KUESIONER PENGUMPULAN DATA HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN

WANITA MENGENAI KANKER SERVIKS DENGAN

SIKAP UNTUK MELAKUKAN TES PAP SMEAR
(STUDI RSUD SIDOARJO JAWA TIMUR) TAHUN 2014.

Tanggal

No. Responden

Nama

Status

: menikah / tidak menikah ( lingkari salah satu)

Lamanya usia pernikahantahun
Banyaknya anak..orang

Alamat
I.

:
SOSEK- DEMOGRAFI
1. Berapakah usia anda saat ini ?
a. dibawah 18 tahun
b. 18 25 tahun
c. 25 40 tahun
d. diatas 40 tahun
2. Dari daerah suku mana anda berasal ?
a. jawa
b. sumatera
c. kalimantan
d. lain- lain
3. Apa jenjang pendidikan terakhir anda ?
a. tamat SD
b. tamat SMP
c. tamat SMA

d. tamat Perguruan Tinggi

e. Tidak Sekolah/ tidak tamat SD
4. Apa pekerjaan utama anda ?
a. Ibu Rumah Tangga
b. Buruh
c. Pedagang
d. PNS
e. Lain Lain ...............(sebutkan)
5. Berapa rata rata penghasilan anda dalam 1 bulan ?
a. < Rp. 500.000
b. Rp. 500.000 Rp. 1000.000
c. Rp. 1000.000 2000.000
d. Rp. 2.000.000 3.000.000
e. > Rp. 3.000.000

II.

PENGETAHUAN
6. Apa yang anda ketahui tentang kanker cerviks atau kanker leher rahim ?
a.penyakit ganas yang disebabkan oleh virus dan menyerang rahim
b.penyakit ganas yang disebabkan oleh bakteri dan menyerang rahim
c.penyakit ganas menyerang rahim dengan pertumbuhan sel yang cepat
d. tidak tahu
7. Apa Penyebab kanker serviks ?
a.Kista
b.Virus HPV
c.keturunan
d.Tidak tahu
8.Apa saja yang menjadi factor resiko kanker serviks?(jawab boleh lebih dari satu)

a.merokok
b.perilaku seksual
c.jumlah kehamilan
d.kontrasepsi
e.infeksi virus
f.Nutrisi
g.keturunan
9.Apakah anda tahu gejala kanker serviks ?
a. Gejala dan pertumbuhan kanker serviks tidak mudah dideteksi karena awal
pertumbuhan sel kanker tidak dapat diketahui dengan mudah.
b. keputihan dan perdarahan saat berhubungan seksual
c. nyeri sekitar vagina
d.Tidak tahu
10. Apakah wanita merokok beresiko lebih besar terkena kanker serviks ?
a. Ya
b.Tidak
c. Tidak tahu
11.Apakah wanita yang belum pernah berhubungan seksual dapat terserang kanker
Serviks ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
12.Apakah wanita yang berganti pasangan beresiko lebih besar terkena kanker
Serviks ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

13. Apakah wanita yang menggunakan kontrasepsi oral beresiko lebih besar terkena
Kanker serviks?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
14.Apakah yang dimaksud dengan PAP SMEAR ?
a. Tindakan pengambilan cairan dari vagina untuk melihat kelainan sel di
sekitar leher rahim.
b.Pemeriksaan wajib untuk wanita yang sudah menikah.
c.Tidak tahu
15.Apakah manfaat PAP SMEAR ?
a.Mencegah kanker serviks
b.Deteksi awal kanker serviks
c. Tidak tahu
16.Menurut anda, kapan seorang wanita wajib melakukan PAP SMEAR ?
a.Jika sudah melakukan hubungan seksual
b.sudah dewasa
c.Tidak tahu
17.Berapa usia seorang wanita wajib melakukan PAP SMEAR?
a. 25-40 tahun
b.< 25 tahun
c. Tidak tahu
18.Bagaimana PAP SMEAR dilakukan ?
a.Dengan mengambil urine
b. Dengan mengambil getah serviks
c.Tidak tahu
19.Apa syarat penting sebelum melakukan PAP SMEAR ?

a. Tidak dalam keadaan haid dan mengkonsumsi obat

b. Sehat fisik
c. Tidak tahu
20.Apakah pasien yang merokok wajib melakukan PAP SMEAR ?
a. Ya
b.Tidak
c.Tidak tahu
21.Apakah pasien yang berganti-ganti pasangan wajib melakukan PAP SMEAR ?
a. Ya
b.Tidak
c.Tidak tahu
22.Apakah pasien yang menggunakan kontrasepsi oral lebih dari 5 tahun
wajib melakukan PAP SMEAR ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
23.Bagaimana biaya dan pelaksanaan PAP SMEAR ?
a. Murah dan mudah dilakukan
b. Mahal dan sulit dilakukan
c. Tidak tahu
24. Menurut anda dari mana sebaiknya memperoleh informasi tentang PAP SMEAR ?
a.Tenaga kesehatan
b. Brosur
c. Tidak tahu
25.Dimana sajakah anda bisa memperoleh tindakan PAP SMEAR ?(boleh jawab lebih
lebih dari satu)
a.Prakter dokter

b. Praktek bidan
c. Laboratorium
d.Puskesmas
e. Rumah sakit
III. SIKAP
26.Kanker serviks merupakan penyakit berbahaya yang menyerang wanita :
a. Setuju
b. Tidak Setuju
27.Setiap wanita harus waspada terhadap kanker serviks :
a. Setuju
b.Tidak setuju
28.Kanker serviks tidak menimbulkan gejala padastadium awal :
a. Setuju
b. tidak setuju
29.Merokok tidak dapat memicu kanker serviks :
a. Setuju
b. Tidak setuju
30.Berganti- ganti pasangan dapat meningkatkan resiko kanker servisk :
a. Setuju
b.Tidak setuju
31.Pengguanaan kontrasepsi oral tidak dapat memicu kanker servisk :
a. Setuju
b. Tidak setuju
32. Keterlambatan dalam deteksi kanker serviks dapat mengakibatkan tidak
tidak tertolongnya penderita :
a. Setuju
b. Tidak Setuju

33.PAP SMEAR adalah deteksi awal untuk kanker serviks :

a. Setuju
b. Tidak setuju
34.PAP SMEAR dapat mencegah kanker serviks :
a. Setuju
b. Tidak setuju
35.Pemeriksaan PAP SMEAR murah dan mudah dilakukan :
a. Setuju
b. Tidak Setuju
36.Wanita yang sudah menikah sebaiknya melakukan PAP SMEAR minimal 2 tahun
sekali :
a. Setuju
b. Tidak setuju
37.Wanita yang sudah aktif melakukan hubungan seksual sebaiknya melakukan PAP
SMEAR minimal 1 kali seumur hidup :
a. Setuju
b. Tidak Setuju
38.Sebaiknya anda menyarankan keluarga & kerabat untuk melakukan PAP SMEAR :
a. Setuju
b. Tidak setuju
39.Pemeriksaan PAP SMEAR dapat dilakukan di rumah sakit,puskesmas,praktek
dokter dan bidan :
a. Setuju
b. Tidak setuju
40.Petugas kesehatan wajib memberitahukan PAP SMEAR kepada pasien :
a. Setuju
b. Tidak setuju

IV. DUKUNGAN
41. Siapa yang memberi informasi tentang Papsmear kepada anda
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Koran/Majalah
Brosur/ Leaflet
Televisi
Radio
Internet
Lainnya

42. Apakah anda mendapatkan dukungan dalam melakukan pap smear

a. Ya
b. Tidak

43. Siapa yang mendukung anda dalam melakukan pap smear

a. Suami
b. Ibu
c. Anggota keluarga yang lain

44. Apakah suami (keluarga) anda mengetahui mengenai rencana anda untuk melakukan pap
smear
a. Ya
b. Tidak

45. Apakah anda pap smear atas keinginan sendiri

a. Ya
b. Tidak

46. Siapa yang mengantar anda untuk pap smear

a. Suami
b. Ibu
c. Anggota keluarga yang lain

V. TINDAKAN

47. Sudahkah anda melakukan PAP SMEAR ?

a. Ya
b.Tidak
48.Berapa kali anda melakukan PAP SMEAR ?

Tuliskan..
49.Kapan pertama kali melakukan PAP SMEAR ?
Tuliskan.
50.Apa alasan anda melakukan PAP SMEAR ?
a.Agar terhindar dari kanker serviks
b.Anjuran keluarga
c.Agar sehat
d.Lainnya
51.Apakah anda melakukan PAP SMEAR dengan rutin ?
a. Ya
b Tidak
52.Dimana anda melakukan PAP SMEAR ?
a. Rumah Sakit
b.Puskesmas
c. Praktek dokter /bidan
d.Laboratorium
53.Apakah anda pernah mendapatkan hasil adanya kelainan pada serviks melalui
Pemeriksaan PAP SMEAR ?
a. Ya
b. Tidak
54.Apakah anda melakukan pencegahan kanker serviks selain PAP SMEAR ?
a. Ya
b.Tidak
55.Apakah anda menganjurkan Pemeriksaan PAP SMEAR kepada keluarga/teman/
Tetangga anda?
a. Ya
b. Tidak

56.Apa yang anda lakukan agar keluarga /kerabat anda terhindar dari bahaya kanker
Serviks ?
Tuliskan.