ANALISIS MASALAH

1. Tn. Mahmud 35 tahun seorang pekerja di pabrik pupuk, berobat ke poliklinik

THT dengan keluhan utama gangguan pendengaran pada telinga kiri yang makin
lama makin bertambah berat sejak 3 bulan yang lalu.
a. Apa hubungan jenis kelamin, umur dan perkerjaan dengan keluhan utama?
Gangguan pendengaran pada tenaga kerja akibat pajanan bising lingkungan kerja,
mempunyai kekerapan yang cukup tinggi di berbagai negara. Dilaporkan bahwa
laki-laki lebih banyak terpapar tuli akibat bising dari pada perempuan. Tidak ada
perbedaan yang jelas antara usia muda dan usia tua dalam kerentanan mengalami
kebisingan yang disebabkan gangguan pendengaran.
b. Bagaimana anatomi dan fisiologi telinga dan sistem pendengaran?
Telinga dibagi atas telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam. Telinga luar terdiri
dari daun telinga dan liang telinga. Telinga tengah terdiri dari membran timpani,
kavum timpani, tuba eustachius, dan sel-sel mastoid.
Bentuk telinga dalam sedemikian kompleksnya sehingga disebut sebagai labirin.
Derivat vesikel otika membentuk suatu rongga tertutup yaitu labirin membran yang
berisi endolimfe. Labirin membran dikelilingi oleh cairan perilimfe yang terdapat
dalam kapsula otika bertulang. Labirin tulang dan membran memiliki bagian
vestibuler dan koklear. Bagian vestibuliris berhubungan dengan keseimbangan,
sementara bagian koklearis merupakan organ pendengaran.
Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga
dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea.Getaran
tersebut menggetarkan membran timpani diteruskan ke telinga tengah melalui
rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya
ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan
tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes
yang menggerakkan tingkap lonjong sehingga perilimfa dalam skala vestibuli
bergerak. Getaran diteruskan melalui membrana Reissner yang mendorong
endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris dan
membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan
terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi
pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses
depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmiter ke dalam sinapsis

yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius. lalu dilanjutkan ke
nukleus auditorius sampai ke korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis.
2. Riwayat berkerja di pabrik pupuk bagian mekanik sudah 10 tahun dan tidak
rutin menggunakan alat pelindung telinga di tempat berkerja.
c. Bagaimana bentuk dan bahan alat pelindung telinga yang sesuai standard?
Pemilihan alat pelindung pendengaran (hearing protection) berdasarkan pada
kesesuaian dengan jenis pekerjaan, memberikan perlindungan yang memadai dan
nyaman untuk dipakai. Ada tiga jenis alat pelindung pendengaran (hearing
protection),yaitu:
a. Ear Plug dimasukkan untuk memblokir saluran telinga. Ear plug berbentuk
premolded (preformed)atau moldable (busa). Ear plug umumnya dijual sebagai
produk sekali pakai (disposable) atau dapatdigunakan kembali (reusable).
b. Semi-insert ear plugs terdiri dari dua ear plug yang dipasang di ujung head
band.
c. Ear muff terbuat dari bahan yang lembut yang dapat menurunkan kebisingan
dengan cara menutupi semua bagian telinga dan ditahan/dipegang oleh head
band.
Jika paparan kebisingan adalah intermiten,maka ear muff lebih tepat digunakan,
karena mungkin kurang nyaman untuk memasukan dan mengeluarkan ear plug.
Hipotesis : Tn. Mahmud, 35 tahun menderita gangguan pendengaran sensori-neural
akibat kebisingan
a. Cara penegakan diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, riwayat pekerjaan, pemeriksaan
fisik dan otoskopi serta pemeriksaan penunjang untuk pendengaran seperti
audiometri.
Anamnesis pernah bekerja atau sedang bekerja di lingkungan bising dalam jangka
waktu yang cukup lama biasanya 5 tahun atau lebih. Pada pemeriksaan otoskopik
tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksasaan audiologi, tes penala didapatkan
hasil Rinne positif, Weber lateralisasi ke telinga yang pendengarannya lebih baik
dan Schwabach memendek. Kesan jenis ketuliannya tuli sensorineural.
Pemeriksaan audiometri nada murni didapatkan tuli sensorineural pada frekuensi
antara 3000-6000 Hz dan pada frekuensi 4000 Hz sering terdapat takik (notch)
yang patognomonik untuk jenis ketulian ini. Pemeriksaan audiologi khusus
2

menunjukkan hasil adanya fenomena rekrutmen yang patognomonik untuk tuli

sensorineural koklea.
Rekrutmen adalah suatu fenomena pada tuli sensorineural koklea, dimana telinga
yang tuli menjadi lebih sensitif terhadap kenaikan intensitas bunyi yang kecil pada
frekuensi tertentu setelah terlampaui ambang dengarnya. Orang yang menderita
tuli sensorineural koklea sangat terganggu oleh bising latar belakang sehingga bila
orang tersebut berkomunikasi di tempat yang ramai akan mendapat kesulitan
mendengar dan mengerti pembicaraan. Keadaan ini disebut cocktail party
deafness.
Apabila seorang yang tuli mengatakan lebih mudah berkomunikasi di tempat yang
tenang atau sunyi, maka orang tersebut menderita tuli sensorineural koklea.

d. Definisi
Di Indonesia sendiri gangguan pendengaran akibat bising (Noise Induced Hearing
Loss/NIHL) ialah gangguan pendengaran yang disebabkan akibat terpajan oleh bising
yang cukup keras dalam jangka waktu yang cukup lama dan biasanya diakibatkan
oleh bising lingkungan kerja (Bashiruddin & Soetirto, 2007).

m. SKDI
Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan
menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan
dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
n. SKDI keterampilan klinis
Inspeksi aurikula, posisi telinga, dan mastoid

: 4A

Pemeriksaan meatus auditorius externus dengan otoskop

: 4A

Pemeriksaan membran timpani dengan otoskop

: 4A

Menggunakan cermin kepala

: 4A

Menggunakan lampu kepala

: 4A

Tes pendengaran, pemeriksaan garpu tala (Weber,

Rinne, Schwabach)

: 4A

Tes pendengaran, tes berbisik

: 4A

Intepretasi hasil Audiometri - tone & speech audiometry

:3

LEARNING ISSUE
a. Anatomi Telinga dan Fisiologi Pendengaran
Pendengaran adalah persepsi saraf mengenai energi suara. Reseptor-reseptor khusus
untuk suara terletak di telinga dalam yang berisi cairan. Dengan demikian, gelombang
suara hantaran udara harus disalurkan ke arah dan dipindahkan ke telinga dalam, dan
dalam prosesnya melakukan kompensasi terhadap berkurangnya energi suara yang terjadi
secara alamiah sewaktu gelombang suara berpindah dari udara ke air. Fungsi ini
dilakukan oleh telinga luar dan telinga tengah.
Daun telinga, mengumpulkan gelombang suara dan menyalurkannya ke saluran telinga
luar. Karena bentuknya, daun telinga secara parsial menahan gelombang suara yang
mendekati telinga dari arah belakang dan, dengan demikian, membantu seseorang
membedakan apakah suara datang dari arah depan atau belakang.
Lokalisasi suara untuk menentukan apakah suara datang dari kanan atau kiri ditentukan
berdasarkan dua petunjuk. Pertama, gelombang suara mencapai telinga yang terletak lebih
dekat ke sumber suara sedikit lebih cepat daripada gelombang tersebut mencapai telinga
satunya. Kedua, suara terdengar kurang kuat sewaktu mencapai telinga yang terletak lebih
jauh, karena kepala berfungsi sebagai sawar suara yang secara parsial mengganggu
4

perambatan gelombang suara. Korteks pendengaran mengintegrasikan semua petunjuk

tersebut untuk menentukan lokasi sumber suara. Kita sulit menentukan sumber suara
hanya dengan satu telinga.
Membran timpani, yang teregang menutupi pintu masuk ke telinga tengah, bergetar
sewaktu terkena gelombang suara. Daerah-daerah gelombang suara yang bertekanan
tinggi dan rendah berselang-seling menyebabkan gendang telinga yang sangat peka
tersebut menekuk keluar-masuk seirama dengan frekuensi gelombang suara.
Telinga tengah memindahkan gerakan bergetar membran timpani ke cairan di telinga
dalam. Pemindahan ini dipermudah oleh adanya rantai yang terdiri dari tiga tulang yang
dapat bergerak atau osikula (maleus, inkus, dan stapes) yang berjalan melintasi telinga
tengah. Tulang pertama, maleus, melekat ke membran timpani, dan tulang terakhir,
stapes, melekat ke jendela oval, pintu masuk ke koklea yang berisi cairan. Ketika
membrana timpani bergetar sebagai respons terhadap gelombang suara, rantai tulangtulang tersebut juga bergerak dengan frekuensi sama, memindahkan frekuensi gerakan
tersebut dan membran timpani ke jendela oval. Tekanan di jendela oval akibat setiap
getaran yang dihasilkan menimbulkan gerakan seperti gelombang pada cairan telinga
dalam dengan frekuensi yang sama dengan frekuensi gelombang suara semula. Namun,
seperti dinyatakan sebelumnya, diperlukan tekanan yang lebih besar untuk menggerakkan
cairan.
Terdapat dua mekanisme yang berkaitan dengan sistem osikuler yang memperkuat
tekanan gelombang suara dan udara untuk menggetarkan cairan di koklea. Pertama,
karena luas permukaan membran timpani jauh lebih besar daripada luas permukaan
jendela oval, terjadi peningkatan tekanan ketika gaya yang bekerja di membrana timpani
disalurkan ke jendela oval (tekanan gaya/satuan luas). Kedua, efek pengungkit tulangtulang pendengaran menghasilkan keuntungan mekanis tambahan. Kedua mekanisme ini

bersama-sama meningkatkan gaya yang timbul pada jendela oval sebesar dua puluh kali
lipat dari gelombang suara yang langsung mengenai jendela oval. Tekanan tambahan ini
cukup untuk menyebabkan pergerakan cairan koklea.
Bagian koklearis telinga dalam yang berbentuk seperti siput adalah suatu sistem tubulus
bergelung yang terletak di dalam tulang temporalis. Di seluruh panjangnya, koklea dibagi
menjadi tiga kompartemen longitudinal yang berisi cairan. Duktus koklearis yang buntu,
yang juga dikenal sebagai skala media, membentuk kompartemen tengah. Saluran ini
berjalan di sepanjang bagian tengah koklea, hampir mencapai ujungnya. Kompartemen
atas, yakni skala vestibuli, mengikuti kontur bagian dalam spiral, dan skala timpani,
kompartemen bawah, mengikuti kontur luar spiral. Cairan di dalam duktus koklearis
disebut endolimfe. Skala vestibuli dan skala timpani keduanya mengandung cairan yang
sedikit berbeda, yaitu perilimfe. Daerah di luar ujung duktus koklearis tempat cairan di
kompartemen atas dan bawah berhubungan disebut helikotrema. Skala vestibuli disekat
dare rongga telinga tengah oleh jendela oval, tempat melekatnya stapes. Lubang kecil
berlapis membran lainnya, yakni jendela bundar, menyekat skala timpani dari telinga
tengah. Membrana vestibularis yang tipis memisahkan duktus koklearis dare skala
vestibuli. Membrana basilaris membentuk lantai duktus koklearis, memisahkannya dare
skala timpani. Membrana basilaris sangat penting karena mengandung organ Corti, organ
untuk indera pendengaran.
Transmisi Gelombang Suara (a) Gerakan cairan di dalam perilimfe ditimbulkan oleh
getaran jendela oval mengikuti dua jalur: (1) melalui skala vestibuli, mengitari
helikotrema, dan melalui skala timpani, menyebabkan jendela bundar bergetar; dan (2)
"jalan pintas" dan skala vestibuli melalui membrana basilaris ke skala timpani. Jalur
pertama hanya menyebabkan penghamburan energi suara, tetapi jalur kedua mencetuskan
pengaktifan reseptor untuk suara dengan membengkokkan rambut di sel-sel rambut

sewaktu organ Corti pada bagian atas membrana basilaris yang bergetar, mengalami
perubahan posisi terhadap membrana tektorial di atasnya. (b) Berbagai bagian dari
membrana basilaris bergetar secara maksimal pada frekuensi yang berbeda-beda. (c)
Ujung membrana basilaris yang pendek dan kaku, yang terletak paling dekat dengan
jendela oval, bergetar maksimum pada nada berfrekuensi tinggi. Membrana basilaris yang
lebar dan lentur dekat helikotrema bergetar maksimum pada nada-nada berfrekuensi
rendah.
Organ Corti, yang terletak di atas membrana basilaris, di seluruh panjangnya
mengandung sel-sel rambut, yang merupakan reseptor untuk suara. Sel-sel rambut
menghasilkan sinyal saraf jika rambut di permukaannya secara mekanis mengalami
perubahan bentuk berkaitan dengan gerakan cairan di telinga dalam. Rambut-rambut ini
secara mekanis terbenam di dalam membrana tektorial, suatu tonjolan mirip tenda-rumah
yang menggantung di atas, di sepanjang organ Corti.
Gerakan stapes yang menyerupai piston terhadap jendela oval menyebabkan timbulnya
gelombang tekanan di kompartemen atas. Karena cairan tidak dapat ditekan, tekanan
dihamburkan melalui dua cara sewaktu stapes menyebabkan jendela oval menonjol ke
dalam: (1) perubahan posisi jendela bundar dan (2) defleksi membrana basilaris. Pada
jalur pertama, gelombang tekanan mendorong perilimfe ke depan di kompartemen atas,
kemudian mengelilingi helikotrema; dan ke kompartemen bawah, tempat gelombang
tersebut menyebabkan jendela bundar menonjol ke luar ke dalam rongga telinga tengah
untuk mengkompensasi peningkatan tekanan. Ketika stapes bergerak mundur dan
menarik jendela oval ke luar ke arah telinga tengah, perilimfe mengalir dalam arah
berlawanan, mengubah posisi jendela bundar ke arah dalam. Jalur ini tidak menyebabkan
timbulnya persepsi suara; tetapi hanya menghamburkan tekanan.
Gelombang tekanan frekuensi yang berkaitan dengan penerimaan suara mengambil "jalan

pintas". Gelombang tekanan di kompartemen atas dipindahkan melalui membrana

vestibularis yang tipis, ke dalam duktus koklearis, dan kemudian melalui membrana
basilaris ke kompartemen bawah, tempat gelombang tersebut menyebabkan jendela
bundar menonjol ke luar-masuk bergantian. Perbedaan utama pada jalur ini adalah bahwa
transmisi gelombang tekanan melalui membrana basilaris menyebabkan membran ini
bergerak ke atas dan ke bawah, atau bergetar, secara sinkron dengan gelombang tekanan.
Karena organ Corti menumpang pada membrana basilaris, sel-sel rambut juga bergerak
naik turun sewaktu membrana basilaris bergetar. Karena rambut-rambut dari sel reseptor
terbenam di dalam membrana tektorial yang kaku dan stasioner, rambutrambut tersebut
akan membengkok ke depan dan belakang sewaktu membrana basilaris menggeser posisinya terhadap membrana tektorial. Perubahan bentuk mekanis rambut yang maju-mundur
ini menyebabkan saluran-saluran ion gerbang-mekanis di sel-sel rambut terbuka dan
tertutup secara bergantian. Hal ini menyebabkan perubahan potensial depolarisasi dan
hiperpolarisasi yang bergantianpotensial reseptordengan frekuensi yang sama dengan
rangsangan suara semula.
Sel-sel rambut adalah sel reseptor khusus yang berkomunikasi melalui sinaps kimiawi
dengan ujung-ujung serat saraf aferen yang membentuk saraf auditorius (koklearis).
Depolarisasi sel-sel rambut (sewaktu membrana basilaris bergeser ke atas) meningkatkan
kecepatan pengeluaran zat perantara mereka, yang menaikkan kecepatan potensial aksi di
serat-serat aferen. Sebaliknya, kecepatan pembentukan potensial aksi berkurang ketika
sel-sel rambut mengeluarkan sedikit zat perantara karena mengalami hiperpolarisasi
(sewaktu membrana basilaris bergerak ke bawah).
Dengan demikian, telinga mengubah gelombang suara di udara menjadi gerakan-gerakan
berosilasi membrana basilaris yang membengkokkan pergerakan maju-mundur rambutrambut di sel reseptor. Perubahan bentuk mekanis rambut-rambut tersebut menyebabkan
pembukaan dan penutupan (secara bergantian) saluran di sel, reseptor, yang menimbulkan
8

perubahan potensial berjenjang di reseptor, sehingga mengakibatkan perubahan kecepatan

pembentukan potensial aksi yang merambat ke otak. Dengan cara ini, gelombang suara
diterjemahkan menjadi sinyal saraf yang dapat dipersepsikan oleh otak sebagai sensasi
suara.