3

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama
: Tn. AZ
Tanggal Lahir / Umur : 69 thn
Alamat
: Rantau, Aceh Tamian
Agama
: Islam
Suku
: Aceh
Nomor CM
: 1 01 21 91
Jaminan
: JKN
Tanggal Masuk
: 30 juli 2014
Tanggal Pemeriksaan :
2.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dating ke RSUZA dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu,
sesak berkurang apabila pasien istirahat, sesak muncul tiba-tiba, sesak tidak
terpengaruh waktu maupun cuaca. Pasien juga mngeluhkan demam tinggi yang
muncul hampir bersamaan dengan sesak, demam turun ketika diberi obat penurun
demam. Pasien juga mngeluhkan batuk batuk yang muncul 1 hari yang lalu, batuk
berdahak, berwarna hijau, batuk berdarah disangkal. Pasien juga merupakan penderita
hiptensi sejak 5 tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami sesak nafas 5 tahun yang lalu,
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat asma dan alergi disangkal.
Riwayat Pemakaian Obat
Pasien mengkonsumsi obat darah tinggi yang didapatkan dari puskesma
Riwayat Kebiasaan Sosial
Kebiasaan merokok disangkal, namun kawan kawan pasien merupakan
perokok. Pasien mengatakan ventilasi rumah pasien baik.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Kesan sakit sedang

Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Berat Badan
Tinggi Badan
Kepala
Mata

: Compos Mentis
: 160/80 mmHg
: 90 x/menit
: 28 x/menit
: 38,8 oC
: 68 kg
: 166 cm
: Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
sekret (-/-), pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya
langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)
: Serumen (-/-)
: Sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
: - Bibir : Simetris, pucat (-), mukosa kering (-), sianosis (-)
- Tonsil : Hiperemis (-/-), T1T1
- Faring : Hiperemis (-)

Telinga
Hidung
Mulut
Leher
- Inspeksi
- Palpasi
Thorax
Inspeksi
Statis
Dinamis
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris, kelainan kongenital (-), pulsasi vena jugularis (-),

penggunaan otot bantu nafas (-)
: Pembesaran KGB (-), TVJ (R -2cmH2O)

: Simetris, bentuk normochest, barrel chest (-)

: Pernafasan thorakoabdominal, retraksi suprasternal (-),retraksi
intercostal (-), retraksi epigastrium (-).
: SF kanan = SF kiri = normal
: Hipersonor di seluruh lapangan paru
: Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) diseluruh
lapangan paru

Paru anterior
Paru posterior
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Paru kanan
Ves (+), Rh (-), Wh (+)
Ves (+), Rh (-), Wh (+)

Paru kiri
Ves (+), Rh (-), Wh (+)
Ves (+), Rh (-), Wh (+)

: Ictus cordis tidak terlihat

: Ictus cordis tidak teraba
: Batas atas
: ICS III Linea Mid Clavicularis kiri
Batas kanan : ICS IV Linea Parasternal kanan
Batas kiri
: ICS V Linea Mid Clavicularis kiri
: Bunyi jantung I > Bunyi jantung II , reguler (+), bising (-)

Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris, ikterik (-), distensi (-)

: Soepel, nyeri tekan (-), Hepar / lien : tidak teraba, ballotemen (-)
: Timpani (+) kesan normal
: Peristaltik usus (+), frekuensi 4x/menit, kesan normal

Ekstremitas
Superior

: ikterik (-), sianosis (-/-), edema (-/-), pucat (-/-), akral hangat,

Inferior

CRT <3
: ikterik (-), sianosis (-/-), edema (-/-), pucat (-/-) akral hangat,
CRT <3

2.5

Pemeriksaan Penunjang
Lab Darah Rutin (30/7/2014)
Hb
: 15,1 gr/dl (N)
Ht
: 45 % (N)
Eritrosit : 5,3 x 106/ul (N)
Leukosit : 22,1 x 103/ul ()
Trombosit : 258 x 103/ul (N)
Ureum
: 46 mg/dl (N)
Kreatinin : 1,17 mg/dl (N)
KGDS
: 154 mg/dl (N)
Foto Thorax (30/7/2014) :
Cor
: Normal
Pulmo
:
Kesimpulan
:

N
: 134 mmol/L (N)
K
: 3,6 mmol/L (N)
Cl
: 99 mmol/L (N)
Hitung Jenis :
Eos
: 0 % Lim : 8 %
Baso : 0 % Mono : 9 %
NB
:0%
NS
: 83 %

2.6

Planning
Kultur sputum

2.7

Diagnosa Banding
dd/ 1. Pneumonia
2. TB paru
3. Bronkiektasis
Diagnosa Sementara/Diagnosa Kerja
Pneumonia
Tatalaksana
IVFD RL 20 gtt/i
Paracetamol drip /8 jam
Levoflocaxin 500 mg/12 jam

2.8
2.9

2.7

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad Sanactionam

: Dubia
: Dubia
: Dubia