Anda di halaman 1dari 8

Diagnosis dan Terapi Batuk

R ICHARD S. IRWIN, M.D., AND J. MARK MADISON ,M.D.


Batuk adalah gejala paling umum pada pasien yang memerlukan perhatian medis dari dokter
pelayanan primer dan ahli paru, yang mungkin karena batuk dapat sangat menurunkan kualitas hidup
pasien. Pada review ini, kami mencoba pendekatan dalam menangani batuk pada dewasa. Dengan
pendekatan sistematis berdasarkan guideline yang kami gambarkan, sehingga kemungkinan besar
berhasil untuk penegakan diagnosis dan terapinya pada banyak kasus. Penyebab batuk kronis dapat
ditentukan sebanyak 88 dari 100 persen kasus, dan penentuan ini mengarah kepada terapi spesifik
dengan tingkat keberhasilan 84-98 persen. Berdasarkan tingkat keberhasilan yang tinggi tersebut,
hanya terdapat sedikit terapi yang tidak spesifik pada batuk, yang dapat dibahas secara menyeluruh di
bahasan yang lain.

DURASI BATUK
Perkiraan durasi batuk pada langkah pertama adalah dengan mencari kemungkinan yang paling
mendekati daftar diagnosis. Terdapat kontroversi mengenai bagaimana cara terbaik untuk
mendefinisikan batuk kronis. Kami mengajukan bahwa batuk dibagi menjadi 3 kategori: akut
(didefinisikan sebagai gejala yang muncul kurang dari 3 minggu, subakut (bertahan 3 sampai 8 minggu,
dan kronis (lebih dari 8 minggu). Sejak tipe batuk yang akut terdapat pada semua awal gejala, hingga
durasi batuk menjadi presentasi berdasarkan waktu untuk menentukan spektrum yang mirip dengan
penyebabnya.

BATUK AKUT
Untuk mendiagnosis penyebab batuk akut, kami merujuk pendekatan berdasarkan percobaan
empiris terapi. Seorang dokter seharusnya memperoleh riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik ketika
yang ada di dalam pikirannya untuk memperkiraan frekuensi dari kondisi tersebut. Meskipun tidak
terdapat penelitian mengenai jangkauan dan frekuensi penyebab dari batuk akut, pengalaman klinis
mengarah kepada penyebab paling umum adalah infeksi saluran pernapasan atas seperti common
cold, sinusitis bakterial akut, pertusis pada beberapa komunitas, PPOK eksaserbasi akut, rhinitis alergi,
dan rhinitis karena iritasi lingkungan.
Infeksi virus pada traktus respiratorius bagian atas adalah penyebab paling umum dari batuk
akut. Dalam ketiadaan terapi apapun, prevalensi batuk karena common cold berkisar dari 83 persen

pada 48 jam pertama pada fase cold menjadi 26 persen pada hari ke-14. Batuk nampaknya meningkat
terhadap rangsangan refleks batuk pada traktus respiratorius atas dengan adanya post nasal drip,
untuk membersihkan jalan tenggorokan, atau pun keduanya.
common cold ditegakkan ketika pasien menunjukkan gejala sakit pada saluran napas atas
berdasarkan kriteria gejala dan tanda terkait secara primer dari jalan lintasan pada hidung (seperti
rinore, bersin-bersin, obstruksi nasal, dan post nasal drip), dengan atau tanpa demam, lakrimasi, dan
iritasi pada tenggorokan, dan ketika pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pada beberapa kasus, uji
diagnostik tidak memiliki indikasi, karena lapang makna yang sempit. Nampaknya, pasien dengan
imunokompeten dengan gejala dan tanda, terdapat lebih dari 97 persen pada pemeriksaan radiologi
dalam batas normal.
Untuk mengobati batuk akut karena common cold, kami merekomendasikan medikamentosa
yang ditunjukkan secara acak, double-blind, penelitian plasebo terkontrol (Tabel 1) sebgai langkah
efikasi untuk menurunkan batuk. Ini termasuk dexbromfeniramin ditambah pseudoefedrin dan
naproxen. Meskipun efek pada batuk tidak spesifik ternilai pada penelitian yang menunjukkan bahwa
ipratroprium intranasal bekerja sebagai pelega pada rinore dan bersin-bersin akibat common cold,
mungkin obat-obatan tersebut membantu pasien yang tidak dapat atau memiliki toleransi terhadap
generasi antihistamin yang lama atau naproxen. Tidak terdapat bukti yang meyakinkan pada
pemberian kortikosteroid intranasal atau pun sistemik bahwa hal ini bermanfaat atau pemberian zinc
lozenges juga bermanfaat, dan memiliki kaitan dengan antagonis histamin H1 non-sedatif (contoh:
loratadine), secara tunggal atau pun kombinasi dengan dekongestan, nampaknya tidak efektif.
Antagonis H1 ini memiliki kegagalan untuk meredakan batuk pada pasien-pasien dengan common cold,
mungkin karena mereka sedikit atau tidak sama sekali memiliki aktivitas antikolinergik dan common
cold tidak dimediasi oleh histamin. Di sisi lain, ketika batuk yang dimediasi oleh histamin seperti
kondisi rhinitis alergi (Tabel 1), ini secara signifikan ditingkatkan oleh antihistamin non sedatif. Kami
tidak merekomendasikan terapi farmakologi sebagai pengganti dari penghindaran terhadap serangan
alergen-alergen.
Penyakit Common cold adalah rhinosinusitis viral yang sering tidak dapat dibedakan secara klinis
dari sinusitis bateri. Karena rhinosinusitis viral lebih umum dibandingkan yang kedua, kami
merekomendasikan pemberian antibiotik pada pasien dengan temuan-temuan yang mengarah pada
sinusitis akut hanya jika gejala-gejalanya gagal menunjukkan perbaikan progresif ketika diterapi
dengan antihistamin dan dekongestan dan jika mereka setidaknya terdapat 2 dari gejala dan tanda
berikut: sakit gigi daerah maksila, sekresi nasal purulen, temuan abnormal pada transiluminasi sinus,

dan riwayat warna lain pada sekret nasal (Tabel 1). Ini biasanya tidak memerlukan penelitian imejing
pada sinus agar dimulai terapi dengan antibiotik.
Hal ini tidak secara umum dikenali pada common cold, seperti sindrom post nasal drip kronis
meningkat dari berbagai variasi kondisi rhinosinus, hingga dapat menunjukkan sindrom batuk dan
dahak. Sebagai dampaknya, seorang dokter cenderung sering mendiagnosis seperti sindrom akibat
bronkitis bakterial dan meresepkan antibiotik. Kami tidak mendiagnosis bronkitis pada pasien dengan
sindrom batuk dan dahak bersamaan dengan gejala traktus respiratorius atas akut, dan dengan
beberapa pengecualian kami tidak pada awalnya meresepkan antibiotik umpamanya. Kami tidak
meresepkan antibiotik pada pasien dengan PPOK eksaserbasi akut (Tabel 1) jika batuk akut bersamaan
dengan napas yang semakin memendek, mengi, atau keduanya. Kami juga meresepkan antibiotik
dengan pasien yang diketahui mengalami pertusis (Tabel 1) dan untuk pasien-pasien yang sedang
batuk dan muntah mengarah kepada infeksi Bordetella pertussis. Ketiadaan PPOK, kegagalan untuk
mendiagnosis bronkitis ketika menunjukkan kemungkinan efek berlawanan pada pasien, karena
kebanyakan infeksi saluran pernapasan atas disebabkan oleh viral.
Batuk akut dapat menunjukkan manifestasi pneumonia, kegagalan ventrikel kiri, asma,, atau
kondisi-kondisi yang mendukung pasien mengalami aspirasi benda asing. Ini khususnya penting untuk
memiliki petunjuk yang tinggi dalam kecurigaan terhadap kelainan-kelainan pada pasien-pasien usia
lanjut, karena gejala dan tanda klasik mungkin tidak muncul atau muncul minimal.

BATUK SUBAKUT
Untuk mendiagnosis penyebab dari batuk subakut, kemi merekomendasikan pendekatan klinis
berdasarkan percobaan terapi empiris dan uji laboratorium terbatas. Ketika batuk dalam kondisi
subakut dan tidak berkaitan dengan infeksi saluran napas yang jelas, kami mengevaluasi pasien-pasien
dengan gejala yanggan batuk kronis (lihat bawah). Untuk batuk yang dimulai dengan infeksi saluran
napas atas dan bertahan selama 3-8 minggu, kondisi paling umum dalam pertimbangan diagnosis
adalah batuk post infeksi, sinusitis bakterial, dan asma.
Batuk post infeksi didefinisikan sebagai batuk yang dimulai dengan infeksi saluran pernapasan
akut yang tidak memiliki komplikasi terjadinya pneumonia (berdasarkan gambaran radiologis dalam
batas normal) dan akhirnya menyembuh tanpa pengobatan. Ini mungkin hasil dari post nasal drip atau
bebasnya tenggorokan akibat rhinitis, trakeobronkitis, atau keduanya, dengan atau tanpa
hiperresponsif bronkial sementara. Jika pasien dilaporkan memiliki post nasal drip atau sering
bebasnya tenggorokan atau jika mukus terlihat pada orofaring, kami merekomendasikan rangkaian

awal pada terapi yang mirip untuk common cold (Tabel 2). Jika batuk tidak mereda setelah 1 minggu
terapi, kami melakukan penelitian imejing pada sinus untuk menentukan apakah terdapat sinusitis
bakterial. Jika penelitian ini mengungkapkan adanya penebalan mukosa yang lebih dari 5 mm, adanya
air-fluid level, atau opasifikasi, kami meresepkan nasa dekongestan untuk 5 hari dan antibiotik untuk 3
minggu (Tabel 2), dan kemudian menilai ulang kondisi pasien.
Ketika pasien menunjukkan gejala mengi, ronki, atau crackles pada pemeriksaan fisik, gambaran
radiologis seharusnya juga diperoleh. Jika normal, kami meresepkan bronkodilator dan kortikosteroid
inhalasi dan mempertimbangkan pemberian antibiotik jika hanya curiga infeksi yang baru terjadi oleh
B. pertussis. Pada beberapa kasus, perbaikan yang terjadi tidak berarti diagnosis penyakitnya dalah
asma, karena obat-obatan ini mungkin meredakan batuk dengan meningkatkan bersihan mukosiliaris
dan menurunkan produksi mukus atau dengan menurunkan hiperresponsif bronkial sementara setelah
infeksi viral terjadi. Meskipun begitu, batuk mungkin satu-satunya manifestasi yang mncul pada asma.
Diagnosis ini mengarahkan pada adanya hiperresponsif bronkial (hasil positif dengan tantangan
metakolin) dan dikonfirmasi hanya dengan batuk menyembuh selama terapi asma (Tabel 2) dan hasil
follow up menunjukkan penyakit yang berlangsung kronis secara alami.
Jika infeksi B. pertusis baru-baru ini dilaporkan terjadi pada komunitas, jika terdapat riwayat
kontak dengan pasien yang telah jelas penyakitnya, atau jika pasien menunjukkan gejala dengan
karakteristiknya tetapi tidak sering terdengar batuk-batuk dengan suara keras atau dengan batuk yang
disertai muntah, terapi empiris untuk infeksi ini sebaiknya dipertibangkan (Tabel 1 dan 2). Kemudian
pada kesakitan, antibiotik diberikan yang sepertinya memiliki efikasi yang kurang. Diagnosis
laboratorium pada pertusis sulit ditegakkan karena biasanya terdapat penundaan antara onset batuk
dan kecurigaan penyakit dan karena tidak siap sedianya, uji serologis B. pertusis. Kultur sekret
nasofaring juga biasanya negatif setelah 2 minggu, dan tergantung konfirmasi serologis infeksi B.
pertusis yang terjadi membutuhkan bukti adanya kenaikan level antibodi terhadap salah satu dari
variasi faktor virulensi organisme, yang ditunjukkan dengan Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
(ELISA).

BATUK KRONIS
Meskipun batuk dapat bertahan lebih lama dari 8 minggu dan menyebabkan berbagai penyakit
yang berbeda-beda, kebanyakan kasus disebabkan oleh hanya salah satu dari beberapa diagnosis.
Sebagai akibatnya, kami merekomendasikan evaluasi sistematis yang pada awalnya menilai
kemungkinan yang paling dapat menyebabkan penyakit tersebut dengan merata-ratakan hasil
percobaan terapi empiris dan percobaan melibatkan penghindaran terhadap bahan-bahan iritasn dan
obat-obatan, bersamaan dengan uji laboratorium spesifik (seperti gambaran radiologis atau tantangan
metakolin), diikuti dengan uji tambahan dan konsultasi dengan spesialis, jika diperlukan. Diagnosis
definitif terhadap penyebab batuk kronis yang kemudian ditegakkan berdasarkan observasi pada
terapi spesifik yang menghilangkan batuk. Karena batuk kronis dapar merupakan hasil simultan lebih
dari satu kondisi ( seperti yang terjadi pada 18 dari 93 persen kejadian), terapi yang secara parsial
berhasil sebaiknya tidak dihentikan tetapi seharusnya dapat dijadikan sebagai tambahan terapi.
Berbagai penelitian menunjukkan sekitar 95% kasus terdapat pada pasien dengan
imunokompeten, batuk kronis menghasilkan sindrom post nasal drip dari hidung dan sinus, asma,
penyakit GERD, bronkitis kronis akibat merokok atau bahan iritan lain, bronkiektasis, bronkitis
eosinofilik, atau penggunaan penghambat angiotensin-converting-enzyme. Sedangkan 5% kasus yang
tersisa, pada batuk kronis merupakan hasil dari variasi penyakit lainnnya, seperti karsinoma
bronkogenik, karsinomatosis, sarkoidosis, gagal ventrikel kiri, dan aspirasi akibat disfungsi faringeal.
Menurut pengalaman kami, psikogenik atau kebiasaan, batuk menjadi jarang terdiagnosis. Contohnya,
sindrom post nasal drip dengan bersihan pada tenggorokan terus menerus dan misdiagnosis sebagai
batuk kebiasaan.

Diagnosis dan Evaluasi Klinis


Dokter dapat mempersempit diagnosis yang mungkin dengan mengulas riwayat pasien dan
pemeriksaan fisik dan perhatikan penyebab paling umum dari batuk kronis (seperti sindrom post nasal
drip, asma, GERD); diperoleh foto thoraks; dan menentukan apakah gejala klinis sesuai dengan profil
klinis yang biasanya terkait dengan diagnosis sindrom post nasal drip, asma, GERD, atau bronkitis
eosinofilik, sendiri ataupun kombinasi. Jika batuk produktif mengandung darah, pasien harus
dievaluasi sesuai guideline hemoptisis.
Jika pasien memiliki riwayat merokok atau terpapar bahan-bahan iritan yang berasal dari
lingkungan atau yang sedang menjalani terapi penghambat angiotensin-converting-enzyme, langkah
pertama yang harus dilakukan adalah evaluasi batuk secara terus-menerus; menghilangkan bahan-

bahan iritan atau menghentikan penggunaan obat selama 4 minggu seharusnya bermakna karena ini
akan menunjukkan apakah batuk yang dialami adalah parsial atau seluruhnya akibat bronkitis kronik
atau penghambat angiotensin-converting-enzyme. Batuk yang dikarenakan faktor-faktor ini
seharusnya secara substansial dapat menngkatkan atau menyembuhkan sesuai waktu (Tabel 3). Ulasan
menyeluruh terhadap batuk karena penghambat angiotensi-converting-enzyme dapat dijelaskan di lain
kesempatan. Dengan ketiadaan pajanan terhadap bahan-bahan iritan, diagnosis bronkitis kronis tidak
dapat dipertahankan walaupun batuk produktif. Karakter batuk (seperti paroksismal, bebas dan
terprovokasi sendiri, produktif, atau kering), kualitas suara batuk (seperti menggonggong, seperti
suara klakson, atau seperti alat musik tiup), dan waktu munculnya batuk (seperti di malam hari atau
ketika makan) tidak menunjukkan diagnosis yang bermakna.
Meskipun terdapat riwayat post nasal drip atau bersihan tenggorokan dan pada pemeriksan fisik
ditemukan mukus, juga cobblestone appereance sampai mukosa orofaring atau keduanya mengarah
ke sindrom post nasal drip, gejala dan tanda ini tidak spesifik terhadap diagnosis maupun selalu
muncul ketika sindrom ini disebabkan oleh batuk. Minoritas pasien mungkin tidak memiliki gejala dan
tanda saluran napas atas yang belum menimbulkan respon yang menguntungkan terhadap terapi
kombinasi dengan generasi pertama antagonis H1 dan dekongestan. Meskipun begitu frekuensi
heartburn dan regurgitasi mengarah kepada GERD yang dapat menyebabkan batuk, gejala ini hampir
tidak terdapat pada lebih dari 75% kasus.
Karena batuk dapat menjadi satu-satunya manifestasi yang muncul pada asma dimana lebih dari
57% kasus dan karena diagnosis klinis asma tidak tergantung bahkan ketika adanya riwayat mengi dan
pemeriksaan fisik sekarang ditemukan wheezing, ini tidak bijaksana dalam mendiagnosis asma
berdasarkan gamaran klinik sendiri. Meskipun disertai temuan sura abnormal seperti crackles dan
ronki yang mengarahkan pada indikasi untuk dilakukan uji pada penyakit saluran napas bawah,
temuan-temuan ini, dengan atau tanpa konfirmasi hasil uji laboratorium (misal gambaran radiologis
menunjukkan pneumonia intestinal kronis), sebaiknya tidak tergantung secara yakin pada penentuan
penyebab batuk apda akhirnya. Diagnosis definitif dapat diperoleh hanya ketika batuk merespon terapi
spesifik.

Gambaran Radiologis Thoraks


Gambaran radiologis thoraks berguna ketika tingkat awal dalam kemungkinan diagnosis dan
percobaan yang membimbing dalam terapi empiris dan uji laoratrium. Radiologis normal pada pasien
imunokompeten, atau gambaran radiologis menunjukkan tidak adanya kelainan selain satu dengan
tidak terkait proses yang lama, diperoleh sindrom post nasal drip, asma, GERD, bronkitis kronik, dan
bronkitis eosinofilik, dan karsinoma bronkogenik, sarkoidosis, tuberkulosis, dan bronkiektasis. Jika
pada gambaran radiologis terdapat kelainan, dokter seharusnya melakukan evaluasi selanjutnya yang
kemungkinan berkaitan dengan penyakit yang mengarah pada temuan-temuan radiologis.

Penyebab Paling Umum


Profil klinis terkait dengan sindrom post nasal drip, asma, GERD, bronkitis eosinofilik, atau
beberapa kombinasi dari kondisi-kondisi ini seperti pasien yang tidak merokok disertai batuk kronis
yang tidak menggunakan obat penghambat angiotensi-converting-enzyme dan normal/ mendekati
normal pada gambaran radiologis stabil.
Karena tidak terdapat uji diagnostis bagi sindrom post nasal dan karena merupakan penyebab
batuk kronik paling umum, pasien seharusnya di evaluasi terhadap kondisi ini sejak pertama. Keluaran
terapi spesifik tergantung dari penentuan penyebab yang benar dan pilihan terapi spesifik yang benar
(Tabel 3). Diagnosis banding pada sindrom posst nasal drip termasuk sinusitis, dan tipe rhinitis yang
mengikuti baik sendiri maupun kombinasi: non-alergi, alergi, post infeksi, vasomotor, medikamentosa,
dan perangsang bahan iritan lingkungan. Jika terapi spesifik gagal dipilih, ini tidak memerlukan makna
bahwa ini bukan sindrom post nasal drip; mungkin tidak terdapat perbaikan pada batuknya karena
pemberian antihistamin yang salah. Antagonis H1 generasi terbaru tidak menunjukkan efektifivan
ketika batuk yang dirangsang oleh post nasal drip yang tidak dimediasi oleh histamin.
Karena hasil negatif pada tantangan metakolin pada asma yang menyebabkan batuk kronik,
kami merekomendasikan dilakukan uji rutin. Meskipun prediksi positif dengan rentang nilai dari 6088%, prediksi nilai negatif mencapai 100%. Batuk varian asma seharusnya diterapi sebagaimana cara
asma pada umumnya. Jika batuk tidak mengalami perbaikan pada terapi asma (Tabel 3), hasil
tantangan metakolin dapat menjadi pertimbangan bahwa terdapat hasil positif palsu. Di sisi lain, jika
pada tantangan metakolin batuk menghilang dengan pemberian kortiksteroid sistemik, seharusnya
tidak menjadi dasar percobaan empiris sendiri pada pasien asma, karena kondisi yang lain dapat
menyebabkan inflamasi (seperti bronkitis eosinofilik dan rhinitis alergi) juga merespon baik terhadap
pemberian kortikosteroid.

Kami tidak secara rutin merekomendasikan pengujian diagnostik untuk evaluasi pasien-pasien
dengan GERD "tersembunyi", berdasarkan alasan-alasan berikut: meskipun pemantauan 24 jam pada
pH esofageal adalah uji yang paling sensitif dan spesifik, ini memiliki perkiraan nilai yang negatif kurang
dari 100% dan perkiraan nilai positif di bawah 89%, lagipula pemantauan 24 jam pH esofageal
membuat pasien kurang nyaman dan tidak tersedia dalam banyak pasien; dan tidak terdapat
konsensus mengenai cara terbaik untuk mengeinterpretasikan hasil yang diperoleh melalui cara
monitoring pada diagnosis batuk karena penyakit refluks. Bahkan jika terapi berhasil (perubahan gaya
hidup, penekanan asam lambung, dan penambahan obat-obatan prokinetik) tidak memperbaiki batuk
(Tabel 3), sehingga tidak dapat diambil kesimpulan bahwa GERD sebagai salah satu penyebab batuk.
Pengobatan mungkin tidak cukup intensif atau tidak bertahan cukup lama, atau penyakitnya memang
tidak merespon bahkan dengan terapi medis intensif; pada beberapa kasus, pembedahan antirefluks
dapat bermanfaat. Pengobatan medis dengan rejimen yang adekuat dan kebutuhan akan pembedahan
antirefluks dapat dilnilai dengan meraata-ratakan hasil pemantauan pH esofageal ketika terapi medis
dilanjutkan.
Bronkitis eosinofilik adalah penyebab batuk kronis di lebih dari 13% kasus. Meskipun hasil
analisis sputum secara umum menunjukkan eosinofil dan sel metakromatik mirip dengan yang terlihat
pada asma, kondisi ini berbeda dari asma karena ini tidak berkaitan dengan hiperresponsif bronkial.
Bronkitis eosinofilik merespon terhadap kortikosteroid sistemik dan inhalasi (Tabel 3). Ini dapat
dilemahkan jika terbentuk eosinofil kurang dari 3% dari sel non squamosa dalam kaitannya terhadap
rangsangan sampel sputum sebagai penentuan dengan menggunakan metode standard atau jika batuk
gagal mengalami perbaiakan dengan terapi kortiksteroid empiris.

BATUK KRONIS MENYUSAHKAN DAN MENETAP


Karena sindrom post nasal drip, asma, dan GERD adalah penyebab paling umum dalam batuk
kronis, langkah pertama dalam menangani penyebab batuk kronis menyusahkan dan menetap adalah
harus mempertimbangkan kesalahan paling umum dalam penanganan (Tabel 4). Menurut pengalaman
kami, kegagalan dalam menghindari celah umum ini sering menjadi alasan batuk kronik yang
menyusahkan. Sekali kesalahan potensial dalam penanganan terjadi, penelitian laboratorium
tambahan (seperti penelitian sputum, esofagografi barium termodifikasi, esofagoskopi, sebuah
penelitian pengosongan lambung, CT-Scan thoraks dengan resolusi tinggi, bronkoskopi, atau penelitian
kardiak non invasif) dan penyerahan batuk kepada spesialis yang mengindikasikan adanya penilaian
pada kemungkinan proses intrathoraks (seperti bronkiektasis, bronkiolitis, dan gagal ventrikel kiri)
yang tidak disarankan pada gambaran radiologis thoraks.