untuk
menghambat asam
urat)
Probenalid
(beneryl) untuk
meningkatkan
ekskresi asam urat.
Tingkat aktifitas /
latihan tergantung
dari
perkembangan
atau resolusi dan
proses inflamasi.
Istirahat
yang
Mengidentifikasi
sistemik
selama
tingkat inflamasi
eksaserbasi akut
pada sendi pasien.
dan seluruh fase
penyakit
yang
penting
untuk
mencegah
Membantu pasien
kelelahan,

persendian

n
atau aktifitas
meningkatkan
untuk
kekuatan
dan memberikan
fungsi
dari periode
kokompensasi
istirahat yang
bagian tubuh.
terus menerus
Pasien
dapat dan
tidur
mendemonstrasi malam hari
kan tehnik atau yang
tidak
perilaku
yang terganggu.
memungkinkan c. Lakukan
melakukan
ambulasi
aktfitas.
dengan
bantuan misal
dengan
menggunakan
tongkat atau
"walker", dan
berikan
lingkungan
yang
aman
misalnya
menggunakan
pegangan
tangga pada
bak
atau
pancuran dan
toilet.
d.
Lakuka
n
latihan
ROM secara
hati-hati pada
sendi
yang
terkena gout
jika
memungkink
an.

e. Usahakan
untuk

memprtahankan
tirah baring

mempertahankan
kekuatan.

Menghindari cedera
akibat kecelakaan
atau jatuh..

Menganjurkan
pasien memakai
tongkat bila
diperlukan

Membantu pasien
melkukan ROM
pada sendi yang
terkena gout

Menganjurkan
pasien untuk
tetapmeningkatkan
kenbali aktifitas
normal

Meningkatkan atau
mempertahankan
fungsi
sendi,
kekuatan otot dan
stamina
umum.
Latihan yang tidak
adekuat
dapat
menimbulkan
kakakuan
sendi
dan aktifitas yang
berlebihan dapat
merusak sendi.
Memaksimalkan
fungsi sendi dan
mempertahankan
mobilitas.
Berguna
dalam
memformulasikan
program
latihan/aktifitas
yang berdasarkan
pada kebutuhan,
individual
dan
dalam
mengidentifikasi
mobilisasi.

meningkatkan
kembali pada
aktifitas yang
normal
f. Kolaborasi
Konsul dengan
ahli
terapi
fisik/okupasi
dan spesialis
vokasional

Kurang
Pasien
dan
a.
pengetahua keluarga dapat
n tentang
memahami
pengobatan penggunaan obat
dan
dan perawatan
perawatan dirumah.
dirumah.
Kriteria :
Pasien
dan
keluarga
menunjukkan
pemahaman
tentang kondisi
prognosis
dan
perawatan.
Mengembangka
n rencana untuk
perawatan diri,
termasuk
modifikasi gaya
hidup
yang
konsisten
dengan mobilitas
dan
atau
pembatasan
aktifitas.

Jelaskan
Memberikan penkes
pada pasien pada pasien
tentang asal
mula penyakit

Memberikan
pengetahuan
pasien
sehingga
pasien
dapat
menghindari
terjadinya
b.
Berikan
serangan berulang.
Jadwal obat
Penjelasan
ini
yang harus di Menjelaskan
dapat
gunakan
tentang pengunaan
meningkatkan
meliputi
obat pada pasien
koordinasi
dan
nama
obat,
kesadaran pasien
dosis, tujuan
terhadap
dan
efek
pengobatan yang
samping
teratur.
c. Diskusikan
Menganjurkan
Tujuan
kontrol
pentingnya
pasien menghindari penyakit
adalah
diit
yang makanan tinggi
untuk
menekan
terkontrol
purin, seperti hati,
inflamasi
misal dengan ginjal, sarden
sendiri/jaringan
menghindari
lain
untuk
makanan
memperahankanfu
tinggi purin
ngsi sendi dan
sepertl hati,
mencegah
ginjal, sarden,
doformitas
dan
memenuhi
meningkatkan
intake cairan
perasaan
sehat
yang cukup
umum serta untuk
dan
output
perbaikan.jaringan
antara 2000.

3000
perhari

ml

Membantu pasien
Memberikan
merencanakan
struktur
dan
d.
Bantu program latihan dan mengurangi
pasien dalam istirahat teratur
kecemasan pada
merencanaka
waktu menangani
n
program
proses
penyakit
latihan
dan
yang
kronis
istirahat yang
kompleks.
teratur.
Menjelaskan
Keuntungan
dari
pentingnyamelanjut terapi obat-obatan
kan manajemen
tergantung pada
e. Tekankan
farmako terapeutik ketepatan dosis.
pentingnya
melanjutkan
Mengurangi
manajemen
Memberi informasi paksaan
untuk
farmako
tentang alat-alat
menggunakan
terapeutik.
bantu yang
sendi
dan
f. Berikan
mungkin
memungkinkan
informasi
dibutuhkan
individu
untuk
mengenai
ikut serta secara
alat-alat bantu
lebih
nyaman
yang
dalam
aktifitas
mungkin
yang dibutuhkan
dibutuhkan.
atau diinginkan.
Mekanika
tubuh
Menganjurkan
yang baik harus
g. Dorong
pasien tetap
menjadi
bagian
untuk
mempertahankan
dari gaya hidup
mempertahan posisi tubuh yang
pasien
untuk
kan
posisi benar setiap
mengurangi
tubuh
yang melakukaan
tekanan sendi dan
benar dalam aktifitas
nyeri.
setiap
Bantuan
atau
melakukan
dukungan
dari
aktifitas.
orang lain untuk
h. Identifikasi
meningkatkan
sumberpemulihan
sumber
maksimal.
komunitas,
misal yayasan
artritis
bila

ada.
4

Potensial
terjadi
perubahan
pola miksi
b.d adanya
batu atau
insufisiensi
ginjal

Mengurangi a.
potensi
terjadinya
perubahan pola
miksi
pasien.
Dengan kriteria b.
:
Frequensi BAK
dalam
batas
normal
Pola
miksi
pasien baik
c.

Gangguan
integritas
kulit b.d
tophi

Integritas kulit
a.
kembali baik.
Dengan kriteria:
a.
Tidak
ada kemerahan
pada kulit
b.
Edema b.
tidak ada
c.
Lesi
hilang

Diposkan oleh Daryadi di 01.54

monitoring a. Melakukan
a. Mengetahui
intake-output monitoring intakekeseimbangan
pasien.
output pasien
intake dan output
pasien
b. Menganjurkan
b. Memperlancar
Anjurkan
pasien minum air
sistem pencernaan
pasien untuk putih minimal 8
dan
banyakgelas per hari
memperbanyak
banyak
c. Kolaborasi dengan ekresi asam urat
minum
air tenaga medis
melalui urin
putih
lainnya
Kolaborasi

Beri kompres
a.
hangat untuk
mengurangi
kemerahan
dan edema d
kulit
b.
Hidarkan
pasien
menggunakan
sepatu/ sendal
yang sempit
agar
tidak
terjadi lesi
c. Kolaborasi
pemberian
obat
pada
pasien

Melakukan
kompres hangat
pada daerah tofi

a.

Mengurangi
kemerahan
dan
edema pada kulit
yang terserang

Menganjurkan
b. Menghindari lesi
pasien untuk tidak
pada kulit yang
menggunakan
meradang
sepatu/ sandal yang
sempit